Локальное пролонгированное послеоперационное обезболивание при операциях на верхних конечностях

Молдобаева, Нургуль Тологоновна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Локальное пролонгированное послеоперационное обезболивание при операциях на верхних конечностях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Молдобаева, Нургуль Тологоновна Бишкек 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Локальное пролонгированное послеоперационное обезболивание при операциях на верхних конечностях

На правах рукописи

904601478

МОЛДОБАЕВА НУРГУЛЬ ТОЛОГОНОВНА

ЛОКАЛЬНОЕ ПРОЛОНГИРОВАННОЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

14.01.17- Хирургия

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ДПР 2010

Бишкек-2010

004601478

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургам ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет на базе отделения пластической реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти клиники им. академика И.К.Ахунбаева Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Матеев Мырзабек Асыпбекович

доктор медицинских наук, профессор Бошкоев Жусуп Бейшекадырович

доктор медицинских наук, профессор Чынгышпаев Шамиль Мукашевич

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Джель Людмила Леонидовна

ФГУ «Институт Хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится «

2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44. E-mail: dissovetKRSU@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет (720000, г, Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор:

/О-

Н.И. Ахунбаева

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление

АД сист - систолическое артериальное давление

АД диаст - диастолическое артериальное давление

АД ср- среднее артериальное давление

ВАШ - визульно-аналоговая шкала

ВИК - вегетативный индекс Кердо

ДУЗ - достигнутый уровень значимости

ИН - индекс ноцицепции

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ЧСС - частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на развитие новейших медицинских технологий, направленных на профилактику заболеваний, и расширение возможностей консервативного лечения, миллионы людей во всем мире ежегодно вынуждены подвергаться оперативным вмешательствам. Результаты такого лечения определяются не только мастерством хирурга, но и полноценностью анестезиологического пособия. Одним из важнейших условий успеха лечения является адекватное обезболивание пациента во время и после хирургического вмешательства.

Неадекватность послеоперационного обезболивания, по данным литературы, наблюдается от 33 % до 75% пациентов (Owen Н. et al., 1990; Harmer М. et al., 1998; Neugebauer E. et al., 1998; Carr D. et al., 1999; Dolin S. et al., 2002; Seers K, 2004). Более того, у 3% больных послеоперационная боль может появиться повторно, преобразуясь в хронический болевой синдром (Perkins F. et al., 2004).

Известно, что недостаточное обезболивание в раннем послеоперационном периоде вызывает расстройства функции сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, почек, а также может вызвать нейроэндокринные и метаболические сдвиги, серьезно осложняющие и замедляющие выздоровление больных (Волчков В .А. с соавт., 2006; Owen Н. et al., 2008).

В последнее десятилетие, помимо традиционного введения анальгетиков, для лечения послеоперационного болевого синдрома используются различные другие методы. Одним из последних является метод локального орошения послеоперационной раны различными лекарственными средствами (Marc В. et al., 2007).

Тем не менее, многие вопросы, связанные с послеоперационным обезболиванием методом локального орошения раны, недостаточно изучены и требуют дальнейших исследований.

Цель исследования: оптимизация послеоперационного обезболивания с использованием метода чрезкатетерного локального орошения послеоперационной раны.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику метод микрохирургической периневральной фиксации полихлорвинилового катетера больным, оперированным по поводу реконст-руктивно-восстановительных операций на верхних конечностях.

2. Оценить уровень традиционного обезболивания в зависимости от возраста и половой принадлежности пациента.

3. Изучить влияние травматичности оперативного вмешательства на формирование послеоперационного болевого синдрома на основе предложенного индекса ноцицепции и оценить возможность использования данного индекса в послеоперационном обезболивании.

4. Оценить эффективность и целесообразность локального орошения раны в послеоперационном периоде различными препаратами в качестве пролонгированного обезболивания у больных после реконструктивных операций на верхних конечностях по сравнению с традиционными методами послеоперационного обезболивания.

5. Оценить целесообразность орошения раны в послеоперационном периоде раствором местного анестетика с учетом цирка-дианных колебаний его клинической активности.

Научная новизна.

Апробирована и внедрена в клиническую практику новая методика чрезкатетерного послеоперационного обезболивания у больных после реконструктивных операций на верхних конечностях. Доказана эффективность использования метода микрохирургии с целью прецизионного расположения катетера.

Выполнена сравнительная оценка эффективности чрезкатетерного введения различных лекарственных препаратов с целью локального обезболивания послеоперационной раны. Выявлены изменения эффективности послеоперационного локального обезболивания в зависимости от времени суток и, соответствующие ей изменения гормональной, сердечнососудистой и вегетативной нервной систем.

Предложенный индекс ноцицепции, как коэффициент травматичности оперативного вмешательства, позволяет планировать индивидуальное послеоперационное обезболивание пациента.

Практическая значимость работы.

Разработаны и внедрены в клиническую практику микрохирургические приемы периневральной фиксации катетера области послеоперационной раны.

Доказана эффективность использования чрезкатетерного орошения раны для послеоперационного обезболивания у больных после ре-конструктивно-восстановительных операций на верхних конечностях.

На основании полученных результатов определена возможность и целесообразность использования предложенного индекса ноцицепции для организации программы индивидуальной послеоперационной анальгезии, основанной на степени травматичности оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Микрохирургическая периневральная фиксация катетера при реконструктивных операциях на верхних конечностях является патогенетически обоснованным методом для послеоперационного обезболивания.

2. Уровень восприятия послеоперационной боли зависит от возраста и не зависит от половой принадлежности пациента.

3. Локальное орошение раны в послеоперационном периоде 2% раствором лидокаина и 2,5% раствором диклофенака натрия является эффективным и безопасным методом послеоперационной анальгезии.

4. Использование индекса ноцицепции (повреждения) как критерия травматичности оперативного вмешательства позволяет составить алгоритм послеоперационного обезболивания каждого больного.

5. Установлено, что при орошении раны в послеоперационном периоде раствором местного анестетика, учет циркадианных колебаний его клинической активности позволяет повысить степень послеоперационный анальгезии.

Личное участие автора. Автором проведен анализ литературных источников, проспективный анализ лечения пациентов, проведение анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания оперированных больных, выбор разработанного алгоритма лечения этой категории больных. Выполнен анализ клинических наблюдений, статистическая обработка полученных данных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на Международной конференции «Актуальные вопросы пластической и реконструктивной и эстетической хирургии» (Бишкек, 2006), Weill Cornell Seminar "Anesthesiology". Patient Control Analgesia-local Version. Postoperative View. (Salzburg, 04 September 2008), КРСУ, «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» (Бишкек, 2009), Сателлитный симпозиум по Анестезиологии, «Послеоперационное обезболивание в хирургии кисти» (Бишкек, 2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты использовались в клинической практике в отделении пластической реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики после реконструк-тивно-восстановительных операциях на верхних конечностях. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 208 источника: 100 отечественных авторов и авторов стран СНГ и 108 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 48 рисунками и содержит 31 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. За период с 2004 по 2009 год в отделении пластической реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики было обследовано и прооперировано 187 пациентов с поражениями верхних конечностей.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возрастные группы (в годах) Пол

исего мужчин женщин

Абс.4. В% Абс.4. В % Абс.4. В%

22 -55 лет 155 82,9 98 52,4 57 30,5

56 - 75 лет 26 13,9 17 9,1 9 4,8

Более 75 лет 6 3,2 4 2,1 2 1,1

Всего 187 100 119 63,6 68 36,4

Примечание: Абс.ч.~ абсолютное число, В% - процентное соотношение.

У 124 больных операция выполнена по поводу последствий травм, 57 пациентов оперировались по поводу послеожоговых рубцовых деформаций, у 6 больных была контрактура Дюпюитрена.

Таблица 2

Этиологические факторы повреждения верхних конечностей

Этиологический фактор Предплечье Кисть

ПЧ ДЧ ОКК ЛПК

Абс. ч. В % Абс. ч. В % Абс. ч. В% Абс. ч. В %

Последствия травм 11 5,9 58 31,0 27 14,4 28 14,9

Послеожоговая деформация 8 4,3 13 7,0 14 7,5 22 11,8

Контрактура Дюпюитрена 6 3,2

Всего 19 10,2 71 38,0 41 21,9 56 29,9

Примечание: здесь и в таблице 5: Абс.ч — абсолютное число, В% - процентное соотношении, ПЧ- проксимальная часть предплечья, ДЧ- дистальная часть предплечья, ОКК- область карпального канала, ЛПК-ладонная поверхность кисти.

По типу выполненных операций больные были разделены на три подгруппы:

Подгруппа А - местнопластические операции послеожоговых Рубцовых деформаций - 57 (30,6%).

Подгруппа В - вторичный шов и пластика сухожилий и/или периферических нервов -105 (56,1%).

Подгруппа С - реконструкция с использованием пересадки вас-куляризированных тканевых лоскутов - 25 (13,3%)

Все больные были разделены на две группы:

Основная группа (90 пациентов) - больные, которым в раннем послеоперационном периоде была использована методика локального пролонгированного послеоперационного обезболивания.

Контрольная группа (97 пациентов) - больные, получившие стандартное для данного медицинского учреждения послеоперационное обезболивание.

Для оценки травматичности операции на конечностях была предложена оригинальная методика оценки степени ноцицептивного повреждения (получен патент на изобретение № 2295 от 10 июня 2009 года «Способ прогнозирования выраженности послеоперационного болевого

синдрома для его адекватной коррекции на основании индекса ноцицеп-ции»), путем расчета соотношения длины операционной раны с площадью поверхности тела пациента.

