Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Лучевые методы оценки почечного кровотока на этапах хирургического лечения вазоренальной гипертензии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Лучевые методы оценки почечного кровотока на этапах хирургического лечения вазоренальной гипертензии
На правах рукописи
Зятенков Алексей Владимирович
Лучевые методы оценки почечного кровотока на этапах хирургического лечения вазоренальной гипертензии
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 2 СЕН 2011
Москва-2011
4853478
Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Коков Леонид Сергеевич
Доктор медицинских наук, профессор Волынский Юрий Донович Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Шиповский Владимир Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Чупин Андрей Валерьевич
Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН
Защита состоится 29 сентября 2011 г. в 14 часов
на заседании Диссертационного совета Д 208.124.01 в ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ (117997, Москва ул. Б. Серпуховская, д. 27)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ Автореферат разослан 29 августа 2011
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Шаробаро В.И.
Актуальность проблемы
Стенозы почечных артерий - причина развития таких заболеваний, как вазоренальная гипертензия (ВРГ), которая составляет 5% от всех случаев артериальной гипертензии, и ишемическая нефропатия. Распространенность стенозов почечных артерий достаточно высока. Согласно крупномасштабным скрининговым исследованиям, они обнаруживаются у 7% пациентов старше 60 лет. В клинической практике поражение почечных артерий развивается, как правило, в рамках мультифокального атеросклероза [Rihal C.S., Textor S.C., 2002]. Оно выявляется у 18-20% пациентов с ишемической болезнью сердца и у 35-50% пациентов с ишемией нижних конечностей [Olin J.W., 1990].
В диагностике стенозов почечных артерий за последние годы удалось добиться существенного прогресса. Такие методы их выявления, как ультразвуковое дуплексное сканирование, KT- и MP-ангиография по чувствительности и специфичности приближаются к «золотому стандарту» -дигитальной субтракционной ангиографии. Развитие техники эндоваскулярных вмешательств существенно расширило возможности хирургического лечения стенозов почечных артерий. В связи с этим, только за последнее десятилетие общее количество реконструктивных операций на почечных артериях почти удвоилось. Однако отдаленные результаты этих вмешательств неоднозначны и, по мнению некоторых исследователей, вызывают сомнения в целесообразности выполнения реваскуляризации почечных артерий.
Наиболее современным клиническим испытанием, посвященным проблеме эффективности стентирования почечных артерий, является исследованиеАЗТЯАЬ (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions, Wheatley K., 2009), в котором прослежены отдаленные результаты таких вмешательств у 806 пациентов. В ходе ASTRAL не было выявлено статистически значимого преимущества стентирования почечных артерий
перед консервативной терапией ни в отношении снижения артериального давления, ни в отношении улучшения функции почек.
Причину таких противоречивых результатов большинство специалистов, занимающихся проблемой лечения пациентов со стенозами почечных артерий, видят в необходимости четко разграничивать понятия «атеросклеротическое поражение почечных артерий» и «вазоренальная гипертензия», трактуемого как стойкое, резистентное к лечению повышение артериального давления, вызванное снижением перфузии почечной ткани. Такая постановка вопроса обусловлена тем, что стенозы почечных артерий далеко не всегда оказывают значимое влияние на почечный кровоток, вызывая клиническую симптоматику. Связь между гемодинамическими характеристиками стеноза почечной артерии, перфузией коркового вещества почки и клиническими проявлениями этого состояния все еще остается неясной.
Данная работа посвящена изучению нового метода исследования почечного кровотока - рентгеновидеоденситометрического анализа ангиограмм, который существенно расширяет диагностические возможности дигитальной субтракционной ангиографии, позволяя получить информацию о характеристиках почечного кровотока до и после стентирования почечных артерий без дополнительной лучевой нагрузки на пациента.
Цель исследования
Изучить возможности и значение метода рентгеновидеоденситометрии ангиографических изображений для оценки внутрипочечной циркуляции у больных со стенозами почечных артерий до и после рентгено-эндоваскулярных вмешательств.
Задачи исследования
1. Разработать методику анализа ангиограмм брюшной аорты методом рентгеновидеоденситометрии;
2. Сопоставить результаты рентгеновидеоденситометрического анализа с данными дигитальной субтракционной ангиографии и дуплексного сканирования почечных артерий;
3. Сопоставить результаты рентгеновидеоденситометрического анализа с клиническими проявлениями стенозов почечных артерий;
4. Выявить прогностические факторы улучшения почечного кровотока после эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях
5. Определить значение метода рентгеновидеоденситометрии в оценке изменений почечного кровотока после эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях.
Научная новизна
Работа является первым в отечественной научно-медицинской литературе трудом, в котором была разработана методика оценки почечного кровотока с использованием метода рентгеновидеоденситометрии, впервые исследована зависимость характеристик почечного кровотока от степени стеноза почечных артерий, впервые изучены изменения почечного кровотока после эндоваскулярного лечения стенозов почечных артерий, впервые выявлены прогностические факторы эффективности эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях.
Практическая значимость
В ходе исследования был впервые разработан алгоритм рентгеновидеоденситометрического анализа ангиограмм брюшной аорты. Достоверность результатов рентгеновидеоденситометрического анализа ангиограмм подтверждена при сопоставлении их с результатами дигитальной субтракционной ангиографии и дуплексного сканирования почечных артерий. Были изучены нормальные характеристики почечного кровотока и определены рентгеновидеоденситометрические критерии его нарушения. Установлено, что применение рентгеновидеоденситометрического анализа
ангиограмм позволяет точнее оценить влияние стеноза почечной артерии на перфузию паренхимы почки и, тем самым, определить показания к эндоваскулярному лечению. Кроме того, данные рентгеновидео-денситометрического исследования позволяют прогнозировать результаты эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях.
Положения, выносимые на защиту
1. Рентгеновидеоденситометрический анализ ангиограмм брюшного отдела аорты позволяет получить дополнительную объективную информацию о характеристиках почечного кровотока и определить влияние стеноза почечной артерии на внутриорганный кровоток без дополнительной лучевой нагрузки на пациента.
2. Результаты рентгеновидеоденситометрического анализа ангиограмм могут быть использованы для прогнозирования клинической эффективности эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях.
3. К прогностическими факторами улучшения почечного кровотока после эндоваскулярного вмешательства относятся стеноз почечной артерии более 75% по данным ангиографии, линейная скорость кровотока по почечной артерии более 250 см/с, исходно сниженная выделительная функция почек, билатеральные стенозы почечных артерий.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику отделения рентгено-хирургических методов диагностики и лечения ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены на Всероссийском научном форуме «Радиология 2008» (г. Москва, 2008), Ежегодной научно-
практической конференции «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» (г. Москва, 2009); заседании секции интервенционной радиологии московского общества медицинских радиологов (г. Москва, 26 января 2010), VII Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» в рамках Симпозиума по лучевой диагностике «Инновационные технологии в лучевой диагностике заболеваний сердечнососудистой системы» ( г. Москва, 2011 г.), одиннадцатой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии».
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ в центральной печати и сборниках научных конференций, из них 4 - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, заключения и списка литературы. Работа иллюстрирована 3 таблицами, 39 рисунками. Указатель литературы включает 18 отечественных и 139 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных
В исследование вошли 156 пациентов, которым выполнялась ДСА брюшной аорты в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» по поводу
атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов в период с 2007 г. по 2010 г.
Контрольную группу, необходимую для отработки методики рентгеновидеоденситометрии и изучения нормальных показателей перфузии почек, составили 55 пациентов, у которых по данным ДС и ангиографии не было выявлено поражений почечных артерий. В группу больных со стенозами почечных артерий вошел 101 пациент, со стенозами 105 почечных артерий. У 41 пациента из этой группы было выполнено 45 эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях. Исследуемые группы не имели статистически значимых отличий по возрасту и полу больных (таб. 1).
Всем пациентам во время пребывания в стационаре проводился мониторинг артериального давления. Выявлены значимые различия между пациентами со стенозами почечных артерий и с интактными почечными артериями по уровню систолического и диастолического АД, оба показателя были выше среди больных со стенозами почечных артерий (таб. 2).
Таблица 1
Сравнительная характеристика пациентов
Показатель Пациенты с неизмененными почечными артериями (Н = 55) Пациенты со стенозами почечных артерий (Ы = 101) Значе ние р
средний возраст ± стандартное отклонение, годы 61,8 ± 10,1 60,9 ± 9,9 0,8
мужской пол - N (%) 40 (72,7%) 77 (73%) 0,38
сопутствующие заболевания
хронический пиелонефрит - N (%) 6 (11%) 13 (13%) 0,4
сахарный диабет II типа - N (%) 16 (29%) 38 (36%) 0,23
В группе пациентов со стенозами почечных артерий частота артериальной гипертензии всех степеней была существенно выше, чем в контрольной группе.
Таблица 2
Уровень АД и состояние выделительной функции почек.
Показатель Пациенты с неизмененными почечными артериями (М = 55) Пациенты со стенозами почечных артерий (М = 101) Значение Р
среднее артериальное давление ± стандартное отклонение, им рт. ст.
систолическое диасголическое 138 ± 17,6 81,6 ± 7,7 151 ± 17,1 86,3 ±9,0 0,00016 0,0014
Показатели функционального состояния почек
средний уровень креатинина крови ± стандартное отклонение, нкмоль/л 88,6 ± 17 94,4 ± 23 0,1
средняя толщина паренхимы почек ± стандартное отклонение, мм 15,8 ± 3,7 14,6 ± 4,1 0,08
средний продольный размер почек ± стандартное отклонение, см 9,6 ± 2,4 9,1 ± 3,2 0,33
Оценка выделительной функции почек
Для определения влияния поражения почечных артерий на выделительную функцию почек использовались следующие методы исследования: общий анализ мочи, определение уровня мочевины и креатинина в биохимическом анализе крови. При анализе результатов общего анализа мочи учитывалось количество лейкоцитов и эритроцитов, белка и глюкозы. Вышеуказанные показатели не являлись специфическими для пациентов с поражением почечных артерий, однако указывали на наличие сопутствующих заболеваний почек и мочевых путей.
