Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевое лечение больных ревматоидным артритом

академия медицинских наук ссср научно-исследовательский институт медицинской радиологии

На правах рукописи

П А Р С И Е В Темир Бсксолтанович

ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Специальность — 14.0019 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск — 1991

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицинской радиологии АМН СССР.

Научные руководители — доктор медицинских наук 3. И. Хмелевская, доктор медицинских наук Р. М. Балабанова

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор А. И. Сперанский,

доктор медицинских наук В. О. Сидорченков

Ведущая организация — Московский Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский рентгено-радиологическин институт МЗ РСФСР

Защита диссертации состоится < Р) * Ллл*.7 (Л^ 199^г.

в ^ часов на заседании специализированного Совета по защите диссертаций Д 001.11.01 при Научно-исследовательском институте медицинской радиологии АМН СССР (249020, г. Обнинск, Калужской обл„ ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института медицинской радиологии АМН СССР.

Автореферат разослан

Отзывы просим направлять по адресу: 249020, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, 4, НИИ медицинской радиологии АМН СССР.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук В. А. КУЛИКОВ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Ревматоидный артрит (РА) является важно;'! социальной проблемой в связи с высокой распространенностью среди населения трудоспособного возраста. Ранняя инвалиднзацпя больных ставит перед ревматологами задачу поиска новых методов .лечения и предотвращения- прогрессировать заболевания.

Перспективы для совершенствования методов лечения болезни открывает иммунопатологическая концепция патогенеза PA (Bvvianona Т. Д., 1977; Лозовой В. П., 1981; Насонова В. А., 1983; Ziff М„ 1984; Mine М„ 1983; Algom D., 1984; Sajiy J., 1985; Emery P., 1987), ведущим звеном в котором является гиперак-тнзацня В-лнмфоцитов, проявляющаяся в гиперпродукции антител, из которых большую роль играют ревматоидные факторы. (РФ) (Сперанский А. И., 1978), сывороточные иммуноглобулины, иммунные комплексы (Лаврова Т. Р., 1981; Насонов Е. Л., 1981), фиксация которых с комплементом в системе мнк-роцнркулнцнн приводит к развитию системности процесса. Важная роль о развитии РА отводится в последнее время нарушению Т- it В-клеточиой кооперации (Шнринский В. С., 1986; Че-редеев А. Н., 1989).

Для коррекции вышеуказанных изменений используется широкий арсенал препаратов, обладающих как нммуносупрессив-иым (хлорбутнн, метотрексат, циклофосфан), так и иммуномо-дулирующим действием (левамизол, интерферон, препараты палочковой железы). Вместе с тем, применение медикаментозных препаратов нередко ограничено из-за развития их непереносимости или побочных реакций, что стимулирует поиск новых методов лечения ревматоидного артрита.

В литературе последних лет появились сообщения об использовании в лечении РА ионизирующих излучений как альтернативы цитостатнческнм препаратам (Kotzin В. L., Stro'nber S. et ail., 1981). Однако, несмотря на имеющиеся данные о положительном эффекте лучевой терапии, не уточнены механизмы ее действия, не оптимизированы дозы и схемы лечения, что н послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель и основные задачи исследования. Целыо работы явилось уточнение механизма действия ионизирующего излучения в различных суммарных поглощенных дозах в лимфатических узлах и выбор оптимальных схем дистанционной лучевой терапии больных РА, резистентных к медикаментозным методам лечения.

Поставленные цели достигнуты решением следующих основных задач:

— оценкой клинической эффективности различных доз и схем дистанционного гамма-облучения лимфатических узлов при РА,

— определением влияния лучевой терапии на показатели гуморального и клеточного иммунитета, а также на отдельные параметры агрегационной системы крови,

— сравнением клинической эффективности различных объемов облучения лимфатических узлов при разных уровнях суммарных поглощенных доз в очаге (СОД 1,5 п 20 Гр).

Научная новизна. Показана возможность использования дистанционной гамма-терапии при внссуставных проявлениях РА. Доказано нммунокоррсгирующее действие лучевого лечения. Впервые продемонстрировано положительное влияние гамма-облучения лимфатических узлов на показатели агрегационной системы крови. Выявлено преимущество лучевой терапии в СОД 7,5 Гр при одинаковых схемах облучения больных РА по сравнению с СОД 20 Гр.

