Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Люмбо-сакралгия

ргб оа

1 5 НОТ

На правах рукописи

АХМЕТСАФИН

Артур Нарсисович

ЛЮМБО-САКРАЛГИЯ (патогенез, диагностика, лечебные комплексы)

14.00.13- нервные болезни

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медици] ском университете им.акад.И.П.Павлова.

Научный руководитель:

засл. деят. науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор A.A. Скоромец

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.А. Громов

доктор медицинских наук, профессор А.П. Зинченко

Ведущая организация:

Российская Военно-медицинская академия.

Защита состоится« ^ » ¿^-е 1999 г. в /У"""* .

На заседании диссертационного Совета Д 0.074.16.01 при Санк Петербургской медицинской академии последипломного образования N РФ по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке СПб МАЛО.

Автореферат разослан« ^ » 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Л.А.Сайкоаа

\

Z56z# збо. 6*, о

Актуальность темы

Около 80% взрослого населения страдает постоянными и периодическими болями в области поясницы, а частота дебюта неврологических проявлений в пояснично-крестцовой области в возрасте до 20 лет выросла на 55% (Шмидт И.Р., 1995). В патогенезе люмбо-сакралгий главным фактором. согласно данным литературы 70-80-х годов, является остеохондроз позвоночника. Однако, работы ряда отечественных (Скоромец A.A., 1990; Попелянский Я.Ю., 1985) и зарубежных авторов (Travell J., Simons D.. 1989) показывают, что роль сосудов и миофасциальных структур в генезе болевого синдрома в пояснично-крестцовой области может быть зачастую превалирующей. Вместе с тем, отработанные с точки зрения патогенеза методики дифференциальной диагностики люмбо-сакралгий, в доступной нам литературе не встретились, что в свою очередь является значительным препятствием с точки зрения патогенетической терапии люмбо-сакралгий. С другой стороны, обычно применяемые методики терапии этих синдромов по преимуществу медикаментозны, и в меньшей степени направлены на коррекцию патобиомеханических изменений статики и динамики, которые являются основой для формирования патологических локомоторных стереотипов, и следовательно создают патогенетический фон для дебюта или обострений люмбо-сакралгий. Таким образом, нейро-ортопедическая коррекция может оказаться значимой при терапии и реабилитации данного контингента больных. Кроме того, широко распространенные в настоящее время в России методы мануальной терапии на позвоночнике являются зачастую травматичными и сопряжены с опасностью сосудистых и неврологических осложнений, что указывает на необходимость разработки безопасных и патогенетически оправданных лечебных комплексов. В связи со сказанным выше, исследование патогенетических вариантов люмбо-сакралгий, отработка методов их дифференциальной диагностики и лечебных немедикаментозных комплексов является актуальной проблемой.

Цель исследования

Выявить клинические варианты люмбо-сакралгий, разработать их дифференциальную диагностику и патогенетически обоснованные немедикаментозные лечебные комплексы для улучшения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины болевого синдрома при патологии люмбо-сакрального диска.

2. Выявить особенности клиники и болевого синдрома при поражении крестцово-подвздошного сочленения.

3. Исследовать динамику электрофизиологических показателей под влиянием различных методов лечения люмбо-сакралгий.

4. Разработать рациональный комплекс немедикаментозного лечения люмбо-сакралгий в фазе обострения.

5. Определить стратегию реабилитационно-профилактических мероприятий у больных с люмбо-сакралгиями.

Научная новизна:

Впервые сопоставлены результаты нового комплекса объективной оценки поражения структур позвоночника и периферической нервной системы с данными клинического обследования у больных с люмбо-сакралгиями. Получены новые данные, подтверждающие несоответствие выраженности морфологических изменений в позвоночнике и тяжестью поражения спинномозговых корешков. Доказана превалирующая роль экстравертебральных структур в патогенезе люмбо-сакралгий (в особенности мягких тканей и сочленений таза). Приведены новые аргументированные данные о связи стороны поражения с морфо-функциональной асимметрией организма; Разработан новый лечебный немедикаментозный" комплекс включающий методы нейро-ортопедической коррекции и мануальной терапии. Показано, что включение в лечебный комплекс при люм-бо-сакралгиях методов «мягкой» мануальной терапии повышает эффективность лечения в 1,5-2,5 раза по сравнению с традиционными методами, особенно у больных с люмбо-сакралгиями экстравертебрального генеза.

