Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клиническая и компьютерно-томографическая характеристика острого и восстановительного периодов инсультов в условиях Крайнего Севера

На правах рукописи 004616107

ХОМЯК КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ И КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДОВ ИНСУЛЬТОВ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" 2 2010

Санкт-Петербург - 2010

004616107

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор

Жулев Николай Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Помников Виктор Григорьевич Вознюк Игорь Алексеевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова Росздрава»

г. в

г о

_ часов на

Защита диссертации состоится « заседании Диссертационного совета»^Д 208.089.D5 при ГОУ ДПО "Саикт Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию " (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию " по адресу: 195196, г. Санкт - Петербург, Згитсгйкий пр., д. 1/82.

Автореферат разослан </$ ^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук профессор

Кирьянова В.В.

Актуальность темы

Инсульты имеют огромное медицинское и социальное значение, составляя существенную долю в структуре заболеваемости и смертности населения, характеризуясь высокими показателями трудовых потерь, финансовых затрат и первичной инвалидности.

[Верещагин Н.В., с соавт., 2002;. Гусев Е.И., с соавт., 2003;. Варакин Ю.Я., с соавт., 2003; R. Bonita., 2001; F. Carlo et. al, 2003].

Существенную роль имеют и региональные факторы риска инсультов в условиях Крайнего Севера Тюменской области: острый климат с резкой континенталыюстыо и большой длительностью отрицательных температур среды, высокой межсуточной изменчивостью основных метеофакторов, дефицитом содержания кислорода и ультрафиолетового облучения. . [Авцыи А.П., с соавт., 1985;. Богданов А.И., Кравцов Ю.И., 1998;. Фатеева Н.М., 2000; Ганжа H.A., 1999,2000;. Колпаков В.В., 2003].

Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга способствовало расширению возможностей диагностики первичных инсультных очагов, включая их морфометрию. В литературе определяется четкая тенденция к количественной оценке неврологических нарушений в зависимости от объема инсультных очагов. [Скворцова В.И., с соавт., 2003; Фонякин Ф.В, с соавт., 2003; Iovin С. et.al., 2003].0днако литературные данные по морфометрии инсультных очагов с количественной оценкой неврологического дефицита характеризуют разрозненно острый и восстановительный периоды инсультов.

Современные методы диагностики (KT и МРТ ) позволяют определить прижизненный пагоморфоз первичных инсультных очагов. [Левада O.A., Сливко Э.И., 2000;. Скворцова В.И., с соавт., 2004;.Warach S. et.al., 2002; . Jinsberg M.D., 2003]. В значительной степени исследования инсультов касались вопросов сохранения пенумбры. Однако, прижизненный анализ трансформации инсультных очагов, сравнение объема постинсультных кист с объемом первичных очагов могут дополнить критерии адекватности и эффективности лечения, как во время терапевтического окна, так и в последующие периоды инсульта.

Показателями результативности терапии инсультов являются как структура групп первичной постинсультной инвалидности, так и полное восстановление трудоспособности.

Учет локализации и объема первичного инсультного очага в структурах мозга, объем первичного очага, степени восстановительного процесса в остром периоде и в последующем восстановительном периоде, особенности трансформации инсультных очагов составляют комплекс прогноза исходов инсультов, в том числе и прогноза группы инвалидности, особенно в условиях Крайнего Севера ЯНАО.

Анализ заболеваемости инсультов позволит выделить сезоны и месяцы года, когда профилактические мероприятия по снижению риска должны проводиться наиболее интенсивно. В этой связи данные календарной заболеваемости инсультом в г. Новый Уренгой могут быть ориентировочным показателем, как для Крайнего Севера Тюменской области, так и других территорий со сходными климатическими условиями.

Цель исследования

Исследовать неврологические нарушения, компьютерно-томографические изменения в остром и восстановительном периодах инсультов в зависимости от объема первичного очага поражения, сосудистого бассейна и типа первичного инсульта.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ динамики неврологических нарушений в остром периоде инсульта в зависимости от объема первичного очага поражения, сосудистого бассейна и типа первичного инсульта.

2. Определить по данным компьютерной томографии головного мозга варианты трансформации первичных инсультных очагов с учетом их объема, сосудистого бассейна и типа инсульта

3. Выполнить сравнительный анализ динамики регресса неврологических нарушений в зависимости от объема первичного очага поражения, сосудистого бассейна и типа инсульта.

4

4. Провести анализ первичной постинсультной инвалидности с учетом степени остаточного неврологического дефицита, объема первичных очагов поражения, сосудистого бассейна и типа инсульта.

5. Исследовать факторы риска и структуру инсультов, возникающих в условиях Крайнего Севера Тюменской области.

Научная новизна исследования

На существенной по численности группе больных инсультом (107 человек) с применением методов доказательной медицины определены достоверные количественные балльные показатели неврологического дефицита в зависимости от объема первичного инсультного очага, сосудистого бассейна и типа инсульта.

Установлено, что при инсультах чаще наблюдаются мелкие ишемические очаги и гематомы, которые преимущественно локализуются в глубоких структурах мозга.

Представлена балльная оценка неврологических нарушений по индексу Бартел (И.Б.) и индексу АИИ больших, средних и мелких по объему ишемических очагов и гематом. Выделены варианты объема первичных очагов при ишсмическом инсульте в вертебро-базиляриом (ВББ) и каротидном бассейнах.

Уточнены варианты трансформации инсультных очагов в восстановительном периоде в зависимости от исходного объема, сосудистого бассейна и типа инсульта. Сравнение объема постинсультных кист с объемом первичного гиподенсивного очага позволило выделить критерий оценки эффективности лечения по сохранению пенумбры. Приведена частота формирования гидроцефалии и новых лакунарных инсультах (ЛИ).

Широко представлена структура и количественная оценка степени остаточного неврологического дефицита с учетом исходного объема первичного очага, сосудистого бассейна и типа инсульта.

