Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация лапароскопических технологий в диагностике и лечении опухолевой и хирургической патологии органов брюшной полости

На правах рукописи

1-304695338

МАКУРОВ Андрей Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.17 - хирургия 14.01.12- онкология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

Рязань, 2010

004605838

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Соловьев Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Куликов Евгений Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Сажин Вячеслав Петрович

доктор медицинских наук,

профессор Поддубный Борис Константинович

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Рос-медтехнологий»

Защита диссертации состоится » Об 2010 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г.Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан « » 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

М.А.Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Лапароскопические технологии с каждым годом все более утверждаются в клинической практике как высокоинформативный и высокотехнологичный метод диагностики и оперативного лечения в экстренной и плановой хирургии. В ряде случаев проблемой, ограничивающей широкое применение лапароскопического метода, является создание напряжённого пневмоперитонеума, оказывающего негативное влияние на функцию дыхания и гемодинамику. Это, в свою очередь, способствует возникновению интра- и послеоперационных осложнений у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Стебунов С.С., 2004; Никольский А.Д., 2005; Галлеев Ф.С., 2007; Старков Ю.Г., 2006). В онкологической практике по данным различных авторов до 37% больных имеют противопоказания к созданию напряженного пневмоперитонеума, обусловленные не только сопутствующей терапевтической патологией, но и тяжестью течения основного заболевания, а также токсическими проявлениями неоадьювантной химио- и лучевой терапии (Чиссов В.И., 2006; Переводчикова Н.И., 2005; Пучков К.В., 2003). В этих условиях вступают в противоречие выполнение операций щадящими технологиями с опасностью, обусловленной значительным увеличением внутрибрюшного давления (абдоминальный компаргмент-синдром). Перечисленные обстоятельства побуждают к поиску методов выполнения эндовидеоскопии без инсуффляции газа в брюшную полость.

В связи с этим российскими и зарубежными хирургами активно совершенствуется безгазовая и малогазовая лапароскопия, при которой эндохирургическое обзорное пространство в брюшной полости создается с помощью эндолифтов (Кулик Г.С., 2004; Федоров И.В., 2005).

Однако информативность лапароскопических вмешательств в данном случае во многом зависит от конструктивных особенностей лапаролифта.

Исходя из вышеизложенного, создание лифтинговой системы, частично устраняющей существующие недостатки и позволяющей расширить показания к использованию безгазовой лапароскопии в клинической практике, является актуальной задачей требующей решения.

Цель исследования Расширить показания к использованию эндовидеотехнологий путём применения лапаролифта оригинальной конструкции при диагностике и лечении опухолевой и хирургической патологии органов брюшной полости.

3

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать технологию тракции передней брюшной стенки лапаролифтом с конструктивными особенностями, специально спроектированным и изготовленным в рамках данной работы, у больных с повышенным риском осложнений при создании напряжённого пневмоперитонеума.

2. Разработать методику использования лифтингового устройства при выполнении диагностической лапароскопии для определения степени распространенности и морфологической верификации диагноза.

3. Разработать методи^ лапаролифтинга при оперативных вмешательствах по поводу опухолевой и хирургической патологии органов брюшной полости.

4. Разработать конструкцию и рекомендации к использованию специального комплекта «лапок» при оперативных вмешательствах у больных, страдающих ожирением.

5. Провести сравнительный анализ визуального ограничения объёма внутреннего операционного пространства, а также особенностей течения и длительности послеоперационного периода у пациентов при выполнении оперативных вмешательств в условиях пневмоперитонеума и с использованием лапаролифта.

Научная новизна исследования

¡.Предложен новый принцип тракции передней брюшной стенки с минимальным визуальным усечением внутрибрюшного пространства за счёт конструктивных особенностей разработанного лапаролифта (патент на изобретение № 2372045 «Веерообразный лапаролифт» от 10.11.09 г.), который в отличие от известных позволит обеспечить экспозицию эквивалентную формируемой при пневмоперитоне-уме без дополнительной травматизации тканей.

2. Впервые разработаны пошаговые методики использования лапаролифтинга, которые позволяют расширить показания к выполнению эцдовидеохирургических вмешательств у больных с повышенным риском осложнений при формировании напряженного пневмоперитонеума 12-14 мм.рт.ст.

3. Впервые предложена методика выполнения безгазовой лапароскопии у больных страдающих ожирением с использованием специального ретрактора (в комплекте лапаролифта), которая позволяет создавать достаточное пространство для выполнения диагностических и оперативных вмешательств с учётом конституциональных особенностей пациента.

4. Предложена методика оценки степени визуального усечения внутреннего

4

операционного пространства в условиях лапаролифтинга и при формировании пневмоперитонеума во время выполнения диагностической лапароскопии и плановых оперативных вмешательств.

Практическая значимость работы Применение новой методики лапаролифтинга при безгазовых эндовидеохи-рургических вмешательствах позволит расширить контингент больных, прооперированных с использованием лапароскопических технологий, уменьшит продолжительность пребывания пациента в стационаре, снизит затраты на лечение больного в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы Основные положения диссертации внедрены в лечебный процесс Смоленского областного онкологического клинического диспансера хирургических отделений №1, №2; ГУЗ «Рязанский областной клинический онкологический диспансер». Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры онкологии Смоленской государственной медицинской академии, кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Основное положение, выносимое на защиту Применение разработанного лапаролифта позволит за счёт конструктивных особенностей обеспечить возможность проведения лапароскопических вмешательств при наличии противопоказаний к напряженному пневмоперитонеуму без снижения точности и информативности метода.

Апробация работы Материалы работы доложены на конференциях: Межрегиональный съезд онкологов «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Смоленск, 2007); 36-ой конференции молодых ученых и 60 студенческой конференции (Смоленск, 2008); Межрегиональном съезде онкологов «Новые горизонты паллиативной помощи и паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований» (Смоленск, 2008); XII Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009); 37-ой конференции молодых ученых и 61 студенческой конференции (Смоленск, 2009); межкафедральной апробации в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.ПЛавлова (Рязань, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3

5

- в рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2372045 «Веерообразный лапаролифт».

