Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Диагностика патологических состояний диафрагмы с помощью компьютерной томографии

Г' > . л " О Р $ 1 0 -

'МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ РЕНТГЕНО-РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616.26-073.756.8

САЛИМ ЮСЕФ ТОЖО

ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ДИАФРАГМЫ С ПОМОЩЬЮ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

(14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1990

Работа выполнена в Рентгено-радиологическом отделе Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И. X. Рабкин. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Кривенко, доктор медицинских наук, профессор А. И. Шехтер.

Ведущее учреждение — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей МЗ СССР.

Защита состоится «....»........ 1990 г. в .... часов

на заседании Специализированного совета Д.084.07.01 при Московском научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте МЗ РСФСР (117837, Москва, Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИРРИ МЗ РСФСР.

Автореферат разослан «....».............1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Е. М. Полтова

' - Актуальность темы

: tlporpecc торакальной хирургии за последние десятилетия

внимание клиницисто^ и к проблемам, связанным с патологическими состояниями диафрагмы. В рентгено-радиологическом отделе BHL1X АМН СССР на протяжении четверти века проводится целенаправленное изучение диафрагмы. Особенно интересны вопросы, касающиеся возможности раннего выявления сражений, поддающихся хирургической коррекции. Монография И.Х. Рабкина и A.A. Ак-пербекова "Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы" как бы подвела итог многолетнего опыта.

В последние годы в клиническую практику внедрены новые методы исследования, позволяющие расширить диагностические возможности. Прежде всего, это касается компьютерной томографии, открывшей новую эру в получении диагностического изображения. KT изменила традиционные представления и значительно упростила диагностику. KT повысила диагностическую специфичность рентгенологического исследования, дала больше информации об этиологии.

К сожалению, работ,"специально посвященных изучению диафрагмы с помощью KT, крайне мало, и обсуждаются в них лишь некоторые .астные вопрс?ы, В 1982 году в рентгено-радиологическом отделе ВН11Х АМН СССР'начались исследования по изучению возможностей КГ в диагностике патологических состояний диафрагмы и около диафрагмальных зон.

•

Цель работы.

Целью настоящей работы явилось изучение диагностических

ьозмокностеп КТ в выявлении и дифференциации патологических состояний диафрагмы и околодиафр&гмальнюс зон.

Конкретные задачи исследования сводились к следующему: Ь Разработать методику обследования пациентов с помощью КТ

с целью распознавания заболеваний диафрагмы. к. Изучить картину диафрагмы в норме по данным КГ и определить наиболее типичные варианты строения. 3. Изучить КГ-семиотику наиболее часто встречающихся патологических состояний диафрагмы и провести рентгено-ыорфоло-гическив сопоставления.

Научная новизна исследования Работа является первым трудом, в котором дано детальное описание КТ--изображений диафрагмы в норме, определены наиболее типичные варианты строения. Достаточно полно изучена КГ-симпто-матика наиболее часто встречающихся заболеваний, уточнена методика КТ-исследования пациентов. Впервые определено место КГ среди лучевоП диагностики заболеваний диафрагмы и околодиафрагмаль->шх зон.

Практическая ценность работы Результаты работы позволяют разработать оптимальный алго-ри'Ш исследования пациентов с подозрением на заболевания диафрагмы и исключить инвазивные и мене? информативные методы.исследования, При использовании КГ сокращается время обследования „ тщиентов, снижается суммарная стоимость обследования., уменьшатся количество диагиостическиа ооибок. Проведенные исследо-ьешн доиг-.зеди пр&ка..ческу» ценность КТ в диагностике патологи-

ческих состояний диафрагмы и околодлйГрагмадышх зон.

Материалы диссертации доложены: I) На международном симпозиуме "Компьютерная томографии и другие современные методы диагностики. Возможности и пароле ктиг 1" (Москва, '¿) На научно-практической конференции р-нггено-рациолоппео-кого отдела Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (Москва, 1990 г.).

Реализация результатов работы Основные положения диссертации используются в практике Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

Публикации

Но теме диссертации опубликовано 2 работы.

