Обезболивание на догоспитальном этапе медицинской эвакуации

Рябов, Сергей Валентинович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обезболивание на догоспитальном этапе медицинской эвакуации

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рябов, Сергей Валентинович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Обезболивание на догоспитальном этапе медицинской эвакуации

На правах рукописи

Рябов Сергей Валентинович

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ЭВАКУАЦИИ.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в Главном Пограничном Клиническом Военном Госпитале Федеральной Службы Безопасности Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Лихванцев

Валерий Владимирович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Еременко

Александр Анатольевич

Виноградов

Виктор Львович

Доктор медицинских наук

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф.

Владимирского.

на заседании диссертационного совета Д 001. 019. 01 при ГУ Институте хирургии им.

А. В. Вишневского РАМН.

Адрес: 115093, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Автореферат разослан «_»_2004г.

Защита состоится «_»

2004 г. в «_» часов

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Шульгина Н. М.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление АКТГ - адренокортикотропный гормон АПС - анестезия плечевого сплетения ВАШ - визуально-аналоговая шкала В/в - внутривенно В/м - внутримышечно

ГПКВГ ФСБ РФ - Главный пограничный клинический военный госпиталь федеральной службы безопасности российской федерации КЭА - каудально-эпидуральная анестезия М\с • медицинская служба

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ПС ФСБ РФ - Пограничная служба федеральной службы безопасности

российской федерации

ТСТ - тяжелая сочетанная травма

ЧСС - частота сердечных сокращений

BIS - биспектральный индекс

РСА - контролируемая пациентом аналгезия

RIA - радиоиммунный метод

Актуальность проблемы.

Наша страна за последние годы стала ареной многочисленных локальных военных конфликтов, которые ставят перед военными медиками различные проблемы, в том числе, и обезболивание раненых и пострадавших на догоспитальном этапе.

Эти проблемы особенно актуальны для военно-медицинской службы Пограничных Войск Федеральной Службы Безопасности России, личный состав которой несет боевые потери даже в мирное время, особенно в "горячих" точках (Таджикистан, Чечня и т.д.)» т.к. количество раненых в ходе вооруженных конфликтов в нашей стране неуклонно возрастает (Кандрашин А. Г., 1999 г., Кичин В. В., 1998 г., Ханин М. Ю., 2000 г.)

Одновременно с этим ухудшение криминогенной обстановки, различные проявления терроризма, увеличение количества огнестрельных ранений, рост травматизма в городах повышают актуальность проблемы обезболивания на догоспитальном этапе пострадавших с тяжелыми травмами, как для военных, так и гражданских врачей-анестезиологов.

Тяжелые механические повреждения в индустриально развитых странах мира стали не просто медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость.

Ухудшение состояния пациентов в процессе транспортировки, как правило, связано с перерывом, или уменьшением объема, в проведении интенсивной терапии, недостаточным мониторингом, неэффективным обезболиванием (Беляков В. А., 1993 г., Вартапетов М. Г., 1997 г., Дарбинян Т. М., 1984 г., Haas N. Р., 1995 г.).

Последняя проблема особенно актуальна для раненых и пострадавших в катастрофах или вооруженных конфликтах, т.к. именно у данной группы пациентов особенно велик риск развития травматического шока, как в результате получения травмы, так и усугубления состояния в процессе транспортировки в условиях неэффективного обезболивания.

Хотя в силу ряда как объективных (трудно дифференцировать основную причину гибели у пострадавшего с множественной сочетанной травмой, а тем более, просчитать вклад болевого шока в его развитии), так и субъективных (нежелание документировать недостатки лечения) причин, роль болевого шока в танатогенезе или ухудшении состояния результатов лечения раненых и пострадавших количественно не установлена, она в принципе, никем и не отрицается (Руденко М. И., 1990 г., Рябов Г. А., 1983 г., Цибуляк В. Н., 1994 г., Шанин В. Ю., 1985 г.).

Вместе с тем травматический шок, развившийся в том числе, и в результате неэффективного обезболивания, является одной из основных причин до - и ранней

госпитальной летальности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (Кандрашин А. Г., 1999 г., Кичин В. В., 1998 г.). Общая летальность на этапах медицинской эвакуации, до поступления раненых в госпиталь, составляет более 20% (Ханин М. Ю., 2000 г., Borland L., 2002 г.). Зарубежный опыт более детальный и открытый - по результатам действий медицинской службы в арабо-израильской войне, "Войне в заливе", свидетельствует, что практически каждый раненый нуждался в применении психотропных препаратов, а до 80% требовали проведения анестезиологических мероприятий в процессе транспортировки в госпиталь (Hocking De Mello WF., 1999 г.).