Объём и струюура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 234 источника, в том числе -170 отечественных и 64 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения

Основой данной работы являются результаты хирургических вмешательств у 145 пациентов, прооперированных с использованием лапароскопического метода в период с ноября 2006 г. по сентябрь 2009 г. в Смоленском областном онкологическом клиническом диспансере и Рязанском областной клиническом онкологическом диспансере. Основную группу составили 71 пациент, которым оперативные вмешательства были выполнены с использованием лапаролифта оригинальной конструкции. В контрольную группу вошли 74 пациента, прооперированных в условиях напряженного пневмоперитонеума (табл. 1,2).

Таблица 1

Распределение больных основной группы, в зависимости от пола и возраста

Пол Возраст больных (лет) Всего

50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет 80-89 лет

Женский 32(45%) 15(21,1%) 4 (5,6%) 2 (2,8%) 53 (74,6%)

Мужской 9(12,7%) 5 (7%) 2 (2,8%) 2 (2,8%) 18(25,4%)

Всего 41(57,8%) 20(28,2%) 6 (8,4%) 4 (5,6%) 71 (100%)

Таблица 2

Распределение больных контрольной группы, в зависимости от пола и ___возраста__

Пол Возраст больных (лет) Всего

50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет 80-89 лет

Женский 30(40,5%) 12(16,2%) 5 (6,8%) 2(2,7%) 49 (66%)

Мужской 16(21,6%) 6(8,1%) 2 (2,7%) 1 (1,4%) 25(34%)

Всего 46(62,1%) 18(24,2%) 7 (9,5%) 3 (4,2%) 74(100%)

В обеих группах пациентов отмечалось превалирование женщин в возрасте от 50 до 59 лет - 41(57,7%) и 46(62,1%) соответственно. Группы больных были сопоставимы по основным критериям: полу, возрасту, основному заболеванию.

В основной группе 14(19,7%) пациентам выполнена лапароскопическая холеци-стэктомия по поводу полипов желчного пузыря, 29(40,9%) - аднексэктомия. Для уточнения степени распространенности злокачественного новообразования и верификации диагноза 28 больным произведена диагностическая лапароскопия (табл.

3).

Таблица 3

Распределение больных основной группы, которым была выполнена диагностическая лапароскопия в зависимости от локализации опухоли и стадии опухолевого

процесса

Локализация опухоли Стадия (TNM) Количество больных абс. ч. (%)

Рак желудка T1-3N0M0 12 (42,8%)

T1-3N1-3M0 5(17,9%)

T4N1-3M1 -

Рак ободочной кишки T1-3N0M0 4(14,4%)

T1-3N1-3MO 1(3,5%)

T4N1-3M1 -

Рак прямой кишки T1-3N0M0 5(17,9%)

T1-3N1-3M0 1(3,5%)

T4N1-3M1 -

Всего 28 из 71

Для доказательства эффективности разработанной методики лапаролифтинга сформирована контрольная группа больных, которую составили 74 пациента без противопоказаний к использованию напряжённого пневмоперитонеума при выполнении лапароскопического вмешательства. В этой группе 18 (24,3%) больным выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу полипов желчного пузыря, 32(43,3%) - аднексэктомия, 24(32,4%) - диагностическая лапароскопия.

В таблице 4 представлены данные о распределении больных контрольной группы в зависимости от локализации первичной опухоли и её распространенности.

У всех больных основной группы (71 пациент) выявлены сердечно-сосудистые заболевания, обусловливающие наличие анестезиологического риска III, IV категории по классификации ASA, не позволяющего выполнить оперативное вмешательство в условиях напряженного пневмоперитонеума. У 42 (59,2%) больных выявлена ишемическая болезнь сердца II-1V функционального класса, у 18(25,4%) - нарушение ритма, у 11(15,4%) - артериальная гипертония 2-3 ст. с высоким риском осложнений.

Таблица 4

Распределение больных контрольной группы, которым была выполнена диагностическая лапароскопия в зависимости от локализации опухоли и стадии опухо-_ левого процесса _

Локализация опухоли Стадия (TNM) (2006-2009год) Количество больных абс. ч. ( %)

Рак желудка T1-3N0M0 9(37,5%)

T1-3N1-3M0 4(16,6%)

T4N1-3M1 -

Рак ободочной кишки T1-3N0M0 6(25%)

T1-3N1-3MO -

T4N1-3M1 -

Рак прямой кишки T1-3N0M0 3(12,5%)

T1-3N1-3MO 2(8,4%)

T4N1-3M1 -

Всего 24 из 74

Сердечно-сосудистым заболеваниям в 33,8% случаев сопутствовала варикозная болезнь вен нижних конечностей, в 9,8% - сахарный диабет второго типа, в 8,5% - бронхиальная астма средней степени тяжести. У 12(16,9%)больных, получавших неоадъювантную химио- и лучевую терапию, выявлен высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. По представленным заболеваниям пациенты основной группы были интегрированы в 2 подгруппы по степени анестезиологического риска согласно классификации ASA: III категория - 51(71,8%) больных, IV категория - 20(28,2%) пациентов.

У 74 больных контрольной группы основным сопутствующим заболеванием являлась сердечно-сосудистая патология - артериальная гипертония I степени у 53 (71,6%) пациентов, артериальная гипертония II степени у 21 (28,4%) больных, что не являлось противопоказанием к формированию напряжённого пневмоперитоне-ума.

В основной группе больных (71 пациент) вмешательства производились с использованием разработанного лапаролифта (патент на изобретение № 2372045 «Веерообразный лапаролифт» от 10.11.09 г.) (рис 1).

Технология тракции передней брюшной стенки заключается в следующем -первоначально устанавливают вертикальную штангу 1, которую с помощью ползунка 3 фиксируют к операционному столу, далее горизонтальную штангу 4, в свою очередь, фиксируют в направляющей 5 на несущей штанги в нужном направлении.

Кронштейн 6 крепят в направляющей 7 горизонтальной штанги на необходимой высоте и нужном направлении.

7-►

а-►

Р1

х-► 1Г

о-► Л

\

9-~ ч

I

9->

Рис. 1. Конструкция лапаролифта: 1-вертикальная штанга; 2-тандер; 3-ползунок; 4-горизонтальная штанга; 5-направляющая; 6-кронштейн; 7-направляющая; 8-ретрактор; 9-лопасти ретрактора.

