Лучевая диагностика осложнений лапароскопических операций

Проскурина, Марина Федоровна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика осложнений лапароскопических операций

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Проскурина, Марина Федоровна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Лучевая диагностика осложнений лапароскопических операций

На правах рукописи

Проскурина Марина Федоровна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

(14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004 г.

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Ярыгин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. Л. Юдин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Кармазановский доктор медицинских наук, профессор Л. А. Низовцова

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ГУ Российском Научном Центре Рентгенорадиологии Минздрава РФ (117997,г.Москва ул. Профсоюзнаял 86)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ РНЦРР Минздрава РФ Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Е.М.Политова

Актуальность темы

История эндоскопической хирургии насчитывает около 15 лет активного развития и внедрения в практику новых методов малоинвазивного лечения хирургических заболеваний.

По данным литературы, частота осложнений лапароскопических операций колеблется от 0,5 до 5,4 % [Седов В. М, Стрижелецкий В. В., 2002; Стрижелецкий В. В. с соавт., 2000]. К ним относятся пересечение протоков, сосудов, повреждение паренхиматозных и полых органов, перитонит, гнойно-воспалительные осложнения [Абдуллаев Э. Г с соавт.,2002; Бал ал ы-кин А. С. с соавт., 1999].

В открытой абдоминальной хирургии в послеоперационном периоде тяжелое состояние пациента, связанное с операционной травмой, маскирует или утяжеляет проявления развивающихся осложнений. Кроме этого тяжесть состояния пациента, наличие больших раневых повязок, боль ограничивают использование многих методов, лучевой диагностики [Щербатенко М. К. с соавт., 1997; Береснева Э. А., 1995].

Течение послеоперационного периода в лапароскопической хирургии отличается меньшей выраженностью изменений, связанных с реакцией организма на операционную травму, поэтому возможно более широкое использование всех современных методов в диагностике послеоперационных осложнений.

Классическая рентгенологическая семиотика перитонита и других патологических процессов в брюшной полости и грудной клетке, характерных для послеоперационного периода, описана в учебниках по рентгенологии и монографиях, посвященных диагностике неотложных состояний [Щербатенко М. К. с соавт., 1997; воглЯ. й а1., 1994; Береснева Э. А., 1984; Щербатенко М. К., Береснева Э. А., 1977; Зедгенидзе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1957].

В современной отечественной и зарубежной литературе широко обсуждаются возможности рентгеновской компьютерной и магнитно -резонансной томографии,

ШЬЙША»АЛШЙАЗОТОПНЫХ БИБЛИОТЕКА Г

шм

методов исследования в диагностике послеоперационных осложнений традиционных лапаротомных вмешательств [SchimaW., 2001; Lin В. Н. et al., 1999; Кармазановский Г. Г. с соавт, 1999; Кармазановский Г. Г. с соавт, 1997; Loyer Е. М., 1996; Soehendra N.. 1995; Jones D. В., Soper N. J., 1994].

В зарубежной литературе так же обсуждаются осложнения лапароскопической холецистэктомии и методы их диагностики [Piacentini F. etai.,2003; CharfareH., Cheslyn-Curtis S., 2003; Fletcher D. R. et al., 1999; Gigot J. F. et al., 1997; Bismuth H., 1982].

В отечественной и зарубежной литературе мало работ, посвященных лучевой диагностике осложнений лапароскопических вмешательств, нормальным и патологическим находкам в послеоперационном периоде. Мы не встретили работ с системным анализом рентгенологической, компьютерно-томографической, ультразвуковой семиотики осложнений и нормального течения послеоперационного периода после лапароскопических вмешательств.

Неудовлетворительные результаты лечения внутрибрюшных осложнений большинство авторов связывает с их поздним выявлением. Подавляющее число ошибок зависит от несовершенства диагностических приемов, неправильной оценки имеющихся данных, что и приводит к запоздалой повторной операции. Поэтому своевременное выявление абдоминальных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости продолжает оставаться актуальной темой исследований.

Множество разногласий, разных точек зрения определяет научный и практический интерес к теме диагностики осложнений в лапароскопической хирургии.

Цель исследования:

Описать нормальное и осложненное течение послеоперационного периода в лапароскопической хирургии по результатам методов лучевой диагностики.

Задачи исследования:

1. На основании результатов комплексного лучевого обследования пациентов описать динамику изменений, характерных для неосложненного послеоперационного периода в лапароскопической хирургии.

2. На основании данных комплексного лучевого обследования пациентов описать семиотику осложнений лапароскопических вмешательств.

3. Разработать критерии отличия нормальных изменений в послеоперационном периоде от развивающихся осложнений.

4. Определить роль методов лучевой диагностики в выявлении осложнений послеоперационного периода в лапароскопической хирургии.

Научная новизна исследования:

По результатам лучевых методов исследования определены,изме-нения, характерные для послеоперационного периода лапароскопических операций.

Описана семиотика осложнений лапароскопических вмешательств по результатам лучевых методов исследования.

Разработаны критерии отличия нормальных изменений в послеоперационном периоде от развивающихся осложнений.

Разработаны алгоритмы лучевой диагностики послеоперационных осложнений в лапароскопической хирургии.

Практическое значение работы:

Разработанные критерии дифференциальной диагностики нормальных изменений в послеоперационном периоде от послеоперационных осложнений ускоряют выявление развивающихся осложнений.

Разработанные алгоритмы лучевой диагностики осложнений в послеоперационном периоде лапароскопических операций позволяют сократить время диагностики, лучевую нагрузку и стоимость обследования.

Ранняя диагностика осложнений ускоряет начало лечения, соответственно уменьшает время стационарного лечения и нетрудоспособности пациента.

Апробация материалов диссертации:

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики и интервенционной радиологии в клинической практике» (Москва 2003).

Публикации:

По результатам исследования опубликовано пять печатных работ.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения и списка литературы, включающего 60 работ отечественных авторов и 206 работ зарубежных авторов. Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 3 схемы, 31 рисунок.

Основное содержание работы.

Клиническая характеристика больных и методы исследования:

Мы изучили результаты комплексного лучевого исследования у 116 пациентов с осложненным послеоперационным периодом и у 53 пациентов с нормальным течением послеоперационного периода после лапароскопических вмешательств. Всего за 36 месячный период с 1999 по 2002 годы в КБ № 2 ГУ ГМЦ МЗ РФ с поликлиникой № 4 было выполнено 818 лапароскопических операций: 445 холецистэктомий, 48 холецистэктомий с вмешательством на протоках,

73 аппендэктомии, 59 антирефлюксных операций,,

109 герниопластик, 5 спленэктомий, 2 резекции желудка, 2 резекции толстой кишки, 73 диагностических лапароскопии (рис. 1). Операции с конверсией в лапаротомию не учитывались в исследовании. В данной группе пациентов было 389 мужчин и 431 женщина, преобладали пациенты старше 40 лет (80 %).

В исследовании были использованы следующие методы лучевой диагностики: рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, холангиография, сцинтиграфия.

Рентгенологическое исследование. Всего было выполнено 197 рентгенологических исследований: грудной клетки из них 82 повторных; 190 полипозиционных обзорных исследований брюшной полости, из них 60 повторных, 35 исследований желудочно-кишечного тракта с контрастированием, из них три с использованием назоеюналь-ного зонда для введения контрастного препарата пациентам с острой тонкокишечной непроходимостью.

Рентгенологические исследования проводились на рентгеновской установке Philips Diagnost 76 Plus.

Ультразвуковое исследование. Было выполнено 477 УЗИ, из них 310 повторных, при наблюдении за пациентами.

УЗИ проводилось с использованием- ультразвуковых сканеров ALOKA SSD-500, ALOKA SSD-1400 (Япония) оснащенных конвексны-ми датчиками частотой 3,5 MHZ; и линейными датчиками частотой 5 и 7,5 MHZ.

