Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Реконструкция сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей у детей с недержанием мочи при миелодисплазии

На правах рукописи

0030548БВ

ШМЫРОВ ОЛЕГ СЕРГЕЕВИЧ

РЕКОНСТРУКЦИЯ СФИНКТЕРНОГО АППАРАТА НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ ПРИ МИЕЛОДИСПЛАЗИИ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003054868

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Росздрава, на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии в педиатрии и детской урологии-андрологии факультета усовершенствования врачей.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

доцент Николаев Сергей Николаевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Казанская Ирина Валерьевна; Доктор медицинских наук, профессор Рудин Юрий Эдвардович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет

Росздрава

Защита состоится «_»_2007 г. в_часов на заседании

диссертационного Совета К.208.072.02 Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, ул. Островитянова, 1).

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Л.В. Сапыкина

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Недержание мочи у детей, резистентное к консервативной коррекции, является серьезным физическим недугом, имеющим самые разнообразные негативные последствия. Тяжёлые формы недержания мочи у детей являются, преимущественно, следствием миелодисплазии области конуса спинного мозга и люмбо-сакральных корешков с несостоятельностью иннервации мочевого пузыря (Вишневский Е.Л., 1998, Казочков С.А., 1996, Николаев С.Н. 2005, Decter R., 1993, Gonzalez R., 1995).

В процессе комплексной консервативной терапии, у некоторого числа больных (7-10%), несмотря на успешное медикаментозное восстановление резервуарной функции детрузора, сохраняется недержание мочи. С целью купирования симптомов недержания мочи в этой группе больных, предложено большое количество оперативных методик, имитирующих функцию сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей (Шуваев A.B., 1997, Barrett D., 1993, Belman А., 1989, Cole Е.Е., 2003).

Одним из самых популярных оперативных методов лечения недержания мочи у детей с миелодисплазией является петлевая сфинктеропластика. Эффективность оперативных вмешательств, по данным различных авторов, варьируется в пределах 40-70% (Вишневский E.JL, 2001, Николаев С.Н., 1998, Bauer S.B., 1989, Casale A.J., 2002, Elder J., 1990).

Несмотря на значительное количество публикаций и наблюдений, в литературе крайне скудно освещены следующие позиции: возможность нейрохирургических вмешательств в восстановлении функции нижних мочевыводящих путей; оптимальные предоперационные показатели уродинамики; способы комбинации различных видов оперативных манипуляций; характеристики трансплантата; структура послеоперационных осложнений, причины и методы их коррекции; преимущества и недостатки различных видов петлевых сфинктеропластик; критерии результативности

операций; особенности лечения больных в послеоперационном периоде; условия восстановления самостоятельного мочеиспускания.

Таким образом, в проблеме хирургического лечения детей с недержанием мочи при миелодисплазии имеется ряд спорных и нерешённых вопросов, требующих более углублённого изучения.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения детей с недержанием мочи при миелодисплазии.

Задачи исследования:

1. На основании архивных материалов провести сравнительный анализ методов реконструкции сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей и выяснить причины осложнений.

2. Определить комплекс эффективных мероприятий, направленных на создание необходимых условий для проведения оперативной коррекции недержания мочи у детей с миелодисплазией

3. Разработать оптимальные варианты и объективные параметры реконструкции сфинктерного аппарата.

4. Оценить результаты проведённого лечения и разработать принципы послеоперационного ведения больных

Научная новизна.

В работе представлен комплекс эффективных лечебных мероприятий, направленных на восстановление уродинамики у детей с миелодисплазией, одним из важнейших компонентов которого являются нейрохирургические вмешательства в области первичного аффекта.

Выполнено теоретическое обоснование эффективности комбинированной реконструкции сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей, включающей в себя пликацию шейки мочевого пузыря и петлевую сфинктеропластику.

Впервые выполнено теоретическое и практическое обоснование целесообразности использования васкуляризированного монолатерального мышечно-апоневротического трансплантата прямой мышцы живота в

хирургическом лечении резистентных форм недержания мочи, обусловленных сфинктерной недостаточностью.

Впервые определены прогностические критерии восстановления самостоятельного мочеиспускания у детей с миелодисплазией, проведён анализ структуры и причин осложнений, предложены методы профилактики и способы коррекции рецидива недержания мочи.

Предложен способ интраоперационного контроля создаваемого уретрального сопротивления, с целью обеспечения адекватной удерживающей способности неосфинктера.

Практическая значимость.

В работе представлен лечебно-диагностический комплекс для детей с недержанием мочи при миелодисплазии. Указаны уродинамические показатели, оптимальные для выполнения хирургической коррекции недержания мочи.

Подробно описан способ комбинированной реконструкции сфинктера с использованием пликации шейки мочевого пузыря и петлевой сфинктеропластики, под контролем создаваемого уретрального сопротивления.

Предложены способы коррекции рецидива недержания мочи, и способы профилактики осложнений.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведённых исследований внедрены в практическую деятельность Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова, Республиканской Детской Клинической Больницы во имя Покрова Пресвятой Богородицы, Научно-Практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом детской

урологии и андрологии Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на симпозиуме: « Новые технологи в детской хирургии», Москва, 2003 г., на конференции «Фармакотерапия в педиатрии», секция детской урологии, Москва, 2005 г., на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005г., на Всероссийском форуме «Здравница-2006», Сочи, 2006 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ (2 в центральной печати).