Практическая значимость работы

Выявлены новые клинические варианты люмбо-сакралгий, разработаны методики их дифференциальной диагностики, разработаны патогенетически обоснованные немедика-ментозные лечебные комплексы, представляющие собой по сути нейромышечные методики мануальной терапии. Данные методики в силу их физиологичности и неинвазивности могут применятся у всех больных с люмбо-сакралгиями как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения. Применение указанных методик, атравматичных по сути, не вызывает нежелательных побочных

эффектов. Разработанные немедикаментозные комплексы являются высокоэффективными как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения. Нейромышечные методики мануальной терапии являются доступными для освоения и не имеют противопоказаний. Выраженный лечебный эффект получаемый от применения этих методик дает основание рекомендовать их для лечения больных с люмбо-сакралгиями различного гене-за.

Основные положения выносимые на защиту

1. Комплексное обследование больных с люмбо-сакралгиями с помощью реовазографии (РВГ), термографии (ТГ) и, в особенности магнитно-резонансной томографии (МРТ) и элекгронейромиографии (ЭНМГ) вместе с нейро-ортопедическим исследованием позволяет получить объективную количественную характеристику спондило-генных и неспондило-генных поражений и функционального состояния спинномозговых корешков.

2. Различные варианты люмбо-сакралгий часто являются стадиями единого хронического дегенеративного процесса с вовлечением сначала экстравертебральных мягких тканей и лишь затем позвоночника.

3. Сторона люмбо-сакралгии имеют отчетливую связь в патогенезе с функциональными (полушарными) и структурными (тазовыми) асимметриями.

4. Методики мягкотканной мануальной терапии являются физиологичными и абсолютно безопасными для организма человека, являются высокоэффективными как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения.

Апробация диссертации:

1. Доклад на 2-й Поволжской научно-практической конференции «Нейрофизиология акупунктуры» (Казань, 1994 г.);

2. Доклад на 7-м Всероссийском съезде неврологов (Н.Новгород, 1995 г.);

3. Доклад на заседании Санкт-Петербургского общества неврологов (май, 1997 г.);

4. Доклад на конференции посвященной 100 летию со дня рождения профессора Д.К.Богородинского (СПб, 1998 г.);

5. Доклад на 1-м Тихоокеанском конгрессе по традиционной медицине (Владивосток, 1998 г.);

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанные методики дифференциальной диагностики и немедикаментозная терапия люмбо-сакралгий апробированы в клинике нервных болезней СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова. Апробированные методики лечения люмбо-сакралгий внедрены в клиническую практику городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, Ленинградской областной клинической больницы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 309 источников литературы, из них 203 отечественных и 106 зарубежных авторов. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 28 таблицами.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 работ- из них 5 статей и 2 (коллективных) монографии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На клинических базах кафедры неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. в период с октября 1996 года по сентябрь 1998 года, было проведено комплексное обследование 256 больных с болевым синдромом в люмбо-сакральном регионе в возрасте от 15 до 75 лет. Из них 130 женщин и 126 мужчин. Основную группу в количестве 131 человека составляли лица, лечение которых проводилось нейро-мышечными методами мануальной терапии на фоне медикаментозно-физиопроцедурного лечения. Для оценки эффективности применявшихся методов терапии была отобрана группа из 125 больных, лечение которых проводилось только медикаментозно-физиопроцедурными методами (контрольная группа). Большинство обследованных (55,9%) были наиболее работоспособного возраста 31-50 лет. Среди обследованных больных в равной степени встречались представители преимущественно умственного труда (бухгалтеры, учителя, администраторы и т.д.) - 48,8% и лица для которых физический труд является профессией (водители, рабочие, балерины. артисты цирка, мюзик-холла, спортсмены и т.д.) - 51.2%.

Длительность заболевания до 5 лет установлен у 35 % всех обследованных с количеством обострений за этот период от 2 до 4 раз. От 2 до 8 обострений наблюдалось за 6-10 лет у 40% обследованных. Доля лиц с длительностью заболевания более 10 лет и количеством обострений от 3 до 12 раз составила 25 %.

При постановке диагноза использовали общепринятую классификацию спондилогенных заболеваний нервной системы (Антонов И.П., 1985), дополненную А.А.Скоромцом (Скоромец A.A., 1985). В соответствии с этим было выделено три группы больных: 1 группа- больные со спондилоген-ными и неспондилогенными пояснично-крестцовыми ирритативно-рефлекторными синдромами, 2 группа- больные с корешковым синдромом и 3 группа- больные с сосудисто-корешковым синдромом.