Уровень креатинина крови в настоящее время считается основным показателем оценки выделительной функции почек. Критерием наличия почечной недостаточности в настоящем исследовании был уровень креатинина выше 130 мкмоль/л. Средние значения креатинина сыворотки крови у пациентов обеих групп представлены в таб. 2.
Учитывая международные рекомендации по профилактике контраст-индуцированной нефропатии, для ангиографического исследования всем пациентам со стенозами почечных артерий использовали контрастный препарат визипак (йодиксанол).
Методика выполнения ультразвукового исследования почечных
артерий и почек
В предоперационном периоде большинству пациентов со стенозами почечных артерий выполнялось дуплексное сканирование (ДС) аорты и почечных артерий, ультразвуковое исследование паренхимы почек.
Измерялись такие показатели, как продольные размеры почек, толщина паренхимы, линейная скорость кровотока по почечной артерии.
Ультразвуковое исследование почечных артерий выполнялось конвексным датчиком с частотой излучения 3,5-5,0 МГц, строго натощак после 10-12 часов голодания. Для успешного проведения исследования проводилась предварительная подготовка пациента: назначение диеты с ограничением грубоволокнистой клетчатки, молочных продуктов, свежего хлеба. При явлениях метеоризма назначали активированный уголь или эспумизан. Накануне исследования не рекомендовалось назначение очистительных клизм во избежание усиления пневматизации кишечника.
При исследовании почечных артерий использовался передний, боковой и задний доступы. Проводилось продольное сканирование аорты, визуализировались непарные висцеральные ветви (чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия), затем датчик поворачивался на 90° и проводилось поперечное сканирование аорты сразу ниже устья верхней брыжеечной
артерии. Для исследования почечных артерий в проекции ворот почек использовались боковой и задний доступы, что позволяло исследовать дистальные сегменты основных стволов почечных артерий.
Почечные артерии были адекватно визуализированы у всех пациентов. Всем больным проводилось комплексное ультразвуковое исследование, включающее в себя: В-режим и режим цветового допплеровского картирования (ЦДК). Оценка состояния просвета почечных артерий, его проходимости проводилась в соответствии с данными, получаемыми как в В-режиме, так и в режиме ЦДК. Ультразвуковое исследование почек в В-режиме также выполнялось всем пациентам. Определялись размеры почек, состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы.
При анализе данных ультразвукового исследования паренхимы почек достоверных различий между группой пациентов со стенозами почечных артерий и контрольной группой выявлено не было.
Методика выполнения ангиографии брюшного отдела аорты
Дигитальная субтракционная ангиография проводилась по стандартной методике: выполнялась пункция бедренной артерии по Сельдингеру, в супраренальный отдел брюшной аорты на уровне 12 грудного позвонка устанавливался катетер «Pig tail», по которому вводилось контрастное вещество.
Все исследования проводились с использованием рентгеноконтрастного препарата йодиксанол, объем вводимого препарата — 30 мл, скорость — 15 мл в секунду. Рентгеновская съемка выполнялась в прямой проекции с тем расчетом, чтобы в кадр попали супра- и инфраренальный отделы аорты, сосудистое русло и паренхима обеих почек. Съёмка производилась со скоростью 3 кадра в секунду. По описанной методике ангиография брюшной аорты на рентгеновском аппарате «Philips Integris Allura» была выполнена 156 пациентам. Расчёт степени стеноза по диаметру сосуда выполнялся с помощью встроенных программ для анализа изображений.
Методика проведения рентгеновидеоденситометрии
Метод основан на построении кривых зависимости яркости выбранного участка ангиограммы от времени. Яркость изображения на участке аигиограммы, полученной при ДСА, зависит от количества рентгеноконтрастного вещества, находящегося в сосуде или в ткани. В связи с этим, по изменениям среднего уровня яркости на участке ангиограммы можно сделать заключение об интенсивности кровотока в исследуемой структуре.
Для изучения почечного кровотока на ангиограммах отмечались «окна интереса», соответствующие интраренальному отделу аорты, почечным артериям, паренхиме почек, почечным венам.
С помощью программы для анализа рентгеновских изображений «МиШуох» строились кривые зависимости средней яркости изображения в выбранных окнах интереса от времени. Для повышения точности измерений кривые «яркость — время» для каждой из указанных структур строились не менее чем в 3 зонах интереса, после чего рассчитывалось среднее значение.
Кривые «яркость — время» строились для главной почечной артерии, сегментарных почечных артерий, паренхимы почек, а также почечных вен. По результатам РВД рассчитывались показатели внутрипочечного кровотока. Для оценки контрастирования паренхимы почек использовались не абсолютные, а относительные значения изменения яркости.
яркость
время, с
75 — яркость
Рис. 1. Анализ рентгеновидеоденситометрических кривых. А) кривая «яркость — время» для паренхимы почек в норме, Б) кривая «яркость — время» для паренхимы почек при стенозе почечной артерии.
Для оценки контрастирования использовалась следующая формула: коэффициент
В шах- В min
контрастирования =
-х100%'
В шах
где В тах - максимальная, а В тт - минимальная яркость паренхимы почки (рис. 1).
Также вычислялось время достижения максимального контрастирования паренхимы почки, за которое принималось время от начала снижения яркости до выхода кривой на «плато» (рис. 1).
Методы статистической обработки результатов исследования
Результаты исследования обработаны с помощью программы "Statistica 8.0" фирмы StatSoft.
Первично проводился анализ распределения данных (нормальное или асимметричное). В случае нормального распределения для описания количественных признаков использовались среднее + стандартное отклонение, т. к. при этом виде распределения данных 95% наблюдений лежит в пределах + 2 стандартных отклонений от среднего и, таким образом, приводимая информация даёт адекватное представление о составе всей группы. В случае, если распределение количественных значений было асимметрично, для их описания использовали медиану (значение, справа и слева от которого на оси значений признака располагаются равные количества значений признака данной выборки), а также 50% доверительный интервал (значения признака, между которыми находится половина всех значений исследуемой выборки).
При сравнении двух групп по количественным признакам в случае нормального распределения применялся t-критерий Стьюдента, для сравнения нескольких групп с теми же характеристиками применяли дисперсионный анализ. В случае асимметричного распределения для сравнения по количественному признаку двух групп применялся критерий Манна-Уитни, при сравнении нескольких групп - критерий Крускала-Уоллиса.
Для сравнения групп по качественным признакам использовались точный двусторонний критерий Фишера для таблиц 2x2 или критерий хи-квадрат для произвольных таблиц сопряженности. При анализе силы связи
между признаками пользовались ранговым коэффициентом корреляции Спирмена. Уровень значимости принимали равным 5%.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Распределение пациентов со стенозами почечных артерий в соответствии со скоростью кровотока представлено на рис. 2. В большинстве случаев (35 артерий, 56%) ЛСК составила менее 2,5 м/с. В 16 случаях (25%) -ЛСК была от 2,5 до 3,0 м/с; и в 12 почечных артериях (19%) - от 3,0 м/с и выше.
Рис. 2. Распределение стенозированных почечных артерий в соответствии с линейной скоростью кровотока (пояснение в тексте).
Распределение почечных артерий в соответствии со степенью стеноза по данным ангиографии представлено на рис. 3. В большинстве случаев (61 артерия, 58%) были выявлены стенозы от 50 до 75%. В 29 артериях (28%) -стенозы от 75 до 90%; и в 15 артериях (14%) - стенозы более 90% по диаметру. Рентгеновидеоденситометрическое исследование было выполнено у 55 пациентов с неизмененными почечными артериями и у 101 пациента со стенозами 105 почечных артерий.
Рис. 3. Распределение стенозированных почечных артерий в соответствии со степенью стеноза по данным ангиографии.
Для всех больных рассчитаны основные параметры почечного кровотока, такие как коэффициент контрастирования (КК) паренхимы почек и время достижения максимального контрастирования паренхимы почек. Между описанными группами больных выявлены статистически значимые отличия по показателям почечного кровотока. Получены следующие результаты. В группе пациентов с неизменёнными почечными артериями КК паренхимы почек в среднем составил 15,00% от исходной яркости, в группе пациентов со стенозами почечных артерий - 10,00% (рис. 4). При сравнении полученных данных выявлено, что различия групп по этому показателю статистически значимы (р = 0,04). Время достижения максимального контрастирования в группе пациентов с неизменёнными почечными артериями в среднем составило 5,0 с, в группе пациентов со стенозами почечных артерий - 7,0 с. Анализ полученных данных показал, что различия групп по этому показателю также статистически значимы (р = 0,001).
Таким образом, метод РВД продемонстрировал свою эффективность в выявлении различий в показателях перфузии паренхимы почек в норме и при стенозах почечных артерий.
Рис. 4. Распределение значений КК паренхимы почки в группе пациентов с неизмененными почечными артериями и со стенозами почечных артерий.
При корреляционном анализе данных РВД в сравнении с данными других лучевых методов исследования было выявлено, что выраженность изменений параметров внутрипочечного кровотока находилась в линейной зависимости от тяжести поражения почечной артерии.
г = - 0,55
•-© О О о
о о о о <г.о
8 8 10 12 14 16 коэффициент контрастирования,%
Рис. 5. Зависимость КК паренхимы почки от степени стеноза почечной артерии по данным дигиталъной субтракционной ангиографии.
Выявлена умеренная обратная корреляция КК паренхимы почки и степени стеноза почечной артерии по данным ДСА (рис. 5). Коэффициент корреляции составил - 0,55; р = 0,02. Аналогичная корреляция обнаружена для контрастирования паренхимы почки и скорости кровотока по почечной артерии по данным ДС. Коэффициент корреляции составил - 0,64; р = 0,035.
