Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковые технологии в диагностике мультифокального атеросклероза

На правах рукописи Сафиуллина Лилия Рафгатовна

Ультразвуковые технологии в диагностике мультифокального атеросклероза

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2008

003453230

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Ренат Фазылович Акберов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Иван Владимирович Клюшкин

кандидат медицинских наук Александр Владимирович

Максимов

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (г. Москва).

Защита состоится <Ы*У» /-е^^^Сг. 2008г. в У 2) часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан «д/^"» 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Клинически манифестированным атеросклерозом страдает 25-27% населения земного шара, артериальной гипертензией - 23-27% (ВОЗ, 2007). У лиц старше 60-70 лет в 87-93% случаев развивается мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз -системное, прогрессирующее заболевание, поражающее большинство артерий, является основной причиной преждевременной смерти. Заболевание развивается медленно и чаще бессимптомно, поэтому для большинства пациентов первыми проявлениями могут явиться внезапная смерть или острый инфаркт миокарда. Чаще всего атеросклероз развивается в различных сосудистых бассейнах и можно говорить только о преимущественном поражении тех или иных систем.

Частота сочетанных атеросклеротических поражений различных артериальных бассейнах в возрасте старше 65 лет достигает 25-90% (Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генж А.П. и др., 2004; Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Косенков А.Н., 2007).

Атеросклеротический стеноз почечных артерий (СПА) занимает первое место среди причин вазоренальной гипертензии (ВРГ) и составляет 61-87,5% (Вради A.C., 2006; Гуревич М.А., Тазина С.Я., 2006; Чахладзе Н.М., Чазова И.Е., 2006; Hanseh K.J., O'Neil Е.А., Reavis S.W. et al., 1999; Edwards M.S., Craven Т.Е., 2005).

Распространенность СПА среди пациентов с заболеваниями периферических артерий составляет 34-45%, с расстройствами мозгового кровообращения, обусловленными атеросклерозом брахиоцеф&ть-ных артерий - 14-18%, с ишемической болезнью сердца (ИБС) - 730% (Бузиашвили Ю.И., 1994; Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Шара-феев А.З., 2005; Вради A.C., 2006; Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Косенков А.Н., 2007; Edwards M.S., Craven Т.Е., Burke C.L. et al., 2005). Важно отметить, что 50% атеросклеротический СПА ассоциирован с 30% смертностью, а критический СПА (стеноз >95%) с 52% смертностью в течение четырехлетнего наблюдения (Harding М.В., Smith L.R., Himmerlstein S.L. et al., 1992; Edwards M.S., Craven J.E., 2005).

Хирургическое и эндоваскулярное лечение больных с мульти-фокальным атеросклерозом в настоящее время остается одной из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии (Князев М.Д., 1994; Ахметов В.В., Леменев B.JI., Никулин Б.С., 1997; Затевахин И.И., Золкин В.Н., Шиповский В.Н. и др., 2007; Бахритдинов Ф.Ш., Масу-дов A.M., 2008; Лихарев А.Ю., Тарбаева Н.В., 2008; Максимов A.B., Фейсханов А.К., 2008; Marekovic Z., Khren I., 2004; Gray B.H., 2005).

Учитывая тяжелое клиническое состояние больных с мультифокаль-ным атеросклерозом, а также большой процент осложнений, возникающих на раннем госпитальном этапе после выполнения хирургических операций, в настоящее время для лечения этой категории больных стали применять малоинвазивные, малотравматичные эндова-скулярные вмешательства (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., 2002; Михайлов М.К., Акберов Р.Ф., Коробов В.В. и др., 2006; Акберов Р.Ф., Шарафеев А.З., Коробов ВВ., 2007; Анри М., Анри И., Полидор А. и др., 2007; Лихарев А.Ю., Тарбаева Н.В., 2ÖÖ8; Henry M., Henri I., Klonaris С., 2003; Galaria I.I., Rhodes S.M., Illig К.А. и др., 2005; Gray В.Н., 2005; Nolan B.W., Schermerhon M.L., Rowell E., 2005).

Необходимо изучение возможностей и выбор оптимального алгоритма использования современных методов лучевой диагностики, которые не несут лучевой нагрузки, не требуют обезболивания и госпитализации, не обладают побочными эффектами и противопоказаниями и в то же время экономически эффективны. Доступным и эффективным для практического здравоохранения является комплекс современных ультразвуковых технологий.

Однако в литературе недостаточно освещен вопрос ультразвуковой диагностики сочетанных атеросклеротических поражений. Согласно исследованиям Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили (2002), эндоваскулярная хирургия является высокоэффективным, а в ряде случаев единственным методом лечения этих больных. Накопление материала и изучение отдаленных результатов позволят уточнить этапность проведения реваскуляризации. Своевременное проведение ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных, почечных артерий, артерий нижних конечностей и аорты будет способствовать верификации анатомических изменений перечисленных сосудистых бассейнов путем проведения одноэтапной цифровой ангиографии с учетом клинико-лабораторных и инструментальных данных, а при необходимости выполнения МРА или СКТА. На основании проведенного диагностического алгоритма будет возможным определение этапности выполнения хирургических или эндоваскуляр-ных вмешательств.

Целью исследования было изучение эффективности комплекса современных ультразвуковых технологий в диагностике мультифо-кального атеросклероза и в дифференциальной диагностике вазоре-нальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензии с

гипертонической болезнью

Задачи исследования:

1. Изучить результаты комплексного ультразвукового исследования сочетанных атеросклеротических поражений брюшного отдела аорты, брахиоцефальных, почечных артерий, артерий нижних конечностей и провести сравнительный анализ с результатами аортоарте-риографии у больных с мультифокальным атеросклерозом.

2. Разработать оптимальный алгоритм клинико-лучевой диагностики сочетанного атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты, брахиоцефальных, почечных артерий, артерий нижних конечностей с использованием комплекса современных ультразвуковых технологий.

3. Изучить особенности гемодинамики в ПА у больных с вазоре-нальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензией, гипертонической болезнью с использованием комплекса современных ультразвуковых технологий.

4. Разработать дифференциально-диагностические критерии ва-зоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертен-зии, гипертонической болезни с использованием комплекса современных ультразвуковых технологий, рентгенологических методов исследований, СКТА, МРА.

5. Разработать алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензии и гипертонической болезни.

Научная новизна. На большом клиническом материале с позиций доказательной медицины установлено, что комплексное ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием, энергетическим допплером, ультразвуковой допплерографией, ультразвуковым дуплексным сканированием в сочетании с экскреторной урографией и аортоартериографией позволяет провести дифференциацию гипертонической болезни с вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензией, а также определить этап-ность проведения хирургической или эндоваскулярной реваскуляри-зации с учетом анатомо-функциональных признаков атеросклеротических стенозов коронарного русла, экстраинтракраниальных артерий, почечных артерий у больных мультифокальным атеросклерозом.

