Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Проводниковые блокады в комплексном лечении повреждений и заболеваний конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова

На правах рукописи УДК 617.57/58-089.5-031.83

скороглядов

Александр Васильевич

проводниковые блокады в комплексном лечении повреждений и заболевании конечностей

14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени дбктора медицинских наук

Москва, 1990 г.

Работа выполнена во П-ом Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Охотский, доктор медицинских наук, профессор М. А. Берглезов, доктор медицинских наук, профессор М. Я. Авруцкий.

Ведущая организация — I Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « »........ 1990 г.

в . . . . часов на заседании специализированного совета Д 074.02.01 при Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова (Москва, 125299, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан « »......... 1990 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета

Ф. Г. БУХТОЯРОВА

Успехи общего обезболивания неоспоримы, но во многих областях зургии, где наркоз не является единственно возможным способом ¡зболивания, остаются целесообразными способы местной анестезии, )бенно, регионарных методов (А.Ю. Пащук, 1987, В.А. Поляков, 31, Козлов С.П., 1986, Кузьменко с соавт., 1987, Lus С.Р., 37, Moore D., 1978 и др.). Это особенно важно в травматологии и гопедии из-за частоты повреждений конечностей и топографо-анато-jecKHX особенностей, позволяющих выполнить блокаду нервных спле-1Ий и отдельных стволов.

Развитие способов местного обезболивания и, в частности, про-ониковых блокад, базируется на достижениях физиологии, фармакологи биохимии, совершенствовании техники блокад, делающих их менее зопасными и более эффективными.

Проводниковому блоку присущи простота выполнения, сопутствуто-ï мышечная релаксация, отдаленность места блокады от очага пора-гая, широта операционного поля, минимальное число побочных эффек-в и осложнений, небольшие экономические затраты (А.Ю. Пащук, 1987, 3. Меняйлов, 1987, В.Г. Пасько, 1986, Гарбуз И.Ф. и др. соавт., 37, Auberger H.G., 1982, Bonica I.I., 1984). Значительно расширились возможности проводникового блока в свя-с совершенствованием техники, поиском средств для нахождения рвных стволов в глубине тканей, созданием новых анестетиков, при-иением пролонгированных методик, позволяющих выполнять многочасо-з операции (В.А. Фокин, 1986, В.В. Кузьменко, 1987, А.Ю. Пащук, 37, М.Ф. Расулов, 1986, Г.А. Пащук, 1987, Winnie А.Р., 1985, ominen et al., 1988 и др.).

На основе использования методов клинической физиологии, данных бораторных исследований в многочисленных работах определено поло-

жительное действие проводникового блока на трофику поврежденных тканей за счет улучшения кровообращения и его минимальное воздей вие на системы организма (А.Ю. Пащук, 1987, С.П. Козлов, 1986, М Расулов, 1986, НовгвЪег 1985, Мс. Огевог et а1., 1935 и др

Возможность использования проводниковых блокад в любой экстр мальной ситуации делает их весьма ценным методом в военно-полево хирургии. "Многие оперативные вмешательства, которые в мирное вр выполняются под обоим обезболиванием,... - в военно-полевых уело ях будут вынуждено производиться под местной анестезией. Именно местной анестезии при военных конфликтах будет отводится значите, ная роль..." (Ю.Г. Шапошников и др., 1980).

Однако, имея неоспоримые преимущества перед другими способам местной анестезии,проводниковый блок недостаточно часто использу ся в практической деятельности. Нуждается в усовершенствовании т ника блокад, недостаточно точно сформулированы показания к их вы нению на различных уровнях конечностей, нет системы их применена Совсем редко применяются проводниковые блокады для лечения забол ваний конечностей и при этом не изучено их действие. Работ обобщ щего характера по втой важной проблеме нет».

Мы полностью разделяем мнение В.А. Полякова (1981), который : статье, посвященной столетию открытия местной анестезии, писал: "Местная анестезия и лечебные блокады, есть наше национальное хи] гическое богатство, полученное в наследство от талантливых учителей.., мы должны сохранить и умножить его, чтобы использовать в нужный момент".

Всё вышеуказанное свидетельствует об актуальности исследуемо! проблею*.

Цель и задачи исследования

Цель работы - создание системы применения проводниковых блокад обоснование их эффекта в комплексном лечении повреждений и заболе-ний конечностей на различных уровнях, в- зависимости от характера вреэдений или патологии, их локализации , объема оперативного зшательства и необходимости трофического воздействия на ткани.

Для достижения этой цепи потребовалось решить следующие основ-з задачи:

1. Провести физиологическое исследование скорости мышечного кро-гока, определить насыщение тканей конечности кислородом до блока, в ближайшем периоде после нее, а также после серии проведенных экад у группы больных с заболеваниями верхних конечностей.

2. Изучить данные анатомических исследований для определения гимальных вариантов проведения блокады на различных уровнях конеч-;тей.

3. Определить показания к применению проводниковых блокад на ¡личных уровнях конечностей в зависимости от локализации и харак-:а повреждения, объема и продолжительности оперативного вмешатель ¡а, необходимости воздействия на трофику тканей.

4. Усовершенствовать технику блокад отдельных нервных стволов [ролонгировэнного блока.

5. Разработать методику поиска нервных стволов в глубине мяг-: тканей, независимо от проекционных точек нахождения нерва для ¡личения эффективности обезболивания.

6. Разработать методику использования проводниковых блокад в шлексе лечебных мероприятий при травмах и заболеваниях конечной.

7. Разработать способ лечения плечелопаточного периартроза о

применением серии проводниковых блокад.

