Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика при травме шейного отдела позвоночника

□03450234

ЛАПТЕВА

^ ' Нина Витальевна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ТРАВМЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 0КТ 2008

003450234

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «12 Лечебно-диагностический центр Минобороны России»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Орел Александр Михайлович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Сигаев Анатолий Тихонович

доктор медицинских наук, профессор . Демин Виталий Александрович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в_час. на

заседании Ученого совета ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г.Москва, ул Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно познакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу. 125445, Москва, ул. Беломорская,19.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С М

ЛАПТЕВА Нина Витальевна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ТРАВМЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «12 Лечебно-диагностический центр Минобороны России»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Орел Александр Михайлович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Сигаев Анатолий Тихонович

доктор медицинских наук, профессор Демин Виталий Александрович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в_час. на

заседании Ученого совета ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г.Москва, ул.Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно познакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Травма шейного отдела позвоночника по своей распространенности и частоте неблагоприятных исходов представляет собой одну из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем [Я J1. Цивьян, 1971; В П. Селиванов, М Н. Никитин, 1971; С Т. Ветрилэ, 1996]. Гиперфлексиоипые, или гиперэкстензионные травмы шейного отдела позвоночника объединены универсальным термином «whiplash injury» -«хлыстовая травма», введенным американским врачом H.Crovve в 1928 году. Хлыстовая травма (XT) включает травматическую серию событий, при которой головная часть тела, являясь свободной, мгновенно приходит в движение относительно нижней части, являющейся зафиксированной или менее свободной [Барраль Ж-П, Кробьер А..2002]

Чаще всего такой характер травмы наблюдается при дорожно-транспортных происшествиях, поэтому распространенность XT пропорциональна числу дорожно-транспортных происшествий. Ежегодно в США, в Японии XT диагностируется в половине из зарегистрированных дорожно-транспортных пронсшествиях[К.Опо, 1993]. В нашей стране диагноз XT ставится реже, данные о ее распространенности отсутствуют. Однако, исходя из значительной интенсификации и роста дорожно-транспортных происшествий, можно предположить, что «эпидемия» XT захватила и нашу страну [Левин О С.,2002].

У 18-30% лиц, перенесших хлыстовую травму I-II ст, формируется тн постхлыстовой синдром (ПХС), когда болевой синдром и другие клинические проявления XT сохраняются 6 месяцев и более [Spitzer W О, Scovron М L., 1995]

Значимость посттравматическич морфологических изменений в телах позвонков, связках, суставах и межпозвонковых дисках при рассмотрении хлыстовых травматических повреждений не ясна, способствует ли XT развитию этих изменений или усиливает, ранее приобретенные, не решено

К тому же, эти изменения нередко выявляются без какой-либо клинической

симптоматики, а с другой стороны, не менее чем у половины пациентов с хлыстовой травмой со стойкими болями в шее или головной не выявляется никакой патологии [Obelieniene D, Schräder Н, 1999].

С развитием новых методов лучевой диагностики стали чаще использовать при хлыстовой травме компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое сканирование и др Эти исследования способствовали выявлению разрывов связок, мышц позвоночника, кольцевого разрыва межпозвонкового диска, травматического повреждения спинно-мозговых корешков и спинного M03ra[Yinggang Zheng, Susan М.Lieu,2004] К сожалению, до сих пор последовательного соотношения между компьютерно-томографическими и МРТ изменениями и симптомами при хлыстовой травме не определены [W F. Young,2001]

Некоторые отечественные и иностранные исследователи подчеркивают важность отношения к хлыстовой травме, не как к травме с повреждением только структур шеи, а всего тела и головы с патологическим вовлечением в постхлыстовом периоде позвоночных, паравертебральных, краниосакральных, сосудистых и висцеральных структур [Скоромец А.А ,2002] Однако у большинства авторов отношение к хлыстовой травме остается исключительно, как к травме шейного отдела, хотя известно, что даже минимальные нарушения биомеханических соотношений в одном из сегментов позвоночника приводят к развитию стойких патоморфологическич изменений всего позвоночника Однако, в доступной литературе, не прослеживается исследований с лучевым обследованием всех отделов позвоночника при хлыстовой травме

До настоящего времени остается недостаточно изучена компьютерно-томографическая и ультразвуковая семиотика хлыстовой травмы. Кроме того, не выведен оптимальный алгоритм лучевого обследования пациентов с постхлыстовым синдромом Диагностика острой хлыстовой травмы и постхлыстового синдрома все еще требует совершенствования

Цель исследования: Совершенствование лучевой диагностики у пациентов с последствием хлыстовой травмы позвоночника

Залами исследования:

1 Изучить состояние современной клинико-лучевой диагностики хлыстовой травмы и ее последствий

2 Разработать показания, обосновать методические подходы в последовательности клинико-лучевого исследования пациентов с хлыстовой травмой позвоночника.

3 Разработать лучевую семиотику острой хлыстовой травмы и постхлыстового синдрома.

4. Исследовать возможности комплексного лучевого обследования при хлыстовой травме позвоночника для клинической медицины и медико-социальной реабилитации.

Научная новизиа исследования.

Изучены основные критерии и алгоритмы назначения методов исследования современной комплексной клинико-лучевой диагностики всего позвоночника у пациентов с хлыстовой травмой при проведении амбулаторного медицинского обследования.

Определен комплекс лучевых семиотических признаков, позволяющих выявить острую хлыстовую травму и постхлыстовой синдром в отдалённые периоды после хлыстовой травмы.

Доказана необходимость системного подхода оценки результатов лучевой диагностики при хлыстовой травме позвоночника

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Системный подход к лучевой диагностике пациентов с острой хлыстовой травмой и с постхлыстовым синдромом позволяет более полно оценить морфо-функциональпые и статические изменения всех отделов позвоночника, страдающие при этих заболеваниях

2. Применение разработнных алтришов диагностики пациентов с хлыстовой травмой позвоночника позволяет унифицировать подходы к обследованию и лечению данной категории больных.

Практическая значимость работы.

Реализованные в лечебно-диагностической практике алгоритмы комплексной лучевой диагностики при хлыстовой травме позвоночника позволили повысить эффективность проведения лечебно-восстановительных мероприятий пострадавшим

Разработанные методические подходы к лучевой диагностике и реабилитации при хлыстовой травме могут быть использованы в практической деятельности рентгенологических, неврологических и реабилитационных отделений.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре Мануальной терапии ММА им И.М. Сеченова.