В последние годы, на наш взгляд, прослеживаются следующие важные тенденции в действии медицинской службы в локальных военных конфликтах:

• увеличение частоты ранений в конечности и сочетанных поражений;

• стремление сократить время до оказания специализированной помощи, в том числе, и за счет максимально возможного использования эвакуации раненых по воздуху (вертолетами и самолетами), возрастание в процессе транспортировки количества раненых, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом, т.е. критическом состоянии;

а переход от многоэтапной к двухэтапной схеме эвакуации пострадавших. Последнее обстоятельство представляется нам принципиально важным, т.к. определяет современные требования к медицинскому сопровождению раненых:

• транспортировка с поля боя, столкновения или катастрофы сразу в высококвалифицированное лечебное учреждение, позволяет проводить более эффективное обезболивание на догоспитальном этапе;

• говоря о современном «массовом» поступлении раненых, мы имеем ввиду несколько, в худшем случае, несколько десятков человек, но никак не сотни и тысячи, как это было в годы Великой Отечественной войны. Отсюда возможность и необходимость оказания помощи всем пострадавшим, включая и находящихся в крайне тяжелом состоянии. Этим же определяется и возможность выдвижения на догоспитальный этап достаточного количества квалифицированных специалистов, включая анестезиологов.

При наличии достаточно большого арсенала фармакологических средств, провести качественное обезболивание в настоящее время не проблема, однако, специфические условия военно-полевой медицины создают достаточно ощутимые трудности и существенно ограничивают варианты используемых препаратов.

Проблема обезболивания на догоспитальном этапе недостаточно исследована, и многие годы не пересматривалась.

Стандартное назначение промедола, рекомендуемое большинством отечественных авторов, не может нас удовлетворить, хотя бы потому, что Россия осталась едва ли не единственной страной Мира, где еще используется такой малоэффективный и обладающий массой побочных эффектов препарат, как петидин. Иные схемы обезболивания недостаточно изучены и не всегда оправданы. Данное обстоятельство и послужило причиной выполнения настоящей работы.

Цель работы.

Предложить и обосновать наиболее эффективный и безопасный метод обезболивания раненых и пострадавших на догоспитальном этапе.

Задачи работы.

1. Изучить эффективность и безопасность использования промедола для терапии болевого синдрома на догоспитальном этапе у раненых и пострадавших.

2. Изучить эффективность совместного введения торадола и даларгина, для терапии болевого синдрома у раненых и пострадавших на догоспитальном этапе, в процессе транспортировки по данным визуально-аналоговой шкалы боли.

3. Изучить эффективность совместного введения торадола и даларгина, для терапии болевого синдрома у раненых и пострадавших на догоспитальном этапе в процессе транспортировки, по динамике содержания в крови АКТГ, кортизола и бета-эндорфина.

4. Изучить потребность в фентаниле и пропофоле при проведении анестезии раненым, которым на догоспитальном этапе проводилось обезболивание:

a) Промедолом

b) Торадолом

c) Даларгином

ф Комбинацией торадола и даларгина.

5. Изучить расход морфина для п\о обезболивания раненых, которым на догоспитальном этапе проводилось обезболивание:

a) Промедолом

b) Торадолом

c) Даларгином

ф Комбинацией торадола и даларгина.

6. На основании проведенных исследований предложить метод обезболивания раненых и пострадавших на догоспитальном этапе.

Научная новизпа.

Впервые изучена эффективность различных методов обезболивания раненых и пострадавших в процессе транспортировки на догоспитальном этапе.

Оценена эффективность и безопасность использования нестероидного противовоспалительного препарата - торадола, и отечественного синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина для целей догоспитального обезболивания.

Показана недостаточная эффективность и наличие большого числа побочных реакций в случае применения промедола.

Впервые установлено, что торадол вызывает хотя и выраженное, но недостаточное по силе обезболивание, а даларгин - неэффективен как аналгетик, но обладает выраженным антистрессорным эффектом.

Впервые установлено, что даларгин и торадол взаимно усиливая эффект друг друга, позволяют обеспечить эффективное и безопасное обезболивание раненых и пострадавших на догоспитальном этапе.

Практическая значимость.

Предложена новая комбинация препаратов: торадола и даларгина, позволяющая провести эффективное и безопасное обезболивание на догоспитальном этапе, в процессе транспортировки. Метод характеризуется высокой эффективностью и минимумом побочных эффектов: у пациентов отсутствуют колебания гемодинамики, жалобы на тошноту и рвоту, не возникает расстройств дыхания.