Таблица 3

Виды реконструктивных операций

Локализация

Предплечье Кисть

ПЧ ДЧ ОКК ЛПК

Подгруппа А Абс.ч В% Абс.ч В% Абс.. В % Абс.ч

Пластика встречными треугольными лоскутами 5 2,7 6 3,2 4 2,1 13 7,0

Пластика трапециевидными лоскутами 3 1,6 4 2,1 3 1,6 7 3,7

Сочетания пластиками другими геометри ческими фигурами 1 0,5 2 1,1 4 2,1 5 2,7

Подгруппа В

Вторичный шов сухожилий сгибателей 2 1,1 24 13,0 9 4,8 7 3,7

Вторичный шов сухожилий разгибателей 1 0,5 8 4,3 4 2,1 2 1,1

Вторичный шов срединного нерва 2 1,1 5 2,7 2 1,1 1 0,5

Вторичный шов локтевого нерва 3 1,6 4 2,1 1 0,5 1 0,5

Пластика сухожилий 2 1,1 8 4,3 3 1,6 2 1,1

Пластика нервов 2 1,1 7 3,7 2 1,1 3 1,6

Подгруппа С

Лучевой лоскут 2 1,1 7 3,7 3 1,6 2 1,1

Локтевой лоскут 2 1,1 2 1,1 1 0,5 1 0,5

Метакарпальный лоскут 1 0,5 4 2,1

Итого 25 13,5 77 41,3 37 19,6 48 25,6

Методика заключалась в следующем: измерялась длина операционной раны, которая соотносилась с площадью поверхности тела пациента согласно формуле:

<г

рщ _ ^тела

Примечание: ИН - индекс ноцицепции (повреждения), Б „,ела (м2) -площадь поверхности тела (вычисляемый по формуле: 0,007184Х Вес0'42' X Рост0 725), I (м) - длина операционной раны.

У 37 пациентов с традиционным обезболиванием определялась величина корреляции между предложенным индексом ноцицепции и уровнем послеоперационной боли. Затем было проведено клиническое испытание для оценки пригодности вышеозначенного индекса в клинической практике. С этой целью была сформирована группа больных из 21 человека (21,6%), у которых обезболивание проводилось с учетом индекса ноцицепции.

Патогенетическое обоснование метода локального орошения раны. Введение раствора анестетика приводит к блокаде периферических рецепторов.

Следовательно, использование орошения раны лидокаином, как метода послеоперационной анальгезии, воздействуя на процессы транс-дукции и трансмиссии (ведущих физиологических процессов ноцицепции), значительно ослабляет периферическую и центральную сенсити-зацию, предупреждает аллодинию и гипералгезию в послеоперационном периоде. То есть орошение лидокаином воздействует не только на периферические ноцицепторы, что является очевидным, но и предотвра-

щает феномен «взвинчивания» вторых нейронов задних рогов спинного мозга. Таким образом, вероятность хронизации боли минимальна.

Метод установки катетера для локального орошения послеоперационной раны

У 90 пациентов основной группы с целью послеоперационной анальгезии использовалась методика орошения раны. Для этого интраопе-рационно устанавливался стерильный полихлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями диаметром 1,5мм и длинной не менее 25 см. У больных 1 подгруппы А (45,5%) катетер укладывался на дно операционной раны, а в остальных случаях (54,5%)- устанавливался периневрально.

Рис. 4. Вид в послеоперационном '"" Рис- 5■ Введение первого болюса периоде обезболивающего препарата

К свободному концу катетера подсоединялся шприц с обезболивающим препаратом. Сразу после ушивания раны, через катетер вводился первый болюс обезболивающего средства. Катетер находился в ране в течении 3 суток, по истечении которых он удалялся.

Методика периневральной катетеризации: выполнялось перинев-ральное выделение срединного (28 пациентов) и локтевого (21 пациент) нервов. Затем выполнялась периневральная поперечная невротомия пе-риневрия шириной 1,5мм, без повреждения фасцикулярной ткани в двух местах и затем проводилась собственно периневральная катетеризация с фиксацией катетера к периневрию нитью 8/0 с круглой иглой (Рис. 6-9).

Рис.3. Схема установки катетера

Рис. 2. Схема катетера

Установка катетера выполнялась под оптическим увеличением 12 крат в режиме автоматической регулировки фокуса с использованием операционного диплоскопа фирмы "Орй>п -750" (Германия).

Рис. 8. Этап установки катетера Рис. 9. Фиксация катетера

к периневрию

Оценка послеоперационного обезболивания

Для оценки уровня боли использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Измерения проводились в дневное время через каждые 6 часов (8.00, 14.00, 20.00 часов) в течение первых трех суток после операции (Рис. 10)

пир Ш||1ШШИ|1Ш Ш1|1Ш Ш1|ШШШ

1 1 2 3 4! 5 6 т| 8| 9

Гневы-осимая боль

Рис. б. Схема периневралъной Рис. 7. Установленный

установки катетера периневрапьнокатетер

Рис. 10. Визуально - аналоговая шкала (ВАШ)

Для определения реакции на боль сердечнососудистой системы регистрировалось динамика ЧСС и артериального давления (систолического, диастолического, среднего и пульсового).

Изменение функциональной направленности вегетативной нервной системы рассчитывали по вегетативному индексу Кердо (1966):

Для определения реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечиковой системы на болевую стимуляцию определяли динамику уровня кортизола плазмы крови методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы SPSS 13. Вычисляли среднее значение (М), стандартное отклонение (8), ошибку средней величины (т). Разницу средних величин оценивали по критерию Стьюдента и вероятности Р, которую признавали статистически значимой при Р <0,05. Соответствие полученных данных Гауссовому распределению оценено с использованием визуальной проверки с помощью гистограммы с наложением кривой нормального распределения и критерия согласия Колмогорова-Смирнова. Взаимосвязь представлена корреляционным коэффициентом Пирсона (г).

Для обработки хронобиологических данных применялся Коси-нор-анализ. Расчетные данные Косинор-анализа получали с помощью компьютерной программы «Cosinor 2.5 for Excel 2000/ХР/2003», разработанной С.Н. Шереметьевым.

Графические иллюстрации построены при помощи компьютерных программных пакетов «Excel» и "Corel Draw".

У 76 (78,3%) пациентов контрольной группы определяли уровень послеоперационной боли, выявляли наиболее «уязвимые» в отношении восприятия боли группы в зависимости от возраста и половой принадлежности. У 21 (21,6%) больного проводили обезболивание с учетом предложенного индекса ноцицепции (ИН).

Средняя арифметическая (М) послеоперационной боли составила 4,52 балла, среднее квадратическое отклонение (5) - 1,35, средняя ошибка средней величины (т) - 0,15 и коэффициент вариации (Су), определяемый

по формуле: Су =—хЮО, составляет 29,9 %, что свидетельствует о

сильном разнообразии изучаемого признака.

Таким образом, уровень обезболивания, оказался удовлетворительным, хотя и отличался высокой вариабельностью.

Результаты собственных исследований 1. Послеоперационное обезболивание пациентов контрольной группы

Уровень послеоперационной боли в зависимости от возраста

При сравнении с данными, полученными у больных зрелого возраста отчетливо видно, что у людей старших возрастных групп послеоперационный болевой синдром выражен в меньшей степени (Р <0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Выраженность послеоперационной боли у больных сравниваемых

подгрупп

Подгруппы Возраст Количество больных М 8 т

I подгруппа Зрелый (22 - 55 лет) 49 больных (64,4%) 5,43 0,54 0,08

II подгруппа Пожилой (56 - 75 лет) 18 пациентов (23,6%) 2,67* 0,58 0,14

III подгруппа Старческий (свыше 75 лет) 9 больных (12,0%) 3,29**+ 0,51 0,17

Примечания: * - статистически значимое различие величин первой и второй подгрупп, ** - первой и третьей (Р <0,001): + - статистически значимое различие величин второй и третьей подгрупп (Р <0,05).

Таким образом, наиболее «уязвимой» подгруппой, с точки зрения выраженности послеоперационного болевого синдрома, можно считать больных зрелого возраста от 22 до 55 лет.

Уровень послеоперационной боли в зависимости от пола

В изучаемой выборке 32 пациента составили больные женского пола (42,2%) и - 44 (57,8%) - мужского. Уровень боли у женщин после операции был несколько выше, чем у мужчин (Рис. 11) -4,74 и 4,36 балла соответственно, но разница между группами не была статистически значимой.

Приведенные данные свидетельствуют, что существует различие в восприятии острой послеоперационной боли у разных групп населения, что необходимо учитывать при планировании и осуществлении послеоперационной анальгезии, то есть увеличение дозы и/или кратности введения анальгетических препаратов.

Результаты послеоперационного обезболивания с учетом индекса ноцицепции

В соответствии с поставленной задачей - выявление зависимости между величиной ноцицепции и уровнем послеоперационной боли была сформирована выборка из 37 пациентов контрольной группы (получавших традиционное для клиники обезболивание). У этих пациентов оценена взаимосвязь между предложенным индексом и уровнем боли в ранний послеоперационный период. Выявлена высокая отрицательная корреляция (г = -0,735) при уровне значимости Р <0,001, что может бьггь использовано для дифференцированного подхода к послеоперационной

ИН (усл. ед.)

Рис. 12. Корреляция индекса ноцицепции и величиной послеоперационной боли, выраженной в условных единицах по визуально-аналоговой шкале в 1 выборке.

Для прикладных целей нами предложена классификация травматичное™ оперативного вмешательства на верхних конечностях. С этой целью больных вышеозначенной выборки разделили на 3 приблизительно равные группы по уровню величины ИН. I группу (п = 13) составили пациенты с величиной ИН до 15,9 условных единиц, II (п = 12) и III (п = 12) группы - от 16 до 19,9 и выше 20 условных единиц соответственно. Выраженность болевого синдрома в рассматриваемых группах была различной (табл. 5).

У пациентов третьей группы, индекс ноцицепции у которых был более 20 условных единиц, ВАШ составила 2,7±0,31, что принято считать приемлемым. В первой и во второй группах в первые 72 часа после операции боль была значительно более выраженной, составляя 5,59±0,19 и 4,54±0,45 баллов соответственно (табл. 5).

Таблица 3

Уровень послеоперационной боли в условных единицах шкалы ВАШ у больных разных подгрупп

п Т М б ш

I группа (ИН< 16) 13 0,56 5,59' 0,68 0,19

II группа (16 <ИН< 20) 12 0,53 4,54 ~ 1,55 0,45

III группа (ИН> 20) 12 0,54 2,7 1,08 0,31

Примечание: п - число наблюдений, Т -тест на нормальность распределения (критерий согласия Колмогорова-Смирнова), М ~ средняя величина, 5 -среднее квадратическое отклонение, т — стандартная ошибка средней величины. * - статистически значимое различие средних величин первой и второй групп; " - статистически значимое различие средних величин второй и третьей групп (*и + -Р <0,05; ** и" - Р <0,00])

Согласно предложенной классификации уровня травматичное™ оперативного вмешательства, 21 пациенту второй выборки была применена трехступенчатая схема обезболивания, рекомендованная ВОЗ при раке (1986г.) (табл. 6).

