Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Эхография в диагностике и оценке эффективности лечения лимфопролиферативных заболеваний

На правах рукописи

МИЛЮКОВА Татьяна Николаевна

ЭХОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.19 —лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г Г

Москва - 2009

003476959

Работа выполнена в «Научно-практическом центре медицинской радиологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, в НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ратобыльский Геннадий Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Камалов Юлий Рафаэльевич

доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Ильич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защитцдгссертации состоится «2_£» Н йХ.Ьр^2009г. в «7^тчасов на заседании диссертационного совета Д.208.040.06 в НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке имени И. М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, Д.49.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ) являются одной из значимых причин инвалидизации и смертности населения. Статистические данные свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости в странах СНГ и России. Точность и своевременность диагностики этих заболеваний определяют тактику и эффективность лечения.

Результаты лечения и прогноз этих заболеваний во многом зависят от распространенности патологического процесса, в который могут вовлекаться многие органы и системы. При абдоминальной локализации чаще всего поражаются лимфоузлы (л/у) брюшной полости и забрюшинного пространства, селезенка, печень. При общем осмотре больного не всегда определяется минимальное увеличение размеров печени, селезенки, л/у.

Выявление в общем анализе крови умеренного лейкоцитоза, зачастую регистрируемого случайно, может быть расценено как признак бактериальной инфекции. Цитологическое и цитохимическое исследование ткани опухоли, гистологическое исследование ткани опухоли с электронномикроскопическим исследованием, иммунофенотипирование клеток субстрата опухоли необходимо для установления точного морфологического диагноза. Для определения наличия или отсутствия признаков биологической активности проводят биохимическое исследование сыворотки крови.

Клинико-лабораторные методы обследования не позволяют установить стадию заболевания, поэтому приходится прибегать к инструментальной диагностике.

Несмотря на развитие широко распространенных в настоящее время неинвазивных методов исследования внутренних органов - ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) - диагностика как первичных проявлений лимфопролиферативных процессов, так и оценка эффективности лечения, побочного действия терапии, инфекционных осложнений остаются достаточно

-3-

сложной задачей в связи с многообразием клинических проявлений и органов-мишеней.

Лучевые методы исследования: рентгенологическое, УЗИ, КТ, МРТ позволяют своевременно выявить или заподозрить изменения в пораженных органах и системах. В ряде случаев приходится использовать лимфографию, ангиографию, позитронную эмиссионную томографию.

Наиболее сложна и трудоемка диагностика абдоминальных и забрюшинных локализаций ЛПЗ, которая требует подготовки больного к исследованию, а также правильной трактовки полученных данных.

Высокая вероятность поражений абдоминальных и забрюшинных структур, рецидивов ЛПЗ требуют постоянного наблюдения за больными. В связи с этим чрезвычайно важен метод, который бы обеспечил возможность многократных исследований, оставаясь безопасным для пациента (неинвазивный, несвязанный с лучевой нагрузкой). Таким методом является эхография, которая превосходит КТ и МРТ по доступности и дешевизне, не уступает в выявлении очаговых образований в паренхиматозных органах.

С появлением в ультразвуковых аппаратах режимов цветового допплеровского картирования (ЦЦК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК) расширяются возможности метода в диагностике ЛПЗ. Что оправдывает поиск новых ультразвуковых признаков, которые позволили бы повысить информативность комплексного УЗИ (В-режим, ЦЦК, ЭДК) и тем самым сузил, показания к инвазивным метода» и методам с лучевой нагрузкой.

Проведенные к настоящему времени исследования свидетельствуют о высоких диапюсгаческих возможностях и перспективности эхографии в выявлении поражений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при ЛПЗ. В имеющихся публикациях, как правило, приводятся лишь данные о чувствительности, специфичности и точности определенного диагностического метода. Между тем, в них часто нет рекомендаций о критериях, которыми следует руководствоваться при выборе наиболее эффективного способа визуализации для выявления изменений в пораженных органах и системах. Вследствие этого для получения

-4-

конечного диагностического результата проводятся многочисленные дублирующие друг друга исследования, что неоправданно увеличивает продолжительность диагностического этапа и отодвигает время начала лечения.

В связи с изложенным выше необходимо определить место и последовательность использования комплексного УЗИ в диагностике и оценке эффективности лечения лимфолролиферативных заболеваний.

Цель исследования Разработать ультразвуковую семиотику поражений селезенки, печени, л/у брюшной полости и забрюшинного пространства при неходжкинских лимфомах (НХЛ), лимфогранулематозе (ЛГМ), хроническом лимфобластном лейкозе (ХЛЛ) и оценить значение комплексного ультразвукового исследования (В-режим, ЦЦК, ЭДК) для определения эффективности проводимой полихимиотерапии (ПХТ).

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить основные эхографические симптомы поражения лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, селезенки, печени при НХЛ, ЛГМ, ХЛЛ.

2. Изучить характер и динамику изменений в лимфоузлах брюшной полости и забрюшинного пространства, в печени, селезенке при проведении программной ПХТ этим больным.

3. Оценить диагностическую эффективность комплексного УЗИ при первичном обследовании больных ЛПЗ.

4. Определить алгоритм использования комплексного ультразвукового исследования и компьютерной томографии при НХЛ, ЛГМ, ХЛЛ. Научная новизна Уточнены ультразвуковые симптомы поражения

лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, селезенки, печени при НХЛ, ЛГМ, ХЛЛ.

Впервые показана возможность оценки эффективности ПХТ у больных лимфопролиферативными заболеваниями при помощи комплесного УЗИ. Аргументирована целесообразность и эффективность ультразвукового

-5-

мониторинга лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, селезенки, печени при HXJI, JITM, XJIJ1 на фоне программной противоопухолевой терапии.

Предложен оптимальный алгоритм использования комплексного УЗИ и KT больным лимфопролиферативными заболеваниями.

Практическая значимость результатов исследования Показана целесообразность комплексного ультразвукового мониторинга в условиях программной противоопухолевой терапии больным HXJI, JITM, XJ1JI, что позволяет осуществить индивидуальную коррекцию лечения.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в работу гематологического и ультразвукового отделений НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД».

Положения, выносимые на защиту

1. Визуализация абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов, гипоэхогенная однородная структура, наличие интранодальной васкуляризации являются основными эхографическими симптомами их поражения при HXJI, JITM, XJIJI.

2. Для лимфопролиферативного поражения селезенки и печени характерны три типа их изменений: очаговый, диффузный, сплено(гепато)-мегалия.

3.Темпы динамики эхограмм очагов поражения на 3-10 дни противоопухолевой терапии дают объективную и достоверную информацию об эффективности начатого лечения.