Личный вклад соискателя. Автором лично проведен сбор первичного материала, диагностические рентгенологические исследования, статистическая обработка и анализ полученных данных. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил выработать полноценно обобщающие выводы и разработать практические рекомендации

Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в диагностическую практику ФГУ «12 Лечебно-диагностический центр Минобороны России» Материалы диссертационного исследования использованы при разработке методического пособия. «Факторы риска и возможности донозологической диагностики при травмах позвоночника у летного состава». Методическое пособие для авиационных врачей. М: Воениздат, 2006, 4 раздел, 23с.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на научно-практических конференциях ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ»(2005, 2006), научно-практических конференциях ФГУ «12 ЛДЦ МО РФ» (2006, 2007), ежегодной конференции мануальных терапевтов (октябрь 2006, Москва), Невском Радиологическом Форуме «Новые горизонты» (апрель 2007. Санкт-Петербург) Диссертация апробирована на расширенном заседании Научно-методического совета ФГУ «12 ЛДЦ МО РФ» 18 февраля 2008 года

Публикации. Результаты исследований, представленные в работе, отражены в 7 публикациях.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Диссертация напечатана на 163 машинописных страницах, содержит 3 схемы, 16 таблиц, 27 рисунков, 6 диаграмм. Список литературы включает 288 наименований работ, из них 134 - отечественных и 154 — зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 148 пациентов с острой XT - 111 человек; с ПХС- 37 пациентов. Контрольная группа составила 40 пациентов с диагностированным остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Всем 188 пациентам было проведено углубленное клинико-неврологического обследование и комплексная лучевая диагностика.

Согласно единой схемы Xsl диагностического обследования пациентов с последствиями XT нами использовались следующие лучевые методы исследования морфо-функционального и статического состояния позвоночника и паравертебральных фиксирующих структур: полипозиционная спондилография, включающая обзорную рентгенография в двух проекциях всех отделов позвоночника и функциональную спондилографию ШОП и П-Кр ОП; системный анализ рентгенограмм позвоночника (САРП), компьютерно-томографическое исследование ШОП; магнитно-резонансную томографию ШОП; ультразвуковое исследование паравертебральных мышц и связок шейного отдела, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи

Спондилография осуществлялась всем обследованным пациентам на рентгендиагностической аппаратуре «Р1и1фЗ-Диагност-56», КРТ «Электрон», РДК 50/6

Схема №1.

ЕДИНАЯ СХЕМА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ХЛЫСТОВОЙ ТРАВМЫ

Для выявления гипер- или гипомобильпост и поврежденного сегмента позвоночника, а также функциональных блоков выполнялась функциональная рентгенография у 81 пациента (40,5%) с острой XT, у 25 пациентов с ПХС (67,7%) и у 30 пациентов контрольной группы (75 %)

Системный анализ рентгенограмм позвоночника (СЛРП) был выполнен веем обследованными по разработанной графической схеме.

Компьютерная томография проводилась 145 обследованным' из них 108 пострадавшим (97,3%) с острой XT с II-III-IV степенями повреждений, всем пациентам с ПХС и больным с остеохондрозом шейного отдела позвоночника (контрольной группе) на компьютерных томографах «Somatom AR-H Siemens», спиральных компьютерных томографах «Emotion Siemens», «LightSpeed GE».

Для выявления мягкотканных повреждений (крыловидных, крестообразных связок) шейного отдела позвоночника у 45 пациентов (40,5%) с острой XT выполнялась функциональная компьютерная томография

Для усиления изображения и повышения диагностической информативности при компьютерной томографии у 19 пациентов (17,1%) с острой XT и у 8 пациентов (21,6%) с ПХС применялось фракционное внутривенное введение рентгенконтрастных йодсодержащих неионных препаратов (Омнипак 350,Ультравист 370, Визипак 320 из расчета 1,5-2,5 мл/кг - 100,0-120,0 мл) KT с внутривенным введением контрастного вещества способствовало дифференциальной диагностике грыж м/п диска, эпидурального фиброза, варикозного расширения эпидуральных вен.

С целыо изучения сосудистых структур, взаимоотношения травматических изменений с крупными артериальными и венозными сосудами при компьютерной томографии применялось болюсное введение контрастных веществ у 15 пострадавших (13.5%) с острой хлыстовой травмой и у 2 пациентов (5.4%) с постхлыстовым синдромом

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась у 21 пациента (56,8%) с ПХС. а также 12 пострадавшим (10,8%) с острой XT при подозрении на повреждение спинного мозга и его составляющих структур

на магнитно-резонансных томографах MRI GE 1,5 Т Intera, MRI PHilips Gyroscan T5-II Intera 1,5 T, MRI Opart Toshiba 0,35 T Open. При острой XT позвоночника MPT имела ограниченное применение из-за меньшей информативности относительно костных повреждений и острых гематом в сравнении с KT, атак же необходимости использования анестезиологического и иммобилизирующего ферромагнитного оборудования при лечении пациентов с повреждениями позвоночника

С целью изучения состояния фиксирующих структур шейного отдела проводилось ультразвуковое исследование паравертебральных мышц и связок шейного отдела у 98 пациентов (88,3%) с острой XT и у 29 пациентов (78,4%) с ПХС на аппаратах «Эхо-Диагност», «LOGIQ 7», «LOGIQ-400» электронным линейным датчиком с рабочей частотой 7-12 Мгц с использованием режима панорамного сканирования и тканевой гармоники.

Ультразвуковая допплерографии (УЗДГ) эстракраниальных сосудов шейного отдела выполнялась у 107 пациентов (96,4%) с острой XT и 30 пациентов (81,1%) при постхлыстовом синдроме на ультразвуковых сканерах «LOGIQ7» и «Акусон-128 ХР/1070» в B-режиме, в режимах цветового допплеровского картирования и энергетического допплера электронными линейными датчиками с рабочей частотой 5-12 МГц в положении пациента сидя и лежа на спине, с ротационными и дыхательными пробами.

Статистическая обработка материала Статистическая обработка результатов производилась с помощью стандартных методов вариационной статистики.

Обработка данных производилась на основе базы данных, созданных средствами СУБД Microsoft Access В дальнейшем проводилась статистическая группировка, анализ и обработка этих материалов При статистической обработки альтернативных данных использовалась формула для общепринятого определения средней ошибки альтернативного признака по формуле' Д% = Р*(100 - Р)/п, где п - число всех наблюдений, Р - процент наблюдений.

Для определения средней ошибки альтернативного признака в промилле

8

'("»/iHr'in.ic.ii "»•. V "л, "VifcAMtMt ^ 1 ''fcfr^wlu'fc1''I J i»,-» "»"•¡■■A'/'i- "V' " ' ч'\(№в(\йк.

А Р*( 1 ООО - Р)/п, где Р и Д! отражают значения в промилле.