Предложены оптимальные алгоритмы клинико-лучевой диагностики сочетанного атеросклеротического поражения аорты, брахиоцефальных, почечных артерий, артерий нижних конечностей и ком-

плексной клинико-лучевой диагностики вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензии и гипертонической болезни с использованием современного комплексного ультразвукового исследования.

Практическая значимость. Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика комплексной ультразвуковой оценки поражения аорты и артерий при мультифокальном атеросклерозе, которая позволяет с учетом анатомо-функциональных признаков атеросклеротического поражения аорты, экстра-интракрани-альных артерий, почечных артерий и артерий нижних конечностей определить не только степень поражения сосудистых бассейнов, но и установить степень компенсации.

Комплексная ультразвуковая оценка степени поражения артерий, обладая высокой информативностью, неинвазивностью и отсутствием лучевой нагрузки, в сочетании с аортоартериографией, позволяет разработать оптимальную тактику этапности проведения хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации.

Разработаны, апробированы и внедрены в клиническую практику дифференциально-диагностические критерии вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензии и ГБ на основании комплексной ультразвуковой оценки сосудов, рентгенологических методов исследований, СКТА, МРА.

Предлагаемые алгоритм клинико-лучевой диагностики сочетан-ного атеросклеротического поражения аорты, брахиоцефальных, почечных артерий, артерий нижних конечностей с использованием комплексных ультразвуковых технологий и алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики нефрогенной, паренхиматозной, вазоренальной гипертензии и гипертонической болезни позволяют снизить лучевую нагрузку, инвазивность, материальные затраты на обследование и сократить сроки диагностического периода, разработать оптимальную тактику реваскуляризации.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГМУ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, ГМУ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2»; используются в учебном процессе кафедр лучевой диагностики и терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: X ежегодной сессии им. А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006); научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2007); заседании научного общества терапевтов и кардиологов РТ (Казань, 2008); межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики и кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современные ультразвуковые технологии позволяют установить гемодинамически значимые стенозы артериального русла у больных с мультифокальным атеросклерозом.

2. Современные ультразвуковые технологии и одноэтапная аор-тоартериография у больных с мультифокальным атеросклерозом позволяют разработать оптимальную тактику этапов эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации с целью улучшения качества и продления жизни больных.

3. Современные высокоэффективные ультразвуковые технологии позволяют качественно и количественно оценить скорость кровотока, визуализировать стенки артерий, установить толщину комплекса интима - медиа, изучить морфологию атеросклеротической бляшки, установить риск формирования тромба на бляшке, установить дефицит коллатерального кровотока, оценить риск развития сосудистых осложнений.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который состоит из 131 отечественных и 100 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 108 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Для решения поставленных задач на базе ГУЗ «Республиканской клинической больницы №2» Министерства здравоохранения Республики Татарстан было обследовано 110 больных с мультифокальным атеросклерозом (таблица

_______1)-за период-с 2001-2008 гг., мужчин 78 (70,1%), женщин - 32- -

(29,9%). Возраст больных от 52 до 72 лет, средний возраст составил 58,0±3,5 лет. С вазоренальной гипертензией, обусловленной стенозом ПА было 50 (45,4%) пациентов, из них мужчин 37 (74%), женщин 13 (26%). С атеросклеротическими стенозами БЦА было 40 (36,3%) больных, из них мужчин 30 (75%), женщин 10 (25%). С синдромом Лериша было 20 (18,1%) больных: 17 (85%) мужчин и 3 (15%) женщины. Больных с ИБС 1-1У ФК, нестабильной стенокардией, ХСН 1-П было 79 (71,8%). С гипертонической болезнью 1-Ш стадии было 50 (45,4%) пациентов, средний возраст которых составил 56,0±6,5 лет, мужчин - 28, женщин - 22. Больных с хроническим пиелонефритом было 50 (45,4%о). Сахарным диабетом страдали 20 (18,1%) из 110 больных с мультифокальным атеросклерозом. Гиперхолестеринемия была у всех обследованных больных.

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика больных

Показатели Группа коронарного Достовер-стентирования (п= 110) 1 ностьр

Возраст 58±3,5 >0,05

Пол Мужчины 78 (70,1%) >0,05

Женщины 32 (29,9%) >0,05

Гиперхолистеринемия 110(100%) >0,05

ИБС 79(71,8%) >0,05

Сахарный диабет 20(18,1%) >0,05

Стеноз почечных артерий 50 (45%) >0,05

Стеноз брахиоцефальных артерий 40 (36,3%) >0,05

Синдром Лериша 20(18,1%) >0,05

Гипертоническая болезнь 1-Ш стадии 50 (45,4%) >0,05

Хронический пиелонефрит 50 (45,4%) >0,05

Обследование больных проводилось согласно алгоритмам (схемы 1 и 2), разработанным и внедренным в практическую деятельность отделения ультразвуковых исследований и отделения ангиографии и рентгенохирургических методов лечения ГУЗ «Республиканской клинической больницы № 2» МЗ РТ.

Схема 1. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики мультифокального атеросклероза.

Схема 2. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики вазоренальной, нефрогенной паренхиматозной артериальной гипер-тензии с гипертонической болезнью

Для сравнения обследовано 10 больных с фибромускулярной дисплазией почечных артерий и 10 больных с нефроптозом почек. Контрольную группу составили 50 здоровых лиц в возрасте от 30 до 58 лет

Исследования проводились конвексным мультичастотным (2-5 МГц) и линейным мультичастотным (5-8 МГц) преобразователями на ультразвуковом сканере Acusón Sequoia 512 и на ангиографическом

комплексе AXIOM Artis dTA фирмы Simens с FD 30 на 48 с плоским твердотельным детектором высокого разрешения, режимами цифровой съемки, импульсной скопии и цифровой субтракционной ангиографией.

Нами применялись следующие методики ультразвукового исследования сосудистой системы:

- В-режим: двухмерное сканирование с получением изображения просвета, стенок сосудов, структуры, формы бляшек.

- режим тканевой гармоники, повышающий качество изображения просвета и стенок сосуда за счет получения более контрастного изображения при использовании широкого спектра отраженных частиц

- режим цветового допплеровского картирования (ЦДК), при котором в выделенной части серошкального изображения в цвете выводилась информация о скорости движения потока крови.

- режим энергетического картирования (ЭДК): в данной модификации вместо отражения скоростей потоков в каждом пикселе изображения отображалась мощность допплеровских сигналов.