Проведен анализ неврологического дефицита в группах первичной постинсультной инвалидности с количественными показателями как по степени

остаточного неврологического дефицита, так и по цифровым данным индексов Бартел и АИИ.

Выделены дополнительные факторы риска инсультов в условиях Крайнего Севера Тюменской области: длительный стаж вахтового способа труда у большинства больных, ведущее значение артериальной гипертонии, мужской пол, сезонность возникновения инсультов, «омоложение» контингента больных, прежде всего за счет мужчин до 50 лет.

Практическая значимость

В результате исследования получены новые данные, дополнившие представления о неврологических нарушениях, особенностях процесса восстановления при первичных инсультах в зависимости от объема исходного инсультного очага, сосудистого бассейна и типа инсульта, в условиях Крайнего Севера. Эти данные расширили возможности диагностики и прогноза, способствовали повышению качества лечения. Определены балльные показатели динамики инсультного неврологического дефицита, которые рекомендуются для практической неврологии.

Установлено ведущее значение процесса восстановления в остром периоде инсульта, что определяет особую роль лечения в этом периоде.

Материалы исследования дополняют знания по трансформации первичных инсультных очагов, формированию гидроцефалии и новых лакунарных инфарктов, способствуя диагностической результативности компьютерной томографии.

Определены структура и количественные показатели неврологического дефицита первичной постинсультной инвалидности. Выделены балльные оценки групп инвалидности. Эти показатели могут быть ориентиром в медико-социальной экспертизе.

Установлена структура региональных факторов риска инсультов. Выделено существенное дополнительное влияние климатических, сезонных условий Крайнего Севера, длительного стажа вахтового способа труда на значительную частоту инсультов у мужчин до 60 лет. Эти данные необходимы для проведения профилактических мероприятий.

Новые факты и положения работы позволяют совершенствовать как профилактику инсультов, так и контроль лечения больных ишемическими и геморрагическими инсультами.

Основные положения работы могут быть включены в практику преподавания неврологии и нейрохирургии, использованы в диагностическом и лечебном процессе в неврологических отделениях, а также при медико-социальной экспертизе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Количественные балльные показатели неврологического дефицита в остром периоде инсультов достоверно определялись объемом первичного инсультного очага поражения. Наиболее часто наблюдались мелкие ишемические очаги и гематомы, преимущественно локализовавшиеся в глубоких структурах мозга. Острый период инсульта характеризовался достоверно результативным регрессом неврологических нарушений. Определились особенности количественных показателей неврологического дефицита в зависимости от сосудистого бассейна и типа инсульта.

2. В восстановительном периоде инсультов регресс неврологического дефицита был существенно меньше по сравнению с острым периодом. Восстановление функции самообслуживания у больных было более значительным по сравнению с регрессом очаговых неврологических симптомов. Степень остаточного неврологического дефицита определялась объемом первичного инсультного очага. Наиболее часто наблюдалась умеренная и выраженная степень остаточного неврологического дефицита.

3. Основными вариантами трансформации первичных инсультных очагов были кисты, локальная атрофия коры мозга, очаговый глиоз и отсутствие изменений на КТ в зоне очага. Наиболее часто диагностировались кисты. В половине случаев кист, объем их был меньше объема первичного гиподенсивного очага. У части больных сформировалась гидроцефалия и свежие лакунарные инфаркты.

4. Балльные показатели неврологического дефицита в динамике инсульта, данные сравнения морфометрии первичных инсультных очагов и

их последующей трансформации, остаточный неврологический дефицит и структура групп первичной постинсультной инвалидности составили комплексный критерий эффективности лечения. Степень остаточного неврологического дефицита соответствовала объему первичного очага, определив у большинства больных вторую и первую группы инвалидности.

5. Сосудистые заболевания головного мозга составили основные факторы риска инсультов. Климатические условия Крайнего Севера Тюменской области, длительный стаж вахтового способа труда дополнили факторы риска инсультов, обусловив их развитие в основном у мужчин в возрастных интервалах «до 50 лет» и «50-59 лет».

Личное участие диссертанта в получении научных результатов

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, который проводил диагностику и лечение больных инсультом, работая в неврологическом отделении МГМБ (Новый Уренгой). Лично наблюдал больных в восстановительном периоде. Будучи совместителем экспертом-неврологом в бюро МСЭ г. Новый Уренгой, лично проводил обследование и оформление больных на постинсультную первичную инвалидность. Личное участие автора подтверждено актом проверки.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних заболеваний» при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» и на заседании проблемной комиссии кафедры невропатологии им.академика С.Н. Давиденкова Санкт-Петербугской медицинской академии последипломного образования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на терапевтическом форуме (Тюмень, 2005), на 1Y Всероссийской конференции по профилактической кардиологии (Тюмень, 2006), на областной научно-практической конференции «Пожилой

8

человек. Качество жизни» (Тюмень, 2007). Основные результаты внедрены в практическую деятельность неврологического отделения МГМБ, г. Новый Уренгой и в бюро МСЭ г. Новый Уренгой.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (116 отечественных и 98 зарубежных источников). Работа содержит 39 таблиц и 9 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом научного исследования стали 107 больных с первичным инсультом, диагноз которого был верифицирован на КТ мозга. Больные проходили стационарное обследование и лечение в неврологическом отделении МГМБ г. Новый Уренгой за период с 1999 г. по 2005 г., а в конце восстановительного периода прошли медико-социальную экспертизу в бюро г. Новый Уренгой.

Характеристики больных

Характеристика состояла в структуре больных первичным инсультом по возрасту и полу (таблица I).

Таблица 1

Распределение больных первичным инсультом по возрасту и полу

№ П./п. Пол До 50 лет 50-59 лет 60 лет и старше Всего

1. Мужчины 41 36 8 85

2. Женщины 10 10 2 22

3. Итого: 51 46 10 107

4. Процент 47,7 43,0 9,3 100

г? До 50-ти лет, абс. ■До 50-ти пет, % « 50-59 лет, абс. В 50-59 лет, % Н 60 лет и более. »60 лет и более, % »Всего, абс. ш Всего. %

Рис. 2 Распределение больных по полу и возрасту.

