Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Лучевые методы исследования в диагностике и дифференциальной диагностике лимфопролиферативных заболеваний

од

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ І РАДІОЛОГІЇ

На правах рукопису

Рожковська Галина Михайлівна

ПРОМЕНЕВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ДІАГНОСТИЦІ І ДИФЕРЕНЦІАЛЬНІЙ ДІАГНОСТИЦІ ЛІМФОПРОЛІФЕРАТИВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

14.01.22 — променева діагностика, променева терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ —1996

Робота виконана на кафедрі променевої діагностики і терапії з онкологією Одеського державного медичного університету.

Наукові керівники: доктор медичних наук, професор Соколов В. М.

доктор медичних наук, професор Шишкіна В.В.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Славнов В. М.

доктор медичних наук професор Лазар А. П.

Провідна установа: Київський інститут удосконалення лікарів.

Захист відбудеться 1996 р. о годині

хв. на засіданні спеціалізованої ради по захисту дисертацій Д 50.30.01 при Українському науково-дослідному інтитуті онкології та радіології МОЗ України (252022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту. Автореферат розіслано « » 'ТрОЛгЩ 1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченоі ради, доктор медичних наук

І. М. Дикан

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Діагностика злоякісних лімфом —- одна з найважливіших проблем сучасної онкології. Актуальність її перш за все обумовлена високою захворюваністю, особливо останнім часом, яка має тенденцію до неухильного зростання (для лімфогранулематозу вона становить 1,7 — 2,5 на 100.000 населення (И. А. Переслегин, Е. М. Филькова, 1980; JI. П. Симбирцева, В. Ф. Шуст, Л. И. Корьітова та ін., 1983), тривалістю перебігу патологічного процесу, високим процентом інвалідизації, а також молодим віком більшості хворих (70% хворих лімфогранулематозом у віці від 16 до 45 років (Г. Д. Байсого-лов, 1987; JI. П. Симбирцева, В. Ф. Шуст, Л. И. Корьітова та ін., 1983).

Останніми роками в лікуванні лімфом досягнуто значних успіхів, які зв’язані не лише з розробкою нових терапевтичних програм, але й з удосконаленням діагностичних методів, що уточнюють поширеність пухлинного процесу. Разом з тим точне встановлення стадії злоякістних лімфом, клінічної ремісії і рецидивування в багатьох випадках мають вирішальне значення для вибору лікувальної тактики, визначення прогнозу та кінця хвороби.

У діагностиці поширеності патологічного процесу у хворих з лімфогранулематозом (ЛГМ) і неходжкінськими злоякісними лімфомами (НХЗЛ) провідна роль належить променевим методам дослідження (А. И. Переслегин і співатор., 1980; Р. А. Абдьшдаев, 1988; Г. Д. Байсоголов, 1990; С. А. Байду-рин і співавт., 1991; Brockmann В., 1988).

До недавнього часу застосування традиційних рентгенорадіологічних досліджень у діагностиці злоякісних лімфом нерідко виявлялось неспроможним через їхню недостатню розрізнювальну здатність. Це змушувало вдаватись послідовно до застосування великої кількості рентгенологічних методик, в тому числі інвазійних, що подовжувало період обстеження і зблільшу-вало вартість, а також вело до збільшення променевого навантаження. Значно розширило можливості променевої діагностики злоякісних лімфом впровадження в клінічну практику нових, високоінформативних методів: ультразвукового дослідження (УЗД) і комп’ютерної рентгенівської томографії (КТ) (А. Г. Золотков, 1984; О. В. Нестайко, 1986; А. Ф. Цьіб, 1986; И. И. Пурижан-ский, 1989; А. Л. Росков, 1992; D. Beyer, 1985; RA. Castellino, 1991).

Однак, навіть застосування всього комплексу клініко-лабораторних і променевих методів діагностики нерідко виявляється недостатнім. Досить сказати, що число діагностичних помилок при вирішенні цього питання все ще досягає 20 — 25% (Г. И. Володина, 1984; Є. А. Демина, 1984; А. Ф. Цьіб, 1988; Г. А. Броун, 1992; Hayward R. L. et al., 1991). Найбільш вивченою є променева діагностика ураження органів грудної порожнини. В тон же час, одним з факторів, що визначає характер перебігу патологічного процесу при злоякісних лімфомах, є втягнення в нього органів, розташованих нижче діафрагми. Однак, цьому питанню в літературі приділено порівняно мало ува-

ги, а наявні дані часто суперечливі. Вибір методів, які входять до діагностичного комплексу, порою здійснюється без достатньої аргументації, або включає надмірну їх кількість, що не завджи доцільно та економічно виправдано, або віддається перевага лише найновішим методикам, які ще не набули широкої клінічної практики, що викликає справедливу критику.

Недостатньо вивчені, також, питання променевої діагностики уражень шлунково-кишкового тракту, хоча виявлення цих локалізацій нерідко докорінним чином змінює лікувальну тактику і негативно відбиваєтсья на прогнозі захворювання. Вказані обставини свідчать про те, що розробка методологічних аспектів у комплексному променевому обстеженні хворих із злоякісними лімфомами має не лише важливе теоретичне, але й велике практичне значення.