Введение ретрактора 8 (лопасти 9 находятся на одной оси) производят через разрез передней брюшной стенки длиной около 1,5-2,0 см. После введения ретрактора в брюшную полость производят раздвигание лопастей 9 под углом 150 градусов. В этом положении лопасти лифта закрепляют при помощи фиксатора. Ретрак-тор навешивают на кронштейн, который можно отрегулировать как по высоте, так и повернуть вокруг своей оси на 360 градусов, что позволяет свободно менять положение лопастей ретрактора в брюшной полости без демонтажа установки.

Благодаря конструктивным особенностям лапаролифта возможно осуществлять тракцию передней брюшной стенки с усилием до 30 кгс (измерения производили пружинным динамометром с ценой деления 0,1 кгс), запас рабочего хода составляет до 25 см.

Конструкция лапаролифта позволяет производить монтаж в течение 1-2 минут. Лапаролифт изготовлен из высокопрочной марки стали, позволяющей без деформации выдерживать нагрузки, возникающие во время тракцин передней брюшной стенки. Предлагаемый лапаролифт позволяет оперирующему хирургу с минимальными затратами усилий и времени, при помощи простых манипуляций достичь необходимого сферического куполообразного внутрибрюшного пространства для выполнения оперативного вмешательства у пациентов с различной конституцией.

Лапаролифт снабжён двумя съёмными ретракторами для операций у пациентов с

нормальной и избыточной массой тела (рис 2).

Рис. 2, Ретракторы; а - для оперативных вмешательств у пациентов с нормальной массой тела; б - для оперативных вмешательств у пациентов с избыточной массой тела.

В оперативных вмешательствах у пациентов с избыточной массой тела используется ретрактор с углом разведении лопастей 170 градусов и дополнительными рёбрами жесткости, а для выполнения операций у пациентов с нормальной массой тела применяется ретрактор с углом разведении лопастей 150 градусов. Описанная технология тракции передней брюшной стенки реализована в виде трех частных методик лапароскопических оперативных вмешательств. При выполнении оперативных вмешательств у. 14 (19,7%) из 71 пациентов основной группы по поводу полипов желчного пузыря применялась базовая методика лапаролифтинга - холеци-стэктомия с использованием лапаролифтинга. Первоначально производилась установка вертикальной штанги на полозках операционного стола в проекции правой подмышечной области или над правым плечом больного в нужном направлении, ориентируя направляющую штанги на середину реберной дуги пациента. Далее накладывается пневмоперитонеум с низким давлением газа (3-5 мм рт.ст.), который не оказывает негативного влияния на состояние здоровья пациента. В брюшную полость параумбиликально по белой линии живота выше или ниже пупка вводят первый троакар, через него устанавливают лапароскоп. Производится разрез кожи длиной 2 см, в 3-4см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, в проекции дна желчного пузыря. Через этот разрез осуществляется прокол передней брюшной стенки 12мм троакаром. По сформированному в передней брюшной стенке каналу в брюшную полость вводится ретрактор. Ретрактор вводится со сведёнными лопастями, раздвигая ткани брюшной стенки атравматичными концами лапок (рис. 3).

Рис. 3. Введение ретрактора в брюшную полость.

После введения ретрактора в брюшную полость производят раздвигание лопастей лифта под углом 150° (рис 4). Лопасти ретрактора располагают таким образом, чтобы центральная лопасть располагалась по направлению к пупку. В этом положении лопасти лифта закрепляют при помощи фиксатора.

Рис. 4. Интраабдоминальное расположение лопастей лапаролифта.

Ретрактор навешивают на кронштейн и закрепляют в нужном положении фиксирующим болтом. Кронштейн крепят в направляющей горизонтальной штанги, последнюю, в свою очередь, фиксируют в направляющей на несущей штанге в нужном направлении (рис. 5).

Рис. 5. Монтаж лапаролифта. 11

«Грубую» регулировку высоты осуществляют при фиксации вертикальной штанги, более тонкую регулировку - вращением тандера.

Второй троакар (диаметр 10 мм) вводят в брюшную полость в эпигастральной области, отступив от латерального края ближайшей лопасти не менее двух сантиметров так, чтобы лопасть ретрактора не мешала манипуляциям инструмента. Третий троакар (диаметр 5 мм) вводят по правой среднеключичной линии, отступив около 2 см от лопастей ретрактора, по направлению к желчному пузырю. Четвёртый троакар (диаметр 5мм) вводят по передней подмышечной линии по направлению к желчному пузырю, отступив от края лопасти на2-3см (рис. 6).

Рис. 6. Установка троакаров.

Демонтаж лапаролифта производят следующим образом. Ретрактор снимают с кронштейна. Фиксатор приводят в положение для сведения лопастей. Потягивая ретрактор вверх, производится сведение лопастей и затем извлекается ретрактор из

брюшной полости.

Частная методика выполнения оперативного вмешательства на органах малого таза - лапаролифтинговая аднексэктомия - у 28(39,4%) из 71 пациентов основной группы имела ряд важных особенностей, в отличие от описанной выше холеци-стэктомии использованием лапаролифтинга. Несущая вертикальная штанга устанавливается с противоположной стороны от оперирующего хирурга по условной линии, проведённой посередине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Возможна установка вертикальной штанги в области верхней трети бедра пациентки.

Разрез для установки ретрактора производится по срединной линии на середине расстояния между пупком и лобковой костью. Далее в сомкнутом состоянии лопасти ретрактора вводятся в брюшную полость. Затем производится разведение лопастей ретрактора в брюшной полости. При стандартном расположении ретрактора

12

центральная лопасть располагается по срединной линии.

Возможны варианты расположения лапок регграктора в зависимости от индивидуальных особенностей организма, распространенности спаечного процесса. Ретрактор фиксируют к кронштейну, осуществляют окончательную сборку лапаролифта. Первый троакар устанавливается по белой линии живота на 1-2 см выше пупка и используется для введения лапароскопа. Второй и третий троакары устанавливаются в правой и левой подвздошных областях. Данная манипуляция осуществляется под видеоконтролем. После выполнения основного этапа операции препарат удаляется в контейнере через второй троакар. Демонтаж лапаролифта производится по типичной методике, описанной при лапароскопической холецистэкго-мии.

Базовая методика холецистэктомии использованием лапаролифтинга имеет ряд особенностей при выполнении диагностической лапароскопии (29(40,9%) больных из 71 пациента). Несущая вертикальная штанга фиксируется к операционному столу в подмышечной области пациента с противоположной стороны от хи-рурга.Разрез (длиной около 2 см) для введения ретрактора производится по срединной линии живота посередине расстояния между мечевидным отростком и лобковой костью. После введения ретрактора в брюшную полость производят разведение лапок. Лапки ретрактора направляют в ту область брюшной полости, где предположительно располагается патологический процесс. Далее выполняется окончательный монтаж лапаролифта и осуществляется тракция передней брюшной стенки.

Первый троакар, для введения оптической трубки, располагают отступив 2-3 см от основания лопастей. В брюшную полость вводят оптику и выполняют тщательную, методическую ревизию органов брюшной полости. При необходимости существует возможность менять положение ретрактора в брюшной полости без демонтажа конструкции. Установка второго троакара возможна в любой точке брюшной стенки в зависимости от цели использования эндоинструмента. Демонтаж лапаролифта осуществляется типично по ранее описанной методике.

Оценка внутреннего операционного пространства, создаваемого в условиях лапаролифтинга и при напряжённом пневмоперитонеуме, производилась по разработанной нами методике, согласно которой выполнялся ряд измерений Параметры внутреннего операционного пространства:

Лапароскопическая холецистэктомия ^-расстояние от точки введения троа-

13

кара в эпигастральной области, примерно на 2-3 см ниже мечевидного отростка, до шейки желчного пузыря; Lv2 - расстояние от точки введения троакара по средне-ключичной линии на 7-8см ниже реберной дуги, до шейки пузыря; Lv3 - расстояние от точки введения лапароскопа, на 1 - 2см выше пупка, до дна желчного пузыря. Диагностическая лапароскопия Lai - расстояние от точки установки лапаролифта (на середине расстояния от мечевидного отростка до лонного сочленения) до s. iliaca anterior superior dextra; La2 - расстояние от точки установки лапаролифта до дна матки; La3 - расстояние от точки установки лапаролифта до s. iliaca anterior superior sinistra; La» - расстояние от точки установки лапаролифта до реберной дуги по правой средней подмышечной линии; Las - расстояние от точки установки лапаролифта вдоль круглой связки печени до диафрагмы; La6 - расстояние от точки установки лапаролифта до левой реберной дуги в области средней подмышечной линии. Ла-паролифтинговая аднексэктомия Lpi - расстояния от точки введения троакара в правой подвздошной области, на 2 см медиапьнее от s. iliaca anterior superior, до правой круглой связки матки в месте её прикрепления к органу; Lp2 - расстояния от точки введения троакара в левой подвздошной области, на 2 см медиальнее от s. iliaca anterior superior, до левой круглой связки матки в месте её прикрепления к органу; Lp3 - расстояние от точки введения троакара в на 2 см выше пупка до дна матки.

Объём внутреннего операционного пространства при лапаролифтинге и напряжённом пневмоперитонеуме моделировался и сравнивался с использованием специализированных программ 3D Graphics.

Качества жизни оценивалось с помощью шкалы Карновского, опросника Бека, шкалы вербальной оценки боли.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью параметрических критериев (критерий Стьюдента для неравнообъёмных выборок) при числе наблюдении > 30, в случаях с малым числом наблюдений (<30) применялись непараметрические критерии (критерии Вилкоксона, U - критерий Манна-Уитни). При сравнении выборок сравнения считались статистически значимыми при р< 0,05.

Результаты исследования

Для оценки эффективности разработанной технологии тракции передней брюшной стенки и методик выполнения оперативных вмешательств проводилось

сравнение основной и контрольной групп по следующим критериям:

1. Объём внутреннего операционного пространства, дополнительный временной интервал, необходимый для монтажа и демонтажа лапаролифта.

2. Количество рестадирований после диагностической лапароскопии.

3. Длительность госпитализации.

4. Качество жизни больных в послеоперационном периоде.

5. Число осложнений, связанных с механической тракцией.

Для доказательного анализа объёма внутреннего операционного пространства при напряжённом пневмоперитонеуме и лапаролифтинге нами произведено 591 измерение его параметров, описанных в таблице 6.

На основании проведенных измерений построены обобщённые визуальные модели с использованием программного пакета ЗЭ.

При визуальном и программном сопоставлении моделей (рис. 8) различие в объёме внутреннего операционного пространства в условиях лапаролифтинга и напряжённого пневмоперитонеума составляет 3,2 -15,8 см5.

В результате статистической обработки экспериментальных данных достоверных различий между объёмом внутреннего операционного пространства при напряженном пневмоперитонеуме и лапаролифтинге предлагаемой конструкции не получено ни для одного параметра измерения (р=0,052-0,071).

Таблица 6

Параметры внутреннего операционного пространства в группах сравнения

Оперативные вмешательства, количество больных в основной (п1) и контрольной (п2) группах Лапаролифтинг Пневмоперитонеум уровень достоверности (р)

Ь значения Ь значения

Лапароскопическая холецистктомия п1=30, п2=34 ЬУ1 14,0±0,6см 14,5±0,5см р=0,052

ЬУ2 14,9±0,4см ЬУ2 15,2±0,9см р=0,061

ЬУ3 19,2±0,2см Ьу3 19,4±0,8см р=0,058

Диагностическая лапароскопия п1=28п2=24 Ьа] Ьа2 15,8±0,3см 26,8±0,4см Ьа] Ьа2 16,3±0,8см 27,2±0,5см р=0,052 р=0,05б .....р:Ч),6б2.....

Ьа3 16,5±0,7см Ьа3 17,3±0,бсм

. Ьа» Ьа5 26,8±0,3см 32,5±0,6см _ Ьгц Ьа5 27,5±0,6см 34,1±0,9см р-0,069 р=0,072

Ьаб 27,2±0,2см Ьа,з 27,9±0,7см р=0,054

Лапароскопическая Ьр1 15,3±0,6см Ьр1 15,8±0,6см р=0,054

аднексэкгомия Ьр2 15,8±0,4см Ьр2 16,2±0,4см р=0,068

п1=29, п2=32 Ьр3 25,7±0,4см Ьрз 26,2±0,4см р=0,071

в объёме моделями - 15,8 см3.

Рис.8. Совмещенная модель объёма внутреннего операционного пространства при лапароскопической холецистэктомии в условиях напряжённого пневмоперито-неума и лапаролифтинга.

В ходе наших исследований выявлено, что время, затрачиваемое на сборку и демонтаж лапаролифта, составило 2мин±0,5 и значимо не повлияло на длительность оперативного вмешательства. В результате выполнения диагностической лапароскопии у 8(28,6%) из 28 больных произошло рестадирование опухолевого процесса, результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7

Количество рестадирований в основной группе больных, после _диагностической лапароскопии _

Локали- Распределение Распределение Количество

зация Стадия больных до больных после рестадирований

опухоли (ТОМ) лапароскопии лапароскопии абс. ч.

абс. ч. (%) абс. ч. (%) (%)

Рак желудка Т1-ЗЫ0М0 12 (42,8%) 7(25%) 5(17,9%)

Т1-31М1-ЗМ0 5(17,9%) 8(28,5%)

Т4Ш-ЗМ1 - 2(7,2%)

Рак ободочной кишки Т1-ЗММ0 4(14,4%) 3(10,7%) 1(3,5%)

Т1-ЗШ-ЗМ0 1(3,5%) 1(3,5%)

T4N1-ЗM1 1(3,5%)

Рак прямой кишки Т1-ЗК0М0 5(17,9%) 4(14,4%) 2(7,2%)

Т1-ЗЫ1-ЗМ0 1(3,5%) -

Т4И1-ЗМ1 - 2(7,2%)

Всего 28(100%) 28(100%) 8 (28,6%)

Из них у 3 пациентов была изменена стадия заболевания и выполнено радикальное оперативное лечение, у 5 больных выявлены отдалённые метастазы (табл. 8).

Таблица 8

Распределение больных основной группы с диагностированными метастазами в зависимости от локализации__

Локализация опухоли Печень Брюшина Забрюшинные лимфатические узлы абс. ч. (%)

Рак желудка 1(3,5%) 1(3,5%) 2(7,2%)

Рак ободочной кишки 1(3,5%) - - 1(3,5%)

Рак прямой кишки 1(3,5%) 1(3,5%) - 2(7,2%)

Всего больных 3(10,7%) 1(3,5%) 1(3,5%) 5 (17,9%) из 28

В результате выполнения диагностической лапароскопии 9 больных из 24 контрольной группы произошло рестадирование опухолевого процесса, результаты представлены в таблице 9.

Таблица 9

Рестадирование опухолевого процесса в контрольной группе больных, после диаг-__ ностической лапароскопии__

Локализация опухоли Стадия Распределение больных до лапароскопии абс. ч. ( %) Распределение больных после лапароскопии (кол-во б-х, (%) Количество рестадирова-ний абс. ч. (%)

Рак желудка Т1-ЗЫ0М0 9(37,5%) 5(20,8%) 4(12,5%)

Т1-ЗЫ1-ЗМ0 4(16,6%) 6(25%)

Т4Ы1-ЗМ1 - 2(8,4%)

Рак ободочной кишки Т1-ЗМ)М0 6(25%) 3(12,5%) 3(12,5%)

Т1-3№-ЗМ0 - 2(8,4%)

Т4М-ЗМ1 - 1(4,2%)

Рак прямой кишки Т1-ЗМ)М0 3(12,5%) 1(4,2%) 2(8,4%)

Т1-ЗМ1-ЗМ0 2(8,4%) 3(12,5%)

Т4Ы1-ЗМ1 - 1(4,2%)

Всего 24(100%) 24(100%) 9(37,5%)

Из них у 5 больных была изменена стадия заболевания и выполнена радикальная операция, у 4 пациентов выявлены отдалённые метастазы (табл. 10).

Таблица 10

Распределение больных контрольной группы с диагностированными метастазами в _ зависимости от локализации_

локализация опухоли печень абс. ч. (%) брюшина абс. ч. (%) забрюшинные лимфатические узлы абс. ч. (%) абс. ч. (%)

Рак желудка 1(4,2%) 1(4,2%) - 2(8,4%)

Рак ободочной кишки 1(4,2%) - - 1(4,2%)

Рак прямой кишки 1(4,2%) - - 1(4,2%)

Всего больных 3(12,5%) 1(4,2%) - 4(16,6%) из 24

Таким образом, не выявлено статистически значимых различий (р>0,05) в информативности и точности диагностической лапароскопии при использовании ла-

паролифтинга по сравнению с выполненными вмешательствами в условиях напряженного пневмоперитонеума.

При оценке результатов применения предложенной лифтинговой методики проведён анализ длительности пребывания в стационаре пациентов, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря (14 (19,7%) из 71 пациента) и доброкачественных новообразований яичников (28(39,4%) из 71 пациента) в условиях напряженного пневмоперитонеума и с использованием лапарсшифта (табл. 11).

Таблица 11

Длительность пребывания в стационаре пациентов прооперированных

в условиях лапаролифтинга и напряженного пневмоперитонеума

Операция Количество больных Длительность пребывания в стационаре Уровень достоверности различий

Лапароскопическая холецистэктомия с использованием лапаролифтинга п=14 6±1 к/д р=0,057

Лапароскопическая холецистэктомия в условиях напряженного пневмоперитонеума п=18 5±1 к/д

Лапароскопическая аднексэк-томия с использованием лапаролифтинга п=29 5±1 к/д р=0,062

Лапароскопическая аднексэк-томия в условиях напряженного пневмоперитонеума п=32 4±1 к/д

Таким образом, применение лапаролифтинга не удлиняет пребывание больных

в стационаре (р>0,05).

После выполнения диагностической лапароскопии количество койко-дней оценивалось отдельно из-за наличия последующих этапов лечения. У 23 (82,1%) пациентов основной группы и 20 (83,4%)пациентов контрольной группы единовременно с диагностической лапароскопией была выполнена лапаротомия и произведено радикальное лечение в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса. Ни в одном из случаев не было зафиксировано отложенного дальнейшего лечения из-за осложнений, связанных с лапароскопическим вмешательством.

Качество жизни основной (п=28) и контрольной(п=24) групп больных, которым была выполнена диагностическая лапароскопия, не оценивалась, ввиду того, что тяжесть их состояния определялась характером дальнейшего специального лечения.

Результаты исследования качества жизни пациентов основной и контрольной групп в первые сутки после лапароскопической холецистэктомии или лапароскопической аднексэктомии представлены в таблице 12.

Таблица 12

Оценка активности пациентов основной и контрольной групп по шкале Карновского в первые сутки после операции

Шкала Карновского (активность %) основная группа контрольная группа уровень достоверности (Р)

Состояние нормальное, жалоб нет (100%) 8(18,6%) 12(24%) р=0,053

Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы заболева-ния(90%) 24(55,8%) 27(54%) р=0,061

Нормальная активность с усилием (80%) 11(25,6%) 11(22%) р=0,058

Всего 43(100%) 50(100) -

При исследовании активности пациентов основной и контрольной группы в первые сутки после оперативнрго вмешательства достоверно значимых различий выявлено не было( р>0,05). При исследовании интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде в основной и контрольной группах бьши получены результаты, приведенные в таблице 13.

Установлено, что достоверно значимых различий при оценке интенсивности

боли у пациентов основной и контрольной групп выявлено не было (р>0,05).

Таблица 13

Оценка интенсивности боли по шкале вербальной оценки в послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной группы__

Боль (баллы) Основная группа Контрольная группа Уровень достоверности

1-е сутки 2-е сутки 1-е сутки 2-е сутки

Слабая (1балл) 35(81,4%)** 38(88,4%)* 42(84%)** 44(88%)* ** р=0,053 * р=0,056

Умеренная (2балла) 8(18,6%)** 5(11,6%)* 8(16%)** 6(12%)* ** р=0,054 * р=0,051

Всего 43(100%) 43(100%) 50(100%) 50(100%)

**- параметры и уровни достоверности для первых суток наблюдения

* - параметры и уровни достоверности для вторых суток наблюдения

Аналогично проанализирована степень нарушения ночного сна и аппетита у пациентов основной и контрольной групп в первые сутки после операции (табл. 14).

Таблица 14

Степень нарушения ночного сна и аппетита у пациентов основной и контрольной групп в первые сутки после операции___

Степень выраженности Основная группа Контрольная группа Уровень достоверности

0 баллов - сон не был нарушен 24 (55,8%) 30(60%) р=0,069

Сон 1балл - незначительные нарушения сна (периодические просыпания) 15(34,9%) 16(32%) р=0,086

2 балла - умеренное нарушение сна (пациент не спит менее 50% ночного времени) 4(9,3%) 4(8%) р=0,052

Всего 43(100%) 50(100%) -

аппетит не изменился 11(25,6%) 12(24%) р=0,071

Аппетит аппетит был хуже, чем до операции 25(58,1%) 32(64%) р=0,068

значительно хуже 4(9,3%) 3(6%) р=0,074

отсутствие аппетита. 3(7,0%) 3(6%) р=0,082

Всего 43(100%) 50(100%)

При сравнительной оценке качества жизни в ранний послеоперационный период пациентов, прооперированных с использованием лапаролифта, и больных, которым операция выполнялась в условиях напряжённого пневмоперитонеума, достоверно значимых различий не выявлено(р>0,05). Единственным осложнением, связанным с механической тракцией передней брюшной стенки являлось кровотечение из раны, через которую был установлен ретракгор у 2(2,8%) пациентов из 71. Кровотечение было остановлено электрокоагуляцией. Других осложнений зафиксировано не было ни в одном из случаев.

Таким образом, результаты проведённого исследования позволяют сформировать шесть обобщённых преимуществ разработанного лапаролифта:

1. Ретрактор лапаролифта имеет три лопасти, что позволяет производить подъем передней брюшной стенки большей по площади и создавать внутреннее операционное пространство, которое отличается от операционного пространства при напряженном пневмоперитонеуме не более чем на 15см3.

2. Конструктивные особенности лапаролифта, атравматичность ретракгоров, препятствует травматизации тканей передней брюшной стенки.

3. Сборка ретрактора, состоящего из трёх лопастей, занимает очень мало времени, ввиду своей простоты и удобства(2±0,5мин).

4. Запорный механизм надежно фиксирует лопасти ретрактора в рабочем состоянии, не позволяя им сложиться и выскользнуть из брюшной полости.

5. Конструкция ретрактора позволяет менять расположение лопастей в брюшной полости во время операции, не прибегая к демонтажу лапаролифта.

6. Конструкция лапаролифта не ограничивает свободу действий при эксплуатации лапаролифта и позволяет производить операции во всех отделах брюшной полости.

Выводы

1. Разработано новое лифтинговое устройство с двумя комплектами ретракгоров, которое за счёт конструктивного решения значительно расширяет возможности лапароскопической хирургии, позволяет выполнять оперативные вмешательства на всех отделах брюшной полости у 100% больных с противопоказаниями к напряженному пневмоперитонеуму.

2. В результате статистического сравнения и программного моделирования внутреннего операционного пространства при лапаролифтинге и в условиях пневмоперитонеума доказано, что различие в объёме статистически не достовер-

21

но(р>0,05) и составляет 2-15,8 см3, без дополнительной травматизации тканей при лапаролифтинге. Временной интервал на монтаж и демонтаж лапаролифта не существенно удлиняет длительность лапароскопического вмешательства и составляет 2±0,5минуты.

3. Разработаны технология использования оригинального лапаролифта, пошаговые методики его эксплуатации с учетом особенностей лапароскопических вмешательств в онкологии.

4. При выполнении диагностической лапароскопии в условиях лапаролифтин-га точность и информативность диагностики не снизилась. Количество рестадиро-ваний при оценке степени распространенности опухолевого процесса статистически значимо не отличалась от результатов диагностики в условиях напряженного пневмоперитонеума.

5. Разработана пошаговая методика безгазовой лапароскопии у больных ги-перстенического телосложения с использованием специального комплекта «лапок» ретрактора лапаролифта, которая позволяет создавать достаточное пространство для выполнения диагностических и оперативных вмешательств с учетом конституциональных особенностей пациентов.

6. В результате проведённого исследования установлено, что длительность пребывания в стационаре пациентов основной и контрольной группы, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря, составили 6±1 к/д и 5±1 к/д, а при лапароскопической аднексэкгомии 5±1 к/д и 4±1 к/д и без значимых различий в качестве жизни в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Конструктивные особенности лапаролифта делают его доступным для быстрого освоения методики лапаролифтинга и успешного использования в хирургической практике.

2. У больных с тяжёлой сердечно-лёгочной патологией предлагаемая конструкция лапаролифта может быть использована при выполнении лапароскопических вмешательств

3. При выполнении диагностической лапароскопии в условиях лапаролифтинга местом введения ретрактора является точка посередине расстояния между мечевидным отростком и лобковой костью на 5-6 см выше пупка по белой линии живота, при выполнении операции на желчном пузыре ретрактор лапаролифта устанав-

22

ливается на 3-4см ниже реберной дуги по среднеюпочичной линии, в проекции дна желчного пузыря, при операциях на органах таза рекомендуем устанавливать рет-рактор на 1.0-2.0 см выше пупка по белой линии живота.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Техническое обеспечение и технологические особенности безгазовой лапароскопии // Эндоскопическая хирургия. - 2009.-№б.-С.51-53 - (соавт.: Касумьян С.А., Соловьев В.И., Абраменкова И.В.).

2. Использование лапаролифта оригинальной конструкции в безгазовых эндовиде-охирургических вмешательствах // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. -С.110. - (Содерж. журн.: XII Всерос. съезд эндоскопических хирургов (Москва, 1820 февраля 2009 г.). - М., 2009). - (соавт.: Соловьев В.И., Касумьян СЛ., Абраменкова И.В.).

3. Техническое и технологическое обеспечение безгазовой лапароскопии // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. - С. 164. - (Содерж. журн.: XII Всерос. съезд эндоскопических хирургов (Москва, 18-20 февраля 2009 г.). - М., 2009). - (соавт.: Абраменкова И.В., Касумьян С.А.).

4. Лапароскопическая аднексэктомия у онкологических больных с использованием новой методики лапаролифтинга // Новые горизонты паллиативной помощи и паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований (к 10-летию Смоленского хосписа): межрегион, сб. науч. тр. - Смоленск, 2008. - С. 74-75.-(совм. с: Соловьев В.И., АбраменковаИ.В.).

5. Новая методика лапаролифтинга при выполнении безгазовой диагностической лапароскопии в онкологии // Новые горизонты паллиативной помощи и паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований (к 10-летию Смоленского хосписа): межрегион, сб. науч. тр. - Смоленск, 2008. - С. 72-73. - (совм. с: Соловьев В.И., Касумьян С.А., Абраменкова И.В.).

6. Особенности безгазовых лапароскопических вмешательств при выполнении ад-нексэетомии у онкологических больных // Материалы XII Рос. онкологического конгресса. - М., 2008. - С.202. - (совм. с: Соловьев В.И., Абраменкова И.В.).

7. Разработка и клиническая апробация нового лапаролифтангового устройства // Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований: межрегиональный сб. науч. тр. - Смоленск, 2007. - С. 47-48. - (совм. с: Касумьян С. А., Абраменкова И.В.).

8. Аднексэктомии у онкологических больных в условиях лапаролифтинга // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия». - Смоленск, 2009. - С.303-305. - (совм. с: Соловьев В.И., Абраменкова И.В.).

9. Использование оригинального веерообразного лапаролифта в эндовидеохирур-гических вмешательствах // Медицинская наука, молодежь и современность: материалы конф. - 2007. - С.58-59.

10. Диагностические возможности безгазовой лапароскопии с использованием лапаролифта оригинальной конструкции у онкологических больных // Материалы VII съезда онкологов России. - М., 2009. - Т. 1. - С. 307. - (совм. с: Соловьев В.И., Куликов Е.П., Абраменкова И.В.).

11. Технические особенности безгазовой лапароскопии // Возможности специального лечения онкологических больных в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр. - Смоленск, 2009. - С.47-52. - (соавт.: Куликов Е.П., Соловьев В.И., Абраменкова И.В., Захарова И.Е.).

12. Пат. 2372045 МПК8 А61 В19/00, А61 В17/02. Веерообразный лапаролифт / Ка-сумьян С.А., Макуров A.A., Абраменкова И.В., Соловьев В.И. - 2008116916; заявл. 28.04.2008., 10.11.2009.

Формат 60x84/16. Тираж 100. Печ. листов 1. Заказ № 3492/1. Дата сдачи в печать 24.05.2010 г.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70

Актуальность проблемы

Лапароскопические технологии с каждым годом все более утверждаются в клинической практике как высокоинформативный и высокотехнологичный метод диагностики и оперативного лечения в экстренной и плановой хирургии. В ряде случаев проблемой, ограничивающей широкое применение лапароскопического метода, является создание напряжённого пневмоперито-неума, оказывающего негативное влияние на функцию дыхания и гемодинамику. Это, в свою очередь, способствует возникновению интра- и послеоперационных осложнений у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [16, 44]. В онкологической практике по данным различных авторов до 37% больных имеют противопоказания к созданию напряженного пневмопе-ритонеума, обусловленные не только сопутствующей терапевтической патологией, но и тяжестью течения основного заболевания, а также токсическими проявлениями неоадъювантной химио- и лучевой терапии [52, 81]. В этих условиях вступают в противоречие выполнение операций щадящими технологиями с опасностью, обусловленной значительным увеличением внутри-брюшного давления (абдоминальный компартмент-синдром). Перечисленные обстоятельства побуждают к поиску методов выполнения эндовидеоскопии без инсуффляции газа в брюшную полость.

В связи с этим российскими и зарубежными хирургами активно совершенствуется безгазовая и малогазовая лапароскопия, при которой эндохи-рургическое обзорное пространство в брюшной полости создается с помощью эндолифтов [34, 60].

Однако, информативность лапароскопических вмешательств в данном случае во многом зависит от конструктивных особенностей лапаролифта.

К наиболее известным, существующим в настоящее время конструкциям, относятся лапаролифты с ретракторами в виде двух серпообразно изогнутых металлических пластин, Т - и и- образными ретракторами, винтообразные и веерообразные лапаролифты, эндолифты, состоящие из подъемного и прижимного ретракторов, лапаролифты в виде пневмомеханических надувных полимерных баллонов, лапаролифт Чугунова [28, 33].