Научно-практическая значимость работы. Для практического здравоохранения разработан новый нспнвазивныи способ терапии РА, рефрактерного к уже известным способам и схемам лечения. Предложены наиболее оптимальные схемы дистанционного лучевого лечения больных РА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гамма-терапия лимфатических узлов является эффективным методом лечения- рефрактерных форм РА.

2. Облучение лимфоузлов в СОД 7,5 Гр имеет преимущество по сравнению с СОД 20 Гр из-за меньшего числа побочных реакций при равноценном клиническом эффекте.

3. ■ Гамма-терапия обладает иммуномодулирующим эффектом, влияя, в основном, на функциональную активность лимфоцитов, а также тромбоцитов.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликованы 1 статья и 1 тезисы доклада.

Основные положения работы доложены на III съезде ревматологов Болгарии (София, 1989) и используются при проведе-

няи занятий с врачами на циклах в Институте ревматологии АМН СССР.

Методы лечения используются в радиологическом отделении НИИ медицинской радиологии АМН СССР.

Диссертация апробирована на Совете но апробациям кандидатских диссертаций по .-.учезоа терапии и комбинированным методам лечения при Научно-исследовательском институте медицинской радиологии АМН СССР 27 декабря 1990 г.

Объем Fi структура диссертации. Диссертация изложена и;:-119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, практических рекомендаций, выводов и списка цитированной литературы, содержащего 23 отечественных и 89 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 14 рисунками, приведено 4 клинических примера.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на 65 больных ревматоидным артритом, находившихся на лечении в радиологическом отделеин;. НИИ медицинской радиологин АМН СССР. Оценка эффективности телегамматерапии проводилась в условиях стационара непосредственно и через 12—24 мес. после курса облучения лимфатических узлов.

Большую часть пациентов (60) составили женщины в возрасте от 30 до 71 года, средний возраст группы — 41,5 год. Длительность заболевания колебалась от 4 до 17 лет, в среднем — 9,3 года. Стадия болезни была преимущественно 2—3, все больные характеризовались высокой активностью процесса, серопо-зитнзностыо по ревматоидному фактору (44 больных). Функциональную недостаточность суставов I—III степени имели 63 больных. Среди клинических проявлений заболевания, помимо суставной патологии, имелись признаки системности процесса, такие, как атрофия мышц, ревматоидные узлы, полинепропатня, поражения почек, легких, сердца, адгезивный серозит и другие. Обе 1едовапные больные РА отличались высокой активностью процесса.

Таким образом, в исследование включены больные достоверным певматоидным артритом с неэффективностью проводимой ран^е медикаментозной терапии.

Клиническими критериями оценки эффективности проводимо" терапии были: длительность утренней скованности, сустав-но" "п Ричи, число воспаленных суставов, а также число

и п'паженность системных проявлении РА.

Из лабораторных показателей использовали критерии, отражающие воспалительную активность: СОЭ, «тело лейкоцитов,-уровень фибриногена, серомукоид, С-реактивный белок, гемо? глобин.

Исследование включало также ЭКГ, УЗМ периферических лимфатических узлов и органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки и опорно-двигательного аппарата. Иммунологическое исследование сыворотки крови включало определение титров ревматоидного фактора (латекс-тест). Количественное определение иммуноглобулинов проведено методом радиальной иммуноднффузии. Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом преципитации 3,5% полиэтилен-глюколем с последующей регистрацией оптической плотности преципитата при 20 нп.

Определение агрегации и адгезии тромбоцитов проведено в соответствии с рекомендациями, разработанными в НИИ медицинской радиологии АМН СССР С. И. Чекалпной и О. Ю. Токаревым-.

Во время проведения лучевой терапии больных осматривали и консультировали специалисты из Института ревматологии АМН СССР.

Поля облучения формировались :з соответствии с топографией лимфатических коллекторов на основании рентгенограмм соответствующих областей но общепринятой методике. Облучение осуществляли на отечественной гамма-терапевтической установке «АГАТ» с источником излучения "°Со. Статическая дистанционная гамма-терапия осуществлялась через встречные поля, которые подбирались индивидуально для каждого пациента с учетом его анатомических особенностей.

Облучению в различных комбинациях и дозах подвергались шейные, подключичные, подмышечные, медиастенальные, пара-аортальные, нахово-подвздоишые лимфатические узлы. Облучение медиастенальных и парааортальных лимфатических узлов не сочеталось с другими группами узлов из-за близкого расположения критических органов (органы средостения, кишечник, органы малого таза).

