Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клеевые аппликации в предоперационной подготовке больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

ГОСКОМИТЕТ РФ ПО ВЫСШЕМУ ОБРАЗОВАНИЮ МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

5 ОД - - -- -------

- : На правах рукописи

УДК 617.433-616.33

БЕЛОНОГОВ НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ

КЛЕЕВЫЕ АППЛИКАЦИИ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск -1997

Работа выполнена в Ульяновском государственном университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Мидленко В. И.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Волков;

кандидат медицинских наук, доцент М.Д.Романов,

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет.

Защита состоится " & " О^т^лЛ- 1997 г. в " " та на заседании диссертационного совета К 063.72.09. при Мордовско ордена Дружбы народов государственном университете имен Н.П.Огарева (430000, г.Саранск, ул.Болыпевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мордовског ордена Дружбы народов государственного университета имен Н.П.Огарева (430000, г.Саранск, ул.Большевистская, 68).

Автореферат разослан" " 1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К 063.72.09. кандидат медицинских наук, доцент

С.А.Козлов

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь относится к числу широко распространенных аболеваний. Она отмечается у 500 на 100 ООО населения (Савельев B.C. t соавт., 1985; Майорова Ю.В. и соавт., 1996). По данным ПЛ.Гри-орьева (1990), В.А.Самсонова и соавт. (1992), Поташова A.B. и соавт. 1996), S.Eidt, M.Stolte (1993), A.Goos et al. (1995) заболеваемость яз-енной болезнью остается высокой и колеблется от 1,38 до 7,0 на 1000 аселения. Имеющийся обширный арсенал медикаментозных средств е всегда позволяет получить достаточный терапевтический эффект. У 7,7-80% больных после консервативного лечения возникает рецидив звы (Горбашко А.И., 1989; Волков Е.Ю., 1992; Смолянская O.A. и со-вт., 1996), а у 26,5-42,3% больных, лечившихся консервативными ме-эдами, развиваются тяжелые осложнения язвенной болезни (Шалимов .А. и соавт., 1987; Vince А. et al., 1990;. Tytgat C.N.G. et al.,1992; ezzole E., 1993). При консервативном лечении осложнения язвенной элезни не предотвращаются, а только отодвигаются на более поздний юк и более старший возраст (Bazira L. et al., 1990).

М.И.Кузин и соавт. (1985), А.А.Шалимов и соавт. (1987), .Е.Волков (1992), В.И.Давыдкин (1995) утверждают, что хроническое :чение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 1стые рецидивы заболевания, развитие тяжелых осложнений ровотечение, стеноз, пенетрация) у 20-45% больных требуют применим хирургических методов лечения (Помелов B.C. и соавт., 1982; ытник А.П., 1995). С другой стороны, после оперативного лечения в 1-40% случаев возникают различные осложнения, вплоть до леталь-лх исходов (Ситенко В.М., Карачумов A.B., 1987; Атясов Н.И. и со-(T., 1988; Чернышев В.Н. и соавт., 1990; Чернышев В.Н., Мирошни-

ченко В.В., 1996; Ress W. et al., 1982; Korman M.G., 1995; Spychae R.T et al., 1996).

Результаты хирургического лечения больных язвенной болезнь» желудка и двенадцатиперстной кишки во многом зависят от морфоло гических изменений слизистой оболочки желудка и ее защитных меха низмов, а также самого язвенного дефекта, влияющего на состояни слизистой (Пиксин И.Н. и соавт., 1992; Степанов С.А. и соавт., 199^ 1996; Рыбакова М.Г., Нутфуллина Г.М., 1995; Поташов JI.B. и соавт 1996; Хаджибаев A.M. и соавт., 1996; Miz-Salim Р.А. et al., 1992; Goc

A. et al., 1995; Kovazi E„ 1996).

В настоящее время используются различные способы местног воздействия на язвенный дефект (Доценко А.П. и соавт., 1985; Грубни

B.В. и соавт., 1988, 1992; Шептулин А.А., Молчанова Ж.И., 1991; Kj рыгин А.А. и соавт., 1995). Но недостатком этих методов является не возможность индивидуализировать локальное лечение в зависимост от состояний воспалительных и репаративных процессов в язве и cm зистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки вокруг нее, н учитываются изменения местного иммунитета и явления аутоаллергии

Несмотря на большое количество морфологических исследовг ний слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки пр язвенной болезни, основная часть их проводится с целью диагностик состояния, что же касается применения метода гистологической оценк для контроля эффективности лечения язвенного дефекта, то этот вс прос освещен недостаточно.

Все выше изложенное указывает на целесообразность дальне! шего изучения вопроса локального лечения язвенной болезни желудк и двенадцатиперстной кишки при подготовке больных к операции учетом морфологических изменений слизистой оболочки желудка

двенадцатиперстной кишки. Решению этих проблем посвящено наше исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки путем применения в предоперационной подготовке и послеоперационном лечении клеевых аппликаций и магнитотераптш.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эндоскопические результаты локального лечения язвенной болезни при подготовке больных к операции с использованием вентера, тактивина, метилурацила.

2. Оценить морфологическое состояние слизистой оболочки же-тудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения язвенной бо-тезни и в зависимости от способа предоперационной подготовки.

3. Исследовать возможность использования местного эндоскопи-¡еского гемостаза с тромбином при подготовке к операции больных с ввенным гастродуоденальным кровотечением.

4. Изучить влияние магнитотерапии у больных язвенной бо-гезныо при подготовке их к операции и в послеоперационном лечении.

5. Исследовать возможность комплексного применения клеевых шпликаций и магнитотерапии в предоперационной подготовке и по-яеоперационном лечении больных язвенной болезнью желудка и две-тдцатилерстной кишки.

Научная новизна

В предоперационной подготовке применен способ доставки ле карственных средств к язве желудка и двенадцатиперстной кишки < помощью медицинского клея "Лифузоль".

При подготовке больных язвенной болезнью желудка и двенад цатиперстной кишки к операции использовалось депонирование малы: объемов высокой концентрации на единицу площади медикамента под пленкой клея на дне язвы.

Клеевые аппликации проводились с учетом динамики морфоло гических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперст ной киши.

С целью подготовки больных к операции для нормализации мо торики желудка и двенадцатиперстной кишки применялась магнитоте рапия.

В лечении постгастрорезекционных анастомозитов и гастроста зов применялись клеевые аппликации и магнитотерапия.

Практическая значимость

Предложенный способ предоперационной подготовки уменьшае воспалительный инфильтрат в области язвенного дефекта, купируе явления обострения гастрита и дуоденита, нормализует местный и\: мунный статус, устраняет дуоденогастральный рефлюкс. Это дает во: можность оперировать больных в благоприятных условиях, снижа тем самым летальность и число послеоперационных осложнений. В пс слеоперационном периоде устраняет явления гастростаза и анастомс зита.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы хирургических отделений БСМП г.Ульяновска, гастроэнтерологического отделения областной больницы, эндоскопического отделения МСЧ УАЗ г.Ульяновска. Материалы работы внедрены в виде методических рекомендаций "Локальное и иммунокорригирующее лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" (Ульяновск, 1994), используются в учебном процессе для студентов медицинского факультета УлГУ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1994, 1995, 1996 гг.); заседании Ульяновского областного общества хирургов (Ульяновск, 1995 г.); Международном симпозиуме по инновациям в медицине (Димитровград, 1995); 1 Всероссийской конференции "Культура, нравственность, экономика" (Ульяновск, 1995 г.); 1 Съезде Международного союза патологоанатомов (Москва, 1995 г.); Международном симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного действия на организм" (Чолпон-Ата, 1995 г.); Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Тверь, 1996 г.); научных конференциях медицинского факультета УлГУ (Ульяновск, 1994-1996 гг.).

Выражаю глубокую благодарность доктору медицинских наук, профессору Т.Я.Тарарак за консультативную помощь.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, том числе методические рекомендации.

овъем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текст состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исслед ваний, обсуждения полученных результатов, выводов, практичесга рекомендаций, списка литературы, включающего 241 отечественных 68 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 15 р: сунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В период подготовки больных к операции важным услов» является снятие воспалительного процесса в язве и прилегающей к н слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Приме! ние локального лечения в комплексном лечении язвенной болезни с I пользованием тактивина, вентера, метилурацила с депонированием : под пленкой аэрозольного клея "Лифузоль" позволяет быстрее, ч< при традиционном способе предоперационной подготовки снять 601 вой синдром, диспепсические явления, уменьшить сроки купирован воспалительных явлений в слизистой оболочке желудка и двенадцат перегной кишки.

2. Применение эндоскопического гемостаза при подготов больных к операции с язвенным кровотечением является надежным

применении, позволяет осуществлять объективный динамический контроль гемостаза, подготовить больных к операции в плановом порядке.

3. Включение в комплекс предоперационной подготовки магни-тотерапии аппаратом АМТ-01 "Магнитер" на сегментарный аппарат спинного мозга, участвующего в иннервации желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет добиться стойкого терапевтического эффекта, купируя дуоденогастральный рефлюкс, явления гастрита и дуоденита у 86,6% больных.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 169 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, лечившихся в хирургических отделениях БСМП кафедры госпитальной хирургии УлГУ с 1993 по 1996 гг. С язвенной болезнью желудка было 67 больных, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 94 больных, с двойной локализацией язвы - 8 больных. Из них мужчин - 81,7%, женщин -18,3%.

Диагностика язвенной болезни проводилась на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, клинико-лабораторных, биохимических, рентгенологических, эндоскопического и ультразвукового методов исследования.

Для оценки состояния слизистой оболочки желудка использовали разработанные профессором Т.Я.Тарарак алгоритмы, в основу которых положены данные Ц.Г.Масевич (1967), В.А.Самсонова (1975), Б.Г.Лисочкина (1978, 1986), Л.И.Аруина и соавт. (1993). Морфометри-ческие исследования проведены с помощью винтового окуляр-

микрометра, а также сетки Г.Г.Автандилова (1973, 1980). В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки оценивали толщину слизистой, высоту эпителиального слоя, оценивали плотность клеточной инфильтрации на 1 мм2. В инфильтрате определяли процентное содержание лимфоцитов, плазмацитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, фибробластов, количество межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ).

Полученный цифровой материал обработан методом вариационной статистики (Рокицкий П.Ф., 1978).

Вычисления производили на 1ВМ РС АТ/286 с помощью интегрированного пакета программ "Р11АМЕ\У011К-Ш2" программы "МЕДСТАТ" (Акимов В.Л., 1993).

результаты исследования

В результате исследования выявлено, что язвенной болезнью чаще болеют мужчины, составляя 81,7% больных. Язва чаще локализовалась в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке. В возрастном аспекте преобладали больные от 31 до 60 лет. Наиболее часто язвенная болезнь встречалась в возрасте от 41 до 50 лет. Большую группу больных составили пациенты с длительностью заболевания от 5 до 10 лет. В кар-диальном отделе желудка язва локализовалась в 21,0% наблюдений, в теле желудка - 43,4%, в пилорическом отделе - 35,6%. В двенадцатиперстной кишке на передней стенке язва локализовалась у 38,3% больных, на задней - у 42,6%, у 12,7% - на верхней стенке, у 6,4% - на нижней стенке.

Наиболее часто встречающийся диаметр язвенного дефекта в желудке у наших больных от 5 до 10 мм (45,3%), та же закономерность

и

выявлялась при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, но с более высоким процентом - 67,9%. Свыше 20 мм в диаметре язвы встречались редко и составляли 8,3% при локализации язвы в желудке и 0,6% при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. У 4 больных диаметр язв в желудке достигал 30 мм.

При эндоскопическом исследовании с локализацией язвы в желудке в 100% случаев выявляли сопутствующий гастрит. Выраженное перифокальное воспаление вокруг язвы обнаружено у 78,5% пациентов, умеренное - у 21,5%. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке в 100% случаев имел место дуоденит. Выраженное перифокальное воспаление наблюдали у 82,3% больных, умеренное - у 17,7% пациентов.

Осложненный вариант течения язвенной болезни у наших больных встречался в 99% наблюдений. Наиболее часто встречающимся осложнением язвенной болезни являлось кровотечение, которое осложнило язвенную болезнь желудка у 49 больных, а язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки - у 55 пациентов. Пенетрацию язвы наблюдали при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще (у 31 больного) по сравнению с желудочной локализацией язвы (у 18 пациентов). Стеноз обнаружили у 8 и только у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Сочетание осложнений наблюдали у 23% больных, причем в 8 раз чаще при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто кровотечение сочеталось с пенетра-цией, и у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки такой вариант наблюдали в 8,6% случаев, а при язвенной болезни желудка - в 2,5% наблюдений. Сочетание пенетрации и стеноза было обнаружено в 4,2% случаев, стеноза и кровотечения - в 4,3% наблюдений, кровотечения, стеноза и пенетрации - в 3,4% случаев. Эти сочетания

осложнений были только у пациентов с дуоденальной локализацией язвенной болезни.

Дуоденогастральный рефлюкс имел место у 29,8% больных яз> венной болезнью желудка и у 35,1% пациентов язвенной болезнью две надцатиперстной кишки.

При гистологическом исследовании в период обострения npi любой локализации язвы (в желудке или в двенадцатиперстной кишке состояние слизистой оболочки в зоне язвы характеризовалось одно типными морфологическими изменениями в виде очагов фибринозно го некроза, наличием многочисленных полиморфноядерных лейкоци тов с примесью плазматических клеток, эозинофилов и макрофагов. I окружающей зоне (параульцерозной) в большинстве случаев наблюда лась картина гастрита или дуоденита в разной степени выраженносл вплоть до атрофии слизистой оболочки.

Наши данные, указывающие на наличие воспалительного про цесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки npi язвенной болезни, согласуются с результатами, полученным! Л.И.Аруиным и соавт. (1988, 1993), ВЛ.Маневич и соавт. (1991) Г.И.Корнеевым и соавт. (1995).

При применении в предоперационной подготовке традиционной способа лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстно! кишки происходило уменьшение плотности клеточной инфильтрации i слизистой оболочке желудка с 10 251+361 до 9784±376 на мм2. Обнару жено достоверное отличие процентного содержания эозинофилов i слизистой оболочке желудка с 7,2±0,4% до 5,7±0,2%, в двенадцати перстной кишке - с 4,8+0,3% до 3,7±0,4%. В слизистой оболочке две надцатиперстной кишки достоверно увеличивалось число плазматиче ских клеток с 10,8±0,4% до 12,2±0,3%, уменьшалось число лейкоцитов 15,3+0,9% до 13,1+0,5%.

Учитывая данные гистологического исследования в процессе подготовки больных к операции нами проводилось локальное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки клеевыми аппликациями. С целью определения эффективности локального лечения, в зависимости от вида депонируемого на дне язвы медикаментозного препарата больные разделены на 3 группы.

В первой группе 44 больным проводились клеевые аппликации лифузолем в сочетании с традиционным способом лечения. Боли исчезали при традиционном способе лечения у больных язвенной болезнью желудка через 15,7±4,2 дней, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - через 17,2±1,7 дней, локальная болезненность - через 23,5±2,4 дня и 25,2±2,9 дней соответственно. При сочетании этого способа с локальным лечением язвенного дефекта клеевыми аппликациями лифузолем, наблюдалось значительное сокращение сроков купирования болей и локальной болезненности, которые составили при язвенной болезни желудка 6,1+1,2 дня и 11,1±1,5 дней, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 5,6±0,8 дней и 10,7+0,1 дней (Р<0,05). Явления острого гастрита при традиционном способе лечения исчезали через 26,2+2,8 дней, острого дуоденита - через 28,1+1,1 дней. При сочетании этого способа лечения с локальным лечением клеевыми аппликациями лифузолем сроки сокращаются, составляя при язвенной болезни желудка 15,9±1,8 дней, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки -14,3±1,0 дней (Р<0,001).

Морфометрический анализ (по сравнению - до лечения) показал, что при обеих локализациях язвы (желудок и двенадцатиперстная кишка) достоверно снижается плотность клеточной инфильтрации с 10 251 ±361 до 8428±274 на мм2 при желудочной локализации язвы и с 12 621 ±379 до 10 243±258 на мм2 при локализации язвы в двенадцати-

перегной кишке. Выявлено также достоверное снижение эозинофилов I полиморфноядерных лейкоцитов (Р<0,01), увеличение межэпителиаль ных лимфоцитов, тенденция роста количества лимфоцитов в стром< слизистой при обеих локализациях. Содержание фибробластов в стро ме слизистой отличалось от таковых показателей у больных до леченш слабой тенденцией к увеличению и в большей степени при язве двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, применение клеевых аппликаций аэрозольным клеем лифузоль в локальном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при сочетании с традиционной терапией в период подготовки больных к операции способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома и локальной болезненности, значительно сокращает сроки купирования обострений гастрита и дуоденита.

Во второй группе проведено локальное лечение язвенной болезни клеевыми аппликациями лифузолем в сочетании с тактивином и вентером 33 больным. При этом установлено, что при лечении лифузолем боли купируются при язвенной болезни желудка через 6,1+1,2 дней, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - через 5,6±0,8 дней, локальная болезненность - через 11,1±1,5 и 10,7±0,1 дней соответственно. При лечении лифузолем в сочетании с тактивином и вентером отмечается некоторая тенденция к сокращению сроков ликвидации болевого синдрома при язвенной болезни желудка до 5,0±0,6 и 8,3±2,5 дней, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - до 5,3±0,5 и 9,0+1,6 дней (Р>0,05) соответственно. Сроки купирования явлений обострений гастрита при лечении лифузолем составляют в среднем 15,9±1,8 дней, а дуоденита -14,3±1,0 дней. При сочетанном лечении лифузолем с тактивином и вентером явления обострения гастрита и дуоденита исчезают

быстрее, в желудке купируются за 11, 1±1,4 дней, в двенадцатиперстной кишке - за 10,3±0,8 дней (Р<0,01).

Морфометрические показатели отражают уменьшение плотности клеточной инфильтрации в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки больше, чем в желудке (по сравнению с лечением лифузолем), составляя 9131±219 на мм2 и 8116±251 на мм2 соответственно. Межэпителиальные лимфоциты составили 20,4+0,6% в слизистой желудка и 20,2±1,1%, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (Р<0,001). Отмечалось увеличение численности плазматических клеток.

Следовательно, выявляется достоверное сокращение сроков купирования обострений дуоденита при лечении лифузолем с тактиви-ном и вентером.

В третьей группе 30 больным проводилось локальное лечение лифузолем в сочетании с тактивином и метилурацилом. Сопоставление сроков купирования воспалительного процесса показало, что исчезновение их в желудке и двенадцатиперстной кишке при лечении лифузо-' лем происходит за 15,9±1,8 дней и 14,3+1,0 дней соответственно. При сочетании в лечении лифузоля с тактивином и метилурацилом явления обострения гастрита купируются через 11,1±1,8 дней, дуоденита -10,3±0,8 дней. Сокращение сроков купирования обострений гастрита и дуоденита достоверно ниже (Р<0,05) при комплексном лечении.

Плотность клеточной инфильтрации в третьей группе составила 6081±229 на мм2, что достоверно ниже (Р<0,01), чем в первой и второй группах больных. Выявлено также достоверное отличие содержания лимфоцитов, плазмацитов, фибробластов и макрофагов.

Таким образом, сравнительная характеристика полученных результатов свидетельствует о том, что сочетание в локальном лечении

лифузоля, тактивина, вентера и метилурацила способствует достоверному сокращению сроков лечения.

Подготовку больных к операции с гастродуоденальным кровотечением язвенной этиологии начинали с эндоскопического гемостаза. Проводили аппликацию кровоточащей язвы малыми объемами высокой концентрации на единицу площади тромбина. Лечение проведено 44 больным. Кровотечение удалось остановить у всех больных. Контроль гемостаза осуществлялся путем клинического наблюдения в динамике за пульсом, артериальным давлением, содержанием количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, определением ОЦК. Через 1224 часа проводилась контрольная эндоскопия. Для защиты язвы от агрессивных факторов проводили дополнительно аппликацию лифузо-лем. У 2 больных в первые 3 суток возник рецидив кровотечения, они оперированы в экстренном порядке на высоте кровотечения. Остальным 42 больным после остановки кровотечения в процессе подготовки к операции проведено локальное лечение язвенной болезни клеевыми аппликациями. Больные оперированы в плановом порядке.

В предоперационной подготовке при наличии дуоденогастраль-ного рефлюкса 23 больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки проводилась магнитотерапия. Полученные результаты свидетельствуют о достоверном снижении сроков болевого синдрома в лечении язвенной болезни по сравнению с традиционным лечением (Р<0,05), сокращении сроков купирования воспалительного процесса в язве и параульцерозной зоне (Р<0,01), исчезновении диспепсических явлений (Р<0,05).

При гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка установлено, что применение традиционного лечения в сочетании с магнитотерапией способствует усилению эпителизации, нормализации

процессов слизеобразования, уменьшению отека в строме и выраженности воспалительной инфильтрации.

Таким образом, применение магнитотерапии в лечении дуодено-гастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при подготовке к операции позволяет купировать рефлюкс, сокращая сроки исчезновения болей, диспепсических явлений, обострений гастрита и дуоденита.

Предоперационная подготовка в среднем проводилась 14 дней. Критерием подготовленности больных к оперативному лечению являлись клинические и эндоскопические данные, подтвержденные гистологическими исследованиями.

В плановом порядке оперирован 161 больной язвенной болезнью. В исследуемой группе у 2 (4,5%) больных в первые 3-е суток возник рецидив кровотечения. В контрольной группе рецидив кровотечения наблюдался у 6 (13,6%) больных. Эти больные оперированы в экстренном порядке.

Резекция желудка по Бильрот-1 произведена 44 (26%) больным, по Гофмейстеру-Финстереру - 104 (61,5%) больным, по методике Витебского - 21 (12,5%) больному.

После операции у 35 больных контрольной группы и у 64 больных исследуемой группы были проведены гистологические исследования с целью оценки эффективности предоперационной подготовки больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также влияния ее характера на эти показатели и клиническое течение послеоперационного периода. Морфометрические показатели слизистой оболочки желудка достоверно отличаются при локальном способе предоперационной подготовки от традиционного по плотности клеточной инфильтрации: локальный способ - 7821±226, традиционный -9112±329 (Р<0,01), содержанию лимфоцитов: 39,1±0,7% и 36,2±0,8%

(Р<0,01), содержанию плазмацитов: 17,6±0,8% и 15,1±0,5%. Сравнение морфометрических показателей структурных элементов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки вывило достоверные различия по высоте эпителиального слоя, по плотности клеточной инфильтрации в строме слизистой и содержанию лимфоцитов.

Таким образом, сравнительный гистологический анализ состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных после резекции желудка с разными способами предоперационной подготовки показал эффективность использования лекарственных препаратов под пленкой клея прежде всего с целью снижения воспалительных процессов в слизистой оболочке.

После операции в контрольной группе у 9 (15%) больных возникли осложнения: анасгомозит - у 7 (11,6%) пациентов, панкреатит - у 1 (1,6%) больного, несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки - у 1 (1,6%) пациента.

В исследуемой группе анасгомозит наблюдался у 3 (2,8%) больных.

Лечение послеоперационных анастомозитов проведено 10 больным. Консервативная терапия, включающая в себя клеевые аппликации и магнитотерапию, была эффективной у 8 (%) пациентов. У 2 (%) больных в связи с безуспешной консервативной терапией произведена релапаротомия.

Анализ результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки показал, что при применении клеевых аппликаций в предоперационной подготовке происходит снижение числа рецидивов кровотечений, значительно меньше число послеоперационных осложнений. Выявлено достоверное укорочение послеоперационного периода (Р<0,01). Летальность в исследуемой группе ниже в 3,5 раза.

Выводы

1. Для осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки период обострения характеризуется деструктивными и некротическими изменениями в зоне язвы, воспалительными и слабо выраженными регенераторными процессами в параульцерозной зоне слизистой оболочки.

2. Применение в предоперационной подготовке локального лечения язвы в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием тактивина,-вентера и метилу-рацила и депонирование их под пленкой клея "Лифузоль" в малых объемах высокой концентрации на единицу площади, позволяет в 2,5 раза быстрее, чем при других способах лечения, снять болевой синдром и диспепсические явления, уменьшает сроки купирования обострений гастрита и дуоденита.

3. Эндоскопический гемостаз с помощью аэрозольного клея "Лифузоль" в сочетании с малыми объемами высокой концентрации на единицу площади тромбина при кровотечении из язв желудка и двенадцатиперстной кишки является надежным и в то же время простым в применении, при этом осуществляется объективный динамический контроль гемостаза, восстановление процессов микроциркуляции, уменьшение отека стромы, полнокровия сосудов и образование микротромбов.

4. Применение магнитотераиии аппаратом АМТ-01 "Магнитер" на сегментарный аппарат спинного мозга, участвующий в иннервации желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет ликвидировать дуо-деногастральный рефлюкс у больных при подготовке их к операции, сокращая сроки исчезновения болей, диспепсических явлений, обострений гастрита и дуоденита.

5. В лечении послеоперационных анастомозитов локальное воздействие клеевыми аппликациями на область анастомоза в сочетании с энтеральным зондовым питанием и коррекцией моторно-эвакуаторных нарушений магнитотерапией у 80% пациентов позволяет купировать анастомозит.