Таблица б

Схема обезболивания с учетом индекса ноцицепции (ИН)

Индекс ноцицепции Препараты Дозировка

ИН < 16 Морфина гидрохлорид и Кетопрофен 30 мг/сут. +300мг/сут

16 < ИН < 20 Трамал 300 мг/сутки

ИН > 20 Диклофенак натрия или Кетопрофен 150 мг/сут. или ЗООмг/сут

Изучение взаимосвязи между величинами боли и ноцицепции в выборке с дифференцированным подходом к обезболиванию, отчетливо показало отсутствие значимой связи между ними. Отмечена слабая положительная корреляция (г = 0,261) (рис. 13).

Таким образом, использование индекса ноцицепции позволило дифференцировано подходить к послеоперационному обезболиванию и снизить интенсивность уровня боли согласно значениям ВАШ: так, уро-

вень боли во второй выборке, с дифференцированным подходом к обезболиванию, был ниже аналогичного показателя первой, составляя 2,73±0,20 против 4,32±0,27 (Р <0,001). ю

9 8

"5 7 а>

5 6

з 2 1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ИН (усл. ед.)

Рис. 13. Корреляция индекса ноцицепции и величины послеоперационной боли, выраженной в усл. единицах по ВАШ у больных с дифференцированным подходом к обезболиванию.

2. Послеоперационное обезболивание пациентов основной группы

Соответственно выполненным операциям 90 больных основной группы были подразделены на 3 подгруппы (табл.7):

1 подгруппа - местнопластические операции послеожоговых

Рубцовых деформаций-41 (45,6%)

2 подгруппа - вторичный шов и пластика сухожилий и/или пери-

ферических нервов - 43 (47,8%)

3 подгруппа - реконструкция с использованием пересадки васку-

ляризированных тканевых лоскутов - 6 (6,6%)

Таблица 7

Общая характеристика больных с локальным орошением раны

Группы больных Предплечье Кисть

ПЧ ДЧ ОКК ЛПК

Абс.ч. В% Абс.ч. В% Абс.ч. В% Абс.ч. В%

1 подгруппа 7 7,8 6 6,7 21 23,3 1 7,8

2подгруппа 5 5,6 11 12,2 16 17,8 11 12,2

Зподгруппа 1 1,1 2 2,2 I 1,1 2 2,2

Всего: 13 14,5 19 21,1 38 42,2 20 22,2

В таблице 8 показано распределение больных в зависимости от места установки катетера. При всех местнопластических операциях ка-

тетер устанавливался на дно раны (45,5%), а при операциях на сухожилиях, нервах, при пересадке васкуляризированных лоскутов катетер устанавливался периневрально (54,5%).

Таблица 8

Место установки катетера для локального орошения раны

Группы больных Локализация

На дно раны Периневрально

Срединный нерв Локтевой нерв

Абс.ч. В% Абс.4. В % Абс.4. В%

1 подгруппа 41 21,9

2 подгруппа 24 26,6 19 21,1

3 подгруппа 4 4,4 2 2,2

Всего: 41 45,5 28 31,2 21 23,3

У всех пациентов основной группы послеоперационное обезболивание выполнялось с использованием метода локального орошения раны различными препаратами. В соответствии с поставленной задачей, для сравнительной оценки эффективности обезболивания различными препаратами были созданы 3 подгруппы: в I подгруппе, состоящей из 20 (22,2%) больных, для обезболивания использовался 2,5% раствор диклофенака натрия в общей суточной дозе 150мг. Во II подгруппе, (50 [55,6%] больных) использовался 2% раствор лидокаина (480 мг). Эта подгруппа больных в свою очередь была разделена на:

• Основную подгруппу (25 пациентов), где локальное орошение раны проводилось с учетом циркадианных колебаний клинической активности лидокаина (10 мг/час с 13.00 до 21.00 и 25 мг/час с 21.00 до 13.00 следующего дня)

• Контрольную (25 больных), где для орошения использовались фиксированные дозы лидокаина (20 мг/час).

В III подгруппе, подгруппе «плацебо», (20 пациентов [22,2%]) операционная рана орошалась 0,9% раствором NaCl, но при необходимости, пациенты имели возможность получать дополнительно парентеральное введение обезболивающих препаратов «по требованию», как впрочем, и пациенты других подгрупп.

Полученные результаты при локальном орошении раны

Критерием эффективности проводимой послеоперационной анальгезии считали снижение интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до 3 баллов.

В подгруппе «плацебо» болевые ощущение были выражены значительно сильнее, составляя 5,46±0,36 условных единиц, что значительно превосходит достигнутый уровень обезболивания в группах, где использовался диклофенак и лидокаин (2,96±0,36 и 3,62±0,41 соответственно). Статистически значимой разницы в эффективности послеоперационного обезболивания между подгруппами, в которых орошение проводилось лидокаином и диклофенаком натрия не выявлено (Р >0,05) (рис. 14).

плацебо

диклофенак

2 3 4 5 уровень боли (усл. ед.) ___

0 диклофенак

П лидокаин

И плацебо

Рис. 14. Сравнительная характеристика препаратов для локального орошения послеоперационной раны.

Таким образом, при локальном орошении раны растворами диклофе-нака натрия и лвдокаита уровень обезболивания можно считать адекватным.

Уровень послеоперационной боли с учетом хронофармакологии лидокаина

Средний уровень послеоперационной боли у пациентов 1 (основной) подгруппы, которым обезболивание проводили с учетом циркадианных колебаний, был ниже, чем во II (контрольной), где орошение раны проводилось фиксированными дозами лидокаина - 2,76±1,10 и 3,68±1,50 балла соответственно (Р <0,01) (рис. 15).

Кроме того, несмотря на снижение с 13:00 до 21:00 часов дозы лидокаина в два раза, не зарегистрировано увеличение интенсивности болевого синдрома в этот же период (рис. 15).

[в I группа В II группа ]

Рис. 15. Динамика послеоперационной боли у больных с орошением раны местным анестетиком с учетом циркадианных колебаний его активности (I гр.) и без учета (II гр)

Примечание: здесь и на рис. 16, 18, 20 * - статистически значимое различие величин контрольной и основной групп: (* - Р <0,05; ** - Р <0,001)

Наиболее выраженное различие между подгруппами наблюдалось на третьи послеоперационные сутки. Таким образом, зафиксировано статистически значимое различие в уровне боли между этими подгруппами, которое увеличивалось во времени, достигая максимума в третьи послеоперационные сутки.

Изменение частоты сердечных сокращений У пациентов первой подгруппы, у которых орошение раны лидо-каином проводилось с учетом хронобиологических аспектов, средняя величина частоты сердечных сокращений составила 81,1±1,7 уд. в 1 минуту, а во второй группе, ЧСС была значительно выше (Р <0,001) - 87,2±1,6 уд. в 1 минуту (рис.16).

а ю 12 1 а 16 18 го

время суток

I га I группа а И группа [

Рис. 16. Динамика частоты сердечных сокращений у больных в послеоперационном периоде

Косинор-диаграмм суточных ритмов частоты сердечных сокращений и их

параметры на 24-часовом циферблате. Примечание: здесь и на рис. 19, 21 - эллипс образованный пунктирной линией -1 (основная) группа, эллипс образованный пунктирной линией с точкой - II (контрольная) группа,

сплошной линией - норма, пунктирная линия через центр эллипса к циферблату - акрофаза.

У больных II подгруппы, получавших орошение раны равными дозами препарата, значимых колебаний ЧСС не определяется, тогда как в I группе, орошение в которой проводилось с учетом хронобиологиче-ских аспектов, выявлены циркадианные флюктуации с акрофазой часов в 20.00 (рис. 17).

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде у больных II подгруппы выявляется дисинхроноз, тогда как, у пациентов I - биологический ритм сохраняется, хотя и происходит значительное смещение его акрофаз во времени.

Изменение среднего артериального давления

Средняя величина среднего артериального давления в основной подгруппе составила 93,8±1,3 мм рт. ст., что достоверно ниже величины зафиксированной в контрольной - 102,8±0,9 (Р <0,001).

Статистически значимые различия между подгруппами в величинах АДер.., отмечены в 8:00, 10:00, 12:00, 14:00, 18:00 и 20 часов -78,3±1,4; 76,6±3,2; 78,2±3,1; 88,4±2,3; 110,6±2,0 и 112,4±1,9 в основной подгруппе против 100,6±1,8; 108,9±2,4; 103,8±1,9; 99,7±2,1 и 105,3±1,8 в контрольной (рис. 18).

Окончательный результат Косинор-анализа показал, что в раннем послеоперационном периоде у больных контрольной подгруппы, в которой орошение проводилось фиксированными дозами местного анестетика, выявлен дисинхроноз, а у пациентов основной подгруппы биоло-

гический ритм АДсР сохранен с минимальным смещением акрофазы с 21:00 на 21:40 (рис. 19).

время суток

!яIгруппа вIIгруппа]

Рис. ¡8. Динамика среднего артериального давления у больных в послеоперационном периоде

Коси нор-диаграмм суточных ритмов среднего артериального давления и га параметры на 24-часовом циферблате.

Изменение функциональной направленности вегетативной нервной системы

Средняя величина вегетативного индекса Кердо в основной подгруппе в 8:00; 10:00 и 12:00 статистически значимо выше, чем в контрольной

13,54±2,10; 15,46±1,55 и 13,67±1,14 против 7,48±1,69; -0,28±1,81 и 7,00±1,85 усл. ед. соответственно (рис. 20). Во второй половине дня 14:00; 16:00; 18:00 и 20:00 часов вегетативный индекс в первой (основной) подгруппе снижается, составляя 7,69±1,64; 5,67±1,47; - 0,37±1,72 и -3,98±1,63 усл. ед. соответственно (рис. 20).

в I группа ВII группа |

Рис. 20. Динамика индекса Кердо у больных в послеоперационном периоде

Косинор-диаграмм суточных ритмов индекса Кердо и их параметры на 24-часовом циферблате.

