Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов вертебробазилярного бассейна.

Казакова, Светлана Сергеевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов вертебробазилярного бассейна.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Казакова, Светлана Сергеевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов вертебробазилярного бассейна.

На правах рукописи

Казакова Светлана Сергеевна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНСУЛЬТОВ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА

(14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ЯНЗ 2011

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - доктор медицинских наук, профессор Д.Р. Ракита)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор П.Д. Хазов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.М. Котляров доктор медицинских наук, профессор И.Н. Пронин

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы

Защита состоится «24» января 2011 года, в.......часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр Рентгено-радиологии Минздравсоцразвития России» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан «.....»..............2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Мозговой инсульт в связи с высокой частотой и тяжестью социальных последствий для семьи и общества остаётся одной из центральных тем здравоохранения (Трошин В.Д., 1999, Суслина З.А., 2008).

В России частота мозговых инсультов составляет 6,3 на 1000 населения, тогда как в экономически развитых странах она значительно ниже - от 3,5 до 4,8 (Гусев Е.И. и соавт., 2001, Смирнова И.Н. и соавт., 2006; Скоромец A.A. и соавт., 2007). Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют об «омоложении» контингента пациентов с инсультами (Захарушкина И.В., 2003; Гузева В.И. и соавт., 2006).

По результатам международных эпидемиологических исследований в мире от инсульта и его последствий ежегодно умирают 4,7 млн. человек (Ви-ленский Б.С., 2002). В России летальность от инсульта в остром периоде достигает 35%, возрастая на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта (.Яхно H.H., 1999; Варакин Ю.А., 2005).

Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается лишь около 20% больных перенесших инсульт, при этом одна треть заболевших -люди трудоспособного возраста (Виберс Д. и соавт., 2005; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005).

Установлено, что у больных, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30% (Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Маколкин В.И., 2009).

Инсульты, развившиеся в бассейне вертебралыш-базилярной артериальной системы, относятся к наименее изученным. Ещё сравнительно недавно кровоизлияния в ствол головного мозга считались несовместимыми с жизнью, а кровоизлияния в мозжечок относились к казуистическим.

В настоящее время инсульты вертебробазилярной системы артерий составляют около 13% мозговых инсультов. Из них, на долю ишемических приходится 75%, геморрагических - 25%. Гематомы вертебробазилярного бассейна (ВББ) составляют от 5 до 10% внутримозговых кровоизлияний (Скворцова В.И. и соавт., 2005), на долю ишемических инсультов приходится около 18% всех инфарктов головного мозга (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998).

Смертность при инсультах вертебробазилярного бассейна в несколько раз выше, чем при полушарных, что объясняется анатомической особенностью строения стволового отдела: на небольшом участке мозга расположены многие жизненно-важные центры (центр дыхания, сосудодвигательный центр, центр регуляции глотания и др.). В настоящее время, даже обширные инфаркты и гематомы мозжечка при их своевременной диагностике подлежат хирургическому лечению. При отсутствии прогрессирующей вторичной гидроцефалии 80-90% больных с инсультами вертебробазилярного бассейна (ВББ) при адекватной консервативной терапии выживают (Хузина Г.Р. и соавт., 2008).

Несмотря на имеющуюся литературу, посвященную инсультам вертебробазилярного бассейна, многие вопросы их диагностики не нашли отражения и требуют дальнейшего изучения. В частности, не определены особенности клинико-неврологической картины, не разработана МРТ-методика, детально не изучена МРТ-семиотика инсультов ВББ, отсутствует классификация вертебробазиляр-ных инсультов. Все эти и другие вопросы стали предметом наших исследований.

Цель исследования

Усовершенствовать диагностику инсультов вертебробазилярного бассейна сосудистой системы головного мозга путём сопоставления клинико-неврологических и МР-томографических критериев.

Задачи исследования

- уточнить методику МРТ-исследования и семиотику изменений при вер-тебробазилярных инсультах;

- изучить по данным МРТ морфологические особенности мозжечка и ствола головного мозга как основу анализа патологических изменений при инсультах вертебробазилярного бассейна;

- разработать рубрификацию классификации инсультов вертебробазилярного бассейна с учётом данных МРТ;

- провести сопоставление клинико-неврологической и МРТ-семиотики вертебробазилярных инсультов;

- выявить корреляции между объёмом очага поражения и степенью тяжести клинико-неврологических проявлений при инсультах вертебробазилярного бассейна.

Научная новизна

1. Проведено обобщающее исследование, посвященное анализу клинико-неврологических и MP-томографических данных инсультов вертебробазилярного бассейна и определена ведущая роль МРТ в их распознавании.

2. На основе данных МРТ разработана удобная в практическом отношении рубрификация классификации инсультов ВББ, учитывающая локализацию очага поражения, патогенетический тип инсульта, стадию заболевания.

3. Проведено сопоставление клинико-неврологических данных с результатами МРТ-исследования, показавшее недостаточность результатов клинико-неврологического обследования и необходимость МРТ-исследования в диагностике инсультов ВББ.

4. Впервые проведены корреляции значений объёма очага поражения в мозжечке и стволе головного мозга и степени тяжести состояния больного инсультом.

Практическая значимость

1. Полученные результаты клинико-неврологической и МРТ-семиотики инсультов ВББ способствуют повышению эффективности его диагностики, позволяя определить тип и стадию инсульта, локализацию и распространённость очага поражения, состояние соседних структур головного мозга.

2. Предложенная нами рубрификация классификации инсультов ВББ, основанная на данных клинико-неврологического и МРТ-исследования, отражает основные характеристики очага поражения, проста и удобна в практическом отношении.

3. Определение наиболее характерного симптомокомплекса ишемиче-ского и геморрагического инсульта вертебробазилярного бассейна и разработанные таблицы, содержащие перечень основных симптомов, облегчают диагностику заболевания.

4. Проведённые статистические расчеты выявили сильные и средние корреляционные связи между объёмом очага поражения и степенью тяжести инсульта у больных с инфарктами и гематомами таламуса и мозжечка и отсутствие её при инфарктах варолиева моста.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная нами рубрификация классификации инсультов ВББ, основанная на результатах магнитно-резонансной томографии и клинико-неврологического статуса, позволяет судить о типе инсульта, стадии, локализации и распространённости процесса, способствует выявлению сопутствующих изменений в головном мозге (дислокации, наличие фиброзных изменений и др.) и возможности прогнозировать исход заболевания.

2. Сопоставление клинико-неврологических и MP-томографических данных показало необходимость обязательного использования МРТ, как метода обладающего высокой чувствительностью и специфичностью, для диагностики инсультов ВББ.

3. Установлены сильные корреляционные связи объёма очага поражения и степени тяжести инсульта при инфаркте и гематоме таламуса (степень тяжести состояния больного возрастает пропорционально объёму очага поражения). В группе пациентов с инфарктом варолиева моста подобная связь не прослеживаются.

Связь работы с научными программами, планами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (№ гос. регистрации 01200602284). Тема диссертации была утверждена Ученым Советом РязГМУ им. акад. И.П.Павлова 18 декабря 2007 года (протокол №6).

Апробация работы

Основные результаты работы представлены на:

• Всероссийском научном форуме «Радиология 2007», г. Москва, 2007 г.

• Всероссийском научном форуме «Радиология 2008», г. Москва, 2008 г.

• Всероссийском научном форуме «Радиология 2009», г. Москва, 2009 г.

• Всероссийском научном форуме «Радиология 2010», г. Москва, 2010 г.

• Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2008 г.

• Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2009 г.

• Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2010 г.

• Ежегодной областной конференции рентгенологов Рязанской области 2007 г., 2009 г.

• Конференции Рязанской областной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов 2008 г., 2009 г.

• Научно-практических конференциях курса лучевой диагностики с рентгено-диагностическим отделением ОКБ г. Рязани (2007 г., 2008 г., 2009 г.).

Научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ, 2006 г, 2007 г.

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, нервных болезней и нейрохирургии, патологической анатомии с курсом судебной медицины, онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, факультетской терапии с курсом эндокринологии, травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 16 апреля 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 180 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы (1 глава), общую характеристику материала и методики исследования (2 глава), изложение результатов собственных исследований (3 глава), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиографический указатель содержит 142 отечественных и 79 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методики исследования

В работе проанализированы клинико-неврологические и МР-томографические данные 203 пациентов, находившихся на обследовании и лече-

нии в нейрососудистом отделении и сосудистом центре Рязанской областной клинической больницы (РОКБ) с 2004 по 2009 год. У 153 больных диагностирован инсульт в вертебробазилярной артериальной системе, возраст пациентов варьировал от 23 до 85 лет. Наиболее часто поражались мужчины зрелого возраста (30,1%). Контрольную группу составили 50 пациентов без органических изменений в головном мозге: их МРТ-данные положены в основу изучения МРТ-анатомии мозжечка и ствола головного мозга.

Большинство пациентов 87 (56,9%) доставлены в стационар в первые сутки заболевания, что свидетельствует о возможности своевременного оказания медицинской помощи этой группе больных. 31 (20,2%) пациент госпитализирован лишь спустя 2-3 дня от момента развития инсульта. 35 (22,9%) больных поступили в стационар позднее 3-х суток, что крайне нежелательно. В настоящее время для ишемического инсульта установлено «окно терапевтических возможностей». Это период времени, непосредственно следующий за возникновением инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить исход заболевания. При лечении основной мишенью воздействия является зона «пенумбры». Рамки «терапевтического окна» при вертебробазилярном ишемическом инсульте ограничиваются шестью часами, после чего развивается необратимое структурное поражение мозга -некроз. Отсюда, доставка пациента в стационар в первые часы после развития инсульта - залог успешного исхода заболевания.

Анализ анамнестических данных у наблюдаемых нами больных, позволил определить основные факторы риска возникновения инсульта вертебробазиляр-ного бассейна, подразделив их на 2 группы: коррегируемые (модифицируемые) и некоррегируемые (немодифицируемые). К некоррегируемым факторам ишемического инсульта отнесены зрелый возраст, мужской пол, наследственность, врождённые особенности строения сосудистого русла, ранее перенесённое ОНМК. Для развития геморрагического инсульта важную роль играет наличие врождённых мальформаций и аневризм. К коррегируемым факторам риска отнесены гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мерцательная аритмия, курение, употребление алкоголя в больших дозах, ожирение. Среди некоррегируе-

мых факторов наследственная предрасположенность имела место у 67 (43,8%) больных, повторное нарушение мозгового кровообращения в ВББ наблюдалось у 25 (16,3%) больных. Ведущим коррегируемым фактором риска явилась гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом сосудов мозга, выявленная у 140 (91,5%) заболевших. Заслуживают внимания и такие факторы как курение (22,9%), ожирение (17,0%), сахарный диабет (14,4%), мерцательная аритмия (8,5%), злоупотребление алкоголем (6,5%).

