Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выявление и хирургическое лечение больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне

На правах рукописи

ои^"'—

ХАЧАТРЯН Арам Михаелович

ВЫЯВЛЕНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ

14. 00.27 — хирургия 14. 00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о ггг ~ 1 . ч. . . _ ^ ^ I/

Саратов - 2009

003482951

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович; доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Долишний Владимир Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор Нинель Вячеслав Григорьевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита состоится 2 декабря 2009 в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, Саратов, ул. Б.Казачья 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан " 30 " " октября " 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Проблема нарушений мозгового кровообращения в ангиологии и неврологии остается одной из центральных (Покровский A.B., 2008; European strokes initiative executive committee and the EUSI writing committee, 2003). Подавляющее число работ по вопросам недостаточности мозгового кровообращения касается окклюзирующих поражений сонНых артерий: патологии позвоночных артерий посвящены лишь единичные исследования (Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., 2002; Brisman М.Н. et. al., 1999; Abbott A.L., Donnan G.A., 2008). Операции на позвоночных артериях для лечения вертебробазилярной недостаточности (ВБН) связаны с высоким риском и остаются спорной проблемой сосудистой хирургии (Dorobisz А.Т. et. al., 1998; Berguer R., 2001).

Ультразвуковая допплерография является скрининговой для выявления патологии сонных и позвоночных артерий на экстракраниальном и интракраниальном уровнях (Абдуллаев Р.Я. с соавт., 2008; Nicolau С. et. al., 2000). Вместе с тем, традиционные критерии ультразвукового допплеровского исследования, дающие довольно точную информацию о состоянии кровотока в бассейне сонных артерий, далеко не всегда достаточны при применении относительно вертебробазилярного бассейна (ВББ) ввиду его анатомо-физиологических особенностей и большой частоты врожденных аномалий и асимметрии.

В отличие от ВБН первично стенотического геиеза, лечение больных с синдромом позвоночной артерии должно включать лечебные мероприятия, направленные как на шейный отдел позвоночника, так и непосредственно на артерию и ее периартериальное сплетение (Бутко Д.Ю., 2004). Предложены различные виды новокаиновых блокад, в том числе блокада звездчатого ганглия, периартериальная блокада первого сегмента позвоночной артерии на уровне 6-го шейного позвонка, стеллатэктомия (Taylor M.W., Senkowski С.К., 2002). Между тем, возможность и перспективы химической десимпатизации III сегмента позвоночной артерии остаются неизученными. Требует дальнейшего изучения вопрос о разработке критериев для отбора больных на выполнение хирургической десимпатизации позвоночной артерии.

Дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника с нарушением кровотока по позвоночным артериям чрезвычайно распространены. Между тем, причинно-

з

следственная связь остеохондроза шейного отдела позвоночника и атеросклероза позвоночных артерий полностью не раскрыта.

Сложность рассматриваемой проблемы обусловлена также нередко бессимптомным ее течением, поздним обращением больных за медицинской помощью. Немаловажно и взаимодействие ряда специалистов: неврологов, ангиохирургов, а также врачей широкой поликлинической сети для своевременного выявления больных на амбулаторном этапе, госпитализации в специализированные стационары. Выбор адекватного метода консервативного или хирургического лечения в каждом отдельном случае ВБН остается сложной задачей.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне путем активного выявления и разработки тактики лечения - консервативного и оперативного. Задачи исследования:

1. Изучить основные причины, приводящие к недостаточности кровообращения в ВББ, особенности экстра- и интракраниального кровотока у больных ВБН.

2. Провести гистоморфологическую оценку макропрепаратов позвоночных артерий и удаленных из них атеросклеротических субстратов для выявления особенностей патологических изменений в позвоночной артерии при разных видах поражений.

3. Разработать методику и дать оценку результатов новокаиновой, спирт-новокаиновой блокад III сегмента позвоночной артерии с обоснованием показаний к выполнению ее хирургической десимпатизации.

4. Изучить реологические свойства крови больных с недостаточностью кровообращения в ВББ и значимость консервативных, включая экстракорпоральные, методов в комплексном лечении.

5. Применить методы хирургического лечения больных с патологией вертебробазилярной системы и сформулировать их роль в системе коррекции нарушения кровообращения.

Научная новизна:

1. Разработаны ультразвуковые допплерографические паттерны различных вариантов поражений артерий в вертебробазилярной зоне.

2. Впервые разработана методика и обоснованы показания к выполнению трёхуровневой медикаментозной и хирургической десимпатизаций III сегмента позвоночной артерии.

3. На основе исследований шейного отдела позвоночника и гистоморфологического анализа произведены сопоставления патологических изменений при различных вариантах синдрома позвоночной артерии.

4. Произведены расчеты экстра- и иитракраниальных индексов сопротивления, являющихся прогностическим критерием эффективности предполагаемой реваскуляризации вертебробазилярной системы.

5. Обоснован алгоритм тактики в лечении больных ВБН с учетом роли нарушений кровообращения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах и их взаимосвязи.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Вертебробазилярная недостаточность в подавляющем большинстве случаев, обусловлена совокупностью приобретенных факторов нарушения кровотока по позвоночной артерии на фоне гемореологических нарушений.

2. Наиболее эффективным методом оценки кровотока по интракраниальной части позвоночной артерии является транскраниальная допплерография с расчетом экстра- и интракраниальных индексов сопротивления.

3. Положительным прогностическим критерием эффективности хирургической десимпатизации III сегмента позвоночной артерии является уменьшение проявлений недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне, подтверждённое данными допплерографии, после выполнения блокады периартериального сплетения третьего сегмента позвоночных артерий.

4. Основой комплексного хирургического лечения больных с вертебробазилярной недостаточностью является сочетание реконструктивных операций на экстракраниальных сегментах сонных артерий с восстановительными операциями на позвоночных артериях и/или их десимпатизацией.

Практическая значимость: 1. На основании данных допплерографии, полученных в процессе мониторирования кровотока по артериям вертебробазилярной системы, разработаны критерии

прогнозирования положительных исходов медикаментозной и хирургической десимпатизаций периартериального сплетения третьего сегмента позвоночной артерии.

2. Внедрены в практику новокаиновая и спирт-новокаиновая блокады III сегмента позвоночной артерии, позволяющие прогнозировать эффективность хирургической десимпатизации III сегмента позвоночной артерии в комплексном хирургическом лечении вертебробазилярной недостаточности.

3. В качестве критерия оценки эффективности операций на позвоночных артериях предложено определение линейной и объемной скоростей кровотока в них в ходе операции.

4. Предложен патогенетический подход в хирургическом лечении больных с вертебробазилярной недостаточностью путем интеграции вмешательств в каротидном бассейне с восстановительными операциями на позвоночных артериях и/или их десимпатизацией.

Апробация результатов работы

Основные положения и материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на областной конференции «Травма груди, гнойно-септические осложнения в хирургии» (Балаково, 2007); Межобластном съезде неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2008); XIX, XX и XXI Международных конференциях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 2008; Саратов, 2008; Самара,2009); 68, 69, 70-х научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Саратов, 2007, 2008, 2009); юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008); международной конференции «Диагностика и лечение, профилактика социально-значимых заболеваний» (Анталия, 2008); III Международной научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2008); Международной конференции «Высшее профессиональное образование. Современные аспекты международного сотрудничества» (Тель-Авив, 2009); IV Международной конференции «Проблемы международной интеграции национальных образовательных стандартов» (Париж, Лондон, 2009); V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на заседаниях Саратовского хирургического общества имени С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2008, 2009); на расширенном заседании хирургических кафедр, нервных болезней, неврологии ФПК и ППС, нейрохирургии СГМУ (Саратов, 2009).

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения и рекомендации диссертационного исследования используются в практической работе клиники госпитальной хирургии СГМУ, отделения хирургии сосудов МУЗ «1ГКБ», отделения неврологии МУЗ «9ГКБ».