Различия ечшали статистически достоверными при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные в работе диагностические обследования, включающие углубленный клинико-ортпедичеекий и неврологический осмоф, а также комплексную лучевую диагностику, показали следующее: острая ХТ и ПХС при полиморфизме клинической картины и вариабельности ведущих симптомов, характеризовалась наличием ряда облигатных и характерных симптомов Для выявления и точного определения локализации травматических изменений позвоночника у пострадавших с ХТ наряду с клинико-неврологическим осмотром возникала необходимость в лучевой диагностике, и в первую очередь, в спондилографии

Рентгенография позвоночника выявила следующие закономерности и особенности статики позвоночника пациентов с острой ХТ: сохранение физиологического шейного лордоза было отмечено всего у Мпациентов (12,6%) случаев У 62 пациентов (55,9 %) определялась кифотическая инверсия ШО позвоночника, чаще с вершиной кифоза на уровне С1У-СУ (61,3%), в остальных случаях определялась та или иная степень выпрямления физиологического шейного лордоза. В 59,0% случаев у пострадавших с острой ХТ выявлялась ротация позвонков преимущественно на уровнях СШ-СУ Для пациентов с острой ХТ был характерен лестничный или комбинированный спондилолистез -у 28 пациентов (34,0%) преимущественно на уровнях СШ-СУ1, вместе с отдельными антелистезами и ретролистезами, наиболее «уязвимым» был ПДС СП1-С1У У 21 пациента (25,9%) были выявлены функциональные блоки в ПДС СУ1-СУП-ТН1.

У пострадавших с ПХС по спондилограммам определились следующие особенности статических нарушений" кифоз у 10 пациентов (27,0%) с вершиной преимущественно в СУ-СУ1 определялся в 13,5%, сохранение физиологического лордоза у 6 пациентов (16,2%). Ротация позвонков выявлялась у 6 пациентов (16.2%) преимущественно в СУ1-СУП

Сколиоз у пациентов с ПХС наблюдался в 32,4% случаев, преимущественно в нижне-шейном и верхне-грудном отделах, чаще, чем у пациентов при острой ХТ на 8,1% Лестничный или комбинированный спондилолистез был реже, чем отдельные ретролистезы и антелистезы, чаще в ПДС С1У-СУ1. Для пациентов с ПХС характерным было наличие функциональных блоков - у 11 пациентов (44,0%), преимущественно в СУ1-СУП, а так же относительно чаще, чем при острой ХТ вСИ-СШ.

Сравнительный анализ рентгенограмм позвоночника пациентов с острой ХТ и с ПХС показал, что было меньше наблюдений при острой ХТ, чем с ПХС с сохраненным физиологическим лордозом ШОП на 3,6%; в 1,7 раз реже выявлялось выпрямление лордоза ШО в той или иной степени; меньше встречалось ретролистезов в 1,8 раз и функциональных блоков в 1,7 раз. Но у пострадавших с острой ХТ преобладали кифотические инверсии ШОП в 1,9 раз; лестничные и комбинированные смещения шейных позвонков в 2,8 раз; ротации шейных позвонков - на 1,8%, антелистезы - на 2,8%

У пациентов с хлыстовой травмой преобладали флексионно-экстензионно-дистракционные переломы (переломо-вывихи и ротационные переломы) -81,8%, компрессионные переломы - 18,2% от общего количества пациентов с IV степенью повреждения (11 пациентов). Для структурных повреждений в шейном отделе позвоночника при ХТ было характерным сочетание травматических костных проявлений на двух соседних уровнях.

Таким образом, анализ структурных изменений позвоночника у пострадавших с хлыстовой травмой показал преобладание среди костных повреждений шейного отдела позвоночника сочетание переломо-вывихов с повреждением суставных отростков, реже дуг, тел позвонков, поперечных и остистых отростков При относительно нечастых (всего 8,1%) пострадавших с костными повреждениями в ШОП относительно нередко (в 3,6%) выявлены сочетанные повреждения мягкотканных структур шейного отдела с костными повреждениями в Гр.ОП и П-Кр.ОП

Полиморфизм измсиений и необходимость индивидуализации каждого случая при создании диагностической базы для восстановительного лечения у пациентов привели к необходимости систематизации полученных данных методом системного анализа рентгенограмм позвоночника (САРП) Описание спондилограмм с помощью метода САРП создавало системную модель, отражающую в наглядной графической форме все диагностически значимые морфологические признаки и пространственное положение позвонков.

Оценка позвоночника пострадавших после перенесенной ХТ методом САРП давала возможность диагностики функционально-статического и морфологического состояния позвоночника в целом, которая была необходима для создания индивидуальной программы реабилитации пациентов, а так же обоснованного применения специфических приемов мануальной терапии с учетом индивидуальных особенностей

Компьютерной томографии подтвердил преобладание флексионно-экстензионно-дистракционных переломов - 9 случаев' переломо-вывихов и ротационных переломов у 7 пациентов и только 2 случая компрессионных переломов: 1 компрессионно-раздробленный перелом СУ и 1 компрессионный перелом СУП.

Компьютерная томография у большинства пострадавших с острой ХТ - в 92 случаях (85,1%) выявила протрузии м/п дисков. Чаще протрузии м/п диска были циркулярными - у 57 пациентов (52,8%), у 19 пациентов (20,5%) выявлялись неравномерные, больше задние, протрузии м/п диска и в 16 случаях (14,8%) - преимущественно вентральные. На фоне протрузии м/п дисков почти у половины обследованных - в 53 случаях (49,1%) были выявлены грыжи м/п дисков. Причем на уровнях СП-С1Н-С1У у 21 пациента (39,6 % от количества пациентов с выявленными грыжами), на уровнях С1У-СУ - в 19 случаях (35,8%), на уровне СУ-СУ1-СУП в 13 наблюдениях (24,5 %). Наличие в ШОП относительно толстой и широкой задней продольной связки позвоночника сказывалось на характере выявленных грыж м/п дисков - преобладали парамедиальные грыжи у 36 пациентов (67,9% от общего количества всех выявленных грыж), чаще слева - у 21 пациента, чем справа - у 15 пациентов

Заднецентральные грыжи м/п диска размерами от 2 до 4 мм определялись у 17 пациентов (32,1%). Секвестрированная грыжа выявлена в 1 наблюдении на уровне СУ-С\Т со смещением фрагмента вдоль тела позвонка и каудально. Множественные грыжи м/п дисков, чаще на соседних уровнях, выявлены у 10 пациентов, в остальных случаях определялись одиночные грыжи.

Выявлению повреждений передней или задней продольных связок позвоночника способствовали косвенные признаки: величина протрузии или грыжи м/п диска >4 мм, наличие «вакуум-феномена» в эпидуральном пространстве; при наличии обызвествления связок их разрыв или отрыв от фиброзного кольца определялся непосредственно.