8. Разработать способ лечения хронического болевого синдрома ; ампутированных и корешкового болевого синдрома при остеохондрозах поясничного отдела позвоночника на нижних конечностях.

Научная новизна исследования.

Создана система применения проводниковых блокад как при повре; дениях, так и при некоторых заболеваниях конечностей, в зависимое от характера повреждения, его локализации, необходимости воздействия на нарушение кровообращения, учитывая объем и псодолжительнос оперативного вмешательства. С помощью методов клинической физиологии обосновано и доказано положительное воздействие проводниковых блокад при заболеваниях конечностей, проявляющееся в увеличении скорости мышечного кровотока сразу после блокады и в улучшении еп после серии проведенных блокад, что указывает на их трофическое действие и соответствует клинической картине выздоровления.

Разработаны показания и противопоказания к применению проводникового блока. Усовершенствована техника блокад, создан способ, позволяющий определить местоположение нервного ствола в глубине мягких тканей.

Создан способ пролонгированного блока, позволяющий выполнять многочасовые операции, производить обезболивание в послеоперацион ном периоде, который может быть использован и при лечении заболев, ний конечностей.

Определены особенности проводникового блока при ряде операций выполняемых по поводу повреждений конечностей и в ближайшем после операционном периоде с целью трофического воздействия на ткани.

Создан новый способ лечения плечелопаточного периартроза с во действием серией проводниковых блокад.

Разработан способ лечения хронического болевого синдрома ампу-ированных в сочетании с чрескожной электро-нейростимуляцией, даю-ий стойкую ремиссию боли.

Практическая ценность работы.

Впервые создана система применения проводникового блока на раз-кчных уровнях конечностей в зависимости от задач, которые стоят еред хирургом при выполнении различных операций. Хирург выбирает ровень блокады, который обеспечивает не только анестезию области перации, но и помогает ему в решении задач, стоящих перед ним в ыполнении различных хирургических манипуляций в каждом отдельном лучае. Хирург получает не только средство для обезболивания, но и редство для воздействия на трофику тканей, за счет улучшения кро-эобращения.

Простота метода 1: его эффективность позволяют выполнять боль-анство операций на конечностях. При этом может быть резко сокраще-) количество наркозов в травматологических отделениях.

Практическое здравоохранение получило новый способ лечения пле-глопаточного периартроза, который может быть использован не только стационаре, но и в амбулаторных условиях.

Достаточно эффективным является способ лечения хронического бо-!вого синдрома ампутированных в сочетании с чрескожной-электроней-ютимуляцией, дающий стойкую ремиссию.

Разработанная система показаний и противопоказаний проводнико-1Г0 блока при повреждениях и заболеваниях конечностей может быть ¡пользована в любых стационарах хирургического и травматолого-ор-|педического профиля и некоторых случаях в амбулаторной практике.

Положения, выносимые на защиту.

I. Система применения проводниковых блокад при повреждениях и

заболеваниях конечностей.

2. Физиологическое и топографо-анатомическое обоснование прово, никового блока.

3. Пролонгированный блок при операциях и заболеваниях конечностей .

4. Особенности проводниковых блокад при повреждениях конечностей.

5. Создание нового способа лечения плечелопаточного периартроз

6. Создание способа лечения болевого синдрома ампутированных и корешкового болевого синдрома нижних конечностей при поясничном ос теохондрозе.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации доложены и обсуждена на: 426 заседании общества травматологов-ортопедов г. Москвы 15.10.71; 95 заседании областной секции травматологов-ортопедов г. Москвы 15.9.72; симпозиуме по проводниковой анестезии конечностей 1-2 икл 1973 г. в г. Харькове; 1634-м заседании Пироговского общества хирз гов и травматологов в г. Ленинграде 4.05.78; заседании общества травматологов-ортопедов г. Ташкента 25.10.79; 72-ом заседании общ( ства травматологов-ортопедов Северной Осетии в г. Орджоникидзе 29.10.80; на 567-ом заседании общества травматологов-ортопедов г. Москвы 13.01.82; 75-м заседании болънично-поликлинической секции хирургического общества Москвы и Московской области 22.11.85; 604-заседании общества травматологов-ортопедов г. Москвы 13.03.86; 613-ом заседании общества травматологов г. Москвы и Московской об ласти 8.01.87; 232-ом заседании Московского научного общества ане стезиологов и реаниматологов 17.02.87; областной конференции трав тологов-ортопедов г. Тамбова 23.03.87; 105-ом заседании больнично

эликлинической секции хирургического общества Москвы и Московской 5ласти от 26.11.87; 1-ой городской научно-практической конференции зобретателей и рационализаторов г. Киев 27.10.1988; заседании об-зстного общества травматологов-ортопедов г. Кирова 28.02.89; засе-шип областного общества хирургов и травматологов г. Пскова 3.09.89; заседании больнично-поликлинической секции хирургического Зщества Москвы и Московской области 23.11.89; - всего 17 докладов.

Работа прошла апробацию 25 декабря 1989 г. на заседании проблем-ш комиссии Центрального научно-исследовательского института трав-этслогии и ортопедии им. H.H. Приорова.

Публикации и изобретения.

По теме диссертации опубликовано24 работы, из них 18 - в цент-1льных научных медицинских журналах, 6 - в различных сборниках наших конференций. Получено одно авторское свидетельство на изобретав, тесть удостоверений на рационализаторские предложения отрас-iBoro значения.

Реализация результатов_£аботы.