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, нервных болезней ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 35 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками, 17 таблицами и 2 клиническими примерами, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 240 литературных источников (141 отечественный и 99 зарубежных).

Материалы и методы исследования

В работе использованы данные обследования и лечения 182 пациентов с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения в ВББ, находившихся на лечении в клиниках госпитальной хирургии (102 больных) и нервных болезней (80 больных) Саратовского государственного медицинского университета с 1 января 2005 года по 30 июня 2009 года

За указанный период времени в клинике госпитальной хирургии на брахиоцефальных аргтериях прооперированы 197 больных, которым выполнено 209 операций. Из этого числа в данной работе мы рассматриваем результаты хирургического лечения 62 пациентов с ВБН.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие симптомокомплекса, характеризующего ишемию головного мозга в ВББ, - "триада Hutschinson " (1968): 1) вестибулярные и/или слуховые нарушения; 2) зрительные и/или глазодвигательные нарушения и 3) мозжечковые симптомы.

Основную группу составили 95 пациентов с гемодинамически значимыми поражениями экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Вертебробазилярная

недостаточность в ряде случаев сочеталась с явлениями недостаточности мозгового кровообращения в каротидном бассейне.

В группу сравнения вошли 87 пациентов, у которых при комплексном обследовании был выявлен вертеброгенный синдром позвоночной артерии (Жулев Н.М. с соавт., 2004) без гемодинамически значимых нарушений кровотока.

Средний возраст больных в основной группе составил 62,4 ± 6,3 года, в группе сравнения 63,1 ± 6,4 года. Средняя длительность заболевания в основной группе составила 4,8 ± 0,5 года, в группе сравнения - 4,9 ± 0,5 года. Структура распределения больных по полу в обеих группах практически одинакова.

В основной группе преобладала III степень (по A.B. Покровскому, 1978) цереброваскулярной недостаточности - у 59 (62,1%) больных. В группе сравнения большую часть составили больные с транзиторными ишемическими атаками - 64 (73,6%) пациента.

Артериальная гемодинамика в вертебробазилярном и каротидном бассейнах оценивалась до и после проведенного комплексного лечения. Всем пациентам для скринингового выявления гемодинамически значимых нарушений кровотока в вертебробазилярной зоне выполнялась ультразвуковая допплерография (ультразвуковой допплерограф "ANGIODIN - PC" фирмы "Биосс", Россия) брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне и их интракраниальных ветвей. Анализ допплерограмм проводился на основании оценки скоростных характеристик потока, уровня периферического сопротивления и состояния допплеровского спектра. Дополнительно выполнялась функциональная проба с поворотом головы и оценкой кровотока в сегменте V3.

При выявлении с помощью ультразвуковой допплерографии гемодинамически значимых изменений кровотока пациентам выполнялось дуплексное исследование брахиоцефальных артерий (прибор «EnVisor HD» фирмы «Philips», Нидерланды).

У 30 пациентов основной группы были выполнены рентгено-ангиографическое исследование и магнитно-резонансная ангиография экстра- и интракраниальных артерий. Всем пациентам в сравниваемых группах была проведена рентгенография в двух проекциях и в функциональных положениях шеи. С целью более детального исследования шейного отдела позвоночника (при подозрении на наличие протрузий и грыж

межпозвонковых дисков), а также дополнительного исследования экстра- и интракракиальных сосудов применялась компьютерная томография (КТ). Для исследования сосудов применялась КТ в режиме спиральной ангиографии (32 пациента), с контрастным усилением.

Интраоперационное ультразвуковое мониторирование кровотока проводилось на основании ультразвуковой допплеровской флоуметрии (УДФ) с использованием датчиков ШвВ, Н68В и ВДвВ, подбираемых соответственно диаметру сосудов.

Всем больным обеих групп сравнения было выполнено исследование реологических свойств крови (гематокрит, фибриноген, суммарная и собственная ретракции, фибринолитическая активность плазмы).

На 38 трупах (76 исследований кадаверного материала) проводилась препаровка экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий. Выполняли макроскопическую оценку и микроскопическое исследование структуры артерий и атеросклеротических субстратов во всех трёх сегментах с применением ряда стандартизированных окрасок.

Методы лечения

Медикаментозная терапия преследовала несколько целей: 1) купирование симптомов заболевания; 2) предотвращение осложнений (ишемический инсульт); 3) предоперационная подготовка больных основной группы. Ключевым моментом являлось проведение адекватной консервативной терапии с момента госпитализации пациента (табл.

I).

Таблица 1

Распределение больных по видам консервативной терапии

Вид лечения Основная группа (п=95) Группа сравнения (п=87)

Абс. % Абс. %

Нейрогропная терапия (ноотропная, нейрометаболическая) 95 100,0 87 100,0

Внутривенная вазоактивная терапия 63 66,3 29 33,3

Лечебный плазмаферез 27 28,4 25 28,7

Химическая десимпатизация третьего сегмента позвоночной артерии 54 56,8 62 71,3

Физиофункциональная терапия 51 53,7 87 100,0

Химическую десимпатизацию позвоночной артерии (рац. предложение № 2798 от 24.04.09) начинали с проведения новокаиновой (2,0 %) блокады (2 введения через 48 часов). При получении терапевтического эффекта после новокаиновых блокад через 72

часа применяли следующий этап пункционной терапии у больных в сравниваемых группах — периартериальная алкоголизация позвоночной артерии в третьем сегменте с использованием 30° этилового спирта + 2,0% - ного новокаина.

Для оценки результатов операций их разделили на две группы:

1. Операции на позвоночных и подключичных артериях (п = 37), в 27 (73,0 %) случаях в сочетании коррекцией нарушения кровотока в каротидном бассейне.

2. Реконструктивные вмешательства на сонных артериях (п=25) при поражении каротидного бассейна в сочетании с компрессией позвоночной артерии во II сегменте или интракраниальными поражениями ВББ с перераспределением кровотока из ВББ в бассейн передней и средней мозговых артерий.

Методы статистической обработки результатов исследования

Полученные в процессе исследований данные были статистически обработаны с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (Wilcoxon test) критериев достоверности различий значений признаков в сравниваемых совокупностях с использованием компьютерной программы "GraphPAD InStat", 2003, Version 3.06 (serial No900655S); также применяли определение корреляционной зависимости между двумя переменными значениями признаков с использованием принципов линейной регрессии.

Результаты собственных исследований Данные клнинко-инструментальных методов обследования

При ретроспективном анализе клинических данных среди обследуемых больных проявления нарушения кровоснабжения головного мозга в вертебробазилярной зоне представляли собой преимущественно неврологические синдромы, которые невозможно было клинически дифференцировать по непосредственной причине заболевания (рис.1). Как видно из полученных данных, несмотря на схожесть клинических проявлений в сравниваемых группах пациентов, отдельные симптомы и синдромы выявлялись в них с различной частотой. Наиболее частыми жалобами в основной группе были головокружение и неустойчивость при ходьбе. В группе сравнения доминировали жалобы на боли в затылочной области головы («задний шейный симпатический синдром») и проявления астеноневротического синдрома (83,9%) (рис. 1).

' основная группа Е2 группа сравнения

А - головокружение

Б - слуховые и вестибулярные симптомы В - зрительные и глазодвигательные симптомы Г-атаксия

Д - астеноневротический Е - шейный корешковый

Рис. 1. Диаграмма частоты основных неврологических синдромов в сравниваемых группах

Особенностью клинических проявлений в группе сравнения был шейный корешковый синдром (81,6%). В группе сравнения компрессионно-ирритативная форма синдрома позвоночной артерии была у 21,8 % больных, рефлекторно-ангиоспастическая — у 78,2 % пациентов.

Головокружение, беспокоившее всех пациентов обеих групп, чаще имело несистемный характер (84,6%) как правило, возникало приступообразно и отчетливо зависело от движений в шейном отделе позвоночника.