4. Для диагностики лимфопролиферативных заболеваний и оценки эффективности их лечения целесообразно проведение комплексного эхографического исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Апробация диссертации состоялась 27.01.09г. на совместном заседании Ученого совета научно-практического центра медицинской радиологии

-6-

Департамента здравоохранения города Москвы и кафедры лучевой диагностики ГОУ при ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Публикации По теме диссертации опубликовано пять статей в центральной печати.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 135 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 307 источников литературы, из которых 144 отечественных и 163 - зарубежных. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 20 рисунками и 6 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование включены 110 пациентов, у которых при УЗИ выявлены признаки поражения лимфоузлов брюшной полости и (или) забрюшинного пространства, селезенки, печени:

■ 1 группа -30 больных HXJI различной степени злокачественности:

а) первичные - 20; б) повторные -10

■ 2 группа - 36 больных ЛГМ: а) первичные - 26; б) повторные - 10 " 3 группа - 44 больных XJIJ1: а) первичные - 24; б) повторные - 20

Первичные больные - 70 человек - заболевание диагностировано впервые (курсы ПХТ не проводились).

Повторные больные - 40 человек - ранее леченные больные (проводились курсы ПХТ). Всем больным проводилось лечение по стандартным программам.

Согласно классификации по К. Rai для ХЛЛ и Аш-АгЬог для НХЛ и ЛГМ установлены стадии этих заболеваний.

Среди первичных больных:1 стадия -14 бальных ХЛЛ; 2 стадия -18 больных ХЛЛ; 3 стадия - 9 больных НХЛ, 11 больных ЛГМ, 4 больных ХЛЛ; 4 стадия - 5 больных НХЛ, 7 больных ЛГМ, 2 больных ХЛЛ.

У повторных больных: 2 стадия - 15 больных ХЛЛ; 3 стадия -4 больных НХЛ, 6 больных ЛГМ,5бояьныхХЛЛ;4стадия-2больныхНХЛ,1 больного ЛГМ,7больныхХШ1 Контрольная группа - 20 человек - медицинские сестры и врачи, проходившие диспансеризацию в возрасте от 18 до 40 лет, практически здоровые люди.

Протокол обследования включал клинико-лаболаторные, ультразвуковые и КТ исследования пациентов в возрасте от 14 до 70 лет с длительностью заболевания от одного месяца до 12 лет. Обследования как первичных, так и повторных больных осуществлялось до начала специфической терапии, далее - в процессе лечения и наблюдения.

Все пациенты прошли клинико-инструментальное обследование по стандартной программе, которая включала:

1.Полное обследование по общепринятой методике, включая пальпацию всех периферических лимфоузлоа

2. Лабораторные исследования:

а) полный клинический анализ крови с определением числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, уровня гемоглобина, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ);

б) биохимические пробы - исследование уровня щелочной фосфотазы, лактата дегидрогеназы, функции печени и почек;

в) исследование крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), реакцию Вассермана (1Ш).

3. Комплексное УЗИ органов брюшной полости и забрюшиннош пространства, л/у.

4. КТ органов брюшной полости и забртошишгош пространства.

5. Рентгенографическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях: прямой, боковой.

6. По показаниям выполнялась КГ грудной клетки.

7. Биопсия л/у с отпечатком, цитологическим и цитохимическим анализом.

8. В сложных случаях диагностики опухолей, лимфаденита использовались методы иммунофенспипирования.

9.По показаниям проводилась трепанобиопсия подвздошной кости, которая подтверждает или исключает специфическое поражение костного мозга. Ю.По показаниям применялись методы радиоизотопной диагностики, которые позволяют выявить субклиническое поражение костной системы.

11. Консультация невролога,хирурга,уролога, нефролога и других специалистов-при наличии показаний.

12. Морфологическая верификация диагноза проводилась во всех случаях.

Все пациенты из контрольной группы прошли диспансерное обследование по общепринятой методике и комплексное УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

УЗИ проводились на ультразвуковых диагностических сканерах «General-EIectric-RTx200» (USA) с использованием конвексного датчика частотой 3,5 Мгц и «Hitachi» модель EUB-6500 (Tokyo, Japan) с использованием конвексного датчика 2-5 МГц с функциями ЦЦК и ЭДК.

Ультразвуковые исследования проводились по следующей схеме:

1. До начала лечения.

2. Оценка эффективности лечения на 1-3, 7-10 дни после назначения ПХТ, после первого курса ПХТ, после 2, 4, 6 курсов ПХТ.

3. При достижении ремиссии - через 3 месяца, а затем через б месяцев после окончания лечения.

Динамика заболевания оценивалась в виде 4-х вариантов в соответствии с рекомендацией ВОЗ от 2001 года:

1-й вариант - полная регрессия патологических изменений - исчезновение лимфоузлов, патологических очагов, полное восстановление нормальной эхоструктуры селезенки, печени;

2-й вариант - частичная регрессия патологических изменений - уменьшение размеров и (или) количества патологических лимфоузлов, очагов, интранодальной васкуляризации вплоть до полного ее отсутствия;

-9-

3-й вариант - стабилизация патологического процесса соответствовала тому, что на повторных эхограммах размеры и количество лимфоузлов, патологических очагов, интранодальная васкуляризация не изменялись;

4-й вариант - прогрессирование заболевания - увеличение интранодальной васкуляризации, размеров и (или) количества лимфоузлов, патологических очагов.

Компьютерно-томографические исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства были выполнены на рентгеновском компьютерном томографе «Sytec 2000i» фирмы «General-Electrio> (USA). KT исследования проводили до начала лечения, после первого курса ПХТ, а также, когда данные УЗИ были малоинформативны или сомнительны. На томограммах у всех больных оценивались размеры и структура органов, их плотность по шкале Hounsfield (Н). Особое внимание обращали на структуру и плотность забрюшинной клетчатки, в частности, парааортальной зоны на уровне ножек диафрагмы, ворот печени и селезенки, брыжейки тонкой кишки. При обнаружении увеличенных л/у фиксировался их наибольший размер, количество, протяженность цепочки, наличие конгломерата. Указывали самый маленький размер л/у и самый большой. Если это конгломерат, то указывали его размеры.

В процессе работы осуществлялось сопоставление данных УЗИ и КГ. Эти исследования проводились больным с интервалом не более 5 дней. Все эхографические заключения у больных, включенных в исследование, верифицированы KT исследованиями и дальнейшими неоднократными УЗИ в процессе лечения, а также секционными данными и результатами, полученными при исследовании операционных препаратов, биопсией лимфатических узлов и (или) пораженных органов.

Оценка возможностей и сопоставление диашостической ценности каждого из методов была проведена посредством сравнения всех результатов ультразвуковых и компьютерно-томографических исследований, сопоставления их с результатами морфологического исследования. Основными показателями информативности при расчете диагностической эффекшвносш наших исследований являлись чувствительность, специфичность и достоверность.

-10-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Ультразвуковые исследования первичных больных до лечения и в процессе лечения

В контрольной группе (20 человек) при комплексном УЗИ печени, селезенки, л/у брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено. Печень и селезенка имели ровные и четкие контуры, нормальные размеры, нормальную эхогенность паренхимы. Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства не визуализировались.