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего названия работ 77 отечественных и 97 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 77 рисунками и фотографиями, клиническими примерами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Оперативная реконструкция сфинктерного аппарата у детей с недержанием мочи при миелодисплазии, с использованием пликации шейки мочевого пузыря и петлевой сфинктеропластики васкуляризованным монолатеральным мышечно-апоневротическим лоскутом прямой мышцы живота является эффективным методом коррекции.

2. Восстановление резервуарной функции детрузора является необходимым условием реконструкции сфинктерного аппарата у детей с недержанием мочи при миелодисплазии.

3. Все прооперированные дети, с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря нуждаются в интенсивном, длительном, комплексном

многокомпонентном лечении, направленном на поддержании резервуарной функции детрузора.

Объект и методы исследования.

В исследуемую группу включено 95 детей, получавших лечение с 1990 по 2006 гг., с различными вариантами миелодисплазии, у которых, несмотря на восстановление резервуарной функции детрузора, сохранялись симптомы недержания мочи. Всем детям выполнена хирургическая коррекция недержания мочи. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Табл.1

Распределение больных по возрасту на момент оперативного лечения

недержания мочи

ВОЗРАСТ В ГОДАХ 3-7 8-12 13-17

Количество больных 21 57 17

Структура врождённой патологии нервной системы и распределение больных по полу представлено в таблице 2.

Табл. 2.

Структура врождённой патологии нервной системы у больных оперированных по поводу недержания мочи.___

ВОЗРАСТ ДИАГНОЗ^^——^^^ МАЛЬЧИКИ ДЕВОЧКИ ВСЕГО

Спинномозговая грыжа 36 38 74(77.9%)

Spina bifida oculta 3 4 7(7.4%)

Агенезия крестца и копчика 6 6 12(12.6%)

Диастематомиелия - 2 2(2.1%)

Всего 45 50 95(100%)

Обследование и лечение больных выполнялось согласно алгоритму, представленному на схеме 1.

Программа обследования больных включала изучение анамнеза заболевания и жалоб, комплекс клинических, клинико-лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых, функциональных и эндоскопических методов исследования.

Схема 1. Алгоритм лечебных и диагностических мероприятий у больных с недержанием мочи при миелодисплазии

Исследования функционального состояния нижних мочевыводящих путей включали в себя цистометрию, урофлоуметрию и профилометрию уретры. По результатам обследования, дети получали комплексную многокомпонентную курсовую терапию нарушений мочеиспускания, с диагностическим контролем уродинамики нижних мочевыводящих путей. Многим больным исследуемой группы перед хирургической коррекцией недержания мочи выполнены оперативные вмешательства как по поводу сопутствующих заболеваний, так и с целью улучшения функции нижних мочевых путей.

Структура нейрохирургических вмешательств, выполненных на этапе подготовки больных к реконструкции сфинктерного механизма мочевого пузыря представлена в таблице 3.

Табл. 3.

Структура нейрохирургических вмешательств, выполненных на этапе

подготовки больных к реконструкции сфинктера мочевого пузыря.

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ КОЛИЧЕСТВО ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ

Операции Микрохирургический 37 50

направленные на радикулолиз

улучшение Стволовая симпатэктомия 1 1

функции нижних Каудальная ризидиотомия 8 8

мочевых путей Обводная реиннервация 6 6

Оменторадикулопексия 3 3

По мере того, как на фоне комплексного лечения удавалось добиться улучшения показателей уродинамики, больным выполнялась оперативная реконструкция сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В качестве метода создания неосфинктера использовались петлевая сфинктеропластика, одновременная комбинация пликации шейки мочевого пузыря и петлевой сфинктеропластики. Структура различных вариантов реконструктивных вмешательств представлена в таблице 4. Статистическая обработка результатов исследований осуществлялась с применением пакета программ

Microsoft Excel в среде Windows XP с помощью методов медико-биологической статистики.

Табл. 4.

Виды оперативной коррекции недержания мочи

ВАРИАНТ ОПЕРАТИВНОЙ МЕТОДИКИ КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ

Петлевая сфинктеропластика лоскутом прямой мышцы живота 2

Комбинированная реконструкция сфинктера мочевого пузыря с применением пликации шейки и петлевой сфинктеропластики Билатеральная транспозиция порций наружной косой мышцы живота 9

Пластика мышцей напрягателем широкой фасции бедра 16

Пластика шейки мочевого пузыря мышечным или мышечноапоневротическим лоскутом с использованием прямой мышцы живота 68

Результаты собственных наблюдений.

Анализ результатов первичного обследования показал у 91 ребёнка наличие гиперактивного мочевого пузыря. Сфинктерная недостаточность, выявлена у всех обследованных больных.

Комплексное многокомпонентное курсовое лечение нарушений уродинамики в группе исследуемых больных включало в себя:

1) Медикаментозную терапию. Базовая терапия нарушений уродинамики включала в себя назначение М-холинолитиков (атропин, дриптан), назначавшихся курсами. С целью стимуляции обменных процессов широко использовались препараты ноотропного ряда и медиаторные аминокислоты (пирацетам, пикамилон, глицин), стимуляторы энергообмена (левокарнитин, рибоксин, цитохром-С). Профилактика инфекции мочевыводящих путей осуществлялась препаратами нитрофуранового ряда (фурагин, фурамаг).

2) Широко использовались физические методы воздействия (гипербарическая оксигенация, тепловые процедуры, стимуляция анального сфинктера, УВЧ-индуктотермия, амплипульс, эндоназальный электрофорез с витамином В1, терапия низкоинтенсивным лазерным излучением).