Функциональная компьютерная томография шейного отдела позвоночника, выполненная по показаниям у 45 пациентов с острой ХТ, в 13 случаях (28,8 %) выявила асимметричную лево-правостороннюю ротацию на уровне С0-С1. Гипермобильная ротация влево преобладала над правосторонней, что оценивалось, как повреждение правой крыловидной связки у 8 пациентов (17,8%) чаще, чем левой - в 5 случаях (11,0%) в 1,8 раз. Парадоксальная ротация на уровне С0-С1 чаще выявлялась, чем в С1-СН. Эти результаты подтверждают возможность использования функциональной спиральной КТ в оценке мягкотканных повреждений ШОП, возникающих при хлыстовых повреждениях

Стеноз позвоночного канала у пострадавших с острой ХТ был выявлен при КТ у 43 пациентов (39,8%). Причинами центрального стеноза позвоночного канала у 24 пациентов (9,2%), являлись такие прямые последствия травмы, как переломо-вывихи (3 наблюдения), острые задние протрузии м/п дисков, заднецентральные или парамедиальные грыжи м/п дисков у 11 пациентов, эпидуральные гематомы (2 случая), варикозное расширение эпидуральных вен (5 случаев), ретролистезы (3 случая). Для латерального стеноза позвоночного канала у 19 пациентов (17,5%) причинами являлись подвывихи и вывихи у 4 пациентов, гемартрозы дугоотростчатых суставов у 7 пострадавших; гипертрофия капсул дугоотростчатых суставов у 5 пациентов.

Стеноз межпозвонковых отверстий был выявлен у 19 пострадавших с острой ХТ (17,6%), чаще определялся двусторонний в Пслучаях (10,2%), из односторонних - почти в два раза чаще наблюдался слева, чем справа. Так как сзади и латерально межпозвонковые отверстия формируются верхними суставными отростками нижележащего позвонка, медиально и спереди -крючковидными отростками, сзади - слабо выраженной желтой связкой, то причинами стеноза межпозвонковых отверстий являлись такие изменения данных структур, как переломы суставных отростков со смещением костных отломков (1 наблюдение), костные разрастания крючковидных отростков (15 случаев), гипертрофия или кальцинация желтой связки (3 случая). В определении межпозвонкового стеноза с деформацией и сужением межпозвонковых отверстий способствовали объемные реконструкции.

Компьютерно-томографическая сравнительная оценка некоторых структурных изменений в ШО при ПХС и у больных остеохондрозом ШО (контрольной группы) показала, что при ПХС было больше наблюдений, чем при остеохондрозе ШО со следующими морфологическими изменениями: протрузии м/п дисков на 4,0%, грыжи м/п дисков на 9,7%, стеноз позвоночного канала на 22,4%. По сегментарному расположению грыж м/п диска при ПХС в СП-СШ-С1У встречались реже на 6,4%, а в СУ-СУП - на 3,3%, чем при остеохондрозе ШО, а в С1У-СУ - на 9,7 % чаще. При остеохондрозе ШО несколько чаще, чем у пациентов с ПХС, определялись грыжи Шморля на 4%, варикозное расширение эпидуральных вен на 2,1% и стеноз межпозвонковых отверстий на 3,8%

Итак, компьютерная томография поврежденных позвоночных сегментов позволяла подтвердить характер, протяженность травмированного участка, его взаимоотношения с окружающими структурами, положение несмещенных костных фрагментов позвонка; способствовала выявлению острых протрузии и грыж межпозвонковых дисков, повреждений дугоотростчатых и унковертебральных суставов, связочного аппарата позвоночника, паравертебральных мышц; а так же в оценке состояния позвоночного канала и межпозвонковых отверстий

При магнитно-резонансной томографии у большинства пострадавших с острой ХТ выявлялись протрузии м/п дисков - в 10 случаях (в 83,3%) и у 18 пациентов с ПХС (85,7%). На фоне протрузии м/п дисков у 8 пациентов (66,7%) с острой ХТ и у Ппациентов с ПХС (52,4%) определялись грыжи м/п дисков. Множественные грыжи м/п дисков, чаще на соседних уровнях, выявлены в 25% случаев. Отчетливее грыжа м/п диска визуализировалась на изображениях полученных с помощью быстрой йЕ последовательности. При неповрежденной задней продольной связки позвоночника грыжа м/п диска определялась по смещению эпидурального венозного сплетения.

Повреждение задней продольной связки позвоночника, выявленные при МРТ у 7 пациентов, сопровождались отделением ее от заднего отдела фиброзного кольца, разрывом фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кзади. При этом поврежденный м/п диск представлялся сниженным по высоте и деформированным

Выявленное при МРТ повреждение передней продольной связки позвоночника в 2 случаях сопровождалось ее отделением от переднего части тела позвонка по нижнему краю, разрывом переднего отдела фиброзного кольца по передней поверхности тела, передним разрывом м/п диска, включая его горизонтальное отделение от замыкательной пластинки, что вызывало увеличение интенсивности внутридискового сигнала параллельного замыкательной пластинки на Т2-взвешенном изображении.

Стеноз позвоночного канала у пострадавших с острой ХТ был выявлен у 9 пациентов и у 7 пациентов с ПХС. Причинами центрального стеноза позвоночного канала являлись прямые последствия травмы: переломо-вывихи 3 случая, острые задние протрузии м/п дисков, заднецентральные или парамедиальные грыжи м/п дисков у 5 пациентов, эпидуральная гематома. Для латерального стеноза позвоночного канала причинами являлись подвывихи, вывихи дугоотростчатых суставов, гипертрофированные капсулы дугоотростчатых суставов, гипертрофированные желтые связки

■V V Л'ЙЭД >

Компрессии спинною мола эпидуральной гемаюмой проявлялась на Т1-взвсшенных изображениях I ипоинтепсивной зоной, сдавливающей субарахноидальное пространство В остром периоде отек и венозное полнокровие также вызывало увеличение эпидуралыюго пространства с повышением интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, поэтому для подтверждения наличия эпидуральной гематомы необходимым было получить ее подтверждение характерными Т1-взвешенными изображениями в двух плоскостях (сагиттальной и аксиальной)

Дорзальная часть тела позвонка при вывихе и переломо-вывихе (у трех пострадавших) вызывала заднюю компрессию спинного мозга дужкой сместившегося позвонка. У одного пострадавшего компрессия спинного мозга создавалась сместившимся фрагментом тела позвонка. В этих случаях на Т1-взвешенных сагиттальных томограммах отчетливо выявлялась деформация контура спинного мозга на уровне сместившихся костных структур, а на серии аксиальных Т1-взвешенных томограммах уточнялась сторона воздействия костного фрагмента.

Стеноз межпозвонковых отверстий был выявлен в 16,6случаев с острой ХТ и у 4 пациентов (19,0%) с ПХС. Причинами стеноза межпозвонковых отверстий являлись такие изменения, как переломы суставных отростков со смещением костных отломков (у одного пострадавшего двусторонний перелом суставных отростков со смещением, в другом случае - односторонний перелом со смещением суставного отростка).