Разработанные в работе методики применения проводникового блока >и повреждениях и заболеваниях конечностей внедрены в практику ра->ты городских клинических больниц № I в I 4т. Москвы, в институте юрой помощи им. Н.В. Склифосовского, в клинике травматологии и )Топедии Северо-Осетинского медицинского института, на кафедре швматологии Ташкентского медицинского института, в областных шьницах г. Кирова, Тамбова, Пскова, в Киевском НИИО.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, [иска использованной литературы, включающего 242 отечественных и '6 иностранных источников. Текстовая часть диссертации изложена

на 337 страницах машинописи, иллюстрирована 94 рисунками и 28 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность теш исследования, сформулированы его цель и задачи, указана ноеизнэ и практическая ценност работы.

Глава I. "Современные аспекты применения проводникового блока"

(Обзор литературы). Представлен критический анализ литературы, преимущественно за последние 10 лет. Показано, что, несмотря на вс росший интерес к методам регионарного обезболивания, целый ряд вопросов остается нерешенным: . Так, имеются разногласия в выборе урс ня обезболивания. В большинстве работ в выборе показаний к провода ковому блоку не учитывается характер повреждения, его локализация, возникающая необходимость воздействия на трофику тканей, объем и продолжительность оперативного вмешательства. Много предложений пс совершенствованию техники блокад. Требуют совершенствования спосоС поиска нервных стволов в больших мышечных массивах и способы пролс тированного блока.

Методы проводникового блока не заняли должного места в компле! се лечебных мероприятий, особенно при заболеваниях конечностей, и не изучено при этом их действие.

Глава П. "Общая характеристика больных"

За период с 1977 по 1989 гг. в клинике травматологии, ортопеда и военно-полевой хирургии 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова выполнено 17244 проводниковых блокад для обезболивания операций. Статистической обработке подверглись 9216 наблюдений. Более 500 блокад выло; нено в послеоперационном периоде у больных с тяжелыми повреждения!

конечностей с целью обезболивания и трофического воздействия на по-зрекденные ткани. У 192 больных с плечелопаточным периартрозом проведено более 1000 блокад с терапевтической целью. У 132 больных з болевым синдромом ампутированных и корешковыми болями при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника использовались методики 5локад отдельных нервных стволов и блокада седалищного "нерва перед-шм доступом.

У 120 больных применялась методика пролонгированного блока, как зля обеспечения длительных операций, так и для послеоперационного 1ериода, с целью обезболивания и воздействия на трофику поврежден-шх тканей. У 48 больных эта методика была использована при хрони-аеском болевом синдроме.

Среди больных, у которых проводниковый блок выполнялся с целью збезболивания операции, преобладали лица мужского пола - 68,3%, женщин было - 31,7$.

При операциях на кисти проводниковый блок выполнялся 6860 раз, 1а предплечье и области лучезапястнсго сустава 353 раза, на области речевого сустава и плече 410 раз, в области коленного сустава 472 )аза, в области голени и голеностопного сустава 822 раза, на стопе ¡99 раз.

Для обезболивания операций надключичный уровень блокады выбирал-;я 551 раз (5,3%), подмышечный - 1509 раз (16,3$), уровень лучеза-1ястного сустава - 3413 раз (37$), у основания пальца блокада выполнялась 1912 раз (20,7$).

На нижней конечности высокая блокада трех нервов производилась 172 раза (5,12$), высокая блокада двух нервов 742 раза (8,0$), уро-¡ень подколенной ямки использовался для блокады 80,раз (0,8$) и фовень голеностопного сустава - 299 раз (3,2$).

При неквхгорых формах плечелопаточного периартроза и при хроническом болевом синдроме ампутированных в 72 случаях в промежутках между блокадами использовался метод чрескожной электронейростимулг ции.

У 13 больных с заболеваниями верхних конечностей произведено измерение скорости мышечного кровотока и чрескожное напряжение ки< лорода в тканях до и после блокады. У 20 больных с теш же заболе] ниями произведено радиоизотопное исследование мышечного кровотока до и после лечения серией проводниковых блокад.

Полученные данные обработаны с помощью современных статистиче ских методик.

Глава Ш. "Топографо-анатомические особенности и физиологическ обоснование проводниковых блокад, техника выполнения показания к применению".

Для оценки влияния проводникового блока на кровообращение в к нечности проведены физиологические исследования скорости мышечног кровотока с помощью венозно-окклюзионной плетизмографии на высокс чувствительном плетизмографе "Периквант-3500" (ФРГ) с автоматической информацией, дающей графическое изображение и готовый расчеа скорости мышечного кровотока. Исследование проводилось до блокада после нее в течение 40 минут. Одновременно с этим исследованием I анализаторе фирмы "Радиометр" (Дания), производилось постоянное \ мерение чрескожного напряжения кислорода в тканях тыльной поверх! сти кисти.

Исследование проведено на 13 больных, у которых произведено ; обследований скорости мышечного кровотока и чрескожного напряжен; кислорода в тканях. В среднем объемная скорость кровотока увелич] лась от 2,4 до 5,4 ш/мин/100 см3 через 20 мин. после блокада. Э'

оказатель оставался увеличенным в течение всего времени наблюде-:ия. Необходимо отметить, что при получении парестезий достигалось юлее выраженное увеличение скорости мышечного кровотока. Это сви-ютельствовало о том, что технически правильно выполненная блокада .риводит к большему положительному эффекту.

Проводниковая блокада приводила также к увеличению напряжения лслорода в тканях до верхних границ нормы у подавляющего большин-;тва больных.