После первичной ультразвуковой диагностики мы наблюдали и изучали ультразвуковую динамику у 70 первичных больных. Из них у 35 (50%) была поражена селезенка, у 22 (31,4%) - печень, у всех 70 больных (100%) - л/у брюшной полости и забрюшинного пространства.

Гипоэхогенность, увеличение размеров и наличие интранодальной васкуляризации являлись основными эхографическими признаками вовлечения в патологический процесс абдоминальных и забрюшинных л/у. При ЛПЗ поражаются различные группы л/у. Чаще поражались парааортальпые л/у (31,4% случаев). Л/у хорошо визуализировались, если они проецировались на эхонегативные структуры или изменяли топографические соотношения органов. В наших наблюдениях минимальный размер пораженных л/у, который определялся с помощью УЗИ, был 0,5 х 0,4 х 0,7 см. В воротах печени и селезенки четко дифференцировались л/у диаметром 1,0-1,5 см. Наиболее часто выявлялись узлы диаметром от 1,5 до 3 см (40%). Крупные узлы (более 3 см в диаметре) составили третью часть всех больных (34,3%). В основном лимфоузлы были гипоэхогенные (94,3%). Конгломераты л/у отмечались у 32,9% больных. Из них у 73,9% контуры были четкие. В л/у, пораженных ЛПЗ, до лечения в режиме ЦЦК и ЭДК мы выявляли интранодальные сосуды в 74,3% случаев (52 человека), лишь у 25,7% больных (18 человек) л/у были аваскулярными. Л/у, пораженные НХЛ у 90% (18 больных), имели богатое кровоснабжение с цветовыми сигналами, как в центре, так

и по периферии узла. В л/у, пораженных ЛГМ у 69,2% (18 из 26 больных), ХЛЛ у

66,7% (16 из 24 больных), визуализировались единичные один-два сосуда, в других случаях в л/у, пораженных НХЛ у 10% (2 больных), ЛГМ у 30,8% (8 больных) и ХЛЛ у 33,3% (8 больных) - сосуды не определялись.

В начальных стадиях ЛПЗ (1-Й) при УЗИ визуализировались единичные увеличенные л/у округлой формы с четкими и ровными контурами, пониженной эхогенности. Увеличенные л/у выделялись на фоне окружающих мягких тканей. Признаки сдавления, смещения и прорастания в близлежащие ткани, как правило, отсутствовали. В поздних стадиях ЛПЗ (Ш-ГУ) на эхограммах визуализировались множественные л/у и (или) их конгломераты различных размеров. Конгломерат л/у определялся как единое объемное образование.

И так, эхографическая семиотика поражений абдоминальных и забрюшинных л/у у первичных больных ЛПЗ складывается из визуализации гипоэхогенных л/у с четкими контурами, выявляемых в В-режиме, и наличия интранодальной васкуляризации, выявляемой в режимах ЦДК и ЭДК. Ведущим ультразвуковым режимом при выявлении пораженных л/у является В-режим.

У 4,3% больных первые изменения в пораженных л/у при эффективном лечении отмечались на эхограммах на 3 сутки от начала специфической терапии в виде уменьшения их васкуляризации. У 38,6% первые изменения на эхограммах зафиксированы на 7-10 день от начала специфической терапии в виде уменьшения васкуляризации л/у до полного ее исчезновения - узлы становились аваскулярными, эхогенность их повышалась, размеры уменьшались. Отрицательная динамика наблюдалась у 10 больных (14,25%).

Таким образом, динамика эхограмм пораженных л/у позволяет судить об эффективности начатого лечения на 3 -10 день противоопухолевой терапии. Первый курс ПХТ был эффективен у 72,9% больных (51 больной), причем у 38,6% (27 больных) привел к полной регрессии пораженных л/у - л/у не визуализировались. При частичной регрессии у 34,3% (24 больных) - уменьшилось

-12-

количество интранодальных сосудов вплоть до полного их отсутствия, уменьшилось количество и (или) размеры узлов. Стабилизация патологического процесса у 12,85% (9 больных) соответствовала тому, что на повторных эхограммах количество сосудов в л/у, количество и (или) размеры пораженных л/у не изменялись. Прогрессирование заболевания у 14,25% (10 больных) выглядело в виде увеличения количества интранодальных сосудов, увеличения размеров и (или) количества пораженных л/у.

В результате УЗИ л/у брюшной полости и забрюшинного пространства у первичных больных до лечения наибольшее количество составили л/у диаметром более 1,5 см - 74,3%. На 7-10 день эффективной ПХТ число больных уменьшилось до 57,2%, после первого курса ПХТ - до 30 %. Больных с л/у диаметром менее 0,5см до лечения не было. На 7-10 день успешного проведения химиотерапии у 7,1% больных л/у уменьшились до 0 - 0,5см. После первого курса ПХТ достигнута регрессия л/у в 38,6% случаев (р < 0,000001). При распространении ЛПЗ на селезенку изменяется ее форма, размеры, эхоструктура. В своем исследовании мы встречали 3 типа изменений селезенки:

1. Очаговое поражение - на фоне неизменной ткани селезенки визуализируются очаги округлой и (или) овальной формы с четкими контурами, пониженной эхогенности, однородной эхоструктуры, их число может колебаться от единичных до множественных. Размеры очагов различны от 0,3x0,2x0,5 см до 5,0x3,9x6,1 см. При этом форма и размеры селезенки могут не изменяться. При увеличении органа может произойти его шаровидная трансформация.

2. Диффузное поражение - ткань селезенки неоднородная с гипо -, гипер - и анэхогенными включениями, сам орган увеличен в размерах и часто может приобретать шарообразную форму.

3. Сплепомегалия - увеличение селезенки (без заметных очаговых или диффузных ее изменений).

Среди больных НХЛ поражение селезенки выявлено у 45% больных. Цри этом очаговое

-13-

поражение отмечалось у 20%, диффузное поражение - у 15%, спленомегалия - у 10% больных. Поражение селезенки у пациентов ЛГМ наблюдалось в 42,3% случаеаИз них очаговое поражение отмечалось у 11,5%, д иффузное поражение - у 15,4%, спленомегалия - у 15,4% больных. У бальных ХЛЛ изменения селезенки зафиксированы в 62,5% случаеа Среди них очаговое поражение отмечалось у 12,5%, диффузное поражение - у 20,8%, спленомегалия - у 29,2% больных.

При диффузных поражениях селезенки у первичных больных ЛПЗ наиболее часто выявлялись ровные кошуры органа (75% больных), его неоднородная паренхима (75%) и снижения эхогенность (833%)- Размеры селезенки были увеличены у всех больных (100%). При очаговых поражениях наиболее часто отмечалось увеличение селезенки (80%). Как гранило, очаги были множественными (90%) и гипаэхогенными (90%), с неровными (60%) и четкими (80%) котурами. Их размер был различным от 0,4 х 03 х 0,5см до 23 х 1,9 х 2,5 см. Спленомегалия отмечалась у 10% пациентов HXJI, у 15,4% пациентов ЛГМ, у 29,2% пациентов ХЛЛ. Во всех случаях селезенка была с четкими и ровными котурами, нормальной эхогенноста, однородной структуры.