Умеренная прямая корреляция выявлена для времени максимального контрастирования паренхимы почки и степени стеноза почечной артерии по данным ДСА. Коэффициент корреляции составил 0,58; р = 0,025. Сходная корреляция обнаружена и для времени достижения максимального контрастирования паренхимы почки и скорости кровотока по почечной артерии по данным ДС. Коэффициент корреляции составил 0,62; р = 0,03.
Таким образом, РВД исследование выявило линейную зависимость перфузии паренхимы почки от степени сужения почечных артерий. По мере увеличения степени стеноза как по данным ДСА, так и ДС коэффициент контрастирования паренхимы почки снижался, а время достижения максимального контрастирования увеличивалось. При этом интересно отметить, что результаты РВД анализа лучше коррелируют с данными ДС почечных артерий, чем с результатами ДСА. Возможно, это свидетельствует о том, что ДС почечных артерий точнее отражает гемодинамическую значимость стеноза ПА. Линейная зависимость параметров перфузии паренхимы почки от степени стеноза ПА была ожидаема, такой результат совпадает с данными других исследований почечного кровотока, как с использованием нефросцинтиграфии, так и КТ-ангиографии. Это также подтверждает точность метода РВД в оценке перфузии почки.
У пациентов со стенозами почечных артерий не было выявлено зависимости между параметрами внутрипочечного кровотока по данным РВД (КК и временем достижения максимального контрастирования) и уровнями систолического и диастолического артериального давления. Такое отсутствие связи между уровнем АД и параметрами перфузии паренхимы почки можно объяснить тем, что повышение АД у больных со стенозами
почечных артерий не обязательно связано с сосудистой патологией, а может быть вызвано эссенциальной артериальной гипертензией. Кроме того, все больные получали разную по составу и дозировкам препаратов гипотензивную терапию, что затрудняет оценку тяжести АГ и ее устойчивости к лечению.
Статистический анализ не выявил связи между параметрами внутрипочечного кровотока по данным РВД и наличием у пациентов сахарного диабета II типа. Такие результаты могут быть связаны с тем, что длительность течения СД II типа у всех пациентов была разной и, возможно, у некоторых из них не успела развиться диабетическая нефропатия. Кроме того, не исключено, что для выявления различий между группами необходим больший объем выборки.
Рис. 6. Средние значения КК паренхимы почки у пациентов со стенозами почечных артерий в зависимости от выделительной функции почек.
При сравнении параметров внутрипочечного кровотока пациентов с нормальной и со сниженной выделительной функцией почек были выявлены статистически значимые различия. У пациентов с нормальной функцией почек КК в среднем составил 10,60%, у больных со сниженной выделительной функцией почек - среднее значение КК было 7,40% (рис. 6). Различия статистически значимы (р = 0,0002). У пациентов с нормальной функцией почек время достижения максимального контрастирования в среднем составило 6,4 с, у больных со сниженной выделительной функцией почек - 8,3 с. Различия статистически значимы (р = 0,005).
Сниженные показатели перфузии почек в группе пациентов с почечной недостаточностью свидетельствуют о том, что нарушение выделительной функции почек вызвано уменьшением кровотока в их паренхиме. Это может быть вызвано тем, что в группе больных со сниженной функцией почек отмечались более тяжелые поражения почечных артерий. Так, среди больных с ХПН распространенность стенозов почечных артерий > 90% составила 30%, в то время как среди больных с нормальной функцией почек - 10%. А как было показано ранее, между тяжестью стеноза и показателями перфузии почки имеется линейная зависимость. Однако нельзя исключить и возможность того, что более выраженные нарушения перфузии почек и снижение их выделительной функции связаны не с сужением главной почечной артерии, а с микрососудистым повреждением, возникшим вследствие нефросклероза.
Эндоваскулярные вмешательства (стентирование и баллонная ангиопластика) были выполнены на 45 почечных артериях у 41 пациента. После каждого вмешательства оценивалась динамика параметров почечного кровотока: коэффициента контрастирования и времени достижения максимального контрастирования; также оценивался эффект эндоваскулярных вмешательств на клинические проявления стенозов почечных артерий.
В среднем после реваскуляризации почечных артерий КК повысился с 10,00% до 11,90% (рис. 7). Различия данного показателя до и после вмешательства были статистически значимы (р < 0,03). Среднее время достижения максимального контрастирования снизилось с 6,95 с до 4,6 с. Различия этого показателя до и после вмешательства также были статистически значимы (р < 0,05).
Таким образом, выполнение эндоваскулярного вмешательства и устранение стеноза почечной артерии приводило к улучшению показателей почечного кровотока: повышению коэффициента контрастирования паренхимы почки и снижению времени достижения максимального контрастирования. Такой результат вполне ожидаем, он свидетельствует о чувствительности метода РВД в выявлении изменений в параметрах почечного кровотока.
22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2
Рис. 7. Средние значения КК паренхимы почки у пациентов со стенозами почечных артерий до и после вмешательства (общая группа).
Для того, чтобы определить, при каких условиях выполнение эндоваскулярных вмешательств будет наиболее эффективно в отношении улучшения показателей почечного кровотока, отдельно изучалась динамика
КК и времени достижения максимального контрастирования паренхимы почек в различных труппах пациентов в зависимости от гемодинамических характеристик стеноза ПА и его клинических проявлений.
В группе больных со стенозами ПА от 50 до 75% по данным ангиографии после реваскуляризации почечных артерий КК повысился с 1130% до 13,00% (рис. 8). Различия данного показателя до и после вмешательства были статистически незначимы (р = 0,07). Среднее время достижения максимального контрастирования паренхимы почек в этой группе пациентов снизилось с 6,5 с до 5,1 с. Различия этого показателя до и после вмешательства также были статистически иезначимы (р = 0,08).
50-73%
75-90% степень стеноза
>90%
Рис. 8. Динамика КК паренхимы почки до и после вмешательства в зависимости от степени стеноза почечных артерий.
В группе больных со стенозами ПА от 75 до 90% по данным ангиографии после реваскуляризации почечных артерий КК повысился с 9,00% до 13,40% (рис. 8). Различия данного показателя до и после вмешательства были статистически значимы (р = 0,02). Среднее время достижения максимального контрастирования паренхимы почек в этой
группе пациентов снизилось с 7,4 с до 4,8 с. Различия этого показателя до и после вмешательства также были статистически значимы (р = 0,002).
В группе больных со стенозами ПА более 90% по данным ангиографии после реваскуляризации почечных артерий КК повысился с 5,50% до 9,0% (рис. 8). Различия данного показателя до и после вмешательства были статистически значимы (р = 0,001). Среднее время достижения максимального контрастирования паренхимы почек в этой группе пациентов снизилось с 8,2 с до 3,7 с. Различия этого показателя до и после вмешательства также были статистически значимы (р - 0,04).
Таким образом, изменения показателей почечного кровотока после вмешательства были статистически значимы только у пациентов со стенозами более 75% по данным ДСА. Основываясь на этих данных можно заключить, что эффективность эндоваскулярного вмешательства особенно высока именно при сужении почечной артерии более 75%.
В группе больных с ЛСК по почечным артериям менее 250 см/с по данным ДС после реваскуляризации почечных артерий КК снизился с 11,20% до 10,80% (рис. 9). Различия данного показателя до и после вмешательства были статистически незначимы (р = 0,21). Среднее время достижения максимального контрастирования паренхимы почек в этой группе пациентов снизилось с 6,5 с до 4,2 с. Различия этого показателя до и после вмешательства также были статистически незначимы (р = 0,08).
В группе больных с ЛСК по почечным артериям от 250 до 300 см/с по данным ДС после реваскуляризации почечных артерий КК повысился с 8,50% до 11,70% (рис. 9). Различия данного показателя до и после вмешательства были статистически значимы (р = 0,002). Среднее время достижения максимального контрастирования паренхимы почек в этой группе пациентов снизилось с 8,1 с до 4,5 с. Различия этого показателя до и после вмешательства также были статистически значимы (р = 0,004).
-,16
(Ш>
иШПШШЕ- 14
КОЭАА.....—
кон
\[2
10
8
6
6.2 •
4 ■ L-1
2 -----■-
<250 см/с 250-300 см/с >300 см/с
Рис. 9. Динамика КК паренхимы почки до и после вмешательства в зависимости от степени JICK по почечной артерии.
В группе больных с JICK по почечным артериям более 300 см/с по данным ДС после реваскуляризации почечных артерий КК повысился с 6,20% до 9,00% (рис. 9). Различия данного показателя до и после вмешательства были статистически значимы (р = 0,04). Среднее время достижения максимального контрастирования паренхимы почек в этой группе пациентов снизилось с 10,8 с. Различия этого показателя до и после вмешательства также были статистически значимы (р = 0,04). Основываясь на этих данных можно заключить, что эффективность эндоваскулярного вмешательства особенно высока у пациентов с JICK по почечной артерии > 250 см/с по данным ДС.
Чёткой зависимости динамики показателей почечного кровотока после вмешательства от степени АГ выявить не удалось. Такие результаты, как и отсутствие связи между уровнем АД и параметрами перфузии паренхимы почки можно объяснить тем, что повышение АД у ряда больных, вероятно, не было связано только со стенозами почечных артерий. Наличие СД II типа также не оказывало существенного влияния на динамику показателей
почечного кровотока после вмешательства. Отсутствие различий в исходных параметрах почечного кровотока между больными с СД П и с нормальным уровнем глюкозы, может быть связано с разной длительностью течения СД П типа, из-за чего у некоторых больных не успела развиться диабетическая нефропатия. Кроме того, возможно, такие различия связаны с неоднородностью пациентов с СД П типа по степени стеноза почечной артерии.