Рентгеновская компьютерная томография. Было выполнено 93 компьютерно-томографические исследования брюшной полости, все исследования выполнялись с пероральным контрастированием желудочно-кишечного тракта, за исключением двух исследований у пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью, у которых для введения контрастного препарата использовали назоеюнальный зонд. 36 пациентам дополнительно проводилось внутривенное введение контрастного препарата с последующим повторным сканированием. Так же было выполнено 20 компьютерно-томографических исследований грудной клетки.

Исследование проводилось на рентгеновском компьютерном томографе «GE MEDICAL SYSTEMS CT SYTEC 2000 I» с характеристиками: 120 kV, 160 mA, матрица реконструкции и дисплея 512x512, время одного скана 2,3-3,6 сек, минимальная толщина среза 2 мм.

Холангиография. Было выполнено пять ЭРХГ и одна транспеченочная холангиография.

Сцинтиграфия. При поиске очага подтекания желчи при травме желчных протоков у четырех пациентов использовалась билиарная сцинтиграфия с производными иминодиуксусной кислоты, меченными 99тТехнецием. При подозрении на развитие тромбоэмболии легочной артерии 12 пациентам была проведена сцинтиграфия по стандартной методике оценки перфузионной функции легких с макроагрегатами альбумина человеческой сыворотки, меченными 99тТехнецием, с последующим сравнением результатов исследования с данными компьютер-

ной томографии. Для выявления инфицированных скоплений жидкости двум пациентам проводилась обзорная позитивная сцинтиграфия брюшной полости и забрюшинного пространства с применением 99тТехнецмя пи-рофосфата. Исследования выполнялись на гамма-камере DSX Sopha Medical (Франция).

Результаты исследований пациентов при нормальном течении послеоперационного периода.

На основании анализа результатов ультразвукового и рентгенологического исследования 53 пациентов после лапароскопических операций была определена динамика изменений при неосложненном послеоперационном периоде.

В контрольную группу вошли 20 пациентов после лапароскопической холецистзктомии, 9 - после фундапликацин, б - после герниопласти-ки, 6 — после аппендэктомии, 2 — после спленэктомии и 9 — после диагностических лапароскопии. В контрольной группе было 26 мужчин и 27 женщин, преобладали пациенты старше 40 лет (83 %).

При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании в раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов определялись изменения, вызванные оперативным воздействием и реакцией организма на него (рис 2).

■ Дисковкдиые ателектазы ■ легких

□Полоска жидкости в мягких тканях по

ходу раневого канала □Жидкость • плевральной полости

□Функциональная непроходимость

кишечника □Свободная жидкость в брюшной полости

□Свободный газ в брюшной полости

■Утолщение мягких тканей а области

раневого канала □Аэробилия

□Жидкость в зоне операции

04 60% 100% 150%

Рисунок 2. Частота различных изменений на рентгенограммах и при ультразвуковом исследовании, характерных для нормального течения послеоперационного периода.

Как видно из рисунка 2, самыми частыми находками были свободная жидкость (99 %, п=52) и свободный газ (94 %, п=50) в брюшной полости и в желчных протоках (99 %, п=19) после лапароскопической холецистэк-несколько меньшей частотой определялись умеренно выраженные изменения в мягких тканях по ходу раневых отверстий (94 %, п=50), a так же признаки пареза кишечника (72 %, п=38).

Только после операций на верхнем этаже брюшной полости имели место гипостатические изменения в нижних отделах легких: дисковидные ателектазы (26 %, п=14), выпот в плевральной полости (36 %, л=19).

Все признаки, выявленные на рентгенограммах и при ультразвуковом исследовании, имели минимальные проявления и исчезали в течение четырех суток после операции у большинства пациентов (69 %, п=36).

Результаты исследований пациентов при осложненном течении послеоперационного периода.

Проспективно и ретроспективно мы изучили данные лучевых методов исследования,.клиническое описание, результаты лабораторных об-

следований 116 пациентов, у которых послеоперационный период имел осложненное течение, и было выявлено 152 осложнения (рис.3).

□ Спайки ,

■ Легочные осложнения

□ Редкие

Ш Раневая инфекция о Абсцесс

□ Острый панкреатит

■ Грыжа троакарного отверстия

Рисунок 3. Частота различных осложнений после лапароскопических вмешательств.

Наиболее часто осложнения развивались после лапароскопической герниопластики (34 %, п=37). Типичными осложнениями после гернио-пластики были спаечная болезнь (19,2 %, п=21), у 5,5 %, п=6 пациентов проявившаяся острой тонкокишечной непроходимостью. Характерным для лапароскопической герниопластики так же было образование неин-фицированных серозных скоплений в мягких тканях передней брюшной стенки и в брюшной полости рядом с местом вмешательства (5,5 %, п=6). Редко, но только после герниопластики развивались орхит и гематома мошонки (1,8 %, п=2).

После лапароскопической аппендэктомии осложнения развивались с частотой 29 % (п=21). После аппендэктомии чаще, чем после других лапароскопических вмешательств развивались септические осложнения (13,7 %, п=10), в том числе раневая инфекция (6,8 %, п=5), абсцессы в брюшной полости (5,5 %, п=4), перитонит (1,4 %, п=1). Спаечные изменения после лапароскопической аппендэктомии развивались с часто-

той 8,2 % (п=6), у 2,7 % (п=2), пациентов спаечные изменения осложнились острой тоикокишечной непроходимостью.

После лапароскопических антирефлюксных операций осложнения развивались с меньшей частотой - 24 % (п=14) и преимущественно были представлены пневмониями и обострениями хронической обструк-тивной болезни легких - 15,2 % (п=9). Кроме этого, после лапароскопической фундапликации у 5 % (п-3) пациентов был диагностирован острый послеоперационный панкреатит, у одного пациента развился острый перитонит и раневая инфекция (1,7 %).

После лапароскопической холецистэктомии осложнения были диагностированы у 13,7 % (п=68) пациентов. В нашем наблюдении после холецистэктомии была высока частота послеоперационных пневмоний -3,8 % (п=17) и спаечной болезни - 4,0 % (п=20). Спаечная болезнь только у одного больного осложнилась острой тонкокишечной.непроходимостью. Среди других характерных, но нечастых осложнений после хо-лецистэктомии диагностировали острый послеоперационный панкреатит (1 %, п=5), билому (0,8%, п=4) и стриктуру общего желчного протока (0,8%, пМ), а так же абсцесс брюшной полости, печени (1 %, п=5) и грыжу троакарного отверстия (0,8 %, п=4). К редким для лапароскопической холецистэктомии осложнениям мы отнесли ошибочную перевязку протока (0,2 %, п=1), раневую инфекцию (0,6 %, п=3), перитонит, развившийся как следствие интраоперационной травмы тонкой кишки (0,2%,п=1).

После диагностических лапароскопии осложнения встречались редко, всего у 6,8 % (п=5) пациентов, они были представлены у 2,7 % (п=2) пациентов - раневой инфекцией и у 4,1 % (п=3) пациентов - спаечными изменениями.

Частота осложнений, выявленных после редких, сложных лапароскопических вмешательств (резекции желудка, толстой кишки, спленэк-

томии), высока, но не подлежит оценке, так как закономерности при малом числе операций (п=11) не могут быть вмчилены.

Таким образом; частота осложнении после лапароскопических операций в нашем наблюдении составила 18,5% (п~152), среди всех выявленных осложнений значительно преобладали спаечные изменения (рис. 3), которые чаще диагностировались в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 3 -4 месяцев. Спаечные изменения привели к развитию острой тонкокишечной непроходимости у 1 % (п=9) пациентов. Острая спаечная тонкокишечная непроходимость несколько чаще (56%, п=5) развивалась в раннем'послеоперационном периоде.