При статистической обработке результатов исследования с помощью Косинор-анализа выявлено, что у больных обеих подгрупп вегетативный индекс Кердо был подвержен циркадианным колебаниям. В основной подгруппе акрофаза этих колебаний приходится на 9:00, а в контрольной - на 13 часов (рис. 21). На рис. 20 и 21 отчетливо видно, что в первую половину дня в основной подгруппе наблюдается незначи-

тельная симпатикотония, тогда как во второй подгруппе величина максимума приходится на 13 часов.

Динамика изменения уровня кортизола плазмы крови

Как видно из рисунка 22, исходные показатели кортизола в обеих группах находились в пределах нормальных величин (соответственно 381,5±30,6 и 382,2±31,7 нмоль/л).

У пациентов первой (основной) подгруппы средняя величина концентрации кортизола в первые сутки после операции с 381,5±30,6 нмоль/л увеличилась до 506,9±30,6, то есть увеличение составило 33%, тогда как во второй (контрольной) подгруппе, прирост был значительно более выраженный - до 729,9±40,1 нмоль/л и составил 91%. (Р <0,05). 800 700 600 500 400 300 200 100 0

5 л с; о s

х, §

о S

а. о

*А

——~

йи

«и

ц Е==

«5

'ш ш ЁЁЩ

до операции 1-е сутки после операции

Рис.22. Уровень кортизола (нмоль/л) Примечание: * - статистически значимое различие величин между группами: А - статистически значимое различие внутри группы до и после операции (* и А -Р <0,05).

Таким образом, локальное чрезкатетерное орошение раны является альтернативным, безопасным и патогенетически обоснованным методом послеоперационного обезболивания. Учет хронофармакологиче-ской активности местного анестетика при локальном орошении раны позволяет улучшить качество обезболивания без нарушения биологических ритмов пациента. Это подтверждается реакцией сердечно -сосудистой системы, состоянием вегетативной нервной системы и уровнем кортизола плазмы крови.

Выводы

1. Разработан и внедрен в хирургическую практику метод микрохирургической периневральной фиксации полихлорвинилового катетера больным, оперированным по поводу реконструктивно -восстановительных операций на верхних конечностях.

2. Уровень восприятия послеоперационной боли зависит от возраста, но не зависит от пола.

3. Уровень травматизации ткани, который измеряется предложенным индексом ноцицепции, необходимо учитывать при составлении программы послеоперационной анальгезии каждого больного.

4. Локальное чрезкатетерное орошение послеоперационной раны раствором лидокаина и диклофенака натрия является эффективным методом послеоперационного обезболивания и не требует традиционного введения анальгетиков.

5. Доказано, что при орошении раны в послеоперационном периоде раствором местного анестетика с учетом циркадианных колебаний его активности позволяет повысить эффективность послеоперационной анальгезии без нарушения биологических ритмов пациента.

Практические рекомендации

1. Использование микрохирургической техники для периневрально-го чрезкатетерного введения анальгетических средств является методом выбора при реконструктивных операциях на верхних конечностях и рекомендуется для использования

2. Использование нестерондных противовоспалительных средств и местных анестетиков для локального орошения раны обеспечивает адекватное обезболивание при реконструктивных операциях на верхних конечностях.

3. При традиционном послеоперационном обезболивании необходимо учитывать относительно высокую болевую чувствительность у лиц зрелого возраста.

4. Использование предложенного индекса ноцицепции, как коэффициента травматичности оперативного вмешательства, позволяет обеспечить индивидуальный подход к послеоперационной анальгезии каждого больного.

5. Учет циркадианных флюктуаций клинической активности местных анестетиков, при локальном орошении раны, существенно повышает эффективность послеоперационного обезболивания, что предотвращает возникновения дисинхронозов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Моддобаева Н.Т. Послеоперационный период: адекватность обезболивания / О.В. Волкович // Хирургия, Морфология, Лимфология. - 2006. -Т. 4 -№ 6,- С. 38-39.

2. Молдобаева Н.Т. Унифицированная оценка степени травматичности операции и ее корреляция с интенсивностью послеоперационного болевого синдрома / О.В. Волкович // Хирургия, Морфология, Лимфология. -2007. — Т.4. - №8,- С. 53 - 55.

3. Молдобаева Н.Т. Взаимосвязь циркадных флюктуации болевого порога и артериального давления / О.В. Волкович //Хирургия, Морфология, Лимфология. - 2008. -Т.5. - № 9. - С. 70 - 72.

4. Молдобаева Н.Т. Оценка эффективности послеоперационного обезболивания методом локального орошения раны / М.А. Матеев, Ж.Б. Бошкоев, О.В. Волкович // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2008. - Т.8. - №4. - С. 46 - 49.

5. Моддобаева Н.Т. Прогнозирование выраженности послеоперационного болевого синдрома и его коррекция на основании индекса ноцицепции / О.В. Волкович //Вестник Кьфгызско-Российского Славянского Университета. - 2008. - Т.8. - Х»4. - С. 50-54.

6. Моддобаева Н.Т. Способ прогнозирования выраженности послеоперационного болевого синдрома для его адекватной коррекции на основании индекса ноцицепции / Н.Т. Молдобаева //Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2008. - Т.8. - №5. - С. 99-103.

7. Моддобаева Н.Т. Циркадная флюктуация болевых порогов / О.В. Волкович //Центрально-азиатский медицинский журнал. - 2008. - Т. 14 - № 2. -С. 152-154.

8. Moldobaeva Nurgul. Pain control after hand surgery: Resource-based novel version of PCA / Nurgul Moldobaeva // The American Austrian foundation. Open medical club. Online case library.

9. Nurgul Moldobaeva. Shape-Modified Radial Arteiy Perforator Flap Method: Analysis of 112 Cases / Musa A. Mateev, Rey Ogawa, Leonid Tnrnov, Hiko Hya-kusoku. // Plastic and Reconstructive Surgery. - 2009. - V.5. - №5. - P. 1-11.

10. Моддобаева Н.Т. Послеоперационный болевой синдром и его корреляция с предоперационным уровнем болевого порога / О.В. Волкович //Хирургия Кыргызстана. - 2009. - № 3. - С. 44 -47.

11. Молдобаева Н.Т. Хронобиолгические аспекты послеоперационного периода в хирургии кисти / М.А. Матеев, Ж.Б. Бошкоев, О.В. Волкович // Хирургия Кыргызстана. - 2009. - № 3. - С. 47-50.

12. Молдобаева Н.Т. Некоторые хронобиологические аспекты периопераци-онного периода /О.В. Волкович// Хирургия, Морфология, Лимфология. -

2009. - Т.6. - №12 - С. 33-45.

Соискатель

Молдобаева Н.Т

МОЛДОБАЕВА НУРГУЛЬ ТОЛОГОНОВНА

ЛОКАЛЬНОЕ ПРОЛОНГИРОВАННОЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

Подписано к печати 16.03.2010. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 94

Отпечатано в типографии КРСУ 720048, Бишкек, ул. Горького 2

Оглавление диссертации Молдобаева, Нургуль Тологоновна :: 2010 :: Бишкек

Список сокращений, встречающихся в тексте

Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1 .Клиническая характеристика больных

2.2 Метод хирургического введения катетера для локального орошения послеоперационной раны

2.3 Методы клинического обследования

2.4 Методы оценки послеоперационного обезболивания

2.5 Методы оценки и определения порогов болевой чувствительности

2.6 Статистическая обработка полученных данных

Глава III. Послеоперационное обезболивание пациентов контрольной группы

3.1 Общая характеристика больных и методика послеоперационного обезболивания

3.2 Связь болевого синдрома и индекса ноцицепции

3. 3 Полученные результаты

3.3.1 Уровень послеоперационной боли у пациентов с традиционным обезболиванием

3.3.2 Уровень послеоперационной боли в зависимости от возраста

3.3.3 Уровень послеоперационной боли в зависимости от пола

3.3.4 Влияние седации на уровень послеоперационной боли 52 3.4 Дифференцированный подход к обезболиванию с учетом индекса ноцицепции

4. Оценка циркадианных флюктуаций болевого порога, гемодинамических показателей, активности вегетативной нервной системы и их взаимосвязь у здоровых добровольцев

Глава IV. Послеоперационное обезболивание пациентов основной группы.

4.1 Общая характеристика больных с локальным орошением раны 68 4.1.2 Характеристика больных с локальным орошением раны с учетом циркадианных флюктуаций

4.2 Полученные результаты при локальном орошении раны

4.3 Уровень послеоперационной боли с учетом циркадианных флюктуаций

4.3.1 Изменение частоты сердечных сокращений

4.3.2 Изменение систолического артериального давления

4.3.3 Изменение диастолического артериального давления

4.3.4 Изменение среднего артериального давления

4.3.5 Изменение пульсового артериального давления

4.3.6 Изменение функциональной направленности вегетативной нервной системы

4.4 Динамика уровня кортизола плазмы крови

Глава V. Обсуждение полученных результатов 95 Заключение 103 Выводы 112 Практические рекомендации 113 Список литературы

Список сокращений, встречающихся в тексте

АД - артериальное давление

АД сист - систолическое артериальное давление

АД диаст - диастолическое артериальное давление

АД ср- среднее артериальное давление

АД пульс- пульсовое артериальное давление

АДГ - антидиуретический гормон

АНС - автономная нервная система

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВИК - вегетативный индекс Кердо

ВНС - вегетативная нервная система

ДУЗ - достигнутый уровень значимости

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИН - индекс ноцицепции

НА - норадреналин

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ПОН - полиорганная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЦОГ - циклооксигеназа

ЧСС - частота сердечных сокращений

Введение диссертации по теме "Хирургия", Молдобаева, Нургуль Тологоновна, автореферат

Несмотря на развитие новейших медицинских технологий, направленных на предупреждение заболеваний и лечения больных консервативными методами, миллионы людей во всем мире ежегодно подвергаются оперативным методам лечения, результаты которого определяются не только мастерством хирурга, но и использованием адекватного оперативному вмешательству анестезиологического пособия. Одной из важнейших задач анестезиолога является защита организма пациента во время и после хирургического вмешательства от операционного стресса с помощью ноцицептивных воздействий. В повседневной врачебной практике, несмотря на хорошо разработанные методики профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома, эффективность обезболивания не всегда адекватна предъявляемым требованиям (Harmer М. et al., 1998; Neugebauer Е. et al., 1998; Carr D. et al., 1999; Dolin S. et al., 2002; Seers K., 2004).

