Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Локальный гемостаз в лечении язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки

Мб

з о СЕ«

На правах рукописи

АБАКАРОВ МАГОМЕД ГАЗИМАГОМЕДОВИЧ

УДК 616.33-617.433

ЛОКАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов -1999

Работа выполнена в Ульяновском Государственном университете.

Научный руководитель - заслуженный работник Высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор Мидленко В.И.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Тарарак Т.Я.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.М. Кузнецов; доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Чалык.

Ведущая организация - Самарский государственный медицинский университет.

Защита состоится » 1999 г. на заседании диссертацшйно-

го Совета (Д 084.37.02) при Саратовском государственном медицинском университете. (410601, г. Саратов, Театральная площадь, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «IV» ^-^чХ-Я 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Неклюдов

Актуальность проблемы.

Проблема язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему остается одной из наиболее важных в современной абдоминальной хирургии. Язвенная болезнь встречается у 500 на 100000 населения [Савельев B.C. и соавт., 1985; Поташов A.B. и соавт., 1996). У 60-80% больных после консервативной терапии возникает рецидив язвы (Горбашко А,И. 1989), а у более 40% развиваются тяжелые осложнения язвенной болезни (Кузин U.M. и соавт., 1985; Шалимов A.A. и соавт., 1987). Несмотря на широкое применение современных противоязвенных препаратов, частота осложнений язвенной болезни, в том числе кровотечений увеличивается (Рычагов Г.П. 1993; Затевахин И.И. 1998; Bertazzo J. et al, 1987; Branicki F.J. et al, 1989; Panos M.Z. st al, 1993).

По мнению В.Д. Братусь и соавт. (1990), A.A. Чумакова и соавт. (1994), Ю.Г. Шапкина (1996), В Н. Горбунова и соавт. (1998), J.F. Bretagne (1995) язвенная болезнь осложняется кровотечением у 13 - 42% больных.

За последние 20 -30 лет результаты лечения язвенных кровотечений не улучшились (Кузнецов Н.М, 1993; Лосев Р.З. и соавт, 1996; Коротков Н.И. и соавт, 1997; Поташов A.B. и соавт, 1998; Goh S.H. et al, 1994).

Худшие результаты лечения и наиболее высокая летальность наблюдается при рецидивах кровотечения, которые выявляются у 20 - 50% больных (Эсперов Б.Н. и соавт, 1988; Затевахин И.И. и соавт, 1995; Слесаренко С.С. и соавт, 1995; Traidl Н. et al, 1986).

Как утверждают А.К. Георгадзе и соавт. (1990), Л.Г. Хачиев и соавт. (1990), П.М. Постолов и соавт. (1991), Л Я. Тимен и соавт. (1995) послеоперационная летальность на высоте кровотечения составляет 4 - 35%.

Немаловажную роль в развитии осложнений и послеоперационной легальности играет состояние свертывающей системы крови при язвенных кровотечениях, о чем в литературе даются противоречивые сведения.

ЮМ. Панцырев (1986), И И. Зимон и соавт. (1987), В. А. Полянский и соавт. (1988) считают, что кровопотеря приводит к развитию гипокоагуляции. Напротив, Л.В. Поташов и соавт. (1982), R. Biggs et al. (1990) утверждают, что

при тяжелых кровотечениях могут развиться тромбозы и эмболия сосудов. При тяжелых язвенных кровотечениях у больных, чаще всего у лиц пожилого возраста, развивается ДВС - синдром (Макаревич Я.А. и соавт., 1988; Корымасов Е.А., 1992; Hunt P.S., 1984; Langman M.J.S., 1990).

P.C. Лосев и соавт. (1996), А.И. Фетюков и соавт. (1997) считают, что основной причиной послеоперационных осложнений и смерти у больных пожилого возраста при язвенных кровотечениях являются тромбоэмболические осложнения.

В настоящее время для диагностики и локального гемостаза широко применяются эндоскопические способы гемостаза (Панцырев Ю.М. и соавт., 1984; Грубник В.В. и соавт, 1994; Чалык Ю.В., 1995; Goh Р. et al., 1993; Bretagne J.F., 1995).

Но недостатком эндоскопических способов гемостаза является кратковременность эффекта и частые (до 35%) рецидивы кровотечения (Курыгин A.A. и соавт, 1988; Луцевич Э.В. и соавт, 1988; Короткевич А.Г. и соавт, 1998; Qurechi W.A. et al, 1993; Goh S.H. et al, 1994).

Известные эндоскопические способы гемостаза, такие как термо- и фотокоагуляция, инъекционные способы, кроме технических сложностей, сопряжены с возможным развитием перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, возникновением ишемии и некроза стенки желудка, образованием абсцессов брюшной полости (Верушкин Н.И. и соавт, 1989; Синев Ю.В. и соавт, 1989; Thon K.P. et al, 1995). Наиболее простым и доступным способом локального гемостаза, по мнению многих авторов, является гемостаз с помощью клеевых аппликаций, но эффект при этом не может в полной мере удовлетворить хирургов (Савельев B.C. и соавт, 1985; Короткевич А.Г. и соавт, 1998; McLeod S.A. et al, 1982).