На втором месте по частоте были пневмонии, которые в раннем послеоперационном периоде осложняли преимущественно вмешательства на верхнем этаже брюшной полости, чаше антирефлюксные операции.

Раневая инфекция, абсцессы брюшной полости и печени, неинфи-цированные жидкостные образования в брюшной полости (серомы, би-ломы, гематомы), острый послеоперационный панкреатит развивались с частотой 1 % (п=9). Отграниченные жидкостные скопления в брюшной полости и в мягких тканях чаще диагностировались в раннем послеоперационном периоде, хотя у 38 % пациентов (г\=8) проявились в отдаленном послеоперационном периоде, что было более характерно для пациентов старшей возрастной группы.

За время нашего исследования летальных случаев в послеоперационном периоде не было.

Для оценки эффективности методов лучевой диагностики при различных осложнениях в послеоперационном периоде лапароскопических вмешательств мы сравнили их чувствительность в выявлении прямых и косвенных признаков патологических изменений. Наиболее часто в нашем исследовании при диагностике осложнении был использован рентгенологический метод диагностики, несколько реже, с одинаковой часто-

той, мы использовали компьютерно-томографическое и ультразвуковое исследование.

В диагностике пневмоний, наиболее широко было использовано рентгенологическое исследование. Чувствительность рентгенографии грудной клетки в выявлении пневмоний в послеоперационном периоде составила 86 %. На рентгенограммах не визуализировались мелкие очаги инфильтрации в легочной ткани, а так же признаки обострения хронической обструктивной болезни легких, которые были диагностированы при компьютерной томографии.

В диагностике легочных осложнений сцинтиграфия использовалась при скрининге пациентов из группы риска с измененной коагулограм-мой. В нашем наблюдении изменение перфузии было обусловлено в большинстве случаев хронической обструктивной болезнью легких. Поэтому для объяснения нарушения перфузии мы выполняли компьютерно-томографическое исследование легких в режиме высокого разрешения. Выявление признаков обструктивной болезни легких исключало наличие тромбоэмболии легочной артерии.

В выявлении спаечных изменений в брюшной полости наиболее чувствительным методом диагностики была компьютерная томография, при которой у всех пациентов визуализировались сами спайки и изменения прилежащих структур (100 %).

С высокой чувствительностью спаечные изменения так же выявлялись при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта с контрастированием (84 %), которое позволяло судить о нарушении функции органов, вовлеченных в спаечный процесс.

Ультразвуковое исследование в диагностике спаечных изменений имело меньшую чувствительность (43 %), и не давало такой подробной картины изменений, как компьютерно-томографическое или рентгенологическое исследование.

При остром послеоперационном перитоните и тонкокишечной непроходимости значение имели рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Хотя чувствительность обоих методов относительно выявления прямых признаков патологического процесса (места перфорации полого органа, места обструкции кишки) была низкая,- в выявлении косвенных признаков чувствительность обоих методов1 была достаточно высока (77%). Ургентное состояние пациентов с перитонитом или острой тонкокишечной непроходимостью не оставляло времени' на более подробную диагностику, поэтому в большинстве случаев исследование ограничивалось обзорным рентгенологическим исследованием брюшной полости и грудной клетки и ультразвуковым исследованием. Однако. проведенное у 7 пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью компьютерно-томографическое исследование-у всех пациентов установило причину тонкокишечной непроходимости и степень ее выраженности.

В диагностике локальных форм патологического процесса в брюшной полости и паренхиматозных органах наиболее высокой чувствительностью (100 %) характеризовалось компьютерно-томографическое исследование с использованием внутривенного контрастирования. Ультразвуковое исследование уступало при выявлении небольших образований в брюшной полости, особенно у пациентов с ожирением и выраженным пневматозом кишечника (чувствительность 80%). При поиске множественных очагов воспаления сцинтиграфиче-ское исследование с 99тТс пирофосфатом повышало чувствительность диагностики.

Таким образом, наиболее высокую чувствительность в выявлении прямых признаков осложнений в послеоперационном. периоде, после лапароскопических вмешательств, имело компьютерно-томографическое исследование (96 %), несколько более низкую - ультразвуковое исследование (65 %). Рентгенологическое исследование от-

личалось низкой чувствительностью в выявлении прямых признаков большинства осложнений (36 %). Рентгенологическая диагностика основывалась на выявлении косвенных симптомов, отражающих наруше- ( ние функционального состояния и морфологических изменений, развивающихся в органах грудной клетки, желудочно-кишечном тракте и брюшине в ответ на основной патологический процесс.

Лучевая семиотика описанных осложнений после лапароскопических операций не отличалась от традиционных классических изменений на рентгенограммах, ультразвуковых и компьютерно-томографических изображениях при подобных патологических процессах после традиционных операций.

Приводим алгоритмы лучевой диагностики в послеоперационном периоде лапароскопических вмешательств в типичных клинических ситуациях (схемы 1-3).

Схема 1

Тактика обследования при подозрении на жидкостные скопления в брюшной полости

Схема 2

Тактика обследования при болевом синдроме в послеоперационном периоде и подозрении на тонкокишечную непроходимость

Схема 3

Тактика обследования пациентов с подозрением на легочное осложнение.

Выводы

1. Лучевая диагностика в послеоперационном периоде в лапароскопической хирургии необходима для точной и быстрой топической диагностики осложнений и выбора тактики их устранения. Минимальные клинические проявления операционной травмы после лапароскопических операций позволяют широко использовать все лучевые методы в диагностике послеоперационных осложнений.

2. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода после лапароскопических операций выявляется незначительное количество свободной жидкости и газа в брюшной полости, аэробилия, утолщение мягких тканей вдоль раневого канала, транзиторный парез кишечника, гипоста-тические изменения в базальных отделах легких. Все описанные признаки на рентгенограммах и при ультразвуковом исследовании имеют минимальные проявления и исчезают в течение четырех суток после операции у 69 % пациентов, что является критерием их отличия от развивающихся осложнений.

3. Самым частым осложнением после лапароскопических вмешательств является спаечная болезнь, которая у 1 % пациентов является причиной тонкокишечной непроходимости. Реже выявляются легочные осложнения, в виде гипостатических пневмоний и обострений хронической об-структивной болезни легких. Абсцессы брюшной полости, раневая инфекция и острый послеоперационный перитонит развиваются у 1 % пациентов и не имеют специфических для лапароскопических операций признаков.

4. Использование лучевых методов диагностики по предложенным алгоритмам позволяет своевременно обнаружить развитие послеоперационных осложнений после лапароскопических операций и исключить неоправданное дублирование исследований, сократить диагностический процесс.

5. Абсцессы и жидкостные скопления в брюшной полости преимущественно локализованы рядом с оперированным органом. Данные лучевых методов исследования не позволяют уверенно провести дифференциальную диагностику, между биломами, серомами и абсцессами, поэтому диагноз основывается на результатах лабораторного анализа аспирата, полученного при пункции или дренировании образования.

Практические рекомендации

При осложненном течении послеоперационного периода показано использование методов лучевой диагностики по предложенным алгоритмам.

Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости и грудной клетки следует использовать у пациентов с подозрением на развитие острой тонкокишечной непроходимости, легочных осложнений и послеоперационного перитонита.

Ультразвуковое исследование следует использовать, как первичное исследование, при любом неблагополучии в послеоперационном периоде, так как оно позволяет оценить задержку развития нормальных изменений в послеоперационном периоде, выявить накопление свободной жидкости в брюшной полости и плевральных полостях, выявить нарушение функции кишечника, связанной с парезом, кишечной непроходимостью, перитонитом, выявить отграниченные скопления жидкости в брюшной полости.

Компьютерно-томографическое исследование следует использовать для поиска отграниченных жидкостных скоплений в тех случаях, когда данные УЗИ были отрицательными или недостаточными, при оценке изменений легких, когда рентгенологическая картина была неинформативна, или в ситуациях, когда при сцинтиграфии было выявлено нарушение перфузии.