Можно выделить общие недостатки существующих лифтинговых систем [4, 18]:

- обзор возможен лишь одного или двух квадрантов брюшной полости;

- создаваемое при лифтинговой лапароскопии пространство не имеет формы сферического купола, как при пневмоперитонеуме, а скорее напоминает усеченную пирамиду; при этом осмотр боковых каналов брюшной полости затруднен;

- затруднена адекватная экспозиция у тучных больных.

Очевидно, что из-за перечисленных недостатков ни один из лапаро-лифтов не устраивает хирургов в полной мере. Исходя из вышеизложенного, создание лифтинговой системы, частично устраняющей существующие недостатки и позволяющей расширить показания к использованию безгазовой лапароскопии в клинической практике, является актуальной задачей требующей решения.

Цель исследования

Расширить показания к использованию эндовидеотехнологий путём применения лапаролифта оригинальной конструкции при диагностике и лечении опухолевой и хирургической патологии органов брюшной полости.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать технологию тракции передней брюшной стенки лапаро-лифтом с конструктивными особенностями, специально спроектированным и изготовленным в рамках данной работы, у больных с повышенным риском осложнений при создании напряжённого пневмоперитонеума.

2. Разработать методику использования лифтингового устройства при выполнении диагностической лапароскопии для определения степени распространенности и морфологической верификации диагноза.

3. Разработать методику лапаролифтинга при оперативных вмешательствах по поводу опухолевой и хирургической патологии органов брюшной полости.

4. Разработать конструкцию и рекомендации к использованию специального комплекта «лапок» при оперативных вмешательствах у больных, страдающих ожирением.

5. Провести сравнительный анализ визуального ограничения объёма внутреннего операционного пространства, а также особенностей течения и длительности послеоперационного периода у пациентов при выполнении оперативных вмешательств в условиях пневмоперитонеума и с использованием лапаролифта.

Научная новизна исследования

1 .Предложен новый принцип тракции передней брюшной стенки с минимальным визуальным усечением внутрибрюшного пространства за счёт конструктивных особенностей разработанного лапаролифта (патент на изобретение № 2372045 «Веерообразный лапаролифт» от 10.11.09 г.), который в отличие от известных позволит обеспечить экспозицию эквивалентную формируемой при пневмоперитонеуме без дополнительной травматизации тканей.

2. Впервые разработаны пошаговые методики использования лапаролифтинга, которые позволяют расширить показания к выполнению эндови-деохирургических вмешательств у больных с повышенным риском осложнений при формировании напряженного пневмоперитонеума 12-14 мм.рт.ст.

3. Впервые предложена методика выполнения безгазовой лапароскопии у больных страдающих ожирением с использованием специального ретрактора (в комплекте лапаролифта), которая позволяет создавать достаточное пространство для выполнения диагностических и оперативных вмешательств с учётом конституциональных особенностей пациента.

4. Предложена методика оценки степени визуального усечения внутреннего операционного пространства в условиях лапаролифтинга и при формировании пневмоперитонеума во время выполнения диагностической лапароскопии и плановых оперативных вмешательств.

Основное положение, выносимое на защиту

Применение разработанного лапаролифта позволит за счёт конструктивных особенностей обеспечить возможность проведения лапароскопических вмешательств при наличии противопоказаний к напряженному пневмо-перитонеуму без снижения точности и информативности метода.

Практическая значимость

Применение новой методики лапаролифтинга при безгазовых эндови-деохирургических вмешательствах позволит расширить контингент больных, прооперированных с использованием лапароскопических технологий, уменьшит продолжительность пребывания пациента в стационаре, снизит затраты на лечение больного в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Разработано новое лифтинговое устройство с двумя комплектами рет-ракторов, которое за счёт конструктивного решения значительно расширяет возможности лапароскопической хирургии, позволяет выполнять оперативные вмешательства на всех отделах брюшной полости у 100% больных с противопоказаниями к напряженному пневмоперитонеуму.

2. В результате статистического сравнения и программного моделирования внутреннего операционного пространства при лапаролифтинге и в условиях пневмоперитонеума доказано, что различие в объёме статистически не достоверно(р>0,05) и составляет 2 - 15,8 см3, без дополнительной травматизации тканей при лапаролифтинге. Временной интервал на монтаж и демонтаж лапаролифта не существенно удлиняет длительность лапароскопического вмешательства и составляет 2±0,5минуты.

3. Разработаны технология использования оригинального лапаролифта, пошаговые методики его эксплуатации с учетом особенностей лапароскопических вмешательств в онкологии.

4. При выполнении диагностической лапароскопии в условиях лапаро-лифтинга точность и информативность диагностики не снизилась. Количество рестадирований при оценке степени распространенности опухолевого процесса статистически значимо не отличалась от результатов диагностики в условиях напряженного пневмоперитонеума.

5. Разработана пошаговая методика безгазовой лапароскопии у больных гиперстенического телосложения с использованием специального комплекта «лапок» ретрактора лапаролифта, которая позволяет создавать достаточное пространство для выполнения диагностических и оперативных вмешательств с учетом конституциональных особенностей пациентов.

6. В результате проведённого исследования установлено, что длительность пребывания в стационаре пациентов основной и контрольной группы, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря, составили 6±1 к/д и 5±1 к/д, а при лапароскопической аднексэктомии 5±1 к/д и 4±1 к/д и без значимых различий в качестве жизни в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Конструктивные особенности лапаролифта делают его доступным для быстрого освоения методики лапаролифтинга и успешного использования в хирургической практике.

2. У больных с тяжёлой сердечно-лёгочной патологией предлагаемая конструкция лапаролифта может быть использована при выполнении лапароскопических вмешательств.

3. При выполнении диагностической лапароскопии в условиях лапаролифтинга местом введения ретрактора является точка посередине расстояния между мечевидным отростком и лобковой костью на 5-6 см выше пупка по белой линии живота, при выполнении операции на желчном пузыре ретрактор лапаролифта устанавливается на 3-4см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, в проекции дна желчного пузыря, при операциях на органах таза рекомендуем устанавливать ретрактор на 1.0-2.0 см выше пупка по белой линии живота.

101