Структура диссертации Диссертация содержит введение, 5 глав, заключение, выроди, библиографический указатель. Работа изложена на страницах машинописи, иллюстри;эвана 4 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕШНИЕ РАБОТЫ Методика исследования и общая клиническая характеристике обследованных пациентов.

Исследования проводились на компьютерном тоилгрр-;-з ■

с (Сименс, щРГ) с прямъм широким веером излучения (3 погол-":';!-.-;..

- б -

толщина срьиа состазяяла £ и Ь мм, шаг - 1-10 ш, время сканирования - 5 век., напряжение на рентгеновской трубке - ¡.¿.Ь кВ, поворот на 360° соотиетствует 360 проекциям, ширина импульса ронтгенивского излучения - ¿¡мсек., импульсный ток - ¿30 мА, среднее арифметическое импульсного рентгеновского излучения -3^0 мАс.

В начало выполняется топограмыа, по данным которой уточняются общерентгенологические симптомы заболевания и определяйте« уровень начала КТ-исследования. Обычно сканирование начинается на 1,5-2,0см выше купола диафрагмы, срезы выполняются и ка.удальном направлении до исчезновения на изображениях ножек диафрагмы. Если по каким-либо причинам патологические изменения не ограничиваются указанной зоной, то исследование продолжается выше и ниже названных пределов. Толщина среза - д мм, шаг - Ь т. При необходимости детализации пол,ученных данных и проведения денситометрического анализа производятся срезы толщиной И мы на интересующих уровнях. Во время исследования пациент' задерживает дыхание на глубоком вдохе. Исследования на вдохе отличаются наибольшим постоянством изображения и четкостью.

С целью изучения нормальных изображений диафрагмы нами проведен ретроспективный анализ'компьютерных томограмм 507 пациентов, распределение которых по возрасту и полу достаточно рьвнсшерко (табл. I).

В группу включены лица, обследованные в связи с подозрениям заболевания органов грудной клетки (105 чел.), брюшной полости (Н)3 чел.) и забркклинного пространства (<45 чел.), У пациентов при комплексном клинико-рентгенологическон исследовании патологические I эыенения выявлены не были, у остальных -

локализовались в зонах, отдаленных от диафрагмы и не могли оказывать на нее влияние.

Таблица I

Распределение пациентов без патологических изменений диафрагмы по возрасту и полу

возраст (лет) пол всего

мужчины женщины абс. число процент»

53 кв 81 15.98 ,

30-39 47 4И &? 17.55

40-49 91 ¿6 117 23.08

50-59 56 . 41 97 19.13

60-69 32 37 69 13.61

70-79 ■¿з 31 54 10.65

ИТОГО: 30 с ¿05 507 100.00

С целью изучения возмопностей КТ в диагностике заболеваний диафрагмы и околодиафрагмалыгах зон обследовано 107 пациентов с характерной для данных патологических состояний симптоматикой. Распределение данной группы пациентов по возрасту и полу представлено в таблице ¿.

Возраст большинства пациентов составляет 30-59 лет, возраст наиболее активной социальной деятельности. 43 пациента обследованы в амбулаторном порядке, 64 - находились на лечении в ЙЩХ АМН СССР. В 33 случаях (30.84$) данные КТ стали решающими при формулировке окончательного диагноза. Верификация после пункци-онных биопсий и оперативных вмешательств имеется у 51 пациента (46.66$?).

Изображение диафрагмы в норке при компьютерной тсмогря?и;1

■ п

Перед изучением патологических изменении даа;.ра.гш мы сш-

- ь -

Таблица

1'иифчД« лонш; : оциьитой с заболеьаниями диафрагмы по Ь'.ирй.сту и иолу

ьощшег пол всего

мужчины женщины абс. число проценты

,'.0-29 14 4 18 1Ь.6Й

30-39 1а 15 ¿7 ¿Ь.^З

40-49 19 • 9 ¿6.17

ЬГ>59 14 а ¿С Ц).Ь6

Ш-69 5 4 9 6.41

'?0-79 Я 1 3 ...61

ИТОГО: 66 41 107 кю.оо

тали необходимым разобрать вопросы нормальной рентгеноанатомии диафрагмы в КТ-изображении. Различные отделы диафрагмы визуали-аируется при КГ по-разноиу. Связано это с тем, что диафрагма им« от рентгеновскую плотность, близкую к плотности мягкотканных органов, В местах, гда диафрагма с двух сторон имеет естественное контрастирование жиром или воздухом, различить ее не представляет сложности. Если диафрагма "контрастировала" лишь с одной стороны, то можно представить ее расположение и, отчасти, оценить ее состояние. Различить диафрагму не представляется воз-шишим в местах, где с обеих сторон к ней прилежат, мягкотканные органы. (Табл. 3).

, Наиболее информативны изображения поясничной части, где можно доделить 3 основные уровня визуализации: 1) уровень пищеводного отьерстия диафрагмы, уровень аортального отверстия диа-\uriui, 3) уроьеиь сухожилий ножек диафрагмы.

Таблица 3

Частота удовлетворительного изображения диафрагмы в норме

отделы диафрагмы Т -

грудиннал часть 77 15,2% '324 63,9% 106 20,9%

реберная часть справа 3 0,6% 9 1,8% 495 97,6%

реберная часть слева 21 4,1% 292 57,6% 194 38,3%

поясничная часть справа 75 14,6% 411 61,1% 21 4,1%

поясничная часть слева 485 95,7% 17 3,4% 5 0,9%

сухожильный центр 0 0$ 0 с% 507 100%

Уровень пищеводного отверстия - наиболее краниальный из всех уровней дорзальной части диафрагмы. Линии ножек диафрагмы, направляясь" от вертебральных отрезков ребер вперед'и медиально, соединяются в области перехода пищевода в желудок. Здесь мышечные волокна значительно утолщаются и формируют жом, регулирующий продвижение пищи. Позади ножек диафрагмы определяется пространство Росси, которое окружает тело 12 грудного позвонка. Большую часть пространства Росси занимаает аорта, расположенная в центре и негаого смещенная влево. У тучных людей пространство содержит достаточно количество жировой клетчатки, которая поззоля-ет дифференцировать также некоторые другие структура данного про-

(убранства: непарную и полунепарную вены, лимфатический проток, лиифатнческие узлы. Спереди и справа от ножек диафрагмы на этом уровне определяется печень, перед ножками - желудок, спереди и слева - селезенка. Часто по обеим сторонам от ножек диафрагмы на а-том уровне уже удается определить наиболее верхнюю часть заорюшинного пространства, заполненную »кроной клетчаткой.

Уровень аортального отверстия расположен непосредственно ниже уровня пищеводного отверстия. Мышечные волокна пересекается спереди от аорты, образуя срединную дугообразную связку, Ьта аркада имеет характерный вид ;уги, окружающей аорту и несколько наклоненной влево. Мышечные лучки на этом уровне укорачиваются и утолщаются, переходя в сухожильные связки. В пространство Росси различима практически только аорта. На уровне аортального отверстия от аорты отходит чревный ствол. Снаружи от правой нокки проходит нижняя полая вена. На всем протяжении ножки диафрагмы граничат о забрюшиннш пространством, где на данном уровне определяются надпочечники, верхушки почек.

Уровень сухожилий ножек характеризуется тем, что на компьютерных томограммах определяется две треугольные нягкотканные структуры непосредственно спереди от тел поясничнчх позвонков. Ъто сухожилия ножек диафрагмы. По бокам от тел пэовонков видны квадратные и поясннчно-квадратные мышцы спины. У худых пациентов изображения втих мышц и сухожилий ножек диафрагмы часто сливаются. Спереди с.. сухожилий расположена аорта, спереди и справа -пиккчя полая вене*, На этом уровне в нижнюю полую вену впадают по-чочниа вены. Перечисленные вше сосуды окружены лимфатическими узлами, относящимися к яшбоаортальноЯ цепи. Количество и величина лимфоузлов вариабельны. В норме наибольший поперечный дай-

митр лимфоузла но препылает 6 мм. Па уровне сухожилий нолей диафрагмы расположен.ланкреато-дуоденальный комплекс.

Проведенные исследования позволили нам выделить 4 основные варианта строения поясничной части диафрагмы в норме:

I. Обе нокки диафрагмы утолщены, выпуклы, переход на медиальные сухожильные связки плавный (1Я7 чел. - ¿0.05%). Правая ножка выпуклая, левая - гладкая, переход на медиальные 'сухожильные связки плавный (¿Ь7 чел. - 60.69%).

3. Правая ножка (реже обе) выпуклая, резкая граница между норкой диафрагмы и медиальной связкой (42 чел. - 8.28%).

4."" Обе ножки тонкие, не отличаются от медиальных связок, граница между ножками и связками не видна (81 чел. - 15.98^).

Описанные варианты строения интересны тем, что при"определенных условиях структуры диафрагмы можно спутать с другими органами (нижней"полой веной, почечными сосудами, надпочечниками, лимфатическими узлами). Сухожильный центр диафрагмы на компьютерных томограммах нам не удалось определить ни разу. Связано это с тем, что в результате частичного объемного эффекта (или эффекта усреднения) изображения сухожильного центра и сердца сливаются. -

Реберная часть днфрагмы справа ограничена воздухом легких с одной стороны, а с другой - плотно прилетит к поверхности печени. Латеральная поверхность реберной части диафрагмы слева также четко отграничена воздухом легких. Медиальная поверхность лишь частично прилежит к селезенке и желудку, но большая часть ' покрыта жировой клетчаткой. Латеральные мышечные волокна диафрагмы, направляясь, от сухожильного центра вниз к реберной дуг-з, пересекают, плоскость томографического среза преимущественно пор-

пслщикулярно. В связи с этим они определяются на компьютерных томограммах как продолговатые тонкие ыягкотканные образования, изогнутые внутрь, иногда полициклические, отделяющие органы брюашой полости от легких.

Грудинная часть диафрагмы представлена наиболее короткими мышечными волокнами. Как со стороны грудной клетки, так и со стороны брюшной полости эти структуры отграничены жировой клетчаткой. Изучение этой зоны позволило нам выделить 3 основные варианта строения:

I. Нормостенический тип - ¿лышечные волокна грудинной части^ представляют собой широкую ыягкотканнуто полосу с неровными, нечеткими контурами (или отсутствие изображения) 174 чел, - 34.3%.

Z. Астенический тип - мышечные волокна грудинной части соединяются с реберными под углом, а между собой образуют структуру наподобие латинской цифры У (пять). 161 чел. - Зл.ЙЙ. 3. Гиперстенический тип - мышечные волокна грудинной части представляют собой угкую мягкотканную полоску, плавно переходящую в линию реберной части диафрагмы. 172 чел. -33.9%.

Так..ы образом, КГ позволяет получить многостороннюю морфологическую характеристику диафрагмы как совокупности ее отдельных частей.

Коыпьютерно-томографическая характеристика некоторых патологических состояний диафрагмы и около-днафрагмальных зон

Цы ииали возможность изучить KI-картину широкого круга па»

¡■¿логических состояний диафрагмы. В соответствии с классифика-

. - 13 -

дней И.Х. Рабкина и A.A. Акпербекова мы выделил.» 3 класса и 10 групп нозологических единиц. (Табл. 4).

Таблица 4

Распределение пациентов по характеру патологических изменений диафрагмы

классы группы число

Пороки развития 8

аплазии односторонние 2

грыжи врожденных дефектов 3

дисэмбриональные кисты 3

Заболевания 93

релаксации 12

воспаления 9

опухоли ти

кисты II

грыжи слабых зон и есте- 49

ственных отверстий

Повреждения 6

травматические кисты I

■травматические грыжи 5

ВСЕГО 107

При исследовании пациентов с односторонними аплазиями диа-

фрагмы (2 чел.) и грыжами врожденных дефектов диафрагмы (3 чел.) на компьютерных томограммах нам удалось определить симптом патологической линии диафрагмы, который морфологически соответствовал краю дефекта.

Мы наблюдал:! 3 пациентов с терато-дермоидными кистами. Во всех случаях на компьютерных томограммах имелись признаки, характерные для таких новообразований: плотная капсула, негомог^н-

ность содержимого с жировыми, жидкостными, мягкотканными и известковыми элементами. Во всех трех случаях определить источник роста новообразований не удалось из-за их больших размеров.

При обследовании пациента с полкой левосторонней релаксацией диафрагмы диагноз был ясен уже при стандартном рентгенологическом исследовании, но компьютерная томография.помогла искго-чить элевацию диафрагмы,, так как новообразования в грудной клетке и брюшной полости не были выявлены.

Ограниченные релаксации на компьютерных томограммах характеризовались симптомом "зарубки". В выраженных случаях этот симптом прообразовывался в симптом "восьмерки", .

Компьютерная томография позволяет достаточно уверенно диагностировать диафрагматиты и следить оа динамикой процесса. Диа-Фрагматиты характеризуются утолщением линии диафрагмы, неровностью и нечеткостью ее контуров. Преимуществом компьютерной томографии является возможность выявления первопричины диафрагмати-та.

Опухоль диафрагмы на компьютерных томограммах характеризовалась наличием мягкогканного образования одновременно над и под диафрагмой. Линия диафрагмы как бы врастала в опухоль. При обследовании пациента с аденокарциномой надпочечника н§м удалось определить прямое прорастание .опухоли .в ножку диафрагмы: контакт новообразования с ножкой диафрагмы, утолщение ножки диафрагмы а этой зоне, неровность и нечеткость контуров диафрагмы в этой зоне.

Всем пациентам с лимфомаш проводилась как КГ, так и лимфо-гра5ия. КТ позволяет выявить увеличение тех лимфоузлов, которые . не контрастируются при лимфографии, Наилучшие результаты КГ цает

- 1Ь -

при исследовании лимфоузлов ретрокрурального пространства, К недостаткам компьютерной томографии следует отнести невозможность исследования архитектоники личфоуэлоз. Разграничить лнмфогрануло-матоз и лимФссаркому не представляется возможным, но КГ позволяет прогнозировать степень злокачественности лимфомы: нечеткость и неровность конгурсв лимфоузлов, слияние их в конгломе--раты, инфильтрация жировой клетчатки свидетельствует в пользу выраженной злокачественности процесса.

В случае ретроперитокеального фиброза, распространяющегося на рвтрокруральноэ пространство, мы определили, что мягкоткан-ное новообразование имеет специфическую "фиброзную" плотнокть, превышающую плотности окружающих мягких тканей на 15-35 Н.

Мезотел"9льнал киста диафрагмы имела веретенообразную форму, ьапсула не прослеживалась, плотность содержимого соответствовала плотности воды. Паразитарные эхинококковые кисты имели толст,у» плотнуи капсулу, плотность содержимого превышала плотность воды на 5-Ю Н, часто определялись дочерние кисты.

При обследовании пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, распространявшихся в средостение мы смогли установить правильный диагноз тогда, когда другие методы предполагали новообразования средостения. На компьютерных томограммах определялось кистовидное образование а плотностью содержимого, близкого плотности поды, с толстой неровной и нечеткой стенкой. Четко определялось распространение образования через аортальное и пищеводное отаерстие к телу поджелудочной железы.

С рем грыз лсмбо-костального треугольника (грык Богдал'лга) мы наблюдали одну правостороннюю и две левосторонние. Содержимым одной была почка, содержимым двух остальных - жировая клетчатка

эабрюпшнного пространства. Диагноз при компьютерной томографии патогномоничен, так как удается выя_лть дефект линии диафрагмы - расширенное люмбо-коетальное отверстие.

При обследовании пациентов с грыжами Морганьи-Ларрея диагноз зависит от стадии развития процесса. На 1 стадии (стадии прещ'рыгяевой липомы) образование невозможно отличить от истгч-ных липом средостения. На второй стадии (собственно грыжи) компьютерная томография предполагает патогномоничный диагноз, так как сальник отличим от кировой клетчатки средостения.:

Мы наблюдали 36 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы различной степени выраженности. Небольшие аксиальные грыжи на компьютерных томограммах представляли собой расширение дистального отрезка пищевода, которое трудно отличить как от пищеводной ампулы, так и от опухоли. Гребуется рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода. В случаях с кардио-фундальными, желудочными и параэзофагеальными грыжами диагноз -при КТ не вызывал сомнения и складывался из триады симптомов: I) расширение пищеводного отверстия диафрагмы,;2) обнаружение : сальника или брыжейки над диафрагмой и в о бласти- пищеводного отверстия, 3) обнаружение кишки, желудка или его части над диафрагмой. В случаях отсутствия 3 признака правомерен диагноз грыжи сальником.

