Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-компьютерно-томографическая оценка закономерностей формирования вертеброгенныхпояснично-крестцовых синдромов

РГБ ОД

2 4 ДЯ? Г"

На правах рукописи

АЛТУНБАЕВ РАШИД АСХАТОВИЧ

Клинико-компьютерно-томографичёская оценка закономерностей формирования вертеброгенных пояснично-крестцовых синдромов.

14.00.13 - Нервные болезни'

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 1995

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и вертеброневро-логии Казанского государственного института усовершенствования врачей и кафедре неврологии, лечебной физкультуры, врачебного контроля и рефлексотерапии Казанского государственного медицинского университета

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Э. Л Богданов.

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор В. П. Веселовский; доктор медицинских наук, профессор Р. Ф. Акберов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г. А. Иваничев; доктор медицинских наук, профессор И. И. Камалов.

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия

последипломного образования.

Защита диссертации состоится " " 1995г.

в часов на заседании диссертационного Ученого Совета Д. 074.12.03 Казанского государственного института усовершенствования врачей (420012, г.Казань, ул. Комлева,11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного института усовершенствования врачей (г.Казань, ул.Комлева,11).

Автореферат разослан " ^ " а^е^з 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета к. м. н. , доцент

Е>.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ.

Известна широкая распространенность в различных популяциях заболеваний периферической нервной системы, ассоциированных с патологией позвоночника (Попелянский Я. Ю. ,1974; Антонов И. П. , ¡985; Веселовский В. П. , Михайлов М. К. , Самктов О. Ш. ,1990).

Неоднородность терминологической характеристики заболевания ("ишиас", "пояснично-крестцовый радикулит" (Шамбуров Л. А. , 1950; Лее Я. К. , 1971; и др.). "остеохондроз позвоночника" (Попелянский Я. Ю. . 1966; Бротман М. К. , 1975; Антонов И. П. , Шанько Г. Г. . 1981; Веселовский ЕЕ , 1984; Юмашев Г. С. , Фурман М. Е. , 1984; Лукачер Г. Я. , 1985), "поясничная боль (low back pain)" (Finneson В. E., 1980; и др.), "дорсопатия" (МКЕ-1Х (1975), основными проявлениями которого являются боли в пояснично-крест-цовой области и ноге, вертебральные деформации, невральные нарушения р. конечности, отражает разнообразие представлений о патогенезе заболевания, его сущности и лечебных подходах.

Накоплено большое количество научных фактов об изменениях в различных структурах позвоночника (Клионер И. Л. , 1962; Бори-севич А. И. ,1980; Schmorl G. ,Juhghans Н.,1932; Laredo J. D. .Bard M. , 1988; и др.), корешках спинномозговых нервов (Rydevik В. , Lundborg G. ,Bagge U. , 1981; и др.), мышцах и Фасциях (Иваничев Г. А. ,1986; Богданов Э. И. ,1989; и др.), функционировании нейро-сосудистого аппарата (Кипервас И. П. .1991; и др.). Изучению собственно радикулярных нарушений при вертеброгенном их повреждении посвящены работы, описывающие патологические (Ochoa J. , Fowler Т. ,J. . Gilliatt R. W. ,,1972; и др.), патофизиологические (Sjostrand J. et al.,1973; и др. ),клинические проявления (Бротман М. К. , 1964; Попелянский Я. Ю, 1974; Lewit- К., 1978; И Др.) корешковых расстройств. Были изучены анатомические и физиологические обстоятельства, обеспечивающие резистентность корешков к механическому повреждению (Sunderland S. , 1978).

Причины механического повреждения корешков весьма разнообразны (Бротман М. К. , 1975), и соответствуют достаточно большому числу структурных и патологических образований позвоночного столба (Динабург А. Л. и соавт. 19G7). Также неоднородны виды механического повреждения корешков (Эсбери А. К. , Джилли-атт, 1987). Подобное многообразие причинно-структурных вертеб-ральных факторов, патологических форм корешковых нарушений,ви-

дов механического воздействия и клинических проявлений отражает мультифакториальную природу заболевания ( Коган О. Г. и др. , 1983). В связи с этим заслуживают особого внимания вопросы, затрагивающие общие принципы формирования вертеброгенной патологии периферической нервной системы.

Получивший широкое распространение в последние годы метод компьютерной томографии (Мусин М.Ф. , 1978; Бокарев B.C., Савченко A.n. , Терновой С. К. , 1989; Di Giro G. , Alexbaum S. P. , Schell Inger D. , 1975; Williams A. L. et al. , 1982: Veiss Th. , 1983; и др. ) открывает новые возможности в изучении вертебра-льной патологии и вертеброгенных поражений нервной системы. С помощью компьютерной томографии были уточнены и детализированы патологические состояния, связанные со стенозированием позвоночного канала, изменениями межпозвонкового диска и связочного аппарата, эпидуральной клетчатки, изменениями дурального мешка и нервных корешков.

Таким образом, созданы предпосылки для выяснения наиболее общих закономерностей формирования вертеброгенных невральных нарушений и - прежде всего - радикулярных нарушений, в рамках системных отношений ( Крыжановский Г. Е , 1981), охватывающих принципы возникновения, проявления и течения корешковых расстройств.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования - изучение особенностей вертебральных пояснично-крестцовых нарушений, связанных с воздействием на невральные образования; определение вариантов вертеброгенных невральных изменений; анализ патофизиологических механизмов корешковых повреждений и связанных с ними закономерностей клинических проявлений.