Метод пригоден для использования при одномоментной транспортировке нескольких раненых одной медицинской бригадой, т.к. не требует постоянного мониторинга жизненно-важных функций.

Рекомендуется использование метода, как в военной, так и гражданской медицине для обезболивания раненых и пострадавших на догоспитальном этапе.

Положения, выносимые на защиту.

1. Раненые и пострадавшие, на догоспитальном этапе медицинской эвакуации, нуждаются в проведении аналгезии и защите от стрессового воздействия травмы.

2. Промедол не удовлетворяет современным требованиям анестезиологического сопровождения раненых и пострадавших на догоспитальном этапе.

3. Комбинация нестероидного противовоспалительного препарата - торадола, и отечественного синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина обеспечивает адекватный уровень аналгезии и стресс протекции для целей догоспитального обезболивания, при минимальных побочных эффектах.

Внедрение результатов работы.

Метод сочетанного введения торадола и даларгина для обезболивания раненых и пострадавших на догоспитальном этапе используется в практике Главного Пограничного Клинического Военного Госпиталя Федеральной Службы Безопасности России.

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены:

- на научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-кавказкого регионального управления Пограничной Службы ФСБ РФ в контр - террористической операции», 2003 год, Ставрополь;

- на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, 5 января 2004 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 5 таблицами. Литературный указатель содержит 125 наименований статей отечественных и 82 зарубежных авторов.

Обшая характеристика больных и методы исследования.

Изучению и анализу подвергнуто 204 истории болезни раненых и пострадавших, в основном из личного состава ПС ФСБ России, которые не позднее чем через 24 час после получения травмы или ранения и оказания им первой медицинской помощи, были переведены в специализированное лечебное учреждение.

Из общего количества находившихся под наблюдением в 1995-2000 гг. раненых и пострадавших 90,8% - военнослужащие войскового звена: солдаты и сержанты, офицеры и прапорщики. В анализируемой группе пострадавших преобладали мужчины - 99,5%.

Таблица 1.

Распределение раненых и пострадавших в 1995-2000 годах по возрасту

возрастные группы (лет) ИТОГО

18-20 21-30 31-40 41-50 51-60

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

109 53,4 73 35,8 13 6,4 7 3,4 2 1 204 100

Подавляющее большинство раненых и пострадавших - 182 (89,2%) были лица молодого возраста: средний возраст составил 24±6 лет.

Характер ранящего снаряда и анатомическая локализация ранения во многом определяют тяжесть ранения и, соответственно, необходимый объем помощи и анестезиологического пособия.

Распределение раненых и пострадавших по виду боевых повреждений и по анатомической локализации ранений представлены в таблицах 2 - 3.

Поражения конечностей были у 103 (50,5%) пострадавших. Из них 41 пострадавших (39,8%) имели множественные повреждения мягких тканей нижних конечностей: мышц, связок, сухожилий, нервов, кожные дефекты и т.д., а у 6 (5,8%) пострадавших наблюдалось размозжение мягких тканей.

Многооскольчатый перелом стопы наблюдался у 23 (22,3%), отрыв стопы у 7 (6,7%) пострадавших. Отрыв нижних конечностей на уровне голени у 10 (9,7%), размозжение стопы у 11 (10,7%) и голени у 8 (7,8%) пострадавших.

Проникающие ранения от взрыва минных боеприпасов: коленного сустава - 5 (4,8 %), голени - 29 (28,2%), бедра - 9 (8,7%) и стопы - 13 (12,6%). Переломы костей: берцовой (малой или большой) - 25 (24,3%), бедренной - 7 (5,8%).

Таблица 2.

Характеристика механизма боевых повреждений у раненых и пострадавших в 1995-2000 годах.

Виды боевых повреждений ГОДЫ ИТОГО

1995 1996 1997 1998 1999 2000 абс. %

пулевые 32 25 21 16 13 10 117 57,4

осколочные в т.ч. от взрыва минных боеприпасов 14 11 9 7 3 4 48 23,5

миняо-взрывные 13 9 8 5 2 2 39 19,1

Всего 59 45 38 28 18 16 204 100

Из общего количества ранений, в 27 (13,2%) случаях отмечены множественные осколочные ранения верхних конечностей с повреждением плеч, шеи, локтевых суставов, кистей рук с отрывом пальцев на разных уровнях.

Как видно из таблицы 3, анатомическая локализация боевых повреждений конечностей составила 50,5% от всех ранений и повреждений, полученных в 1995-2000 годах. Сочетанные боевые повреждения составили 27,4%.

Из представленного числа боевых повреждений около 20% были получены при минновзрывном воздействии.