Клинико-лучевое обследование пациентов включало следующие методы исследования:

1) клинико-неврологические и лабораторные,

2) инструментальные,

3) магнитно-резонансная томография

При клинико-неврологическом обследовании учитывались данные анамнеза, оценка общего неврологического статуса пациента. Всем больным проводилось исследование общего анализа крови и мочи, биохимические анализы крови. УЗИ сосудов шеи выполнено 15 (9,8%) больным, причем у всех пациентов были обнаружены различные признаки поражения позвоночных артерий (атеросклероз, гипоплазия, деформация ПА и пр.).

МРТ проведена всем 203 пациентам на аппаратах Tomikon-S50 фирмы "Bruker" (индукция поля - 0,5 Тл) и Magnetom фирмы «Siemens» (индукция поля - 1,5 Тл; последовательность FSE) и включала:

1. Идентификационно-топографическое MP-томографическое исследование. Оно позволило: 1) изучить морфологию нормальных структур стволово-мозжечковой области (50); 2) диагностировать инсульт вертебробазилярного бассейна (153) с установлением патогенетического типа инсульта, локализации и распространённости очага поражения, стадии заболевания, состояния лик-ворных пространств головного мозга; 3) выявить сопутствующие заболевания (дисциркуляторная энцефалопатия, кисты и др.).

2. Динамическое MP-томографическое исследование (8) выполнялось с целью оценки результатов консервативного лечения.

Таким образом, диагностика инсульта вертебробазилярного бассейна базировалась на комплексной оценке данных клинико-неврологического и МР-томографического исследований.

В работе использовался компьютер Pentium IV и цифровой фотоаппарат Casio 6,0. Статистическая обработка цифровых данных проводилась в зависимости от локализации и патогенетического типа инсульта. При этом использовался метод линейной корреляции с построением диаграмм рассеяния и вычислением коэффициента Пирсона.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Основываясь на клинико-неврологических данных и анализе результатов МРТ, нами разработана рубрификация классификации инсультов вертебробазилярного бассейна, которая включает тип инсульта, локализацию и распространённость очага поражения, а также стадию течения заболевания.

С учётом особенностей клинико-неврологической и МРТ-картины патогенетически выделено два типа инсульта вертебробазилярного бассейна (I и II тип):

I тип - ишемический (115 - 75,2%),

II тип - геморрагический инсульт (38 - 24,8%).

Согласно современным представлениям, инсульт следует рассматривать не как одномоментное событие, а как процесс, развивающийся во времени и пространстве. Поэтому считаем целесообразным выделение трёх стадий течения инсульта ВББ:

1 стадия - острая (при ишемическом инсульте от нескольких часов до 5 суток, геморрагическом - от нескольких часов до 2-х суток),

2 стадия - подострая. При ишемическом инсульте она составляет от 6 до 21 суток. При геморрагическом инсульте во 2 стадии считаем обоснованным выделение раннего периода (от 3 до 7 суток) и позднего периода (от 8 до 14 суток),

3 стадия - стадия организации (при ишемическом инсульте от 1,5 до 2-х и более месяцев, при геморрагическом - свыше 2-х недель).

Течение заболевания и исход инсульта зависят от локализации, а также распространённости процесса. В связи с этим, инсульты, развившиеся в вертеб-робазилярной системе артерий, как при ишемическом, так и при геморрагическом типе поражения, нами подразделены на 3 группы и 4 подгруппы:

1 группа - поражение мозжечка (69 - 45,1%);

2 группа - поражение стволового отдела головного мозга (72 - 47,1%).

Среди них в свою очередь выделяются подгруппы:

а - поражение варолиева моста (40 - 26,1%),

б - поражение таламуса (21 - 13,7%),

в - поражение продолговатого мозга (6 - 3,9%),

г - поражение среднего мозга (5 - 3,3%);

3 группа - поражение двух и более отделов головного мозга, кровоснаб-жаемых вертебробазилярной системой артерий (12 - 7,8%).

Разработанная нами рубрификация классификации позволяет довольно полно объективизировать инсульты вертебробазилярного бассейна, судить о типе инсульта, стадии, локализации и распространённости процесса, и может быть рекомендована для применения в клинической практике.

МРТ-семиотика при ишемическом и геморрагическом поражении стволо-во-мозжечковых структур головного мозга зависит, прежде всего, от стадии инсульта. В связи с этим, ишемические и геморрагические поражения стволово-мозжечковой области рассматриваются раздельно.

Ишемическое поражение стволово-мозжечковых структур.

По данным литературы и нашим собственным наблюдениям, при проведении традиционной МРТ период диагностически значимого изменения МР-сигнала при ишемическом инсульте начинается с 12-14 часов от начала заболевания. В этот ранний отрезок времени на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) удаётся визуализировать большинство очагов поражения. В более поздние сроки изменения сигнала отмечаются уже во всех режимах (Т1-, Т2-ВИ).

При ишемических инсультах в острой стадии (0-5 суток) МРТ позволяла обнаруживать разнообразные нарушения в паренхиме головного мозга, обусловленные, в первую очередь развитием цитотоксического и вазогенного отёка

мозга. При этом очаги поражения более четко определялись на Т2-ВИ и выглядели как области повышенной интенсивности сигнала, тогда как на Т1-ВИ имело место сигнал низкой интенсивности. У ряда больных очаг ишемии в течение первых 48 часов увеличивался за счёт расширения зоны инфаркта. Обращает на себя внимание особенность изменений в ранний период ишемического инсульта в виде нечёткости и «размытости» контуров очага поражения.

В подострую стадию ишемического инсульта (6-21 суток) отмечалось нарастание демаркации контуров очага. При этом на Т2-ВИ определялись чётко отграниченные зоны инфаркта, интенсивность сигнала которых оставалась высокой. На Т1-ВИ на фоне гипоинтенсивности иногда определялись мелкие участки высокого сигнала, обусловленные повышенным содержанием протеина.

В стадии организации ишемического инсульта (свыше 21 суток) в результате абсорбции отёка некротические участки начинали чётко отграничиваться. Вокруг очага некроза формируется демаркация за счёт глиоза. При этом на МР-томограммах зона поражения обычно уменьшалась в размерах и приобретала четкие контуры. Примерно через 6 недель некротические массы окончательно резорбируются и замещаются глиозной тканью или формируется киста. При этом на Т1-ВИ глиоз определялся как область повышенной интенсивности сигнала, в то время как киста имела низкую интенсивность сигнала, обусловленную ликворной жидкостью; на Т2-ВИ глиоз и киста выглядят одинаково ярко.

Геморрагическое поражение стволово-мозжечковых структур.

МРТ-семиотика геморрагических инсультов имеет свои особенности в связи с тем, что контрастность изображения гематомы определяется наличием продуктов окисления гемоглобина (оксигемоглобина, деоксигемоглобина, метге-моглобина, гемосидерина), их парамагнитными свойствами и влиянием на время релаксации Т1 и Т2.

В остром периоде (первые 2 суток) диагностика кровоизлияния обычно затруднительна, так как сигнал от крови изоинтенсивен окружающему белому веществу головного мозга как на Т1-, так и на Т2-ВИ. При этом оксигемогло-бин не имеет парных электронов и поэтому не является парамагнитным.

Для раннего периода подострой стадии (3-7 сутки) характерно гипоинтен-сивное изображение крови на Т2-ВИ за счет превращения оксигемоглобина в де-оксигемоглобин. В этот период эритроциты остаются неразрушенными. Деокси-гемоглобин на Т1-взвешенных томограммах изоинтенсивен белому веществу головного мозга или имеет тенденцию к повышению. Процесс изменения гемоглобина идет от периферии к центру, поэтому кровоизлияние в ранней подострой стадии на Т1- и на Т2-ВИ имело кольцевидную форму, при этом зона гипоинтен-сивности окружена зоной гиперинтенсивности. На 5-6 сутки деоксигемоглобин превращается в метгемоглобин, который гиперинтенсивен для обоих типов взвешенности.

В поздний период подострой стадии инсульта на 7-8 сутки происходит гемолиз эритроцитов и выход метгемоглобина в межклеточное пространство. При этом свободный метгемоглобин обусловливает гиперинтенсивное изображение как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, поэтому происходит постепенное изменение МР-сигнала от пониженного до высокого. Через 11-12 суток вокруг очага свободного метгемоглобина концентрируются макрофаги, которые поглощают его и превращают в гемосидерин. Последний, за счет парамагнитного эффекта железа, всегда обусловливает гипоинтенсивный сигнал на томограммах Т2-взвешенного типа. Поэтому очаг кровоизлияния в конце подострой стадии имел яркий центр и тёмную периферию на Т2-ВИ. На Т1-ВИ в этот период отчетливо определялось яркое периферическое кольцо вокруг очага поражения.

В стадии организации геморрагического инсульта (> 14 суток) зона ги-поинтенсивности продолжает увеличиваться от периферии к центру и примерно к концу 1-го месяца кровоизлияние целиком состоит из гемосидерина, имеющего гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2-ВИ. В дальнейшем депо гемосидерина медленно рассасывается и даже через несколько лет в участке бывшего кровоизлияния можно обнаружить гипоинтенсивный участок, представляющий собой скопление молекул железа.

Анализ клинико-неврологических и MP-томографических данных проводился в зависимости от сформированных групп больных с учётом патогенетического типа вертебробазилярного инсульта.

1. В 1-ую группу с поражением мозжечка вошли 69 пациентов, что составляет 45,1% от общего числа больных инсультом вертебробазилярного бассейна. Ишемический тип инсульта наблюдался у 44 (63,8%) больных, геморрагический - у 25 (36,2%).

