Лучевая диагностика в раннем послеоперационном периоде у больных желчекаменной болезнью

Левшакова, Антонина Валерьевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика в раннем послеоперационном периоде у больных желчекаменной болезнью

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Левшакова, Антонина Валерьевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Лучевая диагностика в раннем послеоперационном периоде у больных желчекаменной болезнью

На правах рукописи

Левшакова Антонина Валерьевна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.19 -лучевая диагностика 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Варшавский Юрий Викторович доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Ермолов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Брискин Бенуан Семенович

Ведущее учреждение:

Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.071.05. при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РМАПО МЗ РФ по адресу 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Чудных СМ.

Шг шт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Желчекаменная болезнь - одна из наиболее часто встречающихся нозологических форм болезней органов пищеварения. Считают, что ею страдает около 15% населения, причем число больных продолжает возрастать. Соответственно увеличивается и число оперативных вмешательств по поводу холелитиаза с соответствующими послеоперационными осложнениями, которые встречаются, по литературным данным, от 4% до 14,6% (С.А.Алиев, 1998г.; А.Г.Кригер, 2001г.; В.Г.Сахаутдинов, 2001г.; В.Ю. Мишин, 2001г.; А.Д.Тимошин, 2001г.). Клиническая диагностика послеоперационных осложнений представляет большие трудности, поскольку тяжесть основного заболевания и перенесенной операции, часто пожилой возраст и

сопутствующие заболевания больного, а также применение в послеоперационном периоде антибиотиков и анестетиков смазывают типичную симптоматику осложнений.

Особую значимость приобретает выявление осложнений у больных после видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ). В связи с тем, что значительно сокращаются сроки пребывания больных в стационаре, они выписываются в доклинической стадии развития осложнений. Кроме этого, при ВЛХЭ зона операции подвергается воздействию электрокоагуляции, ответной реакцией на которую является сацирнация тканями жидкости, что может как симулировать осложнений, так и быть его проявлением.

Современные методы диагностики, хотя и позволяют получить ценную информацию о состоянии зоны операции и всей брюшной полости, имеют ряд недостатков.

Традиционное рентгенологическое исследование несостоятельно в ранней диагностике абсцессов, особенно безгазовых.

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) является очень информативным, • однако нередко в послеоперационном периоде у больных отмечаются явления

пареза кишечника, что значительно затрудняет исследование. Также большие трудности при проведении УЗИ возникают из-за ран и рубцов на коже, дренажных трубок и выпускников.

Высокая степень информативности, точная топическая диагностика, простота'' выполнения и допустимая лучевая нагрузка позволяют отнести рентгеновскую1 компьютерную томографию (РКТ) к основным методам выявления послеоперационных осложнений.'

В настоящее время возможности комплексной лучевой диагностики в раннем послеоперациионном периоде при желчекаменной болезни недостаточно изучены. Нечетко определены показания к проведению УЗИ и РКТ в послеоперационном периоде. Недостаточно разработана оптимальная методика обследования больных с подозрением на наличие осложнений. Не полностью изучена семиотика ложа после удаления желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде по данным РКТ и возможности метода в прогнозировании развития осложнений. Требуют уточнения особенности семиотики послеоперационных осложнений, обусловленные различной локализацией и характером патологического субстрата по данным УЗИ и РКТ. Недостаточно изучены возможности диапевтических вмешательств под контролем УЗИ и РКТ при возникновении послеоперационных осложнений.

Изучение этих вопросов представляет несомненный интерес как в теоретическом, так и в практическом отношении.

Все вышеизложенное обуславливает актуальность выбранной нами темы научного исследования.

Цель исследования.

Дать характеристику зоны оперативного вмешательства в ранние сроки после хирургического лечения с помощью УЗИ и РКТ с целью прогнозирования и выявления возможных осложнений у больных с желчекаменной болезнью.

Задачи исследования.

1. определить показания к проведению УЗИ- и РКТ-исследований больным в послеоперационном периоде;

2. разработать оптимальную методику РКТ-исследования больных с подозрением на послеоперационное осложнение;

3. изучить особенности семиотики ложа удаленного желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде по данным УЗИ и РКТ;

4. уточнить особенности УЗИ- и РКТ-семиотики послеоперационных осложнений различной локализацией, а также характером патологического субстрата (кровь, гной, реактивный выпот);

5. определить возможности и значение динамического наблюдения с помощью методов лучевой диагностики в послеоперационном периоде;

6. определить возможные показания к пункции и дренированию под контролем УЗИ и РКТ жидкостных образований у больных с осложненным течением послеоперационного периода;

7. провести сравнительный анализ диагностических и лечебных возможностей УЗИ, РКТ и клинических методов исследования.

Научная новизна.

1. На основании научных данных впервые разработан алгоритм обследования больных после холецистэктомии.

2. Уточнены особенности УЗИ- и РКТ-семиотики ложа удаленного желчного пузыря при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода.

3. Разработаны критерии раннего прогноза развития послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

Практическая значимость работы.

Разработка УЗИ- и РКТ-семиотики послеоперационных изменений после холецистэктомии позволяет прогнозировать возникновение осложнений, а, следовательно, и своевременное их лечение. Это позволило существенно улучшить результаты хирургического лечения больных желчекаменной болезнью.

Внедрение результатов исследования.

Разработанный нами алгоритм обследования больных после холецистэктомии используется в клинической практике хирургических отделений ЦКБ МПС РФ и педагогической деятельности кафедры хирургии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии РМАПО.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации изложены 16 марта 2004 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии РМАПО, сотрудников кафедры лучевой диагностики РМАПО, сотрудников ЦКБ МПС РФ и курсантов цикла тематического усовершенствования «Эндокринная хирургия».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 91 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована

4 таблицами и 31 рисунком. Библиография включает 173 наименований отечественных и зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I

Материал и методы исследования.

Исследование основано на изучении течения ближайшего послеоперационного периода и лечения 396 больных, подвергнутых оперативному вмешательству на желчных путях в клинике кафедры хирургии РМАПО на базе Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения РФ с января 2001 по октябрь 2003 гг. Проведены УЗ- и РКТ-исследования в раннем послеоперационном периоде 157 пациентам, оперированным за период в февраля 2002 года по октябрь 2003 года, и проанализированы результаты хирургического лечения 239 больных за период с января 2002 года по февраль 2003 года.

Всего произведено 231 КТ ,и 194 УЗ-исследования. Ранний послеоперационный период рассматривался как время с момента окончания операции до 6-х суток. Возраст больных колебался от 17 до 78 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Преобладали лица 40-60 лет. В исследуемой группе женщин - 86,6%, мужчин - 13,4%. Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 6,5.

По поводу острого калькулезного холецистита было оперировано 18 больных (11,5%), хронического калькулезного Холецистита - 134 пациента (85,3%). В 5 случаях (3,2%) хирургические вмешательства предприняты в связи с желчекаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и панкреатитом.

Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) выполнена 119 (75,8%), лапаротомны'м доступом - 37 больным, (23,6%). В 1 случае (0,6%) произведена конверсия лапароскопической холецистэктомии в лапаротомию в связи с невозможностью дифференцировки в инфильтрате элементов гепатодуоденальной связки

Распределение больных по возрастным группам и полу.

Возраст Число больных Всего

мужчин женщин абс.число %

До 20 лет 1 1 0,6

21-30 7 7 4,5

51-40 2 13 15 9,5

' 41-50 7 30 37 23,6

51-60 9 37 46 29,3

61-70 2 36 38 24,2

старше 70 1 12 13 8,3

Всего 21 136 157 100

У 6 больных выполнены симультантные операции: в одном случае произведена холецистэктомия и резекция кисты печени (лапароскопическим способом); у 3 пациентов - холецистэктомия и грыжесечение по Сапежко; у одного пациента выполнена холецистэктомия и грыжесечение (грыжа белой линии живота); и еще в одном случае произведена холецистэктомия, удаление придатков матки слева (по поводу кисты яичника) и грыжесечение (послеоперационная вентральная грыжа передней брюшной стенки).