Оценку болевого синдрома проводили по двум направлениям: топо-альгиземетрия, т.е. трехмерное расположение боли в пространстве тела с количественным выражением ее по пятибальной шкале (визуально-аналоговый метод) и качественная оценка боли методом анкетирования на основе Дартмутской анкеты боли. Мышечную силу оценивали по шестибальной системе. Для оценки трофики мышц использовали периметрию мышц голеней и бедер. Мышечный тонус и болезненные мышечные уплотнения оценивались пальпаторно и инструментально с помощью тоно-альгизиметра «Верба» в условных единицах. Нейро-ортопедическое обследование проводилось по специально разработанной нами методике апробированной в клинике нервных болезней СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. Нейро-ортопедическое обследование выполняли в определенной последовательности и начинали с выяснения функциональных асимметрий больного с применением специальных тестов (определяли доминирующий глаз, доминирующий большой палец, доминирующую кисть, доминирующее предплечье и т.д.). Смысл выполняемых действий при обследовании асимметрий больным не разъяснялся. Исходя из полученных результатов, оценивали индекс функциональной асимметрии. Проводилось кинезиологическое тестирование и оценивался постураль-ный баланс. Оценивались структурные асимметрии и патобиомеханика тазового пояса, нижних конечностей и позвоночника (разница в длине ног, длине шагов, тазовые, крестцовые и позвонковые асимметрии, наличие функциональных блоков в ПДС и т.д.). Оценивали симптомы натяжения и раздражения (Шобера, Ласега, Патрика, Дежерина, Нери). Для изучения функционального состояния а-мотонейронов и эфферентов рефлекторного кольца, замыкающегося на уровне нижних поясничных и верхних крестцовых сегментов (слева и справа) было проведено электрофизиологиче-

ское исследование (ЭНМГ) на нейрофизиологическом аппаратном комплексе "VIKING-4" (США) по стандартным методикам (Fra L. Et al., 1968; Liveson J.A.. Ma D.M., 1992 и др.). Стимуляционные пробы включали в себя исследования М-ответа. скорость проведения по моторным волокнам и F-волны. В каждом исследовании определяли характеристики М-ответа и центрального (F-волны) ответа исследуемых мышц, которые вычислялись программой прилагаемой к компьютеру данного прибора.

Состояние кровообращения в тканях нижних конечностей до и после лечения изучалось с помощью реовазографии. Определяли общепринятые параметры, используемые клиницистами при оценке функционального состояния сосудов и интенсивности кровотока (Зенков J1.P., Ронкин М.А., 1991) - реовазографический индекс (отношение амплитуды РВГ волны к калибровочному сигналу) и определяли время максимального кровона-полнения. По этим данным оценивался тонус сосудистой стенки.

Дистантную инфракрасную термографию применяли для оценки периферического кровообращения в нижних конечностях и спине. Для интерпретации термограмм использовали как качественный, так и количественный методы оценки. Обращали внимание на тип тепловизионного рисунка, его симметричность, характер. Вычисляли термографический индекс- суммарный показатель, учитывающий площадь изотермы и t° этой изотермы, а также площадь всей голени и стопы, по формуле, предложенной Ring (Collins A.J., Ring E.F.J, etal., 1976; Ring E.F.J., 1980).

Все больные проходили рентгенологическое исследование - спонди-лографию, у 58 пациентов была проведена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография поясничного и пояснично-крестцового отдела позвоночника. МРТ и КТ проводились на различных аппаратах имеющихся в клиниках Санкт-Петербурга.

На фоне проводившегося медикаментозно-физиопроцедурного лечения больным основной группы (136 человек) применяли нейро-мышечные методики мануальной терапии (глоссарий принятый Международной федерацией мануальной медицины -FIMM в 1997 году дает следующую дефиницию нейро-мышечным методикам манульной терапии: нейро-мышечная терапия- воздействие на мышцы и/или мобилизация суставов с использованием нейрофизиологических механизмов). Данные методики предполагают применение различных типов мышечного сокращения (изометрического, изотонического, ауксотонического, изокинетического и др.) и соответствующих типов расслабления с удлинением мышцы (как с применением внешней силы терапевта, так и без таковой). Использовались стандартные приёмы описанные R.Ward (1989): Ph.Greenman (1996) и др.