- импульсный допплеровский режим, являющийся основным способом отображения сдвига частот (эффект Допплера). Анализ спектрограммы позволял неинвазивно диагностировать тип течения кровотока в сосудах, что имело важное значение для определения степени стенозов.

Режим дуплексного сканирования, сочетающий возможности цветового допплеровского картирования и ультразвуковой импульсной допплерографии.

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием пакета программ SPSS версия 10,0 в среде Windows ХР Pro на персональном компьютере Pentium-4 (Лукьянова Е.А., 2002). Для представления данных были использованы следующие показатели: среднее значение, стандартная ошибка средней, стандартное отклонение, частоты и проценты. Сравнительный анализ групп больных проводился с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных признаков использован непараметрический критерий хи-квадрат и точный критерий Уилкоксона. Статистическими значимыми считались различия при р < 0,05. Оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, точность.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Современные УЗ технологии позволили в 89,0+4,3% (р<0,001) наблюдениях диагностировать мультифокальный атеросклероз с поражением почечных, брахиоцефальных артерий, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей (таблица 2).

Таблица 2

Частота сочетания атеросклеротического поражения различных артериальных бассейнов

Группы больных со стенозами Гемодинамически значимые стенозы

почечных артерий коронарных артерий брахицефальных артерий артерий нижних конечностей

Коронарных артерий (п=93) 36 (38,7%) 21 (22,6%) 20 (21,5%)

Почечных артерий (п=50) 30 (60,0%) 12(24,0%) 19(38,0%)

Брахицефальных артерий (п=40) 11 (27,5%) 27 (67,5%) 16(40,0%)

Наиболее частое сочетание ИБС 1-1У ФК, нестабильной стенокардии, постинфарктного кардиосклероза, ХСН 1-П с поражением коронарного русла (по данным КАГ) в сочетании с поражением БЦА было в группе больных с ВРГ атеросклеротического генеза и составило 66% больных этой группы. Данные опроса (таблица 3) и оценка физического состояния больных с мультифокальным атеросклерозом показали, что они относятся к категории с исходно тяжелым физическим состоянием.

Таблица 3

Распределение больных с вазоренальной гипертензией в зависимости от продолжительности артериальной гипертензии

Продолжительность заболевания (годы) Количество больных

абс. %

До 5 лет 14 28

6-10 лет 15 30

свыше Юлет 21 42

Всего 50 100

Доброкачественное течение АГ у больных ВРГ атеросклероти-ческой этиологии было отмечено у 23 (46%) из 50, а показатели АД (таблица 3) при приеме трех гипотензивных препаратов были на уровне: систолическое АД - 160-170 мм рт.ст., диастолическое АД -100-110 мм рт.ст. Применение гипотензивных препаратов перестало оказывать лечебный эффект у 39 (78%) больных за 6-12 месяцев до поступления на обследование. Синдром злокачественной гипертонии был диагностирован у 8 (16%) больных. Показатели систолического АД колебались от 220 до 280 мм рт.ст., а диастолического АД - от 120 до 160 мм рт.ст., составляя в среднем 141,0+10,9 мм рт.ст. При офтальмологическом исследовании гипертоническая ангиопатия была выявлена в 51%, ангиосклероз в 23% случае.

При УЗ допплерографии, УЗИ с ЦДК и ЭД, ангиографии односторонний СПА выявлен в 42 (84%) случаях (левой ПА в 29, правой ПА в 11), двусторонний стеноз почечных артерий в 8 (16%). Степень стеноза ПА 50-60% выявлена у 14 (28%), 60-70% - у 21 (42%), свыше 70% - у 13 (26%), полная окклюзия - у 2 (4%). Исходно умеренное снижение функции почек (уровень креатинина в сыворотке крови варьировал от 131 до 152 мкмоль/л) имели 17 (34%) из 50 больных ВРГ. Гемодинамически значимые стенозы более 70% коронарных артерий в группе больных ВРГ обнаружены при КАГ у 30 (60%) из 50 больных, причем поражение ствола левой коронарной артерии выявлено у 4 (8%), 2 коронарных артерий у 16 (32%) и трех артерий у 10 (20%) больных, что согласуется с результатами наблюдений Ю.И. Бу-зиашвили (1989, 1994), A.C. Вради (2006), Т.Р. Murphy, J.N. Rundback, С. Cooper и др. (2002). Современные ультразвуковые технологии позволили диагностировать гемодинамически значимые стенозы почечных артерий атеросклеротической природы в 87,0±1,2% (р<0,001) - у 43 из 50 больных ВРГ, что согласуется с результатами исследования других авторов (Вради A.C., 2006; Engelhorn С.А., Engelhorn A.L., Pullig R., 2004). В зависимости от выраженности нефросклероза, оцененного по величине R1 в интраренальных артериях по данным УЗ исследования, больные были разделены на три группы: без признаков артериолонефросклероза (RI<0,7) - 17 (34%), с признаками умеренного (RI=0,7-0,8) нефросклероза - 30 (60%) и 3 (6%) пациента с признаками выраженного нефросклероза (RI>0,8).

УЗ критерием гемодинамически значимого стеноза ПА являлось обнаружение турбулентного кровотока с локальным повышением систолической скорости кровотока в зоне стеноза более 1,8 м/сек. и

величиной рено-аортального индекса более 3,5. Отсутствие отраженных допплеровских сигналов от почечной артерии, а так же длинник почки менее 7,5 см были достоверными признаками окклюзии ПА, что согласуется с результатами W.B. Schwerk, I.K. Stelwaag, М. Resterpo (1994).

Обращала внимание асимметрия почечного кровотока (таблица 4) у больных со стенозами почечных артерий, что согласуется с данными других авторов (Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Шарафеев А.З. и др., 2005).

Таблица 4

Значение коэффициентов асимметрии в группе обследованных (Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Шарафеев А.З. и др., 2005)

Группы Показатели

PI RI систоло-ди-астолическое отношение

Здоровые 0,05+0,01 0,04+0,02 0,04+0,01

Гипертоническая болезнь 11 стадия 0,01 ±0,16 0,01+0,09 0,01 ±0,15

Вазоренальная гипертензия 0,38+0,26 0,23+0,18 0,22±0,25

Чувствительность УЗ допплерографии в выявлении гемодина-мически значимого СПА составила 85%, специфичность 90%, точность 93%, что согласуется с данными Г. Антоха, А. Дитца, М. Хофе-ра и др. (2007); J.W. Olin (1995, 2002), М. Bardelli, F. Veglio, Е. Arosio (2006).

По нашим наблюдениям, прогностически благоприятными критериями для реваскуляризации СПА были аорторенальный градиент давления 12,0±3,0 мм рт.ст. (р<0,01), минимальная площадь просвета стенозированной почечной артерии - 2 мм2.

Поражая одновременно несколько сосудистых бассейнов, атеросклероз способствует развитию клинической картины от характерной четкой манифестации до асимптомного латентного течения. Из 40 больных с атеросклеротическими стенозами брахиоцефальных артерий асимптомное течение было отмечено у 14 (35,0%), что согласуется с результатами П.О. Казанчяна, П.И. Скрылева, Т.В. Рудаковой (1996); Б.Г. Алекяна, М. Анри, A.A. Спиридонова, A.B. Тер-Акопяна (2001). Двусторонние гемодинамически значимые стенозы (60% и более) сонных артерий в сочетании со стенозами позвоночных арте-

рий были диагностированы нами у 21 (52,4%) из 40 больных, промежуточные стенозы (50%) у 12 (30,0%). Бифуркационные стенозы были обнаружены у 29 (72,5%) больных.

Гемодинамическая значимость стеноокклюзирующего поражения определяется его потенциальной опасностью быть источником дефицита кровотока в дисталыюм отделе. При стенозе более 60% по диаметру (и окклюзии), при отсутствии компенсаторных механизмов, развивается дистальный дефицит кровотока.

Односторонние стенозы брахицефальных артерий были диагностированы у 8 (20,0%) больных. Чем более выраженными были стенозы брахицефальных артерий, тем чаще на КАГ обнаруживались гемодинамически значимые (70% и более) стенозы КА, что согласуется с данными Ю.И. Бузиашвили (1996), Б.Г. Алекян (2001); Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили (2002). Атаксия, слабость в ногах, головные боли, головокружения отмечены у 23 (57,5%) из 40 больных. У 16 (80%) больных сахарным диабетом визуализировались гетерогенные с преобладанием гиперэхогенного компонента и включениями кальцинатов атеросклеротические бляшки. У 17 (42,5%) пациентов с гипоэхогенными и гетерогенными, с преобладанием гипо-эхогенного компонента, атеросклеротическими бляшками, на компьютерной томографии были выявлены постишемические кисты головного мозга различной локализации, что согласуется с данными Э.И. Сайфуллиной, Л.Б. Новиковой (2007), Т.Н. Трофимовой; Н.А. Белякова, Н.И. Ананьевой и др. (2007); в. ОегЫасоБ, I. Эопуап, А.№со1а1с1е5 (1994).

Ультразвуковые технологии позволили установить степень стенозов, морфологию атеросклеротического поражения брахиоцефаль-ных артерий у 40 больных, что составило 87,0+1,2% (р<0,001) и было подтверждено при аортоартериографии.

Чувствительность, точность, специфичность УЗ допплерографии в выявлении атеросклеротических поражений магистральных артерий нижних конечностей составили соответственно 92%, 95% и 93%, что согласуется с результатами Г.И. Кунцевич (2006);Ф.Ш. Бахритдино-ва, 3.3. Каримова, Б.Г. Умарова (2007). Среди 20 больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей гемодинамически значимые стенозы аорто-подвздошного сегмента были выявлены у 6 (30,0%), подвздошно-бедренного сегмента у 3 (15,0%), бедренно-подколенного у 9 (45,0%), артерий голени у 7 (35,0%). У больных сахарным диабетом стенотические изменения локализовались в дис-

тальных сегментах артерий нижних конечностей и характеризовались диффузными изменениями с развитием кальцифицирующего склероза Минкеберга, что согласуется с данными М.В. Шумилиной (2007). Поражение коронарных артерий при коронарографии 110 больных мультифокальным атеросклерозом диагностировано в 84,5% (93 больных из 100). Наиболее часто поражалась ПМЖВ в 72%, ПКА -62%, ОВ - 32%. Поражение двух КА выявлено в 60%, трёхсосудистое - в 38% случаев.

Проведенный сравнительный анализ результатов комплексного УЗИ и цифровой ангиографии в определении степени стеноза артерий, в дальнейшем подвергнутых стентированию, подтверждает факт, что данные УЗДС позволяют достоверно определить степень стеноза артерий (таблица 5).

В отличии от данных цифровой ангиографии, ультразвуковые методы исследований более точно определяли протяженность и структуру атеросклеротической бляшки в поверхностно расположенных артериях, что имело важное значение в выборе длины стента. Выбор оптимальной длины стента является важным фактором предупреждения развития угрожающей диссекции и рестеноза.

Больным, подвергнутым стентированию артерий, в дальнейшем было проведено контрольное УЗ дуплексное сканирование через 24 часа, УЗ дуплексное сканирование и цифровая ангиография через 6 и 12 месяцев (таблица 6).

Таблица 5

Сравнительные результаты комплексного УЗИ и цифровой ангиографии в определении степени стеноза артерий подвергнутых стентированию

Артерии Больных (стентов) (п=67) (88) Степень стеноза в% Протяженность стеноза (АБ) в мм

УЗИ ангиография УЗИ ангиография

Почечные 20 (25) более 70% 85,0+15,0% 14,0+3,0 9,0+4,2

Подключичные 12(16) более 70% 78,0±5,0% 18,0+4,0 14,0+2,6

Бедренные 19(26) 70-95% 98,0+12,0% 23,0+4,6 1 18,0+2,8

Подвздошные 10(15) 70-90% 87,0+15,0 43,0+6,5 35,0+4,3

Сонные 6(6) 70-90% 82,0+7,0% 17,0+3,2 14,0+2,5

Таблица 6

Контроль результатов стентирования артерий

Артерии Контроль результата стентирования (степень рестеноза)

через 24 часа через 6 месяцев через 12 месяцев

УЗИ ангиография УЗИ ангиография УЗИ ангиография

Почечные норма 0% норма \ 2,0+1,6% норма 11,0+3,6%

Подключичные норма 0% норма 3,0±1,6% норма 6,0+2,6%

Бедренные норма 0% норма 10,0+3,8% норма 24,0+2,6%

Подвздошные норма 0% норма 7,0+2,2% норма 8,0+3,2%

Сонные норма 5+1,2% норма 3,0+1,2% норма 9,0+3,2%

Результаты сонографических исследований не выявили гемоди-намически значимых препятствий кровотоку в стентированных артериях, допплерографические характеристики были в пределах нормы. Результаты ангиографических исследований чрез 6 и 12 месяцев определили гемодинамически незначимые сужения просвета стентов.

Таким образом, результаты неинвазивных сонографических исследований являются информативными, достоверными, доступными, безопасными в определении степени стеноза артерий, протяженности и структуры атеросклеротической бляшки в поверхностно расположенных артериях. Данные сонографических исследований позволяют более точно определить длину и диаметр стента при проведении ре-васкуляризации в поверхностно расположенных артериях и тем самым улучшить качество ангиопластики. Неоспоримо важна роль сонографических исследований в контроле результатов ангиопластики артерий благодаря своей достоверности, точности, доступности и безопасности. Анализ результатов УЗИ с ЦДК и ЭД различных сосудистых бассейнов позволяют на более ранних этапах изучить морфологию атеросклеротических бляшек, установить ранние признаки дестабилизации и провести профилактику возможных осложнений соответствующей терапией.

Разработанные и внедренные нами в клиническую практику алгоритмы комплексной клинико-лучевой диагностики ВРГ, мультифо-кального атеросклероза повышают эффективность диагностики, сни-

жают лучевую нагрузку, экономические затраты и способствуют разработке тактики лечения - медикаментозной терапии, хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации. Изменения характеристик почечного кровотока часто опережают клиническую манифестацию ВРГ, хронического пиелонефрита и позволяют на ранних стадиях заболевания выявить тенденцию развития процесса, представляя информацию для прогнозирования его течения, что согласуется с результатами исследований Р.Ф. Акберова, М.К. Михайлова, А.З. Ша-рафеева и др. (2005).

В I стадии ГБ специфические изменения кровоснабжения почек не были выявлены. Во II стадии ГБ отмечалось умеренное повышение индексов периферического сопротивления в интраренальных артериях: RI в дуговых артериях до 0,67. Для III стадии ГБ было характерно увеличение диаметра, извитости магистральных почечных артерий, обеднение кровотока в периферических отделах коркового слоя паренхимы почек с увеличением линейных скоростных показателей в интерлобулярных артериях, выраженное повышение индексов периферического сопротивления в интраренальных артериях - PI до 1,67, RI до 0,84 (таблицы 7 и 8).

Диаметр неизмененной ПА был в среднем 5,0±2,0 мм. Средний объёмный кровоток в ПА в группе волонтеров 30-58 лет составил 121 мл/мин. Уменьшение значений объёмного кровотока в возрасте 30-58 лет не сопровождалось достоверным уменьшением средней скорости, диаметра почечных сосудов в различных возрастных группах.

Таблица 7

Сравнительные показатели индексов периферического сопротивления в артериях почек у больных артериальной гипертензией различной этиологии

Патология Артерии

Интерлобулярные Дуговые

PI RI PI RI

Атеросклеротический стеноз почечных артерий 1 >43+0,4 0,73+0,13 1,4±0,38 0,73+0,12

Фибромускулярная дисплазия 1,03±0,1 0,62±0,05 0,98+0,14 0,6+0,05

Гипертоническая болезнь II стадия 1,11+0,3 0,63±0,1 1,05+0,26 0,61+0,08

Гипертоническая болезнь III стадия | 1,44+0,2 1 0,73+0,1 j 1,45+0,22 0,74+0,1

Нефроптоз 1,15+0,15 0,65+0,07 1,12+0,1 0,67+0,6

Хронический пиело-' нефрит с ХПН ; 1,47+0,15 0,75+0,12 1,5+0,3 0,78+0,09

Таблица 8

Сравнительные показатели пиковых систолических скоростных показателей в интраренальных артериях у больных артериальной гипертензией различной этиологии

Патология Показатели пиковых систолических скоростей в артериях (см/сек)

сегментарные интерло-булярные дуговые

Атеросклеротический стеноз почечных артерий 48,5+24,6 33,5+14,3 23,6+7,4

Фибромускулярная дисплазия 61,5+12,4 44,8+12,7 28,5+8,5

Гипертоническая болезнь II стадия 55,6±21,3 32,6+12,5 22,4+8,2

Гипертоническая болезнь III стадия 54,5+15,5 38,9+14,5 25,1+9,5

Нефроптоз 52,3+12,3 31,5+10,4 24,5+7,6

Хронический пиелонефрит с ХПН 39,3+11,7 23,7+5,7 14,0+5,4

Внутривенная экскреторная урография проводилась по методике Р.Ф. Акберова (2005). Нами использована рабочая схема классификации стадии хронического пиелонефрита с учетом клинико-лабора-торных результатов, комплексного лучевого исследования, длительности заболевания, разработанная Р.Ф. Акберовым, М.К. Михайловым, А.З. Шарафеевым (2005).

В I стадии хронического пиелонефрита при УЗИ отмечалось достоверное увеличение размеров почек за счет отека интерстици-альной ткани, венозного стаза, что подтверждалось результатами ангиографии. Было выявлено снижение кровотока в кортикальном слое, увеличение в начальные сроки и снижение кровотока в поздние сроки (5 лет и более) в мозговом слое. На ангиограммах отмечалось уменьшение мелких сегментарных артерий.

Во II стадии хронического пиелонефрита при УЗИ, УЗИ с ЦДК, УЗ допплерографии отмечалось: нечеткая дифференциация мозгового

и кортикального слоев, резкое замедление кровотока в кортикальном и мозговом слоях. Уменьшение объема почки на 20-30% по данным УЗ исследования нами было установлено в 18%. На аортограммах: сужение всех артерий, отсутствие мелких, междольковых артерий, уменьшение количества сосудов по сравнению с контралатеральной почкой. АГ выявлена у 30% больных, в 98% - отмечалась положительная гипотензивная терапия (моноприл).

В III стадии хронического пиелонефрита (пиелонефритически сморщенная почка) стойкая'АГ была установлена у 37%, злокачественная у 18%, по типу гипертонических кризов у 10% больных с отсутствием эффекта гипотензивной терапии. По данным УЗИ было уменьшение объема почки с отсутствием кортико-медуллярной дифференциации. При УЗИ с ЦДК кровоток в почках был редуцирован.

Таким образом унифицированная методика ЭУ с проведением рентгенометрии (ФЦИ, ЛПК, РКИ, Ипар, ППО) с получением нефро-зонокортикограммы в сочетании с УЗИ в В режиме, УЗИ с ЦДК и изучением внутрипочечной гемодинамики - высокоинформативный метод диагностики хронического пиелонефрита, позволяющий установить стадию, характер и степень гемо-уродинамических нарушений в зависимости от стадии и длительности заболевания, дифференцировать ГБ от нефрогенной паренхиматозной АГ в 85% (р<0,001).

Выводы

1. Современные ультразвуковые технологии позволяют в 89,0+4,3% (р<0,001) диагностировать мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных, почечных артерий, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей, что подтверждается результатами аортоартериографии.

2. Разработанный нами алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики мультифокального атеросклероза с поражением брахиоцефальных, почечных артерий, аорты и артерий нижних конечностей, позволяет в 98,0+1,2% (р<0,001) установить этапность проведения хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации различных артериальных бассейнов, что значительно улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни этой категории больных.

Минимальная площадь просвета стенозированной почечной артерии 2 мм2, аорто-ренальный градиент давления 12,0+3,0 мм рт.ст. являются прогностически благоприятными критериями для реваску-

ляризации стеноза почечных артерий

3. Индексы периферического сопротивления в интареранальных артериях у больных с вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензией, гипертонической болезнью характеризуют степень выраженности артериолонефросклероза, ангиоархитек-тоника и линейные скоростные показатели - степень обеднения почечного кровотока. Выявлено достоверное повышение индексов периферического сопротивления в почечных артериях у больных с ВРГ атеросклеротического генеза по сравнению с больными фибромуску-лярной дисплазией (р<0,001).

4. Унифицированная методика экскреторной урографии с проведением рентгенометрии (ФЦИ, ЛПК, РКИ, Ипар, ППО) в сочетании с ультразвуковой ангиографией - высокоинформативный метод диагностики хронического пиелонефрита, позволяющий установить стадию, характер, степень гемо- и уродинамических нарушений в зависимости от стадии и длительности течения заболевания, дифференцировать гипертоническую болезнь от нефрогенной, паренхиматозной, вазоренальной артериальной гипертензии в 85,0+1,1% (р<0,001) случаях.

5. Предложенный нами алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензии с гипертонической болезнью, способствует в 98% (р<0,001) своевременной диагностике и разработке тактики рационального лечения больных.

Практические рекомендации

1. Всем больным с артериальной гипертензией необходимо провести УЗ допплерографию, УЗ-ангиографию почек, магистральных и внутрипочечных артерий и надпочечников.

2. Больным с мультифокальным атеросклерозом рекомендуется проведение УЗ дуплексного сканирования брахиоцефальных, почечных артерий, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей.

3. При решении вопроса первоочередности реваскуляризации коронарных артерий или почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией атеросклеротической этиологии в сочетании с поражением коронарных артерий необходимо проведение проведение сцинтиграфии почек с каптоприлом или моноприлом с мониторингом

АД и ЭКГ.

4. Предложенный нами алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики мультифокального атеросклероза позволяет установить этапность проведения хирургической или эндоваскулярной реваску-ляризации различных артериальных бассейнов и может быть внедрен в практическую деятельность отделений ультразвуковой диагностики и рентгенохирургии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Коробов В.В. Степень рестенозов в стенте при ангиопластике почечных артерий в зависимости от диаметра сосуда / В.В. Коробов, А.З. Шарафеев, Л.Р. Сафиуллина, А.Г. Иванов // Тез. докл. X ежегодной сессии им. А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2006. - С. 135.

2. Тухбатуллин М.Г. Роль дуплексного сканирования почечных сосудов в оценке эффективности реваскуляризации почек у больных атеросклеротическим стенозом почечных артерий / М.Г. Тухбатуллин, А.З. Шарафеев, В.В. Коробов, Л.Р. Сафиуллина, Ф.М. Ахметова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №4. - С. 183.

3. Тухбатуллин М.Г. Роль ультразвуковой допплерографии в определении степени рестенозов в стенте при ангиопластике почечных сосудов в зависимости от диаметра сосуда / М.Г. Тухбатуллин, А.З. Шарафеев, В.В. Коробов, Л.Р. Сафиуллина, Ф.М. Ахметова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2007. - №4. - С.183.

4. Шарафеев А.З. Оценка эффективности эндоваскулярного лечения вазоренальной гипертензии / А.З. Шарафеев, В.В. Коробов, Л.Р. Сафиуллина // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученных. - Казань. -2007.-С 165-166.

5. Акберов Р.Ф. Комплексная клинико-лучевая диагностика вазоренальной гипертензии / Р.Ф.Акберов, Л.Р.Сафиуллина, А.З. Шарафеев, А.Р. Абашев, В.В.Коробов, Р.З.Абашев // Вертеброневрология. -2007.-№3-4.-С.5-14.

6. Шарафеев А.З. Эндоваскулярное лечение мультифокального атеросклероза / А.З. Шарафеев, Р.Ф.Акберов, Л.Р.Сафиуллина, В.В. Коробов // Вертеброневрология. - 2007. - №3-4. - С.60-70.

7. Сафиуллина Л.Р. УЗИ в диагностике гипертонической болезни и вазоренальной гипертензии / Л.Р. Сафиуллина // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2008. - С. 124.

8. Сафиуллина J1.P. Ультразвуковые технологии в диагностике мультифокального атеросклероза / JI.P. Сафиуллина // Тез. докл. на-учно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2008. - С. 123.

9. Сафиуллина JI.P. Комплексная клинико-лучевая диагностика эндокринных артериальных гипертензий / JI.P. Сафиуллина // Материалы научно-практ. конференции. - Казань, 2008. - С.125.

10. Акберов Р.Ф. Современные лучевые технологии в диагностике вазоренальной гипертонии: некоторые аспекты организации и внедрение в условиях многопрофильных высокотехнологических лечебных учреждений / Р.Ф. Акберов, Л.Р. Сафиуллина, А.З. Шарафеев, В.В. Коробов, А.Р. Абашев // Общественное здоровье и общественное здравоохранение. - 2008. - №2. - С.52-62.

11. Акберов Р.Ф. Прогрессирующий мультифокальный атеросклероз: этиология, клинико-лучевая диагностика, современные аспекты лечения: монография / Р.Ф. Акберов, А.З., Шарафеев, К.Ш. Зы-ятдинов, М.К. Михайлов, А.Р. Абашев, Л.Р. Сафиуллина, В.В. Коробов.-Казань, 2008.- 198 с.

12. Акберов Р.Ф. Ультразвуковые технологии в диагностике мультифокального атеросклероза: монография / Р.Ф. Акберов, Л.Р. Сафиуллина, А.З. Шарафеев, К.Ш. Зыятдинов, М.К. Михайлов, В.В. Коробов, C.B. Жернаков, А.Р. Абашев. - Казань, 2008. - 141 с.

13. Сафиуллина Л.Р. Ультразвуковые технологии в диагностике мультифокального атеросклероза: учебное пособие / Л.Р.Сафиуллина Р.Ф., Акберов, К.Ш. Зыятдинов, В.В. Коробов, А.З. Шарафеев. - Казань, 2008.-141 с.

14. Шарафеев А.З. Ближайшие и отдаленные результаты стенти-рования почечных артерий у больных атеросклеротической вазоренальной гипертензией / А.З. Шарафеев, Р.Ф Акберов, А.Р. Абашев,

B.В. Коробов, Л.Р. Сафиуллина // Каз. мед. журнал. - 2008. - №2. -

C.113-117.

15. Шарафеев А.З. Клиническая характеристика пациентов с со-четанным атеросклеротическим поражением почечных и коронарных артерий / А.З. Шарафеев, Л.Р. Сафиуллина, А.Р. Абашев, В.В. Коробов, Х.А. Бацигов, C.B. Жернаков // Тез. докл. Третьего Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - М., 2008. - С. 99.

Список используемых условных сокращений.

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВРГ - вазоренальная гипертензия

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

Ипар - индекс паренхимы

ЛПК - лоханочно-позвоночный коэффициент

МРА - магнитно-резонансная ангиография)

ПА - почечная артерия

ППО - почечно-позвоночное соотношение

РКИ - ренокортикальный индекс

СКТА - спиральная компьютерная ангиография

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СПА - стеноз почечной артерии

УЗ допплерография - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЦИ - форникоцервикальный индекс

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭД - энергетический допплер

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭУ - экскреторная урография

Р1 - индекс пульсативности

Ш- индекс резистивности.

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД №7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПГР РФ. Подписано в печать 27.10.2008г. Усл. п.л 1,0 Заказ М К-6589. Тираж 100 экз. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Актуальность темы. Клинически манифестированным атеросклерозом страдает 25-27% населения земного шара, артериальной гипертензией -23-27% (ВОЗ, 2007). У лиц старше 60-70 лет в 87-93% случаев развивается мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз — системное, прогрессирующее заболевание, поражающее большинство артерий, является основной причиной преждевременной смерти. Заболевание развивается медленно и чаще бессимптомно, поэтому для большинства пациентов первыми проявлениями могут явиться внезапная смерть или острый инфаркт миокарда. Чаще всего атеросклероз развивается в различных сосудистых бассейнах и можно говорить только о преимущественном поражении тех или иных систем.

Частота сочетанных атеросклеротических поражений различных артериальных бассейнах в возрасте старше 65 лет достигает 25-90% (Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генж А.П. и др., 2004; Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Ко-сенков А.Н., 2007).

Атеросклеротический стеноз почечных артерий (СПА) занимает первое место среди причин вазоренальной гипертензии (ВРГ) и составляет 61-87,5% (Вради А.С., 2006; Гуревич М.А., Тазина С.Я., 2006; Чахладзе Н.М., Чазова И.Е., 2006; Hansen К.J., O'Neil Е.А., Reavis S.W. et al., 1999; Edwards M.S., Craven Т.Е., 2005).

Распространенность СПА среди пациентов с заболеваниями периферических артерий составляет 34-45%, с расстройствами мозгового кровообращения, обусловленными атеросклерозом брахиоцефальных артерий - 14-18%, с ишемической болезнью сердца (ИБС) - 7-30% (Бузиашвили Ю.И., 1994; Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Шарафеев А.З. и др., 2005; Вради А.С., 2006; Белов Ю.В., Степаненко А,Б., Косенков А.Н., 2007; Edwards M.S., Craven Т.Е., Burke C.L. et al., 2005). Важно отметить, что 50% атеросклеротический СПА ассоциирован с 30% смертностью, а критический СПА (стеноз >95%) с

52% смертностью в течение четырехлетнего наблюдения (Harding М.В., Smith L.R., Himmerlstein S.L. et al., 1992; Edwards M.S., Craven J.E., 2005).

Хирургическое и эндоваскулярное лечение больных с мультифокаль-ным атеросклерозом в настоящее время остается одной из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии (Князев М.Д., 1994; Ахметов В.В., Леменев В.Д., Никулин Б.С., 1997; Затевахин И.И., Золкин В.Н., Шиповский В.Н. и др., 2007; Бахритдинов Ф.Ш., Масудов A.M., 2008; Лихарев А.Ю., Тарбаева Н.В., 2008; Максимов А.В., Фейсханов А.К., 2008; Marekovic Z., Khren I., 2004; Gray B.H., 2005). Учитывая тяжелое клиническое состояние больных с мультифокальным атеросклерозом, а также большой процент осложнений, возникающих на раннем госпитальном этапе после выполнения хирургических операций, в настоящее время для лечения этой категории больных стали применять малоинвазивные, малотравматичные эндоваскулярные вмешательства (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., 2002; Михайлов М.К., Акберов Р.Ф., Коробов В.В. и др., 2006; Акберов Р.Ф., Шарафеев А.З., Коробов В.В., 2007; Анри М., Анри И., Полидор А. и др., 2007; Лихарев А.Ю., Тарбаева Н.В., 2008; Galaria I.I., Rhodes S.M., Illig К.А. и др., 2005; Gray В.Н., 2005; Henry М., Henri I., Klonaris С., 2003; Nolan B.W., Schermerhon M.L., Rowell E., 2005).

Необходимо изучение возможностей и расширение спектра выбора использования современных методов лучевой диагностики, которые не несут лучевой нагрузки, не требуют обезболивания и госпитализации, не обладают побочными эффектами и противопоказаниями и в то же время экономически эффективны, что позволит разработать оптимальный алгоритм диагностики мультифокального атеросклероза. Весьма доступным для практического здравоохранения является комплекс современных ультразвуковых технологий.

Однако в литературе недостаточно освещен вопрос ультразвуковой диагностики сочетанных атеросклеротических поражений. Согласно исследованиям Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили (2002), эндоваскулярная хирургия является высокоэффективным, а в ряде случаев единственным методом лечения этих больных. Накопление материала и изучение отдаленных результатов позволят уточнить этапность проведения реваскуляризации. Своевременное проведение ультразвукового дуплексного сканирования бра-хиоцефальных, почечных артерий, артерий нижних конечностей и аорты будет способствовать верификации анатомических изменений перечисленных сосудистых бассейнов путем проведения одноэтапной цифровой ангиографии с учетом клинико-лабораторных и инструментальных данных, а при необходимости выполнения МРА или СКТА. На основании проведенного диагностического алгоритма будет возможным определение этапности, выполнения хирургических или эндоваскулярных вмешательств в условиях ангио-логических отделений, оснащенных высокотехнологичным ультразвуковым и лучевым оборудованием.

Целью исследования было изучение эффективности комплекса современных ультразвуковых технологий в диагностике мультифокального атеросклероза и в дифференциальной диагностике вазоренальной, нефрогенной паренхиматозной артериальной гипертензии с гипертонической болезнью

Задачи исследования:

1. Изучить результаты комплексного ультразвукового исследования сочетанных атеросклеротических поражений брюшного отдела аорты, бра-хиоцефальных, почечных артерий, артерий нижних конечностей и провести сравнительный анализ с результатами аортоартериографии у больных с мультифокальным атеросклерозом.

2. Разработать оптимальный алгоритм клинико-лучевой диагностики сочетанного атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты, бра-хиоцефальных, почечных артерий, артерий нижних конечностей с использованием комплекса современных ультразвуковых технологий.

3. Изучить особенности гемодинамики в ПА у больных с вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензией, гипертонической болезнью с использованием комплекса современных ультразвуковых технологий.

4. Разработать дифференциально-диагностические критерии вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензии, гипертонической болезни с использованием комплекса современных ультразвуковых технологий, рентгенологических методов исследований, СКТА, МРА.

5. Разработать алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензии и гипертонической болезни.

Научная новизна. На большом клиническом материале с позиций доказательной медицины установлено, что комплексное ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием, энергетическим доппле-ром, ультразвуковой допплерографией, ультразвуковым дуплексным сканированием в сочетании с экскреторной урографией и аортоартериографией позволяет провести дифференциацию гипертонической болезни с вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензией, а также определить этапность проведения хирургической или эндоваскулярной рева-скуляризации с учетом анатомо-функциональных признаков атеросклероти-ческих стенозов коронарного русла, экстраинтракраниальных артерий, почечных артерий у больных мультифокальным атеросклерозом.

Предложены оптимальные алгоритмы клинико-лучевой диагностики сочетанного атеросклеротического поражения аорты, брахиоцефальных, почечных артерий, артерий нижних конечностей и комплексной клинико-лучевой диагностики вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензии и гипертонической болезни с использованием современного комплексного ультразвукового исследования.

Практическая значимость. Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика комплексной ультразвуковой оценки поражения аорты и артерий при мультифокальном атеросклерозе, которая позволяет с учетом анатомо-функциональных признаков атеросклеротического поражения аорты, экстраинтракраниальных артерий, почечных артерий и артерий нижних конечностей определить не только степень поражения сосудистых бассейнов, но и определить степень компенсации.

Комплексная ультразвуковая оценка степени поражения артерий, обладая высокой информативностью, неинвазивностью и отсутствием лучевой нагрузки, в сочетании с аортоартериографией позволяет разработать оптимальную тактику этапности проведения хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации.

Разработаны, апробированы и внедрены в клиническую практику дифференциально-диагностические критерии вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензии и гипертонической болезни на основании комплексной ультразвуковой оценки сосудов, рентгенологических методов исследований, СКТА, МРА.

Предлагаемые алгоритм клинико-лучевой диагностики сочетанного атеросклеротического поражения аорты, брахиоцефальных, почечных артерий, артерий нижних конечностей с использованием комплексной ультразвуковой технологии и алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики хронического пиелонефрита, нефрогенной, паренхиматозной, ВРГ и ГБ позволят снизить лучевую нагрузку, инвазивность, материальные затраты на обследование и сократить сроки диагностического периода, разработать оптимальную тактику реваскуляризации.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГМУ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, ГМУ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани; используются в учебном процессе кафедр лучевой диагностики и терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: X ежегодной сессии им. А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской, конференцией молодых ученных (Москва, 2006); научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2007); заседании научного общества терапевтов и кардиологов РТ (Казань, 2008); межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики и кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «(Казань 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современные ультразвуковые технологии позволяют установить ге-модинамически значимые стенозы артериального русла у больных с мульти-фокальным атеросклерозом.

2. Современные ультразвуковые технологии и одноэтапная аортоарте-риография у больных с мультифокальным атеросклерозом позволяют разработать оптимальную тактику этапов эндоваскулярной или хирургической ре-васкуляризации с целью улучшения качества и продления жизни больных.

3. Современные высокоэффективные ультразвуковые технологии позволяют качественно и количественно оценить скорость кровотока, визуализировать стенки артерий, установить толщину комплекса интима - медиа, изучить морфологию атеросклеротической бляшки, установить риск формирования тромба на бляшке, установить дефицит коллатерального кровотока, оценить риск развития сосудистых осложнений.

12

ВЫВОДЫ

1. Современные ультразвуковые технологии позволяют в 89,0+4,3% (р<0,001) диагностировать мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных, почечных артерий, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей, что подтверждается результатами аортоартериографии.

2. Разработанный нами алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики мультифокального атеросклероза с поражением брахиоцефальных, почечных артерий, аорты и артерий нижних конечностей, позволяет в 98,0+1,2% (р<0,001) установить этапность проведения хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации различных артериальных бассейнов, что значительно улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни этой категории больных.

Минимальная площадь просвета стенозированной почечной артерии 2 мм2, аорто-ренальный градиент давления 12,0+3,0 мм рт.ст. являются прогностически благоприятными критериями для реваскуляризации стеноза почечных артерий

3. Индексы периферического сопротивления в интареранальных артериях у больных с вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензией, гипертонической болезнью характеризуют степень выраженности артериолонефросклероза, ангиоархитектоника и линейные скоростные показатели — степень обеднения почечного кровотока. Выявлено достоверное повышение индексов периферического сопротивления в почечных артериях у больных с ВРГ атеросклеротического генеза по сравнению с больными фибромускулярной дисплазией (р<0,001).

4. Унифицированная методика экскреторной урографии с проведением рентгенометрии (ФЦИ, ЛПК, РКИ, Ипар, ППО) в сочетании с ультразвуковой ангиографией - высокоинформативный метод диагностики хронического пиелонефрита, позволяющий установить стадию, характер, степень гемо- и уродинамических нарушений в зависимости от стадии и длительности течения заболевания, дифференцировать гипертоническую болезнь от нефроген-ной, паренхиматозной, вазоренальной артериальной гипертензии в 85,0+1,1% (р<0,001) случаях.

5. Предложенный нами алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной артериальной гипертензии с гипертонической болезнью, способствует в 98% (р<0,001) своевременной диагностике и разработке тактики рационального лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с артериальной гипертензией необходимо провести УЗ допплерографию, УЗ — ангиографию почек, магистральных и внутрипо-чечных артерий и надпочечников.

2. Больным с мультифокальным атеросклерозом рекомендуется проведение УЗ дуплексного сканирования брахиоцефальных, почечных артерий, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей.

3. При решении вопроса первоочередности реваскуляризации коронарных артерий или почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией атеросклеротической этиологии в сочетании с поражением коронарных артерий необходимо проведение сцинтиграфии почек с каптоприлом или моно-прилом с мониторингом АД и ЭКГ.

4. Предложенный нами алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики мультифокального атеросклероза позволяет установить этапность проведения хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации различных артериальных бассейнов и может быть внедрен в практическую деятельность отделений ультразвуковой диагностики и рентгенохирургии.