Облучение осуществляли в режиме традиционного фракционирования дозы по 1,5—2,0 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 20 Гр на поддпафрагмальные лимфатические узлы и 7,5 Гр — на поддпафрагмальные лимфоузлы и при тотальном облучении лимфоузлов.

Хотя нами ни в одном случае не наблюдались проявления симптомов местной лучевой реакции, тем ие менее больным

проводили комплекс лечебно-профилактических мероприятии, направленных на предупреждение таких осложнений.

Все цифровые показатели в настоящем исследовании подвергнуты статистической обработке с использованием «1» критерия Стыодснта. Достоверность различий признавали при р< <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Эффективность облучения поддиафрагмалъных лимфатических узлов в СОД 20 Гр

Облучение поддиафрагмальных лимфатических узлов в СОД 20 Гр проведено нами у 24 женщин, страдающих РА, преимущественно старше 40 лет. Длительность заболевания была различной, но у большинства пациентов превышала 5 лет. Ранее больных лечили по различным схемам, с применением НГ1ВП, препаратов золота, пеннцилламина, амипохолинолиновых препаратов, кортикостероидпых гормонов, цнтостатнчсски/; нммуноде-прессантов. Однако стойкой ремиссии достичь не удалось, в связи с чем больным была предложена лучевая терапия. Следует отметить, что в течение 3 мес. и более до начала дистанционной гамма-терапии больные не получали препаратов базисного ряда. У 6 больных показанием для облучения лимфатических узлов послужила невозможность приема препаратов из-за поражения желудочно-кишечного тракта. Облучению подвергались пахово-подвздошные и парааортальные лимфатические узлы. В таблице 1 представлены основные показатели, отражающие активность суставного процесса у этой группы больных.

Таблица 1

Дц-гамнка клинических показателей у больных ревматоидным артритом под влиянием лучевой терапии в СОД 20 Гр

П о к а з а т с л н !;]о ЛV1 | тер а; Т" "И (¡¡II После лучевой терапии Р

Утрени яч скопаниссть (мни) 259.0: Г 11.6 131,3+46,0 <0,05

Индекс Рнчн (Галл.) 14.2. г 0 8 10,6± 0.5 <0,05

Число воспаленных суетанов 5,8 г: 0.6 3,0± 0.7 <0,01

Анализ полученных результатов показал, что длительность утренней скованности уменьшилась вдвое от исходных величин,

как и число воспаленных суставов. Индекс Ричи снизился нё-: сколько меньше. У 70% больных длительность утренней скованности не превышала 60 мин при исходных колебаниях этого показателя от 180 до 350 мин. Число воспаленных суставов снизилось до 2 у 2/3 больных, в то время, как до лечения они имели до 18 воспаленных суставов. Противовоспалительный эффект облучения лимфоцитов проявился и в уменьшении боли. У 8 из 10 больных с ревматоидными узлами последние уменьшились в объеме или количестве, либо исчезли совсем. Не отмечено влияния облучения лимфоузлов на такие проявления ревматоидного васкулпта, как полинейропатия, амиотрофня. Противовоспалительный эффект облучения лимфоузлов, вероятно, не связан с острофазовыми белками, так как не отмечено достоверного изменения СОЭ, фибриногена, серомукоида.

Облучение не вызывало глубокой цнтопении, так как число лейкоцитов периферической крови снизилось максимально у 3-х больных до 2,8x109/л, число тромбоцитов достигло у 2 больных 114 н 157\109/л, что не вызвало клинических проявлений тром: боцнтог.еннн.

Механизм действия облучения лимфоузлов реализуется пре-имущеепчмшо па уровне клеточного звена иммунитета (рис. 1), причем в большей степени Т-клеточного звена. Во-первых, отмечается цитопеническое действие облучения, так как почти в 2 раза снизилась общая популяция периферических лимфоцитов. При этом отмечено снижение как В-, так и Т-лнмфоцнтов. При анализе динамики субпопуляций лимфоцитов после облучения лимфоузлов не отмечено увеличения числа Т-супрессор-ных лимфоцитов. Под влиянием облучения лимфатических узлов происходит не только изменение количественного состава Т-лимфоцитов, но и снижается их функциональная активность, что подтверждается реакцией властной трансформации.

Спонтанное включение 3Н-тимидина практически не изменилось у больных РА после облучения. В то же время при инкубации их с ФГА снизилось поглощение 3Н-тимидина, в результате чего индекс стимуляции снизился втрое от исходных показателей.