Релапаротомия была выполнена у 3 человек (1,9%). В одном случае (0,6%) по поводу подпеченочного абсцесса у больной на 15 сутки после ВЛХЭ. Во втором случае, (0,6%) релапаротомия у больной с холедохолитиазом в связи с выпадением дренажа из холедоха через 4 часа после лапаротомии, холецистэктомии, холедохолитотомии. И ещё в одном случае (0,6%) на следующие сутки после лапаротомии, холецистэктомии у больного по поводу желчного перитонита (желчеистечение из ложа желчного пузыря).

У 96 пациентов (61,1%) наблюдались сопутствующие заболевания., Чаще всего это были заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая

болезнь сердца, артериальная гипертензия) и эндокринная патология (ожирение, сахарный диабет).

Всем больным до операции было выполнено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и динамическая гепатобилиосцинтиграфия.

Сонографическое исследование в раннем послеоперационном периоде проводилось в отделении ультразвуковых методов исследования ЦКБ МПС РФ на аппаратах SEQUOIA фирмы ACUSON (Япония), работающих в режиме реального времени с использованием линейного, секторного и при необходимости пункционного датчиков электронного сканирования с частотой 3,5-5мГц.

Проведение УЗИ в первые дни после операции, а также интерпретация ультразвуковой картины были затруднены из-за ограничения подвижности диафрагмы, пареза кишечника, изменившейся анатомии брюшной полости в области оперативного вмешательства. УЗ-данные, полученные до операции, использовались в послеоперационном периоде для сравнительного анализа изменений в гепатопанкреатодуоденальной зоне. Проводилось полипозиционное исследование с выбором оптимальных проекций сканирования на 2-3 день после операции натощак. Повторное исследование проводилось на 7-14 сутки.

Общие сведения о проведенных УЗ-исследованиях приведены в таблице 2.

Общая характеристика выполненных УЗ-исследований.

Сутки после операции Абсолютное число % соотношение

2 49 25,3

3 41 21,2

4 29 14,9

5 10 5,2

9 16 о,/

10 12 6,2

11 9 4,6

12 7 3,6

14 4 2,1

15 2 1,0

16 5 2,6

18 5 2,6

24 3 1,5

28 2 1,0

Всего 194 100

Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на аппарате SOMATOM AR STAR/Sriral фирмы SIEMENS. Исследование проводилось натощак. Непосредственно перед исследованием пациент принимал перорально 200 мл 3% раствора ОМНИПАКа для контрастирования желудка и начальных отделов тонкого кишечника. Начиналось исследование с выполнения топограммы брюшной полости. Для этого вертикальный световой луч сканера устанавливался на границе средней и нижней трети грудной клетки. Этот уровень при выполнении исследования являлся нулевой точкой отсчета сканов. Далее выполнялась топограмма, которая соответствовала обзорному снимку при рентгенологическом исследовании. По топограмме производилось

планирование дальнейшего исследования: выбирался начальный и конечный уровни томографии (поперечных срезов) - от базальных отделов легких до остей подвздошных костей. Оптимальные параметры: шаг томографа - 4мм, толщина среза - 5мм. Затруднений при проведении исследований и интерпретации томограмм, как при УЗИ, не было.

Общая характеристика выполненных РКТ-исследований представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Общая характеристика выполненных РКТ-исследований.

Сутки после операции Абсолютное число % соотношение

2 58 25,1

3 46 19,9

4 37 16,1

5 16 6,9

9 25 10,8

10 10 4,3

11 8 3,5

14 7 3,0

16 4 1,7

18 8 3,5

19 7 3,0

24 3 1,3

28 2 0,9

Всего 231 100

Основу обследования больных составила оценка зоны оперативного вмешательства на желчных путях с помощью лучевых методов диагностики -УЗ-исследования и РКТ. В основной группе из 157 человек всем больных (100%) были проведены эти исследования в ранние сроки после хирургического

лечения (2-6 сутки). Количество возникших осложнений (у 2 человек - 1,3%) сравнивалось с числом осложнений в контрольной группе из 239 человек, которое составило 21 человек (8,8%). Кроме лучевых методов диагностики, в обязательном порядке обследование включало в себя клинический осмотр больного, лабораторные исследования, рентгенографию органов грудной клетки и, при необходимости, фистулографию.

Основные результаты исследования и их обсуждения.

Ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде было проведено всем 157 больным, однако, визуализировать ложе желчного пузыря удалось у 129 пациентов, что составило 82,2%. У остальных 28 человек (17,8%) интерпретация состояния ложа желчного пузыря была крайне затруднительна из-за помех, которые возникли после оперативного вмешательства - газа, оставшегося в брюшной полости, послеоперационного пареза кишечника, дренажных трубок, а у некоторых больных - из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки.

Рентгеновская компьютерная томография была проведена всем 157 изученным больным (100%). При этом вышеупомянутые послеоперационные факторы не влияли на качество выполненных томограмм.

Изменения, которые были диагностированы с помощью методов лучевой диагностики, были различными.

По данным ультразвукового исследования у 84 человек (65,1%) ложе желчного пузыря определялось в виде гиперэхогенной однородной структуры линейной или дугообразной формы, имеющей четкие контуры. Дополнительных образований в области холецистэктомии выявлено не было. В 9 наблюдениях (7%) ложе желчного пузыря определялось в виде овальной или неправильной формы гиперэхогенной однородной структуры. При динамическом наблюдении на 7-14 сутки в ложе желчного пузыря отмечалось уменьшение в размерахгиперэхогенной зоны, жидкостные включения не

выявлялись, что соответствовало обратному развитию и фиброзу тканей. У 16 больных (12,4%) в ложе желчного пузыря определялось гипо- или анэхогенное образование с ровными четкими контурами, однородной структуры или с мелкими гиперэхогенными включениями, окруженное неизмененной тканью печени, что расценивалось как послеоперационная серома. Такой вид ложа желчного пузыря в большинстве случаев (15 человек - 93,7%) визуализировался после ВЛХЭ. При динамическом наблюдении отмечалось уменьшение в размерах и исчезновение этого образования в различные сроки (в зависимости от объема), но не более чем за 1 месяц. В 20 случаях (15,5%) в зоне операции визуализировалась гиперэхогенная зона неправильной формы без четких контуров, неоднородной структуры за счет гипо- или анэхогенных включений, что трактовалось как воспалительный инфильтрат. Всем больным с таким видом ложа желчного пузыря была проведена противовоспалительная терапия, после которой при динамическом наблюдении отмечалось уменьшение в размерах и исчезновение инфильтрата. У одного пациента на фоне такого инфильтрата развилось осложнение в виде подпеченочного абсцесса.

По данным рентгеновской компьютерной томографии у 104 человек (66,3%) в ложе желчного пузыря каких-либо изменений выявлено не было. При этом в 29 наблюдениях (27,9%) был использован лапаротомный доступ, а в 75 (72,1%) -лапароскопический. У 19 больных (12,1%) в ложе желчного пузыря определялась полоска жидкости или образование плотности жидкости (5-20 ед.Н^ с ровными четкими контурами без инфильтративных изменений вокруг, напоминающее по форме желчный пузырь. Такой вид ложа желчного пузыря визуализировался в большинстве случаев (17 человек - 89,5%) после ВЛХЭ. Отсутствие инфильтративных изменений вокруг и четкие контуры являлись, на наш взгляд, признаками неосложненного течения послеоперационного периода. У 11 человек (7%) в ложе желчного пузыря определялась зона однородно пониженной плотности (в сравнении с плотностью печени) без жидкостных

включений с относительно четкими контурами, размерами не более 3,5см. Такой вид ложа желчного пузыря визуализировался преимущественно у больных после лапаротомии (8 человек - 72,8%). Всем больным было выполнено контрольное исследование на 14-16 сутки после операции, при котором каких-либо изменений выявлено не было. У 22 человек (14%) в ложе желчного пузыря определялась зона пониженной плотности размерами более 3,5см с неровными нечеткими контурами с мелкими включениями жидкостной плотности. Такой вариант картины ложа желчного пузыря визуализировался преимущественно у больных (17 человек - 77,3%), оперированных по поводу острого калькулезного холецистита, а также у больных (4 человека - 22,7%) с внутрипеченочным расположением желчного пузыря, и расценивался как инфильтративные изменения, что требовало коррекции лечения (назначения противовоспалительной терапии, отсрочки удаления дренажа) и динамического наблюдения (контрольные исследования через 3-5 дней). При такой тактике лечения осложнение в виде подпеченочного абсцесса возникло лишь в одном случае (0,6%). В одном случае (0,6%) была диагностирована гематома ложа желчного пузыря, которая, в нашем случае, при динамическом наблюдении после проведенного лечения организовалась.