Показатели таблицы 1 свидетельствовали о существенном преобладании больных в возрасте до 50 лет, от 50 до 59 лет, при значительном градиенте мужчин. Особенно существенен тот факт, что наибольшая по численности группа больных - это мужчины до 50 лет.

По типу первичного инсульта были выделены две группы больных: первая - 88 больных с ишемическим и вторая - 19 больных с геморрагическим инсультом. В группе с ишемическим инсультом у 71 больного он локализовался в каротидном бассейне у И - в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) и у 6 больных наблюдался сочетанный инсульт с первичными поражениями в каротидном и в ВББ.

Методы исследования

Клинико-неврологическое обследование, проведено у всех больных( п =107) по унифицированной схеме с оформлением карты научного наблюдения, в которую вносились данные анамнеза, сведения из амбулаторных карт, результаты наблюдения больных, начиная с острейшего периода и завершая окончанием восстановительного периода.

Количественную характеристику неврологических нарушений проводили с применением индекса Бартел (ИБ), включавшего оценку в баллах 10

основных функций самообслуживания, а также индекса Американского института инсультов (АИИ) с определением в баллах очаговых неврологических симптомов. Индексы Бартел и АИИ определяли у всех больных в острейшем периоде инсульта на 21-е сутки острого периода и в конце восстановительного периода.

У всех больных проводили КТ головного мозга на аппарате "Siemens" (Германия), применяли срезы 2,5, 3 и 10 мм. КТ выполняли в острейшем периоде инсульта, через 6-7 месяцев и в конце восстановительного периода.

Исследование соматического статуса включало осмотр больных терапевтом, кардиологом, хирургом, отоларингологом, по показаниям эндокринологом. Проводили ЭКГ, исследование глазного дна, полей зрения, клинико-биохимические анализы. Комплексное обследование специалистами, включая психиатра, выполнялось и при определении группы инвалидности в бюро МСЭ.

Методы статистической обработки

Для оценки полученных результатов в работе использован метод статистического анализа с определением критерия Стьюдента, вычисляли следующие величины: среднее квадратическое отклонение (6), среднюю ошибку средней величины (мМ), среднюю ошибку относительной величины (мР), показатель t.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ишемический инсульт

В клинической диагностике больных с ишемическим инсультом учитывали изменения на компьютерной томограмме мозга. В частности, считали, что при больших и средних по объему гиподенсивных очагах, которые определялись только в каротидном бассейне, больше данных за атеротромботический подтип. При компактном или рассеянном расположении не сливающихся нескольких мелких по объему очагов в каротидном или в ВББ диагностировали эмболический подтип. Мелкие очаги поражении в кортикальных структурах в переходной зоне каротидного или ВББ определяли как гемодинамический подтип. С помощью КТ мозга диагностировался лакунарный инфаркт (ЛИ) с объемом очага 1 см3.

С учетом данных клиники и КТ мозга из 88 больных атеротромбогический инсульт диагностирован у 49 больных (55,8 %), эмболический - у 18 (20,4 %), гемодинамический у 12 (13,6%) и ЛИ - у 9 больных (10,2 %).

Большие и средние по объему очаги локализовались в районе васкуляризации средней мозговой артерии, сопровождаясь типичной для этого бассейна неврологической симптоматикой. Чаще эти очаги встречались в левом полушарии.

Локализация мелких по объему очагов в каротидном бассейне была неравномерной. Наиболее часто (у 19 больных из 37) очаги определялись в глубоких структурах полушария. На втором месте была кортикальная (субкортикальная) локализация - у 12 больных. В семиовальном центре мелкий очаг диагностирован у б больных. Так же, как и мелкие очаги, ЛИ чаще определялись в глубоких структурах: из 9 больных у 6. В 3 случаях ЛИ диагностирован в кортикальных структурах. Полушарная латерализация мелких очагов была несущественной.

На КТ в острейшем периоде инсульта определялся региональный отек. При больших и средних по объему очагах отек характеризовался выбуханием структур мозга в просвет желудочков, локальной сглаженностью кортикальных извилин с заполнением субарахноидалыюго пространства, в части случаев и сипьвиевой борозды. При мелких очагах региональный отек мозга проявлялся на КТ при их локализации в кортикальных или в перивентрикулярных структурах.

Объем ишемического очага соответствовал количественным показателям неврологических нарушений, что подтверждают данные таблицы 2.

Таблица 2

Количественные показатели в баллах (М±м) неврологических нарушений в зависимости от объема гиподенсивного очага в каротидном бассейне в

острейшем периоде инсульта у 71 больного

№ Индексы Объем очага в см3

П./п. Большой Средний Мелкий

N=11 N=14 N = 46

1. И.Б 12,7 ±3,3 27,1± 5,1 52,4± 3,1

2. И.АИИ 17,7 ±0,2 13,6+ 1,1 7,б±0,8

Примечание: различие показателей неврологического дефицита достоверно (р<0,05). В группу мелких очагов были включены и ЛИ. Норма по индексу Бартел равна 100 баллам, а по И.АИИ - 0 баллов. В конкретных наблюдениях вариабельность количественных показателей неврологического дефицита зависела не только от объема очага, но и его локализации.

В остром периоде каротидных ишемических инсультов активно шел восстановительный процесс. Регресс регионального отека мозга, развитие коллатерального кровообращения, уменьшение проявлений диашиза, восстановление функций части пенумбры - это факторы, обусловившие существенное влияние на степень восстановительного процесса (данные таблицы 3).