Вышеизложенное указывает на необходимость дальнейшего изучения вопроса локального гемостаза при язвенных кровотечениях, исследование системы гемостаза в зависимости от способа гемостаза и разработки методов профилактики рецидива кровотечения.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии путем депонирования тромбина под клеевую пленку при клеевых аппликациях лифузолем.

Задачи исследования.

1. Изучить возможность применения клеевых аппликаций с тромбином в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением.

2. Исследовать эффективность клеевых аппликаций с тромбином для профилактики рецидива кровотечения.

3. Оценить состояние свертывающей системы крови у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии с использованием общей гемостатической терапии и при отказе от ее применения на фоне локального гемостаза с тромбином.

4. Провести сравнительный анализ морфологических изменений в язве и в периульцерозной зоне слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от способа гемостаза.

Научная новизна.

Выявлена эффективность клеевых аппликаций с тромбином для гемостаза и профилактики рецидива кровотечения у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.

Установлено, что при локальном гемостазе с тромбином, отказ от применения общей гемостатической терапии способствует уменьшению развития гиперкоагуляции и ДВС - синдрома.

Практическая значимость.

1. Локальный гемостаз клеем "Лифузоль" с тромбином при кровотечениях язвенной этиологии позволяет проводить восполнение кровопотери за короткий промежуток времени и не требует применения общей гемостатиче-

ской терапии, сопряженной возможностью развития тромбоэмболических осложнений.

2. Возможность восполнения ОЦК за короткий промежуток времени после локального гемостаза клеем "Лифузоль" с тромбином препятствует развитию и углублению геморрагического шока и способствует более гладкому послеоперационному течению.

3. Устойчивый локальный гемостаз позволяет обследовать больного, выявить сопутствующую патологию и провести необходимую коррекцию го-меостаза.

4. При рецидивах кровотечения, на фоне восполнения ОЦК и нормализации обмена веществ, операция проводится в более благоприятных условиях для больного.

5. Сокращается количество операций, выполняемых на высоте кровотечения, уменьшая тем самым летальность и число послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений БСМП г. Ульяновска, в хирургическом отделении областной больницы №3 г. Ульяновска.

Материалы работы внедрены в виде методических рекомендаций "Локальное и иммунокорригирующее лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки." (Ульяновск, 1994), используется в учебном процессе для студентов медицинского факультета УлГУ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1995 1996, 1997 г.г.); заседании Ульяновского общества хирургов (Ульяновск, 1996г.); Международном симпозиуме по инновациям в медицине (Димитровград, 1995г.); I Всероссийской конференции "Культура, нравственность, экономика" (Ульяновск, 1995 г.); I Съезде Международного союза паталогоанатомов (Москва,

1995 г.); Международном симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного действия на организм" (Чолпон - Ата, 1996 г.); Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Тверь, 1996 г.); научных конференциях медицинского факультета УлГУ (Ульяновск, 1994-1998 г. г.); в материалах III Международного симпозиума "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма" (Чолпон - Ата. 1997 г.); Щ Всероссийской конференции гастроэнтерологов (Москва, 1997).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе - методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 225 отечественных и 144 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 22 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Депонирование тромбина под пленку при клеевых аппликациях обеспечивает надежный гемостаз, полноценное восполнение ОЦК за короткий промежуток времени, препятствует развитию и углублению геморрагического шока. В условиях устойчивого гемостаза появляется возможность всестороннего обследования больного, выявления и лечения сопутствующей патологии, ликвидации нарушений гомеостаза.

2. Применяемые с целью профилактики рецидива кровотечения повторные аппликации клеем "Лифузолъ" с тромбином на протяжении-первых Зх суток способствует снижению количества рецидивов.

3. К остановке кровотечения аппликацией клеем "Лифузоль" с тромбином при рецидивах можно прибегнуть многократно, если операция сопряжена с большим риском для больного из-за сопутствующих заболеваний.

4. Отказ от применения общей гемостатической терапии при локаль ном гемостазе клеем "Лифузоль" с тромбином способствует снижению гипер коагуляции и ДВС - синдрома, более гладкому послеоперационному течению.

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 212 больных с язвенными кровотечениями желудка и двенадцатиперстной кишки, лечившихся в хирургически? отделениях БСМП кафедры госпитальной хирургии УлГУ с 1993 по 1998 г.г С язвенной болезнью желудка было 67 больных, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 135 больных, с двойной локализацией язвы - 10 больных. Среди больных, мужчин было 74%, женщин - 26%. Диагностика гастро-дуоденальных кровотечений проводилась на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, клинико-лабораторных и эндоскопического методов исследования. Для оценки состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки использовались кусочки резецированных желудков больных и биоптаты, полученные в момент эндоскопического исследования.

Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, обрабатывали по общепринятой методике, срезы окрашивали гемотоксшшн-эозином по Ван-Гизону и ШИК-реактивом.