При проведении клинико-ультразвуковых параллелей в исследуемых группах определяли корреляционную зависимость между переменными значениями допплерографических количественных показателей с использованием принципа линейной регрессии. Проводилась оценка построения переменного ряда значений линейной систолической скорости (8) и индекса резистентности (у), зависимого от экстра- и интракраниального сегментов исследования (х) (табл. 2 - 3).

Как видно из приведенных в таблицах данных, значения линейной систолической скорости (Б) изменялись однонаправленно при построении допплерографического профиля в обеих сравниваемых группах с высокой степенью корреляционной зависимости по оси экстракраниального отдела позвоночной артерии. При оценке данных транскраниальной допплерографии выявлена средняя степень взаимосвязи, которая характеризовалась значениями коэффициента корреляции (г) от 0,58 - 0,62 в группах сравнения. Снижение корреляционной зависимости при построении транскраниального допплерографического

профиля в обеих сравниваемых группах отражало зависимость значений систолической линейной скорости кровотока также от коллатерального церебрального кровотока.

Таблица 2

Корреляционная зависимость систолической линейной скорости

кровотока от уровня исследования в основной группе_

Сегмент Р value Коэффициент корреляции (R)* Площадь корреляции (R-Sq) Угол наклона линии регресса Са (Slope) Стандартное отклонение от линии регресса (Эху)

V1-V3 0,0500 -0,69 0,294 -0,23 ± 0,109 2,6

V3 -БА 0,0004 + 0,86 0,735 0,94 ±0,179 1,5

БА-ЗМА 0,0380 + 0,62 0,521 0,67 ±0,421 6,8

*- знак указывает направление изменения признака

Таблица 3

Корреляционная зависимость систолической линейной скорости кровотока от уровня исследования в группе сравнения

Сегмент Коэффициент Площадь Угол Стандартно

Р value корреляции корреляци наклона е

(R)* и (R-Sq) линии регресса Са (Slope) отклонение от линии регресса (Бху)

V1-V3 0,0120 + 0,70** 0,482 0,70 ± 0,362 6,8

V3 -БА 0,0069 + 0,73** 0,535 0,74 ±0,219 7,0

БА-ЗМА 0,0423 + 0,58 0,308 0,62 ± 0,286 7,9

*- знак указывает направление изменения признака ** - высокая степень корреляционной зависимости

Допплерографический профиль исследовался у всех больных изучаемых групп с качественным и количественно-соразмерным сравнением показателей. При сопоставлении допплерографических показателей в основной группе с данными дуплексного сканирования, спондилографии, рентгеноконтрастной ангиографии было выявлено, что атеросклеротическое поражение позвоночных артерий в экстракраниальной части явилось причиной развития вертебробазилярной недостаточности только у трети больных (32,6 %). Стенотическое поражение позвоночных артерий в интракраниапьной части, а также в базилярной и задних мозговых артериях выявлено у 20 (21,1 %) пациентов. Всего в изучаемой группе больных с вертебробазилярной недостаточностью мультифокальные атеросклеротические поражения брахиоцефальных артерий были у 48 (50,5 %) пациентов.

В 93,8 % наблюдений атеросклеротические поражения артерий вертебробазилярного бассейна сочетались со стенозами в сонных артериях. Наличие подавляющего большинства мультифокальных атеросклеротических поражений брахиоцефапьных артерий в группе больных с вертебробазилярной недостаточностью свидетельствовало о важности роли суммарного стеноза в формировании коллатерального компенсаторного резерва при развитии ишемии мозговых структур.

Выделены четыре основных группы причин развития вертебробазилярной недостаточности (рис. 2).

Изолированное двухстороннее поражение позвоночной артерии в приустьевом сегменте (VI) только у 9 (9,4 %) больных вызывало клинику вертебробазилярной недостаточности.

ч> атеросклеротическое поражение ПА в VI

'■К многофакторные поражения в вертебробазилярном бассейне йй патологическая извитость ПА в V 1

V. компрессия ПА в \/2

Рис.2. Распределение больных основной группы по причинам развития вертебробазилярной недостаточности

При проведении непараметрического статистического метода обработки данных ультразвуковой допплерографии с помощью парного теста 'М1сохоп была выявлена закономерность изменений количественных показателей у больных с двухсторонним поражением позвоночных артерий в приустьевом сегменте (VI) (р = 0,0005 - 0,01). При анализе данных статистической обработки парного теста \Vilcoxon выяснилось, что суммарный показатель значений XV = + 78,0 / - 58,0 (соответственно на сегменте VI - УЗ и сегменте VI - БА) и направления изменения линейной скорости кровотока при данном исследовании (прежде всего систолической скорости) отражали закономерность при исследовании на экстра- и интракраниалыюм уровнях. Допплерографический паттерн при изолированном стенозе позвоночной артерии в приустьевом сегменте характеризовался возрастанием линейных скоростей при исследовании позвоночной артерии в VI сегменте. За счёт рефлекторных механизмов в ответ на повышение сопротивления току крови в зоне

13,7% 9,4%

65,3%

стеноза снижалось периферическое сосудистое сопротивление, поэтому в сегменте VI регистрировались сниженные на 12,7 % - 14,6 % индекс резистентности (Ш) и пульсационный индекс (Р1) соответственно. При ультразвуковом исследовании у данной группы пациентов позвоночной артерии в УЗ (в постстенотическом сегменте) скоростные показатели снижались ниже нормальных (особенно систолическая скорость) при сохранении низких индексов, характеризующих периферическое сопротивление. Функциональная неполноценность задних отделов Виллизиева круга при транскраниалыюй допплерографии с функциональными пробами была выявлена у 4(44,4%) больных.

При ангиографическом исследовании протяженность стеноза позвоночной артерии в приустьевом сегменте (VI) не превышала 1,5 см.

Изолированная патологическая извитость позвоночной артерии только у 11 (11,6 %) больных вызывала клинику ВБН. Патологическая деформация, за исключением двух наблюдений, локализовалась в приустьевом сегменте (VI). Допплерографический паттерн в группе с патологической извитостью позвоночной артерии совпадал с ультразвуковой характеристикой кровотока при стенозе позвоночной артерии в приустьевом сегменте (VI). Особенность состояла в том, что в 72,7 % при проведении допплерографического исследования позвоночной артерии в сегменте VI кровоток не регистрировался из-за изменения ангиоархитектоники при извитости и перегибах сосуда. Если кровоток удавалось регистрировать в приустьевом сегменте (VI), то в этой области отмечалось повышение систолической ИСК в среднем на 80,5% со снижением ее дистальнее на 65,3% по сравнению с контралатеральным сосудом.

Достоверно подтвердить патологическую извитость позвоночной артерии, определить её форму и протяжённость, степень стеноза позволяли только ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов с режимами цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского картирования и/или ангиографическое исследование.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника СЗ - С6 при анализе клинико-рентгенологических данных был выявлен у 58 (61,1 %) пациентов основной группы и у всех больных из группы сравнения (табл. 4).

Таблица 4

Частота и характер поражения щейного отдела позвоночника _ у больных в сравниваемых группах_

Характер 1 Основная группа Поражения | (п = 58) Группа сравнения (п = 87)

Абс. % Абс. Г %

Сглаженный шейный Лордоз 58 100,0 86 98,9

Унковертебральный Артроз 38 65,5* 43 49,4

Смещение позвонков по ширине при движениях шеи 15 25,7 29 33,3

Остеофиты в области унковертебрального сочленения 42 72,8* 14 16,1

Артрозы межпозвонковых суставов 12 20,7 16 18,4

Наружные грыжи или протрузии дисков - - 7 8,1

* - р < 0,05; достоверная разница признака в сравниваемых группах

При изучении причинно-следственной связи шейного остеохондроза и изменений в позвоночной артерии оказалось, что в изучаемой группе больных доминировал (86,7 %) компрессионно-ирритативный характер влияния на позвоночную артерию, а в группе сравнения - наоборот, рефлекторно-ангиоспастический тип. Допплерографический паттерн при экстравазальной компрессии позвоночной артерии в У2 сегменте характеризовался возрастанием гемодинамического сопротивления при сохранении линейных скоростей в точке локации VI («затруднённая перфузия»). При ультразвуковом исследовании у данной группы пациентов в УЗ (в постстенотическом сегменте) скоростные показатели снижались ниже нормальных (особенно систолическая скорость), были низкими индекс резистентности (Ы) и индекс пульсативности (Р1) («постстенотический кровоток»). Интракраниальный кровоток в вергебробазилярном бассейне у данной категории больных зависел, прежде всего, от двухстороннего характера экстравазальной компрессии.