Мета дослідження. Розробити багаторівневу систему діагностики і прогнозу за результатами дослідження специфічних маркерів (раково-ембріонального антигена (PEA), бета-2-мікроглобуліну (В 2-МГ), феритину) і застосування стандартних рентгенотомографії, УЗД, КТ, гамма-сцинтиграфії і магнітно-резонансної томографії (МРТ) у хворих з хворобою Ходжкіна і неход-жкінськими злоякісними лімфомами з ураженням окремих органів (легені, печінка, селезінка та ін.), саркоідозом, туберкульозом лімфатичних вузлів (Л/в).

Завдання дослідження:

1. Визначити місце і роль рентгенологічних досліджень (звичайна рен-тгенотомографія, комп’ютерна томографія), радіонуклідних («ін віво» та «ін вітро»), ультразвукового і магнітно-резонансного досліджень у діагностиці лімфопроліферативних захворювань.

2. Провести порівняльний аналіз діагностичної ефективності всіх вище-перерахованих методів обстеження хворих.

3. Систематизувати УЗД, КТ- і MPT-семіотику ураження лімфатичних вузлів при лімфопроліферативних захворюваннях.

4. Розробити і дати наукове обгрунтування математичної моделі (діагностичного алгоритму) комплексного променевого обстеження хворих з лім-фопроліферативними захворюванями в залежності від клінічної ситуації.

Наукова новизна. Наукова новизна роботи полягає у вирішенні актуальної проблеми, розробці багаторівневої системи діагностики, прогнозу і перебігу лімфопроліферативних захворювань у залежності від клінічної ситуації (первинная діагностика захворювання, своєчасне виявлення рецидиву, оцінка ефективності терапіії, встановлення змін, викликаних лікуванням, яке проводиться).

Вперше виявлені досить специфічні співвідношення концентрації радіо-імунних антигенів PEA, В2-МГ і феритину в сироватці крові хворих з ураженням лімфатичних вузлів середостіння при лімфогранулематозі, неходжкін-скьих злоякісних лімфомах, саркоідозі, туберкульозі шляхом використання комплексу радіоімунологічного визначення цих антигенів, що має істотне

значення для уточнення особливостей перебігу захворювань, встановлення клінічної ремісії, оцінки терапії, яка проводиться, а також виділення «груп онкоризику».

Встановлена рентгеносеміотика ураження середостіння, яка дозволяє диференціювати специфічне ураження лімфатичних вузлів при лімфогранулематозі і неходжкінських злоякісних лімфомах, туберкульозі і саркоідозі, оцінити ступінь злоякісності лімфом.

Вперше розроблена і апробована в клініці схема діагностики ураження шлунково-кишкового тракту при лімфогранулематозі, неходжкінських злоякісних лімфомах (рац. пропозиція N 2487 від 16.04.96 р.).

Практичне значення роботи. Включення радіоімунних досліджень у комплекс загальноприйнятих клініко-рентгенологічних і лабораторно-функціональних досліджень підвищило інформативність функціональної діагностики лімфом, дозволило оцінити ступінь тяжкості процесу, регрес захворювання і ефективність терапії лімфогранулематозу, неходжкінських злоякісних лімфом, туберкульозу і саркоідозу. Розроблена багаторівнева система комплексного променевого обстеження хворих із злоякісними лімфопролі-феративними захворюваннями в залежності від клінічної ситуації.

Апробація роботи. Основні положення дисертації обговорені на міжка-федральній науково-практичній конференції співробітників кафедр рентгенології, радіаційної медицини й онкології, туберкульозу Одеського державного медичного університету (1995 р.), вченій раді Харківскього інституту медичної радіології (листопад, 1995 р.), в Обласному науковому товаристві рентгенологів і радіологів (1994, 1995, 1996 рр.).

Матеріали дисертації відображені в 8 опублікованих роботах, є дві раціоналізаторські пропозиції (И 2487 від 16.04.96 р. «Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту при лімфопроліферативних захворюваннях», N 2477 від 18.03.96 р. «Спосіб поліпшення візуалізації лімфатичних вузлів черевної порожнини і позаочеревинного простору при комп’ютерно-то-мографічному дослідженні шляхом введення спазмалітиків для зниження перистальтики кишечника»). Складені навчально-методичні рекомендації: 1. Комплексна променева діагностика внутрігрудних лімфоаденопатій. 2. Променеві методи дослідження в діагностиці і диференціальній діагностиці лімфопроліферативних захворювань.

Практична реалізація результатів дослідженя. Результати роботи впроваджені на кафедрі радіаційної медицини, променевої діагностики і терапії з онкологією Одеського державного медичного університету, в Обласному окнологічному диспансері, в обласній клінічній лікарні м. Одеси.

Результати дослідження використовуються при читанні лекцій і проведенні занять із студентами на кафедрі радіаційної медицини, променевої діагностики і терапії з онкологією.

Структура і обсяг роботи. Дисертація виконана за планом науково-дослідних робіт кафедри радіаційної медицини, променевої діагностики і терапії з онкологією Одеського державного медичного університету.

З

Дисертація вкладена на fcij сторінках машинопису, включаючи о таблиць імалюнків.

Робота складеться зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, викладу результатів власних досліджень і їх обговорення, закінчення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який включаєйХ$ джерел: т вітчизняних і зарубіжних.