Таблица 3

Динамика количественных показателей неврологических нарушений в остром периоде в зависимости от объема гиподенсивных очагов в каротидном

бассейне (в баллах М±т)

№ П./п. Варианты объема очагов Кол-во Больных п-71 Этапы острого периода 1 1-2

1). Острейший 2). 21-е сутки

1. Большой 11 И.Б=12,7±3,3 И.АИИ=17,7+0,2 И.Б=36,8+4,3 И.АИИ=13,7+ 1,1 4,9 2,8

2. Средний 14 И.Б=27,1 + 5,1 И.АИИ=13,6± 1,1 И.Б=56,9+ 6,3 И.АИИ=8,3+ 1,3 3.7 2.8

3. Мелкий 46 И.Б=52,4±3,1 И.АИИ=7,6± 0,8 И.Б=75,9± 2,4 И.АИИ=5,2+ 0,7 5,9 2Д

Примечание: при I больше 2, различие достоверно (р<0,05).

Учитывая величину показателя I (таблица 3), следует отмстить, что восстановление функций самообслуживания (И.Б) происходило в, большей степени, чем регресс очаговых неврологических симптомов (И.АИИ).

Определилась и последовательность наибольшего восстановления функций самообслуживания. В максимальной степени восстановление функций самообслуживания наблюдалось при мелких очагах кортикальной локализации.

Минимальный объем ЛИ обусловил и наименьшие показатели неврологического дефицита. В острейшем периоде и. Бартел при ЛИ составил 66,6±4,1 баллов, а на 21- е сутки острого периода - 89,4±2,6 баллов.

При ишемическом инсульте в ВББ на КТ определялся один или два и более мелких гиподенсивных очагов. В количественной оценке неврологический дефицит при инсультах в ВББ был больше, чем при мелких очагах каротидного бассейна, но различие не существенно (р>0,05). Восстановительный процесс в остром периоде при инсультах в ВББ протекал менее интенсивно (таблица 4).

Таблица 4

Количественные показатели динамики неврологических нарушений в баллах (М±м) в остром периоде при инсульте в ВББу 11 больных

№ ГШ. Индексы Этапы острого периода 11-2

1.) Острейший период 2.) 21-е сутки

1. И.Б 45,9± 6,6 70,9+4,8 3,1

2. И.АИИ 7,3+0,7 5М0,9 1,6

Примечание: при 1>2.0 различие достоверно (р<0.05).

При сочетанием инсульте в каротидном и ВББ у 6 больных наблюдались только свежие мелкие очаги. Однако, клиническая картина в основном соответствовала симптоматике инсульта в ВББ. Локализация очагов была диффузной.

Геморрагический инсульт

Из 19 больных с геморрагическим инсультом у 12 диагностированы мелкие по объему гематомы, у 2-х больных средняя и у 2-х больных большая по объему внутримозговая гематома. У 3-х больных мелкая внутримозговая гематома сопровождалась прорывом в субарахноидальное пространство. Эти гематомы локализовались субкортикально. В основном мелкие гематомы определялись в глубоких структурах полушария. Все случаи геморрагического инсульта сопровождались образованием гематом в каротидном бассейне.

Установлена особенность: при больших, средних и мелких по объему гематомах по сравнению с ишемическими очагами каротидного бассейна наблюдалось более выраженное нарушение функций самообслуживания (и. Бартел). В качестве примера - данные по мелким гематомам (таблица 5).

Таблица 5

Количественные показатели неврологических нарушений в баллах (М±м) в острейшем периоде при мелких гематомах и мелких ишемических очагах

каротидного бассейна

№ П./п. Индексы 1. Геморрагический инсульт 2.Ишемический инсульт С ¡-2

1. И.Б 30,4+0,9 52,4± 3,1 5,5

2. И.АИИ 7,7± 1,9 7,6+ 0,8 0,06

Данные таблицы 5 свидетельствовали о совпадении количественных показателей очаговой неврологической симптоматики в острейшем периоде инсульта у больных с геморрагическим и ишемическим инсультом. В частности, объем мелких гематом и мелких ишемических очагов отличался незначительно, соответственно 11,7±2,1 см' и 10,9±1,8 см3. По-видимому, не столько очаговые неврологические симптомы, а подъем артериального давления, общие церебральные нарушения дополняли более выраженное нарушение функций самообслуживания у больных с геморрагическим инсультом. Следует отметить более значительный восстановительный процесс в остром периоде при мелких гематомах по сравнению с ишемическими очагами.

Восстановительный период

Объем очага поражения, его локализация в сосудистом бассейне, тип инсульта влияли на регресс неврологических нарушений. Степень неврологического дефицита в конце восстановительного периода оценивали по критериям МСЭ: выраженный, умеренный, незначительный, нет дефицита. Рассмотрим градацию остаточного неврологического дефицита и групп первичной постинсультной инвалидности при каротидном ишемическом инсульте с учетом объема исходного очага поражения (таблица 6).

Таблица 6

Остаточный неврологический дефицит и группы первичной постинсулътной инвалидности в зависимости от объема первичного ишемического очага в каротидном бассейне

№ П./п. Варианты объема первичного очага Кол-во, больных абс. Степень остаточного неврологического дефицита Группы инвалидности

Выр. Ум. Легк. Нет I 11 III нет

1. Большой 11 11 _ _ 8 3 - _

2. Средний 14 8 4 2 _ 5 5 3 1

3. Мелкий 46 7 18 14 7 3 19 13 11

4. Итого: 71 26 22 16 7 16 27 16 12

5. Процент: 100 36,6 30,9 22,8 9,7 22,1 39,6 22,8 15,5

Данные таблицы 6 показали, что у всех 11 больных с большим объемом очага определялся выраженный остаточный неврологический дефицит, обусловивший у большинства больных первую группу инвалидности. У 7 больных с мелким очагом наблюдался малый инсульт с полным регрессом неврологических нарушений и восстановлением трудоспособности. У 4 больных с мелким очагом при легкой степени неврологического дефицита больные вернулись на прежнее место работы.

Наиболее часто была определена вторая группа инвалидности (у 39,6%) больных. Первая и третья группа установлены в равной мере (по 22,8%). К показателям восстановительного процесса относятся и варианты патоморфоза первичных ишемических и геморрагических очагов (таблица 7).