Допплерографический паттерн в группе сравнения характеризовался изменениями линейных показателей кровотока и цереброваскулярной реактивности в позвоночных и базилярной артериях и зависел от типа вертеброгенного синдрома. При рефлекторно-ангиоспастической форме выявлялось повышение систолической ЛСК в среднем на 48,4 -62,3 % соответственно в прекраниальном сегменте (УЗ), интракраниальном (У4) отделах позвоночной артерии и в базилярной артерии. Также повышались на данной стороне

15

индексы резистентности и пульсативности. При компрессионно-ирритативной форме выявляются признаки гемодинамически незначимой компрессии позвоночной артерии на уровне У2. Компрессия позвоночной артерии, как правило, усиливалась при изменении положения головы.

Наиболее часто у 62 (65,3 %) больных из основной группы были многофакторные причины развития вертебробазилярной недостаточности. У 51 (82,3 %) пациента в данной подгруппе поражения в вертебробазилярном и каротидном бассейнах были двухсторонними. Наиболее частой комбинацией причин, приводящих к вертебробазилярной недостаточности, оказались сочетание' с двух сторон стеноза сонной артерии с интракраниальными поражениями в вертебробазилярном бассейне (27,4 %) или с компрессией позвоночной артерии в VI (24,2 %), Всего у 59 (92,5 %) больных имелись гемодинамически значимые нарушения кровотока в обоих бассейнах (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных в подгруппе с многофакторными причинами развития вертебробазилярной недостаточности

Вид поражения Одностороннее поражение, абс Двустороннее поражение, Абс Всего Абс (%)

Стеноз позвоночной артерии + стеноз сонной артерии 6 7 13 (21%)

Стеноз и патологическая извитость позвоночной артерии + перегиб сонной артерии - 6 6 (9,7%)

Перегиб позвоночной артерии + перегиб сонной артерии 2 6 8 (12,9)

Стеноз сонной артерии + компрессия позвоночной артерии в V2 - 15 15 (24,2%)

Стеноз сонной артерии + интракраниальное поражение артерий в вертебробазилярном бассейне (V4 , БА, ЗМА) - 17 17 (27,4%)

Стеноз позвоночной артерии + стеноз подключичной артерии (steal syndrome) 3 - 3 (4,8%)

Итого 11 (17,7%) 51 (82,3%) 62 (100%)

Единый допплерографический паттерн в подгруппе больных с многофакторными причинами развития вертебробазилярной недостаточности не удалось выделить, от

скрининг-допплерографического исследования в обязательном порядке переходили к расширенному ультразвуковому и ангиографическому диагностическим исследованиям.

Для диагностики дистальных транскраниальных окклюзии позвоночной артерии и гемодинамически значимых стенозов базилярной артерии использовался базилярный полушарный индекс кровотока (БПИК), который рассчитывался как отношение максимальных систолических скоростей в задней мозговой артерии и позвоночной артерии в УЗ с ипсилатеральной стороны:

Б задней мозговой артерии

БПИК ------------------------------------

Б позвоночной артерии

За нормальное значение принимали БПИК более 1,0 (1,2 - 1,4) (рац. предложение № 2805 от 05.10.09 «Способ допилерографической оценки кровотока в базилярных артериях»), Гемодинамически значимые поражения в этом регионе приводили к снижению данного индекса ниже 1,0 и в среднем равнялись 0,84 ± 0,12 (доверительный интервал 0,76 - 1,0). При окклюзивном поражении базилярной артерии БПИК снижался менее 0,75.

Проведено 76 посмертных и операционных гистоморфологических исследований.

В I сегменте фиброзные атеросклеротические субстраты выявлялись в 100% наблюдений, были представлены зрелыми фиброзными структурами, с ассиметричным расположением в стенке артерий, имели неоднородную структуру. Атероматоз и разрыв бляшек был выявлен в 8 (15,4 %) наблюдениях, кальцификация артерии и атеросклеротических субстратов — в 24 (46,4 %), лейкоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация позвоночной артерии и паравззальных тканей — в 28 (53,8 %) наблюдениях

Во II сегменте изменения характеризовались фокальными утолщениями субэндотелиального слоя, гипертрофией средней оболочки и разрастанием соединительной ткани. В средней оболочке были выявлены неравномерное распределение и дезорганизация эластических волокон. В окружающих тканях выявлялись единичные лимфоциты. Фиброзные атеросклеротические субстраты определялись в 6 (16,2%) наблюдениях; кальцификация артерии и атеросклеротических субстратов была установлена в 3 (8,1 %) наблюдениях; атероматозных атеросклеротических структур выявлено не было. Лейкоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация была диагностирована в 8 (21,6%) случаях.

При гнстоморфопогичсском исследовании Ш сегмента позвоночной артерии отмечались сохранение основных оболочек стенки артерии и их дифференцировка; визуализировалось четкое распределение на слои, просветы сосудов были свободны, целостность эндотелия не нарушена. Фиброзные атеросклеротические субстраты выявлялись в 5 (8,1%) наблюдений. В 12 (25,0%) наблюдениях зафиксированы маркеры асептического воспаления.

В участках патологической извитости позвоночных артерий были обнаружены патологические изменения эластического каркаса, проявляющиеся очаговой атрофией мышечных волокон с петрификацией средней оболочки, неравномерное утолщение интимы. Фиброзные бляшки в зонах извитости, состоявшие из пролиферирующих гладкомышечных клеток и разволокненных, с участками гиализированных соединительнотканных волокон, были выявлены в 15 (31,3%) случаях. Эластическая мембрана подвергалась расслоению. Лимфоцитарная инфильтрация артерии имела место в 7 (11,5%) случаях.

При сопоставлении данных исследования гемореологических нарушений у больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне оказалось, что у 83,2 % пациентов основной группы имелось снижение текучести крови (показатель вязкости плазмы крови более 4,2 мПа х с), в то время как в группе сравнения у больных нарушения текучести крови выявлялись почти в 1,5 раза реже.

Наиболее значимым для функционального состояния церебрального кровотока оказалось содержание фибриногена в плазме крови, которое в основной группе было статистически достоверно повышенным (в среднем 4,5 ± 0,2 г/л) и выявлялось в 65,4 % случаев. У больных в группе сравнения гиперфибриногенемия встречалась лишь в 37,3 % наблюдений.

Результаты лечения больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне

Сложности лечения больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне обусловлены экстра- и интракраниальными анатомическими особенностями, многофакторным характером нарушения кровоснабжения данного сосудистого региона, отсутствием четких критериев отбора пациентов для

хирургического лечения, техническими сложностями выполнения операций на позвоночных артериях (табл. 6).