Поступающим больным с язвенными кровотечениями выполнялась экстренная фиброгастродуоденоскопия. Желудок освобождался от излившейся крови, уточнялась локализация язвы и характер кровотечения. Через инструментальный канал вводили 5 мл 96% р-ра этилового спирта для промывания и дегидротации язвы, используя тефлоновый катетер. К проксимальному концу катетера фиксировали часть трубки от одноразовой системы длиной 10 см. В трубку вводили 310 ед. тромбина. К трубке плотно через насадку подсоединяли баллон с аэрозольным клеем "Лифузоль". Нажимали на насадку. Клей, выходя из баллона выполняет функцию своеобразного "поршня" доставляя мгновенно препарат непосредственно к язве и заклеивает ее, депонируя тромбин под пленку клея

Свертывающая система крови определялась при поступлении в стационар до назначения какого-либо лечения, в стационаре до- и после операции

в зависимости от способа гемостаза. Гемокоагуляция оценивалась по 10 параметрам стандартной коагулограммы, характеризующей концентрацию фибриногена, фибриногена В, этаноловый тест, каолиновое время рекальцификации, фибринстабилизирующий фактор, фибринолитическую активность плазмы, аутокоагуляционный тест на б, 8 и 10 минутах, толерантность плазмы к гепарину, определялись количество тромбоцитов и свертываемость крови по Сухареву. Вычисления производили на ШМ РС АТ/486 с помощью интегрированного пакета программ "Р11АМЕ\\'011К - 1112" программы "МЕДСТАТ'' (Скопцов Б.И, 1998)

Результаты исследования

Проведенные исследования показали, что язвенные кровотечения чаще встречаются у мужчин - 74%, реже - у женщин - 26%. По локализации преобладали дуоденальные язвы - 63,6%, в желудке - 31,6% и у 4,8% больных выявлена двойная локализация язвы. Чаще всего язвенные кровотечения встречались в возрасте 41-50 лет (26,9%). Сопутствующие хронические заболевания выявлены у 83% больных. Большую группу составили больные с длительностью заболевания от 6 до 10 лет - 33,5%. До 24 часов с момента кровотечения поступили 40,6% пациентов, большинство больных (59,4%) поступили спустя сутки. Рвота кофейной гущей или сгустками крови имелась у 47% больных. Мелена от 1 до 10 раз выявлена у 74,5%. У 66% пациентов отмечалась бледность кожных покровов. Пальпаторно болезненность в эпигастральной области имелась лишь у 18,9% больных. Частота пульса у 25,9% больных была выше 100 в минуту, падение А/Д ниже 80 мм.рт.сг отмечалось у 2,4% человек.

При желудочной локализации в 31,3% наблюдений язва располагалась в антральном отделе, в теле желудка по малой кривизне 56,7% и у 12% - в кар-диальном отделе. В двенадцатиперстной кишке на передней стенке язва локализовалась у 48,9% пациентов, на задней - у 25,9%, у 13,3% - на верхней стенке и у 11,9% - на нижней стенке луковицы.

При эндоскопическом исследовании язв желудка у 25,4% выявлено продолжающееся кровотечение, у 32,8% тромбированный сосуд на дне язвы, у 10,45% больных дно язвы было покрыто сгустком крови и у 31,35% дно язвы

покрыто налетом фибрина. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке у 25,9% больных выявлено продолжающееся кровотечение, у 22,2% тромбиро-ванный сосуд на дне язвы, дно язвы было покрыто тромбом у 19,3% и у 32,6% пациентов на дне язвы выявлен налет фибрина.

Наиболее часто встречающийся диаметр язвы в желудке от 6 да 10 мм - 29,9%, в двенадцатиперстной кишке - до 5 мм (57%). Свыше 20 мм в диаметре язвы встречались редко и составили 13,4% в желудке и 0,7% - в двенадцатиперстной кишке.

Согласно классификации Ю.М. Панцырева (1986), А.И. Горбашко (1989), больные разделены на 3 группы: I -с легкой степенью кровопотери -поступили 109 (51,4%), П - со средней степенью кровопотери было 65 (30,6%) и 38 (18%) составили Ш группу - с тяжелой степенью кровопотери. У больных с легкой степенью кровопотери количество эритроцитов составило 4,06±0,35, содержание гемоглобина - 130,2±3,0 г/л. Показатель гематокрита в среднем составил 39,3±1,4. При исследовании дефицита циркулирующей крови у 7 (3,3%) пациентов с легкой степенью кровопотери дефицит крови не обнаружен, у 102 (48,1%) был равен 8,1±1,7%. У больных со средней степенью кровопотери количество эритроцитов составило 2,61±0,бх10и/л, отмечалось также снижение гемоглобина - 96,5±2,3 г/л. Отмечено снижение гематокрита до 27,9±0,6%. ДЦК выявлен у всех больных со средней степенью кровопотери и составил 25,3±1,4%,

Для больных с тяжелой степенью кровопотери характерна выраженная бледность кожных покровов, холодный пот, одышка. В большинстве случаев наблюдалась многократная рвота кофейной гущей и многократная мелена. Количество эритроцитов в среднем составило 2,2±0,24х10п/л, а уровень гемоглобина составил 76,3±6,6 г/л. Отмечено более значительное снижение гематокрита 21,2=; 1,7%, а ДЦК в среднем был равен 49,4±9,1%, что почти в два раза ниже по сравнению с больными со средней степенью кровопотери.