Диагностический поиск целесообразно начинать с областей, прилегающих к операционному полю и раневым каналам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Проскурина М. Ф. Неосложненное течение послеоперационного периода после лапароскопических операций в данных лучевых методов исследования // Актуальные проблемы современной науки. - 2003: - N.6. - С. 114-120.

2. Проскурина М. Ф., Сологубова Г. Ф., Юдин А. Л. Значение лучевых методов обследования в диагностике осложнений лапароскопических холеци-стэктомий // Актуальные вопросы клинической медицины: Проблемы здоровья лиц пожилого и старческого возраста. Сб. науч. тр. Леч. Диагн. Объединения - Москва. - 2000. - Вып. 4. - С.116.

3. Проскурина М. Ф., Юдин А. Л. Лапароскопическая абдоминальная хирургия. Роль лучевых методов исследования в диагностике осложнений // Материалы Невского Радиологического Форума. - СПб. - 2003. - С.275.

4. Проскурина М. Ф., Юдин А. Л. Комплексная лучевая диагностика осложнений лапароскопической хирургии // Материалы научно-практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики и интервенционной радиологии в клинической практике». - Москва. - 2003. -С.201-203.

5. Проскурина М. Ф., Юдин А. Л., Смирнов И. В. Компьютерная томография в диагностике некоторых осложнений лапароскопической хирургии живота. В сборнике научно-практических работ московского лечебно-санаторного Объединения. - Москва. - 2003. - С. 158.

Формат 60x90 1/16. Печать офсетная. Усл.пл. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № 173 Типография «Издательство Икар»

» - 7 4 3 6

Оглавление диссертации Проскурина, Марина Федоровна :: 2004 :: Москва

Список сокращений Введение

Глава 1 Осложнения лапароскопической хирургии. Лучевая диагностика осложнений послеоперационного периода в традиционной и лапароскопической хирургии. Обзор литературы

Глава 2 Клиническая характеристика и методы исследования пациентов.

2. 1. Клиническая характеристика пациентов перенесших лапароскопические вмешательства.

2. 2. Характеристика методов исследования пациентов.

2. 2. 1. Рентгенологическое исследование.

2. 2. 2. Ультразвуковое исследование.

2. 2. 3. Рентгеновская компьютерная томография.

2. 2. 4. Эндоскопическая ретроградная холангиография.

2. 2. 5 Сцинтиграфия.

Глава 3 Данные лучевых методов исследования пациентов при неосложненном течении послеоперационного периода.

3. 1. Клиническая характеристика пациентов контрольной группы

3. 2. Результаты исследований в контрольной группе.

Глава 4 Данные лучевых методов исследования пациентов при осложненном течении послеоперационного периода.

4. 1. Клиническая характеристика пациентов основной группы.

4. 2. Данные лучевых методов исследования пациентов основной группы.

4. 2. 1. Спаечная болезнь.

4. 2. 1. 1. Острая тонкокишечная непроходимость.

4. 2. 1. 2 Спаечная болезнь без тонкокишечной непроходимости.

4. 2. 2. Легочные осложнения.

4. 2. 3. Абсцессы и отграниченные неинфицированные жидкостные скопления в брюшной полости.

4 стр.

4. 2. 4. Острый послеоперационный перитонит.

4. 2. 5. Раневая инфекция и изменения в мягких тканях.

4. 2. 5. 1. Раневая инфекция.

4. 2. 5. 2. Неинфекционные изменения в мягких тканях.

4. 2. 6. Острый послеоперационный панкреатит.

4. 2. 7. Травмы, повреждения протоков при лапароскопической холецистэктомии.

4. 3. Эффективность методов лучевой диагностики в послеоперационном периоде лапароскопических операций.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Проскурина, Марина Федоровна, автореферат

Актуальность темы

По данным литературы, частота осложнений лапароскопических операций колеблется от 0,5 до 5,4 % [Седов В. М., Стрижелецкий В. В., 2002; Стрижелецкий В. В. с соавт., 2000]. К ним относятся пересечение протоков, сосудов, повреждение паренхиматозных и полых органов, перитонит, гнойно-воспалительные осложнения [Абдуллаев Э. Г. с соавт., 2002; Балалыкин А. С. с соавт., 1999].

В открытой абдоминальной хирургии в послеоперационном периоде тяжелое состояние пациента, связанное с операционной травмой, маскирует или утяжеляет проявления развивающихся осложнений. Кроме этого тяжесть состояния пациента, наличие больших раневых повязок, боль ограничивают использование многих методов лучевой диагностики [Щербатенко М. К. с соавт., 1997; Береснева Э. А., 1995].

Классическая рентгенологическая семиотика перитонита и других патологических процессов в брюшной полости и грудной клетке, характерных для послеоперационного периода, описана в учебниках по рентгенологии и монографиях, посвященных диагностике неотложных состояний [Щербатенко М. К. с соавт., 1997; Gore R. et al., 1994; Береснева Э. А., 1984; Щербатенко М. К., Береснева Э. А., 1977; Зедгенидзе Г. А., Линденбратен JI. Д., 1957].

В современной отечественной и зарубежной литературе широко обсуждаются возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой диагностики и радиоизотопных методов исследования в диагностике послеоперационных осложнений традиционных лапаротомных вмешательств [Schima W., 2001; Lin В. H. et al., 1999; Кармазановский Г. Г. с соавт, 1999; Кармазановский Г. Г. с соавт, 1997; Loyer Е. М., 1996; Soehendra N., 1995; Jones D. В., Soper N. J., 1994].

В зарубежной литературе так же обсуждаются осложнения лапароскопической холецистэктомии и методы их диагностики [Piacentini F. et al., 2003; Charfare H., Cheslyn-Curtis S., 2003; Fletcher D. R. et al., 1999; Gigot J. F. et al., 1997; Bismuth H., 1982] .

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. На основании результатов комплексного лучевого исследования пациентов описать динамику изменений, характерных для неосложненного послеоперационного периода в лапароскопической хирургии.

2. На основании данных комплексного лучевого исследования пациентов описать семиотику осложнений лапароскопических вмешательств.

Научная новизна исследования:

По результатам лучевых методов исследования определены изменения, характерные для послеоперационного периода лапароскопических операций.

Описана семиотика осложнений лапароскопических вмешательств по результатам лучевых методов исследования.

Разработаны алгоритмы лучевой диагностики послеоперационных осложнений в лапароскопической хирургии.

Практическое значение работы:

Апробация материалов диссертации:

Публикации:

По результатам исследования опубликовано пять печатных работ.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения и списка литературы, включающего 60 работ отечественных авторов и 206 работ зарубежных авторов. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 3 схемы, 32 рисунка.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лучевая диагностика осложнений лапароскопических операций"

Выводы

2. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода после лапароскопических операций выявляется незначительное количество свободной жидкости и газа в брюшной полости, аэробилия, утолщение мягких тканей вдоль раневого канала, транзиторный парез кишечника, гипостатические изменения в базальных отделах легких. Все описанные признаки на рентгенограммах и при ультразвуковом исследовании имеют минимальные проявления и исчезают в течение четырех суток после операции у 69 % пациентов, что является критерием их отличия от развивающихся осложнений.

3. Самым частым осложнением после лапароскопических вмешательств является, спаечная болезнь, которая у 1 % пациентов осложняется тонкокишечной непроходимостью. Реже выявляются легочные осложнения, в виде гипостатических пневмоний и обострений хронической обструктивной болезни легких. Абсцессы брюшной полости, раневая инфекция и острый послеоперационный перитонит развиваются у 1 % пациентов и не имеют специфических для лапароскопических операций признаков.