Инфаркт мозжечка (44 чел.). Самая частая локализация поражения среди инфарктов стволово-мозжечковой области. Наиболее часто поражались мужчины зрелого возраста. Превалировала очаговая симптоматика, главным образом в виде нарушения координации различных групп мышц (статико-локомоторная, динамическая атаксия, мозжечковый нистагм, дизартрия и др.). При МРТ очаги отчётливо визуализировались на Т1 и Т2-ВИ (сигнал гиперинтенсивный) и имели вид обширных зон поражения. Чаще отмечалась левосторонняя локализация.

Гематома мозжечка (25 чел.). Преобладала общемозговая симптоматика (менингеальный синдром, головокружение, тошнота и рвота, головная боль, общая слабость). На втором плане - очаговые симптомы. МРТ-признаки: очаги имели различный сигнал в центре и по периферии на Т1 и Т2-ВИ. Размеры варьировали от 1 до 4 см в диаметре. Характер сигнала зависел от стадии инсульта. Присоединялась внутренняя гидроцефалия. Превалировала левосторонняя локализация поражения.

2. Во вторую группу вошли 72 пациента с поражением ствола головного мозга, что составляет 47,1% от общего числа больных инсультом вертебробазилярного бассейна. Ишемический тип поражения диагностирован у 58 (80,6%) больных, геморрагический - у 14 (19,4%).

Инфаркт варолиева моста (36 чел.). Превалировали очаговые симптомы поражения, такие как двигательные расстройства, а также нарушение функции лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов. При МРТ очаги лучше визуализировались на Т2-ВИ (сигнал гиперинтенсивный) и имели в основном не-

большие размеры до 1 см в диаметре, хотя встречались и обширные инфаркты с очагами около 2 см в диаметре. Преобладало левостороннее поражение.

Гематома варолиева моста (4 чел.). Больные в основном были мужского пола. В равной степени имели место как общемозговые, так и очаговые симптомы поражения. Очаги визуализировались во всех стандартных режимах (Т1 и Т2) позднее 2 суток, занимали 1/2 и более варолиева моста. Интенсивность сигнала зависела от стадии инсульта.

Инфаркт таламуса (13 чел.). Одинаково часто поражались мужчины и женщины пожилого и зрелого возраста. Ведущей являлась очаговая симптоматика (гемипарез, гемигипестезия, нарушение функции VII и VI пар ЧМН на стороне противоположной очагу поражения, дизартрия). МРТ-признаки: очаги поражения лучше визуализировались на Т2-ВИ (сигнал гиперинтенсивный), имели округлую форму, размером до 1,5 см в диаметре, ровные контуры, чёткость последних определялась стадией инсульта. Одинаково часто отмечалась левосторонняя и правосторонняя локализация, у трети больных - имело место двухстороннее поражение.

Гематома таламуса (8 чел.). Встречалась относительно часто. В равной степени отмечались общемозговые и очаговые симптомы поражения (гемипарез, речевые расстройства, нарушение функции VII и XII пар ЧМН). Визуализация очагов кровоизлияния была достаточно характерной: гематомы имели вид одиночных фокусов, расположенных у рогов боковых желудочков, размером до 4 см в диаметре. У большинства больных имело место смещение срединных структур головного мозга. Поражение чаще было левосторонним.

Инфаркт продолговатого мозга (6 чел.). Среди заболевших - только лица мужского пола, преимущественно зрелого возраста. Доминировала очаговая симптоматика в виде бульбарного синдрома, атаксии, периферического пареза VII пары ЧМН. На МР-томограммах выявлялись одиночные очаги поражения высокой интенсивности сигнала на Т2-ВИ, округлой формы, с ровными контурами, располагавшиеся одинаково часто слева и справа.

Больных с геморрагическим поражением продолговатого мозга не было.

Инфаркт среднего мозга (5 чел.). Чаще поражались женщины. Характерно наличие очаговых симптомов (нарушение функции VII, XII и III пар ЧМН, двигательные и чувствительные расстройства, дизартрия). При МРТ инфаркты лучше визуализировались на Т2-ВИ и представлялись одиночными очагами гиперинтенсивности округлой или неправильной формы. Преобладала правосторонняя локализация процесса.

Из-за недостаточного количества пациентов с гематомой среднего мозга (1 наблюдение), выявить особенности клинико-неврологической и МРТ-семиотики при геморрагическом типе инсульта не представляется возможным.

3. Группу с поражением двух и более отделов стволово-мозжечковой области составили 12 больных, при этом наблюдался только ишемический патогенетический тип инсульта. Мужчины поражались в 2 раза чаще женщин. Очаговая симптоматика была представлена многообразием симптомов и синдромов поражения стволово-мозжечковых структур. МРТ-признаки: характерна множественность поражения в пределах мозжечка и ствола мозга, в большинстве случаев выявлялось 2 очага поражения, реже - три. МРТ-картина свойственна признакам поражения соответствующих отделов.

Таким образом, при анализе клинико-неврологических и МР-томографических данных ишемического и геморрагического инсульта вертеб-робазилярного бассейна, несмотря на разнообразие семиотики, прослеживаются и закономерности, связанные с локализацией и типом инсульта.

В работе проведено сопоставление клинико-неврологических и МР-томографических данных 153 больных на предмет совпадения предварительного клинического диагноза с заключением МРТ-исследования. Выявлено, что в трети случаев инсультов ВББ (45чел. - 29,4%) клинико-неврологических данных было достаточно для диагностики инсульта ишемического или геморрагического типа той или иной локализации, т.е. имело место полное совпадение клинического диагноза с данными МРТ. У 68 (44,4%) пациентов на основании клинико-неврологических данных диагностирован инсульт ВББ, однако не был установлен тип или локализация в пределах стволово-мозжечковой области, т.е. имело место частичное, но существенное расхождение с данными МРТ. У 40

(26,1%) больных имело место полное расхождение клинико-неврологического диагноза с результатами МРТ-исследования, что чаще было связано с общим тяжёлым состоянием больных (бессознательное состояние, речевые нарушения, множественность поражения, наличие сопутствующей патологии и др.).

Анализ результатов статистической обработки клинико-неврологических и MP-томографических данных больных ВБИ позволил выявить наличие сильной корреляционной связи объёма очага поражения и степени тяжести инсульта в группе пациентов с инфарктом и гематомой таламуса. При этом отмечено, что чем больше объём очага поражения, тем меньше суммарное число баллов по оригинальной шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой, следовательно, тяжелее состояние больного. В группах пациентов с инфарктом и гематомой мозжечка отмечена средняя корреляционная связь. Степень тяжести состояния больного, как правило, возрастает пропорционально объёму очага поражения. Отсутствие корреляции вышеуказанных параметров наблюдалось в группе пациентов с инфарктом варолиева моста, что свидетельствует об отсутствии связи размеров очага поражения и тяжести состояния больного.

Среди трудностей, с которыми приходилось сталкиваться при обследовании больных, наиболее значимыми явились: нецелесообразность обследования пациентов с геморрагическим инсультом в первые сутки заболевания, т.к. сигнал от гематомы имеет изоинтенсивный ткани мозга характер, появление артефактов (двигательных, металлических и др.) и наличие клаустрофобии у больных. Последняя отмечена у 4 пациентов. Причём, двум из них исследование проведено после премедикации седативными средствами, у 2 больных - пришлось отказаться от МРТ.

Анализ результатов МРТ больных инсультами ВББ показал, что методика, используемая нами проста, общедоступна и позволяет объективизировать клинические формы инсульта, выявить краниоцеребральные изменения, оценить состояние ликворных пространств головного мозга, изучить эволюцию очага инфаркта и гематомы.

выводы

1. MPT - наиболее информативный метод в выявлении инсультов вертеб-робазилярного артериального бассейна, позволяющий определить тип инсульта (ишемический - 75,2%, геморрагический - 24,8%), выявить ряд сопутствующих заболеваний и осложнений (хроническая ишемия мозга -52,9%, фиброзно-кистозные изменения - 15,5%, дислокации срединных структур мозга - 11,7% и др.).

2. Разработанная нами рубрификация классификации, основанная на данных МРТ, позволяет определить тип инсульта, стадию, локализацию и распространённость процесса.

3. Сопоставление клинико-неврологических и MP-томографических данных показало, что в трети случаев инсультов ВББ (29,4%) имело место полное и в 44,4% - частичное совпадение диагноза. У 26,2% больных расхождение клинико-неврологического диагноза с результатами МРТ-исследования было полным, и лишь МРТ позволила диагностировать заболевание, определив тип инсульта, стадию процесса, локализацию и распространённость очага поражения.

4. Статистическая обработка клинико-неврологических и МРТ-данных выявила наличие сильной корреляционной связи объёма очага поражения и степени тяжести инсульта ВББ у больных с инфарктами и гематомами та-ламуса (г = -0,83005 и -0,96183 соответственно), средней - при инфарктах и гематомах мозжечка (г = -0,49318 и -0,48024 соответственно) и отсутствие подобной связи при инфарктах варолиева моста (г = 0,000445).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

патологоанатомической картине, позволяя практически в 100% диагностировать инсульты вертебробазилярного артериального бассейна.

2. Изучение МРТ-семиотики инсультов ВББ должно проводиться с учётом предложенной нами рубрификации классификации инсультов, наиболее полно отражающей изменения в очаге поражения и окружающих тканях головного мозга.

3. Сопоставление результатов магнитно-резонансной томографии и клинико-неврологического обследования показало недостаточность последнего в диагностике инсультов ВББ, что требует обязательного проведения МРТ, желательно в ранние сроки заболевания с целью выработки адекватного метода лечения.

4. Для проведения дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта вертебро-базилярного бассейна в практической работе рекомендуется пользоваться предложенным нами характерным клинико-неврологическим и МРТ-симптомокомплексом.

5. При инсультах ВББ необходимо использовать разработанный нами алгоритм описания (изучения) результатов МРТ, который включает оценку очага поражения (интенсивность MP-сигнала, локализацию, размеры, характер контуров), состояния окружающих тканей, возможные осложнения и сопутствующие заболевания, что способствует оптимизации диагностического процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казакова С.С. Инсульт мозжечка как объект магнитно-резонансной томографии / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы Всерос. конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007». - М., 2007. - С.155-156.

2. Казакова С.С. Анализ клинико-неврологических и MP-томографических данных инсультов вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной научн. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РязГМУ,2008,- С. 40-43.