Ушиб (контузия) спинного мозга (у двух пострадавших) была обусловлена отеком мозга без наличий внутримозговых кровоизлияний и выявлялась на МР томограммах в виде диффузного расширения спинного мозга, невыраженных гипоинтенсивных сигналов на Т1-взвешеннных изображениях и мелкими очажками однородного гиперинтенсивного сигнала на Т2-взвешенных томограммах Такие мелкие очажки могли быть и участками кровоизлияния «замаскированными» отеком В таких случаях важным было динамическое наблюдение через одни-двое суток, когда с появлением последующего продукта метаболизма гемоглобина (метгемоглобина НЬ), являющегося парамагнетиком.

очаги кровоизлияния на Т1-взвешенных томограммах можно было выявить по высокоинтенсивному сигналу

Поздняя неврологическая симптоматика (более 9 месяцев после ХТ) у 2 пациентов была обусловлена выявленной при магнитно-резонансной томографии атрофической микрокистозной дегенерацией спинного мозга с диффузным уменьшением объема спинного мозга и наличием неоднородного, измененной интенсивности сигнала и спаечного процесса

Таким образом, при острой хлыстовой травме анализ полученных данных магнитно-резонансной томографии показал её существенную роль в визуализации больших по протяжению участков позвоночника и спинного мозга, посттравматического состояния спинного мозга, эпидурального пространства, м/п дисков, фиброзных колец и связок позвоночника

Однако в острой стадии травмы позвоночника МРТ имела ограниченное применение из-за меньшей информативности относительно костных повреждений и острых гематом в сравнении с компьютерной томографией, а в послеоперационных периодах из-за необходимости использования иммобилизирующего ферромагнитного оборудования при лечении пациентов с костными повреждениями.

При травматических повреждениях фиксационного паравертебрального аппарата шейного отдела ультразвуковое скрининг-исследование позволяло выявить деструкцию и отек паравертебральных мышц и связок, наличие и распространенность гематом Ультразвуковая характеристика повреждений мышц и связок позвоночника зависела от степени повреждения. У большинства пострадавших с острой ХТ - у 67 (68,4%) выявлялись микро- или макроповреждения паравертебральных мышц и связок. Для острой ХТ более характерным было повреждение глубоких сгибателей шеи, лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц - у 47 пациентов (47,9 %), тогда как при ПХС чаще определялись надостный и плечелопаточный мышечно-тонические симптомы - у 11 пациентов (37,9%)

В зависимости от степени повреждения оценивалось количество связок и

мышц, подверженных травматическим изменениям в пределах - одного, двух, нескольких ПДС или всего шейного отдела позвоночника. Повреждение или разрыв связок чаще выявлялся в месте их прикрепления к кости Травматические изменения мышц определялись в основном в месте перехода мышцы в сухожилие. Величина дефекта (гипоэхогенные зоны) колебались от нескольких мм до 1,5см или полного разрыва.

Для пациентов с ПХС при ультразвуковом исследовании паравертебральных фиксационных структур шейного отдела были выявлены некоторые особенности в структурных повреждениях мышц и связок. У большинства пациентов с ПХС в 20 случаях (69%) при УЗИ паравертебральных фиксационных структур ШО определялись признаки их повреждения. При 1-111 степенях у 16 пациентов выявлялись гипоэхогенные участки в межостных и надостных связках с величиной дефекта от 3 мм до 1,5см. Для IV степени повреждения в 4 случаях характерным было определение изменений во всех связках заднего связочного аппарата ШОП, а также выявление гиперэхогенных округлые фокусов диаметром от 2 мм до 5 мм, которые являлись активными триггерными зонами, источниками развития рефлекторных нейромышечных синдромов с характерной клинической симптоматикой.

Наряду с миофасциальным синдромом у 51 пациента определялись лигаментные синдромы с участием передней продольной, выйной, межостной или надостной связками, часто с сочетанным повреждением этих связок.

Таким образом, ультрасонографическое исследование повреждений паравертебрального мышечно-связочного аппарата шейного отдела позволило идентифицировать патологические изменения фиксационных структур позвоночника у пострадавших с ХТ, а также оценить динамические изменения в процессе лечения.

Вместе с ультрасонографической оценкой состояния мышц и связок у пострадавших с острой ХТ оценивалось состояние экстракраниальных сосудов шеи, так как у всех пациентов с ХТ лигаменто-миофасциальный синдром сочетался с синдромом позвоночной артерии Цервикальный синдром позвоночной артерии был выявлен у 66 пострадавших (61,7%) с острой ХТ.

Все пациенты с острой ХТ на основании типичной клинической картины синдрома позвоночной артерии и данных ультразвуковой допплерографии ПА были разделены на 4 группы: 1-я группа — со снижением средней скорости кровотока по правой ПА менее чем 15 см/с (27 пациента); 2-я — со снижением средней скорости кровотока по левой ПА менее чем 15 см/с (21 пациентов); 3-я — со снижением средней скорости кровотока по обоим ПА менее чем 15 см/с(15 человек), 4-я — без значимого снижения кровотока по ПА (44 пациентов)

При анализе по группам было выявлено, что у пациентов с компрессионно-ирритативной формой синдрома ПА, особенно в 3-ей группе имеется тенденция к повышению скорости кровотока в экстракраниальных сонных артериях, тогда как при рефлекторно-ангиоспастической форме отмечалась тенденция к снижению кровотока в экстракраниальных сонных артериях.

Допплерографическим признаком ирритации периартериального симпатического сплетения позвоночных артерий являлось повышение индекса сопротивления в позвоночной артерии на стороне поражения, а в тяжелых случаях и в контрлатеральной ПА, а также к снижению скорости кровотока в экстракраниальных отделах каротидных артерий.

Таким образом, при УЗДГ экстракраниальных сосудов у пациентов с хлыстовой травмой выявлен ряд особенностей: отчетливая тенденция к повышению скорости кровотока по экстракраниальным артериям каротидной системы, особенно по обеим ВСА, у пациентов с компрессионно-ирритативной формой синдрома ПА, наиболее выраженная при значительном двустороннем снижении кровотока по ПА У пострадавших с рефлекторно-ангиоспастической формой синдрома ПА определялась тенденция к снижению кровотока в экстракраниальных отделах каротидных артерий, особенно по НСА и ОСА.

Полученные результаты комплексного лучевого исследования пациентов после перенесенной хлыстовой травмы позволяют обосновать схему их диагностического обследования и сформировать диагностический алгоритм их ведения в медицинских учреждениях для успешного проведения лечения и реабилитации.

выводы

1 По данным клиннко-иеврологического исследования в остром периоде хлыстовой травмы выявляется полиморфизм клинических симптомов, среди которых на первое место выступает лигаменго-миофасциальный синдром в 69,4% и в 54,2% цервикальпый синдром позвоночной артерии

2. Спондилография всех отделов позвоночника у пострадавших с хлыстовой травмой показала, что костные повреждения шейного отдела встречаются в 8,1%, и в 3,6% в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника.