в соответствующих руководствах. Некоторым больным с целью коррекции статико-локомоторных нарушений назначались ортопедические стельки (под «короткую» ногу). С целью чистоты опыта все указанные мануальные процедуры применялись больным основной группы в одной и той же последовательности (коррекция тазовых структур, далее нижних конечностей и только в последнюю очередь воздействие оказывалось на люмбо-сакральный сегмент и поясничный отдел позвоночника). Курс лечения состоял из 5 сеансов, каждый из которых начинался и завершался осмотром больного. Результаты лечения как в контрольной, так и в основной группе оценивались следующим образом:

Под «клиническое выздоровлением» понимали отсутствие жалоб и клинических симптомов, полное восстановление двигательных, чувствительных, вегетативных функций спинномозговых корешков, подтвержденное инструментальными методами.

Под «значительным улучшением» подразумевалось существенное ослабление клинических симптомов, вплоть до исчезновения некоторых из них. Прекращение болевого синдрома, нормализация не менее половины показателей функций спинномозговых корешков, подтвержденное объективными методами исследования. Восстановление работоспособности.

Под «улучшением» понимали улучшение в самочувствии больного, уменьшение болевого синдрома, ослабление клинических симптомов, улучшение показателей инструментальных методов исследования, при сохранении нарушений функции корешков.

Понятие «без изменений» отражало отсутствие динамики в клинических проявлениях болезни и объективных методах исследований.

Под понятием «ухудшение» понималось усиление клинических проявлений болезни, ухудшение функции спинномозговых корешков, подтвержденное инструментальными методами исследований.

Методы статистической обработки полученных данных и расчеты производились на персональной ЭВМ 1ВМ РС с использованием метода анализа средних тенденций с применением критерия Стьюдента и (1) корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящей работе проанализированы данные исследования 256 больных с различными вариантами люмбо-сакралгий в возрасте от 15 до 75 лет. 186 больных страдали ирритативно-рефлекторными формами

люмбо-сакралгий с различными вариантами локализации боли, а у 70 человек был корешковый и сосудисто-корешковый синдром в пояс-нично-крестцовом регионе.

При клиническом обследовании больных с ирритативно-рефлекторными люмбо-сакралгиями было установлено, что в данной группе преобладали сакралгии- у 24.7% лиц, люмбалгии и люмбосакрал-гии (по 22,0%). У 19,9% лиц отмечалась люмбоишиалгия и в 11,3% случаев имелась кокцигодиния. Болевой синдром локализовался чаше с одной стороны (в подавляющем большинстве слева), кроме того, оказалось что сторона боли четко коррелирует с показателями функциональной асимметрии (у "правшей" слева, а у "левшей"' болевой синдром имел правостороннюю локализацию). У всех лиц данной группы отмечался гипертонус паравертебральных мышц, а при инструментальном и пальпаторном обследовании мышечной системы было обнаружено увеличение тонуса и болезненые мышечные и связочные уплотнения не только в паравертеб-ральной области, но и в мышцах тазового пояса и нижних конечностей. Оказалось, что сторона болевого синдрома и распределение мышечного гипертонуса, болезненных уплотнений в мышцах и связках, болезненных точек на надкостнице тесно связаны, хотя на условно "здоровой" стороне они также определялись. У большинства больных отмечались симптомы Ласега. Нери. Дежерина.

У всех больных с ирритативно-рефлекторными люмбо-сакралгиями отмечались нарушения статики и динамики. У всех больных отмечалась тазовая, крестцовая и поясничная патобиомеханика. Степень выраженности патобиомеханических изменений зависела от степени выраженности болевого синдрома. В патобиомеханике таза преобладали ротационные (36,6%) и смешанные (34,4%) торзии. а в патобиомеханике крестца преобладали двухсторонние сакро-илиакальные торзии (69,9%). У всех больных имелась асимметрия в длине ног достигавшая в отдельных случаях 3-3,5 см (в положении стоя). Следует отметить, что боль в большинстве случаев локализовалась на стороне «длинной» ноги.