Радиоизотопный метод исследования применялся нами для определения динамики мышечного кровотока до и после проведенного лечения ;ериями проводниковых блокад при заболеваниях верхних конечностей. 1сследования проводились на здоровой и больной конечности с введе-щем РФП в область плечевых суставов. Полученные данные свидетельст-ювали о том, что время полувыведения РФП у больных до блокады, бы-ю значительно замедлено на больной конечности (здоровая рука -!,15 ± 0,75, больная рука - 11,24 - 1,19 мин.), а после серии пройденных блокад эта разница уменьшается (здоровая рука - 6,23 : 0,65, больная рука - 7,36 - 0,46), что соответствует клинической :артине выздоровления больных или снижению боли.

Физиологические исследования мышечного кровотока показали, что фоводниковый блок улучшает кровообращение не только непосредствен-ю после проведенной блокады, но и после серии проведенных блокад.

Изучение топографо-анатомическлх особенностей расположения нерв-шх стволов в местах выполнения проводникового блока показало, что шеется значительная вариабельность расположения нервных стволов, затрудняющая их поиск при опоре только на накожные ориентиры. Б Золылих мышечных массивах отклонение иглы по пути ¿зт первоначальной :очки до нерва может быть значительным. Во всех случаях применения

проводникового блока на различных уровнях мы пользовались индивщ альным подходом и совокупностью различных ориентиров для достижек нервных стволов. Наиболее достоверным критерием, позволяющим гарг тировать успех проводниковой блокады, могут быть парестезии.

Для исключения неудач блокад, нами разработан метод прерывата чувствительности на двух и даже трех уровнях конечности одновреме но, что повышало эффективность обезболивания и увеличивало продол жительность блокады.

Поиск нервного ствола в глубине мягких тканей является трудно задачей, которую можно решить с помощью поисковых устройств. Наш предложен один из возможных вариантов, при котором расстояние мел нервом и изолированным кончиком иглы определяется по амплитуде вь званных биопотенциалах мышц, а регистрация осуществляется с помоп электромиографа. Предложенная методика позволяет не только обнарз жить нерв в глубине мягких тканей, но и определить месторасположе ние кончика катетера при пролонгированном блоке по отношению к не вному стволу. Для этой же цели можно использовать и градуированнъ катетер, предложенный нами для исключения миграции катетера.

Применяя проводниковые блокады для обезболивания операций прг повреждениях конечностей, особое значение уделяли тем положительк свойствам блокад, которые бы помогали хирургу , а в показ

ниях к уровню выполнения учитывали эти свойства и целесообразное! их использования в каждом отдельном случае.

Надключичный способ блокады показан при операциях на области плечевого сустава и плеча, области локтевого сустава и на дисталь ных отделах, когда имеется необходимость-применения методики прол тированного блока и при повреждениях и заболеваниях конечностей с лечебной целью.

Подмышечный способ блокады показан при операциях в области лок-звого сустава, при операциях на предплечья и кисти, требующих тройского воздействия на ткани.

Блокада длинных ветвей плечевого сплетения на уровне локтевого габа показана при оперативных вмешательствах на нижней трети предпечья и кисти, в основном, для дополнения обезболивания при неуда-ах высоких способов блокад с целью увеличения их эффективности.

Проводниковые блокада на уровне лучезапястного сустава показаны ри операциях в пределах кисти и на пальцах, и для дополнения обез-элпеэния при неудачах еысокнх способов блокад с целью увеличения к эффективности.

Проводниковые блокады пальцев кисти показаны при операциях на истальных отделах , но не более двух пальцев одновременно.

Блокада седалищного, бедренного и запирательного нервов показа-а при операциях на коленном суставе.

Блокада седалищного и бедренного нерва показана при операциях а голени, голеностопном суставе и стопе при тяжелых травмах и трав-атичных операциях.

Проводниковая блокада в подколенной ямке показана при небольших перациях на голени и стопе, а также как дополнение обезболивания, целью увеличения эффективности при высоких способах блокады.

Проводниковая блокада на уровне голеностопного сустава показана ри операциях в пределах стопы и пальцев и для дополнения обезболи-ания с целью увеличения эффективности при высоких способах блокады.

Противопоказанием для выполнения проводниковых блокад является етский возраст, лица с неустойчивой психикой, кожные заболевания, оспалительные процессы в области вкола иглы.

Глава 1У. "Пролонгированный блок в надключичной и подмышечной области".

Значительно расширяются возможности проводникового блока в св. зи с применением пролонгированных методик как для проведения опер, ций и послеоперационного обезболивания, так и для лечения хрониче ского болевого синдрома. Суть методики заключается в подведении к тетера к месту расположения нервных стволов. По мере надобности Б' время операции или в послеоперационном периоде по катетеру вводит< дробное количество анестетика, купирующее боль или поддерживающее эффект обезболивания. Критерием для выбора метода всегда служила продолжительность операции. В 27 случаях нами использовался надкд чичный способ и в 93 случаях - подмышечный способ.

Пролонгированный блок в надключичной области показан при тяжелых травмах верхних конечностей, требующих многочасовых оперативш вмешательств (свыше 3,5 часов), а также ара необходимости обезболз вания в послеоперационном периоде и для купирования боли при забо. ваниях верхних конечностей.

Пролонгированный блок в подмышечной области показан при тяжел! травмах верхних конечностей ниже локтевого сустава, требующих длительных многочасовых операций (свыше 3,5 часов) и для послеопараш онного обезболивания.

Продолжительность оперативных вмешательств на верхней конечно^ сти с применением пролонгированной методики составляла: до трех т сов было выполнено 20 операций, до четырех часов - 26, до пяти часов - 33, до шести часов - 32, свыше шести часов - 9 операций. Во всех, случаях обезболивание было полным, а катетер оставлялся для послеоперационного обезболивания от двух-пяти суток. Каких-либо ос ложнений, связанных с применением пролонгированного блока,не отме-

алось.

Глава У. "Проводниковые блокады в комплексном лечении повреждений конечностей".

Анализируя наблюдения применения проводникового блока при по-реждениях конечностей, мы пришли к выводу, что в зависимости от арактера повреждения, его локализации, объема предстоящего опера-ивного вмешательства, должен быть выбран и уровень блокады. Такую ценку квалифицированно может дать только травматолог, ибо только н устанавливает характер повреждения, оценивает степень жизнеспо-обности тканей, составляет план операции и знает ее объем и трудо-мкость. Каждой операции необходим свой уровень проводниковой блока-ы. Такой подход позволяет выбрать наиболее оптимальное обезболива-ие в каждом отдельном случае.

На основе разработанной системы показаний и противопоказаний ирург имеет возможность использовать тот уровень блокады, который оможет максимально использовать положительное влияние проводниково-о блока.

В этой главе приводятся особенности применения проводникового лока на различных сегментах конечностей и при некоторых опе-

ациях, где эти преимущества наиболее ярко проявляются.

Большие преимущества проводникового блока отмечены в неотложной равматологии. Проведение блокады возможно баз снятия первичных по-язок, что дает возможность безболезненно проводить подготовку к перации. Удобен в этом случае и передний доступ при блокаде седа-ищного нерва.

В послеоперационном периоде больнымсаяжелыми повреждениями необ-одимо производить проводниковые блокады с целью обезболивания в ля оказания трофического воздействия на ткани. Блокада обычно при-

урочивалась к перевязке, которая становилась безболезненной. 3 этс период благотворное действие блокад неоспоримо. Они улучшают мыше^ ныЬ кророток, снимают патологический спазм сосудов, нормализуют шкроаиркуляторные процессы. Поэтому, проводниковые блокада при пс вреждениях мы вводим в комплекс лечебных, мероприятий.

Проведенные нами наблюдения применения проводникового блока щ повреждениях конечностей позволили сделать вывод об эффективнс сти методик. Редкие неудачи встречались в начале освоения метода, а наши технические дополнения позволили их исключить.

Глава У1. "Проводниковые блокады в комплексном лечении заболеваний конечностей"

Успешно применяя проводниковые блокады при операциях, исследуй изменения кровообращения под действием проводниковых блокад, нами предопределена возможность их использования в лечении такого чаете го заболевания на верхних конечностях, как плечелопаточный периар! роз; хронический болевой синдром ампутированных и корешковые боли при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Выбор этих ноз< логических фор определялся частотой плечелопаточного периартроза (ПЛП) и одной из самых устойчивых видов хронической боли - фантомной боли ампутированных.

Симптоматика ПЛП многообразна, диагностика непроста и наш анализ 192 больных с запущенными формами ПЛП, выявил присущие диагностике этого заболевания недостатки.

Наш разработана рабочая классификация, позволяющая систематизировать различные формы ПЛП. В своей рабочей классификации мы выделяем: I. ПЛП - как самостоятельное заболевание. 2. Артрит акрош ально-ключичного сочленения. 3. Дегенеративный тендосиновит сухой лия двуглавой мышцы плеча. 4. Калькулёзный бурсит. 5. ПЛП - как

:индром шейного остеохондроза.

К ШЕЛ - как самостоятельному заболеванию нами отнесены 118 юльных, к артриту акромиально-ключичного сочленения - 3, к дегене-)ативному тендосиновиту - 24, к калькулёзному бурситу - 15, к синд-юму шейного остеохондроза - 12 больных. У большинства больных, ле-[ившихся в стационаре, имелись ограничения движений в сустеве.

В стационаре лечилось 172 больных, в амбулаторных условиях - 20.

Наши физиологические исследования у этой группы больных выявили [арушения мышечного кровотока в области плеча. После однократной >локады наблюдалось повышение напряжения кислорода в тканях до мак-¡имальных уровней и увеличение мышечного кровотока. Такие же данные юлучены после серии проведенных блокад. Физиологические изменения юдтверждались клиническими наблюдениями - уменьшением боли, восста-ювлением движений в суставе.

При всех формах ПЛП как основной метод лечения, мы выбирали се->ию проводниковых блокад в надключичной области, иногда сочетая ее : блокадой ветвей надлопаточного нерва и использовали в промежутках !ежду блокадами чрескожный электро-нейростимулятор ЧЭНС-2М. В каче-:тве анестетика использовался 1,5$ раствор тримекаина (20 мл). В за-¡исимости от выраженности клинической картины заболевания произво-щли от I до 5 блокад плечевого сплетения с интервалом между блока-(зми два дня. У 175 больных произведено на курс пять блокад, у 12 -:етыре, у 3 - три и у 2 - две.

Используя проводниковую блокаду, как основное средство для доения ПЛП - как самостоятельного заболевания, при других формах заболевания, например, при артрите акромиалъно-ключичного сочленения, рименялась блокада надлопаточного нерва, а при ШШ, как синдроме ейного остеохондроза, производилась не только блокада, но и обяза-

тельное воздействие на болевые точки аппаратом ЧЭНС-2 М и обработ кой им "воротниковой" зоны вдоль позвоночника; Это во многом увел чивало эффективность лечения. В отличие от многих электро-нейрост муляторов, применяемых душ купирования боли ЧЭНС-2М портативен, прост в эксплуатации, им по очереди могут пользоваться несколько больных.

Массаж и лечебная физкультура назначались строго индивидуалы; руководствуясь правилом: сначала купировать боль, затем восстанав ливать движения.