3 У пациентов с хлыстовой травмой преобладают флексионно-экстензионно-дистракционные переломы (переломо-вывихи и ротационные переломы) в 81,8%, компрессионные переломы в 18,2% от общего количества пациентов с IV степенью повреждения (11 пациентов).

4. Системный анализ рентгенограмм позвоночника у пациентов с хлыстовой травмой в 86,4% случаев выявил статические нарушения на всех уровнях позвоночника, что послужило основой для создания индивидуальных программ реабилитации.

5. Компьютерная томография поврежденных сегментов шейного отдела позвоночника позволила в 97,3% дополнить данные спондилографии и в 20,9% случаев уточнить характер и объем травмы. Детализировались взаимоотношения травмированного участка с окружающими структурами в 19,4%, состояние позвоночного канала и межпозвонковых отверстий в 57,0% случаев, что позволило определить тактику лечения.

6 Функциональная спиральная компьютерная томография шейного отдела позвоночника у пациентов с хлыстовой травмой дала возможность выявить повреждение правой крыловидной связки в 17,8%, левой - в 11,0% случаев.

7. Ультразвуковое исследование шейного отдела у пострадавших с хлыстовой травмой позволило идентифицировать патологические изменения паравертебральных фиксационных структур в 69,0% и экстракраниальных сосудов в 61,7%

I Й* С« ,Йт 4« ,0* ,с"» ,Й» V

8. Ультразвуковая допплерография выявила признаки ирритации периартериального симпатического сплетения позвоночных артерий, что определялось повышением индекса сопротивления в позвоночной артерии на стороне поражения в 36,4%, в то время как в тяжелых случаях и в контрлатеральной позвоночной артерии в 11,2% случаев.

9. Разработанный алгоритм лучевого исследования позвоночника у пострадавших с хлыстовой травмой в 94,6% случаев дополнил клиническую картину объективными данными индивидуальных статико-функциональных и морфологических изменений позвоночника

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ХЛЫСТОВОЙ ТРАВМЫ.

1. Разработанная и апробированная в условиях ФГУ «12 ЛДЦ МО РФ» система клинико-неврологического обследования и комплексной лучевой диагностики пациентов с острыми и отдаленными последствиями хлыстовой травмы рекомендуется для практического применения в медицинских учреждениях на всех этапах медицинской помощи для повышения эффективности медицинской реабилитации (схема №1).

2. Анализ полученных данных показал необходимость изменения диагностического алгоритма клинико-лучевого обследования пациентов при ХТ (схема №2 и схема №3)'

I этап. Всем пациентам следует выполнять прямую и боковую рентгенографию ШОП для исключения костной патологии и нестабильных повреждений (переломов и переломо-вывихов)

II этап. Пациентам с острой ХТ (за исключением больных с костной и «нестабильной» патологией), а так же пациентам с ПХС (I-II-III степени тяжести по Quebec Task Force классификации) проводится функциональная спондилография шейного отдела позвоночника, спондилография грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника (при вертикальном положении пациента). САРП, УЗИ паравертебральных мышц ШО и УЗДГ экстракраниальных сосудов шеи

III этап У пострадавших с острой XT III и IV степенью тяжести и у пациентов с ПХС (после острой XT III-IV степенью тяжести по Quebec Task Force классификации с неврологической симптоматикой и костной патологией) выполняется KT поврежденных сегментов

IV этап При выявлении у пациентов очаговой неврологической симптоматики, подозрении на экстра- или интрамедуллярную гематому у пострадавших при острой XT или признаков миелопатии у пациентов с ПХС предпочтительно проведение МРТ пораженного отдела позвоночника

3. С целыо повышения эффективности проведения реабилитационных мероприятий необходимо использовать разработанные алгоритмы поэтапной динамической диагностики при хлыстовом травматизме

4 Все указанные диагностические алгоритмы и подходы целесообразно применять повторно у пациентов с XT с целью оценки результатов реабилитационного эффекта.

5 Разработанные научно-практические принципы лучевой диагностики последствий хлыстовой травмы, использованные при реализации результатов настоящей работы, могут быть положены в основу новых нормативных документов и в практической деятельности диагностических и реабилитационных отделений медицинских учреждений.

Схема №2.

АЛГОРИТМ

лучевого исследования при острой хлыстовой травме

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Моисеев 10 Б, Лаптева НВ Факторы риска и возможности донозологической диагностики при травмах позвоночника у летного состава// Методическое пособие для авиационных врачей М Воениздат, 2006. 4 раздел, 23с

2 Лаптева НВ Современная лучевая диагностика позвоночника при хлыстовой травме/ЛГезисы научно-практической конференции ФГУ «7ЦВКАГ МО РФ» л медицинского факультета Государственной классической академии им Маймонида «Патология опорно-двигательного аппарата, актуальная у лиц призывного возраста», май 2006, М. С 57-58

3 Лаптева Н В Современные возможности лучевой диагностики при постхлыстовом синдроме //Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов /Под общей редакцией А Е Саморукова. октябрь 2006, М , С 17-18

4 Орел А М , Чурилов Ю К . Лаптева Н.В Возможности комплексной лучевой диагностики позвоночника при хлыстовой травме // Тезисы научно-практической конференции ФГУ «12 ЛДЦ МО РФ» «Стационарзамещаюшие технологии в условиях лечебно-диагностического центра», 2006,М, С 70-72.

5. Орел А.М, Лаптева Н.В, Чурилов 10 К Комплексная лучевая диагностика в оценке посттравматических изменений позвоночника при хлыстовой травме.//Сборник научных трудов Невского Радиологического Форума «Новые горизонты», апрель 2007,Санкт-Петербург, с 92-93

6 Орел А М, Лаптева НВ К вопросу лучевой диагностики в оценке постравматического состояния позвоночника при постхлыстовом синдроме //Мануальная терапия, 2007, №4, С 58-60

7. Чурилов Ю К , Багаутдинов К Г . Орел А М., Лаптева Н В., Имеповский И Э Клинико-леврологическая и лучевая диагностика хлыстовой травмы и ее последствий у летного состава.// Военно-медицинский журн&т. 2008, №6,С.22-26

Список сокращений

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

ВСА - внутренняя сонная артерия

Гр.ОП - грудной отдел позвоночника

ДПС - двигательный позвоночный сегмент

КТ- рентгеновская компьютерная томография

КТА - рентгеновская компьютерная томографическая ангиография

LI-LV - поясничные позвонки

М/п диск - межпозвонковый диск

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПА - позвоночная артерия

П-Кр.ОП -пояснично-крестцовый отдел позвоночника ПХС - постхлыстовой синдром CI-CVII - шейные позвонки

САРП - системный анализ рентгенограмм позвоночника Со - копчик SE - spin-echo ТЕ - time-echo

ТС - триплексное сканирование

THI-THXII- грудные позвонки

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

XT - хлыстовая травма

ШО - шейный отдел

ШОП - шейный отдел позвоночника

*Автор работы выражает особую благодарность Заслуженному врачу России

кандидату медицинских наук, неврологу ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» Чурилову

Юрию Кирилловичу за руководство и помощь в проведении клинико-

неврологических исследований пациентов

24

Отпечатано в ООО «Мещёра», г. Щёлково, М.О , ул. Свирская,д. 8 а, зак. №814, тираж 100 экз

Актуальность темы.