Поступившим больным исследовалась свертывающая система крови по стандартной коагулограмме до назначения какого-либо лечения, в зависимости от степени кровопотери.

У 69 (63,3%) больных с легкой степенью кровопотери выявлена гипер-

коагуляция и снижение фибринолитической активности плазмы до 336,0±2,6 мин. в среднем.

Нормальная свертываемость крови имелась у 34 (31,2%) пациентов с легкой степенью кровопотери. У 6 (5,5%) человек нами выявлены маркеры ДВС - синдрома. Содержание тромбоцитов в крови составило 228000±3460, что соответствует физиологической норме. Толерантность плазмы к гепарину (11,4±0,6 мин.) и конец свертываемости крови (3,2±0,6 мин.) соответствовали нижней границе нормы, указывая на тенденцию к гиперкоагуляции.

Анализ коагулограммы у 65 больных со средней степенью кровопотери показал, что плазменные факторы свертывания крови отличались более выраженными сдвигами. Содержание фибриногена в среднем составило 4,05±0,4г/л, наблюдалось укорочение каолинового времени рекальцификации до 64,6±2,б сек. и снижение фибринолиза - 328,0±3,2 мин.

Аутокоагуляционный тест также указывал на гиперкоагуляцию - на 6 минуте - 7,4±0,8 сек., на 8 минуте - 6,8±1,1 сек. и на 10 минуте - 10,5±0,7 сек.. Нормокоагуляция выявлена у 16 (24,6%), гиперкоагуляция у 44 (67,7%) и у 5 (7,7%) пациентов со средней степенью кровопотери нами диагностирован ДВС

- синдром.

При исследовании показателей свертывающей системы крови у 38 больных с тяжелой степенью кровопотери установлено снижение фибриногена

- 2,6±0,34 г/л по сравнению с больными со средней степенью кровопотери. Отмечено более выраженное снижение фибринолитической активности плазмы

- 350,0±3,1 мин.. Отмечалось ускорение каолинового времени рекальцификации до 65,0±7,4 сек. Показатели аутокоагуляционного теста достоверно отличались от больных со средней степенью кровопотери и составили на 6 минуте -7,4±0,9 сек., на 8 минуте - 10,5±0,73 сек. и на 10 минуте - 7,8±1,1 сек. Наблюдалось повышение толерантности плазмы к гепарину - 8,3±1,0 мин. свертываемость крови по Сухареву составила 1,87±0,11 мин. У больных с тяжелой степенью кровопотери выявлена умеренная тромбоцитопения - 139000±4140. Среди больных данной группы нормокоагуляция выявлена лишь у 5 (13,2%) больных, у большинства больных - 29 (76,3%) диагностирована гиперкоагуляция. Маркеры ДВС - синдрома выявлены у 4 (10,5%) пациентов.

Учитывая данные коагулограммы, с целью определения эффективности локального гемостаза с депонированием тромбина под клеевую пленку, больные в зависимости от способа гемостаза разделены на 3 группы.

Больным I группы (94чел.) проводилась активно-выжидательная тактика лечения с назначением в комплексном лечении гемостатических препаратов (кальция хлорид, р-р викасола, р-р этамзилата натрия, р-ра £-аминокапроновой к-ты). В данной группе с продолжающимся кровотечением поступили 16 (17%) больных, из них 4 с язвой желудка и 12 с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки. У 42 (44,7;) выявлена угроза рецидива кровотечения и 36 (38,3%) поступили с устойчивым гемостазом. Кровотечение остановлено у 2 (12,5%) больных, остальные 14 (87,5%) из-за неэффективности ге-мостатической терапии оперированы в ближайшие 2 часа на высоте кровотечения. У 17 (40,5%) из 42 чел. с неустойчивым гемостазом возник рецидив кровотечения, которые также были оперированы в экстренном порядке. При гистологическом исследовании биоптатов как на 2, так и на 6 сутки лечения сохранялись явления выраженного отека и воспалительной реакции как в зоне язвенного дефекта , так и вне его. Сохранялись циркуляторные расстройства в виде паралитически расширенных капилляров, стазов, диапедезных кровоизлияний.

Во В группе (46 чел.) больным проводилась аппликация клеем "Лифузоль" и применялись гемостатические препараты общего действия в комплексном лечении. С продолжающим кровотечением поступили 9 (19,6%), один больной с кровотечением из язвы желудка и 8 больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки. При поступлении неустойчивый гемостаз выявлен у 24 (52,2%) и 13 (28,2%) поступили со стабильным гемостазом. Аппликацией лифузолем и гемостатическими препаратами в комплексном лечении кровотечение удалось остановить у 6 (66,7%) из 9, трое больных были оперированы на высоте кровотечения.