При рентгенологическом исследовании позвоночника отмечено в 78% случаев склерозирование и неровность замыкательных пластин, образование остеофитов. В 6% случаев отмечены только начальные проявления остеохондроза. Зависимости между интенсивностью болевого синдрома и остеохондроза не отмечено. МРТ-исследование поясничного отдела позвоночника выявило у всех обследованных поражение как правило межпозвонкового диска. Протрузия диска Ь^-Б) наблюдалась у 2/3 больных, реже

отмечалась протрузия диска и одиночные протрузии L3-L4. Причем В 27% случаев было выявлено смещение дурального мешка и у этих лиц отмечался интенсивный болевой синдром. У всех лиц. у которых при рентгенологическом обследовании патология не выявлялась, при МРТ была обнаружена протрузия межпозвонкового диска, а у одного больного отмечалось смещение дурального мешка.

При реовазографии выявлено изменение тонуса сосудов нижних конечностей у 60% больных, причем различий в показателях РВГ между стороной поражения и, условно «здоровой» стороной не получено.

Проанализированы данные ЭНМГ, полученные с «больной» и «здоровой» нижней конечности. С этой целью были отобраны больные с односторонней локализацией болевого синдрома. Показатели, полученные с «больной» ноги были несколько хуже, чем показатели полученные со «здоровой» ноги, но в пределах одной среднестатистической ошибки, поэтому можно было лишь наметить тенденцию в различии и не более. При ЭНМГ исследовании выявлено снижение СРВ. амплитуды М-ответа и процента вызванных F-волн по п.peroneus до 44% (при норме более 75%). Характер изменений показателей ЭНМГ, полученных указанным способом с двух сторон позволяют считать, что у больных имелся демиелини-зирующий процесс в нервных волокнах (увеличение терминальной ла-тентности. снижение СРВ) и страдание мотонейронов (уменьшение процента вызванных F-волн). Причем изменения обнаружены на обеих сторонах. хотя сам больной и неврологические симптомы указывали на одностороннее поражение. Это дало возможность предполагать наличие двухстороннего процесса у больных с ирритативно-рефлекторными люмбо-сакралгиями.

При клиническом обследовании больных с корешковыми и сосудисто-корешковыми люмбо-сакралгиями было установлено, что болевой синдром. являвшийся основной жалобой пациентов, так же как и у больных с ирритативно-рефлекторными люмбо-сакралгиями имел тенденцию к односторонней локализации. В большинстве случаев отмечались симптомы Ласега. Нери, Дежерина. Патобиомеханические нарушения сводились к ограничению подвижности позвоночника (чаще экстензии), ротационной торзни таза и двухсторонней сакроилиакальной торзионной патобиомеха-нике крестца. Также указанные нарушения статики и динамики были связаны с асимметрией в длине ног. Как и у больных с ирритативно-рефлекторными люмбо-сакралгиями отмечался мышечный гипертонус, имелись болезненные уплотнения в мышцах и связках, пальпаторная болезненность надкостницы не только в области основной боли но

и в удаленных местах (часто их раздражение вызывало усиление люмбо-сакралгии). Отмечалось снижение вибрационной чувствительности в 75% случаев. Снижение глубоких рефлексов и расстройства болевой чувствительности отмечалось у всех больных в зависимости от пораженного корешка или корешков.

При рентгенологическом исследовании выявлялся выраженный остеохондроз в 89% случаев, в том числе у 12% обнаружена аномалия развития позвоночника, у 8% - спондилолистез. Интенсивность болевого синдрома слабо коррелировала со степенью выраженности остеохондроза. При МРТ исследовании отмечена протрузия дисков у всех больных, у половины из них имелась протрузия 2-х межпозвонковых дисков, а у 5-и больных 3-х дисков. В половине случаев, независимо от числа пораженных дисков отмечено смещение дурального мешка, причем у этих больных отмечался интенсивный болевой синдром. При дистрофических изменениях L4-L5 диска наблюдалось поражение корешка L5, а такие изменения в диске L5-S, соответствовали поражению корешка Si, что объясняется анатомо-топографическими взаимоотноше-ниями межпозвонковых дисков и соответствующих корешков и питающих их сосудов. Однако, наблюдались и другие соответствия: при протрузии диска L.1-L5 нередко отмечалось поражение корешка Sb при протрузии диска L5-S1 поражение корешка L5, что может быть объяснено влиянием соседних структур и наличием реактивного воспаления в зоне поражения (Шустин В.А. с соавт.. 1985; Попе-лянскийЯ.Ю., 1989).

При реовазографических исследованиях стоп и голеней у больных данной группы выявлялись изменения тонуса сосудов в 67% случаев, при этом изменение тонуса сосудов голеней отмечалось чаще, чем стоп. Отчетливой разницы в показателях с "больной" и "здоровой" стороны не было получено. При термографии тепловизионный рисунок характеризовался гипотермией дерматомов нижних конечностей, иннервируемых пораженным корешком или корешками.

При электронейромиографическом исследовании было выявлено отчетливое, ниже нормы, снижение СРВ до 45,3 m\s и амплитуды М-ответа до 4,7 т V на обеих конечностях при увеличении терминальной латентно-сти. Отчетливых различий в показателях с «больной» и «здоровой» ноги не наблюдалось. Отмечалось отчетливое уменьшение вызванных F-волн до 41,6%. Указанные изменения наблюдались у подавляющего большинства больных данной группы, и свидетельствовали о наличии поражения корешков и мотонейронов спинного мозга, о нарушении проводимости по нервным волокнам, наличием в них демиелинизирующего процесса

(Зенков Л.Р. с соавт., 1991). Изменения показателей наблюдались у больных с двух сторон, что позволило предположить наличие в данных случаях двухстороннего патологического процесса (хотя в большинстве случаев клинические проявления отмечались на одной стороне).

Обобщая результаты, полученные в результате данного исследования больных с ирритативно-рефлекторными, корешковыми и сосудисто-корешковыми люмбо-сакралгиями можно отметить, что неврологические синдромы в пояснично-крестцовой области, являются проявлением двухстороннего процесса вне зависимости от того являются ли они в основе спондилогенными или неспондилогенными. а также имеется ли двухсторонняя или односторонняя неврологическая симптоматика. Кроме того, сопряженность неврологических симптомов со степенью деструктивных изменений в позвоночнике полученными нами данными не подтверждается- даже при значительных морфологических изменениях в позвоночнике может быть скудная неврологическая симптоматика и наоборот. Напротив. экстравертебральные структуры в большинстве случаев (но не всегда) оказывались включенными в патологический процесс (тазовый пояс, мышцы, связки, фасции и т.д.). Кроме того, формирование болевого синдрома, исходя из полученных данных, происходит не только в результате ирритативных процессов на уровне сегмента, но и на супрасегментарном уровне. Полушарная асимметрия, по полученным данным, также предопределяет в патогенезе локализацию боли на субдоминантной стороне. Данный феномен сопровождается также характерными патобиоме-ханическими изменениями в области позвоночника, таза и нижних конечностей, которые в целом носят также асимметричный характер (например: на стороне боли нога относительно длиннее в положении больного стоя, а тонус мышц на этой же стороне относительно выше).

Оценивая эффективность лечения больных с люмбо-сакралгиями различного генеза, получавшим стандартное лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое и ЛФК) следует отметить, что после лечения у этих больных боль отсутствовала в 22,6% и значительно уменьшилась в 45,2% случаев, снизился гипертонус мышц спины в 87,1 % случаев, подвижность позвоночника увеличилась до половины объема у 32,3 % лиц, проявление симптома Ласега уменьшилось у 40,9% лиц, а ослабление симптомов Нери и Дежерина у 46,3% и 72.0% больных соответственно. Отмечалось восстановление нормальной биомеханики таза, крестца и поясничного отдела позвоночника: полное восстановление нормальной биомеханики таза отмечалось у 34.4% лиц контрольной группы, а нормализация крестцовой биомеханики отмечалась у 29.0% лиц данной группы. Реовазографические

показатели улучшились у 1/3 больных, а электронейромиографические показатели изменились в сторону нормализации в 84% случаев. В целом можно считать, что проведенное лечение по традиционно принятой схеме было эффективным.