3) С целью купирования патологической парасимпатической импульсации нами использовалась перидуральная блокада 0.25% р-ром

новокаина. Перидуральная блокада на предоперационном этапе выполнена 36 детям из исследуемой группы. Лечебный эффект, в виде улучшения резервуарной функции детрузора отмечен нами у 33 больных.

4) На фоне получения эффекта консервативного лечения, начиналась «тренировка детрузора», путём установки постоянного баллонированного уретрального катетера и его периодической окклюзии. Периоды окклюзии катетера постепенно увеличивались.

5) 55 детям, перенёсшим коррекцию спинального порока, с признаками различных патологических процессов спинномозгового канала на предоперационном этапе лечения нами выполнены различные нейрохирургические вмешательства.

Показаниями к хирургической коррекции спинальных мальформаций являлись: стойкое резистентное к консервативной терапии нарушение функции нижних мочевых путей, нарастание неврологической симптоматики. В основу нейрохирургического лечения были положены следующие задачи: 1. Ликвидация очага эфферентной патологической импульсации; 2. Восстановление анатомо-топографических

взаимоотношений элементов конского хвоста и попытка реиннервации нижележащих сегментов; 3. Улучшение гемодинамики в зоне поражения и восстановление нормального ликворотока. Спектр выполненных операций представлен в таблице 5.

Табл. 5.

Спектр оперативных вмешательств на спинномозговом канале,

выполненных больным с недержанием мочи пи миелодисплазии

ВИД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА КОЛИЧЕСТВО КОЛИЧЕСТВО

ОПЕРИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИИ

БОЛЬНЫХ

Микрохирургический радикулолиз 37 50

Стволовая симпатэктомия 1 1

Каудальная ризидиотомия 8 8

Обводная реиниервация 6 6

Оменторадикулопексия 3 3

Учитывая возможности современных консервативных методик, в последнее время мы ограничились использованием микрохирургического

радикулолиза, как наименее травматичного, и патогенетически обоснованного метода. Микрохирургический радикулолиз выполнен 37 больным из исследуемой группы. У 34 детей отмечено появление или интенсификация позыва на мочеиспускание или его эквивалента, увеличение эффективного объёма мочевого пузыря на 20-60% от исходного.

Предоперационный диагностический комплекс.

Все дети в процессе многокомпонентной комплексной терапии нарушений уродинамики проходили регулярные контрольные обследования с периодичностью от 1 до 2 раз в год. Эффективность терапии выражалась улучшением резервуарной функции детрузора.

Результаты предоперационного обследования представлены в таблице 6.

Табл. б.

Результаты предоперационного обследования.

—--^ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ 3-7 ЛЕТ 8-12 ЛЕТ 13-17 ЛЕТ ВСЕГО

ПОКАЗАТЕЛИ ' —___

Объём мочевого пузыря на момент позыва, или при достижении давления выше 50 мм вод ст ( в верхней строке максимальный и минимальный объёмы, в нижней - средняя величина и стандартное отклонение) 140-240 мл 178.7±29.8 мл 160-260 мл 218.8±27.1 мл 220-360 мл 310±33.2 мл

Количество больных с базовым внутрипузырным давлением выше 20 см вод ст 3 7 4 14

Количество больных с наличием незаторможенных сокращений детрузора интенсивностью более 10 мм вод ст 1 3 5 9

Количество детей с наличием позыва на мочеиспускание или его эквивалента 16 52 15 83

Количество больных со средней скоростью мочеиспускания более 10 мл в сек и объёмом остаточной мочи менее 20% 8 16 6 30

Количество больных с уровнем внутриуретрального давления ниже 40 мм вод ст 21 57 17 95

Стабильное значимое улучшение показателей уродинамики на фоне консервативной терапии в течение 6 месяцев, при сохраняющихся симптомах недержания мочи, являлось показанием к оперативной реконструкции сфинктерного аппарата мочевыводящих путей.

Анализ результатов предоперационного обследования позволил обозначить 2 группы пациентов. У 81 больного на фоне предоперационного лечения удалось добиться увеличения объёма мочевого пузыря и купировать симптомы внутрипузырной гипертензии. У 14 больных, несмотря на увеличение объёма мочевого пузыря сохранялись симптомы внутрипузырной гипертензии и дезадаптации детрузора.

Оперативная реконструкция сфинктерного аппарата нижних

мочевыводящих путей.

В качестве способа реконструкции сфинктерного аппарата мы использовали комбинацию двух методик одновременно: пликацию шейки мочевого пузыря и петлевую сфинктеропластику.

Учитывая патологические изменения сфинктерных структур у детей с миелодисплазией и принципы физиологических механизмов континенции, удержание мочи может быть достигнуты путём создания условий для смыкания шейки мочевого пузыря, повышения уретрального сопротивления, формирования «точки фиксации» для препятствия смещению мочевого пузыря вследствие пареза мышц тазового дна.

Проведение петлевого трансплантата через позадишеечное пространство и создание его натяжения увеличивает задний шеечноуретральный угол, что в совокупности с пликацией шейки мочевого пузыря, увеличивающей передний шеечноуретральный угол, приближает структуру дна мочевого пузыря к плоскости и создаёт условия для смыкания шейки мочевого пузыря в фазу накопления мочи.

При расчёте внутриуретрального давления допустимо применение закона Лапласа: Р= 2*Иг, где Р - давление, I - сила натяжения стенки, г -радиус уретры.

При выполнении пликации шейки мочевого пузыря происходит уменьшение её радиуса. Натяжение петлевого трансплантата приводит к увеличению напряжения стенки, что в совокупности, результирует увеличением уретрального сопротивления, при наименьшей силе натяжения петли.