Положення, які виносяться на захист:

1. Комплексне застосування при лімфопроліферативних захворюваннях сучасних методів променевої діагностики (УЗД, КТ, МРТ, сцинтиграфії і радіонуклідних досліджень та розробленої рентгеносеміотики ураження внут-рішних органів) розширює можливості диференціальної діагностики характеру і поширення патологічного процесу в ділянці легенів і середостіння, черевної порожнини (патологія шлунку, тонкої і товстої кишок) і позачеревин-ного простору.

2. Провідними методами діагностики ураження легенів і органів середостіння є традиційна рентгенотомографія і КТ, органів черевної порожнини — ретгенотомографія, УЗД і КТ; для оцінки ефективності терапії, яка проводиться, провідним методом є радіонуклідні дослідження, особливо при діагностиці лімфом з високим ступенем злоякісності, застосування МРТ розширює діапазон диференціально-діагностичних досліджень.

3. Розроблена нами і запропонована багаторівнева програма діагностики при комплексному обстеженні хворих при різних клінічних ситуаціях, заснована на логічній послідовності застосування найбільш інформативних методів, значно підвищує можливість диференціальної діагностики, дозволяє скоротити час обстеження і вартість методів, які застосовуються.

Ступінь особистої участі автора в одержанні даних, викладених в дисертації. Автор особисто обстежила 270 хворих з лімфопроліферативними захворюваннями, проаналізувала архівні матеріали 70 хворих лімфогранулематозом і неходжкінськими злоякісними лімфомами, які є в Обласному онкологічному диспансері, Обласній клінічній лікарні і Обласній дитячій лікарні м. Одеси, що лікувались на протязі 1984 — 1995 pp. Методики контрастної комп’ютерної томографії із застосуванням спазмолітиків при дослідженні органів черевної порожнини і позаочеревинного простору проведені особисто автором у 1993 •— 1996 pp.

Робота виконана на кафедрі роменевої діагностики і терапії з онкологією (зав. —д. м. н., проф. Соколов В. М.), в радіологічній лабораторії MKJ1 N 11 м. Одеси, на базі Обласного онкологічного диспансера (головний лікар

— к. м. н. доц. Степуло В. В.).

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Об’єктом дослідження стало вивчення результатів обстеження 86 хворих з лімфогранулематозом, 70 хворих з неходжкінськими злоякісними лімфома-ми, 46 хворих туберкульозом внутрігрудних лімфатичних вузлів, 34 хворих саркоідозом з ураженням медіастинальних і бронхопульмональних лімфатичних вузлів. До груп спостереження включені хворі лише з морфологічно і бактеріологічно верифікованим діагнозом. Променева діагностика проводилась при допомозі таких методик: рентгенотомографія органів грудної порожнини, рентгеноскопія шлунка і кишечника, радіоімунологічний аналіз «ін віво» і «ін вітро», комп’ютерна томографія, ультразвукове і магнітно-резонансне дослідження. Знімки проводились на рентгенівських апаратах «Пантоскоп-5» фірми «Сіменс», ТУР — 800, Хіродур — 125, Нео-Діагномакс, які випускаються серійно. Дослідження поводились за стандартними методиками, а в деяких випадках застосовувались удосконалені нами методики.

Радіонуклідні дослідження виконувались на сцинтиляційній гамма-ка-мері МВ 9100 і «Орбіт-75» фірми «Сіменс». ,

У деяких хворих проводились лімфосцинтиграфія, яка виконувалась при допомозі колоїдного сульфіду ренію — Тс — 99 М і колоїдного розчину Аи-198.

Ультразвукове дослідження виконано у 156 хворих. УЗД виконувались на апаратах «Сонолайн» фірми «Сіменс», а також «Аллока», оснащених лінійним і секторним датчиками з частотою 3,5 — 5 МГц, які працюють у режимі реального масштабу часу. При УЗД оцінювали розміри, ехоструктуру органів черевної порожнини і позаочеревшшого простору. У випадку виявлення змін зображення записувалось на відеомагнітофонну стрічку або фік-■ сувалось на папері.

Комп’ютерна томографія виконувалась на апаратах «Соматом» —СЯХ фірми «Сіменс» і «Дженерал Електрик» при напрузі генерирування рентге-нівскього опромінення 125 кВт, експозиції 450 мА, товщині шару, що виділя-єтсья, 8 мм при відстані стола 8 мм. Кількість зрізів коливалась від 8 до 12. Променеве навантаження при дослідженні не перевищувало 0,015 Гр. Візуальна оцінка одержаних зрізів і їх фотофіксація проводились в режимах оптимальних для відображення м’яких тканин і судинних відображень при ширині вікна 350 і окремо кісткових — при ширині вікна 150. Широко використовувалась денситометрична оцінка щільності органів, які досліджувалися. Дослідження черевної порожнини проводилось з підсиленням. Порожнисті органи контрастувались шляхом перорального введення 200 — 250 мл водорозчинного препарату, паранхіматозні органи — шляхом в/в введення препарату.

Магнітно-резонансна томографія проводилась на апараті МРТ-50А фірми «Тошіба» і МРТ «Гіроскан Т5 — 11» фірми «Філіпс». В обладнанні використовувався надпровідний магніт з напруженістю поля 0,5 Тс, діаметр мож-

ливого вибору «поля інтересу» варіабельний від 50 до 400 мм з відстанню 50 мм. Можлива товщина зрізу становить від 2,5 до 250 мм при двомірному перетворенні Фур’є. Відстань томографування може вибиратись індивідуально в межах від 0 до половини «поля інтересу». Система збору даних МР-томографа дозволяла одержати одномоментно до 32 — 64 зрізів з швидкістю реконструкції зображення 2,3 обо 9 секунд. При цьому орієнтація томограми могла мати поперечне, сагітальне, корональне і косі напрями.

Радіоімунні дослідження PEA, В2-МГ і феритину проводились з використанням стандартних тест-наборів фірм «Фармація» (Швейцарія), «Хехст» (Німеччина), вітчизняних наборів реактивів «ріо-бета-2-мікро-125», «ірмо-феритин» і РІО-РЕА-125 виробництва ІБОХ АН БРСР (м. Мінськ). Також були використані набори радіоімунних тестів В2-МГ, фиритину, PEA фірми «Dia-plus» (Швейцарія). Визначення проводили у відповідності з інструкцією, яка додається до набору реагентів.

Радіометрія проводилась лічильником «Марк Ш». Всього проведено 700 радіоімунних досліджень. Результати дослідження оброблені на ЕОМ методом варіаційної статистики.

З метою оцінки інформаційної цінності структурно-морфологічних показників із застосуванням УЗД, КТ і МРТ нами був застосований аналіз і розроблений інтегративний діагностичний алгоритм (ІДА) — заздалегідь складено обгрунтований припис про поетапне виконання у певній оптимальній послідовності даних методів обстеження хворих.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Із 46 хворих з туберкульозним ураженням внутрігрудних лімфатичних вузлів у 32 (70%) пацієнтів виявлено одностороннє ураження лімфатичних вузлві, причому у 18 були збільшені трахеобронхіальні, у 10 — бронхопуль-мональні лімфатичні вузли. У 60% (з 32 хворих) відзначалось правостороннє збільшення лімфатичних вузлів. Збільшені лімфатичні вузли були звичайно округлої форми з чіткими контурами; у більшості хворих поздовжній діаметр збільшених вузлів перевищував їх поперечний розмір. На томограмах у прямій і боковій проекціях тіні роширених вузлів часто накладались на зображення трахеї або бронхів, вдавлюючи в просвіт їх стінку.

При саркоідозі із 34 обстежених нами хворих у всіх відзначалось двостороннє ураження внутрігрудних лімфатичних вузлів. Збільшення вузлів було асиметричним, звичайно більше справа. Збільшені лімфатичні вузли на рентгенограмах і томограмах частиші нагадували сигароподібні конгломерати, іноді були округлої форми і тісно прилягали до великих бронхів і судин. Зліва конгломерати вузлів розташовувались біля основи великих бронхів у вигляді клинів, які розсувають окремі бронхіальні гілки. Іноді окремі групи дріб-

них бронхолегеневих лімфатичних вузлів, зливаючись між собою, утворювали широкі перибронхіальні муфти. Це так звана «лімфоїдна інфільтрація легенів», яка звужувала просвіти бронхів і підкреслювала їх контури.

При лімфогранулематозі (86 хворих) переважно виявилась збільшеною передня і середні група медіастинальних вузлів: паратрахеальні, парааорталь-ні, трахебронхіальні, біфуркаційні. У 18 (20%) з 86 хворих група паратрахе-альних збільшених вузлів, зливаючись, створювала враження «димаря». Рентгенологічна картина передньої групи збільшених лімфатичних вузлів спостерігалась у 21 хворого (19%) і характеризувалась затіненням світлого рет-ростернального простору.

Неходжкінські злоякісні лімфоми рентгенологічно характеризувались масивністю, бугристістю збільшених лімфатичних вузлів, проростанням ме-діастинальної плеври і частим переходом на легеневу тканину (85%).

Характеризуючи можливості звичайної рентгенотомографії і КТ у перерахованої вище групи хворих, ми прийшли до висновку, що найбільш демонстративною методикою виявилась комп’ютерна томографія (КТ), яка нами стала застосовуватись після невдалих спроб використання УЗД грудної клітки.

Комп’ютерна томографія дозволяє чітко виявляти збільшені лімфовузли не тільки в передньому середостінні (у 21 хворого), але й у верхньо-передньому і розташовані в зоні аортального вікна (у 13 хворих) і паракавально-го простору (у 18 хворих). Вона дозволяє чіткіше простежувати проростання пухлинної інфільтрації з конгломератів збільшених лімфатичних вузлів у прилягаючу легеневу тканину. 56 хворим КТ виконана в динаміці для оцінки ефективності хіміо- і променевого лікування. У 18 пацієнтів відмічена стабілізація пухлинного росту. У 34 пацієнтів виявлена регресія. Значно зменшились розміри лімфовузлів, зникла інфільтрація середостіння (у 28 хворих) і легеневої тканини (у 2 хворих). У 19 пацієнтів ліквідована пухлинна компресія бронхів.

У 48 хворих неходжкінськими злоякісними лімфомами КТ визначала не лише збільшення лімфатичних вузлів середостіння, але й чітко виявляла лімфатичну інфільтрацію, що йде від середостіння на периферію легенів у вигляді тяжнстих «муфт». Якщо при звичайній рентгенографії ми лише припускали інфільтрацію легеневої тканини, то при використанні КТ вона не викликала сумнівів, оскільки вивчення щільності легеневої тканини в одиницях Хаунсфільда сприяє повній ідентифікації щільних структур від інфльтратив-них змін у легенях.

Комп’ютерна томографія при саркоідозі у 32 хворих, крім збільшених лімфатичних вузлів, які тісно зливаються з великими бронхами і судинами, виявляла наявність дрібних ателектазів у легенях, дисателектазів у 18 пацієнтів, дрібні вузликові тіні, більш виражені на периферії, а також дрібні вузликові тіні на вісцеральній і париєтальній плеврі.

При дослідженні органів черевної порожнини нами були розглянуті всі види променевої діагностики, починаючи з УЗД і закінчуючи МРТ.

Характеризуючи інформативність УЗД при дослідженні хворих з лімфогранулематозом і неходжкінськими лімфомами, ознаки ураження печінки виявились у 52% хворих з лімфогранулематозом і у 61 % хворих з неходжкінськими злоякісними лімфомами, у 13% хворих — вузлового характеру, у 39% хворих — дифузного.

При вузловому ураженні печінки (у 65% випадків із 22 хворих) виявлялись утворення від 1,0 до 3,0 см і більше гіпоехогенної інтенсивності. У 45% хворих — гіперехогенної інтенсивності, у 33% з усього числа обстежених хворих відмічалась неоднорідна структура утворень.

При дифузному ураженні печінки відмічалось збільшення її розмірів до 22 см, розширення жовчовивідних шляхів (12 пацієнтів), наявність дрібних затвердінь паренхіми у 33 пацієнтів. У 43 хворих спостерігалось пониження ехогенності органу при його дифузному ураженні. При контролі терапії, яка проводилась, розміри печінки зменшувались до 17 см, ехогенність органу підвищувалась (у 32 хворих). Чутливість УЗД складала у виявленні ураження печінки — 81,2%, специфічність — 97,6%, точність — 90,1%.

При УЗД-дослідженні селезінки ознаки вузлового ураження були виявлені у 40% (62 пацієнти), а дифузного — у 60% (94 пацієнти). При оцінці терапії, яка проводилась, позитивна динаміка відмічалась у 45% пацієнтів. Чутливість УЗД у виявленні ураження селезінки склала 84,1 %, специфічність

— 96,4%, точність — 91,2%.

УЗД абдомінальних і позаочеревинних лімфатичних вузлів виконано у 70% хворих (105 пацієнтів). УЗД проводились при первинній діагностиці у 70%, при прогресуванні захварювання —56%, оцінці ефективності терапії, яка проводилась, — у 56% і контролі ремісії у 42% випадків. Із 400 досліджень динамичні спостереження проводились два і більше разів. Ознаки ураження лімфатичних вузлів виявлені у 72% пацієнтів; 74,3% —при ЛГМ, 73,8% — при неходжкінсь-ких злоякісних лімфомах. Уражені лімфатичні вузли виявлялись розмірами не менше 1,5 см в діаметрі у вигляді гіпоехогешшх утворень, на відміну від результатів дослідження, що наводяться іншими авторами, які виявляли уражені лімфатичні вузли діаметром від 0,3 до 0,5 см (А. Ф. Цыб, 1988; С. Г. Черных, 1966; К. Б. Дюшеналиев, И. И. Семенов, 1990). І лише у ряду пацієнтів (12 з НХЗЛ) лімфатичні вузли мали вигляд гіперехогенних.

Чутливість методу становила 80,4%, специфічність — 90,4%, точність — 86,1%.

Таким чином, можна зробити висновок, що УЗД може служити скринінго-вою діагностикою для виявлення як вузлового, так і дифузного ураження селезінки при лімфопроліферативних захворюваннях і більш демонстративне не для первинної діагностики уражених лімфатичних вузлів (в силу того, що менше 0,5 см в діаметрі лімфатичні вузли не виявлялись), а при встановленні прогресування захворювання, оцінці ефективності терапії і контролі ремісії.

При вивченні інформативності застосування радіофармпрепаратів (РФП) в діагностиці ЛГМ і НХЗЛ нами констатовано ураження печінки у 64

і ураження селезінки у 74 пацієнтів із 156 хворих. Радіонуклідні дослідження виконувались через 30-35 хвилин після внутрівенного введення 150 -- 300 ЛБк радіофармпрепарату (колоїдні розчини — 67 Ga, III In, 99 Тс).

Вузлове ураження печінки виявлено у 23, дифузне у 51 хворого, селезінки — 18 і 56 відповідно.

На сцинтиграмах печінки і селезінки визначались «холодні» осередки розмірами від 0,8 до 3 см, а іноді і більші.

При ЛГМ вони, як правило, були поодинокими, при НХЗЛ множинними.

Ознаками дифузного ураження ми вважали різке зниження нагромадження РФП (у 20 пацієнтів) і нерівномірне розподілення ізотопів у паренхімі органів (у 24 пацієнтів).

Різниці в нагромадженні РФП при дифузному ураженні печінки і селезінки при ЛГМ і НЗЛ не відмічено.

Чутливість методу у виявленні упраження печінки при ЛГМ склала 84,1 ".і. специфічність — 80,8%, точність — 86,4%; селезінки 83,8; 81,2 і 85.9"., відповідно.

Однак, слід відзначити, що виявлення вказаних змін не можна вважати патогномонічними ознаками специфічного ураження печінки і селезінки, оскільки подібні зміни відмічались також у групі хворих з іншими паю.тої іч-ними станами і при виявленні ускладнень, шо спричинялись лікуванням, яке проводилось (токсичних гепатитів, построменевих змін та ін.) ,

В той же час дана методика була незамінною при оцінці ефскгивносіі лікування і констатації ремісії.

На сцинтиграммах внутрічеревних і позаочеревинннх лімфазичних вузлів визначалось зниження нагромадження РФП аж до відсутності фіксації його уражених лімфатичних вузлах (у 18 хворих). Але найголовнішою ознакою стала гіперфіксація препарату нижче місця ураження (у 20 хворих) V !5 пацієнтів спостерігалось асиметричне зображення ланцюжка лімфатичних колекторів. Вивчаючи можливості сцинтиграфічного методу. ми встановили, що останній дозволяє виявити ураження лімфовузла розмірами не менше 1,5 см в діаметрі. У 45 пацієнтів візуалізувались ураження лімфапічних вузлів впродовж великих судин (парааортальних - у 10 хворих і паракавадьнич

— у 5 хворих). Що стосується інших груп лімфатичних вузлів, то вони, практично, не візуалізувались, найімовірніше всього через те, шо випромінювання від них перекривалось випромінюванням від прилеглих тканин і оріанів.

КТ, на відміну від УЗД і гамма-сцинтиграфії шляхом вивчення дснсню-метричної щільності структури ураженої тканини, дозволила точніше визначити найменші нюанси ураження органів і прилеглих тканин, в тому числі лімфатичний вузлів, оцінити ефективність терапії, яка проводиться.

Комп’ютерно-томографічні ознаки ураження печінки виявлені у 21 хворого з лімфогранулематозом і в 30 хворих з неходжкінськимн злоякісними

лімфомами (практично у всіх хворих з III — IV ст. захворювання). При вузловому ураженні у 5 хворих КТ-ознаки характеризувались наявністю поодиноких (у 3 хворих) або множинних (у 2 хворих) утворень діаметром від 1 — 2 до 3 см, щільність яких у всіх випадках - була нижчою щільності навколишньої паренхіми органу (КА + 35 од. X + 45 од. X).

Після проведення хіміотерапії (13 спостережень) відмічалась нормалізація денситометричної щільності. Подібні дані одержані при проведенні КТ-дослідження селезінки у 25 хворих з ЛГМ і 35 хворих з НХЗЛ. Мінімальні розміри ураження при КТ у наших пацієнтів склали 0,8 — 1,0 см в діаметрі. Кращій візуалізації сприяло введення контрасту (підсилення). Після проведення поліхіміотерапії(139 спостережень) відмічалась, як і при дослідженнях печінки, тенденція до зменшення виявлених патологічно змінених лімфатичних вузлів (у 3 хворих ЛГМ і 9 хворих НХЗЛ) і нормалізації денситометричної щільності (у 10 хворих ЛГМ і 9 хворих НХЗЛ).

При КТ-дослідженні лімфатичних вузлів черевної порожнини і позао-чсрсвинноі'о простору чітко виявлялись уражені лімфатичні вузли, розташовані у воротах печінки — 86" о, селезінки — 90%, парааортальні — 78% і па-ракавальні 82"«: в ділянці воріт нирок і надниркових залоз і в ділянці пара-панкреатнчної клітковини. Розміри виявлених лімфовузлів коливались у межах від 0.6 і більше см. Частіше всього лімфатичні вузли виявлялись у вигляді конгломератів. Денснтометрична щільність їх як правило, була меншою і коливалась у межах +28 од. + 33 од. при нормі + 40 од. + 45 од. X. КТ дозволила встановити поширення патологічного процесу, виявити ознаки лімфос-іазу. що було вкрай важливим при первинній діагностиці ЛГМ і НХЗЛ. Динамічні спостереження виконані з допомогою КТ і дозволили встановити клінічну ремісію у 10 хворих ЛГМ і 9 хворих НХЗЛ, прогресування захворювання у 76 хворих (ЛГМ — 88%, НХЗЛ — 87,6%), а також оцінити ефективність терапії у 69 хворих ЛГМ і в 70 хворих НХЗЛ.

Чутливість методу — 9І,4°о, специфічність — 83,8%, точність — 93,3%.

МРТ-обстежения нами проведено у 27 хворих (18 —ЛГМ, 9 — НХЗЛ). Симпюматика ураження печінки і селезінки при дослідженні була ідентичною. як при лімфогранулематозі, так і при неходжкінських злоякісних лім-фомах і характеризувалась зміною інтенсивності і рівномірності сигналів у зоні ураження. Ізо-, гіпо- або помірно гіперінтенсивне зображення визначалось на знімках, зважених за ТІ (7 пацієнтів), і гіперінтенсивне на знімках, зважених за Т2 (20 пацієнтів). При цьому одночасно визначалось ураження прилеглих до печінки і селезінки лімфатичних вузлів, що характеризується і іперінтснсивнимн зображеннями на знімках за Т2. При цьому слід відзначити. що, незважаючи на надмірну чутливість МРТ методу у виявленні органного ураження печінки і селезінки, візуалізація уражених лімфатиуних вузлів відмічалась при їх розмірі не менше 1,2 — 1,3 см в діаметрі. Внутрівенне введення гадоліну сприяє чіткій візуалізації ураження печінки і селезінки, чи то

буде воно вузлове (у 7 хворих), чи дифузне (20 хворих), але практично не поліпшує виявлення дрібних лімфатичних вузлів.

Слід відзначити труднощі у діагностиці рецидиву в зоні, яка раніше піддавалась опроміненню. Якщо при КТ чітко відмічалась нормалізація патологічних змін органу у вигляді зменшення вузлового і дифузного ураження органу, зменшення розмірів уражених лімфатичних вузлів, то при МРТ пос-тпроменеві пошкодження характеризувались такими ж змінами, як і до променевої терапії.

Нами був проведений комплекс радіоімунних досліджень: визначення вмісту PEA, В2-МГ і феритину в крові хворих лімфопроліферативнимн захворюваннями. Значне підвищення концентрації усіх трьох специфічних антигенів,. не зважаючи на лікування протягом тривалого часу, може вказувати на несприятливий перебіг патологічного процесу аж до появи пухлинного ураження. При загостренні специфічного процесу, прн збереженні тих чи інших рентгенологічних змін, показники маркерів характеризуються різним ступенем вираженості змін їх концентарції в крові. Вміст PEA, феритину, В2-МГ не залежить від поширеності, активності процесу і рецндивування захворювання. Зростання показників антигенів у крові або їх зниження може характеризувати ефективність лікування, яке проводиться.

Завершуючи аналіз інформативності різних променевих методик у діагностиці лімфопроліфаративних захворювань, ми прийшли до висновку, що вибір методик не залежить від характеру захворювання, його гісголої ічного варіанту, органу, який досліджується, а залежить від клінічної ситуації' встановлення первинної локалізації, виявлення рецидиву, ремісії і важливий для оцінки ефективності лікування. Найбільш доцільним у цих випадках розпочинати обстеження з УЗД. Для виявлення рецидивів захворювання, при проведенні контролю ремісії, при оцінці ефективності терапії, яка проводиться, продовжити дослідження при допомозі КТ. У тих же випадках, коли виникає необхідність у виявленні уражених абдомінальних і позаочеревинних органів, показане застосування сцинтиграфії, яка найбільш інформативно відображає зміну, що відбуваєтсья в печінці і селезінці. Роль радіоіму нної о аналізу найбільш велика при діагностиці метастазів і визначенні ступеню злоякісності лімфом.

Нагромаджений досвід і вищеперераховане зіставлення використовуваних методів з результатами даних клінічного і гістологічною обстеження дозволило розробити багаторівневу систему діагностики, прогнозу і перебігу лімфопроліферативних захворювань в залежності від клінічної сшуації.

висновки

1. При псрвінній локалізації уражених лімфатичних вузлів у середостінні з локальним ураженням легенів використання методів звичайної рентге-нотомографії, включаючи комп’ютерну томографію, визначення специфічних антигенів феритину, В2-МГ, PEA в сироватці крові сприяють уточненню особливостей перебігу специфічного захворювання (лімфогранулематоз, неходжкінські злоякісні лімфоми, саркоіздоз, туберкульоз), ступеню тяжкості захворювання, встановленню клінічної ремісії, оцінки ефективності терапії, яка проводиться, а також виділення «груп онкологічного ризику», що вимагають ретельного спостереження за хворими з високим ступенем злоякісності патологічного процесу.

2. Застосування УЗД, гамма-сцинтиграфії, КТ, МРТ дозволяє визначити первинну локалізацію ураження органів черевної порожнини і позаочере-винного простору (печінки, селезінки, лімфатичних вузлів). Розроблена рен-псноссміотика патологічних процесів дозволяє диференціювати лімфогранулематоз від нсходжкінських злоякісних лімфом, туберкульозне ураження лімфа пічних вузлів від саркоідозу, оцінювати ступінь тяжкості захворювання і ефективність терапії, яка проводиться.

Чутливість, специфічність і точність при використанні УЗД — 70,4, 80,4 і 86,1"..; КТ 92,3:93.4 і 94,0" о; гамма-сцинтнграфії—84,1; 80,8 і 86,4%; МРТ 78.0: 75.0 і 85,0"■. відповідно.

3. КТ с найбільш чутливою (92,3“ о) і специфічною (93,4%), і, на відміну віл УЗД (70,4 і 80.4"•■) і МРТ (78 і 75%), дозволяє виявляти органне ураження в легенях, печінні, селезінці та інших органах, в тому числі лімфатичних вузлах. визначаючи їх форму, розміри і відношення до прилеглих структур. Ро-зрізпюва.тьна здатність КТ при дослідженні лімфатичних вузлів складає 0,3

0. 5 см у діаметрі. УЗД і МРТ — 1, — 1,2 см в діаметрі.

4. Застосування гамма-сцинтиграфії, КТ, МРТ при обстеженні хворих зі злоякісними лі.чіфопроліфератпвними захворюваннями, а також модифікована нами методика рентгенологічного обстеження шлунково-кишкового гракту дозволяє констатувати наявність уражених лімфатичних вузлів верхньої групи середостіння в зоні аортального вікна, паракавального простору. парапанкреатичної та артеріомезентеріальної зон.

Перелік робіт, надрукованих за темою дисертації.

1. Оптимізація методів променевої діагностики патології навколоносо-вих пазух, що поширюється на орбіту і порожнину черепа // Український радіологічний журнал, 1995, N 4, С. 332-337 /соавт. Соколов В. М., Терентьева Л. С., Пеньковський Г. М., Бабкіна Т. М., Легеза С. Г., Піонтковська М. Б.).

2. Засіб оцінки онкоризику по наслідкам обстеження специфічних .маркерів В2-МГ, феритина, PEA у хворих на туберкульоз легень. // Український радіологічний журнал, 1996, N 1,С. / соавт. Соколов В. М., НарсесянО. Н., Бабкіна Т. М.).

3. Capabilities of computer tomography and radioimmune tests to diagnose lymphoproliferative diseases. // Scientific Exhibit Application -ECR'95 Austria (V. Sokolov, T. Dorofeeva, N. Cheglakov, N. Kravchenko).

4. Дифференциальная диагностика лимфопролиферативных заболеваний

с использованием специфических антигенов В2-МГ, РЄА. ферритнна, альфа-протеина и традиционных методов лучевой диагностики (рентгенотомогра-фию, включая КТ и МРТ, УЗИ и радиосцинтиграфию // Сборник научных статей Южного региона Украины, 1996, С. (соавт. Соколов В. Н ).

5. Способ рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта у больных с лимфопролиферативными заболеваниями в 4-х проекциях // Рац. предложение N 2477 от 18.03.96 г. / соавт. Соколов В. Н.. Бабкина Т. М./

6. Способ улучшения визуализации лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства при исследовании КТ путем введения спазмолитиков для снижения перистальтики кишечника // Рац. предложение N 2487 от 16.04.96 г. / соавт. Соколов В. Н./

7. Комплексная лучевая диагностика внутригрудных лпмфадснопатин / / Учебно-методические рекомендации, Од., ОГМУ, 1995. 12 с / еоаві. Бабкина Т. М./

8. Методы лучевой диагностики лимфогранулематоза н нсходжкинс-ких злокачественных лимфом//Методические разработки, Од.. ОГМУ. 1996. 12с./ соавт. Соколов В. Н., Бабкина Т. М.

АННОТАЦИЯ

Рожковская Галина Михайловна

Лучевые методы исследования в диагностике и дифференциальной диагностике лнмфопролнфератнвных заболеваний.

14.01.22 — Лучевая диагностика, лучевая терапия.

Украинский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии, Киев, 1996.

На основании обследования 236 больных с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематозом, неходжкинскими злокачественными лнмфомами, саркоидозом и туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов) с использованием in vivo и in vitro современных методов лучевой диагностики впервые разработана научно-обоснованная многоуровневая сис-1сма диагностики и прогноза в зависимости от клинической ситуации (выявления рецидива, оценки эффективности проводимой терапии, констатации ремиссии)- Система разработана на основании результатов исследования специфических маркеров (раково-ембрионального антигена, бета-2-мик-ро! лобулнна и ферритина).

Установлены рентгено-компьютерные признаки злокачественных лим-фом: у величение лимфоузлов и их массивность, бугристость контуров, прорастание медиастинальной плевры, легочной ткани в отличие от незлокачественных лнмфопролнфератнвных заболеваний, характеризующийхся увеличением лимфоузлов, выраженной тяжистостью в виде широких муфт, идущих от тени средостения к периферии легочной ткани и обусловленных фиброзом лимфатических узлов, прилежащей к ним клетчатки и легочной ткани. мелкоочаговой диссимннацией легких и плевры.

ABSTRACT

Rozhkovskaja Galina Mihajlovna Irraliative methods of investigation in diagnostics and differential diagnostics lymphoproliferativc diseases.

14.01.22 — irradiative diagnostics, irradiative therapy Ukrainian Reasearch Institute of Oncology and Radiology Kiev 1996 '

The authors report the results of complex examination of patients with malignant lymphoproliferative diseases with in vivo and in vitro methods of diagnosis, evaluation of the stage of dissemination and the course of the disease, efficiency of performed antitumor therapy and relapses revealing.

CT signs of malignant lymphomas has been determined. They are characterized by lymphatic glands enlargement, massive lymphatic glands, outlines tuberosity, mediastinal pleura and pulmonary tissiue involvement. In contrast to non-malignant lymphoproliferative diseases are characterized by the lymphatic nodes enlargement, marked cords resembling wide muffs extending from the mediastinum shadow to the periferal lung tissue due to lymphatic nodes and adjaccnt fat and lungs tissue fibrosis, small-foci dissimination of the lungs and pleura.

Special many-levels algorythm of the modern irradiative methods complcx for the diagnostics dipending on the clinics situation (clarification of relapse, valuation efficiency of reality therapy, established to improve).

Ключові слова: лімфопроліферативні захворювання, радіоімунна діагностика in vitro та in vivo, рентгено-комп’ютерні ознаки, алгорим комплексного променевого обстеження.