В группе больных с неизмененной функцией почек после реваскуляризации почечных артерий КК повысился с 10,30% до 11,50%. Различия данного показателя до и после вмешательства были статистически значимы (р = 0,006). Среднее время достижения максимального контрастирования паренхимы почек в этой группе пациентов снизилось с 6,6 с до 4,2 с. Различия этого показателя до и после вмешательства также были статистически значимы (р = 0,00006). В группе больных с ХГТН после реваскуляризации почечных артерий КК повысился с 7,10% до 9,90%. Различия данного показателя до и после вмешательства были статистически значимы (р = 0,012). Среднее время достижения максимального контрастирования паренхимы почек в этой группе пациентов снизилось с 6,7 с до 3,6 с. Различия этого показателя до и после вмешательства также были статистически значимы (р = 0,012).
Таким образом, у пациентов со сниженной выделительной функцией почек после реваскуляризации произошли более выраженные изменения почечного кровотока, чем у больных с исходно нормальной выделительной функцией почек. В связи с этим наиболее вероятной причиной более низких показателей перфузии паренхимы почки у пациентов с ХПН представляется именно более тяжелое поражение почечных артерий, которое было устранено вмешательством, а не микрососудистое поражение. Очевидно, что если бы основной причиной снижения перфузии у таких больных было микрососудистое поражение, восстановление проходимости почечных артерий не привело бы к существенным изменениям в показателях почечного
кровотока. Основываясь на таких результатах, можно придти к заключению, что выполнение эндоваскулярного вмешательства на почечных артериях у больных со сниженной выделительной функцией почек не менее эффективно, чем у пациентов с нормальной почечной функцией, более того, исходно сниженная выделительная функция может быть прогностическим фактором эффективности вмешательства.
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводился мониторинг артериального давления и уровня креатинина сыворотки крови. Оценивалась клиническая эффективность эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях. Эффект от стентирования в отношении уровня АД считался хорошим, если удавалось добиться нормального уровня АД без применения гипотензивных препаратов. Если после вмешательства АД снижалось не менее, чем на 20% от исходного или снижалась потребность в количестве или дозировке гипотензивных препаратов, эффект считался удовлетворительным. При отсутствии изменений в уровне АД или объеме гипотензивной терапии эффект считался неудовлетворительным. Хороший эффект на уровень АД был достигнут в 21 случае (47%), удовлетворительный - в 9 случаях (20%), неудовлетворительный - в 15 случаях (33%; рис. 10).
Рис. 10. Эффект эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях в отношении уровеня артериального давления.
□ хороший
□ неудовлетворительный
□ удовлетворительный
Эффективность эндоваскуляриого вмешательства в отношении улучшения выделительной функции почек оценивалась по динамике уровня сывороточного креатинина: его снижению, стабилизации или повышению. На состояние выделительной функции почек эндоваскулярные вмешательства оказали следующий эффект: уровень сывороточного креатинина снизился у 10 больных (22%), стабилизировался у 31 (69%), повысился у 4 пациентов (9%).
Для определения прогностической ценности результатов рентгеновидеоденситометрического анализа в отношении прогнозирования клинического эффекта эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях были рассчитаны средние значения параметров почечного кровотока у пациентов с хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными клиническими результатами стентирования.
Рис. 11. Динамика КК паренхимы почки до и после стентирования в зависимости от эффекта вмешательства в отношении уровня артериального давления.
Среди больных, у которых эндоваскулярные вмешательства на почечных артериях оказали хороший эффект в отношении уровеня АД исходный уровень КК составил 7,00% (рис. 11). Среди больных с удовлетворительным клиническим результатом стентирования - 8,25%, а среди больных с неудовлетворительным клиническим результатом - 12,50%.
Как видно из рис. 11, среди больных, у которых эндоваскулярное вмешательство на почечных артериях было эффективно (хороший или удовлетворительный эффект в отношении АД), значения КК были существенно ниже, чем среди пациентов, у которых стентирование не привело к существенному изменению АД (различия были статистически значимы, р = 0,001). При этом в 95% случаев значения КК для больных со снижением АД после стентирования были меньше нижней границы 50% ДИ для КК паренхимы почки с неизмененными почечными артериями, которая составляет 12%. В связи с этим, значение КК менее 12% можно считать прогностическим фактором снижения АД после стентирования почечных артерий.
Таким образом, результаты, полученные при РВД паренхимы почек в динамике до и после стентирования почечных артерий, позволяют прогнозировать эффективность данного вмешательства в отношении повышении почечного кровотока, а значит и в снижении артериального давления, и в стабилизации или улучшении выделительной функции почек. РВД ангиограмм брюшного отдела аорты - доступный и эффективный метод, позволяющий получить дополнительную информацию о почечном кровотоке, он не требует дополнительных материальных затрат и манипуляций с пациентом, не удлиняет время ангиографического исследования. Метод РВД в комплексе с другими методами лучевой диагностики и данными клинико-лабораторного обследования позволяет более надежно прогнозировать клинические результаты рентгеноэндо-васкулярного лечения стенозов почечных артерий.
Выводы
1. Разработанная в ходе исследования методика рентгеновидеоденсито-метрического анализа ангиограмм брюшного отдела аорты позволяет получить дополнительную объективную информацию о характеристиках почечного кровотока и определить влияние стеноза почечной артерии на внутриорганный кровоток без дополнительной лучевой нагрузки на пациента;
2. Характеристики почечного кровотока, измеренные с помощью метода рентгеновидеоденситометрии, коррелируют с тяжестью стеноза почечной артерии по данным дигитальной субтракционной ангиографии и дуплексного сканирования почечных артерий;
3. Снижение рентгеновидеоденситометрических показателей почечного кровотока отмечается у больных с нарушенной выделительной функцией почек, однако уровень артериального давления не влияет на показатели почечного кровотока;
4. К прогностическим факторами улучшения рентгеновидеоденсито-метрических показателей почечного кровотока после эндоваскулярного вмешательства относятся стеноз почечной артерии более 75% по данным ангиографии, линейная скорость кровотока по почечной артерии более 250 см/с, исходно сниженная выделительная функция почек, билатеральные стенозы почечных артерий;
5. Результаты рентгеновидеоденситометрического анализа ангиограмм могут быть использованы для прогнозирования клинической эффективности эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях;
6. Эндоваскулярные вмешательства на почечных артериях приводят к снижению артериального давления или к уменьшению потребности в гипотензивной терапии в 67% случаев.
Практические рекомендации
1. При оценке результатов ангиографического исследования для получения объективной количественной информации о перфузии паренхимы почек необходимо использовать рентгеновидеоденситометрический анализ ангиограмм.
2. Метод рентгеновидеоденситометрии позволяет сделать заключение о влиянии стеноза почечной артерии на кровоток в паренхиме почки и определить показания к выполнению реваскуляризации почечных артерий.
3. У пациентов со стенозами почечных артерий более 75%, линейной скоростью кровотока по почечным артериям более 250 см/с, сниженной выделительной функцией почек, билатеральными стенозами почечных артерий целесообразно выполнение эндоваскулярного вмешательства.
4. При выборе тактики лечения пациентов со стенозами почечных артерий необходимо учитывать результаты рентгеновидеоденсито-метрического исследования.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Волынский Ю. Д., Коков JL С., Зятенков А. В., Цыганков В. Н. Возможности применения метода рентгеновидеоденситометрии в диагностике стенотического поражения почечных артерий // Невский радиологический форум 2009. Сборник научных работ. Санкт-Петербург 6 -9 апреля 2009 г. С. 132.
2. Зятенков А. В., Коков JI. С., Волынский Ю. Д., Цыганков В. Н. Оценка эффективности стентирования почечных артерий с помощью метода рентгеновидеоденситометрии // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология — 2009». Москва 26 - 29 мая 2009 г. Медицинская визуализация. 2009. Специальный выпуск. С. 168.
3. Коков JL С., Шутихина И. В., Хамнагадаев И. А., Лихарев А. Ю., Цыганков В. Н., Зятенков А. В., Акинфиев Д. М., Зеленов М. А. Эндоваскулярное лечение раннего рестеноза после стентирования почечной артерии // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009». Москва 26 - 29 мая 2009 г. Медицинская визуализация. 2009. Специальный выпуск. С. 206.
4. Зятенков A.B., Драпкина О.М., Ашихмин Я.И. Современные подходы к диагностике и лечению вазоренальной гипертензии // Российские медицинские вести, 2010, том 3; 4-15.
5. Цыганков В. Н., Зятенков А. В., Шутихина И. В., Гончаров А. И. Использование техники стентирования с защитой боковой ветви проводником при бифуркационном стенозе почечной артерии // Диагностическая и интервенционная радиология. 2010. Том 4, № 1. С. 93 -98.
6. Зятенков А. В., Коков Л. С., Шутихина И. В., Цыганков В. Н., Акинфиев Д. М., Волынский Ю. Д. Эндоваскулярное лечение вазоренальной
гипертензии //Диагностическая и интервенционная радиология. 2010. Том 4, № 1.С. 102-103.
7. Зятенков А. В., Лихарев А. Ю., Шутихина И. В., Цыганков В. Н. Факторы риска развития рестенозов почечных артерий // Материалы X юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», приуроченной к десятилетию создания отделения рентгенохирургии РКБ во Владикавказе. 24 - 26. 06. 2010. Диагностическая и интервенционная радиология. 2010. Том 4, № 2. Приложение. С. 43 - 44.
8. Коков Л. С., Зятенков А. В., Цыганков В. Н., Лихарев А. Ю., Шутихина И. В. Факторы риска развития рестенозов после стентирования почечных артерий // Материалы 22-й (XXVI) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии». 22 - 24 ноября 2010 г. Москва. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Том 16, №4. Приложение. С. 196 -197.