Показатели гуморального иммунитета, а именно продукция ревматоидного фактора, иммуноглобулинов, образование иммунных комплексов остались после облучения лимфоузлов на исходных уровнях.

Изучение функциональной способности тромбоцитов, играющих важную роль в патогенезе системных проявлений при РА, показало, что происходит угнетение их способности к агрега-

#

2,0-1 1.8' 1.6 1,41.2 1.00,8 0,60,40,2" 0

Обчее число

ъ

//

-X

Т-ягафоцигы о-

&-ЛЯмфоЦИТЫ

а

зо -

27 -24 -21 18 15 " 12 " 9 6 -3

Индекс стимуляций

"1 - до лечения' - после лечения

Рис. 1. Изменяемые показатели клеточного нм.муиптета у больных РА до и после силу чел пя поддпафрагмальных лимфоузлов н СОД 20 Гр. Светлые столйикн — до лечения, заштрихованные — после лечеш:«.

ции и адгезии у больных, включенных в настоящее исследование. При этом, в основном, происходит снижение агрегационной способности тромбоцитов, индуцированной АДФ. Так,- максимальная спонтанная агрегация тромбоцитов практически не изменилась: 89,9±6,9% до и 85,6±9,2% после облучения. В то же время после добавления АДФ снизилась способность к агрегации и уменьшилось время агрегации. При этом, как указывалось выше, нами не отмечено тромбоцитопенпческой реакции.

Облучение лимфоузлов не влияло на основные показатели гемокоагуляцни.

Лучшие клинические результаты облучения ноддиафрагмаль-ных лимфатических узлов в СОД 20 Гр получены у больных с относительно небольшой длительностью РА (до 5 лет) и, естественно, с минимальными поражениями опорно-двигательного аппарата (I—II стадии болезни). Наиболее динамичными оказались показатели длительности утренней скованности и число воспаленных суставов.

Побочные эффекты гамма-терапии отмечены нами у половины больных, проявившись общей слабостью, дпспептнческими расстройствами, что не потребовало дополнительного вмешательства. Эти явления купировались самостоятельно.

Таким образом, облучение поддиафрагмальных лимфатических узлов в СОД 20 Гр оказалось эффективным в снижении клинической активности процесса, особенно проявлений суставного синдрома.

Эффективность облучения поддиафрагмальных лимфатических узлов в СОД 7,5 Гр

Нами проведено облучение поддиафрагмальных (парааор-тальных и пахово-подвздопшых) лимфатических узлов у 24 больных РА в СОД' 7;5 Гр с целью снижения побочных эффектов от гамма-терапии.

Большинство пациентов составили лица женского пола (21) в возрасте старше 40 лет с длительностью заболевания от 4 до 20 лет и 2 и 3 стадиен заболевания, II степенью активности процесса. Серопозитнвными по ревматоидному фактору были 2/3 больных. Суставной синдром выражался у всех больных множественным поражением суставов с преобладанием экссудатив-ного компонента, выраженной утренней скованностью. Из системных проявлений отмечены атрофия мышц, синдром полиней-ропатии, ревматоидные узлы, а также поражения внутренних органов. Лабораторные показатели больных данной группы характеризовали высокую активность процесса.

До поступления в НИИ медицинской радиологии АМН СССР больные в течение длительного времени получали кортч-костероидные препараты, половина из них лечитась ампнохо-липовыми препаратами; все больные принимали различные нестероидные противовоспалительные средства в максимальной дневной дозе.

Анализ клинической эффективности СОД 7,5 Гр показал,, что у 50% больных заметно уменьшилось число воспаленных суставов, при этом в целом по группе получено достоверное различие этого показателя. Достоверным оказалось и снижение суставного индекса Ричи (таблица 2).

Таблица 2

Динамика клинических показателей у больных ревматоидным артритом под влиянием лучевой терапии в СОД 7,5 Гр

Цо лучевой После луче-

терапии вой терапии

Утренняя скованность (.мин.) 158,6± ¡4.6 128,0± 16,6 >0,05

Индекс Ричи (балл. ) 12,7± 1,5 7.34- 0,5 <0,05

Число воспаленных суставов 8,3± 1,8 3,4± 0,5 <С0,05

Длительность утренней скованности уменьшилась у 2/3 больных, но не достигла достоверных различий по группе в целом, хотя у отдельных больных она снизилась до 120—240 мин. Положительная динамика суставной симптоматики характеризовалась снижением болей в суставах, улучшением общего состояния больных.

