Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Лузитропная функция левого желудочка сердца при его гипертрофии различной этиологии и ее медикаментозная коррекция

Самарский государственный медицинский университет

На правах рукописи

МОКЕЕВ Андрей Геннадиевич

С .. УДК.616.1:616-073.4-8:615.224

ЛУЗИТРОПНАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА ПРИ ЕГО ГИПЕРТРОФИИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ И ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

Специальность 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Самара 1997г.

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научный руководитель заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.П.Кузнецов. Научный консультант доктор технических наук Л.И. Калакутский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук , профессор В.П. Поляков. Кандидат медицинских наук , доцент В.В.Павлов

Ведущее учреждение - Оренбургская государственная

медицинская академия.

Защита состоится "_____"____________199__года, в_______часов

на заседании специализированного совета К 084.27.04 при Самарском государственном медицинском университете, в зале заседаний Ученого Совета по адресу: 443 021 г.Самара, Московское шоссе 2а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_____"__________________1997 года.

Ученый секретарь специализированного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Гипертрофия левого желудочка сердца (ЛЖ) является одним из основных факторов риска развития сердечной недостаточности (Cohn J.N., Jonson G.,1990, Grossman W.H.,1991). Распространенность гипертрофии среди населения достаточно высока: по данным Фремингемского исследования гипертрофия встречается у 16% мужчин и 19% женщин (Savage D.D. et al.,1982). К наиболее частым причинам гипертрофии ЛЖ относят артериальную гипертонию, гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП), чрезмерные физические нагрузки (Marón B.J. et al. 1995). Дифференциальная диагностика этих состояний порой представляет трудную задачу и может потребовать длительного динамического наблюдения, однако ее необходимость очевидна. Опасность летальных аритмий, прогрессирующей сердечной недостаточности, особенности медикаментозного лечения диктуют целесообразность максимально раннего выявления ГКМП. Ведущую роль в патофизиологии хронической недостаточности гипертрофированного сердца занимает диастолическая (лузитропная) дисфункция миокарда ( ЛДМ ) (Bonow R.O., Udelson J.E., 1992, Brutsaert D.L., et al., 1993, Moalic J-M.et al.1993., Iriarte M.et al., 1993). Ho используемые в настоящее время характеристики лузитропной функции ЛЖ подвержены многочисленным экстра- и интракардиальным воздействиям, искажающим результат, что требует поиска более надежных и информативных параметров (Litwin S.E., Grossman W.,1993). Лечение больных при развитии ЛДМ в значительной степени отличается от лечения больных с нарушениями инотропной функции. Препаратами выбора остаются В-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов группы фенилалкиламинов (верапамил). Тем не менее, нет однозначного мнения об их дифференцированном применении (Аладашвили A.B. 1989, Капелько В.И., Попович М.И., 1990, Cañedo M.l.,et al.,1980, Habner P.J.B.,et al.,1973, McCenna W.,et al.,1981), что требует дальнейшего изучения особенностей влияния этих лекарственных средств на процессы расслабления и наполнения ЛЖ.

Цель работы - определить диагностически значимые критерии, характеризующие лузитропную функцию левого желудочка при спортивном сердце, гипертрофической кардиомиопатии,

гипертонической болезни II стадии, для оптимизации дифференцированной коррекции ее нарушений пропранололом и верапамилом.

Задачи исследования.

1) Изучить инотропную и лузитропную функции миокарда ЛЖ у спортсменов, больных ГКМП и гипертонической болезнью по данным Допплер-эхокардиографии и компьютерного анализа М-эхокардиограмм.

2) Исследовать характер трансмитрального кровотока у этих групп пациентов и изучить его связь с давлением заклинивания легочных капилляров, ранней диастолической дискоординацией и обструкцией пути оттока левого желудочка.

3) Провести сравнительную оценку морфофункционального состояния левого желудочка у больных ГКМП , гипертонической болезнью II стадии и физиологического спортивного сердца.

4) Изучить взаимосвязь показателей лузитропной и инотропной функций ЛЖ у больных ГКМП.