Первые изменения в пораженной селезенке при эффективном лечении зафиксированы на эхограммах на 7-10 сутки от начала специфической терапии у 57,1% больных. Очаги пониженной эхогенности, визуализируемые в селезенке, изменяли свою эхогенность - она возрастала, уменьшались их размеры и (или) количество. При диффузном поражении паренхима селезенки становилась более однородной, размеры ее уменьшались. При спленомегалии уменьшались размеры органа. К концу первого курса ПХТ у 5 из 10 (50%) больных с очаговым видом поражения селезенки произошло полное восстановление эхоструктуры и размеров селезенки, при диффузном виде - у 4 из 12 (33,3%) больных. При спленомегалии -у 5 из 13 (38,5%) больных размеры селезенки стали нормальными. Положительная динамика на эхограммах в первые 7-10 суток от начала лечения независимо от ее эхографического вида означала, что у 14 из 20 (70%) таких больных удается добиться полной регрессии к концу первого курса ПХТ. Поскольку у всех больных

-14-

с патологическими эхограммами селезенки одновременно было выявлено поражение разных групп лимфоузлов, то при лечении мы наблюдали одновременную ультразвуковую динамику в пораженной селезенке и лимфоузлах.

В результате ультразвукового мониторинга селезенки у первичных больных до лечения, наибольшее количество составили больные с ее площадью более 80 см2 - 71,4%. На 7-10 день эффективной ПХТ площадь селезенки уменьшилась у 54,2% больных, после первого курса ПХТ - у 45,6 %. Больных с нормальной площадью селезенки (до 40см3) до лечения не было. На 7-10 день успешного проведения химиотерапии у 20% больных площадь селезенки уменьшились до 40см2. После первого курса ПХТ площадь селезенки, ее паренхима стали нормальными в 40% случаев (р < 0,003).

Поражение печени выявлено у 22 из 70 первичных больных (31,4%). Среди пациентов НХЛ поражение печени было у 5 больных (25%), при этом очаговое поражение отмечалось у 1 (5%), диффузное поражение - у 2 (10%), гепатомегалия - у 2 (10%) больных. Поражение пече!ш у пациентов ЛГМ наблюдалось в 26,9% случаев, из них очаговое поражение -у 2 (7,7%), диффузное иарзж&те — у 3 () 1,5%), гепатомегалия - у 2 (7,7%). У больных ХЛЛ изменения печени зафиксированы в 60% случаев, из них очаговое поражение отмечалось у 2 (8,3%), диффузное поражение - у 2(8,3%), гепатомегалия - у 6 (25%) человек. При диффузных поражениях печени у 6 больных (85,7%) выявлялись ровные кошуры органа и ею неод нородная паренхима, у 5 из 7 (71,4%) - сниженная эхогенность печени. У всех пац иентов размеры печени были увеличены При очаговых поражениях печени все очаги были множественными и гипоэхогенными, как правило, с неровными (80%) и четкими (80%) кошурами. Их размер был различным от 0,5x0,4x0,7 см до 3,0x3,2x3,5 см. У 2 из 5 пациентов наблюдалось увеличение печени. Гепатомегалия отмечалась у 2 пациентов НХЛ (10%), у 2 пациентов ЛГМ (7,7%), у 6 пациентов ХЛЛ (25%). Во всех случаях печень была с четкими и ровными контурами, нормальной эхогенности, однородной структуры. Под действием первого курса ПХТ происходили изменения ультразвуковой картины печешь Из 14 больных с быстрыми темпами положительной эхотрафической динамики печени (первые 7-10 суток от начала лечения) к концу первого курса ПХТ у 12(85,7%) была достигнута полная

-15-

регрессия очагов поражения. Видимое на эхограммах убывание патологической ткани явилось конкретным факгорсм эффективности начатого лечения.

В результате ультразвукового мониторинга печени среди первичных больных до лечения наибольшее количество - 76,8% составили больные со следующими размерами:

а) правой доли: ПЗР более 13см; ВНР более 13см; КВР более 16см;

б) левой доли: ПЗР более 8см; ККР более 11см; ПНР более 8см;

в) толщина хвостатой доли более 4,5 см.

На 7-10 день эффективной ПХТ размеры печени уменьшились у 59,1% больных, после первого курса ПХТ - у 27,2%. Больных с нормальными размерами печени до лечения не было. На 7-10 день успешного проведения химиотерапии у 13,6% больных размеры печени уменьшились до нормальных. После первого курса ПХТ размеры печени, ее паренхима стали нормальными в 54,5% случаев (р 0,0007). При уменьшении КВР правой доли печени параллельно уменьшались все размеры печени.

После первого курса ПХТ больным проводились последующие курсы ПХТ. И мы наблюдали дальнейшую ультразвуковую динамик)' того меньшинства первичных больных, у кого первый курс ПХТ привел к частичной регрессии, стабилизации или прогрессированию патологического процесса

У большинства первичных пациентов в дальнейшем удалось достигнуть регрессию патологического процесса. При поражении л/у у 26 из 31 больного (83,9%), при поражении селезенки у 17 из 2(80,95%), при поражении печени у 7 из 10 (70%) больных.

Динамические ультразвуковые исследования повторных больных в процессе лечения

Динамические УЗИ в оценке эффективности лечения у повторных больных с рецидивами и распространением патологического процесса на л/у, селезенку,

печень осуществлялись по тем же критериям, что и у первичных больных. В процессе лечения мы наблюдали и изучали ультразвуковую динамику у 40

повторных больных с рецидивом. У всех 40 больных (100%) были поражены л/у

брюшной полости и забрюшинного пространства, у 20 (50%) - селезенка, у 8 (20%)

- печень. У 20 больных (50%) выявлялись л/у больших размеров от 3 см в диаметре и более, большая часть которых - у 14 больных (35%) - сливалась в конгломераты. У 36 больных (90%) в л/у, пораженных ЛПЗ, до начала лечения при ЦДК и ЭДК мы выявляли сосуды. Л/у, пораженные НХЛ у 13 больных (100%), ЛГМ у 12 больных (85,7%) имели богатое кровоснабжение с цветовыми сигналами как в центре, так по периферии узла. В л/у, пораженных ХЛЛ у 11 больных (84,6%), визуализировались 1-2 мелких сосуда. Аваскулярные л/у определялись у 2 больных (14,3%) ЛГМ и у 2 больных (15,4%) ХЛЛ.

Первые изменения в пораженных л/у у повторных больных, при эффективном лечении, отмечались на эхограммах через 3 суток от начала специфической терапии у 12 больных (30%) в виде уменьшения их васкуляризации. У 16 больных (40%) первые изменения на эхограммах зафиксированы на 7-10 день специфической терапии в виде уменьшения васкуляризации л/у до полного ее исчезновения - узлы становились аваскулярными, эхогенность их повышалась, размеры уменьшались. Отрицательная динамика наблюдалась у 5 больных (12,5%).

Таким образом, динамика эхограмм пораженных л/у у повторных больных, также как и у первичных, позволяет судить об эффективности начатого лечения на 3-10 день противоопухолевой терапии.

Очередной курс ПХТ был эффекшвен у 34 бальных (85%), причем у 29 больных (72,5%) привел к полной регрессии пораженных л/у, у 5 больных (12,5%) - к частичной регрессии, у 3 больных (7,5%) - к стабилизации патологического процесса, у 3 больных (7,5%) заболевание прогрессировало. У 28 ш 40 больных (70%), с последующей полной регрессией пораженных л/у, отмечался быстрый темп положительной ультразвуковой динамики, а с частичной регрессией -зафиксирован у одного больного.

В результате УЗИ л/у брюшной полости и забрюшинного пространства у повторных больных до лечения наибольшее количество, так же как и у первичных больных, составили л/у диаметром более 1,5 см - 77,5%. На 7-10 день эффективной ПХТ число больных уменьшилось до 52,5%, после первого курса ПХТ - до 22,5%. Больных с л/у диаметром менее 0,5см до лечения не было. На 710 день успешного проведения химиотерапии у 10% больных л/у уменьшились до 0 - 0,5см. После первого курса ПХТ достигнута регрессия л/у в 72,5% случаев (р< 0,000001).

Среди больных НХЛ поражение селезенки выявлено у 4 из 13 (30,8%), при этом очаговое поражение отмечалось у 2 (15,4%), спленомегалия - у 2 (15,4%), диффузное поражение не встречалось. Поражение селезенки среда 14 пациентов ЛГМ наблюдалось в 42,9% случаев, из них снаговое поражение - у 143%, диффузное поражение - у 7,1%, спленомегалия - у 21,4%. У больных ХЛЛ (13 пациентов), изменами селезенки зафиксированы в 76^% случаев, среди них очаговое поражение отмечалось у 23,1%, диффузное поражение - у 38,5%, спленомегалия - у 15,4%

Для диффузного поражения селезенки лимфопролиферативным процессом, так же

как и у первичных больных, при УЗИ характерно: увеличение размеров пораженного органа,

ровные кошуры, сниженная эхогенносп» и неоднородность паренхимы.

При очаговом поражении селезенки, как правило, в ее паренхиме определялись множественные

типоэхогенные очаги с неровными и четкими кошурами. Их размер был различным от

0,5x0,6см до 2,5x2,1см. У 5 га 7 пациентов с очаговым поражением селезенки отмечалось ее

увеличение.

Среда повторных больных ЛПЗ спленомегалия спмечалась у 2 (15,4%) пациентов НХЛ, у 3 (21,4%)пациенговЛГМ,у2(15,4%) пациентов ХЛЛ Во всех случаях селезенка была с четкими и ровными шпурами, нормальной эхогенности, однородной структуры.

Первые изменения в пораженной селезенке при эффективном лечении зафиксированы на эхограммах на 7-10 сутки от начала специфической терапии у 55% больных.

К концу первого курса ПХТ у 3 из 7(42,8%) больных с очаговым видом поражения

-18-

селезенки произошло полное восстановление эхоструктуры и размеров селезенки, при диффузном виде - у 2 из 6(33,3%) больных. При спленомегалии - у 3 из 7(42,8%) больных размеры селезенки стали нормальными.

Положительная динамика на эхограммах в первые 7-10 суток от начала лечения независимо от ее эхографического вида означала, что у 8 из 11 (72,7%) таких больных удается добиться полной регрессии к концу первого курса ПХТ. Поскольку у всех больных с патологическими эхограммами селезенки одновременно было выявлено поражение разных групп л/у, то при лечении мы наблюдали одновременную ультразвуковую динамику в пораженной селезенке и лимфоузлах.

В результате ультразвукового мониторинга селезенки у повторных больных до лечения, так же как и у первичных больных, наибольшее количество составили больные с ее площадью более 80 см2 - 72,2%. На 7-10 день эффективной ПХТ площадь селезенки уменьшилась у 61,1% больных, после первого курса ПХТ - у 44,5%. Больных с нормальной площадью селезенки (до 40см2) до лечения не было. На 7-10 день успешного проведения химиотерапии у 16,7% больных площадь селезенки уменьшилась до 40см2. После первого курса ПХТ площадь селезенки, ее паренхима стали нормальными в 22,2% случаев (р < 0,2).

Поражение печени выявлено у 8 из 40 повторных больных (20%). Среди больных НХЛ выявлено очаговое поражение печени у 1 (7,7%) пациента, гепатомегалия - у 1 (7,7%). У 1 больного ЛГМ (7,1%) наблюдалось очаговое поражение печени. В группе больных ХЛЛ изменения печени зафиксированы в 38,5% случаев, среда них очаговое поражение отмечалось у 2 (15,4%) пациентов, диффузное поражение - у 1 (7,7%), гепатомегалия - у 2 (15,4%). Д иффузное поражение печени среди повторных больных выявлено у 1 пациента ХЛЛ. При этом размеры органа были увеличены, контуры ровные, паренхима неоднородная, эхогенность снижена

При очаговых поражениях печени у повторных больных ЛПЗ все очаги были множественными и гипаэхогенными, с неровными и челами котурами. Их размер был различным от 0,5 х 0,4 х 0,7 см до 3,0 х 3,2 х 3,5 см. У 2 из 4 пациентов наблюдалось увеличение печени.

-19-

Гепатомегалия отмечалась у 2 пациентов ХЛЛ (15,4%) и у 1 пациента НХЛ (7,7%). Во всех случаях печень была с четкими и ровными контурами, нормальной эхогенности, однородной структуры. Под действием первого курса ПХТ происходили изменения ультразвуковой каршны печени. № 8 больных с быстрыми темпами положительной эхографической динамики печени (первые 7-10 суток от начала лечения) к концу первого курса ПХТ у 4 (50%) была достигнута полная регрессия очагов поражения. Видимое на эхограммах убывание патологической ткани явилось конкретным фактором эффективности начатого лечения. После первого курса ПХТ бальным проводились последующие курсы ПХТ. И мы наблюдали дальнейшую ультразвуковую данамику того меньшинства повторных больных, у кого первый курс ПХТ привел к частичной регрессии, стабилизации или прогрессированию патологического процесса.

В результате ультразвукового мониторинга печени у большинства повторных больных - 62,5% до лечения были выявлены следующие размеры:

а) правой доли: ПЗР более 13см; ВНР более 13см; КВР более 16см;

б) левой доли: ПЗР более 8см; ККР более 11см; ПНР более 8см;

в) толщина хвостатой доли более 4,5 см.

На 7-10 день эффективной ПХТ размеры печени уменьшились у 50% больных, после первого курса ПХТ - у 37,5 %. Больных с нормальными размерами печени до лечения не было. На 7-10 день успешного проведения химиотерапии у 50% больных размеры печени уменьшились до нормальньгх. После первого курса ПХТ размеры печени, ее паренхима стали нормальными в 50% случаев (р < 0,1). При уменьшении КВР правой доли печени параллельно уменьшались все размеры печени.

Полная и частичная регрессия патологического процесса после очередного курса ПХТ произошла в л/у брюшной полости и забрюшинного пространства в 84% случаев, в селезенке - в 68%, в печати - в 74% случаев. Ультразвуковые динамические исследования у повторных бальных с частичной регрессией, стабилизацией, прогрессированием патологического процесса после проведения первого курса лече! взд продолжались в процессе

новых курсов ПХТ, следуя поставленной цели - определить эффективность проводимого лечения. У повторных больных новые курсы лечения были менее эффекшвны, чем у аналогичной группы первичных больных. И все-таки у большинства повторных больных удалось добиться полной и частичной регрессии патологического процесса в л/у у 32 из 40 больных - 80%, в селезенке у 12 из 20 больных - 60%, в печени у 5 из 8 больных - 62,5%. Темпы регрессии патологического процесса во время лечения в л/у, селезенке и печени были синхронны, как и у первичных больных. Динамические УЗИ в процессе лечения позволяли быстро определить его эффективность. Комплексная лучевая диагностика поражения лимфоузлов брюшной полости и забрюшииного пространства, селезенки, печени лимфопролиферативными заболеваниями При УЗИ у 110 больных было выявлено 257 групп увеличенных л/у брюшной полости и забрюшинного пространства, при КТ - 260. Чаще всего выявлялись парааортальные л/у - у 85 больных (30,6%). При УЗИ л/у получены ложноотрицательные результаты в воротах селезенки у 8 больных, в воротах печени - у 9 и в воротах почек - у 9 больных. Ложноположитепьные результаты получены уЗбольнь1Х в воротах почек и у 2больных в воротах селезенки (таблица 1).

Таблица 1

Частота выявления лимфоузлов, пораженных лимфопролиферативными заболеваниями при УЗИ и КТ

Лимфоузлы Кол-во больных с увеличенными лимфоузлами, выявленных при УЗИ Кол-во больных с увеличенными лимфоузлами, выявленных при КТ

Парааортальные 85(33,1%) 85(30,6%)

Паракавальные 51(19,8%) 51(18,3%)

Ворога селезенки 54(21%) 60(21,6%)

Ворота печени 46(17,9%) 55(19,8%)

Ворота почек 21(8,2%) 27(9,7%)

Диагностическая возможность УЗИ в сравнении с КТ при выявлении л/у

брюшной полости и забрюшинного пространства, пораженных лимфопролиферативным процессом составила: чувствительность - 90,6%;

специфичность - 98,2%; достоверность - 94,4%.

УЗИ и КГ селезенки и печени выполнены 110 больным ЛПЗ. По данным УЗИ очаговое поражение селезенки выявлено у 17 больных, печени - у 9. В паренхиме органов визуализировались очаговые гипоэхогенные образования размерами от 0,4x0,3 х 0,5 см до 3,0 х 3,2 х 3,5 см. Очаговое поражение селезенки при КТ выявлено у 15 больных, печени - у 8(таблица2.).

Таблица 2

Частота выявления поражений селезенки и печени лимфопролиферативными заболеваниями при УЗИ и КТ

5 2 8 5 2 С

Типы поражений паренхиматозных органов

Кол-во больных с

поражением

паренхиматозных

органов, выявленных при УЗИ

Кол-во больных с

поражением

паренхиматозных

органов, выявленных при КТ

я к в

V

г 5 о

Очаговое поражение

Диффузное поражение

17(15,5%)

18(16,4%)

15(13,6%)

20(18,2%)

Очаговое поражение

Диффузное поражение

9(8,2%)

8(7,3%)

8(7,3%)

9(8,2%)

Расхождение в выявлении очаговых образований в печени при УЗИ и КТ наблюдалось у 1 больного ЛГМ, в селезенке - у 2 больных, очаговые образования в печени и селезенке были выявлены при УЗИ, а при КТ органы не изменены. Диффузное поражение селезенки при УЗИ выявлено у 18 больных, ложноотрицательный результат - у 2 больных. При КТ диффузное поражение селезенки выявлено у 20 больных. В наших наблюдениях при УЗИ у 8 больных, а

-22-

при КТ исследовании у 9 выявлено диффузное поражение печени. Ложноогрицагельный результат был получен при УЗИ у одного больного. Наличие поражения печени и селезенки морфологически верифицировано. Спленомегалия выявлена у 20 больных, гепатомегалия - у 13. Результаты УЗИ и КГ при их выявлении совпали.

Диагностическая возможность УЗИ в выявлении очагового поражения печени и селезенки составила: чувствительность - 100%, специфичность - 100 %, достоверность - 100%. Эффективность эхографии в выявлении диффузных поражений паренхиматозных органов (печень, селезенка) лимфопролиративным процессом составила: чувствительность - 89,7%, специфичность - 100%, достоверность - 97,3%.

Диагностическая возможность КТ в выявлении очагового поражения печени и селезенки составила: чувствительность - 88,5%, специфичность -100 %, достоверность - 97,3 %. Эффективность КТ в выявлении диффузных поражений паренхиматозных органов (печень, селезенка) лимфопролиративным процессом составила: чувствительность - 100%, специфичность - 100%, достоверность - 100%. Эффективность УЗИ и КТ в выявлении гегиго-и(или) спленомегалии одинаковая и составила: чувствительность - 100%, специфичность -100%, достоверность -100%.

Выводы

1 .Основными эхографическими симптомами поражения абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов при НХЛ, ЛГМ, ХЛЛ являются их визуализация, гипоэхогенная однородная структура, наличие ишранодальной васкуляризации. Чувствительность ультразвукового исследования по их выявлению составила 90,6%, спец ифичность - 98,2%, достоверность -94,4%. 2. При вовлечении в патологический процесс селезенки и печени определяются три типа их изменений: очаговый, диффузный, сплено(гепшо)-мегалия. Эффективность эхографии в выявлении очагового поражения печени и селезенки, сплено(гетго)-мегалии составила: чувствительность-100%, специфичность -100 %, достоверность -100 %; в выявлении диффузных поражений - чувствительность - 89,7%, специфичность -100%, достоверность -973%. -23-

3. Первые изменения в пораженных лимфоузлах при эффективном лечении отмечались на эхограммах на 3 супси от начала специфической терапии в ввде уменьшения их васкуляризации. В печени и селезенке на 7-10 день при очаговом поражении эхогенность очагов возрастала, уменьшались их размеры и (или) количество, при диффузном - паренхима органов становилась более однсродной, при сплено(гепаго)-мегалии уменьшались размеры органов.