3. Казакова С.С. К методике МРТ вертебробазилярных инсультов / С.С. Казакова // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. A.B. Соколова. - Рязань: РязГМУ, 2008. - Вып.4. -С.278-280.

4. Казакова С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов мозжечка / С.С. Казакова, П.Д. Хазов II Рос. медико - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - №2. - С.136-139.

5. Казакова С.С. МРТ - анатомия головного мозга вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РязГМУ,2008.- С. 43-45.

6. Казакова С.С. МРТ в изучении анатомических структур ствола головного мозга / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, О.Г. Антонова // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. A.B. Соколова. - Рязань: РязГМУ, 2008. - Вып.4. - С.281-284.

7. Казакова С.С. МРТ при вертебробазилярных инсультах / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, О.Г. Антонова // VII Поленовские чтения: тез. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора A.JI. Поленова Росмедтехнологий». -СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. - С.194-195.

8. Казакова С.С. Особенности клинико-неврологической семиотики и МРТ -данных инсультов вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, О.Г. Антонова // Материалы VII Всерос. науч. форума «Радиология 2008». - М„ 2008. - С. 117-118.

9. Казакова С.С. Инсульты вертебробазилярного бассейна: причины и факторы риска / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2009.-С. 41-43.

10. Казакова С.С. К вопросу рубрификации классификации вертебробазилярных инсультов по данным МРТ / С.С. Казакова // Поленовские чтения: тез. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский

нейрохирургический институт имени профессора A.J1. Поленова Росмедтех-нологий». - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2009. - С.209.

11. Казакова С.С. Магнитно-резонансно-томографическая анатомия мозжечка / С.С. Казакова // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова - 2009. -№2. - С.33-37.

12. Казакова С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов вертебробазилярного бассейна: методические рекомендации для интернов и практических врачей / С.С. Казакова, П.Д. Хазов. - Рязань: РИО РязГМУ, 2009.-48 с.

13. Казакова С.С. МРТ-семиотика инсультов вертебробазилярного бассейна в зависимости от стадии заболевания / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Поленовские чтения: тез. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2009. - С.209-210.

14. Казакова С.С. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике инсультов вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, Е.А. Крылова // Материалы III Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009».-М„ 2009.-С.181-182.

15. Казакова С.С. Клинико-МР-томографические критерии дисциркуляторной энцефалопатии / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, J1.H. Сеинова // Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию неврологической службы в Рязани / под ред. зд.н. РФ, проф. A.C. Старикова, к.м.н. А.Н. Бирюкова. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С.49-51.

16. Казакова С.С. Корреляционная характеристика клинико-неврологической и МР-томографической семиотики инсульта ВББ / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы IV Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». -М., 2010. - С.185-186.

17. Казакова С.С. МРТ-диагностика ишемического инсульта вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, В.А. Жаднов // Сб. науч. тр., посвящ. 80-леггию неврологической службы в Рязани / под ред. зд.н. РФ, проф. A.C. Старикова, к.м.н. А.Н. Бирюкова. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С.45-48.

18. Казакова С.С. МР-томография в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Поленовекие чтения: материалы IX Всерос. на-уч.-практ. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева, д.м.н. Яковенко И.В.; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2010. - С.184.

Научное издание

Казакова Светлана Сергеевна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНСУЛЬТОВ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА

(14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 16.12.2010. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 631.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

Оглавление диссертации Казакова, Светлана Сергеевна :: 2011 :: Москва

Бведение.

Глава 1. Современное состояние клинико-лучевой диагностики инсультов вертебробазилярного бассейна (по данным литературы).

1.1. Инсульты головного мозга как медико-социальная проблема.

Роль и место вертебробазилярных инсультов в структуре цереброваскулярных заболеваний.

1.2. Понятие об инсульте, этиология, патогенез. Классификации инсультов вертебробазилярного бассейна.

1.3. Понятие о вертебробазилярном бассейне артериальной системы.

1.4. Клинико-лучевая диагностика инсультов вертебробазилярного бассейна.

Глава 2. Общая характеристика материала и методики исследования.

Глава 3. Результаты клинико-неврологического и магнитно-резонансно-томографического исследования.

3.1. Магнитно-резонансно-томографическая анатомия стволово-мозжечкового отдела мозга.

3.2. Рубрификация классификации инсультов вертебробазилярного бассейна.

3.3. Группа пациентов ВБИ с поражением мозжечка.

3.4. Группа пациентов ВБИ с поражением стволового отдела головного мозга.

3.5. Группа пациентов ВБИ с поражением двух и более отделов стволово-мозжечковой области.

3.6. Корреляция клинико-неврологической и МРТ-семиотики ВБИ.

3.7. Трудности, пределы и возможности МРТ в диагностике ВБИ

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Казакова, Светлана Сергеевна, автореферат

Актуальность исследования. Инсульты головного мозга, несмотря на большое количество опубликованных научных работ, не теряют своей актуальности в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидизацией пациентов. Ежегодно в мире инсульт регистрируется у 6 млн. человек, в России - более 450 тыс. [64, 88, 92, 97, 103, 130, 137, 182]. По обобщенным данным, заболеваемость составляет 3 - 6 на 100 тыс. населения [3, 16, 34, 78, 145, 195]. Ише-мические инсульты встречаются чаще (79,2%), геморрагические -значительно реже (20,8%). Летальность при геморрагических мозговых инсультах выше, чем при ишемических. Примерно 35% больных инсультом умирают в остром периоде [10, 14, 47, 73, 101, 144, 177]. По данным литературы, лишь 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе [8, 48, 54, 63, 99, 159, 165]. Установлено, что у больных, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30% [5, 66, 83, 135, 190].

Большинство больных инсультом - пациенты пожилого возраста. Однако, данные последних лет свидетельствуют о том, что 60% больных, перенесших инсульт головного мозга, люди трудоспособного возраста. В последние два десятилетия отмечается явная тенденция к «омоложению» больных [15, 36, 37, 147, 171].

О серьезности проблемы свидетельствуют предложения ряда международных организаций (ВОЗ, Международное общество инсульта, Всемирная федерация инсульта и др.), выступивших с глобальным заявлением, в котором инсульт объявлен всемирной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения многих стран (2004) [5, 56, 88]. В Российской Федерации ситуация может измениться к лучшему, если будет выполнена разработанная Министерством здравоохранения и социального развития Целевая программа снижения смертности и инвалидизации от сосудистых заболеваний мозга, включённая в приоритетный Национальный проект «Здоровье» на 2006 - 2010 гг. Её реализация должна привести к снижению заболеваемости, смертности и инвалидизации от инсульта головного мозга [37].

Таким образом, инсульт головного мозга — это не только медицинская, но и социальная проблема.

К наименее изученным относятся инсульты области ствола мозга и мозжечка. Стволово-церебеллярные инсульты являются тяжёлыми и трудно диагностируемыми формами сосудистой патологии головного мозга [2, 13, 28, 136, 146, 173, 188]. В структуре це-реброваскулярных заболеваний на их долю приходится около 13% [28, 173]. Ишемические инсульты составляют 75-80%, геморрагические - 20-25% [20, 22, 43, 113, 124, 188]. Многообразие клинических проявлений, нередкое сходство с некоторыми проявлениями полу-шарных инсультов и различных поражений периферического вестибулярного аппарата затрудняют их своевременную диагностику. В изолированном виде мозжечковый синдром встречается редко, обычно он сопровождается признаками поражения ствола головного мозга, что объясняется общностью кровоснабжения. Клинические последствия нарушения мозгового кровообращения в вертебробази-лярном бассейне менее предсказуемы, в отличие от инсультов в ка-ротидной системе кровообращения, что также в значительной степени обусловлено анатомическими предпосылками [128, 141, 148, 198, 204,219].

До недавнего времени инсульты стволово-мозжечковой локализации считались несовместимыми с жизнью [2]. В настоящее время хирургическое лечение, а также своевременно начатая консервативная терапия позволяют спасти жизнь больных [31, 32, 55, 58, 75, 84, 91, 93, 138, 170, 212, 220]. Возросшие возможности успешного лечения диктуют необходимость улучшения качества диагностики инсультов стволово-мозжечковой области.

Современное состояние диагностики инсультов, в том числе вертебробазилярного бассейна (ВББ), характеризуется переходом на качественно новый уровень. Наряду с клинико-неврологическими данными, в распознавании инсульта ведущая роль принадлежит лучевым методам исследования, в частности магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это высокоинформативный, неинвазивный метод клинико-лучевой визуализации, позволяющий не только составить представление о топографии, размерах патологического очага, но и получить картину максимально приближенную к анатомической [29, 45, 52, 53, 62, 81, 90, 121, 151, 154, 189]. Однако, возможности использования МРТ при инсультах вертебробазилярного бассейна изучены недостаточно. В частности, неполно описана МРТ-анатомия мозжечка и ствола головного мозга, требует уточнения методика исследования и особенности клинико-неврологической и МРТ-семиотики инсультов вертебробазилярного бассейна, не решены вопросы классификации и др.

Цель исследования: усовершенствовать диагностику инсультов вертебробазилярного бассейна сосудистой системы головного мозга путём сопоставления клинико-неврологических и МР-томографических критериев.

Задачи исследования:

- уточнить методику МРТ-исследования и семиотику изменений при вертебробазилярных инсультах;

- разработать рубрификацию классификации инсультов вертебробазилярного бассейна с учётом данных МРТ;

- провести сопоставление клинико-неврологической и МРТ5 семиотики вертебробазилярных инсультов;

-выявить корреляции между объёмом очага поражения и степенью тяжести клинико-неврологических проявлений при инсультах вертебробазилярного бассейна.

Научная новизна.

Практическая значимость.

3. Определение наиболее характерного симптомокомплекса ишемического и геморрагического инсульта вертебробазилярного бассейна и разработанные таблицы, содержащие перечень основных симптомов, облегчают диагностику заболевания.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в диагностической деятельности рентгенодиагности-ческого отделения и в практической работе нейрохирургического отделения и сосудистого центра Рязанской областной клинической больницы, а также 10 городской больницы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики и кафедре нервных болезней и нейрохирургии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова и используются при чтении лекций и проведении практических занятий в процессе обучения студентов, а также врачей-рентгенологов и неврологов при проведении первичной специализации по рентгенологии, неврологии и циклах последипломного обучения на факультете ФПДО, используя, в частности, методические рекомендации (Магнитно-резонансная томография в диагностике инсульта вертебробазилярного бассейна: методические рекомендации для интернов и практических врачей по дисциплине «Рентгенология» / С.С. Казакова, П.Д. Хазов; ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. - Рязань: РИО РязГМУ, 2009. - 50с.).