Кроме оценки состояния ложа желчного пузыря, при РКТ определялось состояние базальных отделов органов грудной клетки. У 18 человек (11,5%) отмечалось наличие свободной жидкости в плевральных полостях: справа в 13 случаях (8,3%), с обеих сторон - в 5-ти (3,2%), максимальный объем которой составил 60 мл. При динамическом наблюдении без лечения эти изменения самостоятельно проходили (не более чем за 7 дней). Это позволило сделать выводы о том, что клинического значения гидроторакс как критерий возможного осложнения в послеоперационном периоде не имеет.

При РКТ оценивалось состояние мягких тканей в зоне оперативного доступа, так как воспалительные изменения операционной раны также являются одной из составляющих послеоперационных осложнений. Изменения мягких тканей

передней брюшной стенки были более выражены у пациентов после лапаротомии. В 11 случаях (7%) имелись инфильтративные изменения мягких тканей передней брюшной стенки в области операционного доступа, которые проявлялись в виде зон повышенной плотности с неровными нечеткими контурами. У пациентов после лапароскопической холецистэктомии подобные изменения мягких тканей передней брюшной стенки практически не определялись (в 6 случаях - 3,8% определялось утолщение передней брюшной стенки в местах введения троакаров).

У всех изученных больных исследовалось состояние желчных протоков. Расширение внутрипеченочных желчных протоков ни в одном случае не отмечалось. Параметры общего желчного протока оценивались в сравнении с данными УЗ-исследования, проведенного до операции и интраоперационными наблюдениями. В 30 случаях (19,1%) определялось расширение холедоха, причем в 5 (3,2%) - значительное (до 1,6см). Во всех наблюдениях общий желчный проток прослеживался на всем протяжении, его просвет был однородным. При дальнейшем наблюдении у всех пациентов отмечалось уменьшение его диаметра. Такое состояние общего желчного протока нами расценивалось как викарное, которое компенсируется со временем и являться нормальным течением послеоперационного периода.

У всех больных при РКТ определялось расположение дренажных трубок в брюшной полости. В области ложа желчного пузыря дренажные трубки располагались у 71 больного (45,2%), у 39 больных (24,9%) - в проекции винслова отверстия, в 6 случаях (3,8%) - в проекции сальниковой сумки, у 10 пациентов (6,4%) - кпереди от поперечно-ободочной кишки, в 19 наблюдениях (12,1%) - у нижнего края печени, у 7 больных (4,5%) - у задней поверхности печени, в 4 случаях (2,5%) - у левой доли печени. В одном наблюдении (0,6%) дренажная трубка располагалась под левым куполом диафрагмы, что вызвало появление у больного френикус-синдрома.

Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики приведена в таблице 4.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика УЗИ и РКТ.

УЗИ РКТ

вид ложа желчного пузыря количество исследований % соотношение количество исследований % соотно шение

отсутствие жидкостных , включений 84 53,5 104 66,3

гиперэхогенная или гиподенсивнаязона без инфильтративных изменений 9 5,7 11 7

серома ложа желчного пузыря 16 10,2 19 12,1

инфильтрат ложа желчного пузыря 20 12,8 22 14

гематома - 1 0,6

ВСЕГО 129 82,2 157 100

В ходе проведения настоящего исследования нами были проанализированы результаты оперативного лечения больных с желчекаменной болезнью в хирургических отделениях ЦКБ МПС РФ за период с января 2001 года по февраль 2002 года. За это время было выполнено 239 оперативных

вмешательств. По поводу хронического калькулезного холецистита оперировано 208 больных, острого калькулезного холецистита - 31 больной. Видеолапароскопическая холецистэктомия была выполнена 150 пациентам, холецистэктомия лапаротомным доступом - 89 человекам. В одном случае произведена конверсия ВЛХЭ в лапаротомию в связи с невозможностью дифференцировать в инфильтрате элементы гепатодуоденальной связки. Возраст больных колебался 19 от до 80 лет. Женщин было 213 человек, мужчин - 26 человек.

В послеоперационном периоде с помощью РКТ и УЗИ был обследован 21 пациент, имевший те или иные послеоперационные осложнения, что составило 8,8%. В большинстве случаев (13 человек - 61,9%) это были абсцессы подпеченочной и поддиафрагмальной локализации и нагноившиеся гематомы ложа желчного пузыря. У 4 человек (19%) имел место желчный перитонит. В 3 случаях (14,3%) отмечалось нагноение послеоперационной раны передней брюшной стенки. У одного пациента (4,8%) диагностирована,гематома ложа желчного пузыря, которая в последствии организовалась.

У 14 (человек (66,7%) осложнения были диагностированы до выписки из стационара, 7 человек (33,3%) поступили в клинику повторно с признаками послеоперационных гнойных осложнений.

Абсцессы брюшной полости были выявлены у 13 человек (61,9%). Подпе,ченочная локализация отмечалась в 10 случаях (76,9%), поддиафрагмальная - у 2 пациентов (15,4%) В одном наблюдении (7,7%) была диагностирована нагноившаяся гематома ложа желчного пузыря.

При ультразвуковом исследовании инфильтративная стадия абсцесса выглядит в виде ограниченного скопления жидкости без четко выраженных стенок. Сформировавшийся абсцесс представляет собой эхонегативное образование с капсулой, содержащее неоднородную жидкость за счет гиперэхогенных включений (нитей фибрина или пузырьков газа). Размеры гнойника зависят от особенностей формирования и стадий развития абсцесса.

При рентгеновской компьютерной томографии инфильтрат определялся в виде участка неправильной формы неравномерно пониженной плотности (в сравнении с плотностью печени) с нечеткими контурами. В последующем появляется зона пониженной плотности (густой жидкости - 15-25едНЦ), как правило, центрально расположенная. В случае сформированного абсцесса основным и прямым признаком его является образование жидкостной плотности, окруженное зоной инфильтрации без четких контуров. Структура его может быть неоднородной как за счет гиперденсивных включений, так и за счет воздуха.

Гематомы ложа желчного пузыря в нашем наблюдении были выявлены у 3 больных (14,3%). При ультразвуковом исследовании гематома определяется в виде эхонегативного участка с достаточно однородным содержимым. При организации гематомы происходит уменьшение её размеров, повышение эхогенности с появлением сгустков и нитей фибрина, более отчетливо становится видна ложная капсула в виде гиперэхогенного ободка. При компьютерной томографии гематома выглядит как образование равномерной гиперденсивной плотности с достаточно четкими контурами без инфильтративных изменений вокруг. В случае организации гематомы отмечается повышение денситометрических показаний по сравнению с предыдущими исследованиями, контуры её становятся более четкими, в случае гемолиза вокруг формируется гиподенсивный ободок. При нагноении гематома приобретает признаки абсцесса. Абсцедирование начинается, как правило, в центральных отделах. Нагноение гематомы наблюдалось у 2 пациентов (15,4%), в одном наблюдении (7,7%) имело место её организация после проведения противовоспалительной терапии.

Нагноение послеоперационной раны в наших наблюдениях были выявлены у 3 больных (14,3%). У всех них в послеоперационном периоде отмечалось ухудшение общего состояния, гипертермия и воспалительные изменения в крови, однако клиническими методами это осложнения диагностировано не

было. В мягких тканях передней брюшной стенки по данным лучевых методов диагностики в зоне оперативного доступа (во всех случаях у больных после лапаротомии) определялись выраженные инфильтративные изменения с включениями жидкостной плотности различного размера.

Всем больным, у которых послеоперационный период осложнился формированием абсцессов брюшной полости (13 человек), под контролем УЗИ и РКТ были произведены диапевтические вмешательства (пункции абсцессов). При этом 5 пациентам (38,7%) не потребовалось дополнительное инвазивное вмешательство, в 8 случаях (61,5%) была произведена повторная пункция, 3 больным (23,1%) выполнена лапаротомия.

В нашем исследовании, несмотря на большое количество выявленных инфильтративных изменений в области ложа желчного пузыря при РКТ (14%), осложнения возникли лишь в двух случаях (1,3%), что значительно меньше по сравнению с результатами наблюдений за период с января 2001 по февраль 2002 гг., когда на материале 239 холецистэктомий возникло 21 осложнений (что составило 8,8%).

Проведенное исследование позволило нам разработать и рекомендовать с целью улучшения результатов хирургического лечения больных желчекаменной болезнью следующий диагностический алгоритм:

1. Всем больным после перенесенной операции на желчных путях в ранние сроки (на 2-6 сутки) послеоперационного периода (перед удалением дренажа из брюшной полости) проводить ультразвуковое исследование зоны оперативного вмешательства.

2. В случае затруднения визуализации «зон интереса», а также больным, оперированным по поводу осложненных форм желчекаменной болезни или с внутрипеченочным расположением желчного пузыря и больным, у которых возникли технические трудности во время операции, рекомендуется проведение РКТ в ранние сроки после вмешательства.

3. При визуализации зоны гетерогенных значений эхогенности (или 'плотности) с неровными нечеткими контурами и инфильтративными

изменениями паренхимы печени вокруг дожа желчного пузыря независимо от их общего состояния и клинической картины рекомендуется назначение противовоспалительной терапии и отсрочка удаления дренажа.

4. Больным с такой картиной ложа желчного пузыря показано динамическое наблюдение с интервалом 1-3-5дней до момента исчезновения патологического процесса (по данным лучевых методов).

5. При возникновении осложнений в виде абсцессов брюшной полости хирургическую коррекцию целесообразно начинать с проведения диапевтических вмешательств под контролем УЗИ или РКТ.

ВЫВОДЫ

1. Проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости показано всем больным в ранние сроки после холецистэктомии, рентгеновской компьютерной томографии - пациентам, у которых возникли технические трудности во время оперативного вмешательства или с осложненными формами желчекаменной болезни, а также в случае затруднения визуализации при УЗИ.

2. Метрдика РКТ-исследования заключается в изучении брюшной полости от уровня нижних отделов легких до остей подвздошных костей шагом томографа 5мм при толщине среза 5мм после перорального приема 200мл рентгеноконтрастного препарата.

3. Особенности семиотики ложа желчного пузыря состоит в ограниченном скоплении жидкости без инфильтративных изменений вокруг, что является «нормальным» течением послеоперационного периода. Инфильтративные изменения следует расценивать как признаки тревожного плана, свидетельствующие о возможности развития осложнений.

4. Особенности семиотики послеоперационных осложнений позволяют методам лучевой диагностики в 100% случаях визуализировать их,

однако РКТ имеет приоритет перед УЗИ в диагностике патологического субстрата.

5. Проведение динамических исследований позволяют контролировать эффективность выбранных методов лечения в случаях осложненного течения послеоперационного периода.

6. Диапевтические вмешательства показаны всем больным в случае возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде, так как являются полноценной альтернативой хирургическому лечению.

7. Методы лучевой диагностики являются высокоинформативными в оценке состояния зоны оперативного вмешательства после холецистэктомии. Чувствительность УЗИ составила 82,3%, РКТ - 100%. В 14% случаях методы лучевой диагностики позволили выявить доклинические формы осложненного течения послеоперационного периода и провести своевременную коррекцию лечения, в результате которого гнойные осложнения возникли в 0,6% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии показано ультразвуковое исследование.

2. При затруднении визуализации зоны оперативного вмешательства, а также больным, оперированным по поводу осложненных форм холецистита или у которых возникли технические трудности во время операции, целесообразно проведение РКТ.

3. Динамическое наблюдение необходимо при скоплении жидкости в области ложа желчного пузыря с нечеткими контурами и инфильтративными изменениями вокруг, что следует рассматривать как возможный источник осложнения.

4. При возникновении осложнений в виде абсцессов брюшной полости лечебные мероприятия следует начинать в диапевтических вмешательств

под контролем УЗИ или РКТ, так как являются щадящими и в большинстве случаев исчерпывающими.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. В.К. Горчаков, А.В. Левшакова, Ю.В. Кемеж Рентгеновская компьютерная томография: состояние зоны оперативного вмешательства после холецистэктомии // Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины сотрудников ЦКБ МПС РФ.-М.-2003.-вып 10.-С.205-208.

2. А.В. Левшакова, В.К. Горчаков, Ю.В. Кемеж Роль компьютерной томографии в профилактике осложнений после холецистэктомии // Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины сотрудников ЦКБ МПС РФ.-М.-2003.-вып 11.-С.489-491.

3. Д.А. Демидов, А.В. Левшакова Рентгенокомпьютерная томография в диагностике реактивного гидроторакса после холецистэктомии // Современные технологии восстановительной медицины. Труды международной конференции.-Сочи-2004.-С. 231-232.

4. Д.А. Демидов, А.В. Левшакова Роль компьютерной томографии в профилактике осложнений холецистэктомии // Современные технологии восстановительной медицины. Труды международной конференции. Сочи-2004.-С.233-234.

5. А.В. Левшакова Роль лучевого исследования зоны оперативного вмешательства у лиц, перенесших холецистэктомию // Радиология -практика.-М.-2004.-№3.-С.30-33.

6. А.В. Левшакова Дренирование брюшной полости после холецистэктомии // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-Воронеж.-2004,-Том 3.-№3.-С.236-238.

7. А.В. Левшакова Рентгеновская компьютерная томография в оценке состояния зоны оперативного вмешательства у лиц, перенесших холецистэктомию // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-Воронеж.-2004.-Том 3.-№ 3.-С.232-235.

Подписано в печать 28.10.04. Формат 30x42 1/8. Бумага типографская № 1. Печать офсетная. _Печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 306._

125080, Москва, Волоколамское ш., 11 Издательский комплекс МГУПП

Р21 70S

РНБ Русский фонд

2005-4 21269

Оглавление диссертации Левшакова, Антонина Валерьевна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.стр.4

ГЛАВА I. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯ И МЕТОДЫ ИХ ДИАГНОСТИКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).8

1.1. Общая характеристика заболеваемости, хирургических методов лечения и их осложнений.8

1.2. Рентгенологические исследования.12

1.3. Ультразвуковое исследование.14

1.4. Рентгеновская компьютерная томография.19

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .23

2.1. Общая характеристика.23

2.2. Ультразвуковое исследование.25

2.3. Рентгеновская компьютерная томография.26

ГЛАВА III. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С

ПЕРЕНЕСЕННОЙ ОПЕРАЦИЕЙ.28

3.1. Критерии ультразвуковой оценки неосложненного течения раневого процесса после холецистэктомии.28

3.2 Критерии КТ-оценки неосложненного течения раневого процесса после холецистэктомии.31

ГЛАВА IV. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕНЕСЕННОЙ ОПЕРАЦИЕЙ.48

4.1. Общая характеристика клинического материала.48

4.2. Лучевая семиотика интраабдоминальных абсцессов.49

4.3. Лучевая диагностика гематомы ложа желчного пузыря.52

4.4. Диапевтические вмешательства.55

ГЛАВА V. Значение методов визуализации в профилактике и диагностике послеоперационных осложнений и рекомендуемый алгоритм исследования .58

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Левшакова, Антонина Валерьевна, автореферат

Актуальность проблемы. Патология билиарного тракта является актуальной проблемой в связи с неуклонным нарастанием заболеваемости холелитиазом и увеличением числа холецистэктомий, которых в настоящее время в мире производится около 1 млн в год (Ю.В. Горгун, «Новости лучевой диагностики», 2000г.). Хирургическое вмешательство является основным методом лечения желчекаменной болезни. Однако послеоперационные осложнения встречаются ещё нередко, особенно в том случае, когда и само заболевание протекало с осложнениями - механическая желтуха, холангит (14,6% Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., «Хирургия», №2, 2001г.). Своевременная их диагностика, особенно нагноительных процессов, относится к весьма важным проблемам хирургии, т.к. позднее их распознавание влечет за собой реальную угрозу генерализации процесса, развития перитонита и сепсиса.

Клиническая диагностика послеоперационных осложнений представляет большие трудности, поскольку тяжесть основного заболевания и перенесенной операции, часто пожилой возраст и сопутствующие заболевания больного (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), а также применение антибиотиков и анестетиков значительно смазывают типичную симптоматику осложнений. Наиболее затруднено выявление абсцессов; расположенных в местах, не доступных пальпации (под печенью, диафрагмой).

Особую значимость приобретает выявление осложнений у больных после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). В связи с тем, что значительно сокращаются сроки пребывания больных в стационаре, они выписываются в доклинической стадии развития осложнений. Кроме этого, при ЛХЭ зона операции подвергается воздействию электрокоагуляции, ответной реакцией на которую является сацирнация тканями жидкости, что может как симулировать осложнение, так и быть его проявлением.

Современные методы лучевой диагностики, хотя и позволяют получить ценную информацию о состоянии зоны операции и всей брюшной полости, имеют ряд недостатков.

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) является очень информативным, однако в послеоперационном периоде у больных отмечаются явления пареза кишечника, что значительно затрудняет исследование. Также большие трудности при проведении УЗИ возникают из-за ран и рубцов на коже, дренажных трубок и выпускников.

Высокая степень информативности, точная топическая диагностика, простота выполнения и допустимая лучевая нагрузка позволяют отнести рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) к основным методам выявления послеоперационных осложнений.

В настоящее время возможности комплексной лучевой диагностики в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии недостаточно изучены. Нечетко определены показания к проведению УЗИ и РКТ в послеоперационном периоде. Недостаточно разработана оптимальная методика обследования больных с подозрением на наличие осложнения. Не полностью изучена семиотика изменений ложа желчного пузыря после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде по данным РКТ и возможности метода в прогнозировании развития осложнений. Требуют уточнения особенности семиотики послеоперационных осложнений, обусловленной различной локализацией и характером патологического субстрата по данным УЗИ и РКТ. Недостаточно изучены возможности диапевтических вмешательств под контролем УЗИ и РКТ при возникновении осложнений.

Все вышеизложенное обуславливает актуальность выбранной нами темы научного исследования.

Цель исследования: дать характеристику зоны оперативного вмешательства в ранние сроки после хирургического лечения с помощью УЗИ и РКТ с целью прогнозирования и выявления возможных осложнений у больных с желчекаменной болезнью.

Постановка данной цели предопределяет последовательное решение ряда задач:

1. определить показания к проведению УЗ- и РКТ-исследований больным в послеоперационном периоде;

4. уточнить особенности УЗИ- и РКТ-семиотики послеоперационных осложнений, обусловленных различной локализацией, а также различным характером патологического субстрата (кровь, гной, реактивный выпот);

5. определить возможности и значение динамического РКТ-наблюдения в послеоперационном периоде;

7. провести сравнительный анализ диагностических и лечебных возможностей УЗИ, РКТ и других методов.

Научная новизна: впервые определен алгоритм обследования больных после холецистэктомии, изучены особенности УЗИ- и РКТ-семиотики ложа удаленного желчного пузыря при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода. Разработаны критерии раннего прогноза развития послеоперационных осложнений.

Практическая ценность: разработка УЗИ- и РКТ-семиотики послеоперационных изменений после холецистэктомии позволяет прогнозировать возникновение осложнений, а, следовательно, и своевременное их выявление и лечение. Это позволит существенно улучшить результаты хирургического лечения больных с желчекаменной болезнью.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 91 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 31 рисунком. Библиография включает 173 наименований отечественных и зарубежных публикаций.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лучевая диагностика в раннем послеоперационном периоде у больных желчекаменной болезнью"

-75 -ВЫВОДЫ

2. Методика РКТ-исследования заключается в изучении брюшной полости от уровня нижних отделов легких до остей подвздошных костей шагом томографа 5мм при толщине среза 5мм после перорального приема 200мл рентгеноконтрастного препарата.

4. Особенности семиотики послеоперационных осложнений позволяют методам лучевой диагностики в 100% случаях визуализировать их, однако РКТ имеет приоритет перед УЗИ в диагностике патологического субстрата.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При затруднении визуализации зоны оперативного вмешательства необходимо проведение компьютерной томографии.

3. Больным, оперированным по поводу осложненных форм холецистита, а также больным, у которых возникли технические трудности во время операции, показано проведение PKT.

4. Динамическое наблюдение необходимо при скоплении жидкости в области ложа желчного пузыря с нечеткими контурами и инфильтративными изменениями вокруг, что следует рассматривать как возможный источник осложнения.

5. При возникновении осложнений в виде абсцессов брюшной полости лечебные мероприятия следует начинать в диапевтических вмешательств под контролем УЗИ или РКТ, так как являются щадящими и в большинстве случаев исчерпывающими.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Левшакова, Антонина Валерьевна

1. Алиев С.А. //Особенности клиники и тактики хирургического лечения острого холецистита у больных старческого возраста. Хирургия. - 1998.- №4. с.25-29.

2. Аносова Е.Л. //Осложнения эндоскопических и рентгено-эндоскопических методов лечения желчекаменной болезни. Автореф.канд.мед.наук. -Москва. - 1999.

3. Арутюнян А.Ю. //Сравнительные результаты лапароскопической и традиционной холецистэктомии при лечении острого холецистита. -Вестник хирургии Армении. 2001. - №2. - с. 139-144.

4. Арутюнян Ю.А., Закарян С.Ч. //Осложнения при видеолапароскопической холецистэктомии и способы их устранения. Вестник хирургии Армении.- 2001. №2. - с.13-18.

5. Афендулов С.А., Белов E.H., Краснолуцкий H.A. //Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4, №2. - 206.

6. Афендулов С.А., Кочуков В.П. //Способы профилактики осложнений при лапароскопических операциях. Новые технологии в медицине. -Новгород. - 1999. - с.32-34.

7. Бажанов Е.А. Роль компьютерной томографии в диагностике абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства. Дисс. канд. Л., 1988г.

8. Балалыкин A.C., Крапивин Б.В., Алимов А.Н. и др. //Анналы хирургической гепатологии. Т.4, №2. - С.207.

9. Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Земцов Р.В. и др. //Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т.4. №2. - С.208.

10. Ю.Берестень Н.Ф. Двухмерная импульсная допплерография при хроническом гепатите. //Сов. Медицина. 1991. - №5. - С.24-26.

11. П.Бондарев A.A. //Пути профилактики осложнений лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом. Человек и его здоровье. - Курск. - 2000. - с.51-53.

12. Бобырин A.B., Шемонаев Ю.Ф., Бедарев C.B. и др. //Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С.98.

13. Брехов Е.И., Брыков В.И., Аксенов И.В. и др. //Лапароскопическая холецистэктомия и коррекция некоторых её осложнений. Кремлевская медицина. - 2000. - №2. - с.38-41.

14. Брехов Е.И., Брыков В.И., Андриянов Г.А. //Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т.4. №2. - С.209-210.

15. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Смаков Г.М., Эктов П.В. //Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т.5. №2. - С.99-100.

16. Бучнева Л.В. Ультразвуковая диагностика механической желтухи. //Автореф.дисс.канд.мед.наук. Киев. - 1989. - С.42.

17. Буянов В.М. и др. Диагностика внутрибрюшных послеоперационных осложнений. //Хирургия. -1983. -№10. -148-151.

18. Великий Ф.Л., Зеленгурова И.В. Рентгенодиагностика острого панкреатита и его форм. (VIII съезд рентгенологов и радиологов УССР). -Винница, 1989г., с. 136-137.

19. Верзакова И.В. Прогнозирование способа холецистэктомии при желчекаменной болезни и ультразвуковая диагностика послеоперационных осложнений. Автореф.дисс.канд. Уфа, 1996г.

20. Винник Ю.С., Миллер C.B., Мухин С.П. //Анналы хирургической гепатологии. 1999.- Т.4, №2. - С.211.

21. Волчанский А.И. //Диагностика и лечение воспалительных осложнений операций на печени и желчных путях. Дисс.канд.мед.наук. М.1998.

22. Воротынцев A.C., Салпагарова З.С., Пшонкина С.Ю. // Возможности эхографии в диагностике осложнений после холецистэктомии раннего послеоперационного периода. Сб.Проблемы неотложной хирургии. - М. 1998. -Т.6. -с.21-22.

23. Галлингер Ю.И., Мовчун А.А, Карпенкова В.И. //Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4, №2. - С.213.

24. Галлингер Ю.И., Мовчун A.A., Карпенкова В.И. //Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Сб. трудов конф. М., 2000. - С. 138140.

25. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. //Анналы хирургической гепатологии. -2000. -Т.5. №2. -С. 103-104.

26. Габуния Р.И., Колесникова E.K. Компьютерная томография в клинической диагностике. М., Медицина, 1995г.

27. Глушков H.JL, Кубачев К.Г., Лисицын A.A. //Хирургическая тактика при осложнениях лапароскопической холецистэктомии. Тезисы докладов Международного учебного семинара. - СПб. - 1998. - с.144-145.

28. Горгун Ю.В. РКТ-аспекты состояния поджелудочной железы у лиц, перенесших холецистэктомию. Новости лучевой диагностики. - 2000г. -№ 2. - Приложение: 23-25.

29. Горшков М.Г., Мягков А.П., Бондаренко А.Я., Воскобойник Е.В. Стандартизация рентгеновского исследования при заболеваниях поджелудочной железы (VIII съезд рентгенологов и радиологов УССР). -Винница, 1989г., с.142-143.

30. Греясов В.И., Перфильев В.В., Петриченко A.B. //Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. №2. - С.106.

31. Гринцов А.Г., Ороховский В .И., Хацко В.В., Петриченко A.B. //Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т.5. №2. - С. 107.

32. Грубник В.В., Ткаченко А.И., Ильяшенко В.В. //Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т.5. №2. - С.108.

33. Доскалиев Ж.А., Адылханов С.А., Наржанов Б.А. и др. //Осложнения после лапароскопической холецистэктомии. Новые технологии в медицине. - Новгород. - 1999. - с.23-30.

34. Дубровщик О.И., Полынский A.A., Русин И.В. //Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т.5. №2. - С.111.

35. Егоров В.И., Цвилих С.М. //Эндоскопическая хирургия. 1997. - №2.

36. Ермолов A.C., Гуляев A.A., Иванов П.А. //Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Сб. трудов конф. М.,2000. - С. 146-149.

37. Жаринов Ю., Паварс А., Тулин А., Фортсманис Г. //Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т.4. №2. - С.221-222.

38. Железнов Д.И., Савчук Б.Д., Терновой С.К. Гнойные осложнения оперативных вмешательств брюшной полости диагностические возможности компьютерной томографии. - Материалы VIII съезд рентгенологов и радиологов УССР. - Киев. - 1989. - с. 147-149.

39. Захаров Ю.И. //Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии. Автореф.канд.мед.наук. - Москва. - 1999.

40. Иваниха Е.В. //Характер осложнений и их профилактика при лапароскопической холецистэктомии. Автореф.канд.мед.наук. - СПб. -1999.-С.18.

41. Иващенко В.В., Скворцов К.К. //Анналы хирургической гепатологии. -1999. Т.4. №2. - С.223-224.

42. Иващенко В.В., Скворцов К.К., Журавлева В.И. //Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5, №2. - С. 116.

43. Камалов И.И., Камалов Л.И. Роль и место современных методов лучевой диагностики в клинике (В кн.: Современные методы диагностике и лечения больных в клинике). Казань, 1996г., с.25-29.

44. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Ким B.JL, Беркинов У.Б., Арустамова М.Н. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите. Эндоскопическая хирургия, 2000г., № 4, с.39-41.

45. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М., Медицина, 1997г.

46. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике (под ред. Митькова В.В.). М., Видар, 1996г.

47. Клиническая ультразвуковая диагностика (под ред. Мухарлямовой Н.М. в 2-х томах). М., Медицина, 1987г.

48. Кондратенко П.Г., Васильев A.A., Элин А.Ф., Конькова М.В. //Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т.4. №2. - С.227.

49. Коротков Н.И., Коськин В.П., Фетисов С.Н. //Тезисы докладов I съезда ассоциации эндоскопической хирургии. М., 1998. - 24-25 декабря.

50. Красильников Д.М., Курбангалиев А.И., Шакиров М.В., Усолов Ю.А. //Анналы хирургической гепатологии. Т.4, №2. - С.229.

51. Козленко В.А., Кожух В.В., Ворушилин В.А. //Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Актуальные вопросы хирургии. -Ростов-на-Дону. - 1998. - с.35-36.

52. Кригер А.Г., Горский В.А., Шуркалин Б.К. и др. //Внутрибрюшное желчеистечения после лапароскопической холецистэкгомии. Хирургия. -2001. - №11.с.44-46.

53. Кригер А.Г., Гуркалин Б.К., Горский В.А. и др. //Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита. Хирургия. -2001. -№8. -с.8-12.

54. Кузнецов В.Д., Бобовникова Н.В., Михайлов В.Д. и др. //Поздние гнойные послеоперационные осложнения. Хирургия. - 1998. - №7. - с.48-50.

55. Лебедьков С.А., Кипенская Е.А//Анналы хирургической гепатологии. -1999. Т.4. №2. - С.230.

56. Лещевкер В.М., Мичурин В.Ф., Потапский Ю.П. Рентгенодиагностика панкреатических кист и гнойные осложнения панкреатита (VIII съезд рентгенологов и радиологов УССР). Винница, 1989г., с. 159-160.

57. Лежнев Д.А. Комплексная лучевая диагностика в оценке состояния желчных путей до и после эндоскопических вмешательств. Дисс.канд., М., 2000г.

58. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология. М., Медицина, 1984г.

59. Лобанков В.М., Слизько С.И., Анискевич В.Ф., Коновков В.В. //Тезисы докладов I съезда ассоциации эндоскопической хирургии. М., 1998. - 2425 декабря.

60. Лукичев О.Д., Бахаев К.А., Гаврилов В.В. //Анналы хирургической гепатологии. Т.4. №2. - С.230-231.

61. Луцевич Э.В., Мешков В.М., Семенов М.В., Уханов А.П. //Анналы хирургической гепатологии. Т.З, №3. - С.81.

62. Макаров В.И., Сотниченко Б.А., Рыжков Е.Ф., Чудинов E.H. //Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т.4, №2. - С.231.

63. Малярчук В.И., Иванов В.А., Сундушникова Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики причин блокады билиарного тракта на уровне большого дуоденального соска (Матер, конф.: Современные технологии в общей хирургии). Москва, 2001г., с.39-40.

64. Митичкин А.Е. //Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи. - СПб. - 1999. - с.81-84.

65. Мишин В.Ю., Бабаев Д.Р. Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии (Матер, конф.: Современные технологии в общей хирургии). Москва, 2001г., с.44-45.

66. Мишин В.Ю., Бабаев Д.Р. //Ранние и поздние осложнений лапароскопической холецистэктомии и их профилактика Анналы хирургии. - 2000. - №6. - с.24-31.

67. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Розинов Ю.Ш. и др. Эндоскопическая холецистэктомия: ошибки, осложнения, исходы. //Анналы хирургии. -1998. - №2. - с.69-73.

68. Мусин М.Ф. Интенсивная диагностика в современной медицине, этапы её развития (Матер, науч.-практич. конф., посвящ. 60-летию Каф. луч.диагн. и луч.тер Казан. Гос. мед. ун-та). Казань, 1996г, с.46-47.

69. Мусин М.Ф., Гильмутдинов Р.Я. Бакирова P.C., Мусин P.M. КТ-диагностика послеоперационных абдоминальных осложнений (Матер, науч.-практич. конф., посвящ. 60-летию Каф. луч.диагн. и луч.тер. Казан. Гос. мед. ун-та). Казань, 1996г., с.146-148.

70. Мусин М.Ф., Камалов И.И. Зыятдинов К.Ш., Бакиров P.C. Компьютерная томография в диагностике и лечении хирургических заболеваний (Матер, науч.-практич. конф., посвящ. 60-летию Каф. луч.диагн. и луч.тер. Казан. Гос. мед. ун-та). Казань, 1996г., с.48-51.

71. Ничитайло М.Е., Дяченко В.В., Скуме A.B. и др. //Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4, №2. - С.224.

72. Ничитайло М.Е., Скуме A.B. //Анналы хирургической гепатологии. -2000. Т.5. №2. С. 129.

73. Носков B.C., Губочкин Е.Е./Юсложнений лапароскопической холецистэктомии. Актуальные вопросы хирургии. - Ростов-на-Дону. -1998. - с.50-51.

74. Общее руководство по радиологии. Институт «NICER», 1995г.

75. Панцырев Ю.М., Будзинский A.A., Николаева Т.А., Бакушин Н.С., Васильченко С.А. Ультразвуковые и рентгенологические параллели в диагностике холелитиаза. Медицинская радиология, 1989г., №9, с.22-27.

76. Полежаев В.Г., Дуган И.В. Ультразвуковая компьютерная томография в распознавании повреждений и заболеваний органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства (VIII съезд рентгенологов и радиологов УССР). Винница, 1989г.

77. Салпагарова З.С. //Место и возможности ультразвуковой диагностики ранних послеоперационных осложнений у больных острым холециститом. Автореф.канд.мед.наук. - Москва. - 1998.

78. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., Хасанов А.Г. //Хирургическое лечение больных гнойным холангитом при желчекаменной болезни. Хирургия. -2001. - №2. - с.23-26.

79. Семенцов В.К., Сорока А.К. //Анализ неудач, ошибок, осложнений лапароскопической холецистэктомии и способы их профилактики. -Тихоокеанский медицинский журнал. 200. - №5. - с.26-29.

80. Сенсебаев М.А., Наржанов Б.А., Избасаров Р.Ж. и др. //Характер осложнений при лапароскопической холецистэктомии у ранее оперированных больных. Актуальные вопросы хирургии. - Ростов-на-Дону. - 1998. - с.60.

81. Слепых Н.И., Перепелицын В.Л., Бобылев А.И. и др.//Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Актуальные вопросы хирургии. -Ростов-на-Дону. - 1998. - с.64-65.

82. Совцов С.А., Подшивалов В.Ю. //Анналы хирургической гепатологии. -2000. Т.5, №2. - С.137.

83. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М., Медицины, 1987г.

84. Стрижелецкий В.В., Борисов А.Е., Рутенбург Г.М. и др. // Анналы хирургической гепатологии. Т.4, №2. - С.239.

85. Тарасов, Федорова. Особенности послеоперационного течения лапароскопической холецистэктомии (В сб. науч. работ хирургич. клиники: Актуальные вопросы хирургии). - Челябинск, 1996г., с.118-121.

86. Теодорадзе Р.В. //Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии. Автореф.канд.мед.наук. - Москва. - 2000.

87. Тимошин A.B., Шестаков A.JI. //Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Сб. трудов конф. М., 2000. - С. 172174.

88. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов A.B. Выбор хирургического доступа в лечении заболеваний желчных путей (Матер, конф.: Современные технологии в общей хирургии). Москва, 2001г., с.64-66.

89. Токин А.Н., Шестяков A.A., Мамалыгина Л.А. и др. //Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Актуальные вопросы хирургии. - Ростов-на-Дону. - 1998. - с.68.

90. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. М., Медицина, 1991г.

91. Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н., Смирнов И.К., Голобородов И.Л. //Анналы хирургической гепатологии. Т.4, №2. - С.242-243.

92. Уханов А.П., Веселовский Б.А. //Основные направления профилактики осложнений лапароскопической холецистэктомии. Неотложная хирургия. - Москва. - 1999. - с.98-99.

93. Ушверидзе Д.Г., Самойлов А.О., Покровский К.А. и др. //Абсцессы подпеченочного пространства после лапароскопической холецистэктомии.- Матер.научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. СПб. - 2001. - с.200-201.

94. Фаррахов А.З. Диагностика и комплексное лечение ранних послеоперационных осложнений у больных желчекаменной болезнью. -Дисс. канд., Казань, 2001г.

95. Филиппов С.И., Рудаков В.А., Шаляпин В.Г. и др. //Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии. Организационные диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. - М.2000.- Т.2. с.238-239.

96. Филистович В.Г. //Динамическое изменение эхокартины ложа желчного пузыря у больных после лапароскопической холецистэктомии.

97. Матер.конф.Современные проблемы хирургической гепатологии. Тула.- 1996. с.68.

98. Хамзабаев Ж.Х., Ниязов Р.Т., Гусманов Э.К. Ультразвуковое исследование у больных с постхолецистэктомическим синдромом (Межвуз. сб.: Актуальны проблемы хирургии печени и билиопанкреатодуоденальной зоны). Алма-Ата, 1991г., с. 69-71.

99. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н. //Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т.4, №2. - С.246-247.

100. Хорошилов Н.М., Антонов В.А., Демечан Е.А., Хорошилова H.H. //Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т.4. №2. - С.247-248.

101. Храмцов A.A., Заривчацкий А.Г., Ермашов А.Г. //Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1. - С.70-71. (103)

102. Хрячков В.В., Новиков H.A., Шестопалов С.С. и др. //Неудачи, ошибки и осложнения лапароскопической холецистэктомии. Сб.Актуальные вопросы хирургии. - Ханты-Мансийск. - 1998. - с.26-28.

103. Чепелкин Ю.М., Франюк М.Е., Савко A.B. и др. //Желчный перитонит после лапароскопической холецистэктомии. Здравоохранение. - Минск.- 1999. -№12.-с.51.

104. Чистяков А.А„ Токин А.Н., Мамалыгина Л.А. и др. //Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т.5. №2. - С. 149-150.

105. Шантуров В.А., Коган A.C., Бойко Т.Н., Гумяров P.P. Фадеева Т.В., Григорьев Е.Т. Пункционно-дренирующая санация гнойников брюшной полости: исчерпывающий ли метод лечения? Хирургия, №12, 2000г., с.12-16.

106. Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям. -М., Советский спорт, 2001г.

107. Щербакова А.Н., Березникова Е.А. //Послеоперационный панкреатит как причина желчеистечения после холецистэктомии. Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи. - СПб. -1999. -с.103-104.

108. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и др. //Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Вестник хирургии им.И.И.Грекова. - 2001. - №4. - с.78-83.

109. Adamsen S., Hansen O.K., FunchjensenP. et al. //J.Am.Coll.Surg. 1997. -Vol.184, №6. -P.571-578.

110. Al-Haijar N., Duca S., Molnar G. et al. //Rom J Gastroenterol. 2002 Jim; 11(2): 115-9.

111. Ahmad S.A., Schuricht A.L., Azurin D.J. et al. //J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1997. -Vol.7, №1. - P.29-35. (115)

112. Berggren U, Gordli T, GramaD. et al. //Eur J Surg 1998. 164:287-295.

113. Birth M., Carroll B.J., Delinikolas K. et al. //Surg.Endosc.-Ultrasound and Intervent Techniques. 1996. - Vol.10, №8. - P.794-797.

114. Birth M, Ehlers KU, Delenikolas K. et al. //Surg Endosc 1998. 12:30-6.

115. Bour E.S., Conter R.L. //Surg.Laparosc. and Endosc. 1997. - Vol.7, №1. -P.51-52.

116. Bruce DM, Smith M, Walker CB. et al. //Am J Surg 1999.178:232-4.

117. Budzynski A., Bobrzynski A., Rembiaz K. et al. //Wiad.Lek. 1997. -Vol.50, №l,Pt.l.-P.235-238.

118. Chahin C.F., Elias N., Paramesh A. et al. //J. Soc. Laparoendosc. Surg. -1999. Vol.3, №2. P.121-125. (124)

119. Chanson C., Nassiopoulos K., Petropoulus P. //Schweiz. Med. Wochenschr. 1997.- Vol.127, №33. -P/1323-1328. (126)

120. Chaudahaiy D, Verma GR, Gupta R. et al. // Aust N Z J Surg 1999.69:36972.

121. Cogliandolo A., Manganaro Т., Salitta F.P., Micali B. //Surg. Laparosc. Endosc. 1998. Vol.8, №5. - P.353-355. (128)

122. Dobay KJ, Freier DT, Albear P. //Am Surg 1999. 65:226-8.

123. Eldar S, Sabo E, Nash E. et al. //World J Surg 1997. 21:540-5.

124. FengB.X., Song Q.M. //Am.J.Roentgenol. 1996. - Vol.165, №4. - P.859-861.

125. Fullarton G.M. //Brit.J.Radiol. 1997. - Vol.84, №5. p.730-731.

126. Gouma D.J., Rauws E.A., Keulemans Y.C. et al. //Med.Tijdschr.Geneeskd. -1999.- Vol.143, №12. -P.606-611.

127. Goodwin A.T., Tully J., Charlesworth X. et al. //Br.J.Clin.Pract. 1997. -Vol.51, №3.-P.140.

128. Halpern N.B. //Semin. Laparosc. Surg. 1998. - Vol.5, №2. - P.92-106. (136)

129. Hasanian WF, Ghada I, Sabah AH. et al. //Med Princ Pract 2002 Oct-Dec;11 (4): 176-9.

130. Hashimoto M., Watanabe C., Matsuba H. et al. //J.Surg. 1997. - Vol.27, №4io - P.364-367.

131. Herline A.J., Fisk J.M., Debelak J.P. et al. //Am.Surg. 1998. - Vol.64, №9.- P.845-848.

132. Higgins A, London J, Charland S. et al. //Arch Surg 1999. 134:611-3.

133. Huang X.A., Feng Y.Q., Huang Z.G. //Med.J. 1997. - Vol.110, №9. -P.704-706.

134. Ian V.V., Chan H.M., Wang C.S. et al. //Radiology. 1997. - Vol.44, №14.- P.370-375.

135. Ihasz M., Hung C.M., Regolymerei. J. et al. //Eur.J.Surg. 1997. - Vol.163, №4. - P.267-274.

136. Jansen S, Jorgensen J, Caplehorn J. Et al. //Surg Laparosc Endosc 1997. 7:121-3.

137. Kaim A., Steinke K., Frank M. et al. //Radiology. 1998. - Vol.8, №8. -P.1413-1415.

138. Khan T.P.T., Sherazi Z.A., Muniandy S. et al. //Doctor. 1997. - Vol.27, №1. -P.51-52.

139. Lai PB, Kwong KH, Leung KL. et al. //Br J Snrg 1998. 85:764-7.

140. Lo CM, Liu CL, Fan ST. et al. //Ann Surg 1998. 227:461-7.

141. Lubke P., Witzigmann H., Otto M. et. al. //Langenbecks Arch. Chir. Suppl.

142. Kongress. 1998. - Vol.115. - P. 1544-1546.

143. Lujan JA, Parrilla P, Robles R. et al. //Arch Surg 1998.133:173-5.

144. Liunan W., Adams W.H., Nixon S.N. et al. //Gut. 1996. - Vol.39, №6. -P.863-866.

145. Luman W., Williams A.J.K., Pryde A. et al. //Gut. 1997. - Vol.41, №3. -P.371-374.

146. Lund G.B., Winick A.B. //Radiol. 1996. - Vol.13, №3. - P.263-275.

147. Machado M.A., Da Rocha J.R., Machado M.C. //Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paolo. 1998. - Vol.53, №4. - P. 174-175.

148. Madjov R., Chervenkov P. //Hepatogastroenterology. 1997. - Vol.44, №17. -P.1271-1275.

149. McMahon AJ, Ross S, Baxter JN. Et al. //Br J Surg, 82:1378-1382, 1995.

150. Merrie A.E.H., Booth M.W.C., Shall A. et al. //Aust.J.Surg. 1997. -Vol.67, №10. -P.706-711.

151. Mirza D.F., Narsimhan K.L., Neto B.N.F. et al. //Br.J.Surg. 1997. -Vol.84, №6.-P.686-790.

152. Morgan B., Rathod A., Crozier A. et al. //Radiology. 1996/ - Vol/51, №5. - P.338-340.

153. Nies C, Bauknecht F, Groth C. et al. //Chirurg 1997.68:892-7.

154. Nishiyama T., Terunuma M., Sasaki K., Hanyu S. //Int. J. Urol. 1998. -Vol.5, №2.-P. 103-107. (149)

155. Patterson E.j., Nagy A.G. IICan.J.Surg. 1997. - Vol.40, №4. - P.300-304.

156. Prat F., Amouyal G., Ainouyal P. et al. //Lancet. 1996. - Vol.347, №1. -P.75-79.

157. Prat F., Pelletier G., Ponchon T. et al. //Endoscopy. 1997. - Vol.29, №5. -P.341-348.

158. Rechner J., Beller S., Zerz A. et al. //Chir. 1996. - Vol.121, №4. - P.278-282.

159. Ryberg A.A., Fitzgibbons R.J., Tseng A. et al. //Surg. Endosc.-Ultrasound and Intervent Tech. 1997. - Vol.11, №5. - P.456-459.

160. Santambrogio R., Montorsi M., Bianchi P. et al. //J.Am.Coll.Surg. 1997. -Vol.185, №l.P.40-48.

161. Santambrogio R., Bianchi P., Opocher E. et al. //Surg.Endosc.-Ultrasound and Intervent Tech. 1996. - Vol.10, №6. - P.622-627.

162. Schwesinger WH, Sirinek RR. //World J Surg 1999.23:334-42.

163. Silverstein J.C., Wavak E., Millikan K.W. //Am.Surg. 1998. - Vol.64, №7. - P.654-658.

164. Takrouri M.S. //Middle East J. Anesthesiol. 1999. - Vol.15, №1. - P.39-62.

165. Thain T.C., Lichtenstein O.K., Vandervoort J. et al. //Gastrointest.Endosc. -1998. Vol.47, №1. - P.50-56.

166. Thompson D.M., Arrequi M.E., Tetik C. et al. //Endosc. 1998. - Vol.12, №7. -P.929-932.

167. Tocchi A, Lepre L. Costa G. et al. //Arch Surg 2000 Jan; 135(l):67-70.

168. Tsimoyiannis EC, Glantzounis G. et al. //Surg Laparosc Endosc 1998. 87:421-4.

169. Vezakis A, Davides D, Gibson JS. et al. //Surg Endosc 1999. 13:890-3.

170. Waneck R., Pichler V., Mauksch A. et al. //RoFo Forsch. Geb. Roentgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. —1998. -Bd.16, №9. S.236-239.

171. Zarras K., Graupe F., Hansen O. //Chirurg. 1996. - Vol.67, №10. -P. 1047-1049.

172. Zgraggen К., Aronsky D., Maurer C.A. et al. //Arch.Surg. 1997. -Vol.132, №9.-P.1026-1030