Таблица 7

Варианты трансформации инсультных очагов у 107 больных (по данным КГ через шесть месяцев в восстановительном периоде)

№ ПЛ. Варианты объема первичного очага Кол-во больных абс. Варианты трансформации очагов

Киста Локальная атрофия коры Очаговый глиоз Исчезновение изменений

I. Большой 13 13 3 - -

2. Средний 16 16 4 - -

3. Мелкий 78 43 24 4 16

4. Итого: 107 72 31 4 16

процент 100,00 67,2 29,0 3,7 15,4

Данные таблицы 7 свидетельствовали, что наиболее часто формировались кисты. Локальная атрофия мозга наблюдалась в зоне кортикальных очагов или в проекции больших и средних очагов. У 16 больных в зоне первичного мелкого инсультного очага на КТ не было патологии. По-видимому, глиозный процесс в этой зоне не сопровождался достаточными для проявлений на КТ структурными изменениями.

120 100 80 60 40

20 1313

0 Я

1616

00

00

Большой Средний

Больные абс.

и Киста

Локальная атрофия коры «к Очаговый глиоз

Исчезновение

Рис. 1. Трансформация первичных инсультных очагов по данным КТ головного мозга через 6 месяцев.

Результаты сравнения объема постинсультной кисты с объемом первичного гиподенсивного очага выявили критерии частичной сохранности пенумбры (таблица 8).

Таблица 8

Данные сравнения объема постинсультной кисты с объемом гиподенсивного очага в каротидном и ВББу 56 больных

№ П./п. Варианты соотношения объема кист и первичных очагов Количество наблюдений (абс.) Доля (%)

1. Уменьшение 27 48,2

2. Без изменений 21 37,5

3. Увеличение 8 14,3

4. Итого: 56 100.0

Согласно таблице 8 почти в половине наблюдений лечение в период терапевтического окна можно считать наиболее эффективным. Напротив, у 8 больных (14,3%) определялись данные за прогрессирующее течение инсульта в остром периоде.

Трансформация инсультных очагов у 27 из 107 больных (25,2%) сочеталась с развитием гидроцефалии, а у 11 больных (10,3%) с появлением

новых асимптомных ЛИ, локализовавшихся в глубоких структурах полушария. Патоморфоз геморрагических и ишемических очагов, гидроцефалия, новые ЛИ свидетельствовали о структурных изменениях мозга, несомненно влиявших на пластические процессы и обусловившие более слабый эффект регресса неврологических нарушений в восстановительном периоде. Подтвердим это положение на примере количественных неврологических показателей мелких очагов как наиболее частых при ишемических и геморрагических инсультах (таблица 9).

Таблица 9

Динамика количественных показателей в баллах (М±м) функций самообслуживания (Индекс Бартел) при мелких ишемических очагах и

гематомах в каротидном бассейне

X» Тип инсульта Кол-во больных Периоды обследования

П./п. абс. Острейший период 21-е сутки Через год

1. Ишемический (без ЛИ) 37 48,9+3,5 72,3±2,7 84,7+2,5

2. Геморрагический 12 30,4±9,0 64,1+5,7 83,2±3,8

Из сведений таблицы 9 следует отметить, что в острейшем и остром периоде ишемического инсульта прирост показателя функций самообслуживания составил в среднем 23 балла, а в восстановительном периоде - 12 баллов. При геморрагическом инсульте в остром периоде восстановление было активнее на 34 балла, а в последующем периоде только на 19 баллов. Аналогичное соотношение наблюдалось в этих группах больных и по индексу АИИ.

Первичная постинсультная инвалидность

Структура групп постинсультной первичной инвалидности приведена в таблице 10.

Таблица 10

Распределение по группам первичной постинсультной инвалидности у

107 больных

Кг П./п. Группа инвалидности Кол-во больных (абс.) Доля(%)

1. Первая 24 . 22,4

2. Вторая 36 33,6

3. Третья 20 18,8

4. Нет группы 27 25,2

Следует отметить, что у большинства больных (56,0%)была определена первая или вторая группа инвалидности. Однако, у 27 больных (25,2%) трудоспособность восстановилась.

Количественные показатели остаточного неврологического дефицита по индексу Бартел соответствовали как группе инвалидности, так и объему первичного инсультного очага (таблица 11).

Таблица 11

Количественные показатели остаточного неврологического дефицита с учетом объема первичного очага и группы инвалидности в баллах (М±м); по

индексу Бартел

№ ПУп. Варианты объема очага Группы инвалидности

I п 1 III Нет группы

1. Большой 48,7+3,6 60,0±1,6 - -

2. Средний 60,0+3,7 74,1 ±2,1 93,3+0,5 95,0

3. Мелкий 48,3±1,5 79,2±1,8 94,6±0,8 99,5±0,4

4. В среднем 54,0+3,1 76,1+1,9 94,3+0,7 99,2±0,5

Согласно данным таблицы 11 первая группа первичной постинсультной инвалидности определялась при сохранности функций самообслуживания до 60 баллов, вторая - 60-80 баллов и третья в пределах 95 баллов.

Количественные показатели очаговой неврологической симптоматики (И.АИИ) также соответствовали объему первичного инсультного очага и группе инвалидности (таблица 12).

Таблица 12

Количественные показатели остаточных очаговых неврологических

симптомов по группам инвалидности с учетом объема первичного очага (М±м, индекс АИИ)

№ П./п. Варианты объема очага Группы инвалидности

I II III Нет группы

1. Большой 12,1+1,5 8,3±0,3 - -

2. Средний 13,7±0,9 7,6±0,6 4,3±0,3 -

3. Мелкий 14,3±0,8 5,7±0,4 3,1+0,4 0,6±0,3

4. В среднем 13,0+1,1 6,4+0,2 3,5+0,3 0,6±0,3

Согласно данным таблицы 12 показатели И.АИИ при первой группе инвалидности колебались в пределах 12-15 баллов, второй группе инвалидности- 6-8 баллов, третьей - от 3-хдо 4 баллов.