Рецидив кровотечения возник у 7(29,2%) из 24 пациентов с неустойчивым гемостазом, несмотря на ежедневные аппликации клеем "Лифузоль", которые также были оперированы в экстренном порядке.

При гистологическом исследовании биоптатов на 6 сутки лечения

морфологическая картина отличалась динамикой в сторону стихания воспалительных и дистрофических процессов. Уменьшались явления отека и полнокровия в строме, но сохранялись нарушения в микроциркуляторном русле, о чем свидетельствовали расширенные просветы капилляров, наличие геморра-гий и стазов.

Исследуемую III группу составили 72 больных, которым выполнялась аппликация клеем "Лифузоль" с депонированием 310 ед. тромбина под клеевую пленку. Больные данной группы получали инфузионно-трансфузионную терапию без применения гемостатических препаратов.

С продолжающим кровотечением поступили 31 (43,1%) больных, с угрозой рецидива кровотечения 26 (36,1%) и у 15 (20,8%) выявлен стабильный гемостаз при ФГДС. Аппликация "Лифузоль" с тромбином выполнялась как при продолжающемся кровотечении, так и при неустойчивом гемостазе в течении первых Зх суток с момента первой аппликации.

Из 31 больных, у которых имелось продолженное кровотечение при поступлении, гемостаз достигнут у 28 (90,3%), 3 (9,7%) были оперированы в экстренном порядке из-за отсутствия эффекта аппликации клеем "Лифузоль" с тромбином. Рецидив кровотечения возник у 7,4%, из которых у одной больной 85 лет повторными аппликациями с тромбином достигнут устойчивый гемостаз в дальнейшем.

При гистологическом исследовании на 6 сутки лечения в зоне язвы отмечались слабо выраженные явления отека стромы, исчезали воспалительная инфильтрация и кровоизлияния. Просветы сосудов свободны. Эндотелиоциты приобретали обычную конфигурацию. В отдельных капиллярах отмечались явления сгаза, краевое стояние форменных элементов крови.

Нами исследовалась свертывающая система крови 2х-кратно в течении 6 суток в зависимости от способа гемостаза.

Коагулограммы больных первой и второй сравниваемых групп оценены вместе, т.к. больные получали идентичные гемостатические препараты. Анализ коагулограмм у больных с легкой степенью кровопотери показал, что концентрация фибриногена в исследуемой группе была меньше 4,2±0,2 г/л, чем в контрольной 4,9±0,1 г/л. (Р<0,001).

Фибринолитическая активность плазмы снижена в обеих группах, в меньшей степени в исследуемой группе - 280,(Ы 9,0 минут и 414,5±17,6 минут в группе сравнения (Р<0,01). Каолиновое время рекальцификации в исследуемой группе соответствовало норме - 78,2±1,0 сек., в группе сравнения наблюдалось его укорочение - 66,2±0,9 сек. (Р<0,001). Аутокоагуляционный тест в группе сравнения достоверно отличался, указывая на тенденцию к гиперкоагуляции и составил на б минуте - 7,0±0,2 сек., на 8 и 10 минуте - 7,2±0,1 сек. и 7,0±0,1 сек., исследуемой группе соответствовал физиологической норме - на б минуте - 11,9±0,2 сек., на 8 минуте - 9,8±0,3 сек. и на 10 минуте 8,6±0,2 сек. (Р<0,05). Толерантность плазмы к гепарину в большей степени была повышена в сравниваемой группе - 9,8±0,2 мин., чем в исследуемой - 10,6±0,9 мин., но не было достоверных различий (Р>0,05). Содержание тромбоцитов в исследуемой группе было 289000±6745, в группе сравнения - 266000±7150 (Р<0,01). Свертываемость крови по Сухареву в основной группе составила - 4,06±0,35 мин., в группе сравнения - 3,21±0,49 мин. Маркеры ДВС - синдрома на 6 сутки лечения выявлены у одного больного в основной группе, тогда как при поступлении они содержались у Зх больных. В группе сравнения у 2х больных сохранились, при поступлении были выявлены у Зх пациентов.

Таким образом, при локальном гемостазе клеем "Лифузоль"с тромбином без применения гемостатических препаратов, большинство плазменных факторов свидетельствовали о нормализации свертываемости крови. При использовании в комплексном лечении гемостатических препаратов, преобладали плазменные факторы, указывающие на ухудшение реологических свойств крови.

При сравнении коагулограмм пациентов со средней степенью кровопо-тери (п=53), содержание фибриногена в группе сравнения превышало норму -4,4±1,1 г/л, в исследуемой группе 3,2±1,5 г/л, что соответствовало норме. Более выраженное снижение фибринолитической активности плазмы - 360,0±8,4 мин. наблюдалось в группе сравнения, в основной группе была снижена умеренно 259,0±5,4 мин. (Р<0,01). Каолиновое время было укорочено как в исследуемой - 62,6±5,2 сек., так и в сравниваемой - 64,2±3,5 сек. (Р>0,05) группе. При анализе аутокоагуляционного теста на 6,8 и 10 минуте установлено,

гго в исследуемой группе он не отличался от нормы - 11,0±0,4 сек., 11,5±0,4 :ек. и 10,7±0,4 секунд. В тоже время в группе сравнения на б и 8 минуте пока-атели были в пределах нормы - 9,0±0,2 сек., 7,9±0,3 сек., а на 10 минуте -|,5±0,4 сек., что указывает на сохранение тенденции к гиперкоагуляции. Толе-»антность плазмы к гепарину в большей степени была повышена в группе равнения - 8,0±0,3 мин., чем в исследуемой - 9,4±0,7 минут (Р<0,05). Содер-кание тромбоцитов в обеих группах соответствовало норме и составило в ос-швной - 209000±11000, в сравниваемой группе - 228000±9540. Свертываемость :рови по Сухареву достоверно различались в исследуемой - 3,9±0,52 минут и в равниваемой - 2,2±0,13 минут (Р<0,01) группах. Маркеры ДВС - синдрома ;ыявлены в группе сравнения у 5,7%, в исследуемой у 5,5% пациентов.

Таким образом у пациентов группы сравнения наблюдались более вы-|аженные процессы гиперкоагуляции.

У больных группы сравнения с тяжелой степенью кровопотери (п=16) одержание фибриногена было выше нормы - 4,8±0,9г/л., в исследуемой груп-[е (п=12) соответствовало норме - 3,1±0,6 г/л (Р<0,05). Фибринолитическая кгивность плазмы снижена в обеих группах, больше в сравниваемой -98,0± 11,4 мин., в исследуемой - 358,0±12,3 минут (Р<0,02). Активность ХП1 зактора в обеих группах не отличалась от нормы - в исследуемой - 66,0±1,4 ек., в группе сравнения - 57,0±1,2 сек (Р>0,05). Каолиновое время рекальци-зикации в исследуемой группе было 71,6±2,9 сек., в группе сравнения наблюдалось некоторое укорочение - 67,0±б,3 секунд.

Аутокоагуляционный тест на 6,8 и 10 минуте в исследуемой группе видетельствовал о нормокоагуляции - 11,2±1,1 сек., 10,5±1,0 сек. и 11,6±0,8 ек., в группе сравнения тест отличался и составил - 7,8±0,9 сек., 7,1 ±0,2 сек. и 1±0,3 сек. (Р<0,05). При исследовании толерантности плазмы к гепарину су-цественных отличий от нормы в обеих группах не было, составляя в группе равнения - 10,7±0,9 минут и в исследуемой - 12,3±0,6 минут. Маркеры ДВС -индрома в сравниваемой группе выявлены у 12,5%, в исследуемой у 8% боль-[ых. При подсчете тромбоцитов в обеих группах имело место умеренная тром-¡оцитопения, в сравниваемой - 137000±9650, в исследуемой - 126000±6320. Свертываемость крови по Сухареву в группе сравнения составила - 1,8±0,24

минуты и достоверно отличалась от исследуемой - 2,65±0,13 мин. (Р<0,01).

Таким образом, у больных обеих групп имелись факторы плазмы указывающие на гиперкоагуляцию, более значительные сдвиги отмечались в контрольной группе.

Оперировано из I группы 46 (48,9%) больных, из них 14 (30,4%) при поступлении из-за неэффективности проводимой гемостатической терапии в комплексном лечении. У 17 (21,25%) возник рецидив кровотечения, и они также были оперированы в экстренном порядке. Следовательно, 31 (67,4%) пациентов были оперированы на высоте кровотечения независимо от возраста и сопутствующих заболеваний и только 15 (32,6%) оперированы в плановом порядке.

Резекция желудка по Бильрот I была выполнена 16 (34,8%) больным, по Гофмейстеру - Финстереру - 21 (45,7%) больным, гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда выполнена 2 (4,3%) и 4 (8,7;) пациентам выполнено иссечение кровоточащей язвы с пилоропласгикой по Гейнеке-Микуличу из-за тяжелого состояния больных обусловленного как рецидивом кровотечения, так и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.

Послеоперационные осложнения .имели место у 15 (32,6%) больных. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки возникла у 3 (20%) человек, рецидив кровотечения после прошивания кровоточащей язвы - у 2 (13,3%), тяжелый анастомозит, потребовавший повторной операции имел место у 2 (13,3%), у 2 (13,3%) послеоперационный период осложнился ТЭЛА, у 2 (13,3%) выявлена пневмония и у 1 (6,7%) на 4 сутки операции развился инфаркт миокарда. Умерли из данной группы 12 (12,8%) больных, из них 1 умер от острой кровопотери до операции.

После операции 3 пациента умерли от перитонита при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, 2 - от ТЭЛА, 1 - от инфаркта миокарда, 4 - от острой сердечно-сосудистой недостаточности после релапаротомии по поводу рецидива кровотечения из прошитой язвы (2) и после резекции желудка на выключение язвы (2). У одного больного причиной смерти был пан-креонекроз. Послеоперационная летальность составила 23,9%. Количество койко/дней оперированных больных до операции составило

6,3, после операции - 12,8. Количество койко/дней неоперированных больных было равно 12,7.

Таким образом, назначаемые гемостатические препараты не оказывают ожидаемого эффекта при продолжающемся язвенном кровотечении и не снижают частоту рецидива кровотечения. Гемостатические препараты ухудшают реологические свойства крови, увеличивая риск послеоперационных тромбо-эмболических осложнений.

Из 46 больных II группы оперированы 22 (47,8%) больных, из них 3 (13,6%) спустя 2-3 часа с момента поступления при неудавшемся гемостазе при аппликации "Лифузолем", 7 (31,8%) при рецидиве кровотечения и 12 (54,6%) пациентов оперированы в плановом порядке.

Выполнялись следующие виды оперативных вмешательств: резекция желудка по Бильрот I выполнена 5 (22,7%) больным, 13 (59%) больных оперированы по Бильрот II в модификации Витебского, 2 (9%) выполнена гастродуо-денотомия с прошиванием кровоточащей язвы и 2 больным выполнено иссечение язвы с пилоропластикой по Жабуле.

Послеоперационные осложнения развились у 8 (36,4%) больных, из них: у 1 больного возник рецидив кровотечения после прошивания кровоточащей язвы, у 2 пациентов послеоперационный период осложнился несостоятельностью культи ДПК, у 1 больного развилась ТЭЛА, у 2 больных послеоперационный период осложнился панкреонекрозом. Умерли 4 больных, причем 3 из умерших оперированы при рецидиве кровотечения. Послеоперационная летальность составила 18,2%. Причинами смерти больных были рецидив кровотечения после прошивания кровоточащей язвы (1), ТЭЛА - (1), несостоятельность культи ДПК (1) и отек легких (1).

У больных данной группы количество койко/дней до операции составило 6,5, после операции 12. Общее число койко/дней - 18,5.

Таким образом, у более чем трети больных при аппликации язв лифузолем, гемостаза достичь не удалось, несмотря на дополнительное назначение гемостатических препаратов. Рецидив кровотечения у больных II группы возник у 7 (16,3%), причем у 6 из них в первые двое суток после аппликации лифузолем. Причиной смерти одного из 4 больных была ТЭЛА, что указывает на

возможность развития тромбоэмболических осложнений при язвенных кровотечениях в послеоперационном периоде в результате нарушения равновесия свертывающей системы.

Из 72 больных исследуемой группы оперированы 43 (59,7%) человек, из них мужчин - 37 (86%) и 6 (14%) женщин. В экстренном порядке при не остановленном при аппликации кровотечении оперировано 3 (6,9%) больных и 3 при рецидиве кровотечения. Всем больным выполнена резекция желудка - 27 (62,8%) по Гофмейстеру - Финстереру, 10 (23,2%) больным - по Бильрот I и 6 (14%) произведена резекция желудка по Бильрот I с терминолатеральным анастомозом. Послеоперационные осложнения имели место у 6 (13,9%) больных, из них анастомозит—у 4 (66,7%) больных, панкреонекроз - у 1 больного и у 1 больной послеоперационный период осложнился несостоятельностью культи ДПК с перитонитом. Умерли после операции 2 больных - 1 от послеоперационного панкреонекроза и второй от перитонита при несостоятельности культи ДПК. Послеоперационная летальность - 4,6%, общая легальность - 2,8%. Количество койко/дней до операции - 9,8, после операции - 12,3.

Таким образом, депонирование тромбина под клеевую пленку при эндоскопическом гемостазе является эффективным и безопасным способом локального гемостаза при язвенных кровотечениях желудка и ДПК.

Нам удалось добиться гемостаза у 90,3% больных, тогда как в контрольной группе №1 лишь у 12,5%, а при аппликации только лифузолем в контрольной группе №2 - у 66,7% больных.

Выводы.

1. Эндоскопическая аппликация клеем "Лифузоль" с депонированием под клеевую пленку тромбина при язвенных гастродуоденальных кровотечениях является эффективным и безопасным способом локального гемостаза, позволяющим у 90,3% добиться гемостаза.

2. Профилактику рецидива кровотечения у больных с неустойчивым гемостазом обеспечивают повторные аппликации клеем "Лифузоль" с тромбином на протяжении первых Зх суток с момента первой аппликации.

3. Устойчивый локальный гемостаз клеем "Лифузоль" с тромбином в предо-

перационной подготовке больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением, позволяет в кратчайшие сроки восстановить ОЦК, нормализовать гомеостаз организма и оперировать больных в выгодных для них условиях со снижением числа послеоперационных осложнений с 32,6% в группе сравнения до 13,9% в основной.

4. Отказ от применения общей гемостатической терапии при локальном гемостазе с тромбином приводит к более быстрой нормализации свертывающей системы крови, снижает риск развития тромбоэмболических осложнений.

