Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Электрофизиологический мониторинг при операциях на сосудах головного мозга

Направахрукописи

Огурцова Анна Анатольевна

Электрофизиологический мониторинг при операциях на сосудах головного мозга

14.00.28 - нейрохирургия 03.00.13 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени академика Н Н Бурденко РАМН (директор - академик РАМН и РАН, профессор А Н Коновалов)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Филатов Юрий Михайлович, Кандидат медицинских наук, доцент Сазонова Ольга Борисовна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич (РМАПО, руководитель кафедры нейрохирургии),

Доктор медицинских наук, профессор Гнездицкий Виктор Васильевич

(НИИ Неврологии РАМН, заведующий лабораторией клинической нейрофизиологии)

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им И М Сеченова МЗРФ, кафедра неврологии и нейрохирургии

Защита состоится

2005 года в_

часов на заседании

диссертационного совета № Д 001 26 01 при НИИ нейрохирургии имени академика Н Н Бурденко РАМН (125047, Москва, ул 4-я Тверская-Ямская, д 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им акад Н Н Бурденко РАМН

Авторефератразослан

2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета. Доктор медицинских наук,

Лошаков В.А.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

При хирургических вмешательствах на церебральных сосудах в результате временного или постоянного выключения из кровотока мозговых артерий возникает риск развития ишемии мозга, что может приводить к необратимым изменениям его функционального состояния и, в результате, к высокой послеоперационной инвалидизации и даже смерти больных. Предотвращение интра- и послеоперационных осложнений в ходе оперативного лечения сосудистой патологии головного мозга является одной из актуальных проблем современной хирургии.

В нейрохирургической клинике временное выключение кровотока по сосудам мозга применяется в ходе оперативных вмешательств на крупных и гигантских артериальных аневризмах (АА), а также у пациентов с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий в ходе каротидной эндартерэктомии (КЭА).

С целью диагностики ишемических нарушений в ходе этих операций используется комплекс методов контроля функционального состояния мозга, среди которых значительное место занимают электроэнцефалография (ЭЭГ) и электрокортикография (ЭКоГ). При этом ЭЭГ в ходе оперативных вмешательств позволяет оценить реакцию мозга на хирургические манипуляции, динамику общемозговых и локальных изменений биоэлектрической активности, а ЭКоГ отражает локальные нарушения в зоне кровоснабжения выключенного из кровотока сосуда. Ценность исследования существенно повышается при использовании специальных методов количественного анализа биоэлектрической активности мозга (БЭАМ).

По данным современной литературы, посвященной использованию нейрофизиологических методов с целью диагностики нарушения работы мозга во время вмешательств на церебральных сосудах, в качестве метода интраоперационного мониторинга (ИОМ) при вмешательствах на мозговых аневризмах в настоящее время чаще применяются соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) (Friedman W. et al., 1987; Buchthal A. et al., 1988; Manninen P. et al., 1990; Щекутьев с соавт., 1991; Ducati A. et al., 1991; Friedman W. et al., 1991; Djuric S. et al., 1992; Lazorthes Y. et al., 1992; Taylor Ch. et al., 1996). Встречаются единичные сообщения, описывающие использование ЭЭГ и ЭКоГ для оценки интраоперационного состояния мозга при подобных вмешательствах (Сазонова О.Б., 1991, 1999; Harada R. et al., 1995; Martin Ch. et al., 2002).

В хирургии брахиоцефальных артерий используется мониторинг как ВП (Gigli G. et.al., 1987; Horsch S. et al, 1996; Duffy С et al, 1997; Chant H. et al, 1999), так и ЭЭГ (Jones Т. et al, 1979; Meneghetti G. et al, 1984; Blume W. et al.,1986; Jansen С et al, 1993; Fiori L. et al, 1995; Harada R. et al, 1995; Guerit J-M, 1998; Спиридонов А.А. с соавт, 2000), причем в литературе представлены результаты в основном их визуального анализа. В качестве методов количественной математической обработки данных ЭЭГ в настоящее время в основном применяется компрессионный спектральный анализ, отображающий усредненные амплитудные

характеристики БЭАМ. Этот метод не дает информации о комплексных частотных перестройках спектров и об изменениях картины функциональных связей электрических процессов различных отделов мозга. При этом взгляды авторов на ценность и достоверность получаемых в результате ЭЭГ-мониторинга результатов порой противоречат друг другу: имеется большое количество как ложно-негативных, так и ложно-позитивных результатов данных ИОМ.

Необходимость выработки точных ЭЭГ-критериев диагностики интароперационной ишемии мозга в ходе операций на церебральных сосудах и неоднозначность трактовки имеющихся результатов и их достоверности послужили причиной для выполнения данной работы.

Цель работы: изучить динамику ЭЭГ и ЭКоГ в ходе хирургического лечения сосудистых заболеваний мозга и оценить возможности этих методов для своевременной диагностики и предотвращения интраоперационных ишемических осложнений и для обеспечивая тем самым улучшения исходов после оперативных вмешательств.

Задачи работы:

1. Исследовать особенности изменений качественных и количественных показателей ЭЭГ у больных со стенозами и тромбозами магистральных артерий головы и шеи.

2. Изучить специфику изменений ЭЭГ при КЭА и выделить количественные ЭЭГ-корреляты пороговых уровней состояния коллатерального кровообращения мозга (ККМ), определяемые во время операции.

3. Выявить особенности изменений ЭЭГ у больных с артериальными аневризмами (АА) сосудов головного мозга.

4. Оценить ККМ у больных с АА по данным ЭЭГ при использовании функциональной пробы с пережатием сонной артерии (СА) на шее (тест Матаса) до операции и попытаться прогнозировать вероятность интраоперационных осложнений при временном клипировании (ВК) мозговых артерий.

5. Исследовать особенности изменений ЭЭГ и ЭКоГ в ходе операций по поводу артериальных аневризм сосудов головного мозга с применением методики ВК.

6. Сравнить результаты до- интра- и послеоперационных ЭЭГ -исследований с клиническим выходом пациентов и оценить достоверность и значимость показателей ИОМ.

Научная новизна исследования:

1. Впервые на большом клиническом материале применен динамический контроль ЭЭГ (и ЭКоГ) у больных с АА и со стенозирующими и окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий с расчетом количественных параметров ритмов ЭЭГ, характеризующих их взаимодействия до операции, во время операции и в послеоперационном периоде.

2. Впервые осуществлена попытка определения количественных электрофизиологических критериев возникновения возможных церебральных нарушений при оперативных вмешательствах на сосудах мозга.

3. Впервые проведено сопоставление данных ЭЭГ до и после операции с результатами клинического обследования и выявлены статистически значимые взаимозависимости между количественными и качественными параметрами БЭАМ.

Практическая ценность исследования:

1. Полученные результаты показывают необходимость использования ЭЭГ для оценки функционального состояния мозга до хирургического лечения при выработке показаний и противопоказаний к операции и выборе ее тактики.

2. Полученные данные позволяют исследовать ККМ с целью прогнозирования и диагностики ишемических нарушений во время оперативных вмешательств на сосудах мозга и уменьшения послеоперационных осложнений.

3. Представленные в работе результаты дают возможность применения выделенных количественных ЭЭГ-параметров для создания монитора реального времени с целью обеспечения адекватной интраоперационной диагностики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость мониторинга спонтанной биоэлектрической активности мозга при операциях по поводу АА и в ходе КЭА для профилактики и предотвращения интра- и послеоперационных осложнений.

2. Необходимость применения методов математического анализа биопотенциалов мозга в ходе операций на церебральных сосудах с целью получения более информативных количественных показателей, характеризующих динамические изменения ЭЭГ и\или ЭКоГ.

3. Выявлена зависимость результатов ЭЭГ-обследования до операции у больных с АА сосудов мозга и с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий с данными ИОМ, и их связь с послеоперационным клиническим исходом.

Внедрение в практику:

Мониторинг ЭЭГ и ЭКоГ с использованием методов математического анализа применяется в НИИ Нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН при операциях на АА с использованием методики ВК, а также в ходе КЭА. На основании полученных результатов разрабатывается оригинальное программное обеспечение, позволяющее осуществлять мониторинг математических параметров биоэлектрической активности мозга в режиме реального времени в ходе хирургических вмешательств.

Апробация работы:

Результаты работы доложены на:

- VI Международной конференции аспирантов и студентов по фундаментальным наукам «Ломоносов-99» в секции «Физиология человека и животных и экспериментальная медицина» 20 апреля 1999 года в МГУ;

- IV Восточно-Европейской конференции «Нейрофизиология критических состояний при церебральной патологии», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 29 сентября 2002 года;

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» 27 ноября 2003 года;

- Международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 6 октября 2004 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ.

Объем и структура работы:

Диссертационная работа написана на 200 страницах и состоит из введения, 5-ти глав, выводов, библиографического указателя и 2-х приложений. В работе приведены 3 таблицы и 107 рисунков. Библиографический указатель содержит 270 источников литературы, в том числе - 90 отечественных и 180 иностранных.

Содержание Общая характеристика материала

Материал исследования составили 340 больных с патологией сосудов мозга, находившихся на стационарном лечении в НИИ Нейрохирургии за период с 1995 по 2003 годы. У 123 пациентов были верифицированы стенозирующие и окклюзирующие поражения экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий (СА и ПА), у 217 пациентов были выявлены крупные и гигантские аневризмы сосудов мозга.

А) Из 123 пациентов со стенозами и тромбозами брахиоцефальных артерий было 42 женщины и 81 мужчина, возраст больных варьировал от 42 до 77 лет. 97 больных (77,6%) перенесли острые или преходящие НМК по ишемическому типу (27 человек обследованы в остром периоде после инсульта - до 1 мес), у 26 пациентов НМК не было. По структуре и характеру поражения церебральных сосудов больные распределялись следующим образом: у 73 больных было диагностировано изолированное поражение только СА (59,5%), у 5 - ПА (4%), у 45 пациентов имелось сочетанное поражение сосудов каротидного и вертебрального бассейнов (36,5%).

23 больных получали консервативное лечение и 100 человек были оперированы. Из 100 оперированных больных у 82 после хирургического лечения наблюдался регресс клинической симптоматики и улучшение неврологического статуса. В 3 случаях (2,4% от общего количества больных) был летальный исход (2-п\оп, 1 - без оперативного вмешательства).

Всем пациентам на различных этапах лечения проводилось электроэнцефалографическое исследование. 103 пациента были обследованы на начальных этапах лечения при поступлении в стационар. У 67 больных был проведен ЭЭГ-мониторинг в ходе каротидной эндартерэктомии (у 2 пациентов дважды = 69 операций). В 27 случаях операция проводилась с использованием временного внутрипросветного шунта (ВВШ), в 40 наблюдениях - без установки ВВШ.

Б) Из 217 больных с АА сосудов головного мозга было 134 женщины и 83 мужчины. Возрастной диапазон пациентов колебался от 13 до 70 лет (средний возраст 43,5 года). По локализации аневризм в группе преобладали поражения ВСА (137 больных = 63,13%) и аневризмы ПМА-ПСА у 42 человек (19,35%); у 21 больного были верифицированы аневризмы СМА; у 2-х больных - аневризмы основной артерии. В 15 наблюдениях (6,9%) имелись множественные аневризмы сосудов мозга: 4 - с аневризмами ВСА и ПМА-ПСА, 7 пациентов с сочетанием аневризм СМА и ПМА-ПСА, у 4 больных отмечалось наличие аневризмы ВСА и СМА. 142 пациента перенесли субарахноидальное кровоизлияние (САК), из них 80 человек (56,3%) были обследованы в остром периоде (до 30 суток) и 62 больных в отдаленные сроки после САК. У 75 пациентов (34,5% от общего количества больных) были диагностированы неразорвавшиеся артериальные аневризмы.

202 пациента были оперированы, 15 человек получали консервативное лечение. Из всех обследованных больных с АА (217 наблюдений) у 115 пациентов (52,9%) после хирургического и\или консервативного лечения наблюдался регресс клинической симптоматики и улучшение неврологического статуса. В 53 случаях после хирургического вмешательства было отмечено нарастание общемозговой симптоматики и психических нарушений (24,4%). У 38 больных (17,5%) после операции развились осложнения в виде парезов и параличей вследствие формирования ишемических изменений мозга. Летальный исход был отмечен в 11 наблюдениях (5% от общего количества больных с АА).

Всем пациентам с АА проводилось исследование спонтанной биоэлектрической активности мозга (БЭАМ): на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде осуществлялась регистрация ЭЭГ, а во время хирургических вмешательств наряду с ЭЭГ проводилась регистрация ЭКоГ.

189 больных с АА были обследованы при поступлении в стационар. У 111 из них до операции исследовали состояния ККМ по данным ЭЭГ при пальцевом сдавлении СА на шее на стороне аневризмы (проба Матаса). Из них 47 человек были в последующем оперированы с использованием ИОМ, 53 - без ИОМ, 11 - лечились консервативно. У 107 пациентов (из 212 оперированных) в ходе операции осуществлялся ИОМ спонтанной биоэлектрической активности мозга (108 операций, 1 больная оперирована дважды). Из них 80 больных обследованы до операции (47 с пробой Матаса) и 62 человека - после операции.

Большинство наблюдений составили операции выключения шейки АА в условиях временного клипирования (ВК) сосудов мозга (82 пациента = 76,6%). В 8 случаях был осуществлен трепинг аневризмы (постоянные клипсы на несущих аневризму сосудах) и у 8 больных было проведено укрепление стенок аневризмы хирургической марлей. В 9 случаях была осуществлена эндоваскулярная окклюзия ВСА с помощью отделяемого баллона-катетера (у 2 больных после предварительного создания экстраинтракарниального микроанастамоза (ЭИКМА). В ходе 48 операций с целью предотвращения разрыва аневризмы при выделении ее стенок и шейки использовалась методика внутрисосудистой аспирации крови (ВАК). При этом осуществлялось временное выключение как экстракраниальных отделов СА, так и интракраниальных сегментов. Из общего количества оперативных вмешательств с ИОМ (107) в 39 случаях проводилось однократное ВК, а в 68

наблюдениях применялось многократное - «дробное» ВК. В качестве метода ИОМ в 12 случаях использовалась регистрация только ЭЭГ, в 45 исследованиях применялась только ЭКоГ, а у 50 больных производили одновременный контроль ЭЭГ и ЭКоГ. После оперативных вмешательств было проведено ЭЭГ -исследование у 69 пациентов, из них 62 были прооперированы с использованием ИОМ ЭЭГ и\или ЭКоГ.

Методика исследования

До операции и в послеоперационном периоде всем больным производили регистрацию ЭЭГ на 18-канальном чернильно-пишущем электроэнцефалографе фирмы «Nihon Kohden» (Япония) с одновременной регистрацией на ЭВМ с помощью программы "Нейрокартограф" (МБН, Россия) временного отрезка длительностью 1-1,5 мин. Регистрировалась фоновая ЭЭГ с применением функциональных нагрузок: непрерывной и ритмической световой стимуляции и звуковых сигналов различного диапазона. В группе больных с артериальными аневризмами для оценки состояния коллатерального кровообращения производилась проба сдавления СА на шее с одновременной регистрацией ЭЭГ. Тест осуществлялся в течение 5 минут с последующей контрольной регистрацией ЭЭГ последействия.

В ходе операций запись ЭЭГ проводилась на 10-канальном электроэнцефалографе фирмы «Nihon Kohden». Применялась монополярная регистрация по 8-канальной схеме (О, С, F, T d\s; референтные электроды в области сосцевидного отростка) с одновременной записью на ЭВМ ("Нейрокартограф", МБН). В ходе открытых операций на артериальных аневризмах одновременно с ЭЭГ осуществлялась регистрация ЭКоГ с помощью двух 4-х контактных электродов, располагаемых в височной и в лобной областях коры.

ЭЭГ регистрировали на следующих этапах хирургического вмешательства:

- при КЭА: фоновая запись после ндукции анестезии, при выделении СА, в ходе временного выключения СА для оценки степени адекватности ККМ, при выключении кровотока по СА и проведении основного этапа операции - удаления атеросклеротической бляшки, на протяжении 10-15 мин после восстановления кровотока и в конце оперативного вмешательства.

- при открытых операциях на артериальных аневризмах: фоновая запись после стабилизации анестезии, после трепанации и вскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО), на этапах хирургического подхода к аневризме и выделения ее шейки, при временном клишировании (ВК) внутримозговых артерий и клипировании шейки аневризмы - основной этап операции, после восстановления кровотока и в конце операции.

- при эндовазальных выключениях СА с помощью баллона-катетера: до начала хирургических манипуляций, перед установкой баллона, во время функциональной окклюзии СА (до 10 мин) для оценки ККМ, после стационарного выключения СА.

В цифровом виде данные ИОМ были зафиксированы в ходе 49 операций. Записывались отрезки ЭЭГ длительностью от 30 сек до 2 мин (в зависимости от

длительности этапов операции). В 18 наблюдениях использовали только визуальный анализ ЭЭГ.

Непосредственно в ходе записи данные ЭЭГ анализировались визуально с оценкой степени выраженности общемозговых и локальных нарушений биопотенциалов мозга. Затем ретроспективно осуществлялся математический анализ 8-ми монополярных отведений ЭЭГ от затылочных, центральных, лобных и височных областей обоих полушарий (а также для 8 отведений ЭКоГ) с вычислением следующих количественных параметров ЭЭГ:

1. Средняя мощность спектров ЭЭГ по всем диапазонам физиологических ритмов по всем отведениям (I Power (02,01,C4,C3,F4,F3,T4,T3)/8) = Power-m), а также отдельно по правому и левому полушариям (Power-d, Power-s; [MkV2]);

2. Средняя когерентность спектров ЭЭГ по всем диапазонам ритмов по всем отведениям: межполушарная и внутриполушарная по правому и левому полушариям ([KoG(O2O1+C4C3+F4F3+T4T3+O2F3+O1F4)/6] = KoG-inter; [KoG(02F4+O2C4+C4F4+O2T4+T4F4+C4T4)/6] = KoG-d;

[K0G(01F3 + 01C3 + C3F3 + 01T3 + T3F3 + C3T3)/6]K0G-S);

3. Средняя частота и эффективная частотная полоса спектра ЭЭГ (fcp, ДСэфф; [Hz]) по правому и левому полушариям;

4. Критерий отклонения fcp и ЭЭГ от усредненных показателей группы здоровых испытуемых (DistNorm) соответственно по правому и левому полушариям;

5. Критерий отклонения fcp и Д&фф спектров ЭЭГ от их значений в фоновой записи (DistFon) по правому и левому полушариям (для пробы Матаса и интраоперационных записей).

6. Средняя мощность спектров ЭКоГ по всем диапазонам ритмов по всем отведениям (£ Power (1-8)/8) = Power-m), а также отдельно по височному и лобному отведениям (Power-T, Power-F; [MkV2]);

7. Средняя частота и эффективная частотная полоса спектра ЭКоГ по височному и лобному отведениям (fcp, Д£>фф; [Hz]);

8. Критерий отклонения fcp и спектров ЭКоГ от их значений в начальной записи (DistFon) по височному и лобному отведениям.

Показатели значений отклонений параметров при пробах и в ходе операций анализировались по модулю без учета знака изменения. Полученные результаты математического анализа ЭЭГ на до- и послеоперационном этапах сопоставляли с данными клинического обследования и с показателями других инструментальных методов исследования. Количественные параметры ЭЭГ в ходе КЭА сопоставляли с данными визуального анализа, мозговым кровотоком (УЗДГ, изменения ЛСК в СМА), церебральной оксиметрией (ЦО) и состоянием ККМ (верифицированы ангиографически до операции). Статистическая обработка осуществлялась с применением программного пакета STATISTICA 6.0. Для оценки зависимости переменных использовались методы корреляционного и многофакторного дисперсионного анализов (достоверный уровень значимости Р< 0.05).

Результаты исследования

1. Биоэлектрическая активность мозга при стенозах и тромбозах магистральных артерий головы и шеи.

При изучении ЭЭГ на дооперационном этапе в группе больных со стенозами и тромбозами брахиоцефальных артерий были выявлены особенности изменений биопотенциалов мозга в зависимости от локализации и степени выраженности атеросклеротического поражения сосуда, характера и сроков, прошедших после инсульта. Показано, что наиболее выраженные изменения ЭЭГ выявлялись у пациентов, перенесших НМК по ишемическому типу и обследованных в остром периоде инсульта (до 1 мес - 7 больных).

При тромбозах сосудов (27 пациентов) изменения ЭЭГ были более грубо выражены, чем при их стенозах (96 больных). Характерным являлось наличие в ЭЭГ межполушарной асимметрии за счет снижения амплитуды биопотенциалов мозга и редукции основного ритма на стороне поражения, а также локальной медленной активности в височных областях. Следует отметить, что ишемический очаг небольшого размера мог не иметь электроэнцефалографического отражения.

При статистическом анализе параметров ЭЭГ выявлена отчетливая зависимость их от наличия в анамнезе НМК по ишемическому типу по сравнению с группой больных без инсульта: более низкие значения средней частоты (&р) и эффективной частотной полосы спектров более низкие показатели

внутриполушарных когерентностей (Ков-ё^) и вместе с тем более высокие показатели средней мощности (Ролег-ё^). Также было показано, что правостороннее поражение СА отражается на всей структуре ЭЭГ как до операции, так и после хирургического лечения. Напротив, поражение сосудов левого полушария практически не влияет на количественные параметры ЭЭГ у больных до начала лечения, однако, существует взаимосвязь картины биопотенциалов мозга при поражении левого полушария с послеоперационным исходом.

По нашим данным из всех параметров ЭЭГ наиболее устойчивыми и информативными являются показатели внутри- и межполушарных Ков и средней частоты. Уровни мощности имеют значительную вариабельность и их колебания не являются статистически значимыми. Следует отметить, что в современной литературе подобного анализа ЭЭГ на такой нозологической форме патологии нами не было найдено.

Особое место в комплексе диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний занимают методы исследования состояния ККМ на дооперационном этапе. Недостаточность мозговых коллатералей является фактором риска ишемического инсульта в ходе оперативных вмешательств. Вследствие возможности осложнений в ходе проведения подобной манипуляции в наших исследованиях проба проводилась лишь в 6 случаях, когда у пациентов имелось двустороннее атеросклеротическое поражение СА и анатомическая несостоятельность мозговых коллатералей (в 4 наблюдениях). Тест каротидной компрессии осуществлялся для уточнения функционального состояния ККМ и решения вопроса о характере хирургического лечения. Положительная проба была отмечена в 4 случаях, что проявлялось на ЭЭГ появлением высокоамплитудных медленных волн как ипсилатерально компрессии, так и синхронно-билатерального

характера, и клинически сопровождалось слабостью в конечностях и кратковременной утратой сознания. Наличие локальных медленных волн при проведении каротидного теста свидетельствовало о недостаточности кровоснабжения ипсилатерального пораженной артерии полушария, а также подкорковых структур, участвующих в электрогенезе коры.

2. Мониторинг ЭЭГ в ходе каротидной эндартерэктомии.

В работе проанализированы варианты изменений ЭЭГ в ходе КЭА (69 исследований) с использованием как качественного, так и количественного анализа. При этом целью данного исследования было не только охарактеризовать нарушения биопотенциалов мозга при выключении кровотока по СА, но и оценить степень недостаточности ККМ для решения вопроса о необходимости установки временного внутрипросветного шунта (ВВШ).

Оценка ККМ у больных с атеросклеротическим поражением сосудов мозга в основном проводилась непосредственно в ходе КЭА перед основным этапом операции.

В зависимости от характера и степени выраженности изменений ЭЭГ в ходе КЭА при выключении кровотока по СА были выделены 3 группы больных: с компенсированным ККМ (23 человека), с декомпенсированным ККМ (13 больных), и с субкомпенсированным ККМ (33 пациента).

На основании данных математического анализа ЭЭГ были выделены пороговые значения параметров ЭЭГ для определения компенсации ККМ при выключении кровотока по СА.

При увеличении или снижении средней частоты спектра ЭЭГ в пределах до 15% (не более 1 Гц) от исходного и уровней средней мощности до 20% состояние ККМ можно оценить как компенсированное. При колебаниях средней частоты от 15 до 35% (от 1 до 2 Гц) и средней мощности от 20 до 40%, состояние мозгового кровообращения принималось за субкомпенсированное. Превышение сдвигов частотных показателей более чем на 35% (более 2,5 Гц) и мощности на 40% свидетельствовало о наличии неадекватного - декомпенсированного ККМ (рис.1.).

Все обследованные больные с декомпенсированным ККМ были оперированы с использованием ВВШ. Из 23 пациентов с компенсированным ККМ шунт применялся только в двух случаях. Из 33 больных с субкомпенсированным ККМ у 13 операция проводилась с установкой ВВШ.

Полученные нами математические параметры ЭЭГ имели отчетливую взаимосвязь с интраоперационными данными ЦО и ультразвуковой допплерографии. Показатели ЦО и УЗДГ были разделены аналогично ЭЭГ на 3 группы по степени выраженности изменений при выключении СА. Отмечалась статистически значимая линейная корреляция данных УЗДГ с изменениями параметров средней частоты и мощности по ипсилатеральному полушарию, а также данных ЦО с частотными показателями и изменениями уровней межполушарной когерентности.

Степень выраженности патологических сдвигов в ЭЭГ зависела от длительности выключения сосуда во время операции: по мере увеличения этого

периода у больных с субкомпенсированным ККМ происходило постепенное нарастание изменений картины БЭАМ. В 4 наблюдениях, когда по данным УЗДГ выявлялись выраженные нарушения мозгового кровотока, в картине биопотенциалов мозга не было отмечено существенных нарушений (компенсированная или субкомпенсированная группы).

70 |-.-г-.-.-.-

60

40

8

10 - I ° I

о-■---------

1 2 3

(Е0

Рис.1. Распределение показателя отклонениямодуля^ на стороне операции (dX%) от исходногоуровня при выключении кровотока по САпо группам ЭЭГ (1-компенсированная, 2- субкомпенсированная, 3-декомпенсированная).

Это можно объяснить тем, что изменения на ЭЭГ не успевали проявиться за короткий отрезок времени, в течение которого производилось выключение СА и установка ВВШ (1-1,5 мин). В 5 наблюдениях мы испытывали трудности в однозначности трактовки появляющихся на ЭЭГ изменений, что было обусловлено влиянием различных медикаментозных препаратов, нестабильностью гемодинамики (резкие колебания АД), повышенной реактивностью сино-каротидной зоны.

При анализе клинических результатов после КЭА было отмечено, что 6 больных имели осложненный выход. Из них в 3 наблюдениях послеоперационные осложнения были обусловлены фактом интраоперационной ишемии: в 2-х операция сопровождалась тромбозом ВВШ, а в 1 установка шунта была невозможна по техническим причинам. Во всех 3 наблюдениях изменения на ЭЭГ в ходе КЭА были расценены, как признаки субкомпенсированного ККМ.

У 1 больного (из 6 с осложнениями) ишемия развилась вследствие интраоперационной тромбоэмболии. В остальных 2 наблюдениях развитие ишемических изменений после операции было обусловлено, скорее всего, послеоперационной эмболией.

Среди оперированных пациентом было зафиксировано 2 летальных исхода: в одном случае в результате инфаркта миокарда. Во втором - смерть была обусловлена формированием большого ишемического очага, развившегося во время

КЭА с последующим отеком мозга и нарушением функций ствола. У этого больного было ангиографически диагностировано двустороннее атеросклеротическое поражение ВСА и полное разобщение виллизиева круга. По данным ЦО и ЭЭГ в ходе операции изменения при выключении СА были расценены как признаки субкомпенсированного ККМ. Операция осложнилась многократным тромбозом ВВШ, что привело к ишемии мозга.

Полученные результаты показали, что оценка динамики состояния биоэлектрической активности мозга в ходе КЭА при выключении кровотока по СА отражает состояние мозгового кровотока и ККМ При математическом анализе данных ЭЭГ можно выделить определенные количественные значения в качестве пороговых уровней.

Преимуществом нашего исследования, является многоканальная регистрация ЭЭГ с расчетом средних значений показателей ЭЭГ как по двум полушариям, так и в целом по всем отведениям записи. Этот подход позволяет оценить не только локальные нарушения биопотенциалов мозга, но и общемозговые изменения ЭЭГ, а также изменения биоэлектрической активности мозга в контралатеральном полушарии.

Изменения ЭЭГ в ходе КЭА зависят от адекватности коллатерального обеспечения кровью ипсилатерального полушария, а также от длительности выключения СА во время операции. Наличие выраженных нарушений в картине ЭЭГ при выключении кровотока по СА, свидетельствующих о недостаточности мозгового кровообращения, требует от хирурга коррекции тактики оперативного вмешательства с целью предотвращения ишемических осложнений.

3. Биоэлектрическая активность мозга при артериальных аневризмах.

В отличие от пациентов с церебральным атеросклерозом, особенности изменений биоэлектрической активности мозга при артериальных аневризмах (АА) описаны в современной литературе в значительно меньшем объеме. Это связано с тем, что неразорвавшиеся аневризмы часто ведут себя асимптомно и клинически проявляются лишь в тех случаях, когда вследствие увеличения размера АА происходит объемное воздействие тела аневризмы на окружающие базальные структуры мозга (псевдотуморозный тип течения). Соответственно, изменения ЭЭГ могут быть аналогичны нарушениям БЭАМ при опухолях хиазмально-селлярной области, либо картина биопотенциалов мозга практически не отличается от нормы.

В большинстве случаев, основным проявлением АА является кровоизлияние, являющееся причиной изменений функционального состояния мозга, и ЭЭГ зависит от локализации аневризмы, наличия гематомы или сосудистого спазма, от тяжести САК и сроков, прошедших с момента сосудистой катастрофы.

В нашем исследовании проанализированы особенности ЭЭГ у больных с АА сосудов мозга (189 больных) в зависимости от их локализации. Показано, что для аневризм ВСА и СМА в отдаленном периоде САК помимо диффузных изменений, свидетельствующих о раздражении коры и базальных отделов мозга, характерно наличие локальных изменений биопотенциалов мозга преимущественно в височных областях. При аневризмах ПМА-ПСА на первый план выступают двусторонние

изменения в передних отделах полушарий и признаки раздражения лобно-медиобазальных и диэнцефальных структур.

При анализе математических параметров ЭЭГ выявлено, что самые низкие значения средней частоты и максимальные уровни межполушарной когерентности отмечаются у больных в остром периоде кровоизлияния (у пациентов, обследованных на 6-14 сутки после САК) (Рис.2).

Рис. 2. Соотношение уровней средней частоты спектров ЭЭГ и сроков после перенесенного САКубольныхс АА.

Учитывая опыт предыдущих исследователей (Лебедев с соавторами, 1989), изучавших особенности ЭЭГ у больных в остром периоде САК после разрыва АА, мы разделили всех наших пациентов с аневризмами на 4 группы.

Первую группу составили 90 пациентов, у которых на ЭЭГ не отмечалось существенных нарушений (18 наблюдений), либо имелись негрубые диффузные изменения с доминированием частых форм активности при сохранности основного ритма, неравномерного по амплитуде и частоте, и выявлялись признаки раздражения медиобазальных структур (41 пациент). В 23 наблюдениях был выявлен десинхронный тип ЭЭГ, для которого характерно было характерно снижение амплитуды биопотенциалов мозга, частичная редукция альфа-ритма и наличие диффузных асинхронных частых колебаний бета-диапазона. Описанные изменения свидетельствовали о раздражении базальных отделов мозга. 53 пациента из 1 группы перенесли САК, причем 21 были обследованы в остром периоде (23% от общего кол-ва в этой группе). Кровоизлияние у таких пациентов не сопровождалось длительной утратой сознания и симптомами неврологических выпадений.

Ко второй группе были отнесены 67 больных, у которых изменения на ЭЭГ были более выражены по сравнению с 1 группой. Наряду с признаками раздражения

коры и базальных структур (в 6 наблюдениях), отмечалось замедление альфа- ритма, наличие негрубой диффузной полиморфной медленной активности, акцентированной на стороне аневризмы (7 больных). Выявлялись также признаки раздражения медиобазальных и диэнцефальных структур мозга, что проявлялось в виде синхронизации альфа-ритма по всем отведениям, нарушения регионарных различий, повышения его амплитуды в передних областях коры, наличия вспышек острых потенциалов синхронно-билатерального характера как по лобно-центральным отведениям, так и по всем областям коры. 42 пациента перенесли САК, из них 22 были обследованы в остром периоде (33 %). Больные, отнесенные ко второй группе, перенесли более тяжелое кровоизлияние.

В третью группу вошли больные (26 пациентов), в ЭЭГ которых наблюдались диффузные изменения в виде снижения уровня биоэлектрической активности мозга, редукции альфа-ритма, полной или частичной, доминирования медленных форм активности, более выраженных в лобно-центральных областях, где они имели периодически характер вспышек. У больных этой группы выявлялись также локальные изменения на ЭЭГ в виде преобладания медленных потенциалов на стороне аневризмы. 20 больных 3 группы перенесли САК. Из них 15 были обследованы в остром периоде (75%), причем половина из них в сроки от 5 до 15 суток после внутричерепного кровоизлияния в условиях развивающегося спазма мозговых сосудов.

Четвертую группу составили 6 больных, ЭЭГ которых была изменена значительно и характеризовалась редукцией альфа-ритма, доминированием медленных форм активности, периодически синхронного характера в лобно-центральных областях, либо по всем отведениям, что свидетельствовало о раздражении стволово-подкорковых и диэнцефальных структур мозга. Локальные изменения были замаскированы значительными диффузными проявлениями. Все эти пациенты перенесли САК и были обследованы в остром периоде (от 5 до 15 суток) после кровоизлияния. Отмеченные изменения ЭЭГ отражали наличие отека мозговых структур на фоне развивающегося спазма, как правило, не в одном сосудистом бассейне, приводящего к ишемии в различных отделах мозга.

Такое разделение больных на группы в зависимости от изменений БЭАМ получило статистическое подтверждение при анализе математических параметров ЭЭГ. У больных, отнесенных в 1 группу критерий отклонения значений средней частоты и эффективной частотной полосы спектров ЭЭГ от нормы (Б1$1Когт) по полушариям колебался в диапазоне от 0 до 2 Гц, во вторую - 2-3 Гц, для 3 группы он составлял 3-5,5 Гц, а в 4 группе отклонение частотных параметров превышало 5,5-6 Гц (Рис.3).

Следует отметить, что большинство пациентов с благоприятным клиническим исходом (68%) относились к 1 и 2 группам по изменениям ЭЭГ до операции, а больные 3 группы с благоприятным послеоперационным исходом либо были обследованы в ранние сроки САК (до 5 суток) до развития сосудистого спазма, либо не имели САК в анамнезе. Как и при анализе ЭЭГ больных с атеросклеротическим поражением сосудов мозга, так и у пациентов с артериальными аневризмами выявлена важная роль рассчитанных нами параметров

ЭЭГ левого полушария (уровни средних Ков на стороне поражения), которые отражают не только непосредственное функциональное состояние работы мозга, но и взаимосвязаны с результатами хирургического лечения. ОпИЧогт

Группы

Рис.3. Разброс значений критерия отклонения частотных параметров ЭЭГ от нормы (DistNorm) в 4выделенныхгруппах больных с АА

При анализе количественных показателей ЭЭГ, на основании которых можно прогнозировать послеоперационный исход, наиболее устойчивыми являются уровни межполушарной когерентности, как при исследовании до хирургического лечения, так и после операции.

4. Оценка по данным ЭЭГ состояния коллатерального кровообращения мозга.

Особое значение у больных с АА, которым в ходе операции предполагалось временное выключение артерий, придавалось информации о состоянии ККМ. Проведенное нами исследование показало, что у 47 больных в ходе проведения пробы Матаса отсутствовали какие либо значительные изменения на ЭЭГ, что может свидетельствовать о наличии хорошо функционирующей системы ККМ, в результате работы которой при пережатии СА происходит перераспределение крови в область недостаточности кровоснабжения и восстановление гемодинамического равновесия в сосудистом бассейне. Этот процесс осуществляется достаточно быстро, не позволяя развиться симптоматике недостаточности кровообеспечения мозга. Такие пациенты могут быть охарактеризованы, как лица с достаточным (компенсированным) уровнем ККМ.

У 5 человек ходе проведения пробы Матаса с первых минут пережатия СА в ЭЭГ были выявлены выраженные общемозговые и локальные изменения, что сопровождалось клиническими симптомами НМК и свидетельствовало о недостаточности ККМ - его декомпенсации. Отмеченные изменения были

обусловлены аномальным строением (3 наблюдения) или сдавлением аневризмой сосудов виллизиева круга (2 пациента).

Следует особо выделить группу пациентов (59 больных) с нарастанием в ЭЭГ имевшихся локальных и общемозговых изменений по сравнению с фоновым состоянием при проведении пробы Матаса без развития клинических признаков недостаточности мозгового кровообращения - субкомпенсированная форма ККМ. В этой группе только у 27 больных были выявлены нарушения строения виллизиева круга. Полученные данные могут свидетельствовать о недостаточности функционирования системы поддержания гемодинамического равновесия и адекватного восстановления кровотока при пережатии СА. Такие пациенты составляют группу риска и могут быть охарактеризованы как лица со сниженным порогом компенсации ККМ.

При анализе математических параметров ЭЭГ пациентов с АА в ходе пробы Матаса было выявлено статистическое разделение показателей ЭЭГ среди выделенных нами 3 групп. У больных с компенсированным ККМ снижение или увеличение частотных параметров в ходе пробы не превышало 2 Гц, сдвиг уровней средней мощности был не более 40%, а изменения межполушарной не

превышали 25%. В группе с субкомпенсированным ККМ отклонение частотных параметров составляло 2-3,5 Гц, мощности 40-80%, а межполушарная не

превышала 45% от исходного. При декомпенсированном ККМ частотные показатели менялись более чем на 3,5 Гц, мощность - более 80%, а значения межполушарных KoG составляли 45-110% от исходного фонового уровня (Рис.4).

Рис.4. Распределение максимального критерия отклонения частотных параметров в ипислатеральном полушарии от фона (Max Dist ipsi)no 3 группам ККМ в ходе пробы Матаса.

Особого внимания заслуживают особенности характера изменений уровней внутри- и межполушарных KoG в ходе теста Матаса у пациентов в каждой из групп. Следует отметить, что повышение уровней меж- и внутриполушарных когерентностей, а также повышения межполушарных значений при нарастании внутриполушарных, являются признаками неадекватности ККМ и выделены нами, как прогностически неблагоприятные. Эти данные подтвердились также при анализе изменений значений KoG в ходе оперативных вмешательств на АА.

Таким образом полученные при математическом анализе ЭЭГ результаты показывают, что существует тесная корреляция между параметрами средних уровней частотных, амплитудных и когерентных показателей ЭЭГ при различных формах ККМ. В современной литературе нами не найдено работ, посвященных данной проблеме. Большинство отечественных и зарубежных источников описывают изменения ЭЭГ в ходе пробы пережатия СА у больных с церебральным атеросклерозом. На группе больных с АА подобные исследования ККМ проводятся преимущественно в виде применения теста функциональной эндоваскулярной окклюзии СА баллоном.

В нашей работе эндовазальная окклюзия СА баллоном проведена у 9 пациентов с АА. Непосредственно в ходе манипуляций признаков ишемии мозга не было отмечено ни по данным ЭЭГ, ни по изменениям клинического статуса пациентов. Несмотря на это в 2 наблюдениях было отмечено развитие ишемического инсульта через 1-2 суток после операции. У 1 из этих больных по данным дооперационной ЭЭГ с пробой Матаса были выявлены признаки субкомпенсированного ККМ. Во втором случае отягощающим фактором послужил значительный возраст пациентки (70 лет) и наличие выраженного диффузного атеросклеротического поражения сосудов мозга. Еще в 2 наблюдениях с развитием осложнений после эндовазальной окклюзии СА симптоматика была связана с развитием выраженного артериального спазма в ходе хирургических манипуляций.

5. Мониторинг ЭЭГ при оперативных вмешательствах на артериальных аневризмах.

У 107 пациентов с АА проводился мониторинг БЭАМ в ходе операций с использованием метода ВК сосудов. Немногочисленные литературные данные, посвященные этой проблеме, подчеркивают сложность регистрации и неоднозначность трактовки данных ЭЭГ, а также возможности применения ЭКоГ в ходе этих операций и необходимость использования в качестве метода ИОМ одновременно сочетания ЭЭГ и ЭКоГ (Сазонова О.Б., 1991, 1999; Harada R. et al., 1995; Guerit J-M., 1998; Martin Ch. et al., 2002).

Особенностью настоящей работы является детальный анализ результатов ЭЭГ и ЭКоГ в ходе операций на АА с выработкой критериев диагностики ишемии, оценки допустимой длительности ВК, при которой не возникает развития осложнений, а также проведения корреляции данных ИОМ с послеоперационным исходом.

В зависимости от характера изменений на ЭЭГ и ЭКоГ при ВК во время операции при сопоставлении с вариантами послеоперационных исходов мы разделили условно все наши наблюдения на 5 групп.

1 - без изменений с хорошим исходом, 2 - нерезкая динамика с восстановлением и хорошим исходом, 3 - умеренная динамика без полного восстановления с плохим исходом, 4- выраженная динамика без восстановления с плохим исходом, 5 - негрубая динамика или ее отсутствие с плохим исходом.

У пациентов 1 группы (32 человека) в ходе операции при ВК сосудов не было существенной динамики БЭАМ. Все эти больные были оперированы в отдаленном периоде САК или по поводу неразорвавшихся АА и в послеоперационном периоде у них не было отмечено осложнений.

Во 2 группе (34 больных) на ЭЭГ и ЭКоГ при ВК отмечалось появление нерезкой динамики в виде снижения амплитуды биопотенциалов мозга, редукции колебаний альфа- и бета-диапазонов, появление неустойчивых локальных нарушений на стороне аневризмы с полным регрессом описанных изменений после снятия временного клипса и восстановления кровотока. У этих пациентов развитие недостаточности мозгового кровообращения в ходе операции и ВК было компенсировано применением медикаментозной защиты мозга или артериальной гипертензией. У пациентов данной группы длительность ВК была сравнительно небольшой, что позволяло избежать развития осложнений в после операционном периоде.

У пациентов 3 группы (7 больных) динамика картины биопотенциалов мозга в ходе ВК отличалась большей степенью выраженности по сравнению с предыдущей группой, характеризовалась более резким падением амплитуды, появлением на ЭЭГ локальных нарушений в виде преобладания дезорганизации корковой ритмики и акцента острых потенциалов и полиморфных медленных колебаний на стороне аневризмы. После снятия временных клипсов полного восстановления картины БЭАМ не происходило. В послеоперационном периоде для этих наблюдений было характерно развитие осложнений вследствие ишемии мозга. В данной группе длительность ВК была больше, степень изменений ЭЭГ и ЭКоГ также была более высокая без полного регресса изменений после восстановления кровотока. Больные данной группы в большинстве случаев были оперированы в остром периоде после САК и имели неадекватное коллатеральное кровообращение.

Наличие еще более значительных изменений картины ЭЭГ и ЭКоГ без их регресса было отмечено у больных 4 группы (27 наблюдений), у которых в послеоперационном периоде также развивались осложнения ишемического характера. Эти больные также в большинстве наблюдений были оперированы в остром периоде после САК и имели по данным ангиографии несостоятельное ККМ.

Особого внимания заслуживают 7 наблюдений, отнесенных в 5 группу, в которых не было отмечено резкой динамики картины биопотенциалов мозга при ВК, однако послеоперационный период осложнялся ишемией с соответствующей клинической картиной. В данную группу попали больные с наиболее длительными ВК и случаи с трепингом - постоянным выключением сосудов, несущих аневризму.

Вероятно, безопасность применения подобных процедур требует тщательного исследования состояния мозговых коллатералей и возможностей их ауторегуляции на дооперационном этапе.

Полученные результаты доказывают высокую значимость и информативность мониторинга ЭЭГ и ЭКоГ в ходе операций на артериальных аневризмах. Основным признаком недостаточности мозгового кровотока при ВК является снижение амплитуды БЭАМ и появление медленноволновой активности. При этом важное значение имеет скорость проявления описанных изменений. Чем быстрее происходит снижение уровня корковой активности, тем больше страдает ткань мозга от недостаточности кровоснабжения. Важным для прогноза послеоперационного состояния больного является степень восстановления картины ЭКоГ и ЭЭГ после снятия временного сосудистого клипса.

Особое внимание следует обратить на наблюдения 2 группы, где отсутствие послеоперационных осложнений было предотвращено применением медикаментозной защиты мозга. Важную роль играло также поддержание высокого уровня АД в ходе ВК, что повышало уровень мозгового кровотока и поддерживало адекватное состояние церебральной ауторегуляции.

Результаты качественного анализа ЭЭГ и ЭКоГ получили количественное подтверждение при расчете математических параметров. В связи с небольшим объемом данных (32 наблюдения) нам не удалось выявить точных количественных пороговых уровней изменения биопотенциалов мозга для оценки безопасности проведения ВК и прогноза послеоперационного выхода. Тем не менее следует отметить, что у больных с осложненным выходом после хирургического вмешательства были получены более выраженные сдвиги математических параметров ЭЭГ и ЭКоГ при ВК по сравнению с пациентами без отрицательной динамики клинического статуса. Было показано, что для ЭКоГ наиболее информативным показателем являлось снижение значений средней мощности, а для ЭЭГ-динамика средней частоты и изменения межполушарных Ков.

Была проанализирована зависимость изменений на ЭЭГ и ЭКоГ в ходе ВК от вариантов исходов после хирургического вмешательства. У пациентов без существенной динамики картины биопотенциалов мозга в ходе ВК в большинстве наблюдений не было отмечено послеоперационных осложнений. В наблюдениях с наличием динамики ЭЭГ и\или ЭКоГ в ходе операции и восстановлением картины биопотенциалов мозга после снятия временных клипсов летальных исходов не было. В этой группе преобладали благоприятные варианты послеоперационного течения. Наибольшее количество случаев с осложнениями относились к группе больных, у которых отмечались значительные изменения картины БЭАМ в ходе ВК без ее восстановления после снятия временных клипсов (Рис.5).

С помощью многофакторного дисперсионного анализа была проанализирована значимость влияния различных клинических факторов на послеоперационный исход. Оказалось, что наиболее точно прогнозировать варианты послеоперационного исхода позволяет сочетание следующих параметров: анатомическое состояние коллатеральных путей мозга; характер изменений и

степень восстановления картины биоэлектрической активности мозга в ходе операции; результаты дооперационного исследования ККМ при проведении ЭЭГ-исследования с пробой Матаса.

Рис. 5. Зависимость вариантов послеоперационныхисходов от изменений на ЭЭГи ЭКоГв ходе операций при ВК. По осиX: 1-летальные исходы, 2 - ишемические очаги различной локализации, 3 - психические нарушения, 4 — общемозговая симптоматика ипреходящая отрицательная динамика неврологического статуса. 5-улучшение неврологического статуса. По осиZ: 0 — без изменений БЭАМ, 1 — наличие изменений БЭАМ с восстановлением, 2 - наличие изменений БЭАМ без восстановления. По осиУ— количество больных.

По нашим данным факт наличия в анамнезе САК и сроки после него не имели линейной статистической зависимости с послеоперационным исходом. Тем не менее 51,7 % больных с осложненным течением после хирургического вмешательства были оперированы в остром периоде кровоизлияния.

Нами была осуществлена попытка оценки влияния длительности ВК на послеоперационный исход. Проведенное исследование показало, что в группе больных с ишемическими изменениями мозга, развившимися в ходе операции, время ВК было, в среднем, более 23 мин независимо от локализации аневризмы и места наложения временного клипса, как показано на рис.6. Выделить более точные временные критерии безопасности ВК не представлялось возможным, поскольку аневризмы имели различную локализацию и ВК осуществлялось на разные отделы артерий мозга.

Таким образом на послеоперационный исход у больных с АА сосудов мозга оказывает влияние комплекс факторов, выявляемых как на дооперационном этапе,

так и непосредственно в ходе хирургического вмешательства. Риск развития ишемических осложнений после хирургического лечения больных с АА зависит от состояния ККМ и от сроков после перенесенного САК. ИОМ спонтанной биоэлектрической активности мозга позволяет выявить ранние стадии развития ишемических изменений и скорректировать тактику хирургического лечения.

Рис. 6 Зависимость вариантов послеоперационных исходов от длительности ВК. По оси абсцисс: 1- летальные исходы, 2 - ишемические очаги различной локализации, 3 - психические нарушения, 4 - общемозговая симптоматика и преходящая отрицательная динамика неврологического статуса, 5 -улучшение неврологического статуса. По оси ординат - длительность ВК (мин).

Заключение

Проведенное исследование показало, что изучение особенностей спонтанной биоэлектрической активности мозга у больных с церебральной сосудистой патологией дает ценную информацию. Во-первых, по данным ЭЭГ можно не только оценить степень тяжести изменений состояния мозга и особенностей очаговых нарушений, но и прогнозировать течение патологического процесса и особенности послеоперационного исхода заболевания. Во-вторых, при ЭЭГ-исследовании в ходе функциональных проб возможно проведение качественной и количественной оценки состояния ККМ с целью решения вопроса о характере и тактике хирургического вмешательства. В-третьих, при анализе данных спонтанной биоэлектрической активности мозга во время операций на церебральных сосудах возможно предотвращение развития интраоперационных осложнений, основным из которых является ишемия мозга.

Значимость работы возрастает с использованием количественных методов оценки данных ЭЭГ. При этом подобные виды мониторинга функционального состояния мозга могут найти применение не только на дооперационном этапе и в ходе хирургического вмешательства, но и после операции для оценки состояния больных и прогноза выхода из критических состояний. Перспективой развития данного подхода к исследованию функционального состояния мозга является

применение количественного анализа данных ЭЭГ и ЭКоГ в режиме реального времени для своевременного выявления значимых сдвигов количественных показателей биоэлектрической активности мозга на различных этапах хирургического лечения.

Выводы:

1. ЭЭГ является адекватным методом для оценки функционального состояния мозга, в котором находят отражение нарушения мозгового кровообращения, обусловленные как наличием сосудистой патологии (АА, стенозирующие и окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий), так и хирургическим вмешательством на сосудах головного мозга (КЭА, клипирование аневризмы в условиях ВК).

2. Использование математических методов обработки ЭЭГ и ЭКоГ позволяет более точно количественно оценить изменения БЭАМ, в том числе и те, которые на выявляются при визуальном анализе, а также дает возможность изучить характер взаимодействия электрических процессов головного мозга. Для этих целей наиболее информативными являются средние значения мощности, когерентности, средней частоты и эффективной частотной полосы спектров, взятые как средние показатели по всем диапазонам физиологических ритмов по всем отведениям.

3. Выделены качественные и количественные ЭЭГ-критерии оценки состояния ККМ и риска развития церебральной ишемии в ходе операции с применением временного выключения кровотока по сосудам мозга как у больных с церебральным атеросклерозом, так и у пациентов с АА.

А) Для больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий: компенсированное ККМ - изменение средней частоты спектра ЭЭГ при выключении кровотока по СА в ходе КЭА не превышало 15% от исходного, а динамика уровней средней мощности спектра ЭЭГ не превышала 20% от исходного; субкомпенсированное ККМ - снижение средней частоты спектра ЭЭГ более чем на 15% (1 Гц) и мощности более чем на 20 %; декомпенсированное ККМ - снижение средней частоты более чем на 35% (2,5 Гц) и мощности на 40 %. Б) Для больных с АА: компенсированное ККМ - отклонение частотных характеристик спектра в пределах от 0 до 2 Гц; субкомпенсированное ККМ -повышение Б1йРоп более чем на 2 Гц, мощности более чем на 40% и межполушарной Ков на 25%; декомпенсированное ККМ - отклонение частотных показателей более чем на 3,5 Гц, мощности более чем на 80% и межполушарных Ков на 45%.

4. Изменения ЭЭГ в ходе КЭА при выключении кровотока по СА отражают состояние мозгового кровотока и зависят от длительности выключения СА, а также от адекватности ККМ. При наличии выраженных изменений ЭЭГ следует корректировать тактику операции путем установки ВВШ и применения медикаментозной защиты мозга.

5. Исследование ЭЭГ у больных с АА сосудов мозга до операции и в ходе хирургического вмешательства дает возможность прогнозировать послеоперационный исход. Выделены количественные ЭЭГ - критерии степени

выраженности изменений ЭЭГ при АА: негрубые и умеренные нарушения ЭЭГ (1-2 группы), когда отклонение частотных показателей от нормы не превышало 3 Гц; значительные и выраженные изменения ЭЭГ (3-4 группы), у которых критерий отклонения Б1$1Когт выше 3 Гц. Больные 3 и 4 групп имеют высокий риск развития послеоперационных осложнений и требуют коррекции тактики хирургического лечения. Динамика математических показателей ЭЭГ и ЭКоГ в ходе операции на артериальных аневризмах сосудов мозга с применением методики ВК позволяет оценить риск развития интраоперационной ишемии. Точных пороговых значений математических параметров ЭЭГ и ЭКоГ для оценки риска развития ишемических осложнений выделить не удалось. Тем не менее по данным визуального и математического анализа БЭАМ наиболее информативным признаком недостаточности кровоснабжения мозга является падение амплитуды ЭКоГ. 6. Многофакторный дисперсионный статистический анализ показал, что для прогноза особенностей послеоперационного исхода у больных с АА можно использовать следующие параметры: анатомическое состояние коллатеральных путей мозга, характер изменений и степень восстановления картины БЭАМ в ходе операции, результаты дооперационного исследования состояния ККМ с помощью ЭЭГ. Наибольшее количество наблюдений с осложнениями после операций на АА было выявлено в группе пациентов, у которых отмечались значительные изменения ЭЭГ и ЭКоГ при ВК без их регресса после восстановления кровотока, время ВК было больше 23 минут, а возраст превышал 40 лет.

Практические рекомендации:

1. При планировании операций на АА сосудов мозга рекомендуется исследование ЭЭГ для оценки состояния БЭАМ, а также для исследования возможностей ККМ.

2. В ходе операций на АА с применением методики ВК показано одновременное использование ЭЭГ и ЭКоГ для диагностики возможной церебральной ишемии.

3. При операциях на СА у больных с церебральным атеросклерозом показано использование комплекса методов ИОМ, в который входит ЭЭГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Параметры средней частоты и эффективной частотной полосы спектра ЭЭГ в оценке функционального состояния мозга у нейрохирургических больных. (Сазонова О.Б. Машеров Е.Л., Огурцова А.А.). \\ Материалы IV международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф 1998 год, 47-50.

2. Электроэнцефалография для оценки коллатерального кровообращения мозга. (Огурцова А.А.) \\ Материалы VI Международной конференции аспирантов и студентов по фундаментальным наукам «ЛОМОНОСОВ-99», Москва, МГУ, 20-23 апреля 1999 года, 72.

3. Интраоперационный ЭЭГ-мониторинг при каротидной эндартерэктомии. (Огурцова А.А.). \\ Материалы конференции молодых нейрохирургов «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 16-17 марта 2001 года, 29-30.

4. Использование временного выключения артерий в хирургии аневризм головного мозга. (Кристесашвили Д.В., Сазонов И.А., Огурцова А.А.). \\ Материалы конференции молодых нейрохирургов «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 16-17 марта 2001 года, 26-27.

5. Метод превентивного временного клипирования артерий в хирургии аневризм головного мозга. (Кристесашвили Д..В, Огурцова А.А., Сазонов И.А.). \\ Материалы II конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», ММА им. И.М. Сеченова, Москва, 24-28 апреля 2001 года.

6. Динамика биоэлектрической активности мозга при временном выключении сосудов мозга в нейрохирургической клинике. (Сазонова О.Б., Огурцова А.А., Кристесашвили Д.В., Сазонов И.А., Воронов В.Г.). \\ Материалы XVIII съезда физиологического общества имени И.П.Павлова, Казань 2001 год, КГПУ, 214-215.

7. Реконструктивная хирургия стенозирующих и окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий в условиях нейрохирургической клиники. (Сербиненко Ф.А., Леменев В.Л., Митрошин Г.Е., Лазарев В.А., Усачев Д.Ю., Шахнович В.А., Чурилов М.В., Лубнин А.Ю., Шмигельский А.В., Сазонова О.Б., Огурцова А.А.). \\ Материалы VI международного симпозиума «Современные минимально-инвазивные технологии», Санкт-Петербург, Российская Военно-медицинская академия, 2001 год, 209.

8. Мониторинг биоэлектрической активности мозга при каротидной эндартерэктомии. (Сазонова О.Б., Огурцова А.А., Усачев Д.Ю., Шмигельский

A.В.). \\ Материалы VI международного симпозиума «Современные минимально-инвазивные технологии», Санкт-Петербург, Российская Военно-медицинская академия, 2001 год, 200-202.

9. Прогностическая роль ЭЭГ при острых внутричерепных кровоизлияниях. (Сазонова О.Б., Огурцова А.А., Сазонов И.А., Кристесашвили Д.В.). \\ Материалы IX международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф 2001 год, 256-259.

10. Биоэлектрическая активность мозга в остром периоде разрыва артериальных аневризм. (Сазонова О.Б., Элиава Ш.Ш., Хейреддин А.С., Огурцова А.А., Белоусова О.Б., Сазонов И.А., Кристесашвили Д.В.). \\ Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 года, 354-355.

11. Этапное хирургическое лечение больных с мультифокальным поражением брахиоцефальных артерий (Усачев Д.Ю., Сербиненко Ф.А., Леменев В.Л., Митрошин Г.Е., Шахнович В.А., Чурилов М.В., Шмигельский А.В., Лукшин В.А., Огурцова А.А.). \\ Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 года, 377-378.

12. Оценка Возможностей мультимодального нейромониторинга при каротидной эндартерэктомии (Шмигельский А.В., Огурцова А.А., Сазонова О.Б., Шахнович

B.А., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Лубнин А.Ю.). \\ Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 года, 449-450.

13. ЭЭГ у больных в критических состояниях после оперативных вмешательств на сосудах головного мозга с применением метода временного выключения магистральный артерий (Огурцова А.А., Сазонова О.Б., Воронов В.Г., Скорятина И.Г.). \\ Материалы IV восточно-европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», «Нейрофизиология критических состояний при церебральной патологии», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2002 год, 61-63.

14. Хирургическое лечение больных с окклюзирующими и стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий (Усачев Д.Ю., Сербиненко Ф.А., Леменев В.Л., Митрошин Г.Е., Шахнович В.А., Лазарев В.А., Лукшин В.А., Шмигельский А.В., Сазонова О.Б., Огурцова А.А., Чурилов М.В.). \\ «Вопросы нейрохирургии», 2003 год, №2,2-5.

15. Параметры ЭЭГ у больных со стенозирующими и окклюзирующими заболеваниями магистральных сосудов головного мозга (Огурцова А.А., Сазонова О.Б.). \\ Материалы международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия), Украина, Крым, Ялта-Гурзуф 1-10 июня 2003 года, 15-17.

16. Multimodality neuromonitoring technigues during carotid endarterectomy (Usachev D., Lemenev V., Lubnin A., Shakhnovich V., Lukshin V., Shmigelsky A., Sazono va O., Ogurtsova A., Churilov M.) \\ 12 th European Congress of Neurosurgery, C.Cultural de Belem, Lisboa, Portugal, 7-12 September 2003, 139.

17. Использование мультимодального нейромониторинга в реконструктивной хирургии артерий каротидного бассейна (Усачев Д.Ю., Леменев В.Л., Лубнин А.Ю., Шахнович ВА., Лукшин В.А., Шмигельский А.В., Сазонова О.Б., Огурцова А.А., Чурилов М.В.). \\ «Вопросы нейрохирургии», 2003 год, №3, 2-7.

18. Математические параметры ЭЭГ при каротидной эндартерэктомии (Огурцова А.А., Сазонова О.Б.). \\ Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга "Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии", Санкт-Петербург, 27-28 ноября 2003 года, 290.

19. Мониторинг ЭЭГ при каротидной эндартерэктомии (Огурцова А.А., Сазонова О.Б.). \\ Материалы международной конференции "Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта, болезни Паркинсона)", Новосибирск, 5-7 декабря 2003 года, 57.

20. Особенности ЭЭГ у больных с осложнениями после каротидной эндартерэктомии. (Огурцова А.А., Сазонова О.Б., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Лубнин А.Ю., Шмигельский А.В.).\\ Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», Санкт-Петербург, 26-29 мая 2004 года, 129130.

21. Реконструктивная хирургия артерий каротидного бассейна в условиях нейрохирургической клиники. (Усачев Д.Ю., Леменев В.Л., Лубнин А.Ю., Шахнович В.А., Лукшин В.А., Шмигельский А.В., Сазонова О.Б., Огурцова А.А., Чурилов М.В.).\\ Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», Санкт-Петербург, 26-29 мая 2004 года, 139.

22. Математические методы анализа ЭЭГ в оценке послеоперационного периода больных с аневризмами головного мозга. (Сазонова О.Б., Огурцова А.А., Хейреддин А.С., Сазонов И.А., Шехтман О.Д.)Л\ Успехи современного естествознания №6, том 2, 2004 год, приложение 1. Материалы XII международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине и экологии», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 31 мая-9 июня 2004, 179-180.

23. Динамика комплексной функции когерентности ЭЭГ в оценке функционального состояния мозга при проведении пробы Матаса. (Огурцова А.А., Сазонова О.Б.).\\ Успехи современного естествознания №6, том 2, 2004 год, приложение 1. Материалы XII международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине и экологии», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 31 мая-9 июня 2004,184-186.

24. Мониторинг спектральных параметров ЭЭГ при каротидной эндартерэктомии. (Огурцова А.А., Волынский П.Е., Сазонова О.Б., Щекутьев Г.А., Машеров Е.Л.).\\ Приложение к журналу «Открытое образование». Материалы VI восточноевропейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» и «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 1-11 октября 2004, 51-53.

25. Мониторинг ЭЭГ при эндовазальных операциях на сосудах головного мозга. (Сазонова О.Б., Огурцова А.А.).\\ Материалы 3-ей международной конференция «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, Бенидорм, 31 октября-7 ноября 2004 года, 40-41.

Подписано в печать 17.02.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 150 экз. Заказ №68

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

475

Предотвращение интра- и послеоперационных осложнений в ходе лечения сосудистой патологии головного мозга является одной из проблем церебоваскулярной нейрохирургии. Одним из таких осложнений является ишемия мозговой ткани, возникающая в результате временного или постоянного выключения из кровотока мозговых артерий, что приводит к необратимым изменениям в работе мозга и, в результате, к высокой послеоперационной инвалидизации и\или смерти больных.

В нейрохирургической клинике можно выделить две основные группы больных, у которых в ходе операции возникает необходимость временного или постоянного выключения церебральных артерий из кровотока с риском развития интраоперационной ишемии: 1) пациенты с крупными и гигантскими артериальными аневризмами (АА) сосудов мозга, у которых для предотвращения разрыва аневризмы во время прямого хирургического вмешательства применяется методика временного клипирования (ВК) несущих аневризму артерий; кроме того, в ходе эндоваскулярных вмешательств используется выключение сонных артерий с помощью внутрисосудистого баллона; 2) больные со стенозирующими и окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий, у которых при удалении атеросклеротических бляшек - в ходе эндартерэктомии (ЭА) - также требуется временное прекращение кровотока по артериям для осуществления пластики сосудистого русла. Для предотвращения интраоперационных осложнений в ходе подобных операций применяется комплекс методов контроля функционального состояния мозга, среди которых значительное место занимают электроэнцефалография (ЭЭГ) и электрокортикография (ЭКоГ).

Регистрация спонтанной биоэлектрической активности мозга (БЭАМ) в ходе операции дает подробные сведения о локальных и общемозговых изменениях его функционального состояния, которые нельзя получить никаким другим путем. Главным достоинством метода ЭЭГ является возможность непосредственно, в режиме реального времени, характеризовать реакцию мозга на хирургические манипуляции. При этом особенно информативна регистрация биопотенциалов мозга при отведении непосредственно с коры — электрокортикографии (ЭКоГ). Ценность методики существенно повышается при наличии специальной обработки данных с использованием приемов количественной оценки и стандартизации с учетом небольшой временной задержки на обработку данных. В этих условиях метод может успешно применяться для интраоперационного мониторинга (ИОМ) функций мозга при различных видах нейрохирургической патологии, в том числе и при сосудистых заболеваниях.

Несмотря на то, что в современной литературе широко представлены работы, посвященные использованию нейрофизиологических методов - электроэнцефалографии (ЭЭГ) и вызванных потенциалов (ВП) разных модальностей - с целью диагностики нарушения работы мозга во время вмешательств на церебральных сосудах (93, 96, 114, 115, 131, 157, 162), до сих пор нет единого мнения о достоверности получаемых результатов и не выработаны точные критерии диагностики церебральной ишемии.

По данным литературы, в качестве методов ИОМ при операциях на АА мозга в настоящее время чаще применяются соматосенсорные ВП (ССВП) (114, 122, 135, 126, 136, 182, 191, 250), так как они лишен некоторых недостатков, присущих ЭЭГ. Что касается ЭЭГ и ЭКоГ, то имеются лишь единичные сообщения, описывающие использование этих методов для оценки интраоперационного состояния мозга (66, 149, 195).

В хирургии брахиоцефальных артерий также используется мониторинг ВП (115, 127, 142, 157). Встречается и большое количество работ с описанием изменений ЭЭГ в ходе ЭА (108, 131, 146, 149, 163, 164, 199). Взгляды различных авторов на ценность получаемых в результате ЭЭГ-мониторинга результатов порой противоречат друг другу и имеется большое количество как ложно-негативных, так и ложно-позитивных результатов. В литературе приводятся исследования с использованием количественной математической обработки данных ЭЭГ, причем, преимущественно, компрессионного спектрального анализа, отображающего усредненные амплитудные характеристики БЭАМ, и не дающего информации о комплексных частотных перестройках и об изменениях картины функциональный связей различных мозговых отделов.

Необходимость выработки точных ЭЭГ-критериев диагностики интароперационной ишемии мозга в ходе операций на церебральных сосудах и неоднозначность трактовки имеющихся результатов и их достоверности послужили причиной для выполнения данной работы.

Цель работы: изучить динамику ЭЭГ и ЭКоГ в ходе хирургического лечения сосудистых заболеваний мозга и оценить возможности этих методов для своевременной диагностики и предотвращения интраоперационных ишемических осложнений и для обеспечивая тем самым улучшения исходов после оперативных вмешательств.

Задачи работы:

1. Исследовать особенности изменений качественных и количественных показателей ЭЭГ у больных со стенозами и тромбозами магистральных артерий головы и шеи.

2. Изучить специфику изменений ЭЭГ при КЭА и выделить количественные ЭЭГ-корреляты пороговых уровней состояния коллатерального кровообращения мозга (ККМ), определяемые во время операции.

3. Выявить особенности изменений ЭЭГ у больных с артериальными аневризмами (АА) сосудов головного мозга.

4. Оценить ККМ у больных с АА по данным ЭЭГ при использовании функциональной пробы с пережатием сонной артерии (СА) на шее (тест Матаса) до операции и попытаться прогнозировать вероятность интраоперационных осложнений при временном клипировании (ВК) мозговых артерий.

5. Исследовать особенности изменений ЭЭГ и ЭКоГ в ходе операций по поводу артериальных аневризм сосудов головного мозга с применением методики ВК.

6. Сравнить результаты до- интра- и послеоперационных ЭЭГ - исследований с клиническим выходом пациентов и оценить достоверность и значимость показателей ИОМ.

Научная новизна исследования:

1. Впервые на большом клиническом материале применен динамический контроль ЭЭГ (и ЭКоГ) у больных с АА и со стенозирующими и окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий с расчетом количественных параметров ритмов ЭЭГ, характеризующих их взаимодействия до операции, во время операции и в послеоперационном периоде.

2. Впервые осуществлена попытка определения количественных электрофизиологических критериев возникновения возможных церебральных нарушений при оперативных вмешательствах на сосудах мозга.

3. Впервые проведено сопоставление данных ЭЭГ до и после операции с результатами клинического обследования и выявлены статистически значимые взаимозависимости между количественными и качественными параметрами БЭАМ.

Практическая ценность исследования:

1. Полученные результаты показывают необходимость использования ЭЭГ для оценки функционального состояния мозга до хирургического лечения при выработке показаний и противопоказаний к операции и выборе ее тактики.

2. Полученные данные позволяют исследовать ККМ с целью прогнозирования и диагностики ишемических нарушений во время оперативных вмешательств на сосудах мозга и уменьшения послеоперационных осложнений.

3. Представленные в работе результаты дают возможность применения выделенных количественных ЭЭГ-параметров для создания монитора реального времени с целью обеспечения адекватной интраоперационной диагностики. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость мониторинга спонтанной биоэлектрической активности мозга при операциях по поводу АА и в ходе КЭА для профилактики и предотвращения интра- и послеоперационных осложнений.

2. Необходимость применения методов математического анализа биопотенциалов мозга в ходе операций на церебральных сосудах с целью получения более информативных количественных показателей, характеризующих динамические изменения ЭЭГ и\или ЭКоГ.

3. Выявлена зависимость результатов ЭЭГ-обследования до операции у больных с АА сосудов мозга и с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий с данными ИОМ, и их связь с послеоперационным клиническим исходом.

Внедрение в практику результатов работы:

Мониторинг ЭЭГ и ЭКоГ с использованием методов математического анализа применяется в НИИ Нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН при операциях на АА с использованием методики ВК, а также в ходе КЭА. На основании полученных результатов разрабатывается оригинальное программное обеспечение, позволяющее осуществлять мониторинг математических параметров биоэлектрической активности мозга в режиме реального времени в ходе хирургических вмешательств.

Апробация диссертации: результаты работы доложены на

- VI Международной конференции аспирантов и студентов по фундаментальным наукам «Ломоносов-99» в секции «Физиология человека и животных и эксперементальная медицина» 20 апреля 1999 года в МГУ.

- IV Восточно-Европейской конференции «Нейрофизиология критических состояний при церебральной патологии», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 29 сентября 2002 года.

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» 27 ноября 2003 года.

- Международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 6 октября 2004 года.

По результатам диссертации опубликовано 25 печатных работ.

Выводы:

1. ЭЭГ является адекватным методом для оценки функционального состояния мозга, в котором находят отражение нарушения мозгового кровообращения, обусловленные как наличием сосудистой патологии (АА, стенозирующие и окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий), так и хирургическим вмешательством на сосудах головного мозга (КЭА, клипирование аневризмы в условиях ВК).

2. Использование математических методов обработки ЭЭГ и ЭКоГ позволяет более точно количественно оценить изменения БЭАМ, в том числе и те, которые на выявляются при визуальном анализе, а также дает возможность изучить характер взаимодействия электрических процессов головного мозга. Для этих целей наиболее информативными являются средние значения мощности, когерентности, средней частоты и эффективной частотной полосы спектров, взятые как средние показатели по всем диапазонам физиологических ритмов по всем отведениям.

3. Выделены качественные и количественные ЭЭГ-критерии оценки состояния ККМ и риска развития церебральной ишемии в ходе операции с применением временного выключения кровотока по сосудам мозга как у больных с церебральным атеросклерозом, так и у пациентов с АА.

А) Для больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий: компенсированное ККМ - изменение средней частоты спектра ЭЭГ при выключении кровотока по СА в ходе КЭА не превышало 15% от исходного, а динамика уровней средней мощности спектра ЭЭГ не превышала 20% от исходного; субкомпенсированное ККМ -снижение средней частоты спектра ЭЭГ более чем на 15% (1 Гц) и мощности более чем на 20 %; декомпенсированное ККМ - снижение средней частоты более чем на 35% (2,5 Гц) и мощности на 40 %.

Б) Для больных с АА: компенсированное ККМ - отклонение частотных характеристик спектра в пределах от 0 до 2 Гц; субкомпенсированное ККМ - повышение DistFon более чем на 2 Гц, мощности более чем на 40% и межполушарной KoG на 25%; декомпенсированное ККМ - отклонение частотных показателей более чем на 3,5 Гц, мощности более чем на 80% и межполушарных KoG на 45%.

4. Изменения ЭЭГ в ходе КЭА при выключении кровотока по СА отражают состояние мозгового кровотока и зависят от длительности выключения СА, а также от адекватности ККМ. При наличии выраженных изменений ЭЭГ следует корректировать тактику операции путем установки ВВШ и применения медикаментозной защиты мозга.

5. Исследование ЭЭГ у больных с АА сосудов мозга до операции и в ходе хирургического вмешательства дает возможность прогнозировать послеоперационный исход. Выделены количественные ЭЭГ - критерии степени выраженности изменений ЭЭГ при АА: негрубые и умеренные нарушения ЭЭГ (1-2 группы), когда отклонение частотных показателей от нормы не превышало 3 Гц; значительные и выраженные изменения ЭЭГ (34 группы), у которых критерий отклонения DistNorm выше 3 Гц. Больные 3 и 4 групп имеют высокий риск развития послеоперационных осложнений и требуют коррекции тактики хирургического лечения. Динамика математических показателей ЭЭГ и ЭКоГ в ходе операции на артериальных аневризмах сосудов мозга с применением методики ВК позволяет оценить риск развития интраоперационной ишемии. Точных пороговых значений математических параметров ЭЭГ и ЭКоГ для оценки риска развития ишемических осложнений выделить не удалось. Тем не менее, по данным визуального и математического анализа БЭАМ наиболее информативным признаком недостаточности кровоснабжения мозга является падение амплитуды ЭКоГ.

6. Многофакторный дисперсионный статистический анализ показал, что для прогноза особенностей послеоперационного исхода у больных с АА можно использовать следующие параметры: анатомическое состояние коллатеральных путей мозга, характер изменений и степень восстановления картины БЭАМ в ходе операции, результаты дооперационного исследования состояния ККМ с помощью ЭЭГ. Наибольшее количество наблюдений с осложнениями после операций на АА было выявлено в группе пациентов, у которых отмечались значительные изменения ЭЭГ и ЭКоГ при ВК без их регресса после восстановления кровотока, время ВК было больше 23 минут, а возраст превышал 40 лет. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25