Региональные особенности инсультов

Анализ факторов риска показал, что наиболее часто это была артериальная гипертония в сочетании с атеросклерозом сосудов мозга, сахарный диабет, ревматизм, ИБС. Исследование календарных сроков инсульта выявило их наибольшую частоту в марте, июне и декабре. Один из существенных факторов заключался в особенностях трудовой деятельности: вахтовый способ труда в условиях Крайнего Севера Тюменской области был у 67,8% больных, причем, преимущественно у мужчин. Следует отметить, что большинство мужчин имели стаж вахтового способа труда свыше 15 лет.

Вторая особенность инсультов заключалось в том, что у большинства больных (72,0%) дифференцированное лечение было начато с терапевтического окна с момента верификации на КТ типа инсульта. При более поздней госпитализации у больных чаще диагностировались большие и средние по объему гиподенсивные первичные очаги.

ВЫВОДЫ

1. Неврологический дефицит в количественных показателях в остром и восстановительном периодах инсультов был достоверно обусловлен

объемом первичного инсультного очага. У (67,7%) больных определялись мелкие по объему ишемические очаги и гематомы, локализовавшиеся преимущественно в глубоких структурах мозга.

2. В динамике инсульта трансформация первичных инсультных очагов характеризовалась образованием кист в 67,2%, локальной атрофии коры мозга в 29,0% очаговым глиозом в 3,7% а у 15,4% больных -исчезновением изменений на КТ в зоне первичного очага. Сравнительная морфометрия объема постинсультных кист и первичных гиподенсивных очагов определила критерий сохранности пенумбры.

3. Регресс неврологических нарушений был максимальным в остром периоде инсульта, соответствовал объему исходного инсультного очага и его локализации (р<0,05). В восстановительном периоде регресс неврологических нарушений был существенно в меньшей степени.

4. У 74,8% больных определена группа первичной инвалидности, обусловленная степенью остаточного неврологического дефицита, сосудистым бассейном и типом инсульта

5. Применение стандартов дифференцированного лечения ишемического инсульта, в период терапевтического окна, показало значительную эффективность лечения с полным восстановлением трудоспособности -25,2% больных. Ранняя дифференциальная диагностика геморрагического инсульта показало существенную эффективность лечения.

6. Климатические условия Крайнего Севера Тюменской области, значительный стаж вахтового способа труда (у 67,8% больных) дополнили факторы риска инсультов, определив развитие инсульта преимущественно у мужчин в возрастной группе до 50 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В остром периоде инсульта при проведении КТ мозга целесообразно проводить морфометрию первичных инсультных очагов, которая позволит прогнозировать динамику восстановительного процесса и степень остаточного неврологического дефицита.

2. Следует учитывать, что при инсультах чаще наблюдаются мелкие по объему очаги, преимущественно локализующиеся в глубинных структурах мозга. Два и более первичных инсультных очагов могут встретиться в вертебро-базилярном и каротидном бассейнах.

3. Целесообразно сравнивать объем постинсультной кисты с объемом первичного гиподенсивного очага. Меньший объем кисты свидетельствует о сохранности части пенумбры и подтверждает эффективность лечения в остром периоде инсульта.

4. В практике определения первичной постинсультной инвалидности можно ориентироваться на количественные показатели индекса Бартел и индекса АИИ, установленные в проведенном исследовании.

5. Необходимо как можно раньше в остром периоде начинать лечение с «терапевтического окна». Своевременное лечение способствует как снижению частоты больших и средних по объему очагов, так и сохранению пенумбры.

6. Следует особое внимание уделить профилактическим мероприятиям по снижению риска инсульта у мужчин с большим стажем вахтового способа труда.

7. Целесообразно активизировать профилактические мероприятия в следующие месяцы (по Новому Уренгою): март, декабрь, июнь.

Список научных работ, опубликованных но теме диссертации:

1. Хомяк К. В., Клушин Д. Ф. Критерии и прогноз эффективности лечения ишемических инсультов головного мозга // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 3. - С. 75 - 77.

2. Клушин Д. Ф., Сизикова О. В., Хомяк К. В., Галимов Р. 3. Локализация супратенториального инфаркта (по данным компьютерной томографии). // Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - № 3-4. - С. 83.

3. Клушин Д. Ф., Воробьев Д. П.,. Немков А. Г., Хомяк К. В., Сизикова О. В., Галимов Р. 3. Сравнительная характеристика инсультов и очаговых ушибов головного мозга в остром периоде // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - № 5. - С. 30 - 32.

4. Хомяк К. В., Клушин Д. Ф. Динамика очаговых изменений на компьютерной томограмме мозга при ишемических инсультах // Тюменский медицинский журнал. - 2005. - № 2. - С. 23 - 24.

5. Клушин, Д. Ф. Хомяк К. В., Галимов Р. 3.. Кардиоэмболический инфаркт мозга // Материалы IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии. - Тюмень. - 2006. - С. 41.

Список принятых сокращений

ВББ - вертебробазилярный бассейн

И. Б. - индекс Бартел

И.АИИ - индекса Американского института инсультов

КТ — компьютерная томография

ЛИ — лакунарный инфаркт

МГМБ - муниципальная городская многопрофильная больница

МСЭ - медицинская социальная экспертиза

МКБ - международная классификация болезней

МРТ - магнитно-резонансная томография

ЯНАО - Ямало-ненецкий автономный округ.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ЦНИТ «АСТЕРИОН» Заказ № 303. Подписано в печать 10.11.2010 г. Бумага офсетная Формат 60x84'/i6- Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз Санкт-Петербург, 191015, а/я 83, тел. /факс (812) 275-73-00,970-35-70 asterion@ aslerion.ru

Инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими или общемозговыми нарушениям, развивающимися внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняющийся не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки [Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002].