Апробация работы. Основные результаты работы представлены на:

• Всероссийском научном форуме «Радиология 2007», г. Москва, 2007 г.

• Всероссийском научном форуме «Радиология 2008», г. Москва,

2008 г.

• Всероссийском научном форуме «Радиология 2009», г. Москва,

2009 г.

• Всероссийском научном форуме «Радиология 2010», г. Москва,

2010 г.

• Всероссийской научно-практической конференции «Поленов-ские чтения», Санкт-Петербург, 2008 г.

• Всероссийской научно-практической конференции «Поленов-ские чтения», Санкт-Петербург, 2009 г.

• Всероссийской научно-практической конференции «Поленов-ские чтения», Санкт-Петербург, 2010 г.

• Ежегодной областной конференции рентгенологов Рязанской области 2007 г., 2009 г.

• Конференции Рязанской областной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов 2008 г., 2009 г.

• Научно-практических конференциях курса лучевой диагностики с рентгенодиагностическим отделением ОКБ г. Рязани (2007 г., 2008 г., 2009 г.).

• Научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ, 2006 г, 2007 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Сопоставление клинико-неврологических и МР-томографических данных показало необходимость обязательного использования МРТ, как метода обладающего высокой чувствительностью и специфичностью, для диагностики инсультов ВББ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов вертебробазилярного бассейна."

выводы

1. MPT — наиболее информативный метод в выявлении инсультов вертебробазилярного артериального бассейна, позволяющий определить тип инсульта (ишемический - 75,2%, геморрагический - 24,8%), выявить ряд сопутствующих заболеваний и осложнений (хроническая ишемия мозга - 52,9%, фиб-розно-кистозные изменения — 15,5%, дислокации срединных структур мозга — 11,7% и др.).

3. Сопоставление клинико-неврологических и МР-томографических данных показало, что в трети случаев инсультов ВББ (29,4%) имело место полное и в 44,4% - частичное совпадение диагноза. У 26,2% больных расхождение кли-нико-неврологического диагноза с результатами МРТ-исследования было полным, и лишь МРТ позволила диагностировать заболевание, определив тип инсульта, стадию процесса, локализацию и распространённость очага поражения.

4. Статистическая обработка клинико-неврологических и МРТ-данных выявила наличие сильной корреляционной связи объёма очага поражения и степени тяжести инсульта ВББ у больных с инфарктами и гематомами таламуса (г = -0,83005 и -0,96183 соответственно), средней - при инфарктах и гематомах мозжечка (г = -0,49318 и -0,48024 соответственно) и отсутствие подобной связи при инфарктах варолиева моста (г = 0,000445).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование различных МРТ импульсных последовательностей с заданной толщиной среза до 1 мм обеспечивает высококачественное изображение стволово-мозжечковой области, в наибольшей степени приближающееся к патологоанатомической картине, позволяя практически в 100% диагностировать инсульты вертебробазилярного артериального бассейна.

5. При инсультах ВББ необходимо использовать разработанный нами алгоритм описания (изучения) результатов МРТ, который включает оценку очага поражения (интенсивность МР-сигнала, локализацию, размеры, характер контуров), состояния окружающих тканей, возможные осложнения и сопутствующие заболевания, что способствует оптимизации диагностического процесса.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Казакова, Светлана Сергеевна

1. Аносов H.H. Инфаркт мозга / H.H. Аносов, Б.С. Вилен-ский.- JL: Медицина, 1978. — 256 с.

2. Антонов И.П. Вертебрально-базилярные инсульты / И.П. Антонов, Л.С. Гиткина. Минск, 1977. - 240 с.

3. Аутоантитела к глиальному фибриллярному кислому белку у больных с различными формами цереброваскулярной патологии / П.Р. Камчатнов и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2008.-Т. 108, вып. 11.-С.58-61.

4. Барт Б .Я. Реальные возможности снижения риска инсультов при длительном лечении артериальной гипертонии антагонистами кальция (лекция) / Б.Я. Барт, В.Ф. Беневская // Терапевт, арх. -2008. №1. - С.17-19.

5. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей / А.Н. Белова. М.: Антидор, 2000. - 568 с.

6. Беридзе М.З. Белки острой фазы у больных с первичным инсультом и транзиторными ишемическими атаками до развития инсульта / М.З. Беридзе, P.P. Шакаришвили, М.К. Мегрелишви-ли // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. -№8. - С.49-53.

7. Берснев В.П. Опухоли мозжечка и IV желудочка головного мозга у детей / В.П. Берснев. СПб.: Изд-во ФАРОС ПЛЮС, 2004.- 166 с.

8. Варакин Ю.А. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения / Ю.А. Варакин // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. - №2. - С.4-10.

9. Васильев С.А. Внутрижелудочковые кровоизлияния аневризматического генеза / С.А. Васильев, В.В. Крылов // Нейрохирургия. 2003. - №4. - С. 12-18.

10. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста / Н.В. Верещагин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. - Вып. 9 (Прил.). - С. 8-9.- (Прил. к журн.: Инсульт).

11. Верещагин Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Н.В. Верещагин, М.А. Пиратов, З.А. Сус-лина. -М., 2002.

12. Верещагин Н.В. Мозговое кровообращение: современные методы исследования в клинической неврологии / Н.В. Верещагин, В.В. Борисенко, А.Г. Власенко. М., 1993. - 89 с.

13. Верещагин Н.В. Патология вертебробазилярной системы и нарушение мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин. М., 1980.-222 с.

14. Виберс Д. Инсульт. Клиническое руководство / Д. Ви-берс, В. Фейгин, Р. Браун.- 2-е изд., испр. и доп.- М.: Изд-во БИНОМ, 2005.-608 с.

15. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. 2-е изд., доп. / Б.С. Виленский - СПб.: ООО Изд-во «ФОЛИАНТ», 2002. - 397 с.

16. Возможности комплексной терапии при реабилитации инсульта / Т.И. Ларикова и др. // Рус. мед. журн. 2007.- Т. 15, №15. - С.1155-1159.

17. Гайдар Б.В. Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга / Б.В. Гайдар. СПб., 2006. - 336 с.

18. Гематомы и скрытые сосудистые мальформации ствола мозга / А.Н. Коновалов и др. // Медицинская визуализация. 2001. - №2. - С. 17-21.

19. Геморрагический инсульт / под ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. М., 2005. - 157 с.

20. Геморрагический инсульт задней черепной ямки / В.В. Крылов и др. // Нейрохирургия. 2006. - №4. - С.6-12.

21. Гехт А.Б. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде / А.Б. Гехт // Consilium medicum. 2000. - №2(12). - С.4-8.

22. Горбачёва Ф. Особенности клинической картины и прогноз ишемических инсультов вертебробазилярного бассейна / Ф. Горбачёва, М. Махмудов, В. Квасов // Врач. 2006. - №14. - С.23-24.

23. Гузева В.И. Ишемический инсульт у лиц молодого возраста / В.И. Гузева, М.Л. Чухловина, А.А. Чухловин // Клинич. медицина. 2006. - Т.84,№4. - С. 8-12.

24. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова.- М.: Медицина, 2001. 117 с.

25. Гущанский С.С. Стереотаксическое удаление локальная фибринолитическая терапия нетравматических интрацеребральных гематом / С.С. Гущанский, В.В. Морозов // Нейрохирургия. 2000. -№4.-С. 18-21.

26. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства / И.В. Дамулин // Consilium medicum. Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2003. - Т.5, № 2. - С. 64-70.

27. Диагностика и лечение больных с кровоизлияниями в мозжечок / Б.М. Никифоров и др. // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. тр. Ростов н/Д.: Изд-во РГМУ, 1999. - С.100-101.

28. Диагностика и лечение гипертензивных гематом мозжечка / В.В. Крылов и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2009. №4. - С.24-29.

29. Диагностика опухолей ствола мозга / А.Н. Коновалов и др. // Медицинская визуализация. 2001. - №2. - С.31-35.

30. Домашенко М.А. Возможности медикаментозного тромболизиса в лечении пациентов с ишемическим инсультом / М.А. Домашенко, М.Ю. Максимова, З.А. Суслина // Фарматека. -2009. №7. - С.38-42.

31. Домашенко М.А. Клопидогрел в лечении и профилактике цереброваскулярных заболеваний / М.А. Домашенко, М.М. Танашян // Фарматека. 2009. - №7. - С.26-31.

32. Допплерографическая диагностика функционального состояния мозгового кровообращения при лакунарных инфарктах и артериальной гипертензии / О.В. Тихомирова и др. // Артериальная гипертензия. 2003. - Т. 9, № 5. - С. 174-177.

33. Захаров В.В. Когнитивные нарушения при сосудистых поражениях головного мозга: клиника, диагностика, лечение / В.В. Захаров // Фарматека. 2009. - №7. - С.32-37.

34. Захарушкина И.В. Особенности церебральных геморра-гий у лиц молодого возраста / И.В. Захарушкина // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: материалы науч. практ. конф. -Рязань, 1999.-С. 53.

35. Захарушкина И.В. Церебральные инсульты в молодом возрасте / И.В. Захарушкина, А.С. Деев, О.Е. Коновалов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. - №9. - С.115.

36. Инсульт в молодом возрасте, обусловленный диссекци-ей позвоночных артерий с окклюзией основной артерии / И.Н.

37. Смирнова и др. // Атмосфера. Нервные болезни. — 2006. — №3. -С.33-39.

38. Инсульт: практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу и др.; под ред. A.A. Скоромца, В.А. Сороко-умова. СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.

39. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. М.: Интермедика, 2002. - 208 с.

40. Кадыков A.C. Сосудистые заболевания головного мозга / A.C. Кадыков, Н.В. Шахпаронова.- М., 2005. 191 с.

41. Казакова С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов мозжечка / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Рос. медико биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - №2. - С.136-139.

42. Казакова С.С. МРТ анатомия головного мозга вертеб-робазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной научной конференции университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РязГМУ,2008.- С. 43-45.

43. Казакова С.С. Особенности клинико-неврологической семиотики и МРТ данных инсультов вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, О.Г. Антонова, П.Д. Хазов // Материалы VII Всерос. науч. форума «Радиология 2008». - М., 2008. - С. 117-118.

44. Казакова С.С. Магнитно- резонансно- томографическая анатомия мозжечка / С.С. Казакова // Рос. медико- биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова 2009. - №2. - С.33-37.

45. Казакова С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов вертебробазилярного бассейна: методические рекомендации для интернов и практических врачей / С.С. Казакова, П.Д. Хазов; ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. Рязань: РИО РязГМУ, 2009. - 48 с.

46. Калвах П. Гибель ишемизированной ткани: сопоставления визуализации и гистологии / П. Калвах // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. - №9 (Прил.). - С.26.- (При-л. к журн.: Инсульт)

47. Калинина E.H. Клинико-морфометрический анализ при ишемическом инсульте: дис. .канд. мед. наук./ E.H. Калинина. -Рязань, 2003.-155 с.

48. Качество жизни пациентов с первичными цефалгиями, инсультами и миотонической дистрофией / JI.P. Ахмадеева и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. -Т.108, №11. - С.72-75.

49. Клиника и диагностика вертебрально-базилярной недостаточности / С.Ж. Микиашвили и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2008. №7. - С.84-90.

50. Комбинированное лечение опухолей ствола мозга / В.А. Хилько и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2005. - Т. 164, №4. - С.11-15.

51. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в оценке радикальности хирургического лечения опухолей головного мозга / С.К. Терновой и др. // Медицинская визуализация. 2006. - №6. - С.84-94.

52. Коновалов А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. -М.: Видар, 1997.-560 с.

53. Корниенко В.Н. Диагностическая нейрорадиология / В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. -М., 2006.

54. Коррекция уровня артериального давления как средство вторичной профилактики ишемического инсульта / X. Умарова и др. // Врач. 2008. - №3. - С.54-56.

55. Крылов В.В. Хирургия гипертензивных внутримозго-вых гематом / В.В. Крылов // Геморрагический инсульт / под ред.

56. B.И. Скворцовой, В.В. Крылова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- С. 7798.

57. Левин Я.И. Врач общей практики и инсульт: проблемы диагностики и лечения / Я.И. Левин // Лечащий врач. 2006. - №8. - С.32-35.

58. Левин О.С. Клинико-магнитно-резонансно-томографическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии: автореф. дис. .канд. мед. наук / О.С. Левин. М., 1996. - 24 с.

59. Локальный фибринолиз гипертензивных внутримозго-вых гематом / А.С. Сарибекян и др. // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2008. - №3. - С. 14-20.

60. Лутошкина Е.Б. Опыт коррекции когнитивных нарушений кортексином и мексидолом в комплексном лечении больных с последствиями инфаркта головного мозга / Е.Б. Лутошкина, Е.А. Салина, И.И. Шоломов // Неврол. вестн. 2009. - Т. XLI, вып.1.1. C.16-19.

61. Любшина О.В. Алгоритм диагностики инсульта на догоспитальном этапе / О.В. Любшина, О.Б. Талибов, А.Л. Верткин // Consilium medicum. 2004. - №6(8). - С.606-609.

62. Магнитно-резонансная томография в диагностике геморрагического инсульта / М.Ю. Мартынов и др. // Неврол. журн. -2000. -№2. С.35-41.

63. Магнитно-резонансная томография в диагностике це-реброваскулярных заболеваний / О.И. Беличенко и др.. М.: Ви-дар, 1998.-112 с.

64. Маколкин В.И. Церебральные осложнения гипертонической болезни в практике терапевта / В.И. Маколкин // Лечащий врач. 2009. - №2. - С. 17-19.

65. Мамедов М.Н. Роль статинов в первичной и вторичной профилактике мозгового инсульта / М.Н. Мамедов // Consilium medicum. -2008. T. 10, №2. - С.91-97.

66. Массивные кровоизлияния в мозжечок при гриппе, протекающие как объёмный процесс / Ю.А. Барштейн и др. // Врачеб. дело. 1991. -№10. - С.108-111.

67. Матвиенко В.И. Компьютерная томография в диагностике геморрагических инсультов / В.И. Матвиенко, C.B. Григоров, Л.Г. Пермякова // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. тр.-Ростов н/Д.: Изд-во РГМУ, 1999. С. 101-102.

68. Медведев Ю.А. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга/Ю.А. Медведев, Д.Е. Мацко.- СПб., 1993.- Т1.

69. Михайленко A.A. Клинический практикум по неврологии / A.A. Михайленко. СПб.: ООО Изд-во «Фолиант», 2001. - 480 с.

70. Михайлов А.Н. Средства и методы современной рентгенографии: практическое руководство / А.Н. Михайлов. Мн.: Бел. Наука, 2000. - 242 с.

71. Мошнегуц C.B. Трехмерная визуализация как средство эффективного анализа данных низкопольной МРТ /C.B. Мошнегуц, Л.С. Барбараш, И.Ю. Журавлева // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2005. - №3. - С. 43-46.

72. MP-томография в диагностике артериальных аневризм головного мозга и их осложнений / И.А. Жокин и др. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: материалы науч.- практ. конф. Рязань, 1999. - С. 13.

73. Нейрорадиология / под ред. Т.Н. Трофимовой. СПб.: Издат. Дом СПбМАПО, 2005. - 288 с.

74. Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Р.Г. Оганов // Врач. 2001. - №7. - С.3-6.

75. Оксидантный стресс и кислородный статус при ишеми-ческом инсульте / В.И. Скворцова и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2007. Т.107,№1. - С.30-36.

76. Опухоли ствола головного мозга / В.А. Хилько и др.. -СПб.: Изд-во «Гиппократ», 2005. 504 с.

77. Особенности изменений мозгового кровотока по данным транскраниальной дуплексной сонографии после удаления опухолей хиазмально-селлярной области / C.B. Мадорский и др. // Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2008. - №3. - С.35-41.

78. Остроумова О.Д. Возможности Актовегина в улучшении когнитивных функций у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга / О.Д. Остроумова, JI.C. Боброва // Атмосфера. Нервные болезни. 2006. - №3. - С.28-32.

79. Пати Д.В. Магнитно-резонансная томография при рассеянном склерозе / Д.В. Пати, Г.Н. Воробейчик // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999. - №12. - С.53-57.

80. Пенионжкевич Д.Ю. Новые технологии нейрометабо-лической терапии при цереброваскулярных заболеваниях / Д.Ю. Пенионжкевич, Ф.Е. Горбунов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. - №7. - С. 19-22.

81. Петрова М.Ю. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии: руководство для интернов, клиническихординаторов, аспирантов и студентов старших курсов / М.Ю. Петрова, П.Д. Хазов. Рязань: РязГМУ, 2002. - 50 с.

82. Пирадов М.А. Геморрагический инсульт: новые подходы к диагностике и лечению / М.А. Пирадов // Нервные болезни. -2005. -№1. С.17-19.

83. Полиморфизм генов фибриногена у больных с ишеми-ческим инсультом / Е.И. Гусев и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2008. Т. 108, №4. - С.91-98.

84. Применение Актовегина на разных этапах лечения больных с ишемическим инсультом / В.В. Гудкова и др. // Consilium medicum. 2007. - Т.9, №8. - С.22-25.

85. Применение кортексина у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта средней тяжести / Е.С. Нургужаев и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. - №7. - С.66-69.

86. Применение симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. - №7. - С.15-18.

87. Приоритеты визуализации внутримозговых гематом (обзор литературы) /В.В. Брюхов и др. // Медицинская визуализация. 2007. - №6. - С.9-17.

88. Проблема инсульта в России. / Е.И. Гусев и др. // Качество жизни. Медицина. -2006. -№2(13). С. 10-15.

89. Протокол обследования и хирургического лечения больных со стенозирующими поражениями магистральных артерий головного мозга / Д.Ю. Усачёв и др. // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2009. - №2. - С.48-55.

90. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия в ней-рорентгенологии / А.Е. Подопригора и др. // Медицинская визуализация. 2000. - № 4. - С. 86-93.

91. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии первичных нетравматических внутримозговых кровоизлияний / В.В. Крылов и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. - №10. - С.26-30.

92. Путилина М. Церебральные инсульты в старческом возрасте / М. Путилина, М. Солдатов // Врач. 2006. - №5. - С. 17-20.

93. Путилина М. Нейропротекторная терапия хронической ишемии мозга / М. Путилина // Врач. 2008. - №8. - С.27-29.

94. Рамешвили Т.Е. Современные технологии лучевой диагностики в нейрохирургии: сборник учебных пособий по нейро-рентгенологии / Т.Е. Рамешвили, Г.Е. Труфанов, В.Е. Парфёнов.-СПб., 2004.- С.10-11.

95. Регистр инсульта: методические рекомендации по проведению исследования / Е.И. Гусев и др.. М., 2001. - 49 с.

96. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта / Г.Е. Труфанов и др.. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2005. - 192 с.

97. Руководство по артериальной гипертонии / под ред. акад. Е.И. Чазова, проф. И.Е. Чазовой. М.: Медиа Медика, 2005. - 784 с.

98. Румянцева С.А. Рациональная реопротекторная профилактика острого церебрального инсульта / С.А. Румянцева, С.П. Сви-щева // Справочник поликлинического врача. 2009. - №7. - С.51-55.

99. Серков C.B. МРТ в диагностике расширенных перива-скулярных пространств головного мозга: (результаты собственных исследований и обзор литературы) / C.B. Серков, И.Н. Пронин, В.Н. Корниенко // Медицинская визуализация. 2006. - №5. - С.10-22.

100. Скворцова В.И. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и новые терапевтические стратегии / В.И. Скворцова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2003. №9. - С.20-22.

101. Скворцова В.И. Современные подходы к профилактике инсульта / В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская // Медицина качества жизни. 2004. - №4(7). - С.20-24.

102. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации / В.И. Скворцова // Журн. неврологии и психиатрии.- 2007. Спец. вып.-С.25-27.- (Спец. вып.: Цереброваскулярная патология и инсульт).

103. Скоромец A.A. Медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта / A.A. Скоромец, В.В. Ковальчук // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. — Т. 107,№2. -С.21-25.

104. Скоромец A.A. Нервные болезни / A.A. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец.- М.: МЕДпресс-информ., 2007.- 551 с.

105. Соловьёв C.B. Передняя нижняя мозжечковая артерия при разных вариантах кровоснабжения мозжечка / C.B. Соловьёв // Рос. медико биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2002. - №1. -С.128-130.

106. Соловьёв C.B. Масса и линейные размеры мозжечка / C.B. Соловьёв // Морфология. 2005. - №2. - С.36-38.

107. Соловьёв C.B. Размеры мозжечка человека по данным MP-томографии / C.B. Соловьёв // Вестн. рентгенологии и радиологии.-2006.-№1. С.19-22.

108. Состояние мозговой гемодинамики и цереброваскуляр-ной реактивности у больных артериальной гипертонией / И.В. Логачева и др. // Артериальная гипертензия. — 2005.- Т. 11, №4. С. 16-19.

109. Сосудистые заболевания головного мозга: руководство для врачей: пер. с анг. / под ред. акад. РАМН Е.И. Гусева, проф.

110. A.Б. Гехт.- 6-е изд. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 608 с.

111. Суслина З.А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение / З.А. Суслина, Л.А. Гераскина, A.B. Фонякин.- М.: Медиаграфикс, 2006. С.4-9.

112. Терновой С. Новые технологии лучевой диагностики / С. Терновой, В. Синицын // Врач. 2005.- №4. - С.28-32.

113. Тиглиев Г.С. Кровоизлияния в опухоли головного мозга / Г.С. Тиглиев, Ю.А. Медведев, В.Ф. Мелькишев. СПб., 2003. -112 с.

114. Толмачёва В.А. Вертебробазилярная недостаточность /

115. B.А. Толмачёва // Клинич. геронтология. 2006. -№11.- С.54-58.

116. Трёхмерная диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография всего тела у пациентов с метастатическим поражением головного мозга / М.Б. Долгушин и др. // Медицинская визуализация. 2008. - №1. - С. 118-125.

117. Трёхмерная рентгеноконтрастная ротационная ангиография в диагностике заболеваний сосудов / H.H. Малиновский и др. // Хирургия. 2008. - №9. - С.4-7.

118. Трошин В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения: руководство / В.Д. Трошин, A.B. Густов, О.В. Трошин.- 2-е изд., перераб. и доп. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999. - 440 с.

119. Усачёв Д.Ю. Стенозирующее и окклюзирующее поражения магистральных артерий головного мозга / Д.Ю. Усачёв, В.А. Лукшин // Клиническая неврология. — М., 2004. Т. 3, ч. 2. - С.107-117.

120. Усов В.Ю. Количественная оценка объёма ишемического повреждения головного мозга по данным Т2-взвешанных МРТ-изображений / В.Ю. Усов, С.П. Ярошевский, В.Е. Синицин // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1999. - №2. - С. 9-13.

121. Функциональная нейровизуализация в диагностике и контроле лечения тревожно обсессивных расстройств / A.B. Корзе-нев и др. // Мед. радиология и радиационная безопасность. - 2008. — Т.53, №3. - С.48-56.

122. Хасанова Д. Энерион (сульбутиамин) в лечении постинсультного астенического синдрома / Д. Хасанова, Э. Мухутди-нова, Ю. Житкова // Врач. 2008. - №7. - С.66-70.

123. Холин A.B. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы / A.B. Холин. СПб.: Гиппократ, 2000. - 192 с.

124. Хузина Г.Р. Клинико-неврологическое и MP томографическое исследования инсультов мозжечка / Г.Р. Хузина, Э.И. Богданов // Казан, мед. журн. - 2008. - Т.89, №2. - С. 118-123.

125. Цереброваскулярные расстройства у больных с коронарным шунтированием / JI.A. Бокерия и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. - №3. - С.90-93.

126. Чуканова Е.И. Хроническая ишемия мозга: возможности использования препарата вазобрал / Е.И. Чуканова // Фарматека. 2009. - №7. - С.58-62.

127. Шахпаронова Н.В. Место нейрометаболической терапии в реабилитации больных с инфекционными и сосудистыми заболеваниями головного мозга / Н.В. Шахпаронова, A.C. Кадыков, Е.М. Кашина // Качество жизни. Медицина. 2007. - №4. - С.46-49.

128. Шилкина Н.П. Артериальная гипертония и системный воспалительный процесс / Н.П. Шилкина, И.Е. Юнонин, С.А. Столярова // Терапевт, арх. 2008. - №5. - С.91-96.

129. Шмидт Е.В. Вопросы эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга / Е.В. Шмидт, В.Е. Смирнов.- М.: Медицина, 1972.

130. Шмырев В.И. Цереброваскулярные нарушения у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией / В.И. Шмырев, Т.А. Боброва//Клинич. геронтология. -2001. -№10. С.7-10.

131. Шмырев В.И. Ведение больных, перенесших мозговой инсульт, на этапе реабилитации / В. Шмырев, А. Васильев // Врач. — 2009. №4. - С.56-59.

132. Шулешова Н.В. Дифференциальная диагностика опухолей ствола головного мозга: дис. . д-ра мед. наук / Н.В. Шулешова.-СПб., 2000.-311 с.

133. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. - №9. -С.114.

134. Эффективность препарата церетона в остром периоде ишемического мозгового инсульта / М.Ф. Исмагилов и др. // Нев-рол. вестн. -2009. Т. XLI, вып.1. - С.87-91.

135. Яковец В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди / В.В. Яковец. СПб.: Гиппократ, 2002. - 570 с.

136. Ястребцева И.П. Особенности клинических проявлений мозгового инсульта у больных, злоупотреблявших алкоголем / И.П. Ястребцева, А.И. Сафронов // Неврол. вестн. 2009. - Т. XLI, вып.1.- С.84-86.

137. Яхно H.H. Болезни нервной системы: руководство для врачей / H.H. Яхно. 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2005.- 744 с.

138. Яхно H.H. Сосудистые когнитивные расстройства / H.H. Яхно // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007.- Спец. вып.- С.44-45.- (Спец. вып.: Цереброваскулярная патология и инсульт).

139. A study of twins and stroke / L.M. Brass et al. // Stroke. -1992. Vol.23. - P.221 -223.

140. Acute and subacute intracerebral hemorrhage: comparison of MR imaging at 1.5 and 3.0 T. initial experience / T. Allkemper et al. //Radiology. -2004. Vol.232. -P.874-881.

141. Acute Stroke Assessment with CT: Do We Need Multimodal Evaluation? / S.P. Kloska et al. // Radiology (RSNA). 2004. -Vol.233.-P.79-86.

142. Amacher A.L. Spontaneous cerebellar hemorrhage: evolution of an entity / A.L. Amacher // Critical Rev Neurosurg. 1996. -Vol.6.-P.73-77.

143. Amarenco P. Stroke prevention, blood cholesterol, and statins / P. Amarenco, P. Lavallue, P. Touboul // Lancet Neurol. 2004. -Vol.3.-P.271-8.

144. Ascione R. Predictors of stroke in the modern era of coronary artery bypass grafting: a case control study / R. Ascione, B. Reeves, M. Chamberlain // Ann Thorac Surg. 2002. - Vol. 74, № 2. - P.474-480.

145. Atlas S. Diffusion measurements in intracranial hematomas: implications for MR imaging of acute stroke / S. Atlas, P. DuBois, M. Singer// Am. J. Neuroradiol. 2000. - Vol.21. - P. 1190-1194.

146. Atlas S. Intracranial hemorrhage / S. Atlas, K. Thulborn // Magnetic resonance imaging of the brain and spine.- Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. P.773-832.

147. Bizzi A. Role of iron and ferritin in MR imaging of the brain: a study in primates at different Field strengths / A. Bizzi, R. Brooks, A. Brunetti // Radiology. 1990. - Vol.177. - P.59-65.

148. Boden-Albala B. Socioeconomic status and stroke mortality: refining the relationship / B. Boden-Albala, R.L. Sacco // Stroke. -2002. Vol.33. - P.274-275.

149. Bowler J.V. Vascular cognitive impairment / J.V. Bowler // Stroke. 2004. - Vol.35. - P.386-388.

150. Bradley W. MR appearance of hemorrhage in the brain / W. Bradley//Radiology. 1993.-Vol.189. - P. 15-26.

151. Brass L.M. Stroke in twins III: a follow-up study / L.M. Brass, W.F. Page, J.H. Lichtman // Stroke. 1998. - Vol.29. - P.256.

152. Broderick J. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults / J. Broderick, S. Connolly, E. Feldmann // Stroke. -2007. Vol.38. -P.2001-2023.

153. Brott T. Treatment of acute ischemic stroke / T. Brott, J. Bogousslavsky // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol.343. - P.710-722.

154. Brown M.M. Brain attack: a new approach to stroke / M.M. Brown // Clin Med. 2002. - Vol.2. - P.60-65.

155. Camargo E.C.S. Neuroimaging of Ischemia and Infarction / E.C.S. Camargo, W.J. Koroshetz // NeuroRx. 2005. - Vol.2, №2. -P.265-276.

156. Caplan L.R. Stroke treatment: promising but still struggling / L.R. Caplan // J.A.M.A. 1998. - Vol.279. - P. 1304-1306.

157. Cerebral infarction in patients aged 15 to 40 years / J.I.S. Neto et al. // Stroke. -1996. Vol. 27, N11.- P.2016-2019.

158. Cerebral Perfusion CT: Technique and Clinical Applications / E. Hoeffner et al. // Radiology. 2004. - Vol.231. - P.632.

159. Clark R. Acute hematomas: effects of deoxygenation, hematocrit, and fibrin-clot formation and retraction on T2 shortening / R. Clark, A. Watanabe, W. Bradley // Radiology. 1990. - Vol.175. -P.201-206.

160. Comparison of MRI and CT for defection of acute intracerebral hemorrhage / C. Kidwell et al. // J.A.M.A. 2004. -Vol.292. -P.1823-1830.

161. Coronary Risk Evaluation in Patients With Transient Ischemic Attack and Ischemic Stroke / J. Robert et al. // Circulation. -2003.-Vol. 108.-P. 1278.

162. David S. Neuroimaging Advances and Transformation / S. David, M.D. Liebeskind I I Semin Neurol. 2005. -Vol. 25. - P.345-361.

163. De Long G. Two Types of Lacunar infarcts / G. De Long, F. Kessels // Stroke. 2002. - Vol.33. - P.2072.

164. Detection and appearance of intraparenchymal hematomas of the brain at 1.5 T with spin-echo, FLAIR and GE sequences: poor relationship to the age of the hematoma / R. Alermany et al. // Neuroradiology. 2004. - Vol.46. - P.435-443.

165. Detection of intracranial hemorrhage with susceptibility-weighted MR sequences / L. Liang et al. // Am. J. Neuroradiol. 1999. -Vol.20. -P.1527-1534.

166. Endres M. Effects of Statins on Endothelium and Signaling Mechanisms / M. Endres, U. Laufs // Stroke. 2004. - Vol. 35. -P.2108-2011.

167. Fisher A. Emerging therapies for cerebrovascular disorders / A. Fisher // Strike. 2004. - Vol.35,№ 2. - P.367-369.

168. Firsching R. Cerebellar hemorrhage: management and prognosis / R. Firsching, M. Huber, R.A. Frowein // Neurosurg Rev. 1991. -Vol.14, №3.-P.191-194.

169. Fontanarosa P.B. Timely and appropriate treatment of acute stroke: what's missing from this picture? / P.B. Fontanarosa, M.A.Winker // J.A.M.A. 1998. - Vol.279. - P. 1307-1309.

170. Genetic risk factors and ischaemic cerebrovascular disease: role of common variation of the genes encoding apoli poproteins and an-giotensin-converting enzyme / K. Aalto-Setala et al. // Ann Med. -1998. Vol.30. - P.224-233.

171. Gorelick P. Stroke Prevention Therapy Beyond Antithrombotics: Unifying Mechanisms in Ischemic Stroke Pathogenesis and Implications for Therapy / P. Gorelick // An Invited Review Stroke. 2002. -Vol. 33.-P. 862-869.

172. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association / H.P. Adams et al. // Stroke. 2003. -Vol.34.-P.1056-1083.

173. Guohua X. Role of blood clot formation of early edema development after experimental intracerebral hemorrhage / X. Guohua, R. Kenneth, R. Wagner // Stroke. 1998. - Vol.29. - P.2580-2586.

174. Hartmann A. Mortality and causes of death after first ischemic stroke: the Northen Manhatten stroke study / A. Hartmann, T. Rundek, H. Mast // Neurology. 2001. - Vol.57, №11. - P.2000-2005.

175. Heiss W.D. Imaging in cerebrovascular disease / W.D. Heiss, M. Forsting, H.C. Diener // Curr. Opin. Neurol. 2001. - Vol.14, N 1. -P.67-75.

176. Heiss W.D. The ischaemic penumbra / W.D. Heiss, R. Graf // Curr. Opin. Neurol. 1994. - Vol.7. - P. 11-19.

177. Hoffmann M. Too much lumping in ischemic stroke a new classification / M. Hoffmann, R. Chichkova, M. Ziyad // Med. Sci. Monit. 2004. - Vol.10, №7. - P.285-287.

178. Human brain hemorrhage: quantification of perihematoma edema by use of diffusion-weighted MR imaging /1. Carhuapoma et al. //Am. J. Neuroradiol. -2002. Vol.23. -P.1322-1326.

179. Imaging of brain stem tumors / A. Beltramello et al. // Operative Techniques in Neurosurgery.- 2000. Vol.3. - P.87-105.

180. Intracerebral hemorrhage / E. Feldmann et al. // Stroke. -1991.-Vol.22.-P.684-691.

181. Intracranial hematomas: imaging by high-field MR / J. Go-mori et al. //Radiology. 1985. - Vol.157. -P.87-93.

182. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke: the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke (STARS) study / G.W. Albers // J.A.M.A. 2000. - Vol.283. - P.l 1451150.

183. Jong S. See Syndromes of Pontine Base infarction / S. Jong, M.D. Kim, H. Jay // Stroke. 1995. - Vol.26. -P.950-955.

184. Kang B. Diffusion-weighted MR imaging of intracerebral hemorrhage / B. Kang, D. Na, J. Ryoo // Korean J. Radiol. 2001. -Vol.2.-P.183-191.

185. Kapral M.K. Effect of socioeconomic status on treatment and mortality after stroke / M.K. Kapral, H. Wang, M. Mamdani // Stroke. 2002. - Vol.33. - P.268-273.

186. Kario K. Blood pressure levels and risk of stroke in elderly patients / K. Kario, T.G. Pickering // J.A.M.A. 2000. - Vol.284, №8. -P.959-960.

187. Katzan I.L. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience / I.L. Katzan, A.J. Furlan, L.E. Lloyd // J.A.M.A. 2000. - Vol.283. - P. 1151 -115 8.

188. Kim J.S. Internal auditory artery infarction / J.S. Kim, I. Lopez, P.L. DiPatre // Neurology. 1999. - №52. - P.40-45.

189. Kinoshita T. Assessment of lacunar hemorrhage associated with hypertensive stroke by echo-planar gradient-echo T2-weighted MRI / T. Kinoshita, T. Okudera, H. Tamura // Stroke. 2000. - Vol.31. -P.1646-1650.

190. Krishnamoorthy T. MR detection of intracranial hemorrhage / T. Krishnamoorthy, M. Fiorelli // Magnetic Resonance Imaging in ischemic stroke.- Berlin: Springer, 2006. P. 159-169.

191. Linfante I. MRI features of intracranial hemorrhage within 2 hours from symptom onset / I. Linfante, S. Unas, L. Caplan // Stroke.- 1999. Vol.30. - P.2263-2267.

192. Management and outcome of nontraumatic cerebellar hemorrhage / Z.R. Cohen et al. // Cerebrovascular Diseases. 2002. -Vol.14. -P.207-213.

193. Management of spontaneous cerebellar hematomas: a prospective treatment protocol / R.W. Kirollos et al. // Neurosurgery. -2001. Vol.49, №6. -P.1378-1386.

194. Markus H.S. Cerebral perfusion and stroke / H.S. Markus // J. Neurol Neurosurg Psychiat. 2004. - Vol.75. - P.353-361.

195. Moritani T. Diffusion-Weighted MR Imaging of the Brain / T. Moritani, S. Ekholm, P. Westesson. Berlin: Springer, 2005. - P.229.

196. Muir K.W. Imaging of acute stroke and transient ischemic attack / K.W. Muir, C. Santosh // J. Neurol Neurosurg Psychiat. 2005.- Vol.76.-P.3.

197. Pancioli A.M. Public perception of stroke warning signs and knowledge of potential risk factors / A.M. Pancioli, J. Broderick, R. Kothari // J.A.M.A. 1998. - Vol.279. - P. 1288-1292.

198. Postoperative brainstem high intensity is correlated with poor outcomes for patients with spontaneous cerebellar hemorrhage / Y. Kiyoyuki et al. // Neurosurgery. 1999. - Vol.45, №6,- P. 1323-1330.

199. Postoperative stroke after off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery / F. Biancari et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2007. - Vol. 133, № 1.-P.169-173.

200. Reed S.D. Inpatients costs, length of stay, and mortality for cerebrovascular events in community hospitals / S.D. Reed // Neurology. -2001.-Vol.57.-P.305-314.

201. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline / S.E. Vermeer et al. // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol.348. -P.1215-1222.

202. Simoultaneous multi-section perfusion CT and CT angiography for the assessment of acute stroke / J. Maruya et al. // Acta Neurochir (Wien). 2005. - Vol.147, №4. -P.383-391.

203. Singhal A.B. Cerebral vasoconstriction syndromes / A.B. Singhal // Top. Stroke Rehabil. 2004. - Vol. 11, № 2. - P. 1-6.

204. Smoking and the risk of hemorrhagic stroke in men / T. Kurth // Stroke. 2003.-Vol.34.-P.1151-1155.

205. Spiral CT angiography: study of stenoses and calcification at the origin of the vertebral artery / M.T. Farres et al. // Surg Neurol. -2006. Vol. 65, №6. - P.625-627.

206. Stroke MRI is accurate in hyperacute intracerebral hemorrhage. A multicenter study on the validity of stroke imaging / J. Fiebach et al. // Stroke. 2004. - Vol.35. - P.502-507.

207. Takanashi Y. Usefulness of aspiration surgery for elderly patients with hypertensive cerebellar hemorrhage / Y. Takanashi, M. Shinonaga//No To Shinkei. 1998. - Vol.50, №8. -P.751-754.

208. The incidence and consequences of falls in stroke patients during inpatient rehabilitation: factors associated with high risk / R. Tea-sell et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2002. - Vol.83. - P.329-333.

209. Touse E. Risk of Myocardial Infarction and Vascular Death After Transient Ischemic Attack and Ischemic Stroke / E. Touse, O. Varenne // Stroke. 2006. - Vol.36. - P.2748.

210. Treatment of cerebellar hematoma in the Netherlands / P.H. Wessels et al. // Cerebrovascular Diseases. 2001. - Vol.11, №3. -P.190-194.

211. Trends in community knowledge of the warning signs and risk factors for stroke / A.T. Schneider et al. // J.A.M.A. 2003.-Vol.289. — P.343-346.

212. Tuhrim S. Management of hemorrhagic stroke / S. Tuhrim // Curr Cardiol. Rep. 2002. - Vol.4. - P. 158-163.

213. Warburton E. Stroke management / E. Warburton // Clin.Evidence. 2003. - Vol.10. - P.231-245.

214. Weinberg J. Stroke and TIA / J. Weinberg // Prevention and management of cerebrovascular events in primary care, Geriatrics. -2002.-Vol.57.-P.38-43.

215. Whyte E.M. Post stroke depression: epidemiology, pathophysiology, and biological treatment / E.M. Whyte, B.H. Mulsant // Biol Psychiatry. 2002. - Vol.52. - P.253-264.

216. Williams G.R. Incidence and occurrence of total (first-ever and recurrent) stroke / G.R. Williams, J.G. Jiang, D.B. Matchar // Stroke. 1999. - Vol.30. -P.2523-2528.