Травма шейного отдела позвоночника по своей распространенности и частоте неблагоприятных, исходов представляет собой одну из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем [Я. JI. Цивьян, 1971; В. П. Селиванов, М. Н. Никитин. 1971; С. Т. Ветрилэ, 1996]. Гиперфлексионные, или гиперэкстензионные травмы шейного отдела позвоночника объединены универсальным термином «whiplash injury» - «хлыстовая травма», введенным американским врачом H.Crowe в 1928 году. Хлыстовая травма включает травматическую серию событий, при которой головная часть тела, являясь свободной, мгновенно приходит в движение относительно нижней части, являющейся зафиксированной или менее свободной. В этой разновидности сложной механической системы происходит накопление кинетической энергии в наиболее подвижных сегментах, приводимых в движение инерцией[Ж-П, Барраль, А.,Кробьер,2002].

На протяжении последних десятилетий частота травм, вызванных мгновенным ускорением или торможением, значительно возросла. Это является прямым результатом интенсивного использования различных средств скоростного передвижения и современного образа жизни. Чаще всего такой характер травмы наблюдается при дорожно-транспортных происшествиях, поэтому распространенность XT пропорциональна числу дорожно-транспортных происшествий. Ежегодно в США, в Японии XT диагностируется в половине из зарегистрированных дорожно-транспортных происшест-виях[К.Опо,1993]. По данным страховых компаний распространенность XT в развитых западных странах колеблется от 16 до 70 случаев на 100 ООО населения, причем этот показатель имеет тенденцию к росту [R.Ferrari, A.S.Russell, 1999]. По данным Galasko (1993) частота такого вида травмы составляет до 45% от всех травм позвоночника и спинного мозга.

В нашей стране диагноз XT ставится реже, данные о ее распространенности отсутствуют. Однако, исходя из значительной интенсификации и, соответственно, роста дорожно-транспортных происшествий, можно предположить, что «эпидемия» XT захватила и нашу страну [О.С. Левин,2002]. Так по данным Государственной автомобильной инспекции Министерства внутренних дел в 2002 г. зарегистрировано 184 365 дорожно-транспортных происшествий, получили травму 215 678 человек. Автомобильные транспортные происшествия, являются одной из главных причин травматизма, поэтому актуальной является проблема всестороннего изучения механизмов травмирования, диагностики и поисков эффективных методов лечения и реабилитации пострадавших [Ю.Б. Моисеев, 2004].

Кроме транспортных столкновений, как причины внезапного движения нефиксированной головы, приводящие к XT, наиболее распространенные это - ныряние глубоко под воду с мгновенным изменением направления сразу после вхождения в воду, резкие встряхивания головы при падениях; катание на аттракционах в парке и др. [Ж-П. Барраль,2002].

В доступной литературе мы не обнаружили сведений о частоте XT у лиц летного состава в настоящее время, у которого, как известно не исключается хлыстовой механизм травмирования позвоночника вследствие интенсивного инерционного смещения головы и шеи под воздействием резкого торможения при вынужденных посадках самолета, финишерных посадках, парашютных прыжках в момент раскрытия парашюта и приземлениях. Резкое торможение при раскрытии парашюта может быть сравнимо с автомобильной аварией на средних скоростях или с падением на горных лыжах (проф. Stanly Filip, Duke University Medical Center, USA, 2004).

У 18-30% лиц, перенесших хлыстовую травму I-II ст., формируется т.н. постхлыстовой синдром (ПХС), когда болевой синдром и другие клинические проявления XT сохраняются 6 месяцев и более [W.O. Spitzer, M.L. Scov-гоп,1995].

В диагностике XT на современном этапе руководствуются как можно, более ранней рентгенографией ШОП для исключения переломов. Однако, значимость посттравматических морфологических изменений в телах позвонков, связках, суставах и межпозвонковых дисках в рассмотрении хлыстовых травматических Повреждений не ясна, способствует ли XT развитию этих изменений или усиливает, ранее приобретенные, не решено [Fischer R.P.,1984]. К тому же, эти изменения нередко выявляются без какой—либо клинической симптоматики, а с другой стороны, не менее, чем у половины пациентов с XT со стойкими болями в шее или голове не выявляется никакой патологии [Obelieniene D, Schräder Н,1999].

С развитием новых методов лучевой диагностики стали чаще использовать при XT компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое сканирование и др. Эти исследования способствовали выявлению разрывов связок, мышц позвоночника, кольцевого разрыва межпозвонкового диска, травматического' повреждения спинно-мозговых корешков и спинного M03ra[Yinggang Zheng, Susan M.Lieu,2004. К сожалению, до сих пор, последовательного соотношения между KT и МРТ изменениями и симптомами при XT не определены [W.F. Young,2001].

Некоторые отечественные и иностранные исследователи подчеркивают важность отношения к XT, не как к травме с повреждением только структур шеи, а всего тела и головы с патологическим вовлечением в постхлыстовом периоде позвоночных, паравертебральных, краниосакральных, сосудистых и висцеральных структур[Скоромец A.A., 2002]. Однако у большинства авторов отношение к XT остается исключительно, как к хлыстовой травме шеи, хотя известно, что даже минимальные нарушения биомеханических соотношений в одном из сегментов позвоночника приводят к развитию стойких па-томорфологических изменений всего позвоночника [Тагер И.Л., Мазо И.С.,1979].

Однако, в доступной литературе, не прослеживается исследований с лучевым обследованием всех отделов позвоночника при XT.

До настоящего времени остается недостаточно изучена компьютерно-томографическая и ультразвуковая семиотика XT. Кроме того, не выведен оптимальный алгоритм лучевого обследования пациентов с постхлыстовым синдромом. Диагностика острой ХТ и постхлыстового синдрома все еще требует совершенствования.

Цель исследования:

Совершенствование лучевой диагностики у пациентов с последствием хлыстовой травмы позвоночника.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние современной клинико-лучевой диагностики хлыстовой травмы и ее последствий.

2. Разработать показания, обосновать методические подходы в последовательности клинико-лучевого исследования пациентов с хлыстовой травмой позвоночника.

3. Разработать лучевую семиотику острой хлыстовой травмы и постхлыстового синдрома. •

4. Исследовать возможности комплексного лучевого обследования при хлыстовой травме позвоночника для клинической медицины и медико-социальной реабилитации.