5. Эндоскопический гемостаз клеем "Лифузоль" с тромбином при кровотечении из язв желудка и двенадцатиперстной кишки способствует более быстрому восстановлению процессов микроциркуляции, уменьшению отека стромы и полнокровия сосудов, образованию более прочных тромбов в зоне язвы по сравнению с больными, получавшими общую гемоста-тическую терапию.

Практические рекомендации.

1. Пациентам с язвенными кровотечениями желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуем применение локального эндоскопического гемостаза клеем "Лифузоль" с тромбином, способствующий устойчивому гемостазу.

2. Для профилактики рецидива кровотечения необходимо проведение повторных клеевых аппликаций клеем "Лифузоль" с тромбином в течении Зх суток с момента первой аппликации.

3. После локального гемостаза с тромбином, при подготовке больных к операции, особенно лиц пожилого возраста, рекомендуем отказаться от общей гемостатической терапии.

После достижения устойчивого гемостаза с помощью локального гемостаза с тромбином, ДЦК необходимо устранить в течении 3-4 часов, что способствует нормализации гомеостаза организма и снижению послеоперационных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клинико-патогенетическое обоснование локального лечения гастродуоде-нальных кровотечений язвенной этиологии. \\ Новое, прогрессивное в практику здравоохранения. Тезисы докладов 29-й научно-практической конференции. -Ульяновск: 1994.-С.213-214. (в соавт. В.И. Мидленко, С.М. Шамсутдинов, Н.А. Елистратов, Н.И Белоногов)

2 Локальное и иммунокорригирующее лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. \\ Методические рекомендации. -Ульяновск: 1994.-14с. (в соавт. В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов)

3. Магнитотерапия в лечении дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. \\ Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -М. : 1995,-jVa3.-c.3031. (в соавт. В.И. Мидленко, М.А. Миронов, Н.И. Белоногов)

4. Значение гистологического исследования в диагностике и лечении язвенной болезни желудка. \\ Актуальные вопросы теории и практики медицины. Тезисы докладов 30-й научно-практической конференции. -Ульяновск: 1995.-С.234-236. (в соавт. В.И. Мидленко, Т.Я. Тарарак, Н.И. Белоногов)

5. Морфологические критерии репаративных процессов слизистой оболочки желудка при локальном и иммунокорригирующем лечении язвенной болезни. \\ Гистогенез и регенерация тканей. Материалы научной конференции АГЭ. -Санкт-Петербург: 1995,-с.90-91. (в соавт. В.И. Мидленко, Т.Я. Тарарак, Н.И. Белоногов)

6. Нммуноморфологические параллели при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. \\ Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма. Материалы 2-го Международного симпозиума. -Чолпон - Ата: 1995.-тЗ.-с.45-46. (в соавт. В.И. Мидленко, Т.Я. Тарарак, Н.И. Белоногов)

7. Возможности ранней диагностики и тактика лечения малигнизированных язв желудка. \\ Сборник тезисов I Съезда международного союза ассоциаций паталогоанатомов. -М: 1995-С.102-103. (в соавт. В.И. Мидленко, Т.Я. Тарарак, Н.И. Белоногов)

I. Морфологические аспекты заживления язв желудка при локальном лечении клеевыми аппликациями. \\ Морфология. -М.: 1996.-№2.-с.94. (в со-авт. Т.Я. Тарарак, В.И. Мидленко, НИ. Белоношв)

). Локальное лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в предоперационной подготовке больных. \\ Современные вопросы медицины. Тезисы докладов 31-й научно-практической конференции. -Ульяновск: 1996.-е 220-221. (в соавт. В.И. Мидленко, Т.Я. Тарарак, А.И. Набегаев)

0. Морфологическая характеристика слизистой желудка и параульцерозной зоны при местном и иммунокорригирующем лечении язвенной болезни. \\ Современные вопросы медицины. Тезисы докладов 31-й научно-практической конференции. -Ульяновск: 1996.-с.271-272. (в соавт. Б.С. Ашанин, Н.И. Белоногов, В.Н. Сибгатулин)

1. Оценка состояния свертывающей системы крови и перспективы лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста. \\ Проблемы саногеннош и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма. Материалы Ш Международного симпозиума. Часть Ш. -Чолпон-Ата. -1997.-C.101-102. (в соавт. В.И. Мидленко, Т.Я Тарарак, A.B. Смолькина)

2. Локальный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста. \\ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. Материалы Третьей Российской Гастроэнтерологической Недели. -М: 1997.-е.40. (в соавт. В.И. Мидленко, Т.Я. Тарарак, A.B. Смолькина)

3. Оценка функционального состояния свертывающей системы крови при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии у лиц пожилого и старческого возраста. \\ Современные тенденции развития здравоохранения. Тезисы докладов ХХХП научно-практической конференции врачей Ульяновской области. -Ульяновск: 1997.-C.470-471. (в соавт. В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, Н.И. Белоногов)

». „_ • Ч . V ^

1 Л, . ч S