Петля трансплантата создаёт точку фиксации, препятствующую дистальному смещению мочевого пузыря при повышении внутрибрюшного давления.

Самостоятельное изгнание мочи, при условии достаточной сократительной способности детрузора, обеспечивается размыканием шейки мочевого пузыря при сокращении продольных пучков тела мочевого пузыря, приобретением дна мочевого пузыря воронкообразной структуры и уменьшением заднего шеечноуретрального угла, вследствие вентрального смещения тела мочевого пузыря во время микции.

С 1990 по 2005 гг. прооперировано 95 детей с недержанием мочи и миелодисплазией. Спектр оперативных вмешательств представлен в таблице 7.

Табл. 7.

Вид использованных оперативных вмешательств

ВАРИАНТ ОПЕРАТИВНОЙ МЕТОДИКИ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

Петлевая сфинктеропластика лоскутом прямой мышцы живота 2

Одновременное применение пликации шейки мочевого пузыря и петлевой сфинктеропластики Билатеральная транспозиция порций наружной косой мышцы живота 9

Пластика мышцей напрягателем широкой фасции бедра 16

Пластика шейки мочевого пузыря монолатеральным мышечным лоскутом с использованием прямой мышцы живота 48

Петлевая сфинктеропластика монолатеральным васкуляризованным мышечноапоневротическим лоскутом прямой мышцы живота 20

У 5 детей, при выполнении петлевой сфинктеропластики мышечно-апоневротическим лоскутом прямой мышцы живота с целью контроля натяжения петли использовался метод ретроградной уретроманометрии.

Этапы операции с использованием монолатерального лоскута прямой мышцы живота. Доступ по Пфаненштилю. Мобилизуется передняя и боковая стенки шеечноуретрального сегмента. Под визуальным и тактильным контролем, ориентируясь на катетеры, помещённые в уретру и в прямую кишку у мальчиков и во влагалище у девочек, формируется тоннель в позадишеечном пространстве. Выполняется пликация шейки мочевого пузыря. Затем формируется продольный, монолатеральный мышечно-апоневротический лоскут прямой мышцы живота на сосудистой ножке (нижние эпигастральные сосуды), шириной 2-2,5 см. Трансплантат перемещается в позадишеечное пространство, натягивается и фиксируется в области лона, образуя петлю.

Принципы ведения раннего послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде основные лечебные усилия направлены на адаптацию трансплантата, поддержание резевуарных возможностей мочевого пузыря, профилактику инфекционных осложнений. В течение 7-14 дней после операции деривация мочи осуществлялась посредством постоянного уретрального катетера, с последующим переходом на режим прогрессивной периодической окклюзии катетера с целью тренировки детрузора и сохранения его адекватного объёма. Одновременно больные получали терапию М-холинолитиками (дриптан, атропин) в течение от 3 недель до 3 месяцев.

При стабилизации режима периодической окклюзии с частотой, соответствующей возрастной физиологической частоте эвакуации мочи, постоянный катетер удалялся, и больной переводился на периодическую катетеризацию или на режим самостоятельных мочеиспусканий через 3-5 недель.

Ранние послеоперационные результаты реконструкции сфшнсгерного аппарата.

Оценка результатов оперативного лечения осуществлялась при переходе к режиму периодической катетеризации или самостоятельному мочеиспусканию.

Результат считался хорошим, если удавалось добиться частоты эвакуации мочи соответствующей физиологической возрастной норме - до 10 раз в день у детей 3-8 лет, 7-9 раз в день у детей 9-14 лет, 6-8 раз в день у детей 15-18 лет. Результат считался удовлетворительным при частоте эвакуации мочи превышающей физиологическую норму, но при наличии сухого периода не менее 1 часа. Результат считался неудовлетворительным при сохранении симптомов недержания мочи и сухом промежутке менее 1 часа. Ранние послеоперационные результаты представлены в таблице 8.

Данные цистометрического обследования в раннем послеоперационном периоде показали, что максимального эффекта удержания мочи удалось добиться при отсутствии у пациентов признаков персистирования внутрипузырной гипертензии.

Табл. 8.

Ранние послеоперационные результаты реконструкции сфинктерного

аппарата

РЕЗУЛЬТАТ ХОРОШИМ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ ВСЕГО

Количество 58 24 13 95

больных (61%) (25.3%) (13.7%) (100%)

Из 37 пациентов с недостаточным эффектом или его отсутствием у 23 признаков гиперактивности мочевого пузыря не отмечено. У 14 пациентов выявлены явления персистирования внутрипузырной гипертензии и дезадаптации детрузора, что соответствовало данным предоперационного обследования.

Восстановить самостоятельное мочеиспускание удалось у 27 детей с наличием сократительной способности детрузора: по данным предоперационного обследования скорость потока мочи на урофлоумерии превышала 10 мл/сек, кол-во остаточной мочи менее 20%, присутствует позыв на мочеиспускание или его отчётливый эквивалент.

Принципы терапии в отдалённые сроки после операции.

Все дети получали комплексную курсовую терапию нарушений уродинамики. У детей, с признаками внутрипузырной гипертензии

производилась интенсификация терапии, с увеличением доз холиноблокаторов.

Контрольное обследование рекомендовалось каждые 6 мес. в течение года после оперативного лечения. В качестве контроля, регистрировались ритм спонтанного мочеиспускания, объём эвакуированной мочи на катетеризации, увеличение (уменьшение) сухих промежутков, функциональные исследования мочевого пузыря.

При стабильности клинической картины и результатов исследований, курсовая терапия урежалась до 2 курсов в год, с регистрацией указанных показателей. Анализ результатов наблюдения от 2 до 10 лет, проведённый у 71 больного показал, что тщательное выполнение рекомендаций, своевременное обследование и коррекция терапии позволило сократить интенсивность терапии у 50% больных в 2 раза( 2 курса в год), у 36% - в 4 раза (1 курс в год), 14% детей потребовали терапии с прежней интенсивностью.

Отдалённые результаты оперативной коррекции недержания

мочи.

Отдалённые результаты оперативной реконструкции сфинктерного аппарата оценены у 81 больного, через период от 6 мес. до 10 лет после операции.

За время наблюдения отмечена следующая динамика состояния больных на фоне консервативной терапии: У 20 детей отмечено транзиторное нарастание явлений гиперактивности детрузора с нарастанием симптомов недержания мочи. После коррекции терапии удалось восстановить показатели удержания. У 7 детей нарушения носили стойкий характер. У 15 детей отмечена отрицательная динамика на фоне стабильных цистометрических показателей. У 2 детей с первичной гиперактивностью детрузора после интенсификации терапии удалось добиться увеличения периодов удержания мочи.

За время наблюдения прооперировано повторно 20 детей. У 10 больных удалось восстановить возрастную частоту эвакуации мочи без признаков её недержания, у 6 - добиться удовлетворительного эффекта, у 4 детей динамики после повторных операций не отмечено.

Учитывая все лечебные манипуляции и динамику изменения состояния больных на момент оценки катамнеза, отдалённые результаты оперативного лечения распределились следующим образом (табл. 11).

Табл. 11.

Отдалённые результаты оперативной реконструкции сфинктерного аппарата

РЕЗУЛЬТАТЫ ХОРОШИЙ УДОВЛЕТВО- НЕУДОВЛЕТВО- ВСЕГО

РИТЕЛЬНЫЙ РИТЕЛЬНЫЙ

Количество 50 20 11 81

больных (61,7%) (24,7%) (13.6%) (100%)

Данные функциональных исследований мочевого пузыря на момент оценки катамнеза показали, что восстановить возрастные показатели удержания удалось у больных с отсутствием признаков гиперактивности детрузора. Из 20 больных с удовлетворительными результатами у 7 сохраняются признаки гиперактивности мочевого пузыря, так же как и у 10 детей с тотальным недержанием мочи. Показатели самостоятельного мочеиспускания оставались стабильными у 20 детей. У 7 детей отмечена отрицательная динамика, в виде снижения скорости потока мочи и увеличения количества остаточной мочи.

Осложнения оперативного лечения. Виды, причины, способы

профилактики и коррекции.

Удержание мочи обеспечивается адекватными резервуарными возможностями детрузора и достаточным уровнем уретрального сопротивления. Соответственно, причинами недержания мочи могут служить следующие факторы, или их совокупность:

1. Нарастание явлений гиперактивности мочевого пузыря

2. Низкий уровень созданного уретрального сопротивления, вследствие:

а) Недостаточного натяжения петлевого трансплантата

б) нарушения целостности или фиксации петлевого трансплантата

в) послеоперационной атрофии трансплантата

Основываясь на вышесказанном выполнен анализ осложнений оперативных вмешательств. Результаты анализа представлены в таблице 12.

Табл.12.

Осложнения оперативной реконструкции сфинктерного аппарата

СПОСОБ ОПЕРАТИВНОМ КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ СФИНКТЕРНОГО АППАРАТА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С ОДНОВРЕМЕННЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛИКАЦИИ ШЕЙКИ И ПЕТЛЕВОЙ СФИНКТЕРОПЛАСТИКИ В С Е Г О

Билатеральными лоскутами наружных косых мышц Мышцей напряга- телем широкой фасции бедра Мышечным лоскутом прямой мышцы живота Мышечно апоневро- тическим лоскутом прямой мышцы живота

Атрофия трансплантата 2 3 6 - И

Недостаток натяжения трансплантата 2 2 6 3 13

Нарушение целостности трансплантата 1 1 2

Рецидив недержания мочи обусловленный гиперактивностью детрузора Транзи-торный 20

стойкий 15

Глперкомпрессия уретры - - - 1 1

Ранение стенки уретры - - 1 - 1

Ранение стенки влагалища 1 3 4 2 10

Разрыв стенки мочевого пузыря в области шейки 1 1 ■* 2

Анализ ранних послеоперационных результатов показал, что у 14 детей

с признаками гиперактивного мочевого пузыря добиться максимальных параметров удержания не удалось. Недостаточное натяжение петли можно

заподозрить у 24 детей с недостаточным послеоперационным эффектом, при отсутствии признаков гиперактивного мочевого пузыря.

Атрофию трансплантата можно заподозрить в случаях, когда ухудшение параметров удержания происходило постепенно, на фоне стабильных цистометрических показателей, что было подтверждено операционными находками в процессе повторных вмешательств.

Нарушение целостности трансплантата отмечено у 2 детей.

Сравнительный анализ различных вариантов реконструкции сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей показал, что наименьшее кол-во осложнений в виде атрофии трансплантата отмечено при выполнении петлевой сфинктеропластики васкуляризованным мышечно-апоневротическим лоскутом прямой мышцы живота.

Повторные оперативные вмешательства представлены в таблице 13.

Табл. 13.

Повторные операции выполненные детям по поводу осложнений

МАНИПУЛЯЦИИ И ОПЕРАЦИИ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ

Петлевая сфинктеропластика мышечно-апоневротическпм лоскутом прямой мышцы живота 14 14

ЭПИТ в область шейки мочевого пузыря 6 8

Пересечение трансплантата (по поводу гиперкомпрессии уретры) 1

Наложение цистостомы (по поводу ранения уретры) 2

Пересечение трансплантата выполнено девочке с гиперкомпрессией уретры. Ей же, и пациенту с ранением уретры были наложены цистостомы в раннем послеоперационном периоде.

У 10 пациентов купированы симптомы недержания мочи и восстановлена физиологическая частота эвакуации мочи. У б пациентов удалось добиться периодов удержания мочи свыше 1 часа. У 4 больных положительной динамики не отмечено, 3 из них была выполнена эндоскопическая подслизистая имплантация тефлона в область шейки мочевого пузыря.

V 3 пациентов, в процессе повторного выполнения петлевой сфинктеропластики, использовалась ретроградная уретроманометрия, с целью профилактики недостаточного натяжения петли. У всех больных удалось добиться хороших послеоперационных результатов.

Интраоперадионная ретроградная уретроманометрия влечении детей с недержанием мочи при мнелодисплазии.

Учитывая вышеизложенное, одним из важных параметров оперативного вмешательства является создание адекватного уровня уретрального сопротпвлеш!Я, которое обеспечивается натяжением петлевого трансплантата. С целью интраоперационного контроля натяжения петли мы предлагаем использОвать метод ретроградной у ретром а Щ м атри и (рис. 1).

В дистальную уретру вводится катетер ГоИеу, к которому присоединяется манометр Вальдмана. После проведения петли через тоннель и подготовки к ей фиксации, создаётся натяжение петли.

Рис. I. Ретроградная уретроманометрия.

Система заполняется водой, до уровня, заведомо превышающего запланированный (примерно до 100 мм. вод. ст.). Затем петля ослабляется, и фиксируется к лону при регистрации манометром уровня запланированного давления (стабилизации столба жидкости).

Ретроспективно, при определении уретрального сопротивления методом ретроградной уретроман о метрик у 10 детей, прооперированных с хорошим результатом мы отметили, что уровень уретрального

сопротивления превышал 45 мм вод ст. У 10 больных, прооперированных с недостаточным эффектом уровень уретрального сопротивления составил менее 40 мм вод ст.

Метод применён интраоперационно у 8 детей: у 5 детей при первичной реконструкции сфинктерного аппарата, у 3 - при повторной операции по поводу рецидива недержания мочи. Петлевой трансплантат фиксировался с натяжением, при достижении уровня уретрального давления 50 мм вод ст. У всех детей удалось добиться купирования симптомов недержания мочи с частотой её эвакуации, соответствующей возрастной физиологической норме.

Выводы:

1. Оптимальным вариантом хирургической коррекции недержания мочи у детей с миелодисплазией является способ комбинированной реконструкции сфинктера с применением пликации шейки мочевого пузыря и петлевой пластики васкуляризованным мышечно-апоневротическим лоскутом прямой мышцы живота.

2. Применение способа комбинированной реконструкции сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей позволило добиться хорошего результата у 61,7 % больных с недержанием мочи при миелодисплазии, и у 24,7% добиться периодов удержания свыше 1 часа..

3. Восстановление резервуарной функции мочевого пузыря является необходимым условием успешного выполнения реконструкции сфинктера, для достижения которого детям с признаками спинномозговых послеоперационных мальформаций показано применение микрохирургического радикулолиза

4. Причинами недостаточной эффективности и осложнений способа являются неадекватное натяжение петлевого трансплантата, послеоперационная его атрофия, неэффективность послеоперационной терапии.

5. Применение интраоперационной ретроградной уретроманометрии позволит повысить эффективность метода и снизить кол-во осложнений.

6. В послеоперационном периоде всем детям показана курсовая многокомпонентная терапия нарушений уродинамики. Снижение интенсивности терапии должно происходить постепенно, на фоне своевременного диагностического контроля.

Практические рекомендации

1. Всем детям с недержанием мочи при миелодисплазии показана длительная многокомпонентная терапия, направленная на восстановление функции нижних мочевыводящих путей.

2. Резистентность к терапии, прогрессирование симптомов фиксированного спинного мозга, признаки патологических образований в области коррекции спинального порока на МРТ являются показаниями к оперативной ревизии заинтересованной зоны и выполнению микрохирургического радикулолиза, с целью улучшения функции нижних мочевыводящих путей

3. Критериями готовности больного к оперативной коррекции недержания мочи являются: восстановление объёма мочевого пузыря до нижних границ возрастной нормы, купирование симптомов гиперактивности детрузора.

4. Эффективным вариантом реконструкции сфинктерного аппарата является одновременное использование пликации шейки мочевого пузыря и петлевой сфинктеропластики монолатеральным васкуляризованным мышечноапоневротическим лоскутом прямой мышцы живота с интраоперационным контролем натяжения петли.

5. В случаях рецидива недержания мочи оптимальным методом коррекции является повторная петлевая пластика васкуляризованным монолатеральным мышечноапоневротическим лоскутом прямой мышцы живота.

Список работ опубликованных по материалам диссертации

1. Николаев С.Н., Ефремеико А.Д., Меновщикова Л.Б., Никитский М.Н., Шмыров О.С. Принципы хирургического лечения детей с миелодисплазией и недержанием мочи в раннем возрасте.// Ж. "Детская хирургия", М., 2005, № 4, стр. 4-8

2. Николаев С.Н., Ефременко А.Д., Никитский М.Н., Шмыров О.С. Возможности лечения императивного недержания мочи у детей с миелодисплазией.// Материалы 5 международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва 19-21 октября, 2005 г., стр. 115

3. Николаев С.Н., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Шмыров О.С., Никитский М.Н. Петлевая пластика в лечении недержания мочи у детей с миелодиплазией.// Материалы 5 международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва 19-21 октября, 2005 г., стр. 122

4. Шмыров О.С. Эффективность слинговых операций в лечении недержания мочи у детей с миелодисплазией.// Ж. «Вопросы современной педиатрии», М. 2005, том 4, приложение №1. Сборник материалов 10 Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», стр. 611.

5. Николаев С.Н., Ефременко А.Д., Никитский М.Н., Шмыров О.С. Возможности лечения императивного недержания мочи у детей с миелодисплазией. // Ж. «Вопросы современной педиатрии», М. 2005, том 4, приложение №1, с. 376.

6. Николаев С.Н., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Шмыров О.С., Никитский М.Н. Петлевая пластика в лечении недержания мочи у детей с миелодисплазией. И Ж. «Вопросы современной педиатрии», М. 2005, том 4, приложение № 1, с. 377.

Заказ № 85/03/07 Подписано в печать 15.01.2007 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,5

/Ц ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 'V-' www.cfr.ru ; е-таИ:info@cfr.ru

Недержание мочи у детей, резистентное к консервативной коррекции, является серьезным физическим недугом, имеющим самые разнообразные негативные последствия. Прежде всего, это относится к нарушениям медико-социальной адаптации больных, и приводит к осложнениям опасным для жизни пациентов.

Замкнутость вплоть до аутизма, хроническая депрессия, затруднение трудовой и социальной адаптации, ограниченные возможности получить серьезное образование и завести семью; наконец, возникновение осложнений в виде инфекции мочевыводящих путей, нарушение уродинамики с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность характерные особенности этого контингента больных.[4,14,40,101,132]

Ежегодно в России появляются 1:1.500 - 1:5.000 детей с тяжёлыми аномалиями сфинктерного аппарата прямой кишки и 1:1000 новорожденных с миелодисплазией. Лечение и реабилитация таких пациентов приобретают характер сложной комплексной медико-социальной проблемы для семьи и общества. [15,19,39]

Тяжёлые формы недержания мочи у детей являются, преимущественно, следствием миелодисплазии области конуса спинного мозга и люмбо-сакральных корешков с несостоятельностью иннервации мочевого пузыря. Наиболее часто, тотальное недержание мочи, встречается у детей с врождёнными спинномозговыми грыжами - 95-98%.[34,41,49]

Клинические проявления миелодисплазии в виде недержания мочи разнообразны и варьируются от тотального недержания, когда моча подтекает постоянно при отсутствии позыва и эпизодов спонтанного мочеиспускания, до периодического неудержания мочи на фоне сохранённого ритма спонтанных мочеиспусканий.

Традиционного общепринятого лечебно-диагностического алгоритма в отношении указанной категории пациентов не существует, что, вероятно, связано с разнообразием проявления патологии, недостаточно изученным патогенезом морфологических и функциональных нарушений и различными критериями оценки результатов проводимого лечения.

У большинства больных, на фоне комплексной многокомпонентной консервативной терапии удаётся восстановить резервуарную функцию мочевого пузыря и купировать симптомы недержания мочи. Больные с резистентными формами нарушения уродинамики, как правило, подвергаются оперативному восстановлению объёма мочевого пузыря, с последующей пассивной эвакуацией мочи путём катетеризации.

Но у некоторых больных, по данным различных авторов от 6 до 10% от общего количества детей с недержанием мочи при миелодисплазии, несмотря на восстановление адекватной резервуарной способности детрузора, вследствие выраженной сфинктерной недостаточности, симптомы недержания мочи сохраняются. С целью купирования недержания мочи в этой группе больных, предложено большое кол-во оперативных методик, имитирующих функцию сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей. В качестве материалов неосфинктера используются как искусственные синтетические приспособления (артифициальный сфинктер, ТУТ) так и аутоткани больного.

Большинство специалистов отдают предпочтение собственными тканям больного при реконструкции сфинктерного аппарата в детском возрасте. [6,50,86,88,99,104]

Одним из самых популярных оперативных методов лечения недержания мочи у детей с миелодисплазией является петлевая сфинктеропластика. Многие авторы указывают высокую эффективность метода (до 70%), а некоторые считают метод безальтернативным для восстановления спонтанного акта мочеиспускания у детей с миелодисплазией.[13,14,49,61,88,104,111,126,]

Несмотря на большое количество публикаций и наблюдений, в литературе крайне скудно освещены следующие позиции:

- возможность нейрохирургических вмешательств в предоперационном восстановлении резервуарной функции детрузора

- необходимые предоперационные показатели уродинамики

- объективные технические параметры выполнения вмешательства

- способы комбинации петлевой сфинктеропластики с другими методами осуществления континенции

- параметры и характеристики трансплантата

- структура послеоперационных осложнений, причины и методы их профилактики

- преимущества и недостатки различных видов петлевых сфинктеропластик

- повторные манипуляции и операции по поводу рецидива недержания мочи

- особенности лечения больных в послеоперационном периоде ;

- критерии результативности операций

- условия восстановления самостоятельного мочеиспускания

- отдалённые результаты и лечение больных в позднем послеоперационном периоде

Анализ собственного опыта оперативного лечения и литературных данных, с точки зрения указанных позиций, оптимизация существующих методов лечения и внедрение новых позволят улучшить результаты лечения больных с недержанием мочи при миелодисплазии и добиться их адекватной медико-социальной адаптации.

Изложенным определяются цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ: повышение эффективности хирургического лечения детей с недержанием мочи при миелодисплазии.

Задачи:

1. Провести сравнительный анализ методов реконструкции;сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей: и выяснить причины осложнений.

2". Определить комплекс эффективных мероприятий, направленных на создание необходимых условий для проведения оперативной коррекции недержания; мочи у детей с миелодисплазией

У. Разработать оптимальные варианты и объективные параметры реконструкции сфинктерного аппарата:

4. Оценить результаты проведённого лечения и разработать принципы послеоперационного ведения больных

Научная новизна

В работе представлен комплекс эффективных лечебных мероприятий; направленных на восстановление уродинамики у детей с миелодисплазией, одним из важнейших компонентов которого являются нейрохирургические вмешательства-в области первичного аффекта.

Выполнено теоретическое обоснование эффективности комбинированной реконструкции сфинктерного аппарата . нижних мочевыводящих путей, включающей в себя пликацию шейки мочевого пузыря и петлевую сфинктеропластику.

Впервые выполнено теоретическое и практическое обоснование, целесообразности использования васкуляризированного монолатерального мышечно-апоневротического трансплантата прямой, мышцы живота в хирургическом лечении резистентных форм недержания мочи, обусловленных сфинктерной;недостаточностыо.

Впервые определены прогностические критерии восстановления самостоятельного мочеиспускания у детей с миелодисплазией, проведён анализ структуры и причин осложнений; предложены методы профилактики и способы коррекции рецидива недержания мочи;

Предложен способ интраоперационного контроля создаваемого уретрального сопротивления, с целью обеспечения адекватной удерживающей способности неосфинктера.

Практическая значимость

В работе представлен лечебно-диагностический комплекс для детей с недержанием мочи при миелодисплазии. Указаны уродинамические показатели, оптимальные для выполнения хирургической коррекции недержания мочи.

Подробно описан способ комбинированной реконструкции сфинктера с использованием пликации шейки мочевого пузыря и петлевой сфинктеропластики, под контролем создаваемого уретрального сопротивления.

Предложены способы коррекции рецидива недержания мочи, и способы профилактики осложнений.

Определены принципы послеоперационного ведения больных.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведённых исследований внедрены в практическую деятельность Детской Городской Клинической Больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова, Республиканской Детской Клинической Больницы во имя Покрова Пресвятой Богородицы, Научно-Практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом детской урологии и андрологии Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на симпозиуме: « Новые технологи в детской хирургии», Москва, 2003 г., на конференции «Фармакотерапия в педиатрии»; секция детской урологии, Москва, 2005 г., на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005г., на Всероссийском форуме «Здравница-2006», Сочи, 2006 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ (2 в центральной печати).

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего названия работ 77 отечественных и 97 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 77 рисунками и фотографиями, клиническими примерами.

Выводы.

1. Оптимальным вариантом хирургической коррекции недержания мочи у детей с миелодисплазией является способ комбинированной реконструкции сфинктера с применением пликации шейки мочевого пузыря и петлевой пластики васкуляризованным мышечно-апоневротическим лоскутом прямой мышцы живота.

2. Применение способа комбинированной реконструкции сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей позволило добиться хорошего результата у. 61,7 % больных с недержанием мочи при миелодисплазии, и у 24,7% добиться периодов удержания свыше 1 часа.

3. Восстановление резервуарной функции мочевого пузыря является необходимым условием успешного выполнения реконструкции сфинктера, для достижения которого детям с признаками спинномозговых послеоперационных мальформаций показано применение микрохирургического радикулолиза

4. Причинами недостаточной эффективности и осложнений способа являются неадекватное натяжение петлевого трансплантата, послеоперационная его атрофия, неэффективность послеоперационной терапии.

5. Применение интраоперационной ретроградной уретроманометрии позволит повысить эффективность метода и снизить кол-во осложнений.

6. В послеоперационном периоде всем детям показана курсовая многокомпоненая терапия нарушений уродинамики. Снижение интенсивности терапии должно происходить постепенно, на фоне своевременного диагностического контроля.

Практические рекомендации

1. Всем детям с недержанием мочи при миелодисплазии показана длительная многокомпонентная терапия, направленная на восстановление функции нижних мочевыводящих путей в до и послеоперационном периоде.

2. Резистентность к терапии, прогрессирование симптомов фиксированного спинного мозга, признаки патологических образований в области коррекции спинального порока на МРТ являются показаниями к оперативной ревизии заинтересованной зоны и выполнению микрохирургического радикулолиза, с целью улучшения функции нижних мочевыводящих путей

3. Критериями готовности больного к оперативной коррекции недержания мочи являются: восстановление объёма мочевого пузыря до нижних границ возрастной нормы, купирование симптомов гиперактивности детрузора.

4. Эффективным вариантом реконструкции сфинктерного аппарата является одновременное использование пликации шейки мочевого пузыря и петлевой сфинктеропластики монолатеральным васкуляризованным мышечноапоневротическим лоскутом прямой мышцы живота с интраоперационным контролем натяжения петли.

5. В случаях рецидива недержания мочи оптимальным методом коррекции является повторная петлевая пластика васкуляризованным монолатеральным мышечноапоневротическим лоскутом прямой мышцы живота.