9. Коков Л. С., Зятенков А. В., Лихарев А. Ю., Цыганков В. Н., Хамнагадаев И. А., Шутихина И. В. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения вазоренальной гипертензии у пациентов пожилого возраста // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы долголетия» 8-10 декабря 2010 г. Красноярск. С. 91 - 92.
Ю.Зятенков А. В., Волынский Ю. Д., Цыганков В. Н., Коков Л. С. Применение метода рентгеновидеоденситометрии для оценки почечного кровотока у больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий // Диагностическая и интервенционная радиология. 2010. Том 4, № 4. С. 49 - 55.
11.Зятенков A.B., Коков Л.С., Шутихина И.В., Цыганков В.Н., Волынский Ю.Д. Применение метода рентгеновидеоденситометрии для оценки почечного кровотока у больных с атеросклеротическим поражением
почечных артерий // Невский радиологический форум 2011; сборник научных работ; с. 91.
12.Коков JI. С, Зятенков А. В., Хамнагадаев И. А., Лихарев А. Ю., Цыганков В. Н. Эндоваскулярное лечение рестенозов после стентирования почечных артерий // Материалы четвертого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Россия, Москва, 21-23 марта. 2011 г. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011. № 24. С. 70.
13.Коков Л. С., Зятенков А. В., Лихарев А. Ю., Цыганков В. Н., Шутихина И.
B. Отдаленные результаты стентирования почечных артерий // Материалы четвертого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Россия, Москва, 21 - 23 марта. 2011 г. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011. № 24. С. 71 - 72.
14. Зятенков А. В., Коков Л. С., Волынский Ю. Д. Возможности метода рентгеновидеоденситометрии в оценке почечного кровотока у больных со стенозами почечных артерий до и после эндоваскулярных вмешательств // Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2011. Том 1, № 2.
C. 53-59.
15.Зятенков A.B. Оценка изменений почечного кровотока после стентирования почечных артерий с помощью метода рентгеновидеоденситометрии // Медицинская визуализация. 2011, №3. С. 37 - 42.
16.3ятенков A.B., Шутихина И.В., Коков Л.С. Отдаленные результаты стентирования почечных артерий // Диагностическая и интервенционная радиология. 2011. Том 5, № 2. Приложение. С. 45.
Список сокращений
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
ATI - ангиотензин 1
АТ2 - ангиотензин 2
ВРГ - вазоренальная гипертензия
ДИ — доверительный интервал
ДС - дуплексное сканирование
ДСА - дигитальная субтракционная ангиография
ИС - индекс сопротивления
КК - коэффициент контрастирования
КТ — компьютерная томография
J1CK - линейная скорость кровотока
МРТ - магнитно-резонансная томография
ПА — почечная артерия
РВД - рентгенвидеоденситометрия
РПК — резерв почечного кровотока
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
Подписано в печать:
26.08.2011
Заказ № 5815 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Зятенков, Алексей Владимирович :: 2011 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения вазоренальной гипертензии (обзор литературы).
1.1 Патофизиология вазоренальной гипертензии и ишемической нефропатии.
1.2 Распространённость стенозов почечных артерий.
1.3 Естественное течение атеросклеротического процесса в почечных артериях.
1.4 Клинические проявления стенозов почечных артерий.
1.5 Лучевые методы диагностики в обследовании пациентов со стенозами почечных артерий.
1.5.1 Дуплексное сканирование.
1.5.2 Компьютерная томография.
1.5.3 Радионуклидные методы диагностики.
1.5.4 Дигитальная субтракционная ангиография в диагностике стенозов почечных артерий.
1.5.5 Повышение информативности дигиталъной субтракционной ангиографии с помощью метода рентгеновидеоденситометрии.
1.6 Лечение пациентов со стенозами почечных артерий.
1.6.1 Хирургические методы лечения стенозов почечных артерий.
1.6.2 Клиническая эффективность реваскуляризаъ}ии почечных артерий.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Зятенков, Алексей Владимирович, автореферат
Актуальность темы
Стенозы почечных артерий — причина развития таких заболеваний, как вазоренальная гипертензия (ВРГ), которая составляет 5% от всех случаев артериальной гипертензии, и ишемическая нефропатия. Распространенность стенозов почечных артерий достаточно высока. Согласно крупномасштабным скрининговым исследованиям, они обнаруживаются у 7% пациентов старше 60 лет. В клинической практике поражение почечных артерий развивается, как правило, в рамках мультифокального атеросклероза. Оно выявляется у 18-20% пациентов с ишемической болезнью сердца и у 35-50% пациентов с ишемией нижних конечностей.
В диагностике стенозов почечных артерий за последние годы удалось добиться существенного прогресса. Такие методы их выявления, как ультразвуковое дуплексное сканирование, KT- и MP-ангиография по чувствительности и специфичности приближаются к «золотому стандарту» -дигитальной субтракционной ангиографии. Развитие техники эндоваскулярных вмешательств существенно расширило возможности хирургического лечения стенозов почечных артерий. В связи с этим только за последнее десятилетие общее количество реконструктивных операций на почечных артериях почти удвоилось. Однако отдаленные результаты этих вмешательств неоднозначны и, по мнению некоторых исследователей, вызывают сомнения в целесообразности выполнения реваскуляризации почечных артерий.
Наиболее современным клиническим исследованием, посвященным проблеме эффективности стентирования почечных артерий, является ASTRAL (Angioplasty and STenting for Renal Artery Lesions), в котором прослежены отдаленные результаты таких вмешательств у 806 пациентов.
В ходе ASTRAL не было выявлено статистически значимого преимущества стентирования почечных артерий перед консервативной терапией ни в отношении снижения артериального давления, ни в отношении улучшения функции почек.
Причину таких противоречивых результатов большинство специалистов, занимающихся проблемой лечения пациентов со стенозами почечных артерий, видят в необходимости четко разграничивать понятия «атеросклеротическое поражение почечных артерий» и «вазоренальная гипертензия» как стойкого, резистентного к лечению повышения артериального давления, вызванного снижением перфузии почечной ткани. Такая постановка вопроса обусловлена тем, что стенозы почечных артерий далеко не всегда оказывают значимое влияние на почечный кровоток, вызывая клиническую симптоматику. Связь между гемодинамическими характеристиками стеноза почечной артерии, перфузией коркового вещества почки и клиническими проявлениями этого состояния все еще остается неясной.
Данная работа посвящена изучению возможностей нового метода исследования почечного кровотока - видеоденситометрического анализа ангиограмм в программном пакете «МиШУох», который существенно расширяет диагностические возможности дигитальной субтракционной ангиографии, позволяя получить информацию о характеристиках почечного кровотока до и после стентирования почечных артерий без дополнительной лучевой нагрузки на пациента.
Цель работы: изучить возможности и значение метода рентгеновидеоденситометрии ангиографических изображений для оценки внутрипочечной циркуляции у больных со стенозами почечных артерий до и после рентгеноэндоваскулярных вмешательств.
Задачи исследования
1. Разработать методику анализа ангиограмм брюшной аорты методом рентгеновидеоденситометрии;
2. Сопоставить результаты рентгеновидеоденситометрического анализа с данными дигитальной субтракционной ангиографии и дуплексного сканирования почечных артерий;
3. Сопоставить результаты рентгеновидеоденситометрического анализа с клиническими проявлениями стенозов почечных артерий;
4. Выявить прогностические факторы улучшения почечного кровотока после эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях
5. Определить значение метода рентгеновидеоденситометрии в оценке изменений почечного кровотока после эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях.
Научная новизна.
В процессе работы была разработана методика оценки почечного кровотока, исследована зависимость характеристик почечного кровотока от степени стеноза почечных артерий, изучены изменения почечного кровотока на этапах эндоваскулярного лечения стенозов почечных артерий, выявлены прогностические факторы эффективности эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях.
Практическая значимость.
В ходе исследования был разработан алгоритм рентгенвидео-денситометрического анализа ангиограмм брюшной аорты. Достоверность результатов рентгеновидеоденситометрического анализа ангиограмм подтверждена при сопоставлении их с результатами дигитальной субтракционной ангиографии и дуплексного сканирования почечных артерий. Были изучены нормальные характеристики почечного кровотока и установлены рентгеновидеоденситометрические критерии его нарушения.
Установлено, что применение рентгеновидеоденситометрического анализа ангиограмм позволяет точнее оценить влияние стеноза почечной артерии на перфузию паренхимы почки и, тем самым, определить показания к эндоваскулярному лечению. Кроме того, рентгеновидео-денситометрическое исследование позволяет прогнозировать результаты эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях.
Считаю своей приятной обязанностью выразить признательность руководству ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ за предоставленную возможность выполнения данной работы в стенах Института.
Выражаю глубокую благодарность научным руководителям данной работы чл.-корр. РАМН, профессору Леониду Сергеевичу Кокову и профессору Юрию Доновичу Волынскому за возможность выполнить диссертационную работу и всестороннюю поддержку.
Огромная признательность всем сотрудникам отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения, хирургии сосудов, отделения лучевой диагностики за практическую помощь и моральную поддержку.
Особая благодарность к.м.н. Владимиру Николаевичу Цыганкову и к.б.н. Ирине Викторовне Шутихиной за ценные советы и повседневную помощь в написании работы.