Поставленная цель предопределила следующие задачи: 1. Изучить клинические особенности у больных с различной степенью выраженности дефицитарных радикулярных нарушений и люм-боишиалгиями. 2. С помощью метода компьютерной томографии изучить анатомические особенности патологически измененных вертебральных структур, связанных с воздействием на невральные образования позвоночного канала. 3. С помощью метода компьютерной томографии изучить особенности люмбо-сакральных вертеброгенных изменений невральных образований позвоночного канала. 4. С помощью метода корреляционного анализа исследовать связи

между особенностями патологически измененных вертебральных и невральных образований, с одной стороны, и особенностями клинических проявлений у больных с различной степенью выраженности дефицитарных радикулярных нарушений, с другой стороны. 5. Изучить особенности патофизиологических механизмов корешковых повреждений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Выявлены некоторые особенности изменений вертебральных образований, оказывающих влияние на состояние невральных элементов в позвоночном канале. Установлено,что у части пациентов позвоночный канал в нижнепоясничном отделе имеет неправильную форму, существенно ограничивающую "полезное" пространство для невральных образований канала. Определено, что ход нервного корешка в латеральной части канала до выхода из межпозвонкового отверстия осуществляется в ее верхнем отделе, поэтому на состояние корешка влияют патологические процессы, развертывающиеся в этом пространстве; при этом более частые левосторонние поясничные и крестцовые корешковые синдромы и люмбоишиалгии связаны с меньшими поперечными размерами левосторонних корешковых каналов в сравнении с правосторонними. Вычислено, что утолщение ¡келтых связок более 4 мм является фактором риска невральных нарушений.

Выявлены особенности формирования вертеброгенных ({акторов невральных нарушений, связанные со специфичностью их воздействия на невральные образования; определено, что вертеброгенные факторы с различной частотой и интенсивностью воздействуют' на равные невральные образования позвоночного канала.

Выявлены особенности изменений невральных образований позвоночного канала: определены варианты вертеброгенных изменений дурального мешка и внемешковых порций корешков спинномозговых нервов.

Выявлены особенности патофизиологических механизмов корешковых повреждений, связанных со способом и характером вертеб-рогенного воздействия. При этом выделены одно- и двухуровневые (в двух соседних Ш1С) повреждения, селективные или сочетанные повреждения (только дурального мешка или только внемешковой порции корешка, или в их сочетании) невральных образований; а также тензионный и стенотический механизмы повреждения.

- б -

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Прекращение ВерТебраДЬНЫХ дистрофических и прочих менений в ьертеЗрогенные факторы невралышх < радикудярных) менений связано с обстоятельствами времени (относительно Сы> рОч ИЛИ относительно медленное формирование вертеброгенных I кторов). пространства (.соотношение в позвоночном канале вер1 оральных и невральных - дурального мешка. корешков и гангл! спинномозговых нервов - образований) и взаимоотношений верт< ральных изменений {взаимодействие вертеброгенных факторов).

?.. Возникновение радикудярных нарушений определяется С1 сооом Вертеброгенного воздействия на иеирапьш*» элементы Не ноночного канала, характером механического повреждения кор* ков (тензионное или стенотическое повреждение), а также уч< тием резистивных и адаптивных радикудярных механизмов.

3. Формирование клинических проявлений корешковых нару1 ний, а также люмбоишиалгий. не имеющих четко очерченных кирс ковых признаков, зависит от особенностей механизмов возник кинуя вертеброгенных невральных изменений.

4. Компьютерная томография позволяет оценить натофиг-иси гические механизмы возникновения вертеброгенных невральных I менений и значимость в этом различных патологических вертеб[ льных образований.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Выявленные анатомические особенности строения централы-и латеральной частей позвоночного канала, желтых связок, ме позвонковых суставов, а также особенностей изменения неврад лых образований позволят' в практической работе учитывать значение при диагностике, лечении и про]'нозе у больных с не теброгенными радикулнрными нарушениями и дюмбоишиалгинми.

Выявленные особенности частоты и интенсивности изменен ьертебральных образований дают возможность оценить их зннч мость каждого в отдельности и в сочетаниях для формирован не в ральных нару ше н и й.

Определенный исследованием подход в рассмотрении обш патогенетических механизмов формирования яертебригенных факт ров и радикудярных изменений дает основание для комилексн оценки вертеброгенных радикудярных нарушений, поиска новых м тодов лечения и профилактики этой патологии.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 5 статей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации были доложены на Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам лечения и реабилитации больных с заболеваниями нервной системы (Казань, 1993), на городской научно-практической конференции по медицинской реабилитации (Казань, 1993), на межкафедральном собрании сотрудников кафедр: нервных болезней и вертеброневро-логии, традиционной медицины, лучевой диагностики, лучевой диагностики и лучевой терапии Казанского ГИДУВа (1995).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования используются в практике отделения компьютерной томографии 18-ой клинической больницы г. Казани; в лекционном материале курса вертеброневрологии кафедры неврологии Казанского ГИДУВа; в теоретических и практических занятиях для студентов и ординаторов кафедры неврологии, ЛФК, ВК и рефлексотерапии Казанского медицинского университета

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 6-и глав, содержащих обзор литературы, результаты исследования, обсуждение, изложенных на 150 страницах и иллюстрированных 39 рисунками и 48 таблицами. Указатель литературы включает 109 отечественных и 106 иностранных публикаций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 76 пациентов с корешковыми и люмбоишиалгичес-кими синдромами, причем первые клинически характеризовались как симптомами выпадения, так и раздражения. Всего было обследовано 59 пациентов с корешковыми синдромами и 17 пациентов с люмбоишиалгическими синдромами. Корешковые синдромы характеризовались наличием различной степени выраженности клинических проявлений поражений одного или одновременно нескольких корешков у одного пациента, при этом иногда в случае полирадикуляр-ных нарушений - различного характера нарушений каждого корешка.

Пациенты были распределены в три клинические группы; критерием принадлежности к той или иной группе являлась степень выраженности корешковых нарушений. В первую группу включались пациенты с выраженными корешковыми дефицитарными расстройствами. Во вторую группу были включены пациенты, имевшие умерен-

невыраженные признаки корешковых дефицитарных нарушений. Тр* тыо клиническую группу составили пациенты, имевши* признан раздражения корешка, а также пациенты с люмооишиолгиями.

Случаи би- или полирадикулярныч нарушений различной сте пени выраженности требовали для достижения определенной цели решения поставленных задач раздельного рассмотрения и оцеш< клинических и КТ-ческих обстоятельств, связанных с поражение каждого корешка. В связи с атим некоторые пациенты включалис каждый в две исследованных группы. Таким образом, 1-ую клини ч»скую группу ■• больных с выраженными дефицитарными корешковь: ми расстройствами - составили 26 пациентов-, во 2-ую группу больных с умеренновыражениыми дефицитарными нарушениями - бы включен 31 пациент; 3-ю группу - больных с недифицитарными ко регаковыми расстройствами и люмбоишиалгиями - образовали 26 па циентов. Одним из условий включения пациента в число исследо ванных являлось отсутствие иной - кроме корешковой - значимо органической патологии периферической и центральной нервно систем, которые могли бы сказаться на клинической экепресси радикулярных нарушений.

Для проведения исследования использовались три основнн метода: клинический, компьютерно-томографический и етатисти ческий. Клинический метод включал в себя анамнестическое, неврологическое, вертеоролох'ическое обследование и клиническсл наблюдение. Неврологическое обследование проводились по общепринятой методике со стандарной оценкой выявленных невральнн нарушений. Вертебрологическое исследование проводилось по методике, представленной Я. Ю. Попелянским (1974); В. II. Веселовским К М. Романовой. В. II. Третьяковым 11982); Л. Я. Попелянским. Я. Ю. Попелянским (1985). Исследовались: характер вертебральных деформаций с выделением групп деформаций в сагиттальной плоскости ( кифозы, гипо- и гиперлордозы) и во фронтальной плоскосн (сколиозы); статико - кинематические факторы, провоцирующие \ усиливающие болевые нарушения. Клинический наблюдение проводилось в период обострения заболевания во время стационарно« или амбулаторного лечения больных.

Компьютерна томографический метод заключался в исследовании с помощью компьютерного томографа рентгено-анатомически> особенностей средне- и нижнепоясничного. а также верхнекрестцового отделов позвоночника с включенными в них невральньм

- Q -

образованиями. Исследование проводилось на компьютерном тимиг-рафе ОТ РАСЕ фирмы "General F]«ut.rio". Плоскость сканирования в каждом позвоночно-двигательном сегменте (НДС) задавалась параллельно горизонтальной плоскости межпозвонкового диска.

Использовались КТ-срезы толщиной мм. обеспечивающие исследование хода нервных корешков в латеральных частях позвоночного канала. "Шаг" срезов также оставлял ? мм, что обеспечивало непрерывность наблюдения за ходом нервных образований в позвоночном канале на исследованном протяжении. Число срезов зависели от индивидуальных особенностей размеров высоты НДС, а также от количества исследованных смежных ПДО. Как правило,исследовались два смежных ПДС: наиболее часто ■• L1V-V и LV-3I, реже •• LIII-IV и L.1V-V; или три нижних НДС. Сканирование захватывало практически весь ПДС, что позволяло исследовать его анатомические особенности, а также особенности вертебро-невра-льных взаимоотношений внутри позвоночного канала.

Мощность и продолжительность рентгеновского излучения зависела от телосложения пациента: была минимальной у пациентов с аотс.чич^еким телосложением - 1 ГО KV х 100 нА х 2 sec, и максимальной у пикнических пациентов 1Я0 KV х 130 rM х 3 sec. Способ реконструкции зависел от рассматриваемого объекта - костного или мягкотканного - и соответствовал программам "st.an-dart." и ".-oft".

По получении КТ-ческих изображений приводились специальные исследования межпозвонкового диска, связочного аппарата (желтых и задней продольной связок), межпозвонковых оуставор,, 'шидуральней клетчатки, а также позвоночного канала в его центральной и латеральной частях.

Исследование невральных образований заключалось в оценке состояния дурального мешка, внемешковнх (-жотрасаккальных! порции корешков спинномозговых нервов, спинномозговых ганглиев, •"тм^чалиоь варианты изменений форм неьральннх образований,оце-нииало»;* влияние на дуральный мешок и корешки нервов патологических кертеброгенных фактирог;.

Статистический метод использовался при расчете средних показателей, определении достоверности различий средних и дру-i их показателей >-■ исследованных группах и между группами.а также при корреляционном анализе с определением параметрических и в* '1 ирнметричееких показателей связи ( Лакин Г. >&. , 1990).

- 10 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

Клинические особенности у больных с вертеброгеннши пояснично креетцовши корешковьми синдромами и люмбоишиалгиями

Клиническое обследование показало, что больные с дефиц тарными корешковыми нарушениями имеют в среднем более, чем два раза длительный (р < 0,05) стаж заболевания поясничными ишиалгическими болями (12,7 + 1.5 лот) у. сравнении с больным страдающими корешковыми синдромами раздражения или люмбоишиа гиями (5,9 ! .4 .лет).

Среди обследованных больных с пояснично-крестцовыми кор; шковыми синдромами и люмбоишиалгиями, выявляются различия типе течения хронических поясничных и ишиалгических болей: н ирогредиентный тип течения с максимальной частотой встречаем у больных с люмбоишиалгиями (100 %); при появлении и нараст: нии дефицитарных корешковых расстройств частота непрогредиен1 ного типа течения уменьшается (62 %). соответственно этому ш пытается частота прогредиентного типа течения (32 7,.).

Значимость различных реализующих факторов у больных с ю решковыми нарушениями и люмбоишиалгиями с течением заболевай] меняется: в начальных этапах проявление заболевания чаще св: уано с действием механических реализующих факторов (поднят] чрезмерной тяжести, неловкое движение, пребывание в неудобш по?«', травма в области поясницы) - 71 механических щют! 37,5 X немеханических из реализующих факторов у всех больны: 1; последующих этапах повышается значение немеханических реал! зуюших факторов (.переохлаждение и пр.) - до 58,6 % прот! 42,8 % механических, особенно у больных с дефицитарными коре! новыми нарушениями (р 0,05).

"Радикулалгические" (Понелянский Я. КХ ,1983) - простри Л1 иаюшие • болевые проявления о (.-реднем более, ч^м и два рас р ■ 0.05) реже -- ь 13 % случаев - встречаются у пациентов выраженными дефицитарными ретикулярными нарушениями в сравни нии с пациентами с другим характером корешковых расстройств люмбоишиалгиями •• в 33,2 1 случаев.

Среди сгатико-кинематических факторов, провоцирующих уел ление болевых проявлений в период последнего обострения, кг-щель и чихание - маркеры ирритации корешков - наиболее час;

встречаются у пациентов с умеренновыраженными дефицитарными корешковыми нарушениями .

Варианты вертебральных деформаций (в сагиттальной и во фронтальной плоскостях), сопровождающих обострение заболевания, выявляются у разных категорий больных с различной частотой: равномерно у пациентов с дефицитарными корешковыми нарушениями и с преобладанием частоты деформаций в сагиттальной плоскости (00,0 7*) над деформациями во фронтальной плоскости (00,0 %) у пациентов с недефицитарными корешковыми нарушениями и люмбоишиалгиями (р <■ 0,05).

КТ - особенности люмбо-сакральных вертебральных образований у больных с пояснично-крестцовыми корешковьми синдромами и люмбоишиалгиями

При КТ-ческом исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены некоторые закономерности нормальных и патологических анатомических особенностей его образований.

Межпозвонковый диск.

В группе больных без дефицитарных корешковых нарушений достоверно более редко встречается пролабирование межпозвонковых дисков, чем в группах с дефицитарными корешковыми расстройствами (р < 0,05).

Диски ИУ-У и ЬУ~31 подвергались деформации примерно с одинаковой частотой, причем чаще диск 1ЛУ-У подвергался про-трузии, а диск ЬУ-51 - пролапсу (р < 0,05).

Связочный аппарат:

а), желтые связки.

Средняя толшина желтых связок в нижнепоясничном отделе составляет 4 ь 0,11 мм. Утолщение желтых связок более 4 мм,-как правило, сочеталось с деформацией дурального мешка, что дает основание рассматривать такой меры утолщение как фактор (часто в сочетании с другими факторами;, вызывающий деформацию дурального мешка. Выявлено, что обызвествление желтых связок не являетя фактором, вызывающим деформацию дурального мешка.

б), з а д н я я про д о л ь н а я связка. - ■•

Толщина визуализированных связок составила в среднем 3.7

^0.45 мм. Факт визуализации задней продольной связки во-всех случаях сочетался с деформацией дурального мешка со стороны связки или воздействием на корешок, что свидетельствует о па-

тогенном значении визуализированных связок для корешков спинномозговых нервов.

Me ж позвонковые суставы.

Различные структурные изменения суставных отростков, образующих межпозвонковый сустав, оказывают опосредованное - воздействуя на другие вертебральные элементы (положение и толщину желтых связок, метрические характеристики латеральной и центральной частей позвоночного канала) - или непосредственное влияние на невральные образования позвоночного канала (дураль-ный мешок и экстрадуральные отрезки корешков спинномозговых нервов - с формированием артро-дурального и артро-радикулярно-го конфликта).

У больных с радикулярными пояснично-крестцовыми синдромами и люмбоишиалгиями выявляются две формы межпозвонковых суставов на нижнепоясничном уровне: преимущественно цилиндрическая и преимущественно плоская, причем в сакральном направлении наблюдается тенденция к уплощению суставов. Артро-невральные нарушения чаще возникают при участии суставов, имеющих цилиндрическую форму.

В двух нижнепоясничных ПДС наблюдается различие характера артро-невральных нарушений: артро-дуральные конфликты возникают1 чаще в ПДС LIV-V. артро-радикулярные - только в ПДС LV-SI. Артро-невральные нарушения возникают в большинстве случаев суставных изменений, сопровождающихся деформацией суставной щели, и в большинстве случаев нарушения суставного тропизма.

Эпидуральная клетчатка.

Частота уплотнений эпидуральной жировой клетчатки в случаях деформированных и недеформированных межпозвонковых дисков различна (соответственно в 25% и 11,1% тех и других дисков -р 0,05), что позволяет связывать факт уплотнения с дисковыми выпячиваниями как наиболее частой причиной.

Позвоночный канал ( ПК ).

Были исследованы анатомические особенности центральной части ПК (Laredo I. d. , Bard М. ,1988), где помешается дуральный мешок с его содержимым, окруженный жировой клетчаткой, и латеральной части ПК - боковых карманов (рецессусов), являющихся тоннелями для корешков спинномозговых нервов и соответствующих сосудов.

Выявлено, что центральнс-ш часть ПК на поясничном уровне в

поперечнике имеет разнообразную форму. У части пациентов определяется "устьеобразное" сужение задних отделов центральной части ПК (рис.1), чаще на уровне межпозвонкового диска. В связи с этим при метрических исследованиях центральной части ПК целесообразно выделять "полезные" - для находящихся здесь нев-ральных образований - размеры поперечника ПК.

позвоночного канала. Показана методика определения "полезного" сагиттального размера (1); (2) - фактический сагиттальный размер.

Средний сагиттальный размер центральной части ПК в нижне-ноясничных НДС на уровне мешозвонкового диска оказался существенно меньше (р ' 0,05), чем на уровне тела позвонка (на 1,9 мм в ПДС 1ЛУ-У и на 1,8 мм в ПДС ЬУ-31), независимо от патологии диска, причем степень этого различия находится в зависимости от вида заднего выпячивания межпозвонкового диска. Уменьшение сагиттального размера от "фиксированной" (костной) части ПДС к ее "подвижной" части выражено в большей степени и встречается более часто в зависимости от степени выраженности дефи-цитарности корешковых расстройств. Ширина центральной части ПК на уровне обеих частей ПДС в поясничном отделе имеет тенденцию к увеличению в сакральном направлении, причем эта тенденция более выражена в случаях отсутствия выпячиваний межпозвонкового диска. Выпячивания диска 1.У-51 в среднем суживали центральную часть ПК в большей степени - на 2,1 мм, чем в случаях выпячивания диска 1.1У-У - на 1,3 мм (р <• 0,05).

Первичное стенозирование центральной части ПК чаще встречается в группе больных с отсутствием дефицитарных корешковых расстройств (42,3 % против 14,5 % у остальных пациентов).

В латеральной части ПК (боковом кармане) на поясничном уровне при анализе соотношений незвонка, диска и нервного ко■ решка выделяются три этажа: верхний, средний и нижний (рис.2).

Рис. 2. Этажи латеральной части позвоночного канала.

Верхний этаж, образованный сверху и спереди - нижней вырезкой дуги вышележащего позвонка, сзади - верхней частью нижнего суставного отростка, снизу - верхним уровнем межпозвонкового диска; на уровне этого этажа осуществляется ход корешка,что дает основание рассматривать его как корешковый канал.

Поперечные размеры корешкового канала в среднем различны в двух нижнепоясничных ПДС: к 1ЛЧ-Ч плошадь поперечника канала более, чем в 1,5 раза превышает'соответствующий размер 1„У-31 р 0,Ой). Такие различия в большей мере обусловлены разностью в высоте несуставной части верхних этажей в утих ГЩС. Размеры площади поперечного сечения корешковых каналов в нижнепоясничных ПДС в среднем имеют право-левосторонние различия с преобладанием показателей правосторонних каналов над левосторонними в среднем на 11% (1_,1У-У; и ,15 % (1_,У-51) (р • 0,05).

В ГЩС ЬУ-21 в отличие от ИУ-У (при сопоставлении средних показателей) наблюдается несоответствие между тенденциями к расширению центральной части ПК и. сужению латеральной части (корешкового канала) ПК. ■ •■,■

Средний этаж латеральной части ПК в результате задних выпячиваний межпозвонковых дисков и особенностей диско-суставных взаимоотношений имеет небольшие и весьма вариабельные метрические характеристики, нередко исключающие возможность для хода на уровне этого этажа' нервно-сосудистых образований ПК.

I верхмий эта* средний этаж

__нижний_этах

Компьютерно-томографическая оценка вертеброгенных корешковых нарушений на вертебральном пояснично-крестцовом уровне

Дуральный мешок и экстрасаккальная порция поясничных и крестцовых корешков спинномозговых нервов в результате действия различных патологически измененных структур позвоночного канала претерпевают' различные по характеру изменения.

Деформация дурального мешка заключалась в появлении вогнутости со стороны воздействующего вертеброгенного фактора, смещении дурального мешка или значительного уменьшения поперечника дурального мешка в условиях сужсния (стенозирования) позвоночного канала. Дуральный мешок деформируется различным образом чаще (в 92,5 %) у больных с выраженными дефицитарными корешковыми нарушениями в отличие от легких корешковых нарушений (64,5 %) и отсутствия таковых (46,2 X) (р <•' 0,05). Аналогичные соотношения характеризуют одновременные деформации дурального мешка в двух соседних ПДС (соответственно в 26,9 % , 12,9 %, 3,8 % случаев).

У больных с различной степенью выраженности дефицитарных корешковых нарушений и люмбоишиалгиями выявляется примерно одинаковая частота изменений эсктрасаккальной порции корешков (в 1-ой группе - 55,8 %, во 2-ой - 48,7 %, в 3-ей ■ 46,4 %). Крестцовые корешки чаще поясничных претерпевают изменения в этой порции (соответственно в 60,7 % и 41,5 % случаев).

Экстрасаккальные порции поясничных корешков испытывают прямое влияние со стороны патологически измененных вертебральных образований как в центральной, так и в латеральной частях позвоночного канала, крестцовые - только к центральной.

Экстрасаккальные порции корешков подвергаются различным видам механического воздействия со стороны патологически измененных вертебральных образований, КТ-ческие признаки которых заключаются в смещении (дислокации), сдавлении (компрессии) корешка этими образованиями, а также спаянии (адгезии) и слиянии (ассимиляции) с ними (рис.3). Смещение корешка вызывалось односторонним воздействием на него, например, выпячивания межпозвонкового диска (рис. 3,а) или артритически измененного суставного отростка. Корешок в этом случае занимал асимметричное но отношению к контралатеральному корешку положение. Сдавление корешка обусловливалось двусторонним воздействием на него плотных элементов позвоночного канала, например, прижатием прола-

бированным межпозвонковым диском к суставному отростку (рис. 3, б) или желтой связке. Округлый поперечник корешка в этом случае принимал овальную форму. Сиаяние корешка заключалась в тесном прилегании его к плотным образованиям позвоночного канала, в том числе и к уплотнениям зпидуральной клетчатки, и появлении б определенной части окружности корешка спаек между ним и этими образованиями (рис. 3,в). Слияние корешка характеризовалось неразличимостью корешка среди значительно измененных образований позвоночного канала, например, при большом пролапсе или секвестрации межпозвонкового диска, "раздавливающим" корешок (рис. 3,г), или в случае значительных уплотнений клетчатки.

Л. Смешение корешка Б. Сдавление корешка

пролапсом диска между пролапсом диска

и суставным отростком

В. Спаяние корешка с згвдуральными уплотнениями

Г. Слияние корешка с секвестром диска

Рис. 3. КТ-ческие варианты вертеброгекньи изменений экстрасаккальной порции корешков

- 17 -

Частота различных КТ-вариантов изменений экстрасаккальной порции корешков в исследованных группах больных (в %%)

Вариант изме- \ Группа I 1-ая I 2-ая I 3-я I 1~ая+1 Все нений корешка \ I I I I 2-ая I группы

______\_I_I___I_I_I_

Ассимиляция (слияние) I 54,2 I 45,0 I 14,3 I 50,0 I 41,4 Дислокация (смещение) I 25,0 I 35,0 I 28,6 I 29,5 I 29,3 Адгезия (спаяние) I 8,3 I 10,0 I 42,8 I 9,1 I 17,2 Компрессия (сдавление)1 12,5 I 10,0 1 14,3 I 11,4 I 12,1

_______I_I_I_I_I_

Наиболее частым вариантом изменений корешков среди всех выявленных КТ-чески изменений корешков была ассимиляция, наиболее редким - компрессия корешка; дислокация и компрессия корешков выявлялись в группах примерно с равной частотой,в то время как ассимиляция и адгезия корешков явились причиной межгрупповых различий. Ассимиляция достоверно (р < 0,05) реже выступала фо-эмой изменения корешков у больных с недефицитарными люмбоиши-алгиями в сравнении с больными, имеющими дефицитарные корешковые расстройства; адгезия - достоверно (р < 0,05) чаще.

Деформация дурального мешка обусловливалась действием различных вертебральных факторов, часто - сочетанием действия 1вух или трех факторов, при этом группы с дефицитарными кореш-совыми нарушениями и люмбоишиалгиями не отличались по частоте )дно- и многофакторных вариантов деформаций дурального мешка. Зертебральные факторы в различных группах больных действовали 1а дуральный мешок с различной частотой и интенсивностью: сре-ш наиболее частых и интенсивных патологических факторов -фолапс межпозвонкового диска и утолщенная желтая связка, сре-м тканевых и структурных факторов - дисковые и связочные.

Экстрасаккальные порции корешков чаще подвергались дейст-¡ию одного, реже - двух факторов, причем в различных группах юльных не выявлено различий в частоте одно- и двухфакторных ¡зменений этой порции корешков. Вертебральные факторы действо-али на экстрасаккальную порцию корешков с различной частотой : интенсивностью: среди наиболее частых и интенсивных патоло-ических факторов - пролапс межпозвонкового диска и деформиро-анный суставной отросток, среди тканевых и структурных факто-ов - дисковые и суставные.

- 18 -

Клинико-КТ оценка общих закономерностей возникновения и проявления вертеброгенных поясничных и крестцовых корешковых синдромов

Рассмотрение корреляционных связей между особенностями КТ-ческих признаков изменений вертебральных и невральных образований и клиническими проявлениями невральных нарушений выявило следующие закономерности.

Вертебральные факторы корешковых нарушений имеют различный темп формирования: относительно медленный и относительно быстрый. У пациентов с более выраженными дефицитарными корешковыми нарушениями начало формирования вертебральных факторов-чаще более раннее, и характер изменения патогенного действия вертебральных факторов на нервные корешки - прогредиентный. Действие относительно медленноформирующихся вертебральных факторов клинически проявляется, чаще опосредуясь через немеханические реализующие факторы; действие относительно быстроформи-рующихся вертебральных факторов клинически проявляется, чаще опосредуясь через механические реализующие факторы.

Вертебральные факторы обладают специфичностью действия на различные невральные образования позвоночного канала, вызывая селективные или сочетанные изменения экстрасаккальной порции корешков и дурального мешка (с заключенными в нем интрасакка-льными порциями корешков).

Селективные и сочетанные КТ-ческие изменения дурального мешка и экстрасаккальной порции корешков в исследованных группах больных (в %% )

Вид \ Группа I 1-ая I 2-ая I 1-ая + I 3-я

изменений\ I 1 2-ая I

\ I I I

Селективные измененияI 1 I

корешков I 9,3 I 23,1 I 15,9 I 32,1

Селективные изменения I I I

дурального мешкаГ 41,9 I 38,5 I 40,2 I 32,1

Сочетанные изменения I I I

корешков и дур. мешка1 48,8 I 28,2 I 39,0 I 14,3

Всех изменений I I 100,0 I 89,8 I I 95,1 I I 78,5

Вертебральные факторы воздействуют на заинтересованный корешок различными способами: на одном или нескольких (чаще -двух) уровнях (ПДС); воздействуя одновременно на дуральный мешок (с заключенной в нем интрасаккальной порцией корешка) и экстрасаккальнуы порцию корешка.

Характер механического воздействия,которому корешки спинномозговых нервов подвергаются со стороны различных вертебра-льных факторов, имеет два типа: стенотический и тензионный; в ряде случаев имеется сочетание действия обоих механизмов.

Степень выраженности дефицитарных корешковых нарушений находится к корреляционной зависимости от частоты: деформаций дурального мешка, многоуровности деформаций дурального мешка, сочетания деформации дурального мешка с изменением экс-трасак-кальной порции корешков, преобладания тензионного механизма повреждения корешка над стенотичееким, а также преобладания такого изменения экстрасаккальной порции корешка, КТ-иризнаком которого является ассимиляция его с воздействующим вертебраль-ным фактором.

Саногенетические механизмы корешковых нарушений связаны с действием резистивных и адаптивных механизмов. Резистивные механизмы исчерпываются мерой интенсивности воздействия вертеб-ральных факторов и преимущественно участвуют у больных без наличия дефицитарных корешковых нарушений. Адаптивные механизмы функционируют при хроническом воздействии вертебральных факторов и максимально выражены у больных с умеренновыраженными де-фицитарными корешковыми нарушениями.

Преобладание частоты левосторонних корешковых синдромов и люмбоишиалгий над правосторонними корреляционно связано с более узкими (в среднем) поперечными размерами левосторонних корешковых каналов.

Вертебральные поясничные деформации, возникающие у больных поясничными и крестцовыми корешковыми синдромами, чаще возникают в сагиттальной плоскости (.чаще кифозы или гиполордо-зы). чем во фронтальной плоскости (сколиозы). На формирование вертебральных деформаций, в том числе сколиозов, вертеброген-ная деформация дурального мешка оказывает большее влияние, чем изменения экстрасаккальной порции корешков.

Болевые проявления вертеброгенных невральных нарушений, связанные с ирритацией корешка, наиболее выражены и продолжи-

тельны у больных с умеренковыраженными дефицитарными корешковыми нарушениями и характеризуют определенное соотношение патогенетических и саногенетических механизмов формирования ра-дикулярных нарушений у этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Формирование вертебральных факторов пояснично-крестцовых радикулярных нарушений, как свидетельствуют данные компьютерной томографии, определяется пространственными отношениями вертебральных и невральных образований позвоночного канала в его центральной и латеральной частях и связано с анатомическими особенностями позвоночного столба на этом уровне (строением задних отделов центральной части позвоночного канала и его метрическими характеристиками, формой межпозвонковых суставов, положением и толщиной желтых связок).

2. Компьютерно-томографическое исследование позвоночника показывает, что превращение вертебральных дистрофических изменений в факторы пояснично-крестцовых радикулярных нарушений часто происходит при одновременном участии нескольких факторов в ряду патологических (протрузии, пролапсы и секвестры дисков, деформации межпозвонковых суставов и изменения положения суставных отростков, утолщения задней продольной и желтых связок, уплотнения эпидуральной клетчатки) и в ряду структурно-тканевых образований (дисковых, суставных, связочных, клетчаточных, позвоночно-канальных).

3. Корешки спинномозговых нервов подвергаются вертебро-генному воздействию на пояснично-крестцовом уровне различными способами: а) в разных участках хода корешка - вне линии мешка твердой мозговой оболочки (экстрасаккальная порция корешка) и внутри мешка (интрасаккальная порция) при его вертеброгенной деформации; б) селективно - в экстра- или интрасаккальной порциях, или сочетанно в обеих порциях одновременно; в) на одном вертебральном уровне (позвоночно-двигательном сегменте) или двух уровнях одновременно.

4. Воздействие вертебральных факторов на поясничные и крестцовые нервные корешки осуществляется с помощью тензионно-го или стенотического механизмов. Тензионный механизм проявляется в случаях одностороннего воздействия на корешок - его на-

тяжения выпячиванием межпозвонкового диска, артротически измененным суставным отростком; стенотический механизм проявляется в случаях двустороннего или циркулярного воздействия на корешок: его сдавления или ущемления (например, между пролапсом диска и желтой связкой, между секвестром пульпозного ядра и стенками корешкового канала), или его передавливания (уплотнениями эпидуральной клетчатки, перирадикулярными спайками.

5. Возникновение вертеброгенных поясничных и крестцовых радикулярных нарушений зависит - при клинико-КТ-ческой оценке-кроме вертебральных факторов, также и от резистивных свойств корешков. Эти свойства определяются устойчивостью корешков к различным вертеброгенным повреждениям и связаны, в частности, с особенностями взаимоотношений корешка с плотными тканями корешкового канала - фиксацией корешка в этой зоне, более прочной в более узких левосторонних корешковых каналах и приводящей - соответственно меньшим относительно правой стороны рези-стивным возможностям левосторонних корешков - к их более частым вертеброгенным повреждениям.

6. У больных с корешковыми расстройствами, проявляющимися симптомами раздражения корешка, и с люмбоишиалгиями, не имеющими четко очерченных корешковых проявлений, при КТ-ческом исследовании в 78,5% случаев выявляются вертеброгенные повреждения невральных образований позвоночного канала - достоверно реже 95,1% случаев повреждений, выявляемых у больных с дефици-тарньши корешковыми нарушениями. При этом экстрасаккальная порция корешков повреждается примерно с одинаковой частотой в обоих клинических вариантах (в 46,4% случаев недефицитарных люмбоишиалгий и в 52,4% случаев дефицитарных радикулярных расстройств), в то время как дуральный мешок испытывает верте-брогенную деформацию достоверно чаще у больных с дефицитарными корешковыми нарушениями (в 78% случаев), чем у больных с недефицитарными люмбоишиалгиями (в 46,4% случаев).

7. Клинико - КТ-ческие сопоставления показывают, что степень вертеброгенного повреждения поясничных и крестцовых корешков, клинически проявляющаяся различной выраженностью дефицитарных радикулярных нарушений, корреляционно связана с частотой деформации дуралыюго мешка, многоуровностью деформации дуралыюго мешка, сочетанием изменений дуралъного мешка и экс-трасаккаяьной порции корешков, преобладанием тензионного меха-

- 22 -

низма повреждения корешка над стенотическим.

8. Клинико-КТ-ческий анализ проявлений вертеброгенных поясничных и крестцовых радикулярных повреждений показывает, что анталгическое сколиотическое искривление позвоночника при люм-боишиалгии в большей степени связано с вертеброгенной деформацией дурального мешка, чем с изменениями экстрасаккальной порции корешков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При компьютерно-томографической оценке метрических характеристик позвоночного канала целесообразно учитывать особенности строения его задних отделов, нередко "устьеобразно" сужаещегося. В связи с этим необходимо выделять "полезный" сагиттальный размер канала, принимая задней точкой отсчета место начала сужения канала.

2. В латеральных частях позвоночного канала на поясничном уровне целесообразно выделять три этажа: средний - на уровне межпозвонкового диска, верхний и инжний - соответственно на уровне выше и ниже диска. В верхнем этаже - под вырезкой дуги вышерасположенного позвонка - осуществляется ход корешка спинномозгового нерва до выхода его через межпозвонковое отверстие. При компьютерно-томографической диагностике вертеброгенных корешковых нарушений необходимо учитывать возможные анатомические изменения верхнего зтака, исследуя его метрические характеристики.

3. При компьютерно-томографической оценке вертеброгенных корешковых изменений целесообразно квалифицировать их как смещение (дислокация), сдавление (компрессия), спаяние (адгезия), слияние (ассимиляция).

4. При компьютерно-томографической оценке вертеброгенных невральных нарушений и выборе лечебных терапевтических и хирургических подходов необходимо учитывать взаимодействие различных вертебральных факторов в пределах одного ПДС, а также изменения невральных образований в смежных ПДС.

- 23 -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Традиционные и современные рентгенологические методы сследования грыжевых форм поясничного остеохондроза.: Обзор. / Вэртеброневрология. Том 3.- 1993.-С. 76-83.

Компьютерно-томографическое исследование позвоночника биомеханические методы лечения при корешковых синдромах поя-нично-крестцового уровня. //Третий международный конгресс ве-теброневрологов. -Казань,1993. -С. 69.

3. Компьютерно-томографическая диагностика стеноза поэво-очного канала в плане профилактики осложнений мануальной те-апии. //Третий международный конгресс вертеброневрологов. -Ка-ань, 1993. -С. 70.

4. Компьютерно-томографические исследования анатомических собенностей позвоночного канала на нижнепоясничном уровне у ольных люмбоишиалгиями. // Вертеброневрология.- 1993. - N 2. -.14-18.

5. Компьютерно-томографические исследования анатомических физических свойств межпозвонковых дисков нижнепоясни^ного

ровня у больных с различными формами люмбоишиалгий. //Вестник вроазиатской академии медицинских наук.-1994. - N2 (3).- С. 426.

11одписано к печати /'/. С Д !-■'->Форма! 60x90/16

Бумага типо1рафская Печать офсетная

Усл.псч.л. / 5" Тираж- /00 Зака:з ¿3

Офсстиъш участок КГМУ, Казань, Бутлерова, 49