Известно, что неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде вызывает расстройства функции сердечнососудистой системы, системы дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, а также может вызвать нейроэндокринные и метаболические сдвиги, серьезно осложняющие и замедляющие выздоровление больных (Волчков В.А. с соавт., 2006; Owen Н. et al., 2008). Кроме того, в 3% случаев послеоперационная боль может появиться повторно, преобразуясь в хронический болевой синдром (Perkins F. et al., 2004).

Продолжительный период времени клинические исследования фокусировались на открытии и внедрении в практику новых лекарственных средств с анальгетическим эффектом, на разработке оптимальных режимов их назначения и на создание стратегии, целью которой является мультимодальный подход к лечению боли.

В последнее десятилетие для купирования послеоперационного болевого синдрома стали применять и другие методы и подходы. Одним из самых современных методов является локальное орошение послеоперационной раны различными лекарственными средствами (Marc В. et al., 2007).

Тем не менее, вопросы контроля, адекватности, тактики и показаний послеоперационного обезболивания с использованием метода локального орошения раны весьма противоречивы и требуют дальнейшего исследования.

Вышеизложенное предопределило цель и задачи исследования.

Цель

Целью настоящего исследования явилась оптимизация послеоперационного обезболивания с использованием метода чрезкатетерного локального орошения послеоперационной раны. Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику метод микрохирургической периневральной фиксации полихлорвинилового катетера больным, оперированным по поводу реконструктивно-восстановительных операций на верхних конечностях.

2. Оценить уровень традиционного обезболивания в зависимости от возраста и половой принадлежности пациента.

5. Оценить целесообразность орошения раны в послеоперационном периоде раствором местного анестетика с учетом циркадианных колебаний его клинической активности.

Научная новизна

Практическая значимость

Доказана эффективность использования чрезкатетерного орошения раны для послеоперационного обезболивания у больных после реконструктивно-восстановительных операций на верхних конечностях.

Основные положения, выносимые на защиту:

Внедрение результатов исследования

Результаты использовались в клинической практике в отделении пластической реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики после реконструктивно-восстановительных операциях на верхних конечностях. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Личное участие автора

Автором проведен анализ литературных источников, проспективный анализ лечения пациентов, проведение анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания оперированных больных, выбор разработанного алгоритма лечения этой категории больных. Выполнен анализ клинических наблюдений, статистическая обработка полученных данных.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации опубликованы в периодической печати, обсуждены на конференциях:

1. Международной конференции «Актуальные вопросы пластической и реконструктивной и эстетической хирургии» (Бишкек, 2006 г.).

2. Weill Cornell Seminar "Anesthesiology". Patient Control Analgesia-local Version. Postoperative View. (Salzburg, 04 September 2008).

3. Ежегодной конференции медицинского факультета Кыргызско -Российского Славянского Университета, «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» (Бишкек, 2009 г.).

4. Сателлитном симпозиуме по Анестезиологии, «Послеоперационное обезболивание в хирургии кисти» (Бишкек, 2009 г.).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 12 научных статей.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 208 источника: 100 отечественных авторов и авторов стран СНГ и 108 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 48 рисунками и содержит 31 таблицы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Локальное пролонгированное послеоперационное обезболивание при операциях на верхних конечностях"

112 Выводы

2. Уровень восприятия послеоперационной боли зависит от возраста, но не зависит от пола.

Практические рекомендации

1. Использование микрохирургической техники для периневрального чрезкатетерного введения анальгетических средств является методом выбора при реконструктивных операциях на верхних конечностях и рекомендуется для использования

2. Использование нестероидных противовоспалительных средств и местных анестетиков для локального орошения раны обеспечивает адекватное обезболивание при реконструктивных операциях на верхних конечностях.

114

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Молдобаева, Нургуль Тологоновна

1. Агаджанян Н.А. Биологические ритмы / Н.А. Агаджанян. — М.: Медицина, 1967. 120 с.

2. Агаджанян Н.А. Хроноструктура репродуктивной функции / Н.А. Агаджанян, И.В. Радыш, С.И. Краюшкин -М.: Издательская фирма «КРУК», 1998.-248 с.

3. Алпатов A.M. Циркадианный осциллятор / Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт // Хронобиология и хрономедицина.- М.: «Триада-Х».-2000.-С. 65-82.

4. Аникин Ю.В. Профилактика и лечение послеожоговых и послеоперационных рубцов/Ю.В. Аникин, Н.Г. Кикория//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2004. -№ 4. -С. 35-36.

5. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем / П.К. Анохин. М.: Медицина, 1975.- 448 с.

6. Арушанян Э.Б. Хронофармакология / Э.Б. Арушанян. Ставрополь, 2000,- 424 с.

7. Аршавский И.А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития / И.А. Аршавский. М.: Наука, 1982. -270 с.

8. Ашофф Ю. Биологические ритмы / Ю. Ашофф. М.: Мир, 1984.- Т. 1. -414 с.

9. Ашофф Ю. Экзогенные и эндогенные компоненты циркадианных ритмов / Ю. Ашофф // Биологические часы.- М., 1964.- С. 25-57.

10. Ашофф Ю. Циркадианная система человека / Ю. Ашофф, Р. Вивер // Биологические ритмы. 1984.- Т. 1, С. 362 -388.

11. П.Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский. М.: Медицина, 1979.- 295 с.

12. Балалыкин А.С. Лапароскопия в хирургии / А.С. Балалыкин // Эндоскоп, хир. 1993. - №5 - С. 10 - 11.

13. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / Балалыкин А.С. М.: Има-пресс, 1996. - 60 с.

14. Батурин В. А. Хронобиологические аспекты фармакодинамики антидепрессантов / В.А. Батурин: дисс. д.м.н. Ставрополь, 1992.-С. 21-25.

15. Бауэр Э.С. Теоретическая биология / Э.С. Бауэр. М.: Госуд. изд-во мед. литературы, 1936.- 206 с.

16. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия /А.Е. Белоусов. СПб.: Гиппократ, 1998. -744 с.

17. Буров Н.Е. Аналгезия послеоперационного периода / Н.Е. Буров // Русский медицинский журнал.-2003.-№12. http://www.rmj.ru/articles781 .htm

18. Бюннинг Э. Ритмы физиологических процессов («Физиологические часы») / Э. Бюннинг. М.: Изд-во иностр. литерат.- 1961.-184 с.

19. Вальдман А.В. Боль как эмоционально-стрессовая реакция / А.В. Вальдман // Вестн. АМН СССР.- 1980. № 9. С 11-17.

20. Введение в алгологию: основные понятия, термины и определения, современная классификация хронической боли, учреждения для лечения боли: Метод. Пособие / Сост: A.M. Василенко. М.: Из-во ММСИ, 1996. -32 с.

21. Василенко A.M. Пороги болевой чувствительности как показатели адаптации здорового человека / A.M. Василенко // Тез. IV Всес. Съезда патофизиологов. Кишинев-Москва, 1989. - т. 1. - С.75.

22. Вейн A.M. с соавт. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение /A.M. Вейн с соавт. М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 2003. - 752 с.

23. Вейн A.M. Боль и обезболивание / A.M. Вейн, М.Я. Авруцкий. М., Медицина, 1997. - 278 с.

24. Ветшев П.С. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения / П.С. Ветшев, Н.Н. Крылов, Ф.А. Шпаченко // Хирургия. 2000. -№1.-С. 64-67.

25. Ветшева М.С. Современные принципы послеоперационной аналгезии / М.С. Ветшева, Ю.И. Гроховатский, П.С. Ветшев. М: Логос-М, 2004. -22 с.

26. Волкова A.M. Хирургия кисти /A.M. Волкова. Екатеринбург: 141 ill «Уральский рабочий», 1995. -Т.З -208 с.

27. Волкович О.В. Унифицированная оценка степени травматичности операции и ее корреляция с интенсивностью послеоперационного болевого синдрома / О.В. Волкович, Н. Т. Молдобаева // Хирургия, морфология, лимфология. 2007. - Том 4. - № 8. - С. 53 - 55.

28. Волчков В.А. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии / В.А. Волчков, Ю.Д. Игнатов, В.И. Страшнов. М: МЕДпресс-информ, 2006.-318 с.

29. Гельфанд Б.Р. Аналгезия послеоперационного периода / Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Л.Ю. Черниенко // Русский медицинский журнал. -2003. -№ 21. http://www.rmj.ru/articles 666.htm

30. Гнездицкий В.В. ЭЭГ и вегетативные вызванные потенциалы -оценка центрального звена вегетативной регуляции / В.В. Гнездицкий, Е.Е. Генрихе и др. // XII международная конференция и дискуссионный научный клуб. М., 2002. С. 156-158.

31. Голиков А.П. Сезонные биоритмы в физиологии и патологии / А.П. Голиков, П.П. Голиков. -М.: Медицина, 1973. -149 с.

32. Гудвин Б. Временная организация клетки / Б. Гудвин. М.: Мир, 1966. -250 с.

33. Данилов А.Б. Периферическая вегетативная недостаточность / А.Б. Данилов // Журн. Неврологии и психиатрии. 1997. - №12. - С. 45-50.

34. Деряпа Н.Р. Проблемы медицинской биоритмологии / Н.Р. Деряпа, М. П. Мошкин, B.C. Поеный. М.: Медицина, 1985. -208 с.

35. Дубинин Н. П. Общая генетика / Н. П. Дубинин. М.: Наука, 1976.407 с.

36. Емельянов И.П. Формы колебаний в биоритмологии / И.П. Емельянов.-Новосибирск: Наука, 1976. -126 с.

37. Захарова Т.Ю. Оценка качества жизни в клинике внутренних болезней /Т.Ю. Захарова // Соврем, мед. 1991. - №6. - С. 34 - 38.

38. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации / В.П. Казначеев. -Новосибирск: Наука. Сибирское отделение, 1980. 192 с.

39. Калюжный JI.B. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности / JI.B. Калюжный. М.: Медицина, 1984. - 210 с.