Эта работа была бы невыполнима без чуткого, внимательного отношения и терпения всех членов моей семьи.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лучевые методы оценки почечного кровотока на этапах хирургического лечения вазоренальной гипертензии"
Выводы
1. Разработанная в ходе исследования методика рентгеновидео-денситометрического анализа ангиограмм брюшного отдела аорты позволяет получить дополнительную объективную информацию о характеристиках почечного кровотока и определить влияние стеноза почечной артерии на внутриорганный кровоток без дополнительной лучевой нагрузки на пациента;
2. Характеристики почечного кровотока, измеренные с помощью метода рентгеновидеоденситометрии, коррелируют с тяжестью стеноза почечной артерии по данным дигитальной субтракционной ангиографии и дуплексного сканирования почечных артерий;
3. Снижение рентгеновидеоденситометрических показателей почечного кровотока отмечается у больных с нарушенной выделительной функцией почек, однако уровень артериального давления не оказывает влияние на показатели почечного кровотока;
4. К прогностическими факторам улучшения рентгеновидеоденсито-метрических показателей почечного кровотока после эндоваскулярного вмешательства относятся стеноз почечной артерии более 75% по данным ангиографии, линейная скорость кровотока по почечной артерии более 250 см/с, исходно сниженная выделительная функция почек, билатеральные стенозы почечных артерий;
5. Результаты рентгеновидеоденситометрического анализа ангиограмм могут быть использованы для прогнозирования клинической эффективности эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях;
6. Эндоваскулярные вмешательства на почечных артериях приводят к снижению артериального давления или к уменьшению потребности в гипотензивной терапии в 67% случаев.
Практические рекомендации
1. При оценке результатов ангиографического исследования для получения объективной количественной информации о перфузии паренхимы почек необходимо использовать рентгеновидео-денситометрический анализ ангиограмм.
2. Метод рентгеновидеоденситометрии позволяет сделать заключение о влиянии стеноза почечной артерии на кровоток в паренхиме почки и определить показания к выполнению реваскуляризации почечных артерий.
3. У пациентов со стенозами почечных артерий более 75%, линейной скоростью кровотока по почечным артериям более 250 см/с, сниженной выделительной функцией почек, билатеральными стенозами почечных артерий целесообразно выполнение эндоваскулярного вмешательства.
4. При выборе тактики лечения пациентов со стенозами почечных артерий необходимо учитывать результаты рентгеновидеоденситометрического исследования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Зятенков, Алексей Владимирович
1. Алдашев Ж.Е. Сравнительная характеристика результатов хирургического и рентгенэндоваскулярного методов лечения больных вазоренальной гипертензией: Дис. . канд. мед. наук. М, 1993.
2. Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Мамырбаев A.A. Отдаленные результаты хирургического лечения вазоренальной гипертензии. Бюллетень НЦССХ или А.Н.Бакулева РАМН. Приложение к 12-му съезду сердечно-сосудистых хирургов. Том 7, №5, сентябрь-октябрь 2006, с. 117.
3. Белов Ю.В., Богопольская О.М. Вазоренальная гипертензия: частота, этиология, патогенез. Медикаментозное лечение. Ангиология и сосудистая хирургия, 2007; 13(2): с. 135-141.
4. Волынский Ю.Д. Применение методов разведения при катетеризации сердца и магистральных сосудов. Тезисы докладов всесоюзного симпозиума по исследованию кровообращения в хирургии и анестезиологии методами разведения индикаторов. 1976 г. с. 40 46.
5. Волынский Ю.Д., Гаврилов A.B. Оценка гемодинамики и перфузии на основе компьютерного анализа ангиографических изображений. «Современные технологии в клинической медицине». Материалы научной конференции. Санкт-Петербург. 2003.
6. Волынский Ю.Д., Гаврилов A.B. Рентгеновидеоденситометрия -метод оценки динамики кровотока по плечеголовным и внутримозговым сосудам. «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника». Материалы международного симпозиума. Москва. 2004.
7. Гаврилов A.B., Волынский Ю.Д., Кириллов М.Г., Шамалов H.A., Скворцова В.И. Анализ экстра- и интракраниальной гемодинамики спомощью метода рентгеновидеоденситометрии. Журнал неврологии и психологии им. С. С. Корсакова. Спецвыпуск «Инсульт». 2007; с. 243.
8. Гавриленко A.B. Хирургия вазоренальной гипертонии при фибромускулярной дисплазии почечных артерий: Автореферат дис . канд. мед. наук. — М., 1977.
9. Иванов JLH., Королев Б.А., Соловьев H.H. и соавт. Хирургическое лечение вазоренальной гипертензии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Приложение к 12-му съезду сердечно-сосудистых хирургов. Том 7, №5, сентябрь-октябрь 2006, с. 101.
10. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Суннатов Р.Д., и соавт. Результаты рентгенэндоваскулярной дилатации и стентирования почечных артерий у больных вазоренальной гипертензией. Диагностическая и интервенционная радиология, 2009; Том 3, №1: с. 21-28.
11. Петровский Б.В., Гавриленко A.B. 40-летний опыт реконструктивных операций при вазоренальной гипертензии. Ангиология и сосудистая хирургия, 2003; 9(2): 8-12.
12. Петросян К.В. Сравнительная оценка результатов транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования при патологии почечных артерий: Автореф. дис . канд. мед. наук. М, 2006. 24 с.
13. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 1979. — 368 с.
14. АСС/АНА 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006; 113: 463-654.
15. Alhaddad I.A., Blum S., Heller E.N., et al. Renal artery stenosis in minority patients undergoing diagnostic cardiac catheterization: prevalence and risk factors. J. Cardiovasc. Pharmacol Ther., 2001 Apr; 6(2): 147-153.
16. Androes M.P., Langan E.M., Kalbaugh C.A., et al. Is incidental renal arteriography justified in a population of patients with symptomatic peripheral arterial disease? J. Vase. Endovasc. Surg., 2007; 41(2): 106-110.
17. Ballard J.D., Loma Linda. Renal artery endarterectomy for treatment of renovascular hypertension combined with infrarenal aortic reconstruction: analysis of surgical results. Ann. Vase. Surg., 2001; 15(2): 260-266.
18. Basso N., Terragno N.A. History about the discovery of the renin-angiotensin system. Hypertension. 2001; 38:1246 -1249.
19. Bates M.C, Campbell J.E., Broce M., Lavigne Ph.S., Riley M.A. Serum creatinine stabilization following renal artery stenting. Vase. Endovascular. Surg. 2008; 42-40.
20. Baumgartner I., von Aesch K., Do D-D., Triller J., Birrer M., Mahler F. Stent Placement in Ostial and Nonostial Atherosclerotic Renal Arterial Stenoses: A Prospective Follow-up Study. Radiology 2000; 216:498-505.
21. Bax L., Woittiez A.J., Kouwenberg H.J. et al. Stent placement in patientswith atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150: 840-848.
22. Bicakci K., Soker G., Binokay F., et al. Estimation of the ratio of renal artery stenosis with magnetic resonance angiography using parallel imaging technique in suspected renovascular hypertension. Nephron. Clin. Pract., 2006; 104: 169-175.
23. Blum U., Krumme B., Flugel P. et al. Treatment of ostial renal artery stenosis with vascular endoprosthesis after unsuccessful balloon angioplasty. N Engl J Med 1997; 336: 459-65.
24. Brunner H.R., Kirshmann J.D., Sealey J.E., Laragh J.H. Hypertension of renal origin: evidence for two different mechanisms. Science. 1971; 174:13441346.
25. Bush R.L., Najibi S., MacDonald J., et al. Endovascular revascularization of renal artery stenosis: technical and clinical results. J Vase Surg, 2001 May; 33(5): 1040-1049.
26. Caps M.T., Perissinotto C., Zierler R.E., Polissar N.L, Bergelin R.O., Tullis M.G., Cantwell-Gab K., Davidson R.C., Strandness D.E. Prospective Study of Atherosclerotic Disease Progression in the Renal Artery. Circulation 1998; 98:2866-2872.
27. Chabova V., Schirger A., Stanson A.W., et al. Outcomes of atherosclerotic renal artery stenosis managed without revascularization. Mayo Clin Proc, 2000 May; 75(5): 437-444.
28. Cherr G.S., Hansen K.J., Craven T.E., et al. Surgical management of atherosclerotic renovascular disease. J Vase Surgery, 2002; 35: 236-245.
29. Cheung C.M., Wright J.R., Shurrab A.E. et al. Epidemiology of renal dysfunction and patient outcome in atherosclerotic renal artery occlusion. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 149-57.
30. Coen G., Calabria S., Lai S. et al. Atherosclerotic ischemic renal disease. Diagnosis and prevalence in a hypertensive and/or uremic elderly population. BMC Nephrol 2003; 4: 2.
31. Conlon P.J., O'Riordan E., Kalra P.A. New insights into the epidemiologic and clinical manifestations of atherosclerotic renovascular disease. Am J Kidney Dis 2000; 35: 573-87.
32. Conlon P J., Little M.A., Pieper K., Mark D.B. Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography. Kidney Int 2001; 60: 1490-1497.
33. Connolly J.O., Higgins R.M., Walters H.L., et al. Presentation, clinical features and outcome in different patterns of atherosclerotic renovascular disease. QJMed 1994; 87:413-421.
34. Corriere M.A., Pearce J.D., Edwards M.S., et al. Endovascular management of atherosclerotic renovascular disease: early results following primary intervention. J Vase Surg, 2008 Sep; 48(3): 580-7.
35. Cohen M.G., Pascua J.A., Garcia-Ben M., et al. A simple prediction rule for significant renal artery stenosis in patients undergoing cardiac catheterization. Am Heart J, 2005 Dec; 150(6): 1204-1211.
36. Crowley J. J., Santos R.M., Peter R.H., et al. Progression of renal artery stenosis in patients undergoing, cardiac catheterization. Am Heart J, 1998 Nov; 136(5): 913-918.
37. Darling R.C. 3rd., Kreienberg P.B., Chang B.B., et al. Outcome of renal artery reconstruction. Analysis of 687 procedures. Ann Surgery, Vol. 230, No. 4, 1999: 524-532.
38. Dean R.H., Tribble R.W., Hansen K.J., O'Neil E., Craven T.E., Redding J.F. II. Evolution of renal insufficiency in ischemic nephropathy. Ann Surg 1991; 213:446-56.