4. Комплексное эхографическое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства является высокоинформативным методом в диагностике ЛПЗ и оценке эффективности их лечения.

Практические рекомендации

1.Показанием для проведения комплексного ультразвукового исследования (В-режим, режим ЦЦК, ЭДК) и рентгеновской компьютерной томографии является подозрение на лимфопролиферативное заболевание.

2.При проведении комплексной эхографии лимфоузлов следует особое внимание уделять признакам, позволяющим заподозрить субклиническое метастатическое поражение.

3.Решение о применении инвазивных методов диагностики лимфо-пролиферативных заболеваний должно применяться на основании клинических данных, результатов комплексного ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии.

4.Эхографическое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства нужно проводить на 3,10 дни химиотерапии, после первого курса химиотерапии для определения чувствительности опухолевых клеток к проводимой терапии. После 2,4,6 курсов химиотерапии с целью рестадирования заболевания.

5.При достижении ремиссии эхографическое исследование выполняется через 3 месяца, а в последующем - с периодичностью один раз в 6 месяцев.

-24-

Схема проведения УЗИ и КТ больным лимфопролиферативными заболеваниями

Сроки назначения исследования Цель исследования УЗИ органов брюшной полости и забрюшшшого пространства КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием

При первичном обращении больного С целью стадирования заболевания Обязательно Обязательно, если данные УЗИ сомнительны или малоинформативны

3-й день ПХТ Оценка эффективности лечения Обязательно Не обязательно

10-й день ПХТ Оценка эффективности лечения Обязательно Не обязательно

После ] -го курса ПХТ Оценка эффективности лечения Обязательно Не обязательно

После 2-го курса ПХТ С целью рестадирования заболевания. Обязательно Не обязательно

После 4-го курса ПХТ С целью рестадирования заболевания. Обязательно Не обязательно

После 6-го курса ПХТ С целью рестадирования заболевания. Обязательно Не обязательно

В период ремиссии с истечением 3-х месяцев Для подтверждения ремиссии Обязательно Не обязательно

В период ремиссии 1 раз в 6 месяцев Для подтверждения ремиссии Обязательно Не обязательно

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.Т.Н. Минюкова, М.В. Карпочев, В.Г. Лелюк Клиническая значимость ультразвукового сканирования и рентгеновской компьютерной томографии абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями.// Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2002,- №2,- С.206-207.

2.Т.Н. Минюкова, Д.А. Головин, А.Е, Скворцов Случай обнаружения крупного забрюшинкого образования парааортальной локализации.// Эхография.- 2004,-№4.- С.344-345.

3.Т.Н. Минюкова, А.Е. Скворцов, Д.А. Головин К вопросу ультразвуковой диагностики очаговых поражений печени при лимфогранулематозе.// Эхография.-2004.-№4,- С. 371-373.

4.Т.Н. Минюкова «Лучевые методы исследования больных лимфопролиферативными заболеваниями».// Вестник рентгенологии и радиологии.- 2006,- №6.- С. 45-51.

5.Т.Н. Минюкова «Комплексная эхография в оценке эффективности лечения некоторых форм лимфопролиферативных заболеваний при поражении лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства». //Вестник рентгенологии и радиологии.- 2007.-№2.-С.10-15.

ММЛ км.RM.Сеченова IloiiiiMcniio п печать

Тираж 100 экземпляров

Актуальность проблемы Лимфопролиферативные заболевания являются одной из значимых причин инвалидизации и смертности населения. Статистические данные свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости в странах СНГ и России [25,48,123,135].

Точность и своевременность диагностики этих заболеваний определяют тактику и эффективность лечения [10,19,58,88,90,113,114,131,244,247].

Результаты лечения и прогноз этих заболеваний во многом зависят от распространенности патологического процесса, в который могут вовлекаться многие органы и системы. При абдоминальной локализации чаще всего поражаются лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства, селезенка, печень [38,42,89,111]. При общем осмотре больного не всегда определяется минимальное увеличение размеров печени, селезенки, лимфоузлов [32,66]. По данным воЛепий в. (1986), до 55% лимфоузлов, вовлеченных в патологический процесс и визуализируемых при эхографии, являются непальпируемыми.

Выявление в общем анализе крови умеренного лейкоцитоза, зачастую регистрируемого случайно, может быть расценено как признак бактериальной инфекции [35,74,122].

Цитологическое и цитохимическое исследование ткани опухоли, гистологическое исследование ткани опухоли с электронномикроскопическим исследованием, иммунофенотипирование клеток субстрата опухоли необходимо для установления точного морфологического диагноза [5,53].

Для определения наличия или отсутствия признаков биологической активности проводят биохимическое исследование сыворотки крови [34].

Клинико-лабораторные методы обследования не позволяют установить стадию заболевания, поэтому приходится прибегать к инструментальной диагностике [29].

Несмотря на развитие широко распространенных в настоящее время неинвазивных методов исследования внутренних органов — ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) - диагностика как первичных проявлений лимфопролиферативных процессов, так и оценка эффективности лечения, побочного действия терапии, инфекционных осложнений остаются достаточно сложной задачей в связи с многообразием клинических проявлений и органов-мишеней [54,55,75,77,91,103,127].

Лучевые методы исследования: рентгенологическое, УЗИ, КТ, МРТ позволяют своевременно выявить или заподозрить изменения в пораженных органах и системах [8,24,30,52]. В ряде случаев приходится использовать лимфографию, ангиографию, позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ), [61,64,70,106,114,131].

Наиболее сложна и трудоемка диагностика абдоминальных и забрюшинных локализаций лимфопролиферативных заболеваний, которая требует подготовки больного к исследованию, а также правильной трактовки полученных данных [23,47,65,124,132,136,144].

Высокая вероятность поражений абдоминальных и забрюшинных структур, рецидивов лимфопролиферативных заболеваний требуют постоянного наблюдения за больными. В связи с этим чрезвычайно важен метод, который бы обеспечил возможность многократных исследований, оставаясь безопасным для пациента (неинвазивный, несвязанный с лучевой нагрузкой). Таким методом является эхография, которая превосходит КТ и МРТ по доступности и дешевизне, не уступает в выявлении очаговых образований в паренхиматозных органах [16,39,81,97,105,120,128,134].

С появлением в ультразвуковых аппаратах режимов цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК) расширяются возможности метода в диагностике лимфопролиферативных заболеваний. Что оправдывает поиск новых ультразвуковых признаков, которые позволили бы повысить информативность комплексного УЗИ и тем самым сузить показания к инвазивным методам и методам с лучевой нагрузкой.