В четырех случаях для лечения ПЛП мы использовали методику пр лонгированной блокада. Она применялась у больных с нетерпимыми бс лями. В этих случаях применение пролонгированного блока оправдалс себя - боль была купирована в течение 4-5 дней.

Интересные наблюдения получены при лечении калькулёзных бурс! тов. Во всех 15 случаях применения серии проводниковых блокад под чена рентгенологическая картина рассасывания очагов обызвествлеш

Для оценки лечения ПЛП нами предложено: считать результат отличным, когда полностью купирована боль и полностью восстановлен! движения; хорошим, когда боли в покое исчезали и возникали лишь г отведении плеча до 120° и значительной ротации плеча; удовлетвор! тельным, когда боли в покое исчезали полностью и возникали лишь I отведении плеча более чем 90° и при ротации плеча; неудовлетворительным признавался результат, когда боль уменьшилась, а объем да гений не увеличился.

После курса проведенного лечения сериями проводниковых блокад наблюдалось 137 отличных результатов (71,3/0, 39 хороших резулът{ тов (20,3$) и 16 удовлетворительных результатов (0,3$). Неудовлеч верительных случаев не наблюдалось.Зврез год после лечения эти

заимоотношения изменились в лучшую сторону из-за увеличения объема викений - отличных результатов стало 174 и 18 хороших.

Из всех форм ПЛП труднее поддаётся лечению ПЛП - как синдром ейного остеохондроза. Патологический процесс при этой форме форми-уется в шейном отделе позвоночника и дает соответствующую клиниче-кую картину. В этих случаях необходимо дополнять лечение другими редствами (воротник Шанца, вытяжение и др.) и обязательно воздей-твовать на воротниковую зону аппаратом ЧЭНС-2М.

Проводниковые блокады использовались при хроническом болевом ¡индроме ампутированных у 110 больных и у 22 больных с корешковыми >олями поясничного остеохондроза позвоночника.

У 96 больных с хроническим болевым синдромом применялась методи-са блокад седалищного нерва передним доступом, а в остальных случа-IX использовались блокады отдельных нервных стволов. Пролонгировавши блок применялся у 48 больных. Разработка переднего доступа седа-гищного нерва избавила пациента от многих неудобств и облегчила рсод за катетером.

Из 22 больных, находившихся на лечении с корешкоЕыш симптомами поясничного остеохондроза у 17 больных получены отличные результаты, у 5 — хорошие, с небольшой болью при движении. Через год только у грех больных были периоды обострения в виде появления боли, но к врачу они ке обращались. Обработка поясничной зоны аппаратом ЧЭНС-2М у сами больных сокращала время купирования боли.

Из 48 больных с ампутационными культями, после пролонгированнно-го блока у 30 больных получена стойкая ремиссия, у 17 снижение боли и только у одного больного лечение не дало результата.

62 больным наряду с блокадами применяли чрескожную электро-ней-ростимуляцию аппаратом ЭТНС-1-2. Такое сочетание оказывало более вы-

раженное воздействие и темпы снижения боли в этих группах были б п

стрее. У 37 больных достигнута стойкая ремиссия, у 18 больных сн жение боли и в трех случаях результат лечения признан неудовлетв рительным.

Полученные результаты лечения больных с хроническим болевым дромом показывают эффективность проводникового блока, но при это необходимо использовать не только блокаду отдельных нервных ство но и пролонгированную блокаду, и воздействовать на болевые точки зоны выхода нервов чрескожной электронейростимуляцией.

Глава УП. "Осложнения и ошибки, связанные с применением проводникового блока.

В своих наблюдениях мы не встречали осложнений, угрожающих ж ни больного, и в них не было таких, с которыми мы не смогли бы с виться за период нахождения больного в стационаре.

Большинство осложнений связано с передозировкой анестетика ( случаев), проколом сосудов (86), повреждением нервных стволов (I с различной степенью неврологических расстройств. При пролонгиро ном блоке было четыре инфекционных осложнения, связанных с продо тельным нахождением катетера в проекции нерва, не повлекших за с бой дополнительных хирургических манипуляций. После удаления кат ра, явления воспаления быстро купировались.

Все встречающиеся осложнения проводникового блока легко пред твратить, для чего необходимо строго соблюдать технические реко& дации, не использовать иглы с загнутыми концами, тщательно собир анамнез на переносимость анестетиков, пользоваться аспирационной пробой и соблюдать дозировки анестетиков.

Заключение. В заключении подведены итоги работы и сделаны вы ды. Основным итогом проведенной работы является создание системы

рименения проводниковых блокад как при повреждениях, так и некото-ых заболеваниях конечностей. Уровень проведения блокада зависит от арактера повреждения или патологии, их локализации, объема опера-ивного вмешательства и необходимости трофического воздействия на кани.

Проведенные физиологические исследования кровообращения в конеч-ости под действием проводниковых блокад установили увеличение мы-ечного кровотока и повышение парциального давления кислорода в тка-ях до верхних границ нормы.

Повышение эффективности проводниковых блокад возможно при со-людении техники, основанной на использовании совокупности анатоми-еских ориентиров для поиска нервных стволов и обязательном получе-ии парестезии. Кроме того, для той же цели можно использовать бло-алу нервных стволов на двух или трех уровнях одновременно, или рименять поисковое устройство для нахождения нервных стволов в лубине мягких тканей.

Проводниковые блокады, выполненные по показаниям, надежно обес-ечивают возможность проведения хирургических вмешательств на конеч-остях и не имеют угрожающих жизни осложнений. Они обладают лечебны эффектом, восстанавливающим нарушенное кровоснабжение в тканях' е только во время операции, но и в ближайшем послеоперационном пе-иоде.

Наиболее длительные операции при повреждениях конечностей могут «ть выполнены с применением методики пролонгированного блока. Эта ютодика может быть использована в послеоперационном периоде и при :ечении болевого синдрома при некоторых заболеваниях конечностей.

Лечение заболеваний конечностей методом проводниковых блокад оказало их эффективность, что выражалось в купирбвании боли, исчез-

новбнии очагов обызвествления, восстановлении трудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбирая проводниковый блок ддя операций при повреждениях ко нечносте^, травматолог-хирург приобретает не только средство для обезболивания, но и получает возможность воздействия на нарушенное кровообращение позволяющее его улучшать.

2. Оценивая характер повреждения, его локализацию, объем и продолжительность оперативного вмешательства, необходимость воздействия на кровообращение, травматолог выбирает уровень проведения блокады в наибольшей степени позволяющий ему решить поставленные зада'

3. При тяжелых повреждениях конечностей, в послеоперационном ш риоде показано применение проводниковых блокад, особенно, перед перевязкой.

4. Многочасовые операции, продолжительностью свыше 3,5 часов мс гут выполняться с применением методики пролонгированного блока.

5. Эффективность блокады можно повысить применяя одновременную блокаду нервных стволов на двух и трех уровнях конечностей.

6. Проводниковые блокады при болевых синдромах являются эффективным средством борьбы с болью. Необходимо применять не только одиночные блокады, но и серии блокад (не более пяти) с интервалом два дня, позволяющим купировать боль при таком частом заболевании верхних конечностей, как плечелопаточный периартроз, и Хронический болевой синдром у ампутированных.

7. Для того, чтобы избежать осложнений, необходимо тщательно собирать анамнез, строго соблюдать технику блокад, знать топографо-анатомическую особенность области блокады, соблюдать дозировки анестетика и пользоваться иглами с хорошей заточкой концов, пользоваться аспирационной пробой перед введением анестетика.

ВЫВОДЫ

1. Установлено лечебное действие проводниковых блокад при повреждениях и заболеваниях конечностей на фоне обезболивающего эффекта в виде трофического влияния, связанного с воздействием на нарушенное кровоснабжение тканей.

2. Исследованием состояния мышечного кровотока и уровня парциального давления кислорода в тканях у больных с некоторыми заболеваниями конечностей до и после блокады установлено увеличение мышечного кровотока и повышение парциального давления кислорода в тканях до верхних предельных величин нормы.

3. Выбор уровня проводниковых блокад нервных стволов должен связываться с характером повреждения или заболевания, их локализацией, объемом и длительностью оперативных вмешательств и необходимостью воздействия на микроциркуляцию. Разработанная методика блокады отдельных нервных стволов на двух и трех уровнях одномоментно и. методика поиска нервных стволов в глубине мягких тканей для установки кглы или катетера вблизи нерва, повышают эффект обезболивания.

4. Проводниковые блокады обеспечивают возможность проведения ¡сирургических вмешательств на конечностях с последующим восстановлением нарушенного кровоснабжения и метаболизма тканей. Лечебному эффекту способствуют повторные блокады в ближайшем послеоперационном периоде.

5. Пролонгированный блок нервных стволов имеет преимущества пе-зед одиночными блокадами и может быть применен как при повреждениях аля операций и послеоперационного обезболивания, так и при некото-зых заболеваниях конечностей, особенно в сочетании с чрескожной

)лектронейростимуляцией.

6. Серии проводниковых блокад являются высоко эффективным сред-

ством в комплексе лечения различных форм плечелопаточного периарт за и для снятия болевого силдрома при остеохондрозе позвоночника фантомных болей в сочетании с чрескожной электронейростимуляцией.

7. Установлено, что при калькулёзном бурсите плечевого сустав серия проводниковых блокад обеспечивает исчезновение очагов обызв вления без оперативного лечения и приводит к стойкой ремиссии бол го синдрома.

8. Проводниковые блокады доступны широкому кругу хирургов и н имеют опасных для жизни осложнений при соблюдении техники выполнения и дозировок анестетика.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПС ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

.. Проводниковая анестезия при операция на верхних конечностях // Актуальные вопросы хирургии и травматологии: Труды 2 йЮЛГШ им. К.И. Гшрогова. Тезисы докладов. - М., IS7I, с. 120-122.

:. Выбор метода обезболивания при тяжелой травме кисти. // Тезисы докладов 2-ой конференции молодых ученых института им. Н.В. Скли-фосовского. - М., 1972, с. 114 (Соавт. с Н.И. Шуваловой).

i. Длительная проводниковая анестезия плечевого сплетения. // Ортопедия, травматология, протезирование. 1973, & 4, с. 45-47. (Соавт. с ivl.B. Громовым).

L Длительная проводниковая анестезия при операциях на кисти. // Сборник материалов конференции молодых ученых.-Л., 1975, с. 123-124.

). Проводниковая анестезия верхней конечности при восстановительных операциях и тяжелых повреждениях кисти. // Материалы республиканской конференции по проблеме "Лечение сочетаниях травм и проведение реабилитации при травме кисти". - Прокопьевск, 1973, с. 65-67. (Соавт. с A.A. Лазаревым и Н.И. Шуваловой).

S. Проводниковое обезболивание плечевого сплетения при операциях на верхних конечностях. // Реконструктивно-восстановителъная хирургия при травме кисти. - М., 1975, с. 17-20. (Соавт. с М.В. Громовым) .

?. Опыт лечения нагноигельных процессов после травмы кисти. // Труды 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. Реконструктивно-восстановительная хирургия при травме кисти. - М., 1975, с. 138-140. (Соавт. с В.М. Панфиловым).

3. Проводниковое обезболивание при травмах и восс^новительных на верхних конечностях. // Тезисы докладов Ш Всесоюзного съезда

травматологов, ортопедов. Часть 2. - М., 1975, с. 103-104.

9. Хирургическая тактика при тяжелых повреждениях кисти. // Вес; ник хирургов им. Грекова. 1978, № II. (Соавт. А.А. Лазаревым В.Ф. Коршуновым, В.П. Скопиновым).

10. Проводниковое обезболивание при операциях на конечностях. // Советская медицина. 1979, № 3, с. 111-114.

11. Применение длительной проводниковой анестезии в подмышечной < ласти при операциях на кисти и предплечье. // Ортопедия, траз тология и протезирование. 1981, К 4, с. 69-71. (Соавт. с А.А Лазаревым, В.Ф. Коршуновым и др.)

12. Длительное проводниковое обезболивание плечевого сплетения, у Советская медицина. 1981, № II, с. 109-Ш. (Соавт. с А.А. Ш ревым, В.П. Скопиновым и др.)

13. О первичной хирургической обработке ран. // Ортопедия, травмг логия и протезирование. 1983, № 2, с. 65-66. (Соавт. с В.В. ] менко, А.А. Лазаревым и др.)

14. Комплексное лечение посттравматического остеомиелита. // Воп] сы патогенетизеской терапии. Сборник научных трудов. - М., 15 с. 122-123. (Соавт. с Б.И. Антипатровой, Н.Г. Николаенко и Д1

15. Блокада седалищного нерва передним доступом. // Анестезиолог! и реаниматология. 1985, № 4, с. 58-60. (Соавт. с В.В. Кузьме! Н.З. Шмидтом, В.А. Фокиным).

16. Диагностика, клиника и лечение врожденных деформаций кисти и пальцев у взрослых. // Хирургия. 1985, № 10. (Соавт. с А.А. J заревым, В.Ф. Коршуновым, Г.А. Балицером).

17. Плечелопаточный периартрит. // Советская медицина. 1986, * 3, с. 56-59. (Соавт. с О.В. Тектуманидзе).

18. Ультразвуковая аэрозольная обработка при открытых поврежденш

конечностей. 11 Советская медицина. 1986, £ II, с. II0-II2. (Соавт. с В.В. Кузьменко, В.И. Лощилова и др.)

9. Проводниковое обезболивание при операциях на верхних конечностях. // Анестезиология и реаниматология. 1987, }Ь 6, с. 57-61. (Соавт. с В.В. Кузьменко).

О. Проводниковое обезболивание при операциях на нижних конечностях в травматологии и ортопедии. // Советская медицина. 1987, J£ 7, с. I0J-I03. (Соавт. с В.В. Кузьменко и др.)

II. Выбор метода обезболивания при оперативном лечении раневой инфекции кисти. // Хирургия. 1988, №8, с. 156-157. (Соавт. с В.В. Кузьменко и С.С. Копёнкиным).

2. Метод лечения плечелопаточного периаргрига высокими проводниковыми блокадами плечевого сплетения. // Актуальные проблемы в медицине. Сборник докладов. - М., 1988, с. II0-II2.

:3. Выбор метода обезболивания гнойно-воспалительных процессов кисти. // Советская медицина. 1988, № 12, с. 87-90.

'Л. Лечение тяжелых форм плечелопаточного периартрита высокими проводниковыми блокадами плечевого сплетения. // Методические рекомендации. - М., 1989, с. 6. (Соавт. с В.В. Кузьменко, B.C. Гудковым и др.)

3U

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАШОНАЛИЗАЩЯ

1. Получено положительное решение по заявке на изобретение

К> 4388691/28-14/034550/ от 28.09.88 на "Способ лечения плечелош точного периартрита". (Соавт. с B.C. Гудковым и др.)

2. Удостоверение № 0-98 на рацинализаторское предложение отраслевоз значения от 23 февраля 1979 г. "Градуированный фиксирующий катетер для длительной проводниковой анестезии". (Соавт. с A.A. Лазг ревым, В.Ф. Коршуновым).

3. Удостоверение № 0-1425 на рационализаторское предложение отрасле вого значения от 10 октября 1980 г. "Способ длительной проводниковой анестезии в аксиллярной области". (Соавт. с В.Ф. Коршуновым, В.П. Сколиновым и др.)

4. Удостоверение на рационализаторское предложение № 51 от 26 января 1988 г. "Способ обезболивания раневой поверхности. (Соавт. с С.С. Копёнкиным и A.C. Мирзояном).

5. Удостоверение # 0-3195 на рационализаторское предложение отрасле вого значения от 29 апреля 1988 г. "Способ обезболивания раневой поверхности". (Соавт. с С.С. Копёнкиным, Г.Е. Дыбровым).

6. Удостоверение * 0-3499 на рационализаторское предложение отрасле вого значения от 27.10.1989 г. "Способ диагностики месторасположения нервного ствола". (Соавт. с Д.А. Сакаловым).

7. Удостоверение Ä 0-3500 на рационализаторское предложение отраслевого значения от 27.10.1989 г. "Способ контроля и коррекции положения катетера в фасциальном влагалище сосудисто-нервного пучка при длительном проводниковом обезболивании". (Соавт. с Д.А. Сакаловым) .

Д-П513 ог 12.01.90г.___Зад.56___________Тир. 100

Типография Министерства Здравоохранения СССР.