40. Кассиль Г.Н. Боль и обезболивание / Г.Н. Кассиль. М., Медицина, 1958.-229 с.

41. Катинас Г.С. Биологические ритмы и их адаптационная динамика / Г.С. Катинас, Н.И. Моисеева //Руководство по физиологии. Экологическая физиология человека. Адаптация человека к различным климато-географическим условиям. -JL, 1980.- С.468 528.

42. Кирячков Ю.Ю. Хроническая системная артериальная гипертензия: причины, связь с другими заболеваниями, анестезиологическиеаспекты / Ю.Ю. Кирячков, А.Ю. Глазов // Вестник интенсивной терапии. 2005. - №2. - С. 29-33.

43. Комаров Ф.И. Предмет, задачи и основные направления хронобиологичскеих исследований в отечественной физиологии / Ф.И. Комаров, Н.И. Моисеева //Физиология человека.- 1983.- Т.9.- №6.- С. 1011-1022.

44. Комаров Ф.И. Суточный ритм физиологических функций у здорового и больного человека / Ф.И. Комаров, JI.B. Захаров, В.А. Лисовский.- Л.: Медицина, 1966. 200 с.

45. Коршунов В.Ф. Лечение приводящих рубцовых контрактур 1 пальца кисти/В.Ф. Коршунов и др. //Хирургия. -1989.- № 8.- С. 25-28.

46. Кочнева Е.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости / Е.А. Кочнева: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001. - 24 с.

47. Крапивин Б.В. Сравнительные ближайшие результаты открытой и лапароскопической нефропексии при симптоматическом нефроптозе / Б.В. Крапивин, А.А. Давыдов // Эндоскоп, хир. — 2000. №2. - С. 1113.

48. Кузьмин В.И. Основные механизмы биологических ритмов и проблема управления развитием / В.И. Кузьмин, А.В. Жирмунский //Журн. общ.биол.- 1980.- Т.41.- №4. с. 522 531.

49. Курбанов У.А. Возможности местно-пластических операций в лечении послеожоговых Рубцовых контрактур пальцев кисти/У .А. Курбанов//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. - № 4. - С. 94-95.

50. Лебедева Р.Н. Фармакотерапия острой боли / Р.Н. Лебедева, В.В. Никода.-М., 1998. С. 154.

51. Лиманский Ю.П. Физиология боли / Ю.П. Лиманский. Киев: Здоровье, 1986. - 94 с.

52. Малиновский Н.Н. Проблема острой боли в послеоперационном периоде / Н.Н. Малиновский, Р.Н.Лебедева, В.В. Никода // Хирургия. -1996.-№5.-С. 30-35.

53. Матюхин В.А. Биоритмология перемещений человека / В.А. Матюхин, Д.В. Демин, А.В. Евцихевич. Новосибирск: Наука. Сибирское отд-ние, 1976.-104 с.

54. Моисеева Н.И. Временная среда и биологические ритмы / Моисеева Н.И., Сысуев В.М.- Л.: Наука Ленин, отд., 1981. 128 с.

55. Моткова И. В. Методы объективизации синдрома вегетативной дистонии: современное состояние проблемы / И. В. Моткова // http://www.smolensk.ru/user/headache/archive/no7/08.htm (03.03.2007)

56. Николаев А.В. Актуальная проблема послеоперационного периода / А.В. Николаев // http://anesth.medi.ru/nikO 1 .htm (29.11.2008)

57. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение / A.M. Овечкин: Автореф. дисс. . .д-ра мед.наук. М.,2000. — 42 с.

58. Овечкин A.M. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины / A.M. Овечкин, Т.Л. Романова // Русский медицинский журнал. 2006. - № 12 - С. 865 -872. http://www.rmi.ru/articlcs 3434.htm

59. Овечкин A.M. Фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома / A.M. Овечкин, Н.М. Федоровский // Русский медицинский журнал. 2007. - № 6 - С. 487-492. www.rmi.ru/articles 4483.htm

60. Опарин А.И. Возникновение жизни на Земле / А.И. Опарин- М.: Изд-во

61. АН СССР, 1957.-45 с. 66.Оранский И.Е. Биологические ритмы и бальнеотерапия / И.Е.

62. Оранский. М.: Медицина, 1977. - 120 с. 67.0сипова НА. Хронический болевой синдром в онкологии / Н.А. Осипова, Г.А. Новоков, Б.М. Прохоров //М.: Медицина, 1998. - 184 с.

63. Питтендрих К. Циркадные системы: захватывание / К. Питтендрих // Биологические ритмы.- М., 1984. Т. I. - С. 87 - 124.

64. Послеоперационная боль: Руководство. Пер. с англ. / Под ред. Ф. Майкла Ферренте, Тиммоти Р ВейдБонкора. М.: Медицина, 1998. -640 с.

65. Решетняк В.К. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты. Актуальные проблемы патофизиологии: Избранные лекции / В.К. Решетняк, M.JI. Кукушкин. М.: Медицина, 2001. - 424 с.

66. Роговой М.А. Статистика травм кисти/М.А. Роговой//Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. М., 1975. - С. 1315.

67. Родоманова JI.A. Развитие реконструктивной микрохирургии в ФГУ РНИИТО имени Р.Р.Вредена/JI.A. Родоманова: Актовая речь. -СПб., 2005. -26 с.

68. Романов Ю.А. Хронобиология как одно из важнейших направлений современной теоретической биологии / Ю.А. Романов, Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт // Хронобиология и хрономедицина.- М.: «Триада-Х».-2000 С. 9-24.

69. Романов Ю.А. Проблема биологических ритмов в физиологии и медицине / Ю.А. Романов, В.П. Рыбаков//Биологические ритмы в механизмах компенсации нарушенных функций: Тез. всесоюз. симпоз. -М., 1983.- С. 146-163.

70. Руттенбург С.О. Циркадный ритм физиологических процессов и трудовая деятельность человека / С.О. Руттенбург, А.Д. Слоним. — Фрунзе: Илим, 1976. 188 с.

71. Рыбаков В.П. Биологические ритмы ребенка / Рыбаков В.П., Орлова Н.И., Пронина Г.С. и др.// Физиологическое развитие ребенка (теорет. и прикладные аспекты).- М., 2000 С.- 287-295.

72. Сигида Р.С. Особенности организации ритмостаза у подростков с различной адаптацией к учебным нагрузкам / Р.С. Сигида: Дисс. канд. биол. наук. Ставрополь, 2004. - 155 с.

73. Смирнов К.М. Биоритмы и труд / К.М. Смирнов. Л.: Наука, 1983. -143 с.

74. Смирнов К.М. Суточный ритм работоспособности человека / К.М. Смирнов //Биоритмы и труд. -Л., 1980.- С.72-79.

75. Сорокин А.А. Ультрадианные составляющие при изучении суточного ритма (генезис и физиологические значение) / А.А. Сорокин.- Фрунзе: Илим, 1981.-83с.

76. Степанова С.И. Биоритмологический статус как один из критериев отбора космонавтов / С.И. Степанова // Косм. биол. и авиакосм, мед.-1980.-№5.- С.20-24.

77. Степанова С.И. Космическая биоритмология / С.И. Степанова, В.А. Галичий, Ф.И Комаров, С.И. Рапопорт // Хронобиология и хрономедицина.- М.: «Триада- X», 2000 С. 266 - 298.

78. Степанова С.И. Длительность суточного цикла с точки зрения гипотезы его информационно-энергетической стоимости / С.И. Степанова //Косм. биол. и мед. 1971.- Т.5.- №5.- С. 44 - 50.

79. Ферранте Ф.М. Послеоперационная боль /Ф.М. Ферранте, Т.Р. ВейдБонкор. Пер. с англ.- М.: Медицина, 1998. - 640 с.

80. Халберг Ф. Временная координация физиологических функций / Ф. Халберг //Биологические часы. Пер. с англ.- М.: Мир, 1964.- С. 475 -509.

81. Халберг Ф. Хронобиология / Ф. Халберг 11 Кибернетический сборник: Новая серия.- М., 1972.- Вып. 9.- С. 189 247.

82. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни / Т.Р. Харрисон.- Книга 1. М.: Медицина, 1993.-558 с.

83. Хетагурова Л.Г. Хронопатофизиология системы гемостаза / Л.Г, Хетагурова, Ф.И, Комаров, С.И. Рапопорт //Хронобиология и хрономедицина.- М.: «Триада- X», 2000. С. 140 - 167.

84. Чернух A.M. Задачи и перспективы развития исследований по хронопатологии и хрономедицине / A.M. Чернух //Хронобиология и хронопатология: Тез. докл. Всесоюз. конф.- М, 1981.- С. 1-3.

85. Чижевский А.Л. Земное эхо солнечных бурь / А.Л. Чижевский -2-е изд. М.: Мысль, 1976. - 368 с.94.1Иварков С.Б. Вегетативные расстройства / С.Б. Шварков. Под редакцией A.M. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство 1998;-46 с.

86. Шевченко Ю.Л. Щадящая хирургия / Ю.Л. Шевченко М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 320 с.

87. Шмальгаузен И.И. Избранные труды /И.И. Шмальгаузен. Пути и закономерности эволюционного процесса.- М.: Наука.- 1983. -360 с.

88. Шпаченко Ф.А. Влияние различных методов холецистэктомии на качество жизни оперированных больных / Ф.А. Шпаченко: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2002. 28 с.

89. Шулутко A.M. Качество жизни пациентов после холецистэктомии из мини-доступа / A.M. Шулутко, П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди // 7-я конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Смоленск, 1999.-С. 56 57.

90. Юденич А.А. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении послеожоговых деформаций, контрактур шеи и конечностей /А.А. Юденич // Хирургия. 1997. - № 4. - С. 59-64.

91. Ярошецкий А.И. Прогнозирование летального исхода при тяжелой травме / А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, Б.Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. 2006. - №6. - С. 58-64.

92. Apfelbaum J.L. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undennanaged / J.L. Apfelbaum, C. Chen, S.S. Mehta // Anesth. Analg. 2003. - 1997. - P. 534540.

93. Bingefors K. Epidemiology, co-morbidity, and impact on health-related quality of life of self-reported headache and musculoskeletal pain -a gender perspective / K. Bingefors, D. Isacson // Eur. J. Pain 2004. - Vol. 8. - № 5. - P.435 - 450.