5. Абсцессы и жидкостные скопления в брюшной полости преимущественно локализованы рядом с оперированным органом. Данные лучевых методов исследования не позволяют уверенно провести дифференциальную диагностику между биломами, серомами и абсцессами, поэтому диагноз основывается на результатах лабораторного анализа аспирата, полученного при пункции или дренировании образования.

Практические рекомендации

Ультразвуковое исследование следует использовать, как первичное исследование, при любом неблагополучии в послеоперационном периоде, так как оно позволяет оценить задержку развития нормальных изменений, выявить накопление свободной жидкости в брюшной полости и плевральных полостях, выявить нарушение функции кишечника, связанной с парезом, кишечной непроходимостью, перитонитом, выявить отграниченные скопления жидкости в брюшной полости.

Компьютерно-томографическое исследование следует использовать для поиска отграниченных жидкостных скоплений в тех случаях, когда данные ультраз были отрицательными или недостаточными, при оценке изменений легких, когда рентгенологическая картина была неинформативна, или в ситуациях, когда при сцинтиграфии было выявлено нарушение перфузии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Проскурина, Марина Федоровна

1. Бабкова И. В., Мишукова JI. В., Ларичев С. Е. Ультразвуковая диагностика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимости с помощью допплерографии // Мед. визуал. 2000. - N.3. - С.5-9.3

2. Бажанов Е. А. Роль компьютерной томографии в диагностике абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства: Дисс. . канд. мед. наук. Л., 1987. - С.47-67.4

3. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия М.: ИМА-пресс, 1996. С.144.

4. Барсегян А. А. Послеоперационное желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп, хир. 2000. -N.6. - С.49-52.а

5. Береснева Э. А. Рентгенологическое исследование при диагностике перитонита: Дисс. . докт. мед. наук. М., 1984. - С. 4054,303-364.

6. Галлингер Ю. И., Мовчун А. А., Карпенкова В. И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии и пути предупреждения // Материалы VII конференции хирургов-гепатологов. Смоленск, 1999. - С.213.14

7. Зедгенидзе Г. А., Линденбратен Л. Д. Неотложнаярентгенодиагностика Л.: Медгиз, 1957. - С.298-304, 372-375, 381-384.19

8. Ильницкая Т. И., Синякова О. Г., Титова Г. П., Ишмухаметов А. И. Радиоизотопная диагностика осложненных форм острого панкреатита // Диагностика и лечение холецистита и панкреатита. М., 1985. - С.33-39.20

9. Кармазановскии Г. Г., Вилявин М. Ю., Никитаев Н. С. Компьютерная томография печени и желчных путей М. : Паганель-Бук., 1997. С.129-140, 235-252, 257-292.21

10. Кармазановский Г. Г., Федоров В. Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства М. : Изд. дом "Рус. врач", 2002. 357с.22

11. Климов Д. Е. Профилактика осложнений при лапароскопической аппендэктомии. Тезисы докладов III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскоп, хир. 2000. - N.2. -С.31-32.23

12. Корняк Б. С., Кубьппкин В. А., Азимов Р. X., Чернова Т. Г. Результаты лапароскопических антирефлюксных вмешательств // Эндоскоп, хир. 2001. - N.4. - С.3-8.24

13. Крапивин Б. В., Давыдов А. А., Дадаев Р. С., Латышев А. В., Орлов Д. А., Передков П. А. К вопросу о понятии "осложнение эндохирургической операции" // Эндоскоп, хир. 2001. - N.6. -С.3-9.25

14. Кригер А. Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. М.:Внешторгиздат, 1997. 152с.

15. Кулаков В. И., Адамян Л. В., Мынбаев О. А. Послеоперационные спайки: этиология, патогенез, профилактика. М. .'Медицина, 1998. - С.8-33.27

16. Курносов В. Д., Богомолов Н. И. Ультразвуковая диагностика перитонита // Сборник научных работ Чита, 1996. - С.95-97.29

17. Луцевич О. Э., Гордеев С. А, Прохоров Ю. А. Лапароскопическая хирургия // Малоинвазивная медицина руководство для врачей под ред. чл. корр. МАИ А. С. Бронштейна. М.:МНПИ, 1998. С.11-72.32

18. Митьков В. В., Брюховецкии Ю. И. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под редакцией Митькова В. В. -М.:Видар. 1996 - С.94-140.33

19. Мишукова Л. Б. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике острой тонкокишечной непроходимости: Дисс. . канд. мед. наук. М.,2000. - С.74-86.34

20. Нестерова Е. А. Ультразвуковая диагностика гноино-воспалительных осложнений острых хирургических заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1999. - С.8-21-14135

21. Овчинников А. М., Осипов С. А. Анестезия при диагностических и терапевтических абдоминальных вмешательствах // Анестезиол. реаниматол. 2003. - N.3. - С.16-19.о ¿г

22. Петров В. И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости. М.:Медицина, 1964. С.104-109, 218-221.37' Петров С. В. Общая хирургия. СПб.:Лань, 1999 С.360-380.38

23. Сажин В. П., Юрищев В. А., Емкужев В. М., Сажин А. В. Сравнительный анализ осложнений при открытой и лапароскопической аппендэктомии // Осложнения эндоскопической хирургии. М., 1996. - С. 130-131.39

24. Сажин В. П., Жаболенко В. П., Наумов И. А., Сажин А. В., Карсанов А. М. Причины желчеистечении при открытых и лапароскопических операциях на желчных путях // Современные вопросы медицины: Межвуз. сб. науч. тр. Рязань, 1998. - Т. 2. - С.146-150.40

25. Седов В. М., Стрижелецкии В. В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. СПб.: ООО "Санкт-Петербургское медицинское издательство", 2002. - С.12-2 9,74-155.

26. Седов В. М., Стрижелецкий В. В., Рутенбург Г. М., Гуслев А. В., Чуйко И. В. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита // Эндоскоп, хир. 1995. - 2-3. -С.24 - 28.42

27. Стрижелецкий В. В., Рутенбург Г. М., Михайлов А. П. Осложнения в абдоминальной эндовидеохирургии // Эндоскоп, хир. 2000. -N.5. - С.3-11.46

28. Стручков В. И., Стручков Ю. В. Общая хирургия М.:Медицина, 1998. - С.204-212.47' Теплова Л. П., Родионов В. В. Послеоперационные пневмонии // Хирургия. 1979. - N.5. - С.36-41.48

29. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юрасов А. В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии М.:Триада X, 2003. -С.165-172.49

30. Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия. М.: Медицина, 1998.- 350с.50

31. Хатьков И. Е., Фалькова А. Э. Лапароскопическая хирургия толстой кишки: Обзор литературы // Эндоскоп, хирургия. 1999. - Том.5.,N.3. - С.35-39.51

32. Цой А. С. Применение динамической лапароскопии для лечения и профилактики осложнений у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1991. С.19-23.52

33. Чиссов В. И., Вашакмадзе Л. А., Бутенко А. В., Степанов С. О., Козлов В. В., Сидоров Д. В. Диагностика и лечение внутрибрюшных абсцессов после абдоминальных онкологических операций // Рос. онкол. журн. 1997. - N.3. - С.54-57.53

34. Шестаков А. Л., Тимошин А. Д., Юрасов А. В. Лапароскопическая хирургия брюшной полости. Опыт использования отечественной эндоскопической аппаратуры // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995. С.415-416.

35. Шишин К. В. Особенности венозной гемодинамики в бассейне нижней полой вены и профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 2001. С.102,1Ю.55

36. Щербатенко М. К., Береснева Э. А., Дубров Э. Я., Селина И. Е., Нестерова Е. А. Рентгеноультразвуковая диагностикатонкокишечной непроходимости // Визуализация в клинике. 1999.- N.14-15. С.34-38.5 8

37. Щербатенко М. К., Ишмухаметов А. И., Береснева Э. А., Ильницкая Т. И., Евдокимов В. Н. Неотложная рентгенорадионуклидная диагностика: руководство для врачей. М.: Медицина, 1997. -С.111-312.59

38. Щитинин В. Е., Пыков М. И., Коровин С. А., Галкина Я. А. Возможности эхографии при лечении аппендикулярного перитонита в детском возрасте // Ультразвуковая диагностика. 2000. - N.3.- С.52-55.fin

39. Юрасов А. В., Кулик Я. П., Хижняк А. Ю., Закаржевский А. В. Лапароскопическая герниопластика // Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юрасов А. В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 2003. С.172-185.с 1

40. Abdelouafi A., Ousehal A., Ouzidane L., Kadiri R.

41. Bezzi M., Merlino P., Orsi F., Di Nardo R., Silecchia G., Basso N., Passariello R., Rossi P. Laparoscopic sonography during abdominal laparoscopic surgery: technique and imaging findings // Am. J. Roentgenol. 1995. - Vol.165.,N. 5. P.1193-1198.7 2

42. Bismuth H. Postoperative strictures of the bile duct // The Biliary Tract. Clinical Surgery International. Vol. 5. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982. P.209-218.7 3 •

43. Brolin R. E., Krasna M. J., Mast B. A. Use of tubes and radiographs in the management of small bowel obstruction // Ann. Surg. 1987. - Vol.206.,N.2. - P.126-133.7 fi

44. Carroll B. J., Birth M., Phillips E. H. Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in litigation // Surg. Endosc. 1998. - Vol.12.,N.4. - P.310-314.

45. Catalano 0., Grassi R., Rotondo A. Diagnosis of free air in the abdomen. Role of echography // Radiol. Med. (Torino). 1994. -Vol.87.,N.5. - P.632-635.1. Q (J

46. Catheline J., Rizk N., Champault G. A comparison of laparoscopic ultrasound versus cholangiography in the evaluation of the biliary tree during laparoscopic cholecystectomy // Eur. J. Ultrasound. 1999. - Vol.10.,N.1. -P.1-9.1. Q 1

47. Charfare H., Cheslyn-Curtis S. Selective cholangiography in 600 patients undergoing cholecystectomy with 5-year follow-up for residual bile duct stones // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2003. Vol.85.,N.3. - P.167-173.1. Q A

48. Cho K. C., Baker S. R. Extraluminal air. Diagnosis and significance. // Radiol. Clin. North. Am. 1994. Vol.32.,N.5. - P. 829-844.8 5

49. DePaula A. L., Hashiba K., Bafutto M./ Machado C. A. Laparoscopic reoperations after failed and complicated antireflux operations // Surg. Endosc. 1995. - Vol.9.,N.6. -P. 681-686.

50. Deyo G. A. Complications of laparoscopic cholecystectomy // Surg. Laparosc. Endosc. 1992. - Vol.2.,N.l. - P.41-48.a A

51. Donini A., Baccarani U., Terrosu G., Corno V., Ermacora A., Pasqualucci A., Bresadola F. Laparoscopic vs open splenectomy in the management of hematologic diseases // Surg. Endosc. -1999. Vol.13.,N.12. - P.1220-1225.96

52. Dubois F., Berthelot G., Levard H. Laparoscopic cholecystectomy: historic perspective and personal experience // Surg. Laparosc. Endosc. 1991. - Vol.1.,N.1. - P.52-57.97 " Earls J. P., Dachman A. H., Colon E., Garrett M. G., Molloy M.

53. Prevalence and duration of postoperative pneumoperitoneum: sensitivity of CT vs left lateral decubitus radiography // Am. J. Roentgenol. 1993. - Vol.161.,N.4. - P.781-785.98

54. Ellis H. The causes and prevention of intestinal adhesions. // Br. J. Surg. 1982. - Vol.69.,N.5. - P.241-243.99

55. Felix E., Scott S., Crafton B., Geis P., Duncan T., Sewell R., McKernan B. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty. A multicenter study // Surg. Endosc. 1998. -Vol.12.,N.3. - P.226-231.

56. Fleischer A. C., Dowling A. D., Weinstein M. L., James A. E. Jr. Sonographic patterns of distended, fluid-filled bowel // Radiology. 1979. - Vol.133.,N.3, Pt.1. - P.681-685.104 • Fletcher D. R., Hobbs M. S., Tan P., Valinsky L. J., Hockey

57. Freeman M. L. Understanding risk factors and avoiding complications with endoscopic retrogradecholangiopancreatography // Curr. Gastroenterol. Rep. 2003. -Vol.5.,N.2. - P.145-153.109

58. Fulcher A. S., Turner M. A., Franklin К. J., Shiffman M. L., Sterling R. K., Luketic V. A., Sanyal A. J. Primary sclerosing cholangitis: evaluation with MR cholangiography-a case-control study // Radiology. 2000. - Vol.215.,N.1 - P.71-80.112

59. Fullarton G., Bell G. Prospective audit of the introduction of laparoscopic cholecystectomy in the west of Scotland. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group // Gut. 1994. Vol.35.,N.8. - P.1121 - 1126.113

60. Garrard C. L., Clements R. H., Nanney L., Davidson J. M., Richards W. O. Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery // Surg. Endosc. 1999. - Vol.13.,N.1. - P.10-13.114

61. Gazelle G. S., Goldberg M. A., Wittenberg J., Halpern E. F., Pinkney L., Mueller P. R. Efficacy of CT in distinguishing small-bowel obstruction from other causes of small-bowel dilatation // Am. J. Roentgenol. 1994 - Vol.162.,N.1. - P.43-47.115

62. Goodman L. R., Lipchik R. J. Diagnosis of acute pulmonary embolism: time for a new approach // Radiology. 1996 -Vol.199.,N.1. - P.25-27.120

63. S. D. Laparoscopic surgery for inflammatory bowel disease // Surg. Endosc. 2001. - Vol.15.,N.7. - P.642-645.125

64. Hasukic S., Mesic D., Dizdarevic E., Keser D., Hadziselimovic S., Bazardzanovic M. Pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy //

65. Surg. Endosc. 2002. - Vol.16.,N.1. - P.163-165.

66. Hauer-Jensen M., Karesen R., Nygaard K., Solheim K., Amlie E., Havig 0., Viddal K. 0. Predictive ability of choledocholithiasis indicators. A prospective evaluation // Ann. Surg. 1985. - Vol.202.,N. 1. - P.64-68.128

67. Hinder R. A., Filipi C. J., Wetscher G., Neary P., DeMeester T. R., Perdikis G. Laparoscopic Nissen fundoplication is an effective treatment for gastroesophageal reflux disease // Ann. Surg.- 1994. Vol.220.,N.4. - P.472-483.130 .

68. Hirao K., Miyazaki A., Fujimoto T., Isomoto I., Hayashi K.

69. Evaluation of aberrant bile ducts before laparoscopic cholecystectomy: helical CT cholangiography versus MR cholangiography // Am. J. Roentgenol. 2000. - Vol.175.,N. 3. -P.713-720.131 . . . .

70. Hunter J. G. Avoidance of bile duct injury during laparoscopiccholecystectomy // Am. J. Surg. 1991. - Vol. 162.,N.1. -P.71-76.1^2

71. Ventilation/Perfusion Lung Scans // J. Nucl. Med. 2002. -Vol.43.,N.12. - P.1596-1602.

72. Jamieson G. G., Watson D. I., Britten-Jones R., Mitchell P. C., Anvari M. Laparoscopic Nissen fundoplication // Ann. Surg. -1994. Vol.220.,N.2. - P.137-145.1.S

73. Jen Y. Y., Chen M. F., Wang C. S., Chen H. M. Biilary complication during and after laparoscopic cholecystectomy // Hepatogastroenterology. 1997. - Vol.44.,N. 14. - P.370-375.

74. Johnson P. T., Wechsler R. J., Salazar A. M., Fisher A. M., Nazarian L. N., Steiner R. M. Spiral CT of acute pulmonary thromboembolism: evaluation of pleuroparenchymal abnormalities // J. Comput. Assist. Tomogr. 1999. - Vol.23.,N.3. - P.369-373.137

75. Jones D. B., Soper N. J. Laparoscopic general surgery: current status and future potential. Am. J. Roentgenol. 1994. Vol.163.,N.6. - P.1295-1301.138

76. Jorgensen J. 0., Gilles R. B., Lalak N. J., Hunt D. R. Lower limb venous hemodynamics during laparoscopy: an animal study // Surg. Laparosc. Endosc. 1994. - Vol.4.,N.1. - P.32-35.139

77. Jons J. L., Chiche J. D., Lamy M. L. Pneumothorax during laparoscopic fundoplication: diagnosis and treatment with positive endexpiratory pressure // Anesth. Analg. 1995. Vol. 81.,N.5. - P.993-1000.140

78. Essani R., Paik P., Velmahos G., Campos G., Mason R., Mavor E. Intraabdominal abscess rate after laparoscopic appendectomy // J. Surg. 2000. - Vol.180.,N.6. - P.456-459.

79. Katkhouda N., Hurwitz M. B., Rivera R. T., Chandra M. , Waldrep D. J., Gugenheim J., Mouiel J. Laparoscopic splenectomy: outcome and efficacy in 103 consecutive patients // Ann. Surg.- 1998. Vol.228.,N.4. - P.568-578.143

80. Lai D., Lane M., Wong P. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography // N. Z. Med. J. 2003. - Vol.116. -P.1177.150• Lai P., Kajla R. K., Chander J., Saha R., Ramteke V. K.

81. Randomized controlled study of laparoscopic total extraperitoneal versus open Lichtenstein inguinal hernia repair

82. Lowham A. S., Filipi C. J., Fitzgibbons R. J. Jr., Stoppa R., Wantz G. E., Felix E. L., Crafton W. B. Mechanisms of hernia recurrence after preperitoneal mesh repair. Traditional and laparoscopic // Ann. Surg. 1997. - Vol.225.,N. 4. - P.422-431.1 fi n

83. Lumley J., Stitz R., Stevenson A., Fielding G., Luck A. Laparoscopic colorectal surgery for cancer: intermediate to long-term outcomes // Dis. Colon. Rectum. 2002. - Vol.45.,N.7- P.867-875.1 63

84. Macintyre I. M., Wilson R. G. Laparoscopic cholecystectomy // Br. Surg. 1993. - Vol.80.,N.5. - P.552-559.i C4

85. Maglinte D. D., Miller R. E. A comparison of pumps used for enteroclysis // Radiology. 1984. - Vol.152.,N. 3. - P.815.1 fi 1

86. Maglinte D. D., Reyes B. L., Harmon B. H., Kelvin F. M., Turner

87. W. W. Jr., Hage J. E., Ng A. C., Chua G. T., Gage S. N. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction // Am. J. Roentgenol. -1996. Vol.167.,N.6. - 1451-1455.1 ft ff

88. Makinen M. T., Yli-Hankala A., Kansanaho M. Early detection of C02 pneumothorax with continuous spirometry during laparoscopic fundoplication // Acta. Anaesthesiol. Scand. 1996. Vol.39.,N.3. - P.411-413.169

89. Martelli S., Lombardo G., Ritossa C. Specific complications in laparoscopic cholecystectomy: 610 cases // Minerva. Chir. 1994. Vol.49.,N.7-8. - P.633-642.170

90. Matsuoka H., Takahara T., Masaki T., Sugiyama M., Hachiya J., Atomi Y. Preoperative evaluation by magnetic resonance imaging in patients with bowel obstruction // Am. J. Surg. 2002. -Vol.183.,N.6. - P.614-617.171

91. Maull K. I., Reath D. B. Pneumogastrography in the diagnosis of perforated peptic ulcer // Am. J. Surg. 1984. - Vol. 148.,N.3. - C.340-345.

92. McCormack K., Scott N. W., Go P. M., Ross S., Grant A. M. EU Hernia Trialists Collaboration // Surg. Endosc. 2003. Vol.17.,N.6. - P.850-856.173

93. McMahon A. J., Fullarton G., Baxter J. N., O'Dwyer P. J. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. 1995.- Vol.82.,N.3. - P.307-313.

94. Morgenstern L., Berci G., Pasternak E. H. Bile leakage after biliary tract surgery // Surg. Endosc. 1993. - Vol.7.,N.5. -P.432-438.17 9

95. Morgenstern L., Wong L., Berci G. Twelve hundred open cholecystectomies before the laparoscopie era. A standard for Comparison // Arch. Surg. 1992.- Vol.127.,N. 4. - P.400-403.1 on

96. Mucha P. Jr. Small intestinal obstruction // Surg. Clin. North. Am. 1987. - Vol.67.,N.3. - P.597-620.181

97. Munro W., Brancatisano R., Adams I. P., Falk G. L. Complications of laparoscopic fundoplication: the first 100 patients // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. - Vol.6.,N.6. -P.421-423.182

98. Nascimento S., Murray W., Wilson P. Computed tomography intravenous cholangiography // Australas. Radiol. 1997. Vol.41.,N.3. - P.253-261.183

99. Nelson R. C., Chezmar J. L., Sugarbaker P. H., Murray D. R., Bernardino M. E. Preoperative localization of focal liver lesions to specific liver segments: utility of CT during arterial portography // Radiology. 1990. - Vol.176.,N.1. -P.89-94.

100. Nolan D. J., Marks C. G. The barium infusion in small intestinal obstruction // Clin. Radiol. 1981 - Vol.32.,N.6. -P.651-655.

101. Obney N. Hydroceles of the testicles complicating inguinal hernias // Can. Med. Assoc. J.-1956. Vol.75.,N.9. - P.733-736.i ft fi

102. Ogata M., Imai S., Hosotani R., Aoyama H., Hayashi M., Ishikawa T. Abdominal ultrasonography for the diagnosis of strangulation in small bowel obstruction // Br. J. Surg. 1994. Vol.81. ,N.3. - P.421-424.187

103. Overdijk L. E., Rademaker В. M., Ringers J., Odoom J. A. Laparoscopic fundoplication: a new technique with new complications? //J. Clin. Anesth. 1994. - Vol.6.,N.4. P.321-323.18 8

104. Pannu H. K., Fishman E. K. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: spectrum of abnormalities demonstrated with CT // Radiographics. 2001. - Vol.21.,N.6. -P.1441-1453.1 ft Q

105. Parys В. Т., Barr H., Chantarasak N. D., Eyes В. E, Wu A. V. Use of ultrasound scan as a bedside diagnostic aid // Br. J. Surg. 1987. - Vol.74.,N.7. - P.611-612.1 9f)

106. Paul U. Surgical heritage. Erwin Payr // Zentralbl. Chir. -1974. Vol.99.,N.13. - P.1172-1174.192

107. Pavone P., Laghi A., Panebianco V., Catalano C., Passariello R. MR cholangiopancreatography: technique, indications and clinical results // Radiol. Med. (Torino). 1997. Vol.94.,N.6. - P.632-641.