После лечения больных с люмбо-сакралгиями с использованием ней-ро-мышечных методик мануальной терапии отмечалось уменьшение болевого синдрома в 93,5% случаев, гипертонус мышц спины снизился в 87,1% случаев, улучшение подвижности позвоночника отмечалось у 76,3% больных данной группы, ослабление симптома Ласега отмечалось у 94,6% лиц, а симптомы Нери и Дежерина были отрицательными в 100% и 93,5% случаев. Отмечалась отчетливая положительная динамика в восстановлении нормальной биомеханики тазовых сочленений, крестца и поясничного отдела позвоночника: полное восстановление тазовой биомеханики отмечалось в 93,5% случаев, а полное восстановление крестцовой механики отмечалось у 81,7% лиц. Реовазографические показатели улучшились в 41% случаев, а электронейромиографические показатели в 94% наблюдений. В целом доля больных со значительным улучшением в этой группе составила 72,0%. а с отчетливым улучшением 21,5%, т.е. в 93,5% случаев был достигнут хороший лечебный эффект, что в 1,5 раза больше, чем в группе лиц, лечившихся без применения нейро-мышечных методик мануальной терапии. Таким образом, добавление к традиционному лечению ирритативно-рефлекторных, корешковых и сосудисто-корешковых люмбо-сакралгий нейро-мышечных методик мануальной терапии позволяет значительно повысить эффективность лечения этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Дискогенные пояснично-крестцовые неврологические синдромы, даже при односторонних клинико-неврологических проявлениях носят двухсторонний характер, что подтверждается данными различных инструментальных методов обследования.

2. Исследование патобиомеханики у больных с люмбо-сакралгиями позволило выделить различные клинические варианты патобиомеханических изменений позвоночника и тазового кольца, в особенности сакроилиа

кальных сочленений. Клинико-неврологические проявления артрогенных (илио-сакральных и сакро-илиакальных) люмбо-сакралгий носят рефлек-торно-мышечный характер и сопровождаются отчетливыми статико-локомоторными нарушениями.

3. Применение нейро-мышечных методик мануальной терапии на фоне медикаментозно-физиопроцедурной терапии позволяет повысить эффективность лечения в фазе обострения в 1,5 раза, что подтверждается реова-зографическими, тепловизионными. электронейро-миографическими и рентгенологическими методами исследования.

4. Нейро-мышечные методики мануальной терапии для лечения больных с люмбо-сакралгиями являются высокоэффективным, безопасным и экономичным методом лечения, легко внедряемым в повседневную клиническую практику для широкого применения.

5. Нейро-мышечные методики мануальной терашш могут применяться и вне стадии обострения для коррекции патобиомеханических изменений с профилактической или реабилитационной целью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В терапии больных с люмбо-сакралгиями различного генеза целесообразно применять в комплексе с медикаментозным, фюиотерапевтиче-ским лечением и нейро-мышечные методики мануальной терапии.

2. Курс мануальной терапии в таком комплексе состоит из 5 сеансов с нейро-ортопедическим и клинико-неврологическим обследованием до и после каждого сеанса.

3. Лечение может осуществляется неврологом прошедшим специальную подготовку по мануальной терапии, и применяющим ограниченное количество приемов в пределах одного сеанса.

4. Сеансы с применением нейромышечных методик мануальной терапии больным переносятся хорошо, вызывают часто немедленный клинический эффект, не являются инвазивными и лишены нежелательных эффектов.

5. Недопустимо применение мануального воздействия без предварительного инструментального обследования больного. Для объективной оценки состояния позвоночника целесообразно применение магнитно-резонансной томографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Феномены "короткой" и "длинной" ноги и их связь с локализацией стороны болевого синдрома при люмбосакралгии и ишиалгии// Материалы 7 Всероссийского съезда неврологов: Тез. докл.- Н.Новгород, 1995, №461 (в соавт.: Е.Р.Баранцевич. А.А.Скоромец).

2. Акупунктурное лечение болевых синдромов // Материалы 2-ой Поволжской научно-практической конференции "Нейрофизиология акупунктуры": Тез. докл.- Казань, 1994, с. 12-13 (в соавт.: Е.Р.Баранцевич, Ю.К.Кодзаев).

3. Традиционные методы лечения больных остеохондрозом позвоночника // Коллективная монография- Кемерово, 1993, с.304 (в соавт.: Е.Р.Баранцевич, А.В.Клименко, А.А.Скоромец и др.).

4. Основные ритмы мозга. Кранио-сакральная терапия. Обоснование метода // Актуальные проблемы неврологии. Сборник работ посвященных 100-летию со дня рождения профессора Д.К.Богородинского: Тез. докл.-СПб., 1998, с. 67-70 (в соавт.: С.В.Зевахин, А.А.Скоромец, А.П.Шумилина).

5. Краткий справочник врача-невролога // Коллективная монография-СПб., 1999, 352 с. (в соавт.: В.П.Берснев. С.А.Громов, Н.М.Жулев, А.П.Зинченко, А.Ю.Макаров и др.).