5) Исследовать влияние В-адреноблокатора пропранолола и блокатора кальциевых каналов верапамила на лузитропную и инотропную функции ЛЖ у больных ГКМП при их длительном приеме. Разработать критерии их дифференцированного применения.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка взаимосвязи регионарных показателей асинергии и Допплерографической характеристики наполнения левого желудочка у пациентов с гипертрофией миокарда различной этиологии. Впервые для диагностики лузитропной дисфункции ЛЖ использована комбинация компьютерного анализа М-эхокардиографического изображения и Допплер ЭхоКГ. Выявлена связь величины заклинивающего давления в легочной артерии и характера движения задней стенки ЛЖ у больных ГКМП. Проведена сравнительная оценка лузитропной функции ЛЖ физиологического спортивного сердца и гипертрофической кардиомиопатии на основе компьютерного анализа эхокардиограмм в М режиме. Обоснован дифференцированный подход к назначению верапамила и пропранолола больным ГКМП в зависимости от степени выраженности лузитропной дисфункции ЛЖ. Предложен комплекс дифференциально-диагностических критериев гипертензивного сердца и ГКМП с использованием новых показателей.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость дифференцированной коррекции нарушений лузитропной функции ЛЖ у больных ГКМП пропранололом и верапамилом, в зависимости от выраженности ранней диастолической дискоординации и состояния инотропной функции миокарда. Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс дифференциально-диагностических критериев ГКМП и гипертензивного сердца. Определено диагностическое значение типа движения задней стенки ЛЖ при ГКМП, регистрируемого в М режиме ЭхоКГ. Показана целесообразность регистрации параметров, характеризующих лузитропную функцию у спортсменов, больных ГКМП и гипертонической болезнью при ЭхоКГ исследовании.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Характер движения задней стенки ЛЖ у больных ГКМП отражает величину давления его наполнения.

2) Асинергия миокарда у больных ГКМП определяет характер наполнения ЛЖ.

3) Гиперконтрактильность левого желудочка способствует усилению ранней диастолической дискоординации у больных ГКМП.

4) Развитие гипертрофии миокарда при физиологическом

—N.

спортивном сердце не сопровождается нарушениями лузитропной и инотропной функции левого желудочка.

5) Пропранолол при длительном приеме, в дозах 120-140 мг/сут. уменьшает степень ранней диастолической дискоординации ЛЖ у больных ГКМП за счет ослабления инотропной функции миокарда.

6) При длительном приеме верапамила у больных ГКМП увеличивается объем наполнения ЛЖ в раннюю диастолу, при отсутствии существенного влияния на асинергию и его инотропную функцию.

Апробация работы проведена на совместной конференции сотрудников кафедр факультетской терапии и внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 91-й годовщине со дня рождения профессора С.В.Шестакова, г.Самара, 20 октября 1994г. На XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области, г.Ульяновск, 1995г. На заседании Областного научного общества терапевтов

3

г.Самары, 1996г. На ежемесячной терапевтической конференции в Областном центре по диагностике и лечению кардиомиопатий, 1995,1996 гг.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, отражающих основные положения диссертации.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 151 листе машинописного текста, содержит 26 таблиц и 12 рисунков, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (156 отечественных и 93 иностранных источников). Работа выполнена на кафедре факультетской терапии СамГМУ, Областном центре по диагностике и лечению кардиомиопатий, функционирующем с 1985г., под руководством заслуженного врача России, ДМН профессора Г.П.Кузнецова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находился 41 больной с диагнозом гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Отсутствие признаков сердечной недостаточности отмечено у 14 человек (НО), у 22 больных выраженность симптомов соответствовала первой стадии (Н1) и у 5 пациентов - На стадии недостаточности (Hila) по классификации Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко. Больных гипертонической болезнью II стадии (ВОЗ.1993) было обследовано 33 человека. Признаки застойной сердечной недостаточности отсутствовали у всех больных обследованной группы. Также было обследовано 22 спортсмена, представляющих виды спорта, характеризующиеся развитием гипертрофии ЛЖ (Дембо А.Г.,1989). Велосипедным спортом занимались 18 человек, 3 представляли лыжный спорт и 1 - конькобежный. Все спортсмены имели звание не ниже мастера спорта международного класса, среди них было 18 мужчин и 4 женщины, в возрасте от 17 до 39 лет, в среднем 24,36+1,28. При физикальном обследовании у всех спортсменов отмечалось латеральное смещение левой границы относительной сердечной тупости, но на ЭКГ признаков гипертрофии миокарда не было обнаружено. Группа контроля включала 24 человека без заболеваний сердечно-сосудистой системы и была сопоставима по возрасту и половому составу с группами больных ГКМП и ГБ.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате SHIMADZU-500 по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М.,1987., 4