По единой компьютерной программе «Регистр инсульта в России» заболеваемость инсультом составила 3,36 на 1 тыс. населения. Общая смертность была 1,28 на 1 тыс., общая летальность - 40,37% [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Н.В., 2003]. В России зарегистрирован один из наиболее высоких показателей распространенности инсульта в мире [Bonita R., 2001], тогда как в странах Западной Европы она снижается [Feigin V.L. et. al., 2003]. Финансовые затраты на лечение инсультов огромны и составляют 4% всех затрат на здравоохранение. Непрямые расходы, связанные с трудовыми потерями, значительно превышают прямые издержки [Argentine С., Prencipe'M., 2000].

В России создана «Национальная ассоциация по борьбе с инсультом» (Н А Б И). В [2004] г. На 5-ом Всемирном Конгрессе по инсульту организована Всемирная Федерация Инсульта (ВФИ), которая провозгласила День Инсульта и отметила, что, если не будут предприняты адекватные действия, то количество заболевших инсультом к 2020 году удвоится. Эти данные свидетельствуют о высокой социальности проблемы инсульта не только в России, но и во всем мире.

Следует отметить широкую распространенность факторов риска инсульта: старение населения, артериальная гипертония, заболеваемость сердца, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, наследственное предрасположение [Виленский Б.С. с соавт., 1996; Фритас Г.Р., Богуславски Д.Т., 2001; Гусев Е.И. с соавт., 2003]. Вместе с тем, следует отметить и влияние региональных факторов развития инсульта на Крайнем Севере, особенностей вахтового способа труда [Авцын А.П. с соавт., 1985; Богданов А.И., Кравцов Ю.И., 1998; Жидких A.C., 1999; Фатеева Н.М., 2000]. Особенности климатических условий с резкой континентальностью и большой длительностью отрицательных температур среды, высокой межсуточной изменчивостью основных метеофакторов, дефицитом содержания кислорода предопределяют роль местных факторов риска инсульта. В этой связи исследования острого и восстановительного периодов инсультов в условиях г. Нового Уренгоя Крайнего Севера Тюменской области представляют актуальную основу настоящей работы, определив ее цель и задачи.

Цель исследования:

Исследовать неврологические нарушения, компьютернотомографические изменения в остром и восстановительном периодах инсультов в зависимости от объема первичного очага поражения, сосудистого бассейна и типа первичного инсульта.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики неврологических нарушений в остром периоде инсульта в зависимости от объема первичного очага поражения, сосудистого бассейна и типа первичного инсульта.

2. Определить по данным компьютерной томографии головного мозга варианты трансформации первичных инсультных очагов с учетом их объема, сосудистого бассейна и типа инсульта.

3. Выполнить сравнительный анализ динамики регресса неврологических нарушений в зависимости от объема первичного очага поражения, сосудистого бассейна и типа инсульта.

4. Провести анализ первичной постинсультной инвалидности с учетом степени остаточного неврологического дефицита, объема первичных очагов поражения, сосудистого бассейна и типа инсульта.

5. Исследовать факторы риска и структуру инсультов, возникающих в условиях Крайнего Севера Тюменской области.

Научная новизна:

На существенной по численности группе больных инсультом (107 человек) с применением методов доказательной медицины определены достоверные количественные балльные показатели неврологического дефицита в зависимости от объема первичного инсультного очага, сосудистого бассейна и типа инсульта.

Установлено, что при инсультах чаще наблюдаются мелкие ишемические очаги и гематомы, которые преимущественно локализуются в глубоких структурах мозга.

Представлена балльная оценка по индексу Бартел (И.Б.) и индексу АИИ больших, средних и мелких по объему ишемических очагов и гематом. Выделены особенности объема очагов при ишемическом инсульте в вертебро-базилярном (ВББ) и каротидном бассейнах.

Уточнены варианты трансформации инсультных очагов в восстановительном периоде в зависимости от исходного объема, сосудистого бассейна и типа инсульта. Сравнение объема постинсультных кист с объемом первичного гиподенсивного очага позволило выделить критерий оценки эффективности лечения по сохранению пенумбры. Приведена частота формирования гидроцефалии и новых лакунарных инсультах (ЛИ).

Широко представлена структура и количественная оценка степени остаточного неврологического дефицита с учетом исходного объема первичного очага, сосудистого бассейна и типа инсульта.

Проведен анализ неврологического дефицита в группах первичной постинсультной инвалидности с количественными показателями как по степени остаточного неврологического дефицита, так и цифровым данным индексов Бартел и АИИ.

Выделены дополнительные факторы риска инсультов в условиях Крайнего Севера Тюменской области: длитёльный стаж вахтового способа труда у большинства больных, ведущее значение артериальной гипертонии, мужской пол, сезонность возникновения инсультов, «омоложение» контингента больных, прежде всего мужчин до 50 лет.

Практическая значимость:

В результате исследования получены новые данные, дополнившие представления о неврологических нарушениях, особенностях процесса восстановления при первичных инсультах в зависимости от объема исходного инсультного очага, сосудистого бассейна и типа инсульта в условиях Крайнего Севера. Эти данные расширяют возможности диагностики и прогноза, способствуя повышению качества лечения. Определены количественные балльные показатели динамики инсультного неврологического дефицита, которые рекомендуются для практической неврологии.

Установлено ведущее значение процесса восстановления в остром периоде инсульта, что определяет особую роль лечения в этом периоде.

Материалы исследования дополняют знания по трансформации первичных инсультных очагов, формированию гидроцефалии и новых лакунарных инфарктов, способствуя диагностической результативности компьютерной томографии.

Определены структура и количественные показатели неврологического дефицита первичной постинсультной инвалидности. Выделены количественные балльные оценки групп инвалидности. Эти показатели могут быть ориентиром в медико-социальной экспертизе.