Облучение лимфоузлов в СОД 7,5 Гр оказало влияние и на ряд внесуставных проявлений РА, в частности, купировался лихорадочный синдзом, исчезла спленомегалия, имевшая место у одной больной, а также уменьшились в размере ревматоидные узлы. Как и в предыдущей группе больных, мы ис отмстили существенных изменений в показателях острофазовоп активности, хотя имелось некоторое снижение содержания ссромукокда, фибриногена.

Динамика показателей гуморального иммунитета представлена на рис. 2, из которого видно, что была некоторая тенденция к снижению титра РФ, продукции иммуноглобулинов и формирования иммунных комплексов, не.) достоверных различим не получено.

2 2- ЛЛил» ггиг*шв> ■

2,01,8т

1,6-

х х

т '1.4-

о

| 1-г-й

О 1,0-

о X

» ОС

О £

В 0,6

о о •о

"* 0,4

0,2

[ [- и яеченкя УУУ//Л " !¡e4em'

Рис. 2. Изменяемые показатели клеточного иммунитета v больных РЛ до и после облучения поддиафрагмальных лимфоузлов п СОД 7,5 ,Гр. Светлые столбики — до лечения, заштрихованные — после лечения.

Изучение показателен клеточного иммунитета после облучения поддиафрагмальных лимфоузлов в дозе 7,5 Гр показало, что эта доза практически не влияет на абсолютное число лимфоцитов. Что касается субпопуляций периферических лимфоцитов, то здесь отмечено существенное воздействие облучения на уровень В-лнмфоцитоп, и в несколько большей степени — на содержание Т-лимфоцитов. Ту-супрессоры до начала терапии были снижены по сравнению с показателями контрольной группы, но после облучения возросли, хотя и не достигли уровня, последних.

Изменения функциональной способности лимфоцитов заключались в том, что в результате терапии снизилось спонтанное включение 3Н-тнмидина и еще более существенно — в присутствие ФГЛ (в 2 раза), как и индекс стимуляции, который стал втрое ниже контрольных значений.

. Изучение показателен, отражающих функциональную спо-ссбноеть тромбоцитов, показало некоторое угнетение агрегации кройяных нластшгск под действием АДФ, а также адгезивной способности тромбоцитов. Коагулянтные свойства крови у больных РА под влиянием облучения лимфоузлов в СОД 7,5 Гр практически не изменились.

Наибольший эффект на суставной синдром при этом режиме лучевой терапии получен у больных с относительно небольшой длительностью болезни и ранней стадией РА, о чем свидетельствует снижение длительности утренней скованности, числа воспаленных суставов и индекса Ричи. Колебания лабораторных показателей были не существенными.

Нами не отмечено выраженных побочных явлений в период лечения, за исключением появления тошноты после сеансов облучения у 50% больных. Эти явления проходили без дополнительного медикаментозного лечения.

Таким образом, проведенное нами исследование показало эффективность облучения поддиафрагмальных лимфатических узлов в дозе 7,5 Гр у больных РА, рефрактерных к известным методам лечения (кортикостероиды, препараты золота, цитоста-тические иммунодепрессанты).

Эффективность лечения больных ревматоидным артритом облучением наддиафрагмальных лимфатических узлов в СОД 7,5 Гр '

Получив убедительные данные об эффективности СОД 7,5 Гр при лечении больных РА, мы сочли необходимым уточнить зна-

ченис схсемы облучения лимфатических узлов. С этой целью нами проведена телегамматерапия в СОД 7,5 Г.р наддиафраг-мальных коллекторов у 4 больных РА: 1 мужчина и 3 женщины в возрасте от 33 до 53 лет и длительностью болезни от 1 до 8 лет. Активность процесса была I—II степенен, стадия заболевания— 1—2. Серолозитивиыми по РФ были 2 больных. Из вне-суставных проявлении имели место сердечная патология и следовая протепнурия. Утренняя скованность была от 180 до 300 мни., число воспаленных суставов — от 2 до (3; индекс Рнчи составил 16—13.

Проведенный курс облучения оказал такой же выраженный клинический эффект, как и при облучении поддпафрагмальны.х лимфоузлов: у всех больных исчезла боль, снизилась продолжительность утренней скованности у трех больных до 60 мни., а число воспаленных суставов уменьшилось втрое. Лабораторные показатели существенно не изменились.

Иммуномодулнрующнй эффект проявился в снижении индекса стимуляции лимфоцитов па ФГА.

Таким образом, данная схема лечения оказала положигель-ный клинический эффект и может быть использована как п под-диафрагмалыюе облучение лимфатических узлов.

Эффективность тотального облучения периферических

лимфатических узлов у больных ревматоидным артритом з СОД 7,5 Гр

В группу больных, которым проведено тотальное Ъблучение лимфатических узлов в СОД 7,5 Гр, вошло 9 чбловек, 'в основном женщины (8), старше 40 лет (75%), с длительностью заболевания от 3 до 12 лет. Серопозитивных по РФ было 5 больных. У всех больных был полиартрит с вовлечением большого числа суставов.

Из впесуставных проявлений имели место мышечная атрофия, синдром полинейропатип и поражение внутренних органов с преобладанием сердечной и почечной патологии. Высокой -была активность процесса по лабораторным показателям.

До включения в исследование больные длительное время получали НПВП, кортикостероидные препараты, длительно действующие базисные средства.

. Тотальное облучение лимфатических узлов в СОД 7,5 Гр способствовало улучшению клинической симптоматики, что проявилось в уменьшении болевого синдрома, снижении длительно-

ein утренней скованности, числа косналительных суставов м индекса Ричи (таблица 3).

Tu Слило 3

Динамика показателей суставного синдрома у больных, леченных тотальным облучением лимфатических узлов в СОД 7,5 Гр

Показатели До лучевой терапии После луче- j вой терапии | Р

Утренняя скованность (мни.) 161,3±18,1 93,1 ±16,3 <0,05

Индекс Ричи (Са.;л.) 12,8± 1,3 8.4± 0,5 <0,05

Число воспаленных суставов 8,5± 1,1 3,4 ± 0.7 <0,05

Непосредственно после проведения облучения нами не найдено динамики внесуставных проявлений. Лабораторные показатели, характеризующие активность процесса, не претерпел)!

суг'^гтвенлых г ■ "ил.

Тотальное облучение лимфоузлов в дозе 7,5 Гр оказало умеренный иммуносл м^ссслвный эффект, вызвав из о же и не абсолют -

С&ксе число

- до лечения

- после-лечения

Рис. 3 Изменяемый показатели клеточного иммунитета у больных РА до . после тотального облучения лимфоузлов в СОД 7,5 Гр. Светлые столСпки -до лечения, заштрихованные ■— после лечения.

пото числа лимфоцитов (1,0 и 0,8х109/л, соответственно до и после облучения), в отличие от фракционного облучения лимфоузлов — под- и наддиафрагмальных. Что касается содержания субпопуляции лимфоцитов (рис. 3), то нами отмечено значительное возрастание Т-супрессоров (0,16 и 0,35, соответственно) и снижение числа В- и Т-лимфонитов. Отмечено резкое снижение функциональной активности лимфоцитов, особенно при активации их ФГА, что проявилось падением индекса стимуляции с 9,5 до 2,4.

В данной группе больных не было отмечено побочных реакций,, за исключением слабо выраженных диспептических.

Таким обоазом, тотальное облучение лимфатических узлов в СОД 7,5 Гр оказывает положительный клинический эффект при ревматоидном артрите.

Сравнительная эффективность облучения лимфатических узлов различными суммарными дозами

С нелыо повышения достоверности полученных Результатов мы обследовали группу больных, которым в течение 3 недель проводили «нлацебо»-терапню, т. е. больные укладывались под гамма-облучатель, как при лечении, но диафрагма не открывалась. Эта группа состояла из 7 больных (1 мужчина и 0 женщин), половина из которых были серопознтивнымп по РФ. Возраст больных был от 35 до СО лет, а длительность заболевания — от 3 до 15 лет. Как и в предыдущих группах, все больные ранее получали НГ1ВП, кортпкостероидные гормоны, базисные средства.

Результаты показателен суставного синдрома после «плацебо-терапии» свидетельствуют о том, что у 3 больных снизилась •продолжительность утренней скованности, но лишь на 00 мин. У этих же больных на 2 балла уменьшился индекс Ричи и лишь ¡•..одном случае уменьшились экссудатисные изменения в 2 суставах (проксимальных межфаланговых). Таким образом, в клиническом отношении больные не ответили на «плацебо»-те-рапиго.

Не отмечено также у больных этой группы изменения содержания лимфоцитов и их функциональной активности. Этот вид терапии не снижает содержания РФ, цнклнругощих иммунных комплексов и иммуноглобулинов.

Для того, чтобы оценить, какая из использованных нами схем лечения наиболее эффективна, мы провели сравнение в 3-х группах: 1 —больные, получившие облучение и СОД 20 Гр на ноддиафрагмальные лимфатические узлы, II'—облучение на

тс же группы узлов в СОД 7,5 Гр, и III —тотальное облучение лимфоузлов в СОД 7,5 Гр. ■

В связи с тем, что лабораторные показатели активности процесса были достаточно стабильными, мы провели сравнение по результатам активности суставного синдрома, состоянию гуморального и клеточного иммунитета.

Оказалось, гто облучение в СОД 20 Гр дает большую динамику утренней скованности, в то время как число воспаленных суставов и индекс Рлчн отреагировали больше на дозу 7,5 Гр, что еще раз подтверждает преимущество невысоких доз облучения к Як противовоспалительного способа терапии РА. Следует отметить, что и сами больные отмечают улучшение самочувствия быстрее на дозе 7,5 Гр.

Полной ремиссии (клинической) как показало обследование больных через 6—12 мсс., не наступило, но тот факт, что у 2/3 больных удалось снизить дозу НПВП и кортикостсроидных .гормонов, свидетельствует также в пользу данного вида терапии.

Сравнивая влияние различных доз телегамматерапии на содержание лимфацитов периферической крови, можно отметить^ что облучение лимфатических узлов в СОД 20 Гр близко по цитопсннческому действию тотального облучения лимфоузлов в дозе 7,5 Гр, так как в этих двух группах общее число лимфоцитов снижается вдвое от исходных цифр. Что касается динамики субпопуляций лимфоцитов после гамма-терапии, то полученные нами результаты не однозначны. Так, доза 20 Гр вызывает снижение содержания как В-, так и Т-лимфоцитов, но при этом сохраняется па исходном уровне Ту-супрессоры. Близка к вышеописанной ситуация при облучении поддпафрагмальных лнмфозулов в СОД 7,5 Гр. При тотальном облучении лимфатических узлов в СОД 7,5 Гр получены противоположные данные: практически не меняется содержание Т- и B-лимфоцитов, но нарастает число Ту-супрессорных клеток.

Это наводит на мысль, что количественный состав лимфоцитов не играет ведущей роли в патогенезе РА и его клинических проявлениях. Важнее функциональное состояние клеток. И, действительно, однонаправленные результаты получены нами при оценке реакции бластной трансформации, где отчетливо прослеживается снижение активации клеток после стимуляции их ФГА, что подтверждается и снижением индекса стимуляции.

Мы также сравнили частоту побочных реакций, отмеченных у больных во время и непосредственно после облучения. С большей частотой побочные реакции встречаются при облучении лимфатических узлов в СОД 20 Гр и тотальном облучении лимфоузлов в СОД 7,5 Гр. Однако эти реакции, в основном, каса-

лпсь днспептнческих расстройств и не были столь выраженными, чтобы прерывать курс лечения, быстро купировались после окончания телегамматерапин. Тромбоцитоленическая реакция также не была угрожающей и не потребовала отмены терапш;.

На основании сравнения результатов лечения различными дозами мы пришли к заключению о целесообразности использования в лучевой терапии РА низких доз облучения (7,5 Гр), так как при равной клинической эффективности мы уменьшаем число побочных реакций от лучевой терапии. Это тем более целесообразно, что у больных, длительно страдающих РА, отмечается исходно сниженное содержание числа лимфоцитов, и особенно — Т-супрессоров (Лаврова Т. Р., Агаджанян Г. Н., 1987).

• Клиническую эффективность гамма-терапии трудно объяснить обычным противовоспалительным эффектом, каким обладают НПВП, так как ни в одной из сравниваемых групп мы не имели достаточного- снижения СОЭ, содержания фибриногена, серомукоида, глобулинов.

Действие облучения лимфатических узлов опосредовано, в основном, через иммунокомпетентные клетки, причем влияние па них радиационного фактора не однозначно. Мы практически не выявили существенного действия гамма-терапии на В-клетки, так как, несмотря на некоторое снижение их абсолютного количества (в основном до уровня показателей здоровых лиц), ни в одной группе больных не было уменьшения иммуноглобулинов, ревматоидного фактора. Полученные данные свидетельствуют о том, что синтез этих антител продолжается. Что касается Т-лнм-фоцитов, то их число снизилось после лучевой терапии при некотором увеличении Ту-супрессорных лимфоцитов.

Следует отметить, что помимо непосредственного иммуно-модулирующего эффекта облучения лимфоузлов мы отметили положительное влияние гамма-терапии на состояние микроциркуляции, что прояЕИтось снижением адгезивной и агрегацион-ной способности тромбоцитов и склонности к гиперкоагуляции, отмечаемой у больных РА, особенно при наличии системных проявлений.

Таким образом, телегамматерапня лимфатических узлов при ревматоидном артпнте способствует клиническому улучшению заболевания, что проявляется, в основном, нормализацией суставной патологии. Побочные реакции терапии связаны преимущественно с диспептическимн тасстоонствами. Этот метод терапии может быть исго7ьзо"Л!т в апсенате комплексного лечения ревматоидного артрита в качестве нммуносупрессивной терапии рефрактерных стадий заСо-епамия.

Практические рекомендации

1. Облучение лимфатических узлов можно использовать как один из методов иммуноиодулнрующей терапии у больных ревматоидным артритом при наличии противопоказаний для проведения медикаментозной терапии.

2. Лечение следует проводить при соблюдении противопоказаний для лучевой терапии (беременность, наличие хронических очагов инфекции, детородный возраст н т. п.) в специализированных лечебных учреждениях при участии радиологов и ревматологов.

0. Для лечения больных ревматоидным артритом целесообразнее использовать СОД 7,5 Гр как тотально, так и субтоталь-по, причем в детородном возрасте желательно проводит!, облучение наддиафрагмальных лимфоузлов для исключения возможности радиационного воздействия на гонады.

ВЫВОДЫ

1. На 65 больных ревматоидным артритом доказана клиническая эффективность телегамматерапии лимфатических узлов, которая может быть использована как альтернативный метод при недостаточной эффективности медикаментозного лечения п.ри наличии противопоказаний к нему.

2. Исследование клеточного иммунитета у больных ревматоидным артритом, получивших лучевое лечение по различным схемам, выявило не только иммуносупресснвнын эффект, выразившийся снижением общего числа лимфоцитов, но и нммуно-модулирующий, проявившийся нормализацией их функциональной активности.

3. Положительный эффект гамма-терапии при ревматоидном артрите обусловлен также коррекцией функционального состояния форменных элементов крови, в частности, снижением агре-гационной и адгезивной способности тромбоцитов.

4. Сравнительный анализ различных схем и доз облучения гыявил преимущества СОД 7,5 Гр, обусловленные сохранением клинической эффективности пои минимуме побочных эффектов. Выбор схемы облучения должен проводиться с учетом возраста больных п наличия гпесуставных проявлений и сопутствующих заболевании.

5. Облучение лимфатических узлов у больных .ревматоидным артритом не вызывало развития тяжелых побочных реакций, что позволяет использовать этот метод достаточно широко.

О. Наибольшая эффективность .тучевой терапии при ревма-

тоидном артрите получена у больных с длительностью заболевания до 5 лет и I—II стадии болезни, что позволяет рекомендовать использование этого метода лечения при ранних стадиях болезни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Balabancva K.U., Xhaelevskaya Z.I., Ikonnikov A.I., Parsiyev Т.Е. Irradiation therapy methods in rheumatoid artritis.// III rd Uational Congress o£ Bheumatology with International Participation. Abstráete. Sofia, 2"-29 October, 1989, P. 25.

2. Парсиев T. Б., Хмелевская 3. И., Балабанова P. M. Облучение лимфатических узлов как метод иммуносупрессивной терапии ревматоидного артрита. Ревматология, 1991, № 9.

3. Хмелевская 3. И., Балабанова Р. М., Иконников А. И., Парсиев Т. Б., Неприна Г. С., Пантелеева Е. С. Дистанционная лучевая терапия при ревматоидном артрите. Медицинская радиология, 1992, № I.

Сдано в набор 27.09.91 г. Подписано в печать 10.10.91 г. Печ. л. 1. Формат бумаги 60x84'/16- Усл. п. л. 0,93. Тираж 100 экз. Зак. 8569. Владикавказ, ул. Тбилисская, 98. Типография издательства "Рухс».