Feigenbaum H.,1994.,) с использованием одномерного (М), двухмерного (В) и Допплеровского (Д) режимов. Не менее чем за 7 суток до первичного обследования больным были отменены все лекарственные вещества. Также проводился расчет давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК в мм рт.ст.), что было возможным при отсутствии митральной регургитации, по методике Гордиенко Б.В.и соавт.(1987г.). Период изоволюмического расслабления - ПИР (мс) - определялся от момента закрытия аортального клапана до открытия митрального клапана на синхронных М-эхокардиограммах. Для компьютерного анализа М-ЭхоКГ был использован комплекс, представляющий собой техническое устройство ввода и обработки телевизионного сигнала, разработанный совместно с кафедрой радиотехники Самарского государственного аэрокосмического университета, зав. ДТН Л.И.Капакутский и НПО "Компьютерные технологии" под руководством ДТН В.В.Сергеева. Результат представлял собой графическое изображение, заданное математической формулой. Данные, полученные математической обработкой ЭхоКГ были разделены на параметры диаметра полости ЛЖ и параметры стенок, ограничивающих полость ЛЖ. График скорости изменения диаметра ЛЖ (dED) позволял получить пиковые значения скорости укорочения (Vcf) и увеличения диаметра ЛЖ (VM), а также их координаты во времени (Vcfx) и (VMx). Разделение сердечного цикла на фазы осуществлялось также по параметрам графика dED: момент окончания систолы соответствовал нулевой скорости изменения диаметра Р1(х). Диастола определялась как разность длительности сердечного цикла (R-R) и координатой Р1(х). Момент открытия митрального клапана (mvX) четко определялся на соответствующем графике. RTI или индекс времени расслабления измерялся от момента достижения минимального диаметра ЛЖ до открытия митрального клапана. Все фазы измерялись как в абсолютных показателях, так и относительных. После определения этих временных интервалов на графике динамики диаметра ЛЖ находили соответствующие размеры и рассчитывали процент увеличения диаметра ЛЖ в каждую фазу. На графике скорости изменения толщины задней стенки ЛЖ (dPWn) визуально определяли пиковые параметры, характеризующие скорости утолщения (VSpw) и истончения (VTpw) ЗСлж. Также оценивался график динамики толщины МЖП (IVS) и первая его производная - график нормализованной скорости изменения толщины МЖП (dIVSn). Для коррекции лузитропной функции миокарда группе больных с диагнозом ГКМП

был назначен пропранолол (обзидан, производства SCHWARZ PHARMA, Германия) в суточной дозе 120-160 мг. Всем больным проводилась монотерапия на протяжении 6 месяцев. После обследования этой же группе больных было назначено лечение блокатором кальциевых каналов верапамилом (Верапамил, производства ALKALOID, Македония) в дозе от 240 до 320 мг в сутки, в течение 6 месяцев. Для оценки статистической значимости различий в выборках нами использовался критерий Стьюдента (Т) как для связанных, так и не связаных друг с другом данных. Все исследования и расчеты были выполнены автором лично.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При компьютерном анализе М-ЭхоКГ у больных ГКМП существенно возрастала длительность индекса времени расслабления (RTI), которая не зависела от частоты сердечных сокращений. Однако на продолжительность RTI влияло не только более позднее открытие митрального клапана, но и более быстрое достижение конечносистолического размера ЛЖ. Была обнаружена обратная корреляция между RTI и относительной продолжительностью систолы, окончанием которой считалось достижение КСР (r=-0.458,p<0.05), а также с интервалом Оэкг - КСР (г=-0.530,р<0.01). Таким образом, у больных с ускоренным процессом достижения КСР в исследуемой части желудочка отмечается увеличение RTI. Очевидно, это явление обусловлено асинхронным сокращением МЖП и задней стенки, так как нам не удалось выявить связи длительности RTI и времени достижения наибольшей толщины задней стенки ЛЖ. Также не было совпадения значений времени достижения КСР и наибольшей толщины задней стенки. КСР регистрировался раньше, чем толщина задней стенки достигала своего максимального значения (382,9+8,39мс и 414,75+11,62мс; р<0,05). Таким образом, начальная фаза увеличения диаметра ЛЖ протекает на фоне продолжающегося утолщения его задней стенки, а конечносистолический размер достигается опережающим сокращением МЖП. В группе здоровых не было достоверного различия между этими показателями (401,93+13,32мс и 421,20+14,35мс). В нашем исследовании увеличение продолжительности RTI и ПИР у больных ГКМП наблюдалось в одинаковой степени. Удлинение RTI в 2,2 раза по сравнению со здоровыми, сопровождалось увеличением прироста диаметра ЛЖ за это время ("RTI) с 7,59+2,23 % до 26,13+3,68 % ; р<0,001 , т.е. в 3,2 раза. Но в то время как по