Установлена структура факторов риска инсультов. Выделено существенное дополнительное влияние климатических, сезонных условий Крайнего Севера, длительного стажа вахтового способа труда на значительную частоту инсультов у мужчин до 60 лет. Эти данные существенны для проведения профилактических мероприятий.

Новые факты и положения работы позволяют совершенствовать профилактику ОНМК и текущий контроль лечения больных ишемическими и геморрагическими инсультами.

Основные положения работы могут быть включены в программу преподавания неврологии и нейрохирургии, использоваться в диагностическом и лечебном процессе в неврологических отделениях, а также при медико-социальной экспертизе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Количественные балльные показатели неврологического дефицита в остром периоде инсультов достоверно определялись объемом первичного инсультного очага поражения. Наиболее часто наблюдались мелкие ишемические очаги и гематомы, преимущественно локализовавшиеся в глубоких структурах мозга. Острый период инсульта характеризовался достоверно активным регрессом неврологических нарушений. Определились особенности количественных показателей неврологического дефицита в зависимости от сосудистого бассейна и типа инсульта.

2. В восстановительном периоде инсультов регресс неврологического дефицита был существенно меньше по сравнению с острым периодом. Восстановление функции самообслуживания у больных было более значительным по сравнению с регрессом очаговых неврологических симптомов. Степень остаточного неврологического дефицита определялась объемом первичного инсультного очага. Наиболее часто наблюдалась умеренная и выраженная степень остаточного неврологического дефицита.

3. Основными вариантами трансформации первичных инсультных очагов были кисты, локальная атрофия коры мозга, очаговый глиоз и отсутствие изменений на КТ в зоне очага. Наиболее часто диагностировались кисты. В половине случаев кист, объем их был меньше объема первичного гиподенсивного очага. У части больных сформировалась гидроцефалия и свежие лакунарные инфаркты.

4. Балльные показатели неврологического дефицита в динамике инсульта, данные сравнения морфометрии первичных инсультных очагов и их последующей трансформации, остаточный неврологический дефицит и структура групп первичной постинсультной инвалидности составляет комплексный критерий эффективности лечения. Степень остаточного неврологического дефицита зависит от объема первичного очага, определяя у большинства больных вторую и первую группы инвалидности.

5. Сосудистые заболевания головного мозга составили основные факторы риска инсультов. Климатические условия Крайнего Севера Тюменской области, длительный стаж вахтового способа труда дополнили факторы риска инсультов, обусловив их развитие в основном у мужчин в возрастных интервалах «до 50 лет» и «50-59 лет».

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних заболеваний» при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» и на заседании проблемной комиссии кафедры невропатологии им.академика С.Н. Давиденкова Санкт-Петербугской медицинской академии последипломного образования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на терапевтическом форуме Тюмень [2005], на 1У Всероссийской конференции по профилактической кардиологии Тюмень [2006], на областной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» Тюмень 2007. Основные результаты внедрены в практическую деятельность неврологического отделения МГМБ, г. Новый Уренгой и в бюро МСЭ г. Новый Уренгой.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (116 отечественных и 98 зарубежных источников). Работа содержит 39 таблиц и 9 рисунков.

12

108 ВЫВОДЫ

Неврологический дефицит в количественных показателях в остром и восстановительном периодах инсультов был достоверно обусловлен объемом первичного инсультного очага. У (67,7%) больных определялись мелкие по объему ишемические очаги и гематомы, локализовавшиеся преимущественно в глубоких структурах мозга.

В динамике инсульта трансформация первичных инсультных очагов характеризовалась образованием кист в 67,2%, локальной атрофии коры мозга в 29,0% очаговым глиозом в 3,7% а у 15,4% больных — исчезновением изменений на КТ в зоне первичного очага. Сравнительная морфометрия объема постинсультных кист и первичных гиподенсивных очагов определила критерий сохранности пенумбры.

Регресс неврологических нарушений был максимальным в остром периоде инсульта, соответствовал объему исходного инсультного очага и его локализации (р<0,05). В восстановительном периоде регресс неврологических нарушений был существенно в меньшей степени. У 74,8% больных определена группа первичной инвалидности, обусловленная степенью остаточного неврологического дефицита, сосудистым бассейном и типом инсульта

Применение стандартов дифференцированного лечения ишемического инсульта, в период терапевтического окна, показало значительную эффективность лечения с полным восстановлением трудоспособности -25,2% больных. Ранняя дифференциальная диагностика геморрагического инсульта показало существенную эффективность лечения. Климатические условия Крайнего Севера Тюменской области, значительный стаж вахтового способа труда (у 67,8% больных) дополнили факторы риска инсультов, определив развитие инсульта преимущественно у мужчин в возрастной группе до 50лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В остром периоде инсульта при проведении КТ мозга целесообразно проводить морфометрию первичных инсультных очагов, которая позволит прогнозировать динамику восстановительного процесса и степень остаточного неврологического дефицита.

2. Следует учитывать, что при инсультах чаще наблюдаются мелкие по объему очаги, преимущественно локализующиеся в глубинных структурах мозга. Два и более первичных инсультных очагов могут встретиться в вертебро-базилярном и каротидном бассейнах.

3. Целесообразно сравнивать объем постинсультной кисты с объемом первичного гиподенсивного очага. Меньший объем кисты свидетельствует о сохранности части пенумбры и подтверждает эффективность лечения в остром периоде инсульта.

4. В практике определения первичной постинсультной инвалидности можно ориентироваться на количественные показатели индекса Бартел и индекса АИИ, установленные в проведенном исследовании.

5. Необходимо как можно раньше в остром периоде начинать лечение с «терапевтического окна». Своевременное лечение способствует как снижению частоты больших и средних по объему очагов, так и сохранению пенумбры.

6. Следует особое внимание уделить профилактическим мероприятиям по снижению риска инсульта у мужчин с большим стажем вахтового способа труда.

7. Целесообразно активизировать профилактические мероприятия в следующие месяцы (по Новому Уренгою): март, декабрь, июнь.