39. De Forrest J.M., Knappenberger R.C., Antonaccio M.J., Ferrone R.A., Creekmore J.S. Angiotensin II is a necessary component for the development of hypertension in the two-kidney, one clip rat. Am J Cardiol. 1982; 49:1515-1517.
40. Dubel G.J., Murphy T.P. The role of percutaneous revascularization for renal artery stenosis. Vascular Medicine 2008; 13: 141-156.
41. Edwards M.S., Craven B.L., Stafford J. et al. Distal embolic protection during renal artery angioplasty and stenting. J Vase Surg. 2006 Jul; 44(1): 128-35.
42. Eklof H., Ahlstrom H., Magnusson A. et al. A prospective comparison of duplex ultrasonography, captopril renography, MRA, and CTA in assessing renal artery stenosis. Acta. Radiol. 2006; 47: 764 774.
43. Galaria I.I., Surowiec S.M., Rhodes J.M., et al. Percutaneous and open renal revascularizations have equivalent long-term functional outcomes.// Ann Vase Surgery, Vol. 19, No. 2, 2005: 218-228.
44. Garovic V.D., Textor S.C. Renovascular Hypertension and Ischemic Nephropathy. Circulation 2005; 112:1362-1374.
45. García-Criado A., Gilabert R., Nicolau C. et al. Value of Doppler sonography for predicting clinical outcome after renal artery revascularization in atherosclerotic renal artery stenosis. J Ultrasound Med 2005; 24: 1641-1647.
46. Gill-Leertouwer T.C., Gussenhoven E.J., Bosch J.L. et al. Predictors for clinical success at one year following renal artery stent placement. J Endovasc Ther. 2002; 9: 495-502.
47. Goldblatt H., Lynch J., Hanzal R.E., Summerville W.W. Studies on experimental hypertension, I: the production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia. J Exp Med. 1934; 59:347-379.
48. Gray B.H., Olin J.W., Childs M.B., Sullivan T.M., Bacharach J.M. Clinical benefit of renal artery angioplasty with stenting for the control of recurrent and refractory congestive heart failure. Vase Med 2002; 7; 275.
49. Grisk O., Rettig R. Interactions between the sympathetic nervous system and the kidneys in arterial hypertension. Cardiovasc Res. 2004; 61:238-246.
50. Gruntzig A., Vetter W., Meier B., Kuhlmann U., Lutolf U., Siegenthaler W. Treatment of renovascular hypertension with percutaneous transluminal dilation of a renalartery stenosis. Lancet 1978; 311: 801-802.
51. Guo H., Kalra P.A., Gilbertson D.T. et al. Atherosclerotic renovascular disease in older US patients starting dialysis, 1996 to 2001. Circulation 2007; 115: 50-58.
52. Guzman R.P., Zierler R.E., Isaacson J.A., Bergelin R.O., Strandness D.E. Renal atrophy and arterial stenosis: a prospective study with duplex ultrasound. Hypertension 1994; 23: 346-350.
53. Hallett J.W. Jr., Textor S.C., Kos P.B., et al. Advanced renovascular hypertension and renal insufficiency: trends in medical comorbidity and surgical approach from 1970 to 1993. J Vase Surg, 1995; 21(5): 750-759.
54. Hansen K.J., Edwards M.S. et al. Prevalence of renovascular desease in eldery: a populaton based study. J Vase Surg. 2002; 36:443-451.
55. Harden P.N., MacLeod M.J., Rodger R. et al. Effect of renal-artery stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet. 1997; 349: 11331136.
56. Harding M.R., Smith L.R., Himmelstein S.I., et al. Renal artery stenosis: prevalence and associated rise factors in patients undergoing routine cardiac catheterization. J Am Soc Nephrol, 1992; 2: 1608-1616.
57. Henry M., Amor M., Henry I., Ethevenot G., et al. Stents in the treatment of renal artery stenosis: long-term follow-up. JEndovasc Surg, 1999; 6(1): 42-51.
58. Henry M., Klonaris C., Henry I. et al. Protected renal stenting with the PercuSurge GuardWire device: a pilot study. J Endovasc Ther. 2001 Jun;8(3):227-37.
59. Henry M., Henry I., Klonaris C. et al. Renal angioplasty and stenting under protection: the way for the future? Catheter Cardiovasc Interv. 2003 Nov; 60(3):299-312.
60. Holden A., Hill A. Renal angioplasty and stenting with distal protection of the main renal artery in ischemic nephropathy: early experience. J Vase Surg.2003 Nov; 38(5):962-8.
61. Holden A., Hill A., Jaff M.R., Pilmore H. . Renal artery stent revascularization with embolic protection in patients with ischemic nephropathy. Kidney Int. 2006 Sep; 70(5):948-55.
62. Higashi Y., Sasaki S., Nakagawa K., Matsuura H., Oshima T., Chayama K. Endothelial function and oxidative stress in renovascular hypertension. N Engl J Med. 2002; 346:1954 -1962.
63. Isles C.G., Robertson S., Hill D. Management of renovascular disease: a review of renal artery stenting in ten studies. Q J Med, 1999; 92: 159-167.
64. Iglesias J.I., Hamburger R.J., Feldman L., Kaufman J.S. The natural history of incidental renal artery stenosis in patients with aortoiliac vascular diseas q. American Journal of Medicine. 2000, 109(8):642-7.
65. Ives N.J., Wheatley K., Stowe R.L. et al. Continuing uncertainty about the value of percutaneous revascularization in atherosclerotic renovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 298-304.
66. Kashyap V.S., Sepulveda R.N., Bena J.F., et al. The management of renal artery atherosclerosis for renal, salvage: does stenting help? J Vase Surgery, 2007; 45: 101-108.
67. Kennedy D.J., Burket M.W., Khuder S.A., et al. Quality of life improves after renal-artery stenting. Biol Res Nurs, 2006; 8(2): 129-137.
68. Klonaris C., Katsargyris A., Alexandrou A., et al. Efficacy of protected renal artery primary stenting in the solitary functioning kidney. J Vase Surg, 2008; 48: 1414-22.
69. Knipp B.S., Dimick J.B., Eliason J.L., et al. Diffusion of new technology for the treatment of renovascular hypertension in the United States: surgical revascularization versus catheter based therapy, 1988-2001. J Vase Surg, 2004 Oct; 40(4): 717-723.
70. Krijnen P., Oei H-Y., Claessens R.A.M.J., et al. Interobserver agreement on captopril renography for assessing renal vascular disease. JNucl Med, 2002; 43: 330-337.
71. La Batide-Alanore A, Azizi M, Froissart M, et al. Split renal function outcome after renal angioplasty in patients with unilateral renal artery stenosis. J Am Soc Nephrol. 2001;12:1235-1241.
72. Labropoulos N., Ayuste B., Leon L.R. Renovascular disease among patients referred for renal duplex ultrasonography. J Vase Surg, 2006 Sep; 44(3): 537-544.
73. Lederman R.J., Mendelsohn F.O., Santos R., et al. Primary renal artery stenting: characteristics and outcomes after 363 procedures. Amer Heart J, 2001; 142(2): 314-323.
74. Leertouwer T.C., Gussenhoven E.J., Bosch J.L., et al. Stent placement for renal artery stenosis: Where do we stand? A meta-analysis. Radiology, 2000; 216: 78-85.
75. Leiner T., de Haan M.W., Nelemans P.J., van Engelshoven J.M., Vasbinder G.B. Contemporary imaging techniques for the diagnosis of renal artery stenosis. Eur Radiol 2005; 15: 2219-2229.
76. Lerman L.O., Taler S.J., Textor S.C., Sheedy P.F., Stanson A.W., Romero J.C. Computed tomography-derived intrarenal blood flow in renovascular and essential hypertension. Kidney. Int. 1996; 49: 846 — 854.
77. Lerman L.O., Nath K.A., Rodriguez-Porcel M., Krier J.D., Schwartz R.S., Napoli C. Increased oxidative stress in experimental renovascular hypertension. Hypertension. 2001;37:541-546.
78. Lindeman R.D. Overview: renal physiology and pathophysiology of aging. Am J Kidney Dis. 1990; 16:275-282.
79. Makanjuola A.D., Suresh M., Laboi P., Kalra P.A., Scoble J.E. Proteinuria in atherosclerotic renovascular disease. Quart J Med 1999; 92: 515-8.
80. Mailloux L.U., Napolitano B., Bellucci A.G., Vernace M., Wilkes B.M., Mossey R.T. Renal vascular disease causing endstage renal disease, incidence, clinical correlates and outcomes: A 20 year clinical experience. Am J Kidney Dis 1994; 24: 622-9.
81. Main J. The problem with ASTRAL. Journal of Renovascular Disease 2002; 1:19-20.
82. Mancia G., Laurent S., Agabiti Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension 2009; 27: 2121-2158.
83. Marone L.K., Clouse W.D., Dorer D.J., et al. Preservation of renal function with surgical revascularization in patients with atherosclerotic renovascular disease. J Vase Surgery, 2004 Feb; 39(2): 322-329.
84. Meaney T.F., Dustan H.P., McCormack L.J. Natural history of renal arterial disease. Radiology 1968; 91: 881-887.
85. Middleton J.P. Ischemic disease of the kidney: how and why to consider revascularisation. J Nephrol 1998; 11: 123-36.
86. Missouris C.G., Buckenham T., Cappuccio F.P., MacGregor G.A. Renal artery stenosis: a common and important problem in patients with peripheral vascular disease. Am J Med, 1994 Jan; 96(1): 10-14.
87. Morellato C., Bergelin R.O., Cantwell-Gab K., et al. Clinical and duplex ultrasound follow-up after balloon angioplasty for atherosclerotic renal artery stenosis. J Vase Surg, 2001; 35(2): 85-93.
88. Murphy T.P., Soares G., Kim M. Increase o f utilization of percutaneous renal artery interventions. American Journal of roentgenology. 2004;183:561-568.