94. Bonica J.J. The Management of Pain / J.J. Bonica// 2nd Edition. Philadelphia : Lea & Febiger., 1990.

95. Boscariol R. Chronobiological characteristics of postoperative pain: diurnal variation of both static and dynamic pain and effects of analgesic therapy / R. Boscariol, I. Gilron, E. On- // Can. J. Anesth. 2007. - Vol. 54. -P. 696-704.

96. Boscariol R. Chronobiological characteristics of postoperative pain: diurnal variation of both static and dynamic pain and effects of analgesic therapy /R. Boscariol, I. Gilron, E. Orr // Can. J. Anesth. 2007. - Vol. 54. -P. 696 - 704.

97. Bourdalle-Badie C. Circadian rhythm of pain in man: study by measure of nociceptive flexion reflex / C. Bourdalle-Badie, M. Andre, P. Pourquier, S. Robert, J. Cambar, P. Erny // Ann Rev Chronopharmacol. -1990.-Vol. 7.-P. 249-252.

98. Breivik H. Postoperative pain management /Н. Breivik // Bailliere's Clinical Anesthesiology. 1995. - V.9. - P.403 - 585.

99. Bruguerolle B. Chronopharmacokinetics: Current status / B. Bruguerolle //Clin Pharmacokinet. 1998. - Vol. 35. - P. 83 - 94.

100. Bruguerolle В. General concepts and new trends in chronopharmacology, Biological Clocks: Mechanisms and Applications / B. Bruguerolle // Proceedings of the International Congress on Chronobiology. Amsterdam: Elsevier, 1998. P. 437 -443.

101. Bruguerolle B. Lorazepam resorption was shown to be higher after morning intake compared to evening: Temporal and sex related variations of lorazepam kinetics / B. Bruguerolle, G. Bouvenot, R. Bartolin // Oxford, Pergamon Press, 1984. P. 21 -24.

102. Bruguerolle B. Bupivacaine chronokinetics in man after a peridural constant rate infusion / B. Bruguerolle, M. Dupont, P. Lebre, G. Legre // Annu Rev. Chronopharmacol. 1988. - Vol. 5. - 223 - 226.

103. Bruguerolle B. Flumazenil and lidocaine-induced toxicity: Is the inverse agonist type activity circadian-time dependent? / B. Bruguerolle, N. Emperaire // J Pharm. Pharmacol. 1993. - Vol. 45. - P. 678 - 679.

104. Bruguerolle B. Temporal variations in transcutaneous passage of drugs: The example of lidocaine in children and in rats / B. Bruguerolle, E. < Giaufre, M. Prat // Chronobiol. Int. 1991. - Vol. - P. 277 - 282.

105. Bruguerolle B. Daily variations in plasma levels of lidocaine during local anaesthesia in dental practice / B. Bruguerolle, R. Isnardon // Ther Drug Monit. 1985. - Vol. 7. -P. 369 - 370.

106. Bruguerolle B. Influence of the hour of administration of lidocaine on its intraerythrocytic passage in the rat / B. Bruguerolle, G. Jadot // Chronobiologia. 1983. - Vol. 10. - P. 295-297.

107. Bruguerolle B. Chronopharmacology of althesin in the adult male rat / B. Bruguerolle, E. Mesdjian, M. Valli, M.C. Blanc, G.Jadot, E. Vignon, P. Bouyard // J. Pharmacol. 1978. - Vol. 9. - P. 53-64.

108. Bruguerolle B. Chronotoxicity and chronokinetics of two local anaesthetic agents bupivacaine and mepivacaine in mice / B. Bruguerolle, M. Prat // Annu Rev. Chronopharmacol. 1988. - Vol. 5. - 227 - 230.

109. Bruguerolle В. Orcadian phase dependent acute toxicity and pharmacokinetics of etidocaine in serum and brain of mice /В. Bruguerolle, M. Prat // J. Pharm. Pharmacol. 1990. - Vol. 42 - P 201 - 202.

110. Bruguerolle B. Temporal changes in bupivacaine kinetics /В. Bruguerolle, M. Prat // J Pharm Pharmacol. 1987. Vol. 39. - P. 148 - 149.

111. Bruguerolle B. Temporal variations in the erythrocyte permeability to bupivacaine, etidocaine and mepivacaine in mice /В. Bruguerolle, M. Prat // Life Sci 1990. - Vol. 45. - P. 2587 - 2590.

112. Bruguerolle B. Are there circadian and circannual variations in acute toxicity of phenobarbital in mice? / B. Bruguerolle, M. Prat, C. Douylliez, P. Dorfman // Fundam. Clin. Pharmacol. 1988. - Vol. 2. - P. 301 - 304.

113. Carr D. Acute pain / D. Carr, L. Goudas // Lancet. 1999. - V. 353. -P.2051-2058.

114. Chauvin M. Postoperative patient management. Pain after surgical intervention / M. Chauvin // Presse Med. 1999. - V.28. - P.203- 211.

115. Cepeda M.S. What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? / M.S. Cepeda, J.M. Africano, R. Polo et al. // Pain. 2003. - Vol. 105, № 1-2. P. 151-157.

116. Chassard D. Chronobiology and anesthesia / D. Chassard, B. Bruguerolle// Anesthesiology. 2004. - Vol. 100. - P. 413 - 427.

117. Dionigi R. Effects of surgical trauma of laparoscopic versus open cholecystectomy / R. Dionigi, L. Dominioni, A. Benevento // Hepatogastroenterology. 1994. - Vol.14. - P. 471 - 476.

118. Dolin S. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data / S. Dolin, J. Cashman, J. Bland // Br.J.Anaesth. 2002. - V.89.- P.409- 423

119. Donovan M. Incidence and characteristics of pain in a sample of medical surgical in patients / M. Donovan, P. Dillon, L. McGuire // Pain. -1987.-V. 30.-P. 69-72.

120. Eccleston C. Attention and pain: merginf behavioral and neuroscience investifations / C. Eccleston, G. Cronbez // Pain. 2005. - Vol. 113. - № 1-2 -P.7,8.

121. Eisenberg E. Post-surgical neuralgia / E. Eisenberg // Pain. 2004. -Vol. 111. -№1-2. -P.3 -7.

122. Eriksen J. Epideniology of chronec non-malignant pain in Denmark / J. Eriksen, M.K. Jensen, P. Sjogren et al. // Pain. 2003. - Vol. 106. - №3. -P.221 -228.

123. Forgione A.G. A strain gauge pain stimulator / A.G. Forgione, T.X. Barber// Psychophysiology. 1971. - Vol. 8. - P. 102 - 109.

124. Frederickson R.C. Hyperalgesia induced by naloxone follows diurnal rhythm in responsivity to painful stimuli /R.C. Frederickson, V. Burgis, J.D. Edwards // Science. 1977. - Vol. 198. - P. 756 - 758.

125. Fredman B. The analgesic efficacy of patient-controlled ropivacaine instillation after cesarean delivery / B. Fredman, A. Shapiro, E. Zohar, E. Feldman, S. Shorer, N. Rawal, R. Jedeikin // Anesth. Analg. 2000. - Vol. 91.-P. 1436- 1440.

126. Freivalds A. Quantification of human performance circadian rhythms / A. Freivalds, D.B. Chaffm, G.D. Landolf// Am. Int. Hyg. Assoc. J.- 1983. -V. 44.- N9.- P. 643-648.

127. Graves D. Moiphine requirements using patient-controlled analgesia: Influence of diurnal variation and morbid obesity / D. Graves, R. Batenhorst, R. Bennett, J. Wettstein, W. Griffen, B. Wright, T. Foster // Clinical Pharmacy. -1983.-Vol. 2.-P. 49-53.

128. Hamra J.G. Diurnal variation in plasma ir-beta-endorphin levels and experimental pain thresholds in the horse / J.G. Hamra, S.G. Kamerling, K.J. Wolfsheimer, C.A. Bagwell // Life Sci. 1993. - Vol. 53. - P. 121 - 129.

129. Harmer M. The effect of education, assessment and a standardised prescription on postoperative pain management. The value of clinical audit in the establishment of acute pain services / M. Harmer, K. Davies // Anaesthesia. 1998. - V.53. - P.424 - 430.

130. Naughtori M.J. A critical review of six dinencion-speciflc measures of helth-related quality of life used in cross-cultural reseach. Quality of life in surgery. Cholecystectomy / M.J. Naughtori // Am J Surg. 1993. - Vol.165. -P. 440-443.

131. Hindmarsh K.W. Diurnal rhythm of Cortisol, ACTH and betaendorphin levels in neonates and adults / K.W. Hindmarsh, L. Tan, K. Sankaran, V.A. Laxdal // West J. Med. 1989. - Vol. 151. - P. 153 - 156.

132. Karkela J. The influence of anaesthesia and surgery on the circadian rhythm of melatonin / J. Karkela, O. Vakkuri, S. Kaukinen, W.Q. Huang, M. Pasanen // Acta Anaesthesiol. Scand. 2002. - Vol. 46. - P. 30 - 36.

133. Kavaliers M. Daily rhythms of analgesia in mice: Effects of age and photoperiod / M. Kavaliers, M. Hirst // Brain Res. 1983. - Vol. 279. - P. 387-393.

134. Kehlet H. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery / H. Kehlet, J. Dahl // Lancet. 2003. - V. 362. - P. 1921-1928.

135. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia / H. Kehlet // Br.J. Anaesth.- 1989. V.63. - P.189 - 195.

136. Kehlet H. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery/ H. Kehlet, J. Dahl // Lancet. 2003. - Vol. 362. -P. 1921 - 1928.

137. Kehlet H. Postoperative pain / H. Kehlet, J. Dahl // World J.Surg. -1993.-V.17.-P.215-219.

138. Koopman M.G. Circadian rhythm of glomerular filtration rate in normal individuals / M.G. Koopman, G.C. Koomen, R.T. Krediet, E.A. de Moor, F.J. Hoek, L. Arisz // Clin. Sci. 1989. - Vol. 77. - 105 - 111.

139. Labrecque G. Biological rhythms in pain and in the effects of opioid analgesics / G. Labrecque, M.C. Vanier // Pharmacol. Ther. 1995. - Vol. 68.-P. 129- 147.