Проведенные к настоящему времени исследования свидетельствуют о высоких диагностических возможностях и перспективности эхографии в выявлении поражений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при лимфопролиферативных заболеваниях [6Д),22„84,94,142]. В имеющихся публикациях, как правило, приводятся лишь данные о чувствительности, специфичности и точности определенного диагностического метода. Между тем, в них часто нет рекомендаций о критериях, которыми следует руководствоваться при выборе наиболее эффективного способа визуализации для выявления; изменений в пораженных органах и системах Вследствие этого для получения конечного диагностического результата проводятся многочисленные дублирующие друг друга исследования, что неоправданно увеличивает продолжительность диагностического этапа и отодвигает время начала лечения.

В связи с изложенным выше необходимо определить место и последовательность использования комплексного УЗИ (В-режим, ЦДК, ЭДК) в диагностике и оценке эффективности лечения лимфопролиферативных заболеваний.

Цель исследования Разработать ультразвуковую семиотику поражений селезенки, печени, лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства при неходжкинских лимфомах, лимфогранулематозе, хроническом лимфобластном лейкозе и оценить значение комплексного ультразвукового исследования (В-режим, ЦДК, ЭДК) для определения эффективности проводимой полихимиотерапии (ПХТ).

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить основные эхографические симптомы поражения лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, селезенки, печени при неходжкинских лимфомах (НХЛ), лимфогранулематозе (ЛГМ), хроническом лимфобластном лейкозе (ХЛЛ).

2. Изучить характер и динамику изменений в лимфоузлах брюшной полости и забрюшинного пространства, в печени, селезенке при проведении программной ПХТ этим больным.

3. Оценить диагностическую эффективность комплексного ультразвукового исследования при первичном обследовании больных лимфопролиферативными заболеваниями.

4. Определить алгоритм использования комплексного ультразвукового исследования и компьютерной томографии при НХЛ, ЛГМ, ХЛЛ. Научная новизна Уточнены ультразвуковые симптомы поражения лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, селезенки, печени при НХЛ, ЛГМ, ХЛЛ.

Впервые показана возможность оценки эффективности ПХТ у больных лимфопролиферативными заболеваниями при помощи комплесного УЗИ.

Аргументирована целесообразность и эффективность ультразвукового мониторинга лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, селезенки, печени при НХЛ, ЛГМ, ХЛЛ на фоне программной противоопухолевой терапии.

Предложен оптимальный алгоритм использования комплексного УЗИ и КТ больным лимфопролиферативными заболеваниями.

Практическая значимость результатов исследования Показана целесообразность комплексного ультразвукового мониторинга в условиях программной противоопухолевой терапии больным HXJI, ЛГМ, ХЛЛ, что позволяет осуществить индивидуальную коррекцию лечения.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в работу гематологического и ультразвукового отделений НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД».

Положения, выносимые на защиту

1. Визуализация абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов, гипоэхогенная однородная структура, наличие интранодальной васкуляризации являются основными эхографическими симптомами их поражения при HXJI, ЛГМ, XJIJI.

2. Для лимфопролиферативного поражения селезенки и печени характерны три типа их изменений: очаговый, диффузный, сплено(гепато)-мегалия.

3. Темпы динамики эхограмм очагов поражения на 3-10 дни противоопухолевой терапии дают объективную и достоверную информацию об эффективности начатого лечения.

4. Для диагностики лимфопролиферативных заболеваний и оценки эффективности их лечения целесообразно проведение комплексного эхографического исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Апробация диссертации состоялась 27.01.09г. на совместном заседании Ученого совета научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы и кафедры лучевой диагностики ГОУ при ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Публикации По теме диссертации опубликовано пять статей в центральной печати.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 135 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 307 источников литературы, из которых 144 отечественных и 163 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 20 рисунками и 6 диаграммами.

Выводы

1. Основными эхографическими симптомами поражения абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов при НХЛ, ЛГМ, ХЛЛ являются их визуализация, гипоэхогенная однородная структура, наличие ишранодальной васкуляризации. Чувствительность ультразвукового исследования по их выявлению составила 90,6%, специфичность—98,2%, достоверность — 94,4%.

2. При вовлечении в патологический процесс селезенки и печени определяются три типа их изменений: очаговый, диффузный, сплено(гепаго)-мегалия. Эффективность эхографии в выявлении очагового поражения печени и селезенки, сплено(гепаго)-мегалии составила: чувствительность -100%, специфичность - 100 %, достоверность— 100 %; в выявлении диффузных поражений - чувствительность - 89,7%, специфичность -100%, достоверность - 97,3%.

3. Первые изменения в пораженных лимфоузлах при эффективном лечении отмечались на эхограммах на 3 сутки от начала специфической терапии в виде уменьшения их васкуляризации. В печени и селезенке на 7-10 день при очаговом поражении эхогенностъ очагов возрастала, уменьшались их размеры и (или) количество, при диффузном - паренхима органов становилась более однородной, при сплено(гепаго)-мегалии уменьшались размеры органов.

4. Комплексное эхографическое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства является высокоинформативным методом в диагностике лимфопролиферагивных заболеваний и оценке эффективности их лечения.

Практические рекомендации

1. Показанием для проведения комплексного ультразвукового исследования (В-режим, режим ЦДК, ЭДК) и рентгеновской компьютерной томографии является подозрение на лимфопролиферативное заболевание.

2. При проведении комплексной эхографии лимфоузлов следует особое внимание уделять признакам, позволяющим заподозрить субклиническое метастатическое поражение.

3. Решение о применении инвазивных методов диагностики лимфо-пролиферативных заболеваний должно применяться на основании клинических данных, результатов комплексного ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии.

4. Эхографическое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства нужно проводить на 3, 10 дни химиотерапии, после первого курса химиотерапии для определения чувствительности опухолевых клеток к проводимой терапии. После 2,4,6 курсов химиотерапии с целью рестадирования заболевания.

5. При достижении ремиссии эхографическое исследование выполняется через 3 месяца, а в последующем - с периодичностью один раз в 6 месяцев.

Схема проведения УЗИ и КТ больным лимфопролиферативными заболеваниями

Сроки назначения исследования Цель исследования УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием

При первичном обращении больного С целью стадирования заболевания Обязательно Обязательно, если данные УЗИ сомнительны или малоинформативны

3-й день ПХТ Оценка эффективности лечения Обязательно Не обязательно

10-й день ПХТ Оценка эффективности лечения Обязательно Не обязательно

После 1-го курса ПХТ Оценка эффективности лечения Обязательно Не обязательно

После 2-го курса ПХТ С целью рестадирования заболевания. Обязательно Не обязательно

После 4-го курса ПХТ С целью рестадирования заболевания. Обязательно Не обязательно

После 6-го курса ПХТ С целью рестадирования заболевания. Обязательно Не обязательно

В период ремиссии с истечением 3-х месяцев Для подтверждения ремиссии Обязательно Не обязательно

В период ремиссии 1 раз в 6 месяцев Для подтверждения ремиссии Обязательно Не обязательно