Практические рекомендации

1. При подготовке больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки к оперативному лечению следует проводить динамический гистологический контроль состояния слизистой оболочки в зоне язвы и параульцерозной зоне с целью выбора адекватной коррекции проводимого лечения.

2. Для купирования воспалительного процесса в язве и параульцерозной зоне слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуем применение локального лечения клеевыми аппликациями с использованием тактивина, вентера, метилурацила и депонирование их в малых объемах высокого концентрации на единицу площади под пленкой аэрозольного клея "Лифузоль".

3. У пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением необходимо в комплекс предоперационной подготовки включать эндоскопический гемостаз клеевыми аппликациями с тромбином, способствующий надежному, устойчивому гемостазу.

4. Применение предлагаемого метода локального лечения позволяет сократить сроки предоперационной подготовки и улучшить результаты хирургического лечения язвенной болезни.

5. В предоперационной подготовке при дуоденогастральном ре-флюксе у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуем проведение лечения с помощью магнитотерапии.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-патогенетическое обоснование локального лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии (В.И.Мидлен-ко, С.М.Шамсутдинов, Н.А.Елистратов, Т.Б.Кисаменов)// Новое, прогрессивное в практику здравоохранения. Тезисы докладов 29-й научно-практической конференции. - Ульяновск: 1994. - С.213-214.

2. Локальное и иммунокорригирующее лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (В.И.Мидленко, М.М.Абака-ров)// Методические рекомендации. - Ульяновск: 1994. - 14 с.

3. Магнитотерапия в лечении дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (В.И.Мидленко, М.А.Миронов, М.М.Абакаров)// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - М.: 1995. - № 3. -С.30-31.

4. Значение гистологического исследования в диагностике и лечении язвенной болезни желудка (В.И.Мидленко, Т.Я.Тарарак, М.М.Абааров)// Актуальные вопросы теории и практики медицины. Тезисы докладов 30-й научно-практической конференции. - Ульяновск: 1995. -С.234-236.

5. Морфологические критерии ренаративных процессов слизистой оболочки желудка при локальном и иммунокорригирующем лечении язвенной болезни (В.И.Мидленко, Т.Я.Тарарак, М.М.Абакаров и

др.)// Гистогенез и регенерация тканей. Материалы научной конфера ции АГЭ. - Санкт-Петербург: 1995. - С.90-91.

6. Иммуноморфологические парахшели при язвенной болезни яа лудка и двенадцатиперстной кишки (В.И.Мидленко, Т.Я.Тарара] М.М.Абакаров)// Проблемы саногенного и патогенного эффектов эк< логического воздействия на внутреннюю среду организма. Материал: 2-го Международного симпозиума. - Чолпон-Ата: 1995. - Т.З. - С. 4: 46.

7. Возможности ранней диагностики и тактика лечения малигш зированных язв желудка (В.И.Мидленко, Т.Я.Тарарак, М.М.Абакаро] // Сборник тезисов I Съезда международного союза ассоциаций пате логоанатомов. - М.: 1995. - С. 102-103.

8. Морфологические аспекты заживления язв желудка при лс кальном лечении клеевыми аппликациями (Т.Я.Тарарак, В.И.Мидле! ко, М.М.Абакаров и др.)// Морфология. - М.: 1996. - № 2. - С.94.

9. Локальное лечение осложненной язвенной болезни желудка двенадцатиперстной кишки в предоперационной подготовке больны (В.И.Мидленко, Т.Я.Тарарак, А.Н.Набегаев и др.)// Современные вс просы медицины. Тезисы докладов 31-й научно-практической конф( ренции. - Ульяновск: 1996. - С.220-221.

10. Морфологическая характеристика слизистой желудка и пар: ульцерозной зоны при местном и иммунокорригирующем лечении я: венной болезни (Б.С.Ашанин, М.М.Абакаров, В.Н.Сибгатулин)// Сс временные вопросы медицины. Тезисы докладов 31-й научно-пракп ческой конференции. - Ульяновск: 1996. - С.271-272.

Подписано в печать с оригинал-макета 19.05.97.

Формат 84x108/32. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз.

Заказ №

Подразделение оперативной полиграфии УлГУ. 432700, г.Ульяновск, ул. Л.Толстого, 42, УлГУ.