При обследовании пациента с травматической кистой диафрагмы нам удалось установить симптом разрыва линии диафрагмы на отдельных срезах, определить, что содержимым образования является жидкость, провести дренирование кисты.

Таким образом, компьютерная томография позволяет дать морфологическую характеристику многим патологическим состояниям дна-

ф.рагмы- и околодмглфрагмальных зон. Разрешающая способно с ть I,. ,1 пы&терной томографии достаточна, чтобы дать топогр&Чыоску.! ,•. тканевую характеристику выявляемых новообразований. п ¡.¡¡'и ■ >• • чаев под контролем компьютерной томографии удается прошикчи.« малые хирургические вмешательства.

На основе данных литературы и нашего опыта мы пр«длоч.р..,!. тимальный алгоритм лучевой диагностики патологических шидмк-п; с диафрагмы и околодиафрагмальных зон, который основан на п|,н».;и пе "максимум информации - минимум методог". Алгоритм пкжч/к-т рентгенографию, улоьтразвуковое исследование и компьютерную м мографию. По показаниям, для верификации Диагноза, могут пр./п: диться лимфографил, пункционнке биопсии под контролем ультра:! м-ка или компьютерной томографии. Из алгоритма исключены ннмзив---ные и малоинформативные методы исследования.

Алгоритм обследования пациентов с подозрением на по тягл I. ■ ческие изменения диафрагм., и около^иафрагмальних прчстри-.и'.лч1..

Рисунок 31

Алгоритм обследования пациентов с патологическими изменениями диафрагмы

л изография

ПИьЫ.Ю-

перитонаум

ПН8ВМ0

медиастинуы

диагностический пневмоторакс

классическая томография

диагноз сонн«тельный диагноз отрицательный диагноз установлен окончанию ксслёдованнй

выводы ■

I. Оптимальный диагностический алгоритм при обследовании ж:;,), них с патологическими изменениями диафрагмы и с.-олод^ц. ' рагмальны: пространств включает рентгенография, ульт|,.т.л-у ковое исследование и компьютерную томографию. По иокс-н?!-ниям проводятся лимфография и пункционше биопсии под тролем УЗИ и КГ. Из алгоритма исключены инвазивныз и м^л..,-информативные методы исследования.

'¿. Проведенные исследования показали, что компьютерам то'/и-гравия позволяет в норме визуализировать практически во» отделы диафрагмы за исключением сухожильного центра. В от •• личие от других лучевых матодов исследования при КТ наиболее информативны изображения поясничной части диафрагмы. Удалось определить варианты строешя даафраггт.

3. Установлено, что компьютерная томография является молодки выбора при аномалиях развития, кистах и опухолях диафрагмы. Удалось показать, что с помощью КТ можно получить дополнительную информацию, позволяющую установить правильный диагноз при грыжах различной локализации, релаксациях, элевациях, диафрагматитах и воспалительных изменениях око-лодиафрагмальных пространств, системных заболеваниях .« вовлечением в процесс ретрокрурального пространства.

4. С помощью компьютерной томографии удается провести ди1¡о-ренциальную диагностику доброкачественных обр-з.поьмяии, злокачественных опухолей и кист циа/|рагмы.

íJ:u'.cok научных работ, опубликованных по теме диссертации

Компьютерно-томографическая рентгеноанатомия диафрагмы. Вестник рентгенологии и радиологии, 19Ш, 2, 5-tí. (в со-аот. с К.л. Рабкиньг«*, АЛ. Юдиным).

Компьютерная томография в диагностике нетравматических грыж диафрагмы. Материалы международного симпозиума "Ком-пыртерная томография и другие современные методы диагностики. Возможности и перспективы". Москва, 19Ш, 326-329.

:л< к 1 i«vJSí>.