Научная новизна исследования.

Изучены основные критерии и алгоритмы назначения методов исследования современной комплексной клинико-лучевой диагностики всего позвоночника у пациентов с хлыстовой травмой при проведении амбулаторного медицинского обследования.

Определён комплекс лучевых семиотических признаков, позволяющих выявить острую хлыстовую травму и постхлыстовой синдром в отдалённые периоды после хлыстовой травмы.

Доказана необходимость системного подхода оценки результатов лучевой диагностики при хлыстовой травме позвоночника.

Практическая значимость работы.

Реализованные в лечебно-диагностической практике алгоритмы комплексной лучевой диагностики при хлыстовой травме позвоночника позволили повысить эффективность проведения лечебно-восстановительных мероприятий пострадавшим.

Разработанные методические подходы к лучевой диагностике и реабилитации при хлыстовой травме могут быть использованы в практической деятельности рентгенологических, неврологических и реабилитационных отделений.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре Мануальной терапии ММА им. И.М. Сеченова.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в диагностическую практику ФГУ «12 Лечебно-диагностический центр Минобороны России».

Материалы диссертационного исследования использованы при разработке методического пособия: «Факторы риска и возможности донозологи-ческой диагностики при травмах позвоночника у летного состава.» / Методическое пособие для авиационных врачей. М.: Воениздат, 2006, 4 раздел, 23с.

Апробация работы.

По материалам диссертации выполнено 7 научных статей.

Основные положения диссертации докладывались: на научно-практических конференциях ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ»(2005, 2006); на научно-практических конференциях ФГУ «12 ЛДЦ МО РФ» (2006, 2007); на ежегодной конференции мануальных терапевтов (октябрь 2006, Москва); на Невском Радиологическом Форуме «Новые горизонты» (апрель 2007, Санкт-Петербург). Результаты исследований доложены и обсуждены на заседании Научно-методического совета ФГУ «12 ЛДЦ МО РФ» 18 февраля 2008 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложения. Диссертация напечатана на 163 машинописных страницах, содержит 3 схемы, 16 таблиц, 27 рисунков, 6 диаграмм. Список литературы включает 288 наименований работ, из них 134 - отечественных и 154 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. По данным клинико-неврологического исследования в остром периоде хлыстовой травмы выявляется полиморфизм клинических симптомов, среди которых на первое место выступает лигаменто-миофасциальный синдром в 69,4 % и в 54,2% цервикальный синдром позвоночной артерии.

2. Спондилография всех отделов позвоночника у пострадавших с хлыстовой травмой показала, что костные повреждения шейного отдела встречаются в 8,1%, и в 3,6% в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника.

3. У пациентов с ГУ степенью повреждения при хлыстовой травме преобладают флексионно-экстензионно-дистракционные переломы: переломо-вывихи и ротационные переломы — в 81,8%, компрессионные переломы — в 18,2% .

4. Системный анализ рентгенограмм позвоночника у пациентов с хлыстовой травмой в 86,4% случаев выявил статические нарушения на всех уровнях позвоночника, что послужило основой для создания индивидуальных программ реабилитации.

5. Компьютерная томография поврежденных сегментов шейного отдела позвоночника позволила в 97,3% дополнить данные спондилографии и в 20,9% случаев уточнить характер и объем травмы. Детализировались взаимоотношения травмированного участка с окружающими структурами в 19,4%, состояние позвоночного канала и межпозвонковых отверстий в 57,0%, что позволило определить тактику лечения.

6. Функциональная спиральная компьютерная томография шейного отдела позвоночника у пациентов с хлыстовой травмой дала возможность выявить повреждение правой крыловидной связки в 17,8%, левой — в 11,0%.

7. Ультразвуковое исследование шейного отдела у пострадавших с хлыстовой травмой позволило идентифицировать патологические изменения па-равертебральных фиксационных структур в 69,0% и экстракраниальных сосудах шеи в 61,7%.

8. Ультразвуковая допплерография выявила признаки ирритации периар-териальиого симпатического сплетения позвоночных артерий, что определялось повышением индекса сопротивления в позвоночной артерии на стороне поражения в 36,4%, в то время как в тяжелых случаях и в контрлатеральной позвоночной артерии в 11,2%.

9. Разработанный алгоритм лучевого исследования позвоночника у пострадавших с хлыстовой травмой в 94,6% дополнил клиническую картину объективными данными индивидуальных статико-функциональных и морфологических изменений позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ХЛЫСТОВОЙ ТРАВМЫ.

1. Разработанная и апробированная в условиях ФГУ «12 ЛДЦ МО РФ» система клинико-неврологического обследования и комплексной лучевой диагностики пациентов с острыми и отдаленными последствиями хлыстовой травмы рекомендуется для практического применения в медицинских учреждениях на всех этапах медицинской помощи для повышения эффективности медицинской реабилитации (схема №1).

2. Анализ полученных данных показал необходимость изменения диагностического алгоритма клинико-лучевого обследования пациентов при XT (схема №2 и схема №3):

I этап. Всем пациентам следует выполнять прямую и боковую рентгенографию ШОП для исключения костной патологии и нестабильных повреждений (переломов и переломо-вывихов).

II этап. Пациентам с острой XT (за исключением больных с костной и «нестабильной» патологией), а так же пациентам с ПХС (I-II-III степени тяжести по Quebec Task Force классификации) проводится функциональная спондилография шейного отдела позвоночника, спондилография грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника (при вертикальном положении пациента), САРП, УЗИ паравертебральных мышц ШО и УЗДГ экстракраниальных сосудов шеи.

III этап. У пострадавших с острой XT III и IV степенью тяжести и у пациентов с ПХС (после острой XT III-IV степенью тяжести по Quebec Task Force классификации с неврологической симптоматикой и костной патологией) выполняется KT поврежденных сегментов.

IV этап. При выявлении у пациентов очаговой неврологической симптоматики, подозрении на экстра- или интрамедуллярную гематому у пострадавших при острой XT или признаков миелопатии у пациентов с ПХС предпочтительно проведение МРТ пораженного отдела позвоночника.

3. С целью повышения эффективности проведения реабилитационных мероприятий необходимо использовать разработанные алгоритмы поэтапной динамической диагностики при хлыстовом травматизме.

4. Все указанные диагностические алгоритмы и подходы целесообразно применять повторно у пациентов с ХТ с целью оценки результатов реабилитационного эффекта.

5. Разработанные научно-практические принципы лучевой диагностики последствий хлыстовой травмы, использованные при реализации результатов настоящей работы, могут быть положены в основу новых нормативных документов и в практической деятельности диагностических и реабилитационных отделений медицинских учреждений.

Схема №2.

АЛГОРИТМ лучевого исследования при острой хлыстовой травме

Схема №3.

АЛГОРИТМ лучевого исследования при постхлыстовом синдроме