Таблица 6

Частота использования различных методов лечения у больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне в сравниваемых группах

Виды лечения Основная группа Группа сравнения

Медикаментозная терапия 95(100,0%) 87 (100,0 %)

В том числе выполнены:

Блокады периартериалыюго сплетения третьего сегмента позвоночной артерии 54 (56,8 %) 62 (71,3%)

Оперативное лечение 62 (65,3 %) -

Основой консервативного лечения являлась нейротропная (ноотропная, нейрометаболическая) терапия. В основной группе у 63 (66,3%) пациентов и у 29 (33,3%) больных в группе сравнения с гемореологическими нарушениями на фоне атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий проводилась инфузия вазоактивных препаратов. Положительный эффект от инфузионной терапии был зафиксирован у 74 (77,9%) больных основной группы и у 71 (81,6%) больного группы сравнения, однако носил кратковременный эффект у 68 (71,6%) пациентов основной группы и у 62 (71,3%) группы сравнения. Причинами этого явились многофакторное поражение сосудов в основной группе и спазм позвоночных артерий в группе сравнения. При расширении курса консервативного лечения с применением эфферентных методов лечения (плазмаферез) стойкий положительный эффект был достигнут у 27 (28,4%) пациентов основной группы и у 25 (28,7%) пациентов группы сравнения.

При кумулятивной оценке отдалённых результатов консервативного лечения больных основной группы оказалось, что в первые 6 месяцев положительные результаты сохранялись у 70,6% при применении экстракорпоральных методов лечения и лишь у 16,7% пациентов - при применении инфузионной терапии. В группе сравнения эти показатели составили 78,6% и 32,0% соответственно.

Через 12 месяцев после лечения экстракорпоральными методами только у четвертой части больных сравниваемых групп сохранялся положительный результат, а после применения инфузионной терапии во всех наблюдениях в основной группе и в 66,7% группы сравнения был зафиксирован рецидив неврологической симптоматики. В сроках

больше года (до 18 мес.) положительных результатов в сравниваемых группах зафиксировано не было.

Новокаиновая блокада периартериапьного сплетения III отдела позвоночной артерии была выполнена 54 (56,8%) больным основной группы и 62 (71,3%) группы сравнения на фоне спондилогенного влияния на ПЛ.

Уже через три часа после блокады у 25 больных (46,3%) основной группы и у 44 пациентов (70,9%) группы сравнения уменьшились головные боли, головокружение, шум и звон в ушах, зрительные и глазодвигательные нарушения, значительно уменьшились симптомы, связанные с ишемией ствола мозга. Клиническое улучшение коррелировало с улучшением ультразвуковой картины: снизилась либо полностью нивелировалась позиционная зависимость. Продолжительность действия новокаиновой блокады периартериального сплетения позвоночных артерий колебалась от 5 до 72ч и в среднем составляла 18,2 ± 3,6 ч (доверительный интервал от 12,0 - 24,3%).

Через 72 часа после повторных новокаиновых блокад, на фоне практически полного рецидива симптомов недостаточности в ВББ, 25 пациентам основной группы и 44 пациентам группы сравнения выполнена спирт-новокаиновая блокада ПА. Важным преимуществом последней явилась более стойкая, по сравнению с новокаиновой, терапевтическая эффективность. Отсутствие терапевтического эффекта отмечено у 29 (53,7%) больных основной группы больных с многофакгорными причинами недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне, а также у 18 (29,1%) пациентов группы сравнения с протрузиями или грыжами межпозвонковых дисков, а также со смещением позвонков по ширине при сгибании и разгибании головы (подвывих по Ковачу).

На 10-14-й день положительный результат сохранялся у 10 из 25 больных основной группы и у 35 из 44 пациентов группы сравнения. Хороший и отличный результаты были у больных со спазмом позвоночных артерий без их компрессии и у больных с односторонней компрессией сосуда; удовлетворительный эффект наблюдался у пациентов с негрубой двухсторонней компрессией ПА; стойкого эффекта не удалось достичь у пациентов с многофакторными причинами недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне и/или нестабильностью шейных позвонков, протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков. При длительном положительном эффекте после спирт-

новокаиновой блокады (второй уровень десимпатизации) больным рекомендовалась комплексная консервативная терапия. Если же эффект был кратковременным, то выполнялся третий уровень блокады периартериалыюго сплетения позвоночной артерии — хирургическая десимпатизация на уровне У2 - УЗ. На основании полученных результатов предложен и внедрён «Алгоритм выполнения блокад периартериального сплетения позвоночной артерии».

Оперативные вмешательства выполнены 62 (65,3 %) пациентам основной группы (табл. 7 и 8). При сопоставлении вариантов поражения брахиоцефальных артерий со структурой операций было установлено, что у 59 (95,2 %) прооперированных пациентов имеются многофакторные причины недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

Таблица 7

Вид операции Изолированные В сочетании с реконструкцией сонных артерии

Устранение перегиба I сегмента 4(10,9 %) 13(35,1 %)

Десимпатизация III сегмента 2 (5,4 %) 13(35,1 %)

ЭАЭ из устья позвоночной артерии 1 (2,7 %) 1 (2,7 %)

Перекрестное подключично-подключичное шунтирование 3 (8,1 %) -

Всего 10(27,1%) 27 (72,9 %)

ИТОГО 37 (100 %)

Операции на сонных артериях (п = 25)

Таблица 8

Вид операции Абс. %

Каротидная эндартерэктомия 17 68,0

Протезирование сонных артерий 8 32,0

Всего 25 100,0

Среди них изолированные вмешательства на позвоночных артериях выполнены у 10 (16,1%) пациентов.

У 15 (24,2%) больных основной группы с экстр ав аз алыгой компрессией вертебральной артерии во II сегменте с кратковременным эффектом спирт-новокаиновой

блокады выполнена операция десимпатизации III сегмента позвоночной артерии как третий этап блокад периартериального сплетения. В 13 (20,9%) наблюдениях были выполнены сочетанные коррекции гемодинамически значимых стенозов сонных артерий (каротидная эндартерэктомия или протезирование сонных артерий).

В 3 (4,8%) наблюдениях при окклюзии первого сегмента подключичной артерии (steal-syndrome) было выполнено перекрестное подключично-подключичное шунтирование.

У 14 (22,6%) пациентов основной группы одномоментно выполнялась каротидная эндартерэктомия в комбинации с устранением перегиба I сегмента позвоночной артерии. Устранение перегиба позвоночной артерии выполнялось в нескольких вариантах (резекция части артерии, низведение и фиксация подключичной артерии, устранение фиксации вертебральной артерии окружающими тканями). Оценка эффективности устранения перегиба позвоночной артерии (VI) проводилась интраоперационно с использованием ультразвуковой допплерографии и ультразвуковой флоуметрии. Нормализация систолической линейной скорости (S) и индексов периферического сопротивления, а также увеличение объёмной скорости кровотока более чем на 25 % свидетельствовали об адекватно выполненной восстановительной операции.

У 25 (40,3%) пациентов основной группы развитие ВБН было обусловлено «каротидным обкрадыванием»: кровоснабжение больших полушарий головного мозга осуществлялось за счёт коллатерального русла из вертебробазилярного бассейна. У этих пациентов явления недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне были купированы при выполнении каротидной эндартерэктомии.

На основании результатов восстановительных операций на экстракраниальных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов, положительных исходов хирургической десимпатизации периартериального сплетения позвоночной артерии был разработан методический подход отбора на хирургическое лечение больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне (рис. 3).

Скрининговое обследование (допплерография и рентгенография)

31......... IО

Больные с ВБН (дуплексное исследование и ангиография)

Больные с вертеброгенным синдромом

□

Больные с экстракраниальной патологией сосудов

Больные с ВБН и остеохондрозом

Больные интракраниальными поражениями

Блокады периартериального сплетения позвоночной артерии

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДЕСИМПАТИЗАЦИЯ ПЕРИАРТЕРИАЛЬНОГО СПЛЕТЕНИЯ

Рис. 3. Алгоритм отбора на хирургическое лечение больных с недостаточностью кровообращения в ВББ

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне у 52,2% имеются гемодинамически значимые нарушения кровотока по артериям вергебробазилярного бассейна, в 47,8% случаев выявляется синдром позвоночной артерии. Недостаточность кровообращения в вертебробазилярной зоне у 65,3 % больных с гемодинамически значимыми нарушениями развивается вследствие многофакторности поражений артерий на экстра- и интракраниальном уровнях. Наиболее частой комбинацией причин является сочетание с двух сторон стеноза сонных артерий с

интракраниальными поражениями в вертебробазилярном бассейне (27,4 %) или с компрессией позвоночной артерии в \2 (24,2 %) с развитием синдрома «каротидного обкрадывания».

2. По данным гистоморфологического исследования позвоночной артерии в зоне стенозов (VI и УЗ), патологической извитости (VI) и экстравазальной компрессии (У2) сосудов всегда есть изменения в субинтимальном слое и средней оболочке стенки артерии. Особенностью гистоморфологической картины при стенозе позвоночных артерий является наличие кальцификации артерии и атеросклеротических субстратов в 46,4 % наблюдений. При патологической извитости позвоночной артерии (VI) выявляются патологические изменения эластического каркаса. Для экстравазальной компрессии позвоночной артерии (У2) характерны наличие фокальных утолщений субэндотелиального слоя, гипертрофии средней оболочки и разрастание соединительной ткани.

3. Химическая и хирургическая десимпатизация позвоночной артерии в III сегменте является эффективным методом коррекции спондилогенного спазма сосудов в вертебробазилярном бассейне. Новокаиновые блокады III сегмента позвоночной артерии приводят к значительному, но кратковременному улучшению клинико-ультразвуковой картины у 70,9% больных с синдромом позвоночной артерии и у 46,3% больных с гемодинамическими значимыми поражениями позвоночных артерий. Критерием для отбора больных на выполнение хирургической десимпатизации позвоночной артерии является наличие кратковременного положительного эффекта после двух последовательно через 48 часов проведённых новокаиновых блокад, без дальнейшего .потенцирования эффекта спирт-новокаиновой блокадой.

4. У 83,2 % пациентов с гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий имеется снижение текучести крови, в 65,4 % случаев — гиперфибриногенемия. Проведение консервативной терапии у больных с нарушением кровообращения в вертебробазилярной зоне дает положительный эффект у 37,4 %. Включение эфферентных методов лечения (плазмаферез) приводит к стойкому положительному эффекту у .65,9 % больных.

5. Хирургическая тактика у больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне строго индивидуальна и зависит от этиопатогенеза нарушения кровообращения. В 43,5 % случаев оптимальным является интеграция реконструктивных

операций в каротидном бассейне с восстановительными операциями на позвоночных артериях и/или их десимпатизацией. У 40,3 % пациентов явления недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне купируются при выполнении каротидной эндартерэктомии вследствие устранения синдрома «карогидного обкрадывания».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая программа у больных с вертебробазилярной недостаточностью должна состоять из скринингового обследования, проводимого для дифференциальной диагностики с синдромом позвоночной артерии и расширенного диагностического комплекса (дуплексное исследование, ангиография), позволяющего раскрыть патогенетическую связь причин ишемии мозга у каждого пациента.

2. Комплексная патогенетическая программа лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне, помимо хирургического вмешательства, должна включать коррекцию гемореологических нарушений, которую необходимо проводить в до- и послеоперационном периодах с включением, по показаниям, в программу лечебного плазмафереза.

3. Данные ультразвуковой флоуметрии, полученные в процессе интраоперационного мониторирования кровотока в дезоблитерированных артериях и протезах, следует использовать как интраоперационные критерии прогнозирования эффективности восстановления кровотока в позвоночной артерии.

4. В комплексном лечении больных вертебробазилярной недостаточностью на фоне дегенеративных заболеваний позвоночника патогенетически оправдано выполнение десимпатизации позвоночной артерии путем введения в периартериальное пространство III сегмента 2%-ного раствора новокаина. Применение сочетания новокаина с 30°-ным этиловым спиртом (второй этап десимпатизации) у этих пациентов пролонгирует действие блокад.

5. Созданный двухэтапный алгоритм блокады периартериального сплетения позвоночной артерии может быть использован как самостоятельный способ лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне, так и как критерий отбора больных для хирургической денервации позвоночной артерии в III сегменте - третьего этапа десимпатизации.

6. У больных с вертебробазилярной недостаточностью при выборе хирургической коррекции нарушений кровообращения в большинстве случаев ведущим остается учет превалирующей роли коррекции кровотока по каротидным артериям. Изолированные операции на позвоночной артерии эффективны при сочетании ее гемодинамически значимого поражения с патологией контралатеральной позвоночной артерии (аплазия, гипоплазия, экстравазальная компрессия, интракраниальный стеноз) и/или с функциональной неполноценностью Виллизиева круга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение спирт-новокаиновых периартериальных блокад III сегмента позвоночной артерии при вертебрально-базилярной недостаточности/ Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, И.И. Шоломов, H.A. Кайбекова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №3. - С. 107-111.

2. Новые возможности в лечении больных при ирритативном спазме в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне / H.A. Кайбекова, И.И. Шоломов, Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян II Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008. - №2. - С.4-7.

3. Хачатрян, A.M. Применение периартериальных блокад при вертебрально-базилярной недостаточности / A.M. Хачатрян, Д С. Сизгунов: Материалы 20-й международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. — Саратов, 2008. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. - Т.13. — №3. —С. 157-158.

4. Хачатрян, A.M. Лазеротерапия при цереброваскулярной недостаточности / A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов: Материалы 20-й международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов,— Саратов, 2008, // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. — Т.13. — №3. — С. 156-157.

5. Хачатрян, A.M. Интраоперационная защита мозга при каротидной эндартерэктомии / Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов: Материалы 19-й международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. — Краснодар, 2008. //Ангиология п сосудистая хирургия. — 2008. — Т. 15, №2.-С. 173-174.

6. Хачатрян, A.M. Нормоволемическая гемодилюция и гелий-неоновый лазер у больных с недостаточностью мозгового кровообращения I A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов, П. А. Гнилосыр: Материалы III научной международной конференции Современные проблемы науки и образования. — М., 2008. //Успехи современного естествознания. —2008. — №5. — С. 151-152.

7. Khachatryan, A.M. The spirit-procaine blockades in the treatment of the vertebral artery syndrome / A.M. Khachatryan, D.S. Sizgunov: Материалы международной научной конференции Диагностика, лечение, профилактика социально значимых заболеваний. — Турция, 2008. // European journal of natural history. — 2008. — № 5. - P. 38.

Khachatryan, A.M. Surgical tactics with plural atherosclerosis of vessels of the neck / R.Z. Losev, A.M. Khachatryan, D.S. Sizgutiov: Материалы международной научной конференции Вопросы международной интеграции образовательных стандартов. — Англия (Лондон) — Франция (Париж), 2009. // European journal of natural history. — 2009. — № 4. - P. 56.

Khachatryan, A.M. Pharmacological and surgical sympathectomy of vertebral arteries / R.Z. Losev, A.M. Khachatryan, D.S. Sizgunov: Материалы международной научной конференции Вопросы международной интеграции образовательных стандартов. — Англия — Франция, 2009. // European journal of natural history. — 2009. — Кч 5. — P. 48. ). Хачатрян, A.M. Комплексное лечение синдрома позвоночной артерии / Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов: Материалы международной конференции Высшее профессиональное образование. Современные аспекты международного сотрудничества. — Израиль, 2009. //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2009. — № 3. — С. 99. . Хачатрян, A.M. Каротидная эндартерэктомия при смешанной цереброваскулярной недостаточности / Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов: Материалы международной конференции Высшее профессиональное образование. Современные аспекты международного сотрудничества. — Израиль, 2009. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2009 — Л» 3. — С. 98.

. Хачатрян, A.M. Анатомо-гистологические особенности поражения ветвей дуги аорты / Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов // Материалы 21-й международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. — Самара, 2009. //Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — Т. 15. — №2. -С. 233.

. Хачатрян, A.M. Возможности реконструктивной хирургии при недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов // Материалы 21-ой международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. — Самара, 2009. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — Т. 15, №2. — С. 234.

Вергебробазилярная недостаточность. Возможности хирургического лечения: Метод, рекомендации / СГМУ: Изд-во Саратовского государственного медицинского университета; Сост.: Р.З.Лосев, А.М.Хачатрян, М.Ю.Федотов, П.А.Гнилосыр. - Саратов, 2009. - 28 с.

Список принятых сокращений

БА - базилярная артерия

ВББ - вертсбробазилярный бассейн

13БН-вертебробазилярная недостаточность

ЗМА - задняя мозговая артерия

КТ - компьютерная томография

ЛСК - линейная скорость кровотока

ПА - позвоночная артерия

СПА - синдром позвоночной артерии

ТКДГ - транскраниальная допплерографня

УДФ - ультразвуковая допплеровская флоуметрия

ЭАЭ - эндартерэктомия

Подписано в печать 30, I 0.2009 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 290.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел, 26-18-19, 51-16-28

Актуальность темы исследования

Актуальность и важность изучения цереброваскулярных заболеваний является одним из приоритетных направлений отечественной ангионеврологии, учитывая их большую распространенность, частую инвалидизацию больных, причем нередко молодого трудоспособного возраста, высокую смертность (Верещагин Н.В.с соавт., 2001). Ряд статистических данных о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует о том, что у лиц в возрасте старше 60 лет церебральный атеросклероз начинает преобладать над коронарным (Минц А.Я., 1970).

В России инсульт ежегодно развивается у 450 тысяч человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания, а заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3,0 случая на 1000 населения в год (Гусев Е.И., 2003; Суслина З.А., Танашеш М.М., 2004). Около 25% больных погибают в течение 24 часов, а к концу 3-й недели 32 - 42%. В среднем, среди людей, перенесших инсульт, 60% остаются инвалидами и только 20% возвращаются к труду (Верещагин Н.В., с соавт., 1992). На протяжении года после инсульта смертность достигает 50% (Виленский Б.С., 2002).

Эпидемиологические исследования последних лет констатируют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения остаются доминирующими в структуре всех цереброваскулярных расстройств (Усачев Д.Ю., с соавт., 2003). Инфаркт мозга в последнее десятилетие встречается в четыре раза чаще, чем нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу (Трошин В.Д., с соавт., 2006). Наиболее частой причиной развития ишемиче-ского инсульта являются стенозирующие и окклюзирующие поражения сонных и позвоночных артерий (Сокуренко Г.Ю., 2002). Каротидный бассейн поражается на 20% чаще, чем вертебральный, а поражения экстракраниальных отделов магистральных отделов головного мозга встречаются в 4 - 5 раз чаще, чем ин-тракраниальных (Зингерман Л.С., Литинский М.А., 1993; Лаврентьев А.В., 2003; Koskas F., et al., 1994). Поскольку от половины до двух третей всех ише-мических инсультов в той или иной степени связаны с поражением экстракраниальных артерий, прежде всего, атеросклеротического генеза, то влияние сте-нозирующих и окклюзионных поражений ветвей дуги аорты на мозговую гемодинамику не вызывает сомнения. В то же время, недостаточно изучена патогенетическая роль аномалий, деформаций и патологической извитости сонных и позвоночных артерий в генезе церебральной ишемии (Верещагин Н.В., с соавт., 1993; Жулев Н.М. с соавт., 2004).

Многочисленными исследованиями установлено, что острые нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне (ВББ) клинически протекают тяжелее, чем в каротидном; смертность при инсульте в вертебробазилярном бассейне в 2 раза превышает таковую при инсульте в каротидном (Антонов И.П. Гиткина Л.С., 1987; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).

Широкое внедрение в клиническую практику современных методов диагностики: ангио- и нейровизуализации, компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографии позволило глубже изучить особенности гемодинамики в сосудах вертебробазилярного бассейна, совершенствовать лечебную тактику, в том числе и хирургическую (Антонов Г.И. с соавт., 2001; Буссе О. с соавт., 2004). Тем не менее, проблема хирургической коррекции ВБН остается чрезвычайно сложной и нерешенной (Митрошин Г.Е., Антонов Г.Е., 2003). Целый ряд вопросов вызывает разноречивые и, нередко, полярные суждения клиницистов (Покровский А.В., 2003). Не решен вопрос о лечебной тактике при «асимптомно» протекающих поражениях сосудов ВББ, спорным остается вопрос о последовательности и объеме хирургического вмешательства у больных с сочетанным поражением позвоночных и сонных артерий, нет единого мнения о выборе оптимальных методов реконструкции позвоночных артерий в зависимости от характера их поражения, недостаточно изучена гемодинамика в сосудах ВББ в отдаленные сроки после реконструктивных сосудистых операций (Гавриленко А.В., с соавт., 2002; Дуданов И.П., с соавт., 2002).

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне путем активного выявления и разработки тактики лечения - консервативного и оперативного.

Задачи исследования

1. Изучить основные причины, приводящие к недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне, особенности экстра- и интракрани-ального кровотока у больных вертебробазилярной недостаточностью.

2. Провести гистоморфологическую оценку макропрепаратов позвоночных артерий и удаленных из них атеросклеротических субстратов для выявления особенностей патологических изменений в позвоночной артерии при разных видах поражений.

3. Разработать методику и дать оценку результатов новокаиновой, спирт-новокаиновой блокад III сегмента позвоночной артерии с обоснованием показаний к выполнению ее хирургической десимпатизации.

4. Изучить реологические свойства крови больных с вертебробазилярной недостаточностью и значимость консервативных, включая экстракорпоральные, методов в комплексном лечении.

5. Применить методы хирургического лечения больных с патологией вертебробазилярной системы и сформулировать их роль в системе коррекции нарушения кровообращения.

Научная новизна

1. Разработаны ультразвуковые допплерографические паттерны различных вариантов поражений артерий в вертебробазилярной зоне.

2. Впервые разработана методика и обоснованы показания к выполнению трёхуровневой медикаментозной и хирургической десимпатизаций III сегмента позвоночной артерии.

3. На основе исследований шейного отдела позвоночника и гистоморфоло-гического анализа проведены сопоставления патологических изменений при различных вариантах синдрома позвоночной артерии.

4. Произведены расчеты экстра- и интракраниальных индексов сопротивления, являющихся прогностическим критерием эффективности предполагаемой реваскуляризации вертебробазилярной системы.

5. Обоснован алгоритм тактики в лечении больных вертебробазилярной недостаточностью с учетом роли нарушений кровообращения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах и их взаимосвязи.

Практическая значимость

1. На основании данных допплерографии, полученных в процессе монито-рирования кровотока по артериям вертебробазилярной системы, разработаны критерии прогнозирования положительных исходов медикаментозной и хирургической десимпатизаций периартериального сплетения третьего сегмента позвоночной артерии.

2. Внедрены в практику новокаиновая и спирт-новокаиновая блокады III сегмента позвоночной артерии, позволяющие прогнозировать эффективность хирургической десимпатизации III сегмента позвоночной артерии в комплексном хирургическом лечении вертебробазилярной недостаточности.

3. Разработаны критерии эффективности восстановительных операций на позвоночных артериях путем интраоперационного определения линейной и объёмной систолической скоростей кровотока.

4. Предложен патогенетический подход в хирургическом лечении больных с вертебробазилярной недостаточностью путем интеграции вмешательств в каротидном бассейне с восстановительными операциями на позвоночных артериях и/или их десимпатизацией.

Положения, выносимые на защиту

1. Вертебробазилярная недостаточность в подавляющем большинстве случаев обусловлена совокупностью приобретенных факторов нарушения кровотока по позвоночной артерии на фоне гемореологических нарушений. Наиболее частой причиной недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне является сочетание атеросклеротических поражений каротидного бассейна с интракраниальной патологией в ВББ и/или остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

2. Наиболее эффективным методом оценки кровотока по интракраниальной части позвоночной артерии является транскраниальная допплерография с расчетом экстра- и интракраниальных индексов сопротивления.

3. Положительным прогностическим критерием эффективности хирургической десимпатизации III сегмента позвоночной артерии является уменьшение проявлений недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне, подтверждённое данными допплерографии, после выполнения блокады периар-териального сплетения третьего сегмента позвоночных артерий.

4. Основой комплексного хирургического лечения больных с вертебробазилярной недостаточностью является сочетание реконструктивных операций на экстракраниальных сегментах сонных артерий с восстановительными операциями на позвоночных артериях и/или их десимпатизацией.

Апробация результатов работы

Основные положения и материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на областной конференции «Травма груди, гнойно-септические осложнения в хирургии» (Балаково, 2007); межобластном съезде неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2008); XIX, XX и XXI международных конференциях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 2008; Саратов, 2008; Самара,2009); 68, 69, 70-х научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Саратов, 2007, 2008, 2009); юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008); международной конференции «Диагностика и лечение, профилактика социально-значимых заболеваний» (Анталия, 2008); III Международной научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2008); Международной конференции «Высшее профессиональное образование. Современные аспекты международного сотрудничества» (Тель-Авив, 2009); IV Международной конференции «Проблемы международной интеграции национальных образовательных стандартов» (Париж, Лондон, 2009); V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на заседаниях Саратовского хирургического общества имени С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2008, 2009); на расширенном заседании хирургических кафедр, нервных болезней, неврологии ФПК и ППС, нейрохирургии СГМУ (Саратов, 2009).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 35 печатных работ, из них 2 статьи^ в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, 6 работ опубликовано в журналах Российской и Европейской академий естествознания (3 на английском языке).

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения и рекомендации диссертационного исследования используются в практической работе клиники госпитальной хирургии СГМУ (ул. Б. Казачья, 112), отделения хирургии сосудов МУЗ «1ГКБ» (ул. Хользунова, 19), клиники нервных болезней СГМУ, отделения неврологии МУЗ «9ГКБ» (ул. Б. Горная, 43).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, нервных болезней СГМУ имени В.И. Разумовского.

Материалы работы нашли отражение в методических рекомендациях «Вертебробазилярная недостаточность. Возможности хирургического лечения» (Саратов, 2009), предназначенных для интернов, клинических ординаторов, врачей хирургического и неврологического профилей, слушателей кафедр хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Получены удостоверения на рационализаторские предложения: «Способ лечения синдрома позвоночной артерии» № 2798 от 24.04.09 и «Способ доп-плерографической оценки кровотока в базилярной артерии» № 2805 от 05.10.09.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками, 17 таблицами и 4 клиническими примерами, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 240 литературных источников, в том числе 141 отечественных и 99 зарубежных. Указатель литературы составляет 25 страниц.

выводы

1. Среди больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазиляр-ном бассейне у 52,2% имеются гемодинамически значимые нарушения кровотока по артериям ВББ, в 47,8% случаев выявляется синдром позвоночной артерии. Недостаточность кровообращения в вертебробазилярной зоне у 65,3 % больных с гемодинамически значимыми нарушениями развивается вследствие многофакторности поражений артерий на экстра- и интракраниальном уровнях. Наиболее частой комбинацией причин, приводящих к вертебробазилярной недостаточности, является сочетание с двух сторон стеноза сонных артерий с интракраниальными поражениями в вертебробазилярном бассейне (27,4 %) или с компрессией позвоночной артерии в V2 сегменте (24,2 %) с развитием синдрома «каротидного обкрадывания».

2. По данным гистоморфологического исследования позвоночной артерии в зоне стенозов (VI и V3), патологической извитости (VI) и экстравазальной компрессии (V2) сосудов всегда есть изменения в субинтимальном слое и средней оболочке стенки артерии. Особенностью гистоморфологической картины при стенозе позвоночных артерий является наличие кальцификации артерии и атеросклеротических субстратов в 46,1 % наблюдений. При патологической извитости позвоночной артерии (VI) выявляются патологические изменения эластического каркаса, проявляющиеся очаговой атрофией мышечных волокон с петрификацией средней оболочки. Для экстравазальной компрессии позвоночной артерии (V2) характерны наличие фокальных утолщений субэндотелиаль-ного слоя, гипертрофии средней оболочки и разрастание соединительной ткани.

3. Химическая и хирургическая десимпатизация позвоночной артерии в III сегменте является эффективным методом коррекции спондилогенного спазма сосудов в вертебробазилярном бассейне. Новокаиновые блокады III сегмента позвоночной артерии приводят к значительному, но кратковременному улучшению клинико-ультразвуковой картины у 71,0% больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии и у 46,3% больных с гемодинамическими значимыми поражениями позвоночных артерий. Критерием для отбора больных на выполнение хирургической десимпатизации позвоночной артерии является наличие кратковременного положительного эффекта после двух последовательно через 48 часов проведённых новокаиновых блокад, без дальнейшего потенцирования эффекта спирт-новокаиновой блокадой.

4. У 83,2 % пациентов с гемодинамически значимым поражением брахио-цефальных артерий имеется снижение текучести крови, в 66,3 % случаев — ги-перфибриногенемия. Проведение комплексной консервативной терапии у больных с нарушением кровообращения в вертебробазилярной зоне дает положительный эффект у 35,7 % пациентов. Включение эфферентных методов лечения (плазмаферез) приводит к стойкому положительному эффекту у 56,0 % больных.

5. Хирургическая тактика у больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне строго индивидуальна и зависит от этиопатогенеза нарушения кровообращения. В 43,5 % случаев оптимальным является интеграция реконструктивных операций в каротидном бассейне с восстановительными операциями на позвоночных артериях и/или их десимпатиза-цией. У 40,3 % пациентов явления недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне купируются при выполнении вмешательств на сонных артериях вследствие устранения синдрома «каротидного обкрадывания».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая программа у больных с вертебробазилярной недостаточностью должна состоять из скринингового обследования, проводимого для дифференциальной диагностики с вертеброгенным синдромом и расширенного диагностического комплекса (дуплексное исследование, ангиография), позволяющего раскрыть патогенетическую связь причин ишемии мозга у каждого пациента.

2. Комплексная патогенетическая программа лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне, помимо хирургического вмешательства, должна включать коррекцию гемореологических нарушений, которую необходимо проводить в до- и послеоперационном периодах с включением, по показаниям, в программу лечебного плазмафереза.

3. Данные ультразвуковой флоуметрии, полученные в процессе интраопера-ционного мониторирования кровотока в дезоблитерированных артериях и протезах, следует использовать как интраоперационные критерии прогнозирования эффективности восстановления кровотока в позвоночной артерии.

4. В комплексном лечении больных вертебробазилярной недостаточностью на фоне дегенеративных заболеваний позвоночника патогенетически оправдано выполнение десимпатизации позвоночной артерии путем введения в периарте-риальное пространство III сегмента 2%-ного раствора новокаина. Применение сочетания новокаина с 30°-ным этиловым спиртом (второй этап десимпатизации) у этих пациентов пролонгирует действие блокад.

5. Созданный двухэтапный алгоритм блокады периартериального сплетения позвоночной артерии может быть использован как самостоятельный способ лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне, так и как критерий отбора больных для хирургической денер-вации позвоночной артерии в III сегменте - третий этап десимпатизации.

6. У больных с вертебробазилярной недостаточностью при выборе хирургической коррекции нарушений кровообращения в большинстве случаев ведущим остается учет превалирующей роли коррекции кровотока по каротидным' артериям. Изолированные операции на позвоночной, артерии эффективны, при сочетании ее гемодинамически значимого поражения с патологией контралате-ральной позвоночной артерии* (аплазия, гипоплазия, экстравазальная> компрессия, интракраниальный стеноз) и/или с функциональной неполноценностью Виллизиева круга.