89. Nahman N.S., Manian P., Hernandez R.A. Jr et al. Renal artery pressure gradients in patients with angiographic evidence of atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Kidney Dis 1994; 24: 695-9.
90. Nakamura S., Iihara K., Matayoshi T., et al. The incidence and risk factors of renal artery stenosis in patients with severe carotid artery stenosis. Hypertens Res, 2007; 30(9): 839-844.
91. Nolan B.W., Schermerhorn M.L., Rowell E., et al. Outcomes of renal artery angioplasty and stenting using low-profile systems. J Vase Surg, 2005; 41(1): 46-52.
92. Olin J.W., Melia M., Young J.R., Graor R., Risius B. Prevalence of atherosclerotic RAS in patients with atherosclerosis elsewhere. Am J Med. 1990;88:46-51.
93. Paul J., Ugolini P., Sapoval M., Mousseaux P.H., Gaux J.-C. Unilateral renal artery stenosis: perfusion patterns with electron-beam dynamic CT -preliminary experience. Radiology 2001; 221: 261 — 265.
94. Pearce J.D., Craven B.L., Craven T.E., et al. Progression of atherosclerotic disease: a prospective population-based study. J Vase Surgery, 2006; 44: 955-962.
95. Peters A.M., Brown J., Crossman D., et al. Paul J., Ugolini P., Sapoval M., Mousseaux P.H., Gaux J.-C. Unilateral renal artery stenosis: perfusion patterns with electron-beam dynamic CT preliminary experience. Radiology 2001; 221: 261 -265.
96. Peters A.M., Brown J., Crossman D., et al. Noninvasive measurement of renal blood flow with technetium-99m-DTPA in the evaluation of patients with suspected renovascular hypertension. J. Nucl. Med. 1999; 31: 1980 1985.
97. Pillay W.R., Kan Y.M., Crinnion J.N., et al. Prospective multicentre study of the natural history of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with peripheral vascular disease. Br J Surg, 2002; 89: 737-40.
98. Pohl M.A. Renal artery stenosis, renal vascular hypertension and ischemicnephropathy. Diseases of the Kidney. 1997; 1367-1423.
99. Plouin P.F., Chatellier G., Darne B., Raynaud, A. (for the EMMA study group). Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis. A randomized trial. Hypertension 1998; 31: 823-9.
100. Preston R.A., Epstein M. Ischemic renal disease: an emerging cause of chronic renal failure and end-stage renal disease. JHypertens, 1997; 15: 1365-77.
101. Radermacher J., Chavan A., Bleck J. et al. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344: 410-417.
102. Ram C.V. Renovascular hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 1997; 6: 575-579.
103. Rees C.R., Palmaz J.C., Becker G.J. et al. Palmaz stent in atherosclerotic stenoses involving the ostia of the renal arteries: preliminary report of a multicenter study. Radiology 1991; 181: 507-514.
104. Rigatelli G. Predictors of renal artery stenosis in patients with normal renal function undergoing coronary angiography. Minerva Cardioangiol, 2006 Feb; 54(1): 145-149.
105. Rihal C.S., Textor S.C. et al. Incedental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography. Mayo ClinProc. 2002; 77:309-316.
106. Rocha-Singh K., Jaff M.R., Lynne' Kelley. Renal artery stenting with noninvansive duplex ultrasound follow-up: 3-year results from RENAISSANCE renal stent trial. Catheter Cardiovsc Interv, 2008'Nov 15; 72(6): 853-62.
107. Rocha-Singh K., Jaff M.R., Rosenfield K. Evaluation of the safety and effectiveness of renal artery stenting after unsuccessful ballon angioplasty — The ASPIRE-2 Study. JAmer Coll Card, vol. 46, No.5, 2005: 776-783.
108. Rocha-Singh K.J., Eisenhauer A.C., Textor S.C., Cooper C.J., Tan W.A., Matsumoto A.H., Rosenfield K. Aterosclerotic peripheral vascular disease symposium II: intervention for renal artery disease. Circulation 2008; 118:28732878.
109. Roussos L., Christensson A., Thompson O. A study on the outcome of percutaneous transluminal renal angioplasty in patients with renal failure. Nephron Clin Pract, 2006; 104(3): 132-142.
110. Ruchin P.E., Baron D.W., Wilson S.H., et al. Long-term follow-up of renal artery stenting in an Australian population. Heart Lung Circ, 2007; 16(2): 7984.
111. Rundback J.H., Sacks D., Kent K.C., et al. Guidelines for the reporting of renal artery revascularization in clinical trials. American Heart Association. Circulation 2002; 106: 1572-1585.
112. Safian R.D., Textor S.C. Renal artery stenosis. N Engl J Med. 2001; 344:431-442.
113. Schreiber M.J., Pohl M.A., Novick A.C. The natural history of atherosclerotic and fibrous renal artery disease. Urol Clin North Am 1984; 11: 383-392.
114. Schreij G., van Es P.N., van Kroonenburgh M.J., Kemerink G.J., Heidendal G.A., de Leeuw P.W. Baseline and postcaptopril renal blood flowmeasurements in hypertensives suspected of renal artery stenosis. J. Nucl. Med. 1996; 37: 1652-1655.
115. Sivamurthy N., Surowiec S.M., Culakova E., et al. Divergent outcomes after percutaneous therapy for symptomatic renal artery stenosis. J Vase Surgery, 2004; 39: 565-574.
116. Shpilfoygel S., Close R., Valentino D., Duckwiler G. X-ray videodensitometric methods for blood flow and velocity measurement: A critical review of literature. Med. Phys. 2000; 27: 2008 2023.
117. Shen Z.J., Zhang S.Y., Fan Z.J., et al. The long-term results percutaneous transluminal angioplasty and stenting in atherosclerotic renal artery stenosis. Zhonghua Nei Ke Za Zhi, 2006; 45(10): 804-806.
118. Shwartz C.J., White T.A. Stenosis of renal artery: an unselected necropsy study. Br Med J, 1964; 2: 1415.
119. Soulez G., Oliva V., Turpin S., Lambert R., Nicolet V., Therasse E. Imaging of renovascular hypertension: respective values of renal scintigraphy, renal Doppler US, and MR angiography. RadioGraphics. 2000; 20: 1355 1368.
120. Subramanian R., White C.J., Rosenfield K. et al. Renal fractional flow reserve: a hemodynamic evaluation of moderate renal artery stenoses. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 64: 480-486.
121. Suliman A., Imhoff L., Greenberg JI, Angle N. Renal stenting for incidentally discovered renal artery stenosis: is there any outcome benefit? Ann Vase Surg, 2008 Jul-Aug; 22(4): 525-33.
122. Suresh M., Laboi P., Mamtora H., Kalra P.A. Relationship of renal dysfunction to proximal arterial disease severity in atherosclerotic renovascular disease. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 631—6.
123. Swartbol P., Thorvinger B.O., Parsson H., Norgren L. Renal artery stenosis in patients with peripheral vascular disease and its correlation to hypertension. A retrospective study. Int Angiol, 1992; 11(3): 195-199.
124. Tegtmeyer C.J., Brown J., Ayers C.A., Wellons H.A., Stanton L.W. Percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of renovascular hypertension. JAMA 1981; 246: 2068-2070.
125. Tenjin H., Asakura F., Nakahara Y., Matsumoto K., Matsuo T., Urano F., Ueda S. Evaluation of intraaneurysmal blood velocity by time-density curve analysis and digital subtraction angiography. Am. J. Neuroradiol. 1998; 19: 1303 -1307.
126. Textor S.C. Atherosclerotic renal artery stenosis: overtreated, but underrated? J Am Soc Nephrol 2008; 19:656-9.
127. Textor S.C. Revascularisation in atherosclerotic renal artery disease. Kidney Int 1998; 53: 799-811.
128. Textor S.C. The uncertain value of renal artery interventions: were are we now? JACC Cardiovasc Interv. 2009 March ; 2(3): 175-182.
129. Textor S.C., Glockner J.F., Lerman L.O. et al. The use of magnetic resonance to evaluate tissue oxygenation in renal artery stenosis. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 780-8.
130. Wasser M.N., Weatenberg J., van der Hülst V.P. et al. Haemodynamic significance of renal artery stenosis: digital subtraction angiography versus systolically gated three dimensional phase contrast MR angiography. Radiology 1997; 202: 333-8.
131. Webster J., Marshall F., Abdalla M. et al. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. J Hum Hypertens 1998; 12: 329-35.
132. Weibull H., Bergqvist D., Bergentz S. et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty versus surgical reconstruction of atherosclerotic renal artery stenosis: a prospective randomized study. J. Vase. Surg. 1993; 18 : 841 50.
133. Wheatley K., Phil D., Ives N. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N. Engl J. Med. 2009; 361: 1953 62.
134. Wiliamson W.K., Abou-ZamZam A.M. Jr., Moneta G.L., et al. Prophylactic repair of renal artery stenosis is not justified in patients who require infrarenal aortic reconstruction.// J Vase Surg, 1998; 28(1): 14-20.
135. Wollenweber J, Sheps SG, Davis GD. Clinical course of atherosclerotic renovascular disease. Am J Cardiol. 1968; 21:60-71.
136. Zeller T., Ulrich F., Müller C., Bürgelin K., Sinn L. Angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal artery stenosis: predictors of improved renal function after percutaneous stent-supported intervention. Circulation 2003; 108: 2244-2249.
137. Zeller T., Ulrich F., Müller C., Bürgelin K., Sinn L. Angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal artery stenosis: predictors of improved renalfunction after percutaneous stent-supported intervention. Circulation 2003;108;2244-2249.
138. Zierler R.E., Bergelin R.O., Davidson RC, Cantwell-Gab K, Polissar NL, Strandness DE Jr. A prospective study of disease progression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Am JHypertens 1996; 9: 1055-1061.