исследуемой нами оси происходит увеличение диаметра, другие размеры полости ЛЖ должны уменьшаться. Только в этом случае возможно сохранение изоволюмического состояния ЛЖ. У больных ГКМП гипертрофированная МЖП создает ригидный каркас, затрудняя уменьшение по длинной оси ЛЖ (Hattori M.,et al.,1992). Таким образом, увеличение диаметра ЛЖ на исследуемом уровне в изоволюмическую фазу может происходить только за счет уменьшения бокового диаметра или диаметра апикальных сегментов. Мы выдвинули предположение, что степень некоординированности расслабления более точно определяет "RTI. Ведь чем больше его величина, тем больше должно произойти уменьшение размера в той части левого желудочка, которая не попала в зону локации при постоянном объеме полости ЛЖ и тем больше фазовый сдвиг между движением МЖП и задней стенки ЛЖ. Была выявлена тесная связь ^RTI с RTI (г=0.81, р<0.01) и ПИР (г=0.538 ,р<0.01). Но ни толщина стенок ЛЖ, ни размеры его полости и масса миокарда не влияли на эти показатели. Отсутствие же существенного прироста диаметра ЛЖ за RTI у больных гипертонической болезнью позволяет предположить значительную роль миокардиальной дезорганизации в развитии ранней диастолической дискоординации. Учитывая, что компьютерный анализ М-ЭхоКГ изображения дает представление о сегментарной функции ЛЖ, для оценки влияния регионарных изменений на характер его наполнения было проведено сопоставление с результатами Д-ЭхоКГ. Уменьшение значения отношения пиков скоростей быстрого наполнения и систолы предсердий (pvE/pvA) рассматривается как один из ранних признаков лузитропной дисфункции миокарда (Аладашвили А.В.1989, Корытников К.И.1993, Brecker S.J.D.1992, Kapuku G.K et al.1993, Lewis J.F.1992, Meloni Let al.1990). Нами также было выявлено уменьшение среднего значения этого показателя у больных ГКМП по сравнению с группой контроля, но только у 14 человек (33%) он был менее 1, не отличаясь у остальных от нормальных значений (1,56+0,09). При этом наиболее существенная корреляционная связь была выявлена между отношением пиковых скоростей и возрастом больных (г=0.459; р<0,01). Уменьшение значения отношения пиковых скоростей сопровождалось удлинением ПИР (г=-0.422.р<0.01). Максимальная скорость увеличения диаметра левого желудочка по данным компьютерного анализа М-ЭхоКГ не различалась в группах больных ГКМП и здоровых (3,38+0,21 с и 3,23+0,22 с), но время ее

достижения как в абсолютных значениях, так и процентах от диастолы существенно увеличивалось до 22,04+2,0%, при 15,82+1,28 % в группе контроля, (р<0,05). В то же время у больных ГКМП с уменьшенным значением отношения пиков скоростей (руЕ/руА) еще более существенно отодвигался момент открытия митрального клапана (шуХ), при сопоставимом ЧСС (таблица 1). Этот сдвиг приводил к замедлению скорости увеличения диаметра ЛЖ с момента открытия митрального клапана, обусловливая снижение пиковой скорости раннего наполнения. Наличие связи отношения пиков скоростей с длительностью ПИР и Л1?Т1 (г= -0.60;р<0,02), а также связь ПИР с величиной скорости потока Е (г=-0,408;р<0.01) подтверждает влияние явлений асинергии на снижение пика скорости трансмитрального потока в раннюю диастолу.

Таблица 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА АСИНЕРГИИ ЛЖ У БОЛЬНЫХ ГКМП ПО

ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОГО АНАЛИЗА М-ЭхоКГ.

Показатель руЕ/руА<1 руЕ/руА>1

М+т М+т

УМх мс 493.25+14.95 98.21+8.65

ШУХ мс 510.00±9.28 470.79±11.58**

УМ Х-гпуХ -16.75+12.01 27.43+10.60***

% 33.25±7.29 24.78+4.49*

Д фбн % 37.27+6.46 57.64+5.96**

* р<0,05

** р<0,02

*** р<0,01

Таким образом, у больных ГКМП индекс руЕ/руА стоит рассматривать как показатель асинергии левого желудочка.

Связи временных и скоростных параметров трансмитрального кровотока с постнагрузкой, характеризуемой средним артериальным давлением и удельным периферическим сопротивлением, нам выявить не удалось. Также не было обнаружено связи отношения пиковых скоростей потоков с величиной заклинивающего давления в легочной артерии (ДЗЛК). Однако снижение величины отношения пиковых скоростей менее 1 сопровождалось усилением инотропной функции ЛЖ. У этих больных был увеличен ударный объем левого желудочка, отмечалась тенденция к нарастанию его фракции изгнания (ФВ лж), 8

степени укорочения диаметра (ОБ), увеличению скоростей циркулярного укорочения миокарда (шусО и уменьшения диаметра желудочка, что наряду с отрицательной корреляционной связью между длительностью систолы и РГП свидетельствовало об усилении асинергии при гиперконтрактильности миокарда (таблица 2).

Таблица 2.

ЭхоКГ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ГКМП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДЕКСА руЕ/руА

Показатель руЕ/руА<1 руЕ/руА>1

М+т М+т

Возраст лет 48.36+2.79 32.05+2.20***

Лптт мм 35.60±1.43 30.95+1.49**

ЛПтах мм 43.80+1.66 39.09+1.49*

ДЗЛК мм.рт.ст. 15.68+0.74 14.41+0.51

Тйла см 15.70+0.86 19.05+1.02**

руЕ/РТе м/с2 2.77+0.30 5.10+0.29***

ПИР мс 105.0+6.01 89.55±6.98*

Тс1е см 7.55±1.06 11.36+0.76***

ФВлж % 73.70+4.02 70.68+2.35

ОБ % 43.90+3.72 40.77+2.02*

туе! 1/с 1.28+0.21 1.24+0.12

* р<0,05

** р<0,02

*** р<0,01

Вследствие ригидности межжелудочковой перегородки у больных ГКМП динамика диаметра полости левого желудочка определяется в основном функционированием его свободной стенки. Это подтверждалось наличием корреляционной связи величины отношения пиковых скоростей и значением скорости истончения задней стенки ЛЖ в момент открытия митрального клапана (г=483; р<0,02). В своих исследованиях Уопес1а У., et а1.(1992) отмечают, что форма движения задней стенки ЛЖ тесно связана с величиной конечнодиастолического давления и изменяется под воздействием ряда медикаментов. При проведении ЭхоКГ в М режиме нам удалось выделить четыре основные формы : близкую к нормальной (условно названную нами нормальной), "куполообразную", "трапецевидную" и с пологим спадом - "плоскую".

Изменение формы движения задней стенки ЛЖ носит функциональный характер, что подтверждается ее вариабельностью в зависимости от длительности диастолы при мерцательной аритмии или экстрасистолии и не зависит от коэффициента асимметрии, толщины задней стенки ЛЖ и ЧСС. Также не удалось обнаружить связи с объемами ЛЖ, массой его миокарда, индексом гипертрофии. Но ряд функциональных параметров существенно различался в подгруппах с различной формой движения задней стенки ЛЖ. Наибольшие значения ДЗЛК были характерны для пациентов с "плоским" типом движения ЗСлж (р<0,02), приближаясь к норме при "нормальном" и занимая промежуточные позиции при "трапецевидном" и "куполообразном" типах. Так как ДЗЛК отражает давление наполнения ЛЖ, то становится понятным увеличение коэффициента левого предсердия и диаметра ствола легочной артерии с максимальными значениями при "плоском" типе движения ЗСлж (р<0.02). При этом показатели инотропной функции существенно не отличались от нормы.

Учитывая измененный характер движения задней стенки левого желудочка у больных ГКМП, нами был использован показатель отношения длительности фаз ее истончения и утолщения (ОТзс/АТзс). Отношение фаз истончения и утолщения задней стенки в контрольной группе не превышало 0,63 , составляя в среднем 0,39+0,04, в группе больных ГКМП это отношение было не менее 0,8 ; 1,09+0,06 в среднем (р<0,001). Хотя не удалось выявить достоверной связи указанного отношения с величиной заклинивающего давления в легочной артерии, тем не менее этот показатель позволяет провести количественную оценку типа движения задней стенки ЛЖ. Наибольшее его значение отмечено в подгруппе с "плоским" типом движения задней стенки -1,43+0,03; в подгруппе с "трапецевидным" типом движения он уменьшался до 1.13+0.02, а при "куполообразном" и "нормальном" типах он существенно не различался, составляя в среднем 0,86+0,03. Такая связь отношения фаз движения задней стенки с типом ее движения позволяет использовать этот показатель как характеристику лузитропной дисфункции ЛЖ у больных ГКМП. Изменения трансмитрального кровотока также в большей степени были выражены при наличии "плоского" типа движения ЗСлж и характеризовались уменьшением пиковой скорости потока быстрого наполнения (руЕ) при удлинении времени его замедления (ЭТе), что способствовало поддержанию объема в эту фазу на должном уровне. 10

Влияние пропранолола и верапамила на диастолическую дискоординацию и наполнение ЛЖ у больных ГКМП

Эффект от приема пропранолола характеризовался укорочением ПИР, уменьшением прироста диаметра ЛЖ за РШ, увеличением отношения пиковых скоростей раннего наполнения и систолы предсердий. Если принять во внимание значение и руЕ/руА как показателей асинергии ЛЖ можно отметить существенное уменьшение этого явления у больных ГКМП на фоне приема пропранолола. Также укорачивались периоды предызгнания левого и правого желудочков, что можно связать с более синхронным их сокращением, с ускорением формирования градиента давления. Учитывая влияние гиперконтрактильности на степень дискоординации, основным эффектом пропранолола представляется ослабление инотропных влияний на ЛЖ, опосредующее уменьшение патологической асинергии и смещение большего объема наполнения в раннюю диастолу. Непосредственного влияния пропранолола на максимальную скорость увеличения диаметра желудочка обнаружено не было. При этом угнетение скоростных характеристик систолы компенсировалось удлинением изгнания и увеличением наполнения желудочка, что позволяло сохранять минутный объем на достаточном уровне. Учитывая влияние гиперконтрактильности ЛЖ на раннюю диастолическую дискоординацию, представляется более целесообразным использование пропранолола у больных ГКМП с выраженными проявлениями асинергии миокарда (существенным увеличением прироста диаметра за РТ1, снижением отношения руЕ/руА менее 1, сочетающимися с высокими фракцией изгнания ( >70% ), степенью укорочения диаметра ЛЖ в систолу ( >35% ), увеличением скорости циркулярного укорочения волокон миокарда ( >1,3 ). В отличие от пропранолола, действие верапамила не сопровождалось снижением темпа сердечных сокращений и угнетением инотропной функции миокарда. Даже отмечалась тенденция к нарастанию скоростных показателей и степени опорожнения ЛЖ. Существенного влияния верапамила на показатели диастолической дискоординации не было обнаружено. Но проведенное исследование показало нарастание максимальных значений как скорости увеличения, так и уменьшения диаметра ЛЖ. Наряду со скоростными показателями верапамил также увеличивал объем наполнения ЛЖ в раннюю диастолу. В основном это происходило за счет перераспределения кровотока между ранним

11

наполнением и предсердной систолой, за счет уменьшения объемного вклада последней фазы. При этом значения пиковой скорости кровотока как волны Е, так и волны А существенно не изменялись. Это объяснимо более ранним достижением максимальной скорости увеличения диаметра ЛЖ при укорочении изоволюмической релаксации всего в 1,16 раза (против 1,4 при приеме пропранолола). Непропорциональное укорочение этих периодов обусловливало отсутствие прироста скорости увеличения диаметра с момента открытия митрального клапана, способствуя тем самым сохранению низкой величины пика скорости раннего наполнения. Учитывая гемодинамические эффекты верапамила, его влияние на фазовые и скоростные показатели работы ЛЖ, представляется целесообразным назначение этого препарата больным ГКМП при незначительном приросте диаметра ЛЖ за ЯТ1 и значениях pvE/руА >1. Отсутствие отрицательного инотропного эффекта верапамила у больных ГКМП позволяет рекомендовать его к применению при нормальных или несколько сниженных показателях сократительной способности ЛЖ.

Одной из задач проводимого исследования было выявление наиболее достоверных различий гипертрофированного сердца при ГКМП и гипертонической болезни. Как и следовало ожидать, диаметр полости левого желудочка у больных ГКМП был меньше как в систолу, так и в диастолу (р<0,001). Это объясняется изменением его конфигурации и истинным уменьшением объема вследствие значительной гипертрофии межжелудочковой перегородки. Большая толщина перегородки при ГКМП обусловливала увеличение индекса гипертрофии. В то же время толщина задней стенки левого желудочка не имела достоверного различия в группах и, следовательно, вклад этого показателя в увеличение индекса гипертрофии был минимален. Значительное преобладание толщины МЖП над толщиной задней стенки в группе больных ГКМП выражалось увеличением индекса асимметрии (МЖПд/тЗСд). У больных гипертонической болезнью индекс асимметрии в среднем не выходил за предел нормального значения 1,3 , хотя 7 больных в этой группе (21,2%) имели асимметричный тип гипертрофии левого желудочка. Но величина индекса асимметрии у этих лиц была существенно меньше, чем у больных ГКМП. Движение задней стенки ЛЖ у больных гипертонической болезнью в основном характеризовалось "нормальным" типом. Только у 2 человек был зарегистрирован

"плоский" тип и у одного - "куполообразный", что ассоциировалось со снижением амплитуды движения межжелудочковой перегородки. В зтой группе не было выявлено достоверной связи типа движения задней стенки с величиной заклинивающего давления в легочной артерии, что позволяет предположить влияние амплитуды движения МЖП на формирование типа движения задней стенки. Так как у больных ГКМП экскурсия перегородки существенно уменьшена, то на фоне компенсаторной гиперкинезии задней стенки проявляются особенности ее движения, определяемые величиной давления наполнения ЛЖ. У больных гипертонической болезнью эти проявления отсутствуют вследствие увеличения амплитуды движения МЖП, определяющей в значительной степени динамику диаметра полости ЛЖ. Наряду с гипокинезией перегородки при ГКМП снижался прирост ее толщины в систолу ГМЖП) до 9.40+1.64% , при 24.62+2.40% у больных ГБ. Была выявлена отрицательная корреляционная зависимость между толщиной перегородки и степенью ее утолщения в систолу (г=-0,443;р<0,01). Уменьшение систолического утолщения МЖП и низкая амплитуда ее движений, являясь характерными признаками ГКМП, использовались нами в качестве диагностических критериев этого заболевания. В результате исследования был предложен показатель, характеризующий функциональное и морфологическое состояние левого желудочка и повышающий диагностическую значимость указанных ранее критериев, который рассчитывался как отношение суммы утолщения перегородки и ее амплитуды к амплитуде задней стенки желудочка- (лМЖП+аМЖП)/ аЗС. В группе больных ГКМП этот показатель не превышал 0,65, составляя в среднем 0,52+0,06, у больных гипертонической болезнью его значения колебались от 0,65 до 2,14, в среднем 0,97+0,08 (р<0,001). В группе больных ГБ диаметр корня аорты существенно превышал аналогичный показатель при ГКМП (31,94+0,87мм и 28,56+0,85мм, соответственно; р<0,01). Прирост диаметра ЛЖ за ИТ1 ("РГП) в группе больных гипертонической болезнью был существенно меньше 9,62+2,14 % , при 26,13+3.68 % (р<0,01) в группе ГКМП, несмотря на сопоставимую длительность периода ЯТ1 по отношению к диастоле в обеих группах ( 17.64+3.01 % и 17.87+2.03 %). Снижение прироста диаметра ЛЖ за ИТ1 у больных гипертонической болезнью, очевидно, обусловлено меньшей ригидностью межжелудочковой перегородки, не ограничивающей динамику длинной оси желудочка на протяжении

сердечного цикла. Таким образом, на инструментальном этапе процесса дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца необходимо учитывать комплекс параметров, включающий: 1) коэффициент асимметрии гипертрофии ЛЖ; 2) индекс гипертрофии миокарда ЛЖ; 3) процент утолщения МЖП в систолу; 4) амплитуду движения МЖП; 5) Отношение суммы прироста толщины МЖП и амплитуды ее движения к амплитуде движения задней стенки ЛЖ; 6) диаметр корня аорты; 7) прирост диаметра ЛЖ за время изоволюмической релаксации; 8) наличие признаков обструкции выходного тракта ЛЖ, систолического прикрытия створок клапана аорты; 9) тип движения задней стенки ЛЖ.

Одной из задач проводимого исследования было сравнение морфофункциональных характеристик спортивного сердца и ГКМП для выявления различий физиологической и патологической гипертрофии миокарда. У всех обследованных спортсменов физикально определялось латеральное смещение левой границы относительной сердечной тупости, свидетельствующее об увеличении размеров левого желудочка. Однако утолщение стенок желудочка было выявлено в 10 случаях, при этом толщина МЖП находилась в пределах 13-15 мм (13,30+0.33 мм), толщина задней стенки желудочка достигала 16мм (11,70+0,62 мм в среднем). В отличие от ГКМП, гипертрофия у всех спортсменов носила симметричный характер. Амплитуда движений задней стенки не различалась в группах спортсменов и больных ГКМП, амплитуда движений МЖП у спортсменов была существенно больше. Тип движения задней стенки ЛЖ у спортсменов не отличался от нормы, величина отношения фаз ее утолщения и истончения не превышала 0,6 (0,33+0,03; р<0,01). В структуре наполнения ЛЖ у спортсменов значительный интервал занимает медленное наполнение, при уменьшении длительности раннего наполнения и предсердной систолы в сравнении с больными ГКМП, что свидетельствует о большей экономичности сердечного цикла. Отношение пиковых скоростей потоков раннего наполнения (руЕ) и предсердной систолы ^А) в группе спортсменов существенно превышало этот показатель у больных ГКМП (1.87+0.10 и 1.27+0.09;р<0,01), вследствие преобладания скорости потока Е, при снижении скорости в систолу предсердий. Прирост диаметра ЛЖ за фазу ИТ1 в группе спортсменов составил 6,46+2,43 %, что значительно меньше, чем у больных ГКМП - 26.13+3.68 % р<0,01. Таким образом,

явление асинергии ЛЖ у спортсменов не имеет такой выраженности, как при ГКМП, и наличие гипертрофии не сопровождается лузитропной дисфункцией миокарда.

Выводы:

Лузитропная дисфункция миокарда при ГКМП и гипертензивном сердце

имеет различные эхокардиографические проявления. Существенное преобладание прироста диаметра левого желудочка за изоволюмическую релаксацию при ГКМП, в сравнении с гипертензивным сердцем, при сопоставимой длительности этого периода свидетельствует о более выраженной диастолической дискоординации.

Диастолическая дискоординация миокарда определяет характер наполнения левого желудочка и скорость трансмитрального кровотока в раннюю диастолу у больных ГКМП. Гиперконтрактильность левого желудочка способствует усилению ранней диастолической дискоординации у больных гипертрофической кардиомиопатией. Тип движения задней стенки левого желудочка у больных ГКМП отражает величину давления его наполнения и может быть использован в качестве диагностического критерия. Гипертрофия миокарда ЛЖ при физиологическом спортивном сердце не сопровождается лузитропной дисфункцией и нарушением наполнения левого желудочка. Назначение пропранолола и верапамила больным ГКМП должно быть индивидуальным, с учетом выраженности ранней диастолической дискоординации и состояния инотропной функции ЛЖ. Пропранолол при длительном приеме в дозах 120-160 мг/сут. уменьшает степень ранней диастолической дискоординации вследствие угнетения инотропной функции ЛЖ. При длительном приеме верапамила (240-320 мг/сут.) отмечается увеличение объема наполнения ЛЖ в раннюю диастолу, при отсутствии существенного влияния на асинергию и его инотропную функцию.

Практические рекомендации:

1. В диагностике лузитропной дисфункции миокарда у больных ГКМП могут быть использованы следующие критерии: степень прироста диаметра ЛЖ за интервал ЯЛ (в норме не более 10% от КДР); тип движения задней стенки; отношение длительности фаз ее истончения и утолщения ( в норме не более 0,63).

2. Показатель отношения суммы прироста толщины МЖП и ее амплитуды к амплитуде задней стенки ЛЖ ((лМЖП+аМЖП)/аЗС) следует включить в комплекс дифференциально-диагностических критериев ГКМП и гипертензивного сердца.

3. Необходимо использовать ЭхоКГ в комплексном обследовании спортсменов с признаками гипертрофии левого желудочка для выявления лузитропной дисфункции миокарда.

4. Назначение пропранолола и верапамила больным ГКМП должно быть индивидуальным, с учетом выраженности ранней диастолической дискоординации и состояния инотропной функции ЛЖ.

5. Пропранолол показан в лечении больных ГКМП с выраженными проявлениями ранней диастолической дискоординации (существенным увеличением прироста диаметра ЛЖ за фазу РГП (> 30%), снижением отношения пиковых скоростей раннего наполнения и предсердной систолы менее 1, сочетающимися с гиперконтрактильностью миокарда.

6. Верапамил показан больным ГКМП при отсутствии выраженной диастолической дискоординации ( "ИИ < 30% ; руЕ/руА >1 ) в сочетании с нормальными или несколько сниженными показателями сократимости ЛЖ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Влияние ранней диастолической дискоординации на профиль заполнения левого желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией и у здоровых.- В кн.: Тезисы докладов V Всероссийского съезда кардиологов. Челябинск, 1996,с.76. Ранняя диастолическая дискоординация и трансмитральный кровоток у больных гипертрофической кардиомиопатией и у здоровых// Казанский медицинский журнал.- 1995.-И 6,- с.419-422.

Ультразвуковая диагностика дисфункции миокарда левого желудочка при его гипертрофии различной этиологии.- В кн.: Тезисы научно-практической конференции, посвященной 91-й годовщине со дня рождения профессора С.В.Шестакова. Самара, 1994, с.64-65.

Ультразвуковая диагностика диастолической дисфункции миокарда у больных гипертрофической кардиомиопатией и гипертонической болезнью.- В кн.: Актуальные вопросы теории и практики медицины. Тезисы XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области. Ульяновск, 1995, с.163-164.

Лузитропная функция левого желудочка и ранняя диастолическая дискоординация у больных гипертрофической кардиомиопатией,-В кн.: Волга-96. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии. Самара, 1996, с.79-80.

Компьютерный анализ эхокардиограмм в оценке регионарной функции левого желудочка,- В кн. Новые технологии в клинической медицине. Сборник научных трудов, посвященный 60-летию клиники Самарского государственного медицинского университета. Самара, 1996, с.95-96.

Использование модели движения задней стенки левого желудочка в оценке лузитропной дисфункции у больных гипертрофической кардиомиопатией.- В кн.: Волга-97. Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии. Самара, 1997, с.109-110.

Влияние обзидана и верапамила на диастолическую дискоординацию и наполнение левого желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией.- В кн.: Волга-97. Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии. Самара, 1997, с.111-112.

Особенности гипертрофии миокарда при гипертонической болезни и гипертрофической кардиомиопатии. 1 конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. Москва.1997. Тезисы докладов. С. 162.

Effects of early diastolic dysfunction on diastolic profile in hypertrophic cardiomyopathy and normal sujects. 5th International conference on non-invasive cardiology. Tel-Aviv. Israel. December 17-21,1995. Abstracts. N 0145.