108. Pelissier G., Ranieri F. Ultrasound-guided puncture. Modern treatment of liver abscess // Ann. Radiol (Paris). 1990. -Vol.33. ,N.4-5. - P.277-279.1 Q4

109. Peters A. M. The utility of Tc-99 m HMPAO-leukocytes for imaging infection // Semin. Nucl. Med.- 1994. Vol.24.,N.2. -P.110-127.1 qc

110. P. C., Jamieson G. G. Changes in fibrinogen levels in patients undergoing open and laparoscopic Nissen fundoplication II Aust. N. Z. J. Surg. 1996. - Vol.66.,N.2. - P.94-96.199

111. Quinn S. F., Sangster W., Standage B., Schuman E., Gross G. Biliary complications related to laparoscopiccholecystectomies: radiologic diagnosis and management // Surg. Laparosc. Endosc. 1992. - Vol.2,N.4. - P.279-286.202

112. Rachinsky I., Boguslavsky L., Goldstein D., Golan H., Pak I., Katz M., Lantsberg S. Diagnosis of pyogenic pelvic inflammatory diseases by 99mTc-HMPAO leucocyte scintigraphy // Eur. J. Nucl. Med. 2000. - Vol.27.,N.12. - P.1774-1777.201

113. Rholl K. S., Smathers R. L., McClennan B. L., Lee J. K. Intravenous cholangiography in the CT era // Gastrointest. Radiol. 1985. - Vol.10.,N.1. - P.69-74.

114. Roh J. J., Thompson J. S., Harned R. K., Hodgson P. E. Value of pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral perforation // Am. J. Surg . 1983. - Vol.146.,N.6. - P.830-833.210 . .

115. Romano F., Franciosi C. M., Caprotti R., De Fina S., Lomazzi

116. A., Colombo G., Visintini G., Uggeri F. Preoperative selective endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy without cholangiography // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2002. Vol.12.,N.6. - P.408-411.1. Ol 1

117. Rose S. C., Roberts A. C., Kinney T. B., Pretorius D. H., Nelson T. R. Three-dimensional ultrasonography for planning percutaneous drainage of complex abdominal fluid collections // J. Vase. Interv. Radiol. 2003. - Vol.14.,N.4. - P.451-459.212

118. Rosenthal R. J., Steigerwald S. D., Imig R., Bockhorn H. Role of intraoperative cholangiography during endoscopic cholecystectomy // Surg. Laparosc. Endosc. 1994. -Vol.4.,N.3. - P.171-174.213

119. Schauer P. R., Meyers W. C., Eubanks S., Norem R. F., Franklin M., Pappas T. N. Mechanisms of gastric and esophageal perforations during laparoscopic Nissen fundoplication // Ann. Surg. 1996. - Vol.223.,N.1. - P.43-52.

120. Schima W. Diagnostic imaging of the acute abdomen // Wien. Med. Wochenschr. 2001. - Vol.151.,N.21-23. - P.532-535.017

121. Semelka R. C., Kelekis N. L., Thomasson D., Brown M. A., Laub G. A. HASTE MR imaging. Description of technique and preliminary results in the abdomen // J. Magn. Reson. Imaging.- 1996. Vol.6.,N.4. - P.698-699.220

122. Semm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. 1983. Vol.15.,N.2. - P.59-64.221

123. Senagore A. J., Duepree H. J., Delaney C. P., Brady K. M., Fazio V. W. Results of a standardized technique and postoperative care plan for laparoscopic sigmoid colectomy: a 30-month experience // Dis. Colon. Rectum. 2003. -Vol.46.,N.4. - P.503-509.222

124. Shah A. A., Davis S. D., Gamsu G., Intriere L. Parenchymal and pleural findings in patients with and patients without acute pulmonary embolism detected at spiral CT // Radiology. 1999.- Vol.211.,N.1. P.147-153.223

125. Stapakis J. C., Thickman D. Diagnosis of pneumoperitoneum: abdominal CT vs upright chest film // J. Comput. Assist. Tomogr. 1992. - Vol.16.,N.5. - P.713-716.22 9

126. Stockberger S. M., Wass J. L., Sherman S., Lehman G. A., Kopecky K. K. Intravenous cholangiography with helical CT: comparison with endoscopic retrograde cholangiography // Radiology. 1994. - Vol.192.,N. 3. - P.675-680.

127. Suc B., Fontes Dislaire I., Fourtanier G., Escat J. 3606 cholecystectomies sous coelioscopie: registre de la Société Française de Chirurgie Digestive // Ann. Chir. 1992. Vol.46.,N.3. - P.219-226.233

128. Swanstrom L. L., Pennings J. L. Safe laparoscopic dissection of the gastroesophageal junction // Am. J. Surg. 1995. Vol.169.,N.5 - P.507-511.234 ' Taniguchi Y., Ido K., Kimura K., Yoshida Y., Ohtani M.,

129. Kawamoto C., Isoda N., Suzuki T., Kumagai M. Introduction of a "safety zone" for the safety of laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Gastroenterol. 1993. - Vol.88.,N.8. - 1258-1261.

130. Thangathurai D., Mikhail M., Farlo J., Phillips M. Benign mediastinal mediastinal emphysema during laparoscopic

131. Nissen fundoplication // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1999.- Vol.13.,N.5. -P.657.

132. Thomson B. N., Cullman M. J., Banting S. W., Collier N. A. ; Universities of Melbourne Hepatobiliary Group. Recognition and management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy // A. N. Z. J. Surg. 2003. - Vol.73.,N.4. -P.183-188.241

133. Thornton D. J., Robertson A., Alexander D. J. Laparoscopic cholecystectomy without routine operative cholangiography does not result in significant problems related to retained stones // Surg. Endosc. 2002. - Vol.16.,N.4. - P.592-595.242 .

134. Tranter S. E., Thompson M. H. A prospective single-blindedcontrolled study comparing laparoscopic ultrasound of the common bile duct with operative cholangiography // Surg. Endosc. 2003. Vol.17.,N.2. - P.216-219.243

135. Wachsberg R. H. Sonographic evaluation of patients before laparoscopic cholecystectomy: imaging findings // Am. J. Roentgenol. 1995. - Vol.164.,N.6. - P.1419-1423.2 54

136. Walker A. T., Shapiro A. W., Brooks D. C., Braver J. M., Tumeh S. S. Bile duct disruption and biloma after laparoscopic cholecysteetomy: imaging evaluation // Am. J. Roentgenol. 1992.- Vol.158.,N.4. P.785-789.2 55

137. Ward E. M., LeRoy A. J., Bender C. E., Donohue J. H., Hughes R. W. Imaging of complications of laparoscopic cholecystectomy // Abdom. Imaging. 1993. - Vol.18.,N.2. - P.150-155.o e ¿r

138. Warwick D. J., Thompson M. H. Six hundred patients with gallstones // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1992. - Vol.74.,N.3. - P.218-221.9 57

139. Williams G. B., Silverman R. S. Laparoscopic cholecystectomy in a community hospital: experience with 600 laparoscopic cholecystectomies // J. Laparoendosc. Surg. 1994. Vol.4.,N.2. - P.101-107.2 60

140. Wilson S. R., Arenson A. M. Sonographic evaluation of hepatic abscesses // J. Can. Assoc. Radiol. 1984. - Vol.35.,N.2. -P.174-177.

141. Withers C. E., Wilson S. R. Diagnostic ultrasound. St.Louis: Mosby-Year Book., 1990. - P.45-86.263.264,1. Q/fyi265.266.

142. Wolfe B. M., Gardiner B. N., Leary B. F., Frey C. F. Endoscopic cholecystectomy. An analysis of complications // Arch. Surg. -1991. Vol.126.,N.10 - P.1192-1198.

143. Wolfson P. J., Bauer J. J., Gelernt I. M., Kreel I., Aufses A. H. Use of the long tube in the management of patients with small-intestinal obstruction due to adhesions // Arch. Surg. -1985. Vol.120.,N.9. - P.1001-1006.

144. Yeh T. S., Jan Y. Y., Tseng J. H., Hwang T. L, Jeng L. B., Chen M. F. Value of magnetic resonance cholangiopancreatography in demonstrating major bile duct injuries following laparoscopic choecystectomy // Br. J. Surg. 1999. - Vol.86.,N.2. - P.181-184.

145. Yuzpe A. A. Pneumoperitoneum needle and trocar injuries in laparoscopy // J. Reprod. Med. 1990. - Vol.35.,N.5. - P.485-490.