140. Lemmer B. The clinical relevance of chronopharmacology in therapeutics / B. Lemmer // Pharmacol. Res. 1996. - Vol. 33. - P. 107 -115.

141. Lemmer B. Chronopharmacokinetics: Are they clinically relevant? / B. Lemmer, B. Bruguerolle // Clin. Pharmacokinet. 1994. - Vol. 26. - P. 419-427.

142. Lemmer B. Circadian changes in estimated hepatic blood flow in healthy subjects / B. Lemmer, G. Nold // Br. J. Clin. Pharmacol. 1991. -Vol. 32. - P. 624 - 629.

143. Lemmer B. Circadian changes in stimulus threshold and in the effect of a local anesthetic drug in human teeth: Studies with an electronic pulptester / B. Lemmer, R. Wiemers // Chronobiol. Int. 1989. - Vol. 6. -P. 157- 162.

144. List Т. Reliability and validity of a pressure threshold meter in recordind tenderness in the masseter muscle and the anterior temporalis muscle / T. List, M. Helkimo, G. Falk // J. Craniomand. Pract. 1989. -Vol. 7. — № 3. - P. 223-229.

145. Liu S. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome / S. Liu, R. Carpenter, J. Neal // Anesthesiology. 1995. - V.82. P. 1474 - 1506

146. Lukaszczyk J.J. Quality of life in surgery / J.J. Lukaszczyk, R.J. Preletz // J. Lap. Surg. 1992. - Vol.6. - P.330 - 332.

147. Lutsch E.F. Circadian periodicity in susceptibility to lidocaine hydrochloride / E.F. Lutsch, R.W. Morris // Sciences. 1967. - Vol. 15. - P. 100-102.

148. Mateev, M.A. Shape -Modified Using the Radial Forearm Perforator Flap for Reconstruction of Soft -Tissue Defects of the Scalp / M.A. Mateev et al. // Journal of Microsurgery 2004. - Vol. 21-24. № l.-R 333.

149. Matousek J. Vegetativni nervovy system z hlediska cirkadianniho rytmu. / J. Matousek, R. Barcal // Cas. Lek. Cesk.- 1973. R.112.- N 38,-P.l 176-1180.

150. McCracken L.M. Social context and acceptance of chronic pain: the role of solicitous and punishing response / L.M. McCracken // Pain. 2005. - Vol. 113. -№1-2. -P.155 - 159.

151. Morris R.W. Susceptibility to morphine-induced analgesia in mice / R.W. Morris, E.F. Lutsch // Nature. 1967. - Vol. 216. - P. 494 - 495.

152. Neugebauer E. Recommendations and guidelines for perioperative pain therapy in Germany / E. Neugebauer, H. Wulf // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998. - V.l 15. - P. 666 - 671.

153. Odrcich M. Chronobiological characteristics of painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: diurnal pain variation and effects of analgesic therapy / M. Odrcich, J.M. Bailey, C.M. Cahill, I. Gilron // Pain. -2006.-Vol. 120.-P. 207-212.

154. Owen H. Postoperative pain therapy: a survey of patient's expectations and their experiences / H. Owen, V. McMillan, D. Rogowski // Pain. 2008. - V.41. № 3. - P. 303 - 309.

155. Perkins F. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors/ F. Perkins, H. Kehlet // Anesthesiology 2004. - V.93. -P.l 123- 1133.

156. Pollman L. Circadian changes in the duration of local anesthesia / L. Pollman// J. Interdiscipl. Cycle Res. 1981.-Vol. 12. -P. 187 - 191.

157. Pollman L. Circadian changes in the duration of local anesthesia / L. Pollman//J. Interdiscipl. Cycle Res. 1981. - Vol. 12.-P. 187 - 191.

158. Pollman L. Chronobiology of toothache / L. Pollman // Zahnarztl Prax.- 1984. Vol. 35.-P. 6-8.

159. Pollman L. Duality of pain demonstrated by the circadian variation in tooth sensibility / L. Pollman // Chronobiology. Edited by Haus E, Kabat H. -Basle, Karger, 1983. 225 p.

160. Prat M. Circadian phase dependency of cardiac tissue levels of three amide type local anaesthetics / M. Prat, B. Bruguerolle // Annu Rev. Chronopharmacol. 1990. - Vol. 7. - P. 257 - 260.

161. Prat M. Temporal variations of brain tissue levels of the three local anaesthetics in the mouse / M. Prat, B. Bruguerolle // Annu Rev. Chronopharmacol. 1990. - Vol. 7. - P. 261 - 264.

162. Prigent H. Streess and hormones / H. Prigent, V. Maxime, D. Annane // Ann. Franc. Anesth. Rean. 2003. - Vol. 22. - P. 16 - 18.

163. Procacci P. Rhythmic changes of the cutaneous pain threshold in man: A general review / P. Procacci, M.D. Corte, M. Zoppi, M. Maresca // Chronobiologia. 1974. - Vol. 1. - P. 77 - 96.

164. Puglesi-Allegra S. Circadian variations in stress-induced analgesia / S. Puglesi-Allegra, A. Oliverio // Brain Res. 1982. - Vol. 372. - P. 405. -408.

165. Redondo M. The effects of the degree of surgical trauma and glucose load on concentration of thyrotropin, growth hormone and prolactin under enflurane anaesthesia / M. Redondo, V. Rubio // Horm. Metabol. 1997. -Vol.29.-P. 66-69.

166. Reinberg A. Circadian changes of the duration of local anaesthetic agents. Naunyn Schmiedebergs / A. Reinberg, M.A. Reinberg // Arch. Pharmacol. 1977. - Vol. 297. - P. 149 - 152.

167. Reinberg A. Circadian changes of the duration of local anaesthetic agents. Naunyn Schmiedebergs / A. Reinberg, M.A. Reinberg // Arch. Pharmacol. 1977. - Vol. 297. - P. 149 - 152.

168. Reinberg A. Circadian reactivity rhythms of human skin to histamine or allergen and the adrenal cycle / A. Reinberg, E. Sidi, J. Ghata // J. Allergy. 1965. - Vol. 38. - P. 273 - 283.

169. Rustoen T. Prevalence and characteristics of chronic pain in the general Norwegian population / T. Rustoen, A.K. Wahl, B. R. Hanestad et al. // Eur. J. Pain. 2004. - Vol. 8. - № 6 - P.55- 565

170. Sanabria J.R. Laparoscopic versus open cholecistectomy / J.R. Sanabria, P.A. Clavien // Canad. J. Surg. 1993. - Vol.36. - P. 330 - 336.

171. Scholten-Peeters G.G.M. Prognostic factors of whiplash-asssociated disorders: a systematic review of prospective cohort studies / G.G.M. Scholten-Peeters, A.P. Verhagen, G.E. Bekkering et al. // Pain. 2003. -Vol. 104. №1 - 2. P. 303 - 322.

172. Scull T. The stress response and pre-emptive analgesia / T. Scull, C. Motamed, F. Carli // In M.A.Ashbum and L.J.Rice (Eds). The Management of Pain. Churchill Livingstone, 1998. - 714 p.

173. Seers K. Review: single dose, oral paracetamol reduces moderate to severe postoperative pain / K. Seers // Evid. Based Nurs. — 2004. V.7. -P.84-88.

174. Shumacher G.A. Uniformity of pain threshold in man / G.A. Shumacher, H. Goodell, J.F. Hardy, H.G. Wolff// Science. 1940. - Vol. 92. - P. 110-112.

175. Strian F. Diurnal variations in pain perception and thermal sensitivity / F. Strian, S. Lautenbacher, G. Galfe, R, Holzl // Pain. 1989. - Vol. 36. - P. 125-131.

176. Svorc P. 24 h rhythm of the ventricular fibrillation threshold during normal and hypoventilation in female Wistar rats / P. Svorc, I. Podlubny, S. Kujanik, I. Bracokova // Chronobiol. Int. 1997. - Vol. 14. - P. 363 - 370.

177. Vandenkerkhof E. Epidemiology of chronic post surgical pain in Canada E. Vandenkerkhof, D. Goldstein // Abstr. Ann. Franc. Anesth. Reanim. 2003. - P.0665.

178. Vigas M. Activation of the neuroendocrine system during changes in homeostasis during stress conditions / M. Vigas, D. Jezova // Bratisl. Lek. Listy. 1996. - Vol. 97.-№2. - P. 61-71.

179. Von Grafftnried В. The influence of anxiety and pain sensitivity on experimental pain in man / B.Von Grafftnried, R. Adler, K. Abt et al. // Pain. 1978. - Vol. 4. - P.253 - 257.

180. Walco G.A. Toward an integrated model of pain over the life course / G.A. Walco // Pain. 2004. - Vol. 108. - №3. - P. 207 - 208.

181. Warltier D.C. Chronobiology and Anesthesia / D.C. Warltier, D. Chassard, Bruguerolle B. // Anesthesiology — 2004. vol. ioo(2>. - P. 413 -427.

182. Wesche L. The role of the pituitary in the diurnal variation in tolerance to painful stimuli and brain enkephalin levels / L. Wesche, L.C.A. Frederikson // Life Sci. 1981. - Vol. 29. -P. 2199 - 2205.

183. Wever R. Der 25-Stunden-mensch. Ergebnisse der Forschung zur zirkadianen Rhythmik des Menschen /R. Wever // Med. Klin.- 1980.- Bd. 75.-N6.- P.207-213.

184. White P. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain / P. White // Anesth Analg. 2005. -Vol. 101.-P. S5-S22.

185. Zimmermann M. Neuro und Psychophysiologie des Schmerzes bei Kindern / M. Zimmermann // Schmerz. 1989. - Vol. 3. - № 2. - P. 73 -79.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Локальное пролонгированное послеоперационное обезболивание при операциях на верхних конечностях

Автореферат диссертации по медицине на тему Локальное пролонгированное послеоперационное обезболивание при операциях на верхних конечностях

Оглавление диссертации Молдобаева, Нургуль Тологоновна :: 2010 :: Бишкек

Введение диссертации по теме "Хирургия", Молдобаева, Нургуль Тологоновна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Локальное пролонгированное послеоперационное обезболивание при операциях на верхних конечностях"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Молдобаева, Нургуль Тологоновна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций