Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Кардиогемодинамические характеристики и особенности метаболических процессов у детей и подростков с синдромом соединительнотканной дисплозии сердца

004608380

На правах рукописи

ВАСИЛЕНОК Александр Васильевич

ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ СОЕДИНИТЕЛЫЮТКАННОИ ДИСПЛАЗИИ СЕРДЦА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 К ЮН 2010

Ростов-на-Дону 2010

004608300

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: кандидат медицинских наук,

профессор Чернышев Виктор Николаевич,

доктор биологических наук, профессор Микашинович Зоя Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Афонин Александр Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Дудникова Элеонора Васильевна

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится }-РИх$) 201 о года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО

Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «(№>> _ .ММ^О 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ:

Актуальность проблемы

Заболевания сердечно-сосудистой системы стабильно на протяжении многих лет занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности во всех развитых странах мира (Белоконь H.A., Кубергер М.Б., 1987; Школьникова М.А., 1994; Леонтьева И.В., 2000; Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., 2000; Чазов Е.И., 2002; Оганов Р.Г., Масленников Г.Я. и соавт. 2003; Баранов A.A., 2007, 2008).

В последние годы, в связи с лавинообразным ростом экологически обусловленных мутаций и повышением возможностей современной диагностики, возрос интерес к проблеме дисплазии соединительной ткани (Ohara N., 1991; Земцовский Э.В. 1998, Кадурина Т.И, 2000; Гладких H.H. 2005; Сависько A.A., 2008).

Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют не только об увеличивающейся частоте этого симптомокомплекса, но и о значительной клинической вариабельности синдрома дисплазии соединительной ткани, что в ряде случаев затрудняет его своевременную верификацию (Мартынов А.И., 1995 - 1998; Тереньтев В.П., 1999; Головский Б.В. и соавт., 2002; Смольнова Т.Ю. и соавт., 2003).

Патология соединительной ткани, учитывая её многообразие в организме, обуславливает изменения в функционировании различных органов и систем, таких как сердечно-сосудистая (пролапсы клапанов, ложные хорды, аневризмы сосудов сердца, недостаточность клапанного аппарата вен нижних конечностей и т.д.), дыхательная (трахеобронхомегалия, трахеобронхомаляция, бронхоэктатическая эмфизема Лешке) (Яковлев В.М., 1994, 2004), костная (деформации грудной клетки, плоскостопие, деформации конечностей) (Coghlan N.C., 1991; Bridges A.J., 1992; Nef W., 1998; Beighton P.H., 1999; Verhoeven J.J, 1999; Myerson M.S., 2000; Borsa P.A., 2000; Grahame R., 2000), эндокринная (Boudoulas H., 1988, 1989, 1990), мочевыделительная (нефроптоз, атопия чашечно-лоханочной системы, удвоение почек) (Гаврилова В.А., 1999; Инзель Т.Н., 2000), пищеварительная (гастроэзофагеальный, дуаденогастральный рефлюксы) (Rosenberg С.А., 1983; Nekrysh S.Y., 2000; Бабян М.Л., 1995; Шмырев В.И., 1998; Кадурина Т.И., 2000; Мокроусова Н.В., 2003; Тарасова A.A., 2000, 2005). При этом особенный интерес вызывает дисплазия соединительной ткани сердца в связи с возможностью использования показателей состояния сердечно-сосудистой системы как индикатора адаптационных возможностей организма (Долецкий A.C., 1987; Гавриков К.В., 1988; Иванова Н.М., 1988; Баевский P.M., 1990; Тараканова Т.Д., 1990; Домницкая Т.М., 1993; Вощинская Н.В., 1996; Чернышев В.Н., 1988, 1998, 2004; Герасимова Т.С., 2005; Пацева Н.П., 2007). Выявленная в ряде работ связь между атеросклерозом (Клиорин А.И., 1981; Григорьева И.В., 1984; Вяршялите В.М., 1985; Котовская Е.С., 1994; Сависько A.A., 1994), гипертонической и ишемической болезнью

(Бова A.A., 2001;Татаркина Н.Д., 2005; Форстер О.В., 2005; Батюшин М.М., 2000, 2006, Сависько A.A., 2008), ревматическими поражениями миокарда (Ткаченко И.В., 2004), развитием возможных осложнений, таких как внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости, тромбоэмболия, инфекционный эндокардит и др. и синдромом дисплазии соединительной ткани сердца определяет ещё большую необходимость углубленного изучения данного вопроса (Freed L.A. et al., 1999; Blum A., 2001; Bobkowski W., 2001; B.M Вяршялите, 1985; Павлова Д.Ю., 1998; Кантемирова М.Г., 1998; Школьникова М.А., 1999; Климов А.Н., 1999; Барт Б.Я., 2003; Пацева Н.П., 2007; Царегородцев А.Д., 2009).

В настоящее время практически не исследованной остается связь между возникновением синдрома дисплазии соединительной ткани и нарушениями в системе перекисного окисления липидов (Новоженов В.Г., 1993; Комаров Ф.И., 1998; Лукьянова Л.Д., 2000; Литвиненко Л.А., 2001; Меныцикова Е.Б, 1993,2006; Арутюнян A.B., 2000; Доманский A.B., 2005), лейкоцитарной эластазы и содержанием магния (Н. Boudoulas, 1990; Spoendlin et al., 1992; Durlach J., 1994; B. Lichodziejewska, 1997; P.B. Baker et al., 1998; Мартынов А.И., 1996, 1998, 2000; Спасов A.A. 1997, Ягода A.B., 2000-2005), а также влиянием коллагенопатий на становление кардиогемодинамических отношений у детей в различные периоды онтогенеза.

Таким образом, представляется актуальным анализ становления кардиогемодинамических отношений и обмена веществ у детей и подростков с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца. Это позволит понять механизмы формирования данного симптомокомплекса, найти клинико-гемодинамические и биохимические критерии ранней диагностики и последующей профилактики развития патологических состояний у данной группы пациентов.

Цель работы

Определить клинико-кардиогемодинамические характеристики и особенности метаболических процессов у детей и подростков с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца. Разработать критерии ранней диагностики, с выделением групп диспансерного учета для формирования комплекса профилактических мероприятий, направленных на своевременное предотвращение развития кардиогемодинамических и метаболических нарушений в данной группе пациентов.

Задачи исследования

1. Оценить особенности физического развития, определить значение факторов перинатальной патологии и вегетативной дисфункции в развитии СДСТС у детей и подростков.

2. Изучить ведущие клинические синдромы дисплазии соединительной ткани сердца, определить особенности формирования и частоту встречаемости вегетативной дисфункции у обследуемых с СДСТС.

3. Дать оценку морфометрическим параметрам и кардиогемодинамическим отношениям при различных формах малых аномалий развития соединительной ткани сердца у детей и подростков.

4. Определить особенности метаболических изменений газотранспортной функции эритроцитов у детей и подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. Выделить критерии оценки степени гипоксии.

5. Дать характеристику состоянию системы «ПОЛ - антиоксиданты», выявить особенности состояния системы липопротеидов у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани сердца.

6. Установить особенности изменений системы метаболизма коллагена, протеиназно-ингибиторного баланса крови у детей и подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. На основании сопоставления полученных данных определить наиболее простые и высокоинформативные методы ранней диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.

7. Провести анализ корреляционных взаимодействий параметров кардиогемодинамики и основных показателей метаболических процессов, установить гемодинамические и биохимические критерии с целью доклинического выявления нарушений адаптационно-компенсаторных систем организма у детей и подростков с малыми аномалиями развития сердца с представлением полученных данных в удобной для практического здравоохранения форме.

Научная новизна

Установлены клинико-кардиогемодинамические характеристики у детей с различными вариантами синдрома дисплазии соединительной ткани сердца в зависимости от возраста и соматотипа.

Определен характер метаболических нарушений, лежащих в основе формирования синдрома дисплазии соединительной ткани сердца, а также установлен характер их взаимосвязей с параметрами кардиогемодинамики.

Определены наиболее информативные гемодинамические и метаболические критерии прогноза течения синдрома дисплазии соединительной ткани сердца у детей и подростков, основанные на изменении показателей кардиогемодинамики и наличии нарушений основных биохимических систем организма.

Практическая значимость работы

Проведение комплексной оценки кардиогемодинамики и метаболических процессов у детей и подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца вне зависимости от клинического варианта его течения позволит дифференцировано подойти к назначению обоснованной метаболической терапии, с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования процесса, развития жизнеугрожающих состояний и повышения качества жизни данной группы пациентов.

Представленные различия кардиогемодинамики, метаболических изменений в зависимости от возраста обследуемых, варианта аномалии синдрома дисплазии соединительной ткани сердца и клинического течения его могут быть рекомендованы для уточнения диагноза, прогноза дальнейшего развития процесса и назначения патогенетического лечения.

Определение параметров кардиогемодинамики и особенностей обмена веществ может быть использовано как на уровне популяционных исследований, в группах повышенного риска развития патологии сердечно-сосудистой системы, так и на этапах ранней диагностики и определения индивидуального прогноза развития синдрома соединительнотканной дисплазии сердца.

Основные положения, выносимые на защиту

У детей с синдромом дисплазии соединительной ткани выявлены нарушения развития сомы, превалирование кардиального и астеновегетативного синдрома, в сочетании с высокой частотой перинатальной патологии.

У детей и подростков всех возрастных групп с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца наблюдается дисгармоничность развития кардиальных структур, преимущественно формируется гиперкинетический тип кровообращения.

Характер изменений кардиогемодинамики, метаболизма коллагена, уровня протеолиза, дисбаланс антиоксидантов, усиление сродства гемоглобина к кислороду, накопление окисленных липопротеидов в крови, их корреляционные взаимосвязи отражают особенности адаптивно-приспособительных реакций организма в ответ на гипоксию и окислительный стресс.

Активность лейкоцитарной эластазы, а2-макроглобулина, уровень 2,3-дифосфоглицерата являются информативными маркерами ранней диагностики степени выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани, на основании которых можно выделить группы риска.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую деятельность врачей детского соматического отделения городской больницы №20 и в работу педиатров и кардиологов базовой детской поликлиники №45 Советского района г. Ростова-на-Дону, детского отделения клиники Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные теоретические и практические положения диссертации и результаты исследования используются в учебном процессе по постдипломной подготовке врачей на кафедре кардиологии и функциональной диагностики, с курсом детской кардиологии ФПК и ППС Рост ГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на V международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2006), VI международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2007), VI Съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на VII Съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008), на XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009), на I конгрессе стран СНГ (Киев, 2009), на VIII Съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009) на IX Съезде кардиологов Юга России (Кисловодск, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 в периодических научных изданиях, рекомендованных к публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 56 таблицами. Библиографический список литературы содержит 268 источников, в том числе 193 отечественных и 75 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами, поставленными при выполнении настоящей работы, было проведено клинико-лабораторное, инструментальное и биохимическое обследование 234 детей в возрасте от 7 до 17 лет с различными вариантами дисплазии соединительной ткани сердца, проживающих в городе Ростове-на-Дону и Ростовской области. Все дети с СДСТС были разделены на три группы в зависимости от варианта аномалии развития соединительной ткани сердца. Первую группу составили пациенты с дополнительными хордами в полости левого желудочка (ДХЛЖ) - 139 обследуемых (59,4 %). Во вторую группу были включены пациенты с пролапсом митрального клапана (ПМК) - 78 человек (33,3 %). В третью группу вошло 17 детей (7,3%) с другими аномалиями развития сердца, которые в виду малочисленности группы в исследование включены не были. Необходимо отметить что все дети вошедшие в исследование имели три и более стигм дизэмбриогенеза.

Формирование возрастных групп проводили в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ по возрастной периодизации (1977), учитывая морфо-функциональные особенности, особенности роста,

g

развития детей и подростков. Обследуемые дети с разными формами дисплазии соединительной ткани, были разделены по группам, соответствующим предпубертатной (7-9 лет), ранней (11 - 13 лет) и средней (14 - 17 лет) фазе пубертатного периода.

В работе был использован комплекс современных методов исследования, направленный на установление типов кардиогемодинамики, а также оценку особенностей метаболического обмена детей и подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, в зависимости от возраста, пола и формы малой аномалии развития сердца.

Наблюдение и обследование больных проводилось на базе детского отделения клиники ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию» (ректор - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор A.A. Сависько), на кафедре детских болезней №2 (заведующий кафедрой, Заслуженный работник Высшей школы РФ, профессор В.Н. Чернышов), на кафедре общей и клинической биохимии №1 и базе центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», возглавляемых д.б.н., профессором З.И. Микашинович.

Клиническое обследование осуществлялось по специально разработанной карте, включающей изучение анамнестических данных, жалоб, предъявляемых больными, а также результаты их объективного обследования, данные физического развития и соматотипирования. При объективном обследовании определяли уровень и гармоничность физического развития по стандартным таблицам с региональными нормативами. Особое внимание обращали на наличие или отсутствие врожденных пороков развития и стигм дизэмбриогенеза, уровень резистентности и функционального состояния организма. При этом устанавливали у обследованных детей группы здоровья в соответствии с общепринятой классификацией С. М. Громбаха (1981). Для определения соматотипа использовали методику соматотипирования Р.Н. Дорохова, В.Г. Петрухина (1989), согласно которой соматотипирование проводится путем оценки трех корреляционно не связанных уровней варьирования морфологических признаков. На первом этапе оценивали габариты обследуемого или габаритный уровень варьирования (ГУВ). Затем проводили оценку компонентного уровня варьирования (КУВ). При этом производили оценку выраженности и соотношения компонентов тела — жировой, костной, мышечной масс. На следующем этапе измеряли пропорционные особенности детей и оценивали пропорционный уровень варьирования (ПУВ). Согласно данной методике выделяли три соматических типа - макросоматотип, мезосоматотип, микросоматотип. Для оценки исходного вегетативного тонуса использовали таблицу вегетативных проявлений по A.M. Вейну с соавт. (1981),

модифицированную для детского возраста H.A. Белоконь и М.Б. Кубергером (1987). О состоянии вегетативной нервной системы (ВНС) и адаптационно - компенсаторной реакции организма детей судили по показателям вариабельности синусового ритма сердца методом кардиоинтервалографии (КИГ) по методике P.M. Баевского (1979). При этом рассчитывали такие показатели, как мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (ДХ), индекс напряжения (ИН). Вегетативную реактивность оценивали с помощью ортопробы по отношению ИН 2 (в ортоположении) к ИН 1 (в покое). Вегетативное обеспечение деятельности оценивалось на основании результатов клиноортостатической пробы.

Ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов проводилось по стандартной методике (Алехин М.Н., Седов В.П., 1996; Атьков О.Ю. с соавт., 1992; Капшидзе H.H., 1992; Митьков В.В., Сандриков В .А., 1998; Фейгенбаум X., 1999; Шилер Н„ Осипов М.А., 1993; Kaddoura S., 2001; Otto С.М. et all., 1995 и 2000). Размеры левых камер сердца измеряли в М-режиме из парастернальной позиции на уровне папиллярных мышц, при этом оценивались следующие морфометрические параметры: ЛП - переднее-задний размер левого предсердия, мм; КДР -конечный диастолический размер левого желудочка, мм; КСР - конечный систолический размер левого желудочка, мм; ПЖ - конечный диастолический размер правого желудочка, мм; ДА - диаметр корня аорты, мм; МЖП - толщина межжелудочковой перегородки, мм; ТЗСс -толщина задней стенки левого желудочка в систолу, мм; ТЗСд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, мм; ТП - толщина передней стенки правого желудочка, мм; JIA - диаметр легочной артерии, мм; фракция выброса JDK (ФВ), расчитывалась по методу Симпсона (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993): V=¿(n=20) [площадь х (L/20)]; масса миокарда ЛЖ (ММ), рассчитывалась по формуле ASE (Otto С.М., Pearlman А., 1995): MM = 0,8х 1,04х [(КДР+толщина МЖП+ТЗСд)3 - КДРЗ]. Глобальную диастолическую функцию ЛЖ изучали по трансмитральному потоку и потоку, зарегистрированному в выходном тракте ЛЖ, в 4-х и 5-камерных апикальных позициях в импульсноволновом режиме. В первом случае контрольный объем помещали на уровне концов створок митрального клапана, во втором - на 1 см ниже створок аортального клапана (при этом одновременно регистрировали трансмитральный диастолический поток и аортальный систолический поток). Рассчитывали средние показатели следующих параметров из трёх доплеровских комплексов: Е -максимальная скорость раннедиастолического наполнения (см/с), А -максимальная скорость позднедиастолического наполнения (см/с), отношения E/A.

Лабораторные методы исследования. В эритроцитах крови определяли активность следующих ферментов: каталазы (КФ 1.11.1.6), супероксиддисмутазы (КФ 1.15.1.1). В сыворотке крови определяли

активность лейкоцитарной эластазы (КФ 3.4.21.37). Метод фракционирования компонентов крови: эритроциты получали из крови, стабилизированной гепарином (10 ед/мл), отделяли от лейкоцитов и тромбоцитов в 3% желатиновом растворе с последующим центрифугированием (320 g, 15 минут). После отделения плазмы и верхнего слоя клеток эритроциты отмывали охлаждённым физиологическим раствором (2-3 раза). Для получения плотного осадка при определении субстратов отмытые эритроциты центрифугировали при 640g в течение 30 минут. Для определения активности ферментов в клетках крови использовали 20% гемолизат, приготовленный на бидистилированной воде. Определение активности каталазы основано на том, что неразложившаяся перекись водорода образует с молибдатом аммония (NH4)6 Мо7 024 комплексное соединение, окрашенное в желтый цвет, интенсивность которого определяли колориметрически на ФЭК КФК 2-МП при длине волны 1=400 нм (Королюк М.А. и соавт.,1988). Активность каталазы рассчитывали, исходя из коэффициента миллимолярной экстинции £=22,2 *103 мл-1 сек-1 и выражали в мкКатал/л. Определение активности супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах крови проводили по методу Н.Р. Misra и J. Fridovich (1972), в модификации О.Г. Саркисяна (2000). Результат выражали в условных единицах на 1 г. Нв. Выявление лейкоцитарной (гранулоцитарной) эластазы определяли по скорости гидролиза N-тетр-бутокси-карбонил-аланин-р-нитрофенилового эфира (BOC-Ala-ONp) методом описанным B.JI. Доценко (1994). Результаты выражали в нм БАНЭ/мин/мл. Определение количества церулоплазмина (ЦП) сыворотки крови проводили модифицированным методом Ревина. Принцип метода основан на окислении n-фенилендиамина при участии ЦП. Содержание ЦП выражали в мг/л. Для оценки выраженности деструктивных изменений и степени интоксикации использовали определение следующих параметров: ТБК активных продуктов. Их количество определяли колориметрическим способом (Стальная И.Д., 1977). Метод основан на образовании в кислой среде триметинового комплекса, состоящего из одной молекулы МДА и двух молекул 2-тиобарбитуровой кислоты (ТБК), который обладает розовым цветом. Количество ТБК активных продуктов рассчитывали исходя из е0 = 1,56 * 105 М-1 см-1 и выражали в нМ/мг ОЛ. Внеэритроцитарный гемоглобин (ВЭГ) плазмы крови определяли спектрофотометрическим методом, описанным A.B. Каракшевым, В.П. Вечевым (1968), полученные результаты выражали в мМ/л. Молекулы средней массы (МСМ) сыворотки крови оценивали спектрофотометрическим методом A.A. Николаева и соавт. (1999) при Х=254 нм и 1=280 нм. Содержание МСМ выражали в единицах экстинкции. Определение количества свободного и пептидносвязаниого оксипролина сыворотки крови проводили по методу М.П. Кузнецова и соавт. (1982). Метод основан на окислении оксипролина хлорамином Т с

парадиметиламинобензальдегидом. Результат выражали в мкг/мл. Показатели газотранспортной функции эритроцитов крови оценивали по результатам определения следующих показателей: содержание гемоглобина (Нв) определяли в гемолизате по методу, описанному И.С. Лугановой, М.Н. Блиновым (1975), спектрофотометрически при длине волны 540 нм в присутствии аммиачного раствора. Концентрацию гемоглобина выражали в г/л. Количество эритроцитов в крови определяли путём подсчёта в камере Горяева по методу, описанному в руководстве под редакцией М.А. Базаровой, В.Г. Морозовой (1988), результат выражали в ед*1012 /л. Содержание 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) определяли неэнзиматическим методом Оуве, Везэтап в модификации И.С. Лугановой, М.Н. Блинова (1975), основанном на колориметрическом измерении содержания фосфатов в хлорнокислом экстракте после удаления кислоторастворимых нуклеотидов абсорбцией на активированном угле «Норит». Содержание 2,3-ДФГ рассчитывали по разнице величины общего и неорганического фосфата. Результаты выражали в мкМ/мл плотного осадка эритроцитов. Пировиноградную кислоту (ПВК) определяли по Фридеману и Хаугену в модификации П.М. Бабаскина (1981), результаты выражали в мкмоль/мл плотного осадка эритроцитов. Содержание молочной кислоты определяли по реакции с параоксидифенилом, описанной В.В. Меньшиковой (1987), результат выражали в ммоль/л.

Методики определения липопротеидов сыворотки крови. Определение окисленных липопротеидов сыворотки крови осуществляли по методу К. Yagí, описанному Г.И. Музя и соавт. (1999). Определение степени окисления ЛП в сыворотке крови проводили после её предварительной инкубации в течении 1 часа при температуре 37°С в присутствии 50 мкМоль сульфата меди. О степени окисляемости ЛП судили по последующиму определению концентрации МДА колориметрическим способом (Стальная И.Д., 1977). Результат выражали в нмоль МДА на грамм белка ЛП. Определение резистентности к окислению ЛПНП и ЛПОН (гепариносаждённых р- липопротеидов) сыворотки крови осуществляли по методу предложенному Ю.И. Рагино и М.И. Душкину (1998). Метод основан на предрасположенности гепариносаждённых р- ЛП к окислению в присутствии ионов металлов переменной валентности при нормальных условиях. Гепарин в присутствии солей марганца преимущественно осаждает р-фракцию ЛП (ЛПОНП и ЛПНП). О резистентности к окислению судили по уровню концентрации МДА. Результат выражали в нмоль МДА на грамм белка ЛП. Определение концентрации р_- липопротеидов сыворотки крови проводили по методу Бурштейна и Самой в присутствии 0,025 М раствора хлорида кальция. Результат выражали в г/л (Тодоров И., 1968; Вигэг^ет М. с! а!., 1958).

Методики определения параметров калликреин-кининовой системы в сывороткеи крови. Общую аргинин-эстеразную активность (ОБАЭЭ)

определяли спектрофотометрически по скорости гидролиза эфирной связи под действием протеиназ исследуемой сыворотки в молекуле синтетического субстрата (БАЭЭ) методом Frautschold, Werle (1961) в модификации Пасхиной, Яровой [1970]. Эстеразную активность сыворотки крови выражали в милиэстеразных единицах на мл (мэе/мл). Одна единица соответствует гидролизу 1 мкмоль БАЭЭ В 1 мин. Активности al-протеиназного ингибитора определяли спетрофотометрически по торможению аргинин-эстерпазной активности трипсина разведенной в 50 раз сыворотки крови. Активность al-антитрипсина выражали в условных ингибиторных единицах в мл сыворотки крови (ИЕ/мл). За 1 ИЕ принято такое количество сыворотки, которое тормозит гидролиз трипсином 1 мкмоль БАЭЭ за 1 мин при 25 °С. Активность а2-макроглобулина определяли спектрофотометрически по сохраняющейся аргинин-эстеразной активности комплекса трипсин-а2-макроглобулин, образующегося после взаимодействия избытка трипсина с сывороткой крови, разведенной в 10 раз; и последующей инактивацией свободного, не связанного с а2-макроглобулином, трипсина соевым ингибитором трипсина. Активность а2-макроглобулина выражали в ИЕ/мл.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли общепринятыми методами на персональном компьютере с помощью программы статистического анализа Excel 7.0. с определением средней арифметической (М), ошибки средней (ш), коэффициент корреляции (г). Для оценки достоверности результатов применяли t-критерий Стьюдента. Если его величина была больше соответствующего табличного значения при данном числе степеней свободы, то различия считались достоверными для соответствующего порога вероятности (р< 0,05 - различия принимались как достоверные; при 0,05<р<0,1 - как тенденция к достоверности, при р> 0,1 различия полагали не достоверными).

Результаты и их обсуждение.

При анализе результатов соматотипирования обследуемые были разделены на три группы согласно типам соматического развития. Первую группу составили пациенты макросомного телосложения - 46 человек, что соответствовало 21,21 % от общего количества детей. Во вторую группу вошли пациенты микросоматотипа - 47 человек, 21,65 % от числа обследуемых. Третью группу составляли 124 ребенка мезосомного типа -57,14%. Таким образом, среди пациентов с дисплазией соединительной ткани сердца преобладали дети мезосомного типа телосложения.

Группа пациентов с дисплазией соединительной ткани сердца в виде аномально расположенных трабекул состояла из 139 человек, из них 80 мальчиков и 59 девочек. У 128 детей (92,1%) отмечались единичные хорды левого желудочка, тогда как у 11 пациентов (7,9%) отмечалось наличие двух и более аномально расположенных трабекул или их сочетание с дополнительными хордами правого желудочка. Изучение частоты встречаемости различных соматических типов позволило установить, что у

25 пациентов (17,9%) определялся макросомный тип телосложения, 86 детей (61,9%) имели мезосомную конституцию, и у 28 (20,2%) регистрировался микросомный тип телосложения. Таким образом, у детей с ДХЛЖ преобладал мезосомный тип конституции во всех возрастных группах. Аналогично группе с ДХЛЖ, из 78 детей, составляющих группу с ПМК, при исследовании встречаемости различных соматических типов было установлено, что в данной группе также преобладал мезосомный тип телосложения - 38 человек (48,71%), тогда как микросомная конституция была отмечена у - 19 пациентов (24,37%), а макросомная у 21 обследуемых (26,92%).

Клиническое течение ДХЛЖ и ПМК характеризовалось большим количеством различных жалоб, предъявляемых обследуемыми детьми при поступлении в стационар, а также частыми комбинациями жалоб у одного пациента. Полученные нами данные позволили сгруппировать отдельные симптомы и выделить ведущие синдромы, регистрируемые в клинической картине в зависимости от формы аномалии развития сердца и варианта соматотипа. Анализ полученных данных показал, что у детей с ДХЛЖ доминирует астеновегетативный и кардиальный синдромы, особенно у детей с мезосомным типом конституции. В тоже время у детей с ПМК указанные синдромы были выражены с одинаковой частотой (45,46% и 44,89%) преимущественно у лиц микросомного типа телосложения. При этом, обращало на себя внимание то обстоятельство, что у всех детей с СДСТС в клиническом течении синдрома важную роль играли симптомы вегетативной дисфункции.

При оценке вегетативного тонуса получены следующие результаты: у обследуемых с ДХЛЖ преобладает исходная ваготония (46,8%). Анализ вегетативной активности у детей с ДХЛЖ свидетельствует о том, что в 56,11 % (78 детей) превалирует развитие гиперсимпатикотонической вегетативной активности. При этом данный тип вегетативной активности доминирует при всех вариантах конституционального развития. Результаты определения вегетативного тонуса и вегетативной активности у пациентов с ПМК установили что, в данной группе также превалирует исходная ваготония (55,2%) и преобладает гиперсимпатикотоническая вегетативная активность, которая регистрировалась у 47 из 78 обследуемых (60,2%).

Для выявления наиболее значимых факторов способствующих формированию вегетативной дисфункции и СДСТ нами были проанализированы особенности перинатального анамнеза у детей с ДХЛЖ. Проведенное исследование позволило установить, что более чем у 2/3 матерей детей с ДХЛЖ беременность протекала на фоне токсикоза, анемии и угрозы прерывания беременности. Так, токсикоз был отмечен у 46 (33,09%), анемия у 39 (28,06%), угроза прерывания беременности у 29 матерей (20,86%). Необходимо отметить, что в 26,6% случаев беременность протекала на фоне приема 4-х и более лекарственных

средств, а воздействие радиации на одного из родителей, отмечалось у 12,9% обследуемых. Обращает на себя внимание, тот факт что в 74,1% случаев у детей с ДХЛЖ имели место осложнения в родах, среди которых асфиксия с нарушением мозгового кровообращения - у 19,4%, травма шейного отдела позвоночного столба - у 17,26%, обвитие пуповины - у 16,55%, родоразрешение путем кесарева сечения у 10,1% рожениц. Аналогичная закономерность была выявлена при анализе перинатального анамнеза матерей детей с ПМК. Так, анемия выявлялась у 26 (33,33%), токсикоз беременности у 23 (29,49%), прием более 4-х лекарственных средств отмечался у 19 (24,36%) матерей, угроза прерывания беременности у 16 (20,51%), а нефропатия у 14 (17,95%) женщин. Таким образом, более чем в 70% случаев нами был отмечен неблагоприятный перинатальный анамнез у матерей детей с ПМК. Аналогично, группе детей с ДХЛЖ нами было отмечено осложненное течение беременности более чем у половины детей с ПМК (67,94%). Так обвитие пуповины было отмечено у 17,94%, асфиксия с нарушением мозгового кровообращения - у 16,6%, внутриутробная гипотрофия - у 10,25%, преждевременное излитие околоплодных вод - у 8,97%, тогда как, родоразрешение путем кесарева сечения и травма ЦНС были отмечены одинаково часто (7,69%), как и слабость родовой деятельности (6,41).

Клинико-инструментальный анализ функционального состояния сердечно-сосудистой системы позволил установить напряженность компенсаторно-приспособительных механизмов. Так, при проведении электрокардиографического исследования, нарушения ритма сердца и проводимости зарегистрированы у 66,9% обследуемых с ДХЛЖ. Полученные результаты установили, при ДХЛЖ нарушения сердечного ритма и проводимости встречались достоверно (р.<0,05) чаще чем в популяции. При рассмотрении структуры аритмий определенно преобладание нарушений образования импульса, так синусовая аритмия отмечалась - у 33,01%, СВЭС - у 20,1%, миграция водителя ритма - у 16,54% обследуемых. В структуре нарушений и аномалий проведения сердечного импульса превалировали - укорочение интервала Р<3 и НБПНПГ (18,7 и 13,66%). Таким образом, более чем у половины детей с ДХЛЖ имели место различные умеренно выраженные клинические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые сочетались с выраженными изменениями на ЭКГ в виде синусовой аритмии, суправентрикулярной экстрасистолии, миграции водителя ритма, укорочение интервала Р(2 и неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Анализ данных электрокардиографического исследования у детей с ПМК , выявил превалирование нарушений образования импульса, в том числе синусовой аритмии - у 35,89%, суправентрикулярной экстрасистолии - у 33,33%, желудочковой экстрасистолии - у 20,51%, а синусовая брадикардия была отмечена несколько реже - у 16,66%. В структуре нарушений и аномалий проведения импульса у 21,79% пациентов

отмечалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса, тогда как синдром ранней реполяризации желудочков и синдром укорочения интервала Р<3 были выявлены в равном проценте случаев - у 6,41%.

Проведенный анализ морфометрических показателей сердца выявил ряд разнонаправленных изменений свидетельствующих о диспропорциональном развитии кардиальных структур в группах детей с ДХЛЖ. Так, в I возрастной группе у пациентов с ДХЛЖ (таблица 1) у лиц обоего пола средние значения размеров левых отделов сердца (ЛП, КДР, КСР) выше, чем в контроле, однако достоверное отличие имели результаты определения КДР (р.<0,05), тогда как, диаметры АО и ЛА, толщина и масса миокарда имели тенденцию к повышению. Анализ систолической функции выявил достоверное увеличение УО, СИ. Параметры МО достоверно превышали аналогичные параметры группы контроля лишь у девочек (р.<0,05). Параметры ОПСС, УПСС имели тенденцию к снижению, а показатель УПСС мальчиков был достоверно ниже параметров контроля (р.<0,05).

Эхокардиографические показатели у обследуемых детей с ДХЛЖ первой возрастной группы (М ± ш) _Таблица 1

Параметры Девочки Мальчики

Кошроль(п-50) СДСТ (п—12) Контр оль(п=50) СДСТ (п—16)

КДР, мм 38,01 ±1,39 45,78±0,9* 38,79 ±0,31 44,21±0,71*

КСР, мм 24,83 ±0,13 26,11 ±0,71 27,0 ±0,29 29,81± 0,34

ТСд, мм 5,42 ±0,1 5,79±0,14 5,88± 0,11 6,55± 0,19

ММЛЖ, г 74,5 ±1,44 89,9±0,23 79,88 ±2,69 82,89 ±2,9

ЛП, мм 23,98 ±0,61 25,87±1,03 24,88±0,6 26,88 ±0,34

ЛА, мм 20,13 ±0,79 22,86±1,41 19,44 ±0,79 21,73±1,56

Ао, мм 21,08 ±0,61 22,71±0,68 20,5 ±0,23 21,97±0,27

УО, мл 50,2 ±1,48 57,39 ±2,45» 51,91 ±0,86 59,24 ±1,81»

МО, л/мин 3,76 ±0,11 4,98± 0,26* 4,42 ±0.14 4,89 ±0,14

ФВ, % 69,65±2,17 72,12±5,21 67,98±2,98 69,76±3,89

ФУ, % 39,72±1,15 42,08±1,89 39,11±2,97 41,87±2,01

УИ, мл/м2 42,46 ±1,23 38,93±1,1 46,92±1,38 38,49 ±0,75

СИ, л/мин/м2 2,81±0,31 3,93±0,29* 2,46 ±0,19 3,21 ±0,16*

Е, м/с 1,31±0,012 1,44±0,16 1,14±0,087 1,21±0,07

А, м/с 0,57±0,007 0,61±0,0023 0,56±0,0012 0,62±0,005

Е/А 2,29±0,034 2,36±0,021 2,03±0,018 1,95±0,087

АДср,мм.рт.ст 67,21±2,45 68,98±3,14 67,88±4,82 69,21±2,12

ОПСС, дин/с/см-5 1575,34±47,46 1459,08±50,4 1677,39±34,21 1701,75±44,53

УПСС,уел ед. 498,06 ±11,13 461,78±16,85 637,03±15,32 590,1 ±14,36*

Примечание: * - р.<0,05.

Показатели второй возрастной группы детей с ДХЛЖ представленные в таблице 2, отражают аналогичную первой возрастной группе гемодинамическую картину. Так параметры левых отделов сердца у детей данной группы обоих полов имели тенденцию к повышению, а показатель КДР достоверно (р.<0,05) превышал аналогичное значение контроля. Параметры ММЛЖ, ТСд, размеров крупных сосудов имели тенденцию к увеличению. Показатели систолической функции сердца

превышали аналогичные параметры контроля, тогда как достоверным повышением характеризовались параметры УО и УИ у девочек и параметры СИ у лиц обоего пола (р.<0,05). Показатели, характеризующие общее периферическое сопротивление сосудов, имели тенденцию к снижению, а показатели УПСС были достоверно ниже контроля (р.<0,05).

Эхокардиографические показатели у обследуемых детей с ДХЛЖ второй возрастной группы (М ± ш) __Таблица 2

Параметры Девочки Мальчики

Контроль (п=50) СДСТ (п=22) Контроль (п—50) СДСТ (п=26)

КДР, мм 39,11± 1,1 47,07 ±1,98* 40,97 ±0,31 49,02 ±2,21*

КСР, мм 24,17 ±0,16 26,46 ±0,86 26,08 ±0,29 28,49± 0,28

ТСд, мм 6,24 ±0,14 6,98±0,21 6,19±0,11 6,82±0,31

ММЛЖ, г 76,32 ±3,01 89,31±4,01 81,13 ±1,98 94,89 ±5,09

ЛП, мм 24,92 ±0,61 24,27±0,99 23,91±2,09 24,91 ±1,76

ЛА, мм 22,12 ±0,91 25,79±1,26 21,72 ±0,79 24,98±2,01

Ао, мм 24,11 ±1,29 26,28±1,41 23,48 ±0,23 26,93±0,49

УО, мл 51,23 ±0,79 59,18 ±1,99* 53,07 ±2,16 57,01 ±1,27

МО, л/мин 3,96 ±0,32 4,14± 0,19 4,48 ±0,27 4,89 ±0,31

ФВ, % 66,17±2,71 67,76±3,98 66,15±2,04 69,56±2,18

ФУ, % 38,35±2,36 40,38±2,07 37,43±1,87 38,51±2,56

УИ, мл/м2 42,19 ±2,19 49,72±1,92* 46,06±1,89 49,99 ±1,46

СИ, л\мин\м2 2,98±0,21 3,93± 0,29* 2,76 ±0,19 3,51 ±0,16*

Е, м/с 1,05±0,0019 1,02±0,0012 1,09±0,001 1,19±0,006

А, м/с 0,58±0,0046 0,59±0,0021 0,58±0,0029 0,61±0,0032

Е/А 1,81±0,023 1,72±0,045 1,87±0,045 1,95±0,056

АДср,мм.рт.ст 71,03±2,67 73,18±6,43 70,14±4,01 72,22±3,68

ОПСС, дин*с*см-5 1524,18±41,78 1456,59±46,19 1701,79±41,29 1649,17±37,54

УПСС, у.е. 569,35 ±8,91 494,28±13,18* 694,78±18,95 578,89 ±17,89*

Примечание: * - р <0,05.

В третьей возрастной группе анализ морфометрических параметров сердца выявил изменения отличные от первых двух групп (таблица 3). Так, значения КДР у девушек достоверно (р.<0,05) превышали параметры контроля, а у юношей имели лишь тенденцию к повышению. Анализ систолической функции сердца выявил некоторые различия зависящие от пола, так у юношей показатели УО, МО, СИ имели тенденцию к повышению. У девушек параметры УИ, МО, СИ достоверно (р.<0,05) превышали соответствующие параметры контрольной группы. В тоже время, параметры ОПСС и УПСС имели тенденцию к снижению.

Эхокардиографические показатели у обследуемых детей

с ДХЛЖ третьей возрастной группы (М ± ш) _Таблица 3

Параметры Девочки Мальчики

Контроль(п=50) СДСТ (п=25) Контроль(п=50) СДСТ(п=38)

КДР, мм 41,72± 0,91 48,99±2,72* 45,28 ±0,93 46,46 ±0,56

КСР, мм 28,45 ± 0,93 24,65±0,71 27,42 ±0,29 25,41± 0,44

ТСд, мм 6,01 ±0,1 6,41±0,34 6,98±0,34 7,28± 0,07

ММЛЖ, г 84,82 ±1,91 97,18±1,78 98,99 ±1,09 104,3± 0,56

ЛП, мм 23,55 ± 0,33 22,05±0,58 24,53±0,47 21,06 ±0,13

ЛА, мм 20,41 ±0,67 23,74±1,63 21,79 ±0,89 24,33±1,71

Ао, мм 22,18 ±0,82 25,94±0,57 23,32 ±0,22 26,54±0,14

УО, мл 50,18 ± 1,45 56,67±1,5 58,96 ±0,74 61,35 ±0,65

МО, л/мин 4,01 ±0,19 5,13±0,39» 4,88 ±0,12 5,21 ±0,19

ФВ, % 67,45±1,78 69,39±1,72 68,69±1,76 69,03±2,67

ФУ, % 38,01±1,11 39,05±2,68 38,31±2,04 38,98±2,19

УИ, мл/м2 43,39 ± 1,87 49,97±3,01» 45,11±2,23 44,21 ±1,43

СИ, л/мин/м2 2,54±0,06 3,29± 0,32* 2,88 ±0,09 3,22 ±0,87

Е, м/с 1,11 ±0,003 1,13±0,014 1,11±0,03 1,07±0,021

А, м/с 0,57±0,009 0,54±0,007 0,5 6±0,0054 0,58±0,003

Е/А 1,95±0,081 2,09±0,039 1,98±0,076 1,84±0,048

АДср,мм.рт.ст 72,86±4,76 74,27±5,12 73,11±3,98 75,03±3,89

ОПСС, дин*с*см-5 1988,44±35,46 1806,46±47,74 1921,25±31,19 177836±41,78

УПСС,уел ед. 715,47 ±23,65 653,21±10,83 631,63±12,94 607,43±6,03

Примечание: * - р.<0,05.

При исследовании гемодинамики установлено, что в группе детей с ДХЛЖ преобладал (43,88%) гиперкинетический вариант кровообращения (таблица 4). Гипокинетический вариант отмечался в 22,3 % случаев, а на долю эукинетического варианта кровообращения приходилось 33,82%. Необходимо отметить что гиперкинетический вариант кровообращения доминирует у лиц первой и второй возрастных групп, тогда как у подростков отмечается четкая тенденция к увеличению эукинетического варианта кровообращения.

Распределение типов кровообращения (абс., %) у обследованных детей

с ДХЛЖ

_Таблица 4

Возраст и пол детей с ДХЛЖ Тип кровообращения

Гиперкинетический Гипокинетический Эукинетический

Мальчики 7-9 9 (56,25 %) 4 (25 %) 3 (18,75 %)

Мальчики 10-13 14 (53,84 %) 5 (19,23 %) 7(26,93 %)

Мальчики 14-17 12(31,57%) 10(26,31 %) 16 (42,12 %)

Девочки 7-9 5(41,7%) 3 (25 %) 4 (33,3 %)

Девочки 10-13 10 (45,45 %) 5 (22,73 %) 7(31,82%)

Девочки 14 -17 11(44%) 4 (16 %) 10(40%)

Аналогичный анализ морфометрических параметров сердца, у лиц с ПМК, выявил разнонаправленные изменения сходные с результатами обследования пациентов с ДХЛЖ, свидетельствующими о диспропорциональном развитии кардиальных структур (таблицы 5, 6,7). У детей 7-9 лет (таблица 5), обоего пола отмечена тенденция к повышению значений КДР, а параметры КСР превышали аналогичные параметры контроля лишь у девочек. Параметры ТСд, ММЛЖ, как и показатели размеров крупных сосудов имели тенденцию к повышению независимо от пола. Средние значения УО и МО незначительно превышали у мальчиков, а у девочек были ниже аналогичных параметров контроля. Параметры ОПСС и УПСС были ниже соответствующих параметров контроля как у мальчиков, так и у девочек.

Эхокардиографические показатели у обследуемых детей

с ПМК первой возрастной группы (М ± ш) __Таблица 5

Параметры Девочки Мальчики

Контроль(п=50) СДСТ (п=8) Контроль(п-50) СДСТ (п=6)

КДР, мм 38,01 ±1,39 40,42±0,62 38,79 ±0,31 41,21 ±0,59

КСР, мм 24,83 ±0,13 25,56±1,24 27,0 ±0,29 26,73± 0,56

ТСд, мм 5,42 ±0,1 6,18±0,29 5,88± 0,11 5,96± 0,54

ММЛЖ, г 74,5 ±1,44 75,91±0,75 79,88 ±2,69 82,16 ±3,39

ЛП, мм 23,98 ±0,61 22,11±0,78 24,88±0,6 23,79 ±0,83

ЛА, мм 20,13 ±0,79 21,01±0,83 19,44 ±0,79 20,28±0,34

Ао, мм 21,08 ±0,61 22,83±0,74 20,5 ±0,23 21,96±0,48

УО, мл 50,2 ±1,48 47,14 ±1,95 51,91 ±0,86 52,29 ±2,46

МО, л/мин 3,76 ±0,11 3,69±0,41 4,42 ±0,14 4,98±0,79

ФВ, % 69,65±2,17 69,08±3,19 67,98±2,98 68,26±3,01

ФУ, % 39,72±1,15 40,11±1,91 39,11±2,97 39,49±2,56

УИ, мл/м2 42,46 ±1,23 39,21±1,1 43,92±1,38 40,28 ±1,46

СИ, л\мин\м2 2,81±0,31 3,01 ±0,27 2,46 ±0,19 2,98±0,34

Е, м/с 1,2140,012 1,16±0,02 1,14±0,087 1,13±0,028

А, м/с 0,57±0,007 0,60±0,004 0,56±0,0012 0,58±0,0038

E/A 2,12±0,053 1,93±0,075 2,03±0,097 1,94 ±0,072

АДср,мм.рт.ст 67,01±3,27 68,56±4,24 66,13±3,48 67,98±5,07

ОПСС, дин*с*см-5 1575,34±47,46 1411,74±31,89 1677,39±34,21 1601,27±51,78

УПСС,уел ед. 498,06 ±11,13 471,29±11,38 637,03±15,32 589,54 ±17,41

Примечание: * - р.<0,05.

Показатели второй возрастной группы представленные в таблице 6, отражают ряд особенностей. Так параметры КДР у детей данной группы достоверно превышали параметры контроля (р.<0,05), а параметры КСР, ТСд, ММЛЖ имели четкую тенденцию к повышению. Показатели УИ практически не отличались от соответствующих контрольных данных, тогда как СИ у лиц обоего пола и УО у девочек достоверно (р.<0,05) превышали аналогичные параметры контроля. В данной группе показатели ОПСС и УПСС имели тенденцию к снижению и лишь у мальчиков средние значения ОПСС незначительно превышали аналогичные параметры контроля.

Эхокардиографические показатели у обследуемых детей с ПМК второй возрастной группы (М ± ш)

Таблица 6

Параметры Девочки Мальчики

Контроль(п=50) СДСТ (п=11) Контроль(п=50) СДСТ (п=9)

КДР, мм 39,11± 1,1 44,18 ±1,26« 40,97 ±0,31 45,78 ±1,39*

КСР, мм 24,17 ±0,16 24,54 ±0,72 26,08 ±0,29 27,78± 0,93

ТСд, мм 6,24 ±0,14 7,14±0,35 6,19±0,11 7,47± 0,56

ММЛЖ, г 76,32 ±3,01 84,01±3,89 81,13 ±1,98 91,63 ±7,71

ЛП, мм 24,92 ±0,61 22,11±1,24 23,91±2,09 21,73 ±0,84

ЛА, мм 22,12 ±0,91 26,01±1,76 21,72 ±0,79 25,41±1,47

Ао, мм 24,11 ±1,29 27,78±0,82 23,48 ±0,23 26,04±0,78

УО, мл 51,23 ±0,79 58,24 ±1,34* 53,07 ±2,16 56,74 ±0,89

МО, л/мин 3,96 ±0,32 4,01± 0,49 4,48 ±0,27 4,87±0,56

ФВ, % 67,62±1,98 69,11±2,82 67,89±1,78 69,13±3,98

ФУ, % 39,16±2,09 41,02±1,76 37,11±2,37 38,94±2,14

УИ, мл/м2 42,19 ±2,19 41,82±0,72 44,06±1,89 44,24 ±0,78

СИ, л\мин\м2 2,78±0,21 3,84± 0,24* 2,76 ±0,19 3,52 ±0,14*

Е, м/с 1,01 ±0,004 1,07±0,0078 1,1±0,0081 1,17±0,0043

А, м/с 0,59±0,0071 0,58±0,0014 0,59±0,0043 0,60±0,0019

Е/А 1,71±0,053 1,84±0,063 1,86±0,094 1,95±0,029

АДср.мм.рт.ст 69,48±3,78 71,78±4,36 68,18±2,21 72,02±3,58

ОПСС, дин*с*см-5 1524,18±41,78 1478,13±57,72 1701,79±41,29 1751,34±67,89

УПСС.усл ед. 569,35 ±8,91 498,11±15,67 694,78±18,95 668,19 ±11,62

Примечание: * - р.<0,05.

В старшей возрастной группе у лиц с ПМК анализ параметров эхокардиографии позволил выделить следующие особенности (таблица 7). Так, средние значения КДР, КСР, ТСд, ММЛЖ, как и средние значения параметров крупных сосудов имели тенденцию к увеличению, тогда как значение размера ЛП было ниже соответствующего показателя контроля. У девушек было отмечено достоверное (р.<0,05) повышение УО и тенденция к повышению показателей МО, УИ у подростков и УО у юношей исследуемой группы. Показатели СИ были выше, а средние значения УПСС ниже аналогичных параметров контроля, с высокой степенью достоверности (р.<0,05).

Эхокардиографические показатели у обследуемых детей

с ПМК третьей возрастной группы (М ± ш) _____Таблица 7

Параметры Девочки Мальчики

Контроль(п=50) СДСТ (п=20) Контроль(п=50) СДСТ (п-24)

КДР, мм 41,72± 0,91 44,72 ±0,99 43,28 ±0,93 45,98 ±0,43

КСР, мм 28,15 ±0,93 28,49 ±0,88 26,42 ±0,29 27,29±0,71

ТСд, мм 6,01 ±0,1 6,95±0,12 6,98± 0,34 7,14± 0,19

ММЛЖ, г 84,82 ± 1,91 91,21±2,11 98,99 ±1,09 114,25± 1,74

ЛП, мм 23,55 ±0,33 20,98±0,84 24,53±0,47 21,17 ±0,93

ЛА, мм 20,41 ±0,67 23.91±2,19 21,79 ±0,89 22,37±1,88

Ао, мм 22,18 ±0,82 25,72±0,78 23,32 ±0,22 24,13±0,59

УО, мл 50,18 ± 1,45 61,86±1,97* 58,96 ±0,74 61,78±1,72

МО, л/мин 4,01 ±0,19 5,41±0,84 4,88 ±0,12 5,89±1,36

ФВ, % 68,13±2,37 69,04±4,04 68,39±2,64 68,44±2,14

ФУ, % 37,87±2,67 39,17±2,11 38,17±2,74 39,08±3,07

УИ, мл/м2 43,39 ± 1,87 39,12±2,31 45,11±2,23 41,88±0,79

СИ, л\мин\м2 2,54±0,06 3,21± 0,24* 2,88 ±0,09 3,37 ±0,18*

Е, м/с 1,06±0,021 1,2±0,054 1,13±0,019 1,18±0,028

А, м/с 0,56±0,027 0,58±0,011 0,58±0,018 0,59±0,023

Е/А 1,89±0,093 2,06±0,063 1,94±0,082 2±0,074

АДср.мм.рт.ст 72,65±2,86 73,24±4,11 73,04±2,11 74,35+3,71

ОПСС, дин*с*см-5 1988,44±35,46 2189,31±31,23 1921,25±31,19 1976,82±29,11

УПСС.усл ед. 715,47 ±23,65 621,78±9,53* 631,63±12,94 531,31±13,43*

Примечание: * - р.<0,05.

При исследовании показателей гемодинамики установлено (таблица 8), что у детей с пролапсом митрального клапана в подавляющем большинстве формируется гиперкинетический тип гемодинамики, однако у детей первой возрастной группы превалирует эукинетический вариант кровообращения, независимо от пола.

Распределение типов кровообращения (абс., %) у обследованных детей с ПМК

_Таблица 8

Возраст и пол детей с ПМК Тип кровообращения

Гиперкинетический Гипокинетический Эукинетический

Мальчики 7-9 2 (33,4 %) 1 (16,6%) 3 (50,0 %)

Мальчики 10-13 4 (44,4 %) 2 (22,25 %) 3 (33,35 %)

Мальчики 14-17 12 (50,0 %) 4(16,6%) 8 (33,4 %)

Девочки 7-9 2 (25 %) 2 (25 %) 4 (50 %)

Девочки 10-13 5 (45,45 %) 2(18,18%) 4 (36,6 %)

Девочки 14-17 11 (55 %) 3(15%) 6 (30 %)

Проведенный в ходе исследования анализ основных метаболических процессов позволил установить, что во всех возрастных группах с различными вариантами дисплазии соединительной ткани сердца наблюдаются существенные сдвиги метаболических параметров. Так нами были выявлены значительные изменения газотранспортной функции у лиц с СДСТС (таблица 9). Выявлено, что во всех клинических группах отмечается достоверное увеличение содержание 2,3-дифосфоглицерата, особенно выраженное у пациентов с ДХЛЖ, что является сигналом о недостаточной оксигенации и свидетельствует о реализации модуляционного механизма адаптации к гипоксии при всех вариантах синдрома дисплазии соединительной ткани сердца. Снижение концентрации пировиноградной кислоты (ПВК) в крови у детей всех групп может быть связано с переключением использования триоз на синтез 2,3-ДФГ. Принимая во внимание тот факт, что снижение ПВК происходит, несмотря на рост 2,3-ДФГ, можно прийти к заключению, что данные лабораторные изменения отражают срыв адаптационных возможностей эритроцитов в обеспечении тканей адекватным содержанием кислорода. Необходимо отметить факт повышения уровня молочной кислоты у детей младшей возрастной группы, на фоне сохраняющегося снижения уровня пировиноградной кислоты и повышения уровня 2,3 ДФГ. Такой дисбаланс между снижением содержания пирувата и повышением лактата может лишний раз свидетельствовать о формировании лактоацидоза, свидетельствуя в пользу срыва адаптационных механизмов в данный возрастной период. В свою очередь снижение уровня лактата, выявленного во второй возрастной группе, и его стабилизация у подростков, свидетельствует в пользу компенсации газообменных процессов.

Содержание субстратов системы газообмена в крови обследуемых с

СДСТС

_Таблица 9

Возрастная группа Тип аномалии 2,3-ДФГ, мкМ/л ПВК, мкмоль/мл МК,ммоль/л мк/пвк

I дхлж 19,17±1,4* 0,31±0,03* 2,14+0,26« 6,49+0,22*

ПМК 12,10±0,54* 0,49±0,05* 4,69±0,19* 9,57+0,82*

контроль 5,67±0,43 0,971+0,021 2,98±0,11 3,46+0,11

11 дхлж 21,03±0,54* 0,40±0,01* 4,29±0,22* 10,72+0,72

ПМК 12,10±0,54* 0,49±0,05* 4,69+0,19* 9,57+0,82*

контроль 5,2±0,98 0,912+0,01 3,06+0,16 3,35+0,08

111 дхлж 27,2311,02* 0,45±0,017* 4,09±0,3» 9,09+0,14

ПМК 11,2710,78* 0,2010,003* 2,52+0,17« 12,60+0,93*

контроль 5,410,61 0,991 ±0,04 3,26±0,19 3,49+0,12

Примечание: * - р.<0,05.

Направленность изменений уровня 2,3-ДФГ при малых аномалиях развития сердца отражает общие гипоксические изменения в организме. Таким образом определение содержания 2,3-ДФГ у детей и подростков с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца может служить одним из прогностических тестов в комплексном клинико-лабораторном обследовании. Изменение внутриклеточного метаболизма эритроцитов в сторону интенсификации анаэробных процессов при различных вариантах дисплазии соединительной ткани сердца у детей разного возраста, с одной стороны, отражает роль эритроцитов, как промежуточного звена системы обеспечения кислородом в адаптационно-приспособительных перестройках организма, а с другой - указывает на ведущую роль гипоксии как патогенетического механизма повреждения клеток и тканей, усугубляющим течение заболевания.

Исследование системы антиоксиданты-прооксиданты выявило что, развитие дисплазии соединительной ткани сердца у детей всех возрастных групп сопровождается дисбалансом в системе антиоксиданты-прооксиданты (таблица 10). Характерной особенностью изменений антиоксидантной защиты является активация ферментов первой линии защиты - супероксиддисмутазы и каталазы в эритроцитах и церулоплазмина (за исключением детей с ПМК первой возрастной группы) в сыворотке крови детей всех возрастных групп и вариантов дисплазии соединительной ткани сердца, что отражает механизмы долговременной адаптации систем антиоксидантной системы крови в условиях гипоксии и окислительного стресса. Развитие окислительного стресса у детей с дисплазией соединительной ткани в сердце документируется снижением резистентности мембран эритроцитов, увеличением содержания ТБК активных продуктов в сыворотке крови во всех возрастных группах.

Активность антиоксидантных ферментов, уровень ВЭГ и ТБК

активных продуктов в крови _Таблица 10

Возрастная Тип Супероксид Катал аза, Церуло- Внеэритро ТБК-

группа аномалии дисмутаза (КТ) плазмин. цитарныи акгивные

(СОД), усл. Мкат/г (ЦП) гемоглобин, продукты,

Ед./мг Нв гемоглобина г/л (ВЭГ) Нм/мл

Ммоль/л сыворотки

I дхлж 9,06±0,22* 3,78±0,28 205,41±11.98* 49,3812,03* 13,2311,22*

ПМК 10,96±0,72* 4,87±0,12* 57,5616,72* 78,4815,22* 7,51М,41*

контроль 2,51±0,14 3,38±0,42 71,4±3,8 34,1312,68 4,56+0,38

II дхлж 8,44±0,25* 3,13±0,28 77,99±3,12 41,511,06* 6,7510,63*

ПМК 12,35±0,33* 5,78±0,17* 109,719,42* 67,7611,29* 10,5610,47*

контроль 2,34±0,2 3,18±0,27 76,411,9 36,11+2,29 5,21+0,24

III дхлж 8,56±0,37* 4,6010,16* 84,5+3,63 42,5410,66* 5,36Ю,16

ПМК 7,78±0,47* 3,64±0,19 118,316,29* 114,413,17* 8,18±0,59*

контроль 2,49±0,22 3,71±0,39 79,511,78 35,0412,11 5,56+0,41

Примечание: * -р.<0,05.

При оценке спектра липопротеидов получены результаты указывающие на глубокие нарушениями транспорта липидов, что связано с увеличением окислительной модификации липопротеидов, накоплением окисленных липопротеидов и снижением содержания В-ЛП (таблица 11). Подобные изменения липидного транспорта свидетельствуют о повышении риска развития кардиоваскулярной патологии у детей с аномалиями развития сердца всех возрастных групп. Активные кислородные метаболиты вызывают окислительную модификацию ЛПНП и ЛПОНП, в ходе которой они приобретают свойства цитотоксических соединений, что как известно, отражает уровень окислительного повреждения в организме.

Фракции липопротеидов и суммарная окислительная модификация

сыворотки крови при СДСТС _Таблица 11

Возрастная группа Тип аномалии В-липопротеиды (В-ЛП), г/л Окисленные липопротеиды, Нмоль/ г белка В-ЛП Резистентные липопротеиды, Нмоль/ г белка В-ЛП Суммарная окислительная модификация (СОМ)

дхлж 2,51±0,35* 6,56±0,22* 2,3±0,16* 9,04±0,59*

ПМК 2,95+0,12* 8,82+0,89* 2,80+0,17* 12,51±0,98*

контроль 7,36±0,163 2,67±0,099 0,87±0,018 3,54±0,071

п ^_дхлж 2,62±0,37* 5,89±0,31* 3,16±0,15* 9,10±0,41*

ПМК 3,01±0,17* 9,12±0,83* 5,00±0,24* 14,17±0,63*

контроль 7,56±0,21 2,84+0,078 0,91±0,032 3,32±0,065

ш дхлж 2,95±0,25* 6,20±0,48* 3,26±0,21* 9,46+0,35*

ПМК 3,00+0,27* 7,51±0,43* 1,9+0,12* 9,44+0,71*

контроль 7,84±0,32 2,51±0,068 0,97±0,024 3,67±0,044

Примечание: * - р.<0,05.

К адаптивно-компенсаторным перестройкам липидного транспорта в условиях окислительного стресса у детей с дисплазией соединительной ткани сердца можно отнести увеличение содержания резистентных к модификации липопротеидов в сыворотке крови при всех вариантах дисплазии соединительной ткани сердца у детей всех возрастных групп.

Анализ активности протеиназ и их ингибиторов в сыворотки крови детей и подростков с СДСТС установил, что нарушение протеиназно-ингибиторного баланса крови является патогенетически значимым фактором у детей с малыми аномалиями развития сердца (таблица 12). Выявленные особенности нарушения координации работы протеолитических систем крови и их ингибиторов у подростков с ПМК и ДХЛЖ свидетельствуют что их реакция зависит от пола.

Активность протеиназ и их ингибиторов в сыворотки крови

обследуемых с СДСТС _Таблица 12

Возрастная Тип БАЭЭ-эстеразная Активность Активность СИ- Активность а2-

группа аномалии активность. леикоцитарнои ПИ, мг,

Мед/мл эластазы, ИЕ/мл ИЕ/мл

нМ/мин/мл

I дхлж 295,7+19,9* 333,4±24,57* 38,34±0,32* 8,7+0,51*

ПМК 284,8112,83* 247,5±18,21* 43,1713,12* 6,8210,38*

контроль 233,21+12,78 210,44±12,67 31,76±5,98 4,4410,08

11 ДХЛЖ 298,7±9,24» 351,3±7,46* 30,9511,13 7,9810,19*

ПМК 222,1±10,79 283,2±14,11* 23,7210,59 8,4510,46*

контроль 228,01110,32 195,1±4,3 27,7113,59 4,25+0,21

III ДХЛЖ 374,7130,24* 369,8130,41* 35,612,41* 7,8810,49*

ПМК 371,7±33,29* 368,8±31,59* 28,4311,52 7,5210,66*

контроль 231,98±17,98 205,98±11,94 29,6615,49 4,1310,19

Примечание: * - р.<0,05.

Изменение активности эластазы, а2-МГ, суммарной активности сериновых протеиназ и антипротеолитического потенциала крови у детей с малыми аномалиями развития сердца несут информацию о наличии повреждения и могут рассматриваться как диагностические маркеры синдрома дисплазии соединительной ткани Результаты исследования метаболитов соединительной ткани - свободного и связанного оксипролина, отражают наличие структурного дефекта экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца (таблица 13). Оксипролин - одна из основных аминокислот коллагена, что позволяет считать ее маркером, отражающим катаболизм этого белка. В свободном виде находится только 1% оксипролина. Поэтому увеличение количества свободного и, соответственно, снижение уровня связанного оксипролина обнаруженное у детей с ПМК первой и второй возрастных групп и при ДХЛЖ у детей от 7 до 9 лет может указывать на нарушение синтеза коллагена.

Показатели обмена оксипролина у детей и подростков с СДСТС

Таблица 13

Возраст Тип аномалии Оксипролин свободный, мкг/мл Оксипролин связанный, мкг/мл

I ДХЛЖ 9,8710,4* 0,3110,03*

ПМК 18,1510,59* 0,4210,16*

контроль 6,1110,098 1,3810,074

II ДХЛЖ 4,19М,1* 0,3910,03*

ПМК 9,9710,59* 0,2710,007*

контроль 6,4810,10 1,5510,6

III ДХЛЖ 4,7110,29* 0,3610,022*

ПМК 3,4210,25* 0,1810,016*

кошроль 7,1110,24 1,6210,09

Примечание: * - р.<0,05.

У детей с ПМК третьей возрастной группы и у детей с ДХЛЖ второй и третьей возрастных групп отмечено снижение содержания как свободного, так и связанного оксипролина, что связано, по-видимому, с увеличением экскреции свободного оксипролина. Результаты, полученные при исследовании метаболитов соединительной ткани, отражают наличие структурного дефекта экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани у детей с дисплазией соединительной ткани сердца, что подтверждает данные клинико-инструментальных обследований.

ВЫВОДЫ:

1. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца формируется преимущественно у детей мезосомного типа конституции, с дисгармоничным физическим развитием и высокой частотой

антенатальных и интранатальных факторов риска на фоне выраженных висцеральных и внешних фенотипических признаков дисморфогенеза.

2. Клиническое течение СДСТС у детей характеризуется формированием ведущих кардиального и астеновегетативного синдромов на фоне выраженной вегетативной дисфункции с исходной ваготонией и гиперсимпатикотонической направленностью вегетативной реактивности. При этом у детей с ДХЛЖ формируется наиболее яркая клиническая картина кардиального и астеновегетавного синдромов при мезо- и макросоматотипе, а у детей с ПМК - при микросоматическом типе конституции.

3. Становление кардиогемодинамики у детей с СДСТС характеризуется дисгармоничным развитием кардиальных структур и достоверным увеличением объемных параметров систолической функции сердца. При этом у детей и подростков всех возрастных групп, независимо от клинического варианта аномалии формируется гиперкинетический вариант кровообращения и лишь в первой возрастной группе с ПМК и у юношей с ДХЛЖ превалирует эукинетический тип гемодинамики. Наличие такой закономерности свидетельствует о напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов кардиоваскулярной системы у детей с СДСТС.

4. Развитие СДСТС у детей всех возрастных групп сопровождается активацией ферментов первой линии антиоксидантной защиты, на фоне накопления модифицированных липопротеидов, изменения соотношения транспортных форм липидов, коэффициента лактат/пируват, что указывает на формирование окислительного стресса.

5. Выявлены нарушения метаболизма коллагена, имеющие свои отличия в зависимости от варианта аномалии сердца и возраста детей. Установлена зависимость протеолиза при ПМК и ДХЛЖ от пола ребенка. Изменение активности эластазы и а2-макроглобулина могут служить диагностическими маркерами выраженности СДСТС.

6. Выявлена достоверная высокая степень корреляции между объемными параметрами сердечного выброса и уровнем 2,3-дифосфоглицерата -молекулярного регулятора сродства гемоглобина к кислороду, указывающие на напряженность адаптационно-компенсаторных реакций организма в ответ на развивающуюся гипоксию и окислительный стресс.

7. На основании кардиогемодинамического и метаболического скрининга определены параметры оценки состояния адаптационно-компенсаторных реакций для выделения групп диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Результаты проведенного исследования подтверждают

необходимость проведения комплексной оценки гемодинамики и

метаболического обмена у детей и подростков с СДСТС вне зависимости от клинического варианта, что позволит дифференцировано подойти к назначению адекватной метаболической терапии.

Определение особенностей кардиогемодинамики и метаболизма у детей с СДСТС позволит не только уточнить диагноз, но и прогнозировать возможный вариант его течения, а также назначить комплекс мероприятий, направленный на предотвращение риска развития жизнеугрожающих состояний.

Всем детям, имеющим СДСТС, целесообразно проводить обследование основных метаболических параметров; они должны быть включены в группу риска по развитию патологии кардиоваскулярной системы и взяты на диспансерный учет.

Выявление у детей и подростков с СДСТС метаболических изменений, указывающих на повышенный риск развития жизнеугрожающих состояний, свидетельствует о целесообразности диспансерного наблюдения таких контингентов у кардиолога и педиатра, а также назначения курсов соответствующей метаболической, вегетокорректирующей и кардиотрофной терапии при проведении комплекса профилактических мероприятий, направленных на предотвращение формирования и прогрессирования хронических состояний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Микашинович З.И., Василенок A.B., Олемпиева Е.В. Спектр гепариносодержащей фракции бета-липопротеидов сыворотки крови у детей с малыми аномалиями развития сердца // Труды V Международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении». - Ростов-на-Дону., 2006. - С. 133 - 134.

Василенок A.B., Микашинович З.И., Олемпиева Е.В. Состояние свободно-радикальных процессов и антиоксидантного статуса крови детей разных возрастных групп с малыми аномалиями сердца // Труды VI межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении». - Ростов-на-Дону., 2007. - С. 23 - 24.

Чернышов В.Н., Василенок A.B. Гемодинамические отношения у детей с дисплазией кардиоваскулярной системы // Вестник РГМУ: материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. - 2008. - № 4 (63). - С. 25 - 26.

Василенок A.B. Особенности гемодинамики, активность протеиназ и их ингибиторов в крови у детей и подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону., 2008. - С. 27 - 28.

Василенок A.B., Гончаров С.Г., Павленко В.Д., Полукеева С.Н., Щербак Л.С. Особенности гемодинамики и газотранспортная функция крови у детей и подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани

сердца // Тезисы I конгресса федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания». - Киев., 2009. - С.30 -31.

Василенок A.B. Активность протеиназ и их ингибиторов в крови у детей с малыми аномалиями развития сердца // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2009. -С. 64.

Василенок A.B. Особенности гемодинамических отношений, состояние антиоксидантной защиты крови у детей и подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону., 2009. - С. 38 - 39.

Василенок A.B. Влияние клинико-анамнестических особенностей на становление морфо-кардиогемодинамических параметров и состояние газотранспортной функции у детей и подростков с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца // Материалы IX съезда кардиологов Юга России. - Кисловодск., 2010.-С. 16- 18.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1742. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, теп. 247-34-88

Заболевания сердечно-сосудистой системы на протяжении многих лет стабильно занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности во всех развитых странах мира (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Школьникова М.А., 1994; Леонтьева И.В., 2000; Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., 2000; Чазов Е.И., 2002; Оганов Р.Г., Масленников Г .Я. и соавт. 2003; Баранов А.А., 2007, 2008).

В последние годы, в связи с лавинообразным ростом экологически обусловленных мутаций и повышением возможностей современной диагностики, возрос интерес к проблеме дисплазии соединительной ткани (Ohara N., 1991; Земцовский Э.В. 1998, Кадурина Т.И, 2000; Гладких Н.Н. 2005; Сависько А.А., 2008).

Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют не только об увеличивающейся частоте этого симптомокомплекса, но и о значительной клинической вариабельности синдрома дисплазии соединительной ткани, что в ряде случаев затрудняет его своевременную верификацию (Мартынов А.И., 1995 - 1998; Тереньтев В.П., 1999; Головский Б.В. и соавт., 2002; Смольнова Т.Ю. и соавт., 2003; Гладких Н.Н., 2009). Патология соединительной ткани, учитывая её многообразие в организме, обуславливает изменения в функционировании различных органов и систем, таких как сердечнососудистая (пролапсы клапанов, ложные хорды, аневризмы сосудов сердца, недостаточность клапанного аппарата вен нижних конечностей и т.д.), дыхательная (трахеобронхомегалия, трахеобронхомаляция, бронхоэктатическая эмфизема Лешке) (Яковлев В.М., 1994, 2004; Зурначева Э.Г., 2007), костная (деформации грудной клетки, плоскостопие, деформации конечностей) (Coghlan N.C., 1991; Bridges A.J., 1992; Nef W., 1998; Beighton P.H., 1999; Verhoeven J.J., 1999; Myerson M.S., 2000; Borsa P.A., 2000; Grahame R., 2000), эндокринная (Boudoulas H., 1988, 1989, 1990), мочевыделительная (нефроптоз, атопия чашечно-лоханочной системы, удвоение почек) (Гаврилова В. А., 1999; Инзель Т.Н., 2000), пищеварительная (гастроэзофагеальный, дуаденогастральный рефлюксы) (Rosenberg С.А., 1983; Nekrysh S.Y., 2000; Бабян М.Л., 1995; Шмырев В.И., 1998; Кадурина Т.Н., 2000; Мокроусова Н.В., 2003; Тарасова А.А., 2000, 2005). При этом особенный интерес вызывает дисплазия соединительной ткани сердца в связи с возможностью использования показателей состояния сердечнососудистой системы, как индикатора адаптационных возможностей организма (Долецкий А.С., 1987; Гавриков К.В., 1988; Иванова Н.М., 1988; Баевский P.M., 1990; Тараканова Т.Д., 1990; Домницкая Т.М., 1993; Вощинская Н.В., 1996; Чернышов В.Н., 1988, 1998, 2004; Герасимова Т.С., 2005; Пацева Н.П., 2007). Выявленная в ряде работ связь между НЦД, ВСД, ишемической и гипертонической болезнью (Сависько А.А., 1994; Бова А.А., 2001; Татаркина Н.Д., 2005; Форстер О.В., 2005; Батюшин М.М., 2000, 2006), ревматическими поражениями миокарда (Ткаченко И.В., 2004), развитием возможных осложнений, таких как внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости, тромбоэмболия, инфекционный эндокардит и др. и синдромом дисплазии соединительной ткани сердца определяет ещё большую необходимость углубленного изучения данного вопроса (Freed L.A. et al, 1999; Blum A., 2001; Bobkowski W., 2001; B.M Вяршялите, 1985; Павлова Д.Ю., 1998; Кантемирова М.Г., 1998; Школьникова М.А., 1999; Климов А.Н., 1999; Барт Б.Я., 2003; Пацева Н.П., 2007; Царегородцев А.Г., 2009).

В настоящее время практически не исследованной остается связь между возникновением синдрома дисплазии соединительной ткани и нарушениями в системе перекисного окисления липидов (Новоженов В.Г., 1993; Комаров Ф.И., 1998; Лукьянова Л.Д., 2000; Литвиненко Л.А., 2001; Меныцикова Е.Б, 1993, 2006; Арутюнян А.В., 2000; Доманский А.В., 2005), лейкоцитарной эластазы и содержанием магния (Н. Boudoulas, 1990;

Spoendlin et al., 1992; Durlach J., 1994; B. Lichodziejewska, 1997; P.B. Baker et al, 1998; Мартынов А.И., 1996, 1998, 2000; Спасов A.A. 1997, Ягода A.B., 2000-2005), а также влиянием коллагенопатий на становление кардиогемодинамических отношений у детей в различные периоды онтогенеза.

Цель работы

Определить клинико-кардиогемодинамические характеристики и особенности метаболических процессов у детей и подростков с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца. Разработать критерии ранней диагностики, с выделением групп диспансерного учета для формирования комплекса профилактических мероприятий, направленных на своевременное предотвращение развития кардиогемодинамических и метаболических нарушений в данной группе пациентов.

Задачи исследования

1. Оценить особенности физического развития, определить значение факторов перинатальной патологии и вегетативной дисфункции в развитии СДСТС у детей и подростков.

2. Изучить ведущие клинические синдромы дисплазии соединительной ткани сердца, определить особенности формирования и частоту встречаемости вегетативной дисфункции у обследуемых с СДСТС.

3. Дать оценку морфометрическим параметрам и кардиогемодинамическим отношениям при различных формах малых аномалий развития соединительной ткани сердца у детей и подростков.

4. Определить особенности метаболических изменений газотранспортной функции эритроцитов у детей и подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. Выделить критерии оценки степени гипоксии.

5. Дать характеристику состоянию системы «ПОЛ - антиоксиданты», выявить особенности состояния системы липопротеидов у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани сердца.

6. Установить особенности изменений системы метаболизма коллагена, протеиназно-ингибиторного баланса крови у детей и подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. На основании сопоставления полученных данных определить наиболее простые и высокоинформативные методы ранней диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.

7. Провести анализ корреляционных взаимодействий параметров кардиогемодинамики и основных показателей метаболических процессов, установить гемодинамические и биохимические критерии с целью доклинического выявления нарушений адаптационно-компенсаторных систем организма у детей и подростков с малыми аномалиями развития сердца с представлением полученных данных в удобной для практического здравоохранения форме.

Научная новизна Установлены юшнико-кардиогемодинамические характеристики у детей с различными вариантами сидрома дисплазии соединительной ткани сердца в зависимости от возраста и соматотипа.

Определен характер метаболических нарушений, лежащих в основе формирования синдрома дисплазии соединительной ткани сердца, а также установлен характер их взаимосвязей с параметрами кардиогемодинамики.

Определены наиболее информативные гемодинамические и метаболические критерии прогноза течения синдрома дисплазии соединительной ткани сердца у детей и подростков, основанные на изменении показателей кардиогемодинамики и наличии нарушений основных биохимических систем организма.

Практическая значимость

Проведение комплексной оценки кардиогемодинамики и метаболических процессов у детей и подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца вне зависимости от клинического варианта его течения позволит дифференцировано подойти к назначению обоснованной метаболической терапии, с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования процесса, развития жизнеугрожающих состояний и повышения качества жизни данной группы пациентов.

Представленные различия кардиогемодинамики, метаболических изменений в зависимости от возраста обследуемых, варианта аномалии синдрома дисплазии соединительной ткани сердца и клинического течения его могут быть рекомендованы для уточнения диагноза, прогноза дальнейшего развития процесса и назначения патогенетического лечения.

Определение параметров кардиогемодинамики и особенностей обмена веществ может быть использовано как на уровне популяционных исследовний, в группах повышенного риска развития патологии сердечнососудистой системы, так и на этапах ранней диагностики и определения индивидуального прогноза развития синдрома соединительнотканной дисплазии сердца.

Основные положения выносимые на защиту

У детей с синдромом дисплазии соединительной ткани выявлены нарушения развития сомы, превалирование кардиального и астеновегетативного синдрома, в сочетании с высокой частотой перинатальной патологии.

У детей и подростков всех возрастных групп с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца наблюдается дисгармоничность развития кардиальных структур, преимущественно формируется гиперкинетический тип кровообращения.

Характер изменений кардиогемодинамики, метаболизма коллагена, уровня протеолиза, дисбаланс антиоксидантов, усиление сродства гемоглобина к кислороду, накопление окисленных липопротеидов в крови, их корреляционные взаимосвязи отражают особенности адаптивно-приспособительных реакций организма в ответ на гипоксию и окислительный стресс.

Активность лейкоцитарной эластазы, а2-макролобулина, уровень 2,3-дифосфоглицерата являются информативными маркерами ранней диагностики степени выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани, на основании которых можно выделить группы риска.

Публикация и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 8 научных статей, из них - 1 в периодических научных изданиях, рекомендованных к публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Основные положения диссертации доложены на V международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2006), VI международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2007), VI Съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на VH Съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008), на XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009), на I конгрессе педиатров стран СНГ (Киев, 2009), на VIII Съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), на ЕХ Съезде кардиологов Юга России (Кисловодск, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 56 таблицами. Библиографический список литературы содержит 268 источников, в том числе 193 отечественных и 75 зарубежных.

149 ВЫВОДЫ

1. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца формируется преимущественно у детей мезосомного типа конституции, с дисгармоничным физическим развитием и высокой частотой антенатальных и интранатальных факторов риска на фоне выраженных висцеральных и внешних фенотипических признаков дисморфогенеза.

2. Клиническое течение СДСТС у детей характеризуется формированием ведущих кардиального и астеновегетативного синдромов на фоне выраженной вегетативной дисфункции с исходной ваготонией и гиперсимпатикотонической направленностью .вегетативной реактивности. При этом у детей с ДХЛЖ формируется наиболее яркая клиническая картина кардиального и астеновегетаивного синдромов при мезо- и макросоматотипе, а у детей с ПМК - при микросоматическом типе конституции.

3. Становление кардиогемодинамики у детей с СДСТС характеризуется дисгармоничным развитием кардиальных структур и достоверным увеличением объемных параметров систолической функции сердца. При этом у детей и подростков всех возрастных групп, независимо от клинического варианта аномалии форируется гиперкинетичский вариант кровообращения и лишь в первой возрастной группе с ПМК и у юношей с ДХЛЖ превалирует эукинетический тип гемодинамики. Наличие такой закономерности свидетельствует о напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов кардиоваскулярной системы у детей с СДСТС.

4. Развитие СДСТС у детей всех возрастных групп сопровождается активацией ферментов первой линии антиоксидантной защиты, на фоне накопления модифицированных липопротеидов, изменения соотношения транспортных форм липидов, коэффициента лактат/пируват, что указывает на формирование окислительного стресса.

5. Выявленны нарушения метаболизма коллагена, имеющие свои отличия в зависимости от варианта аномалии сердца и возраста детей.Установлена зависимость протеолиза при ПМК и ДХЛЖ от пола ребенка. Изменения активности эластазы и а2-макроглобулина могут служить диагностическими маркерами выраженности СДСТС.

6. Выявлена достоверная высокая степень корреляция между объемными параметрами сердечного выброса и уровнем 2,3-дифосфоглиерата — молекулярного регулятора сродства гемоглобина к кислороду, указывающие на нанапряженность адаптационно-компенсаторных реакций организма в ответ на развивающуюся гипоксию и окислительный стресс.

7. На основании кардиогемодинамического и метаболического скрининга определены параметры оценки состояния адаптационно-компенсаторных реакций для выделения групп диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенного исследования подтверждают необходимость проведения комплексной оценки гемодинамики и метаболического обмена у детей и подростков с СДСТС вне зависимости от клинического варианта, что позволит дифференцировано подойти к назначению адекватной метаболической терапии.

Определение особенностей кардиогемодинамики и метаболизма у детей с СДСТС позволит не только уточнить диагноз, но и прогнозировать возможный вариант его течения, а также назначить комплекс мероприятий направленный на предотвращение риска развития жизнеугрожающих состояний.

Всем детям, имеющим СДСТС, целесообразно проводить обследование основных метаболических параметров; они должны быть включены в группу риска по развитию патологии кардиоваскулярной системы и взяты на диспансерный учет.

Выявление у детей и подростков с СДСТС метаболических изменений, указывающих на повышенный риск развития жизнеугрожающих состояний, свидетельствует о целесообразности диспансерного наблюдении таких контингентов у кардиолога и педиатра, а также назначения курсов соответствующей метаболической, вегетокорректирующей и кардиотрофной терапии при проведении комплекса профилактических мероприятий, направленных на предотвращение формирования и прогрессирования хронических состояний.

152