Таблица 3.

Анатомическая локализация ранений, полученных в 1995-2000 годах.

Анатомическая локализация Количество раненых

абс. %

Конечности:

Верхние 30 14,7

Нижние 59 28,9

Сочетанные ранения конечностей 14 6,9

Голова 15 7,3

Шея 2 1

Грудь 9 4,4

Живот 11 5,4

Таз 2 1

Позвоночник 2 1

Сочетанные 56 27,4

Комбинированные 4 2

Всего 204 100

Распределение пострадавших на группы в зависимости от варианта анестезиологического сопровождения.

В зависимости от метода обезболивания на догоспитальном этапе все пострадавшие были разделены на четыре группы:

1. сразу после ранения вводили 20 мг промедола в/м, при необходимости, дозу увеличивали и инъекции повторяли каждые 4-6 часов (29 пациентов).

2. сразу после ранения вводили 30 мг торадола в/м, при необходимости, инъекции повторяли каждые 4-6 часов (43 пациента).

3. сразу после ранения вводили 1 мг даларгина в/м и начинали в/в инфузию со скоростью 40 - 50 мкг/кг*час (36 пациентов).

4. комбинация второго и третьего пунктов (96 пациентов).

При неэффективности избранного метода обезболивания на догоспитальном этапе вводили стандартную дозу промедола в/м (1 мл 2% р-ра), больных из исследования не исключали, однако, в дальнейший анализ проводили в двух подгруппах:

a) пострадавшие, получавшие промедол и

b) пострадавшие, обезболивание которых исключало использование наркотических анальгетиков.

Характеристика методов анестезии.

После перевода в госпиталь пострадавшим выполняли различные по длительности и травматичности оперативные вмешательства.

При проведении операций на нижних конечностях у пострадавших при огнестрельной и МВТ нами использовался метод каудально-эпидуральной анестезии (КЭА).

При операциях на верхних конечностях применялась анестезия, плечевого сплетения (АПС).

Оба метода сочетались с контролируемой седацией.

Перед проведением регионарной анестезии устанавливали канюлю в периферической вене и начинали инфузию раствора пропофола со скоростью 1 мг/кг*час. В дальнейшем скорость инфузии пропофола определялась в зависимости от данных мониторинга BIS и результатов опроса по шкале Рамсей. Старались поддерживать такую скорость инфузии, которая соответствовала Bis = 60-80%% и 2 — 3 баллам по шкале Рамсей.

Фентанил вводили по показаниям при появлении признаков неэффективности-анестезии.

ЕЭ Реконструктивные операции при повреждениях нижних конечностей £Э Костпо-пластические операции на ньотих конечностях а Металлоостеосинтез и Ампутация нижних конечностей

а Реконструктивные операции на тце, голове и верхних конечностях И Невролиз, шов сухожилий, нервов и мыщ кожная пластика_

Рис. 1. Перечень оперативных вмешательств у пострадавших при МВТ и огнестрельных ранениях конечностей.

Оцепка эффективности обезболивания на догоспитальном этапе.

Оценка эффективности обезболивания проводилась несколькими субъективными и объективными методами:

Оценка интенсивности боли с помощью визуально - аналоговой шкалы.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) - это прямая линия длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли («нет боли» на одном конце, «мучительная нестерпимая боль» - на другом).

Пациенту предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между концом

линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряли в сантиметрах и округляли. Перед тем как пациент начнет пользоваться ВАШ, врач или производящий исследование все подробно объяснял пациенту.

Нами производилась оценка интенсивности боли минимум трижды:

1) сразу после обнаружения раненого, параллельно, с началом лечебных мероприятий или сразу после проведения неотложных действий, но в любом случае до введения анальгетика.

2) Через 30-40 минут после введения анальгетика;

3) При поступлении пострадавшего в госпиталь.

Изучение содержания вкровимаркеров—индикаторов стресса.

В качестве маркеров - индикаторов стресса использовали определение концентрации в крови следующих биологически - активных веществ:

• уровень АКТГ в плазме крови. Определяли радиоиммунным методом (RIA);

а уровень кортизола в плазме крови определяли иммунолюминометрическим методом (метод "равновесного диализа");

• уровень бета-эндорфина в плазме крови, методом RIA.

Заборы проб крови проводили до введения аналгетика и при поступлении пострадавшего в госпиталь, но до начала лечебных мероприятий.

Помимо описанного выше изучали:

Стабильность ЧССиАДв процессе транспортировки

Регистрировали случаи отклонения данных показателей на 20% и более от нормальных значений (норму для ЧСС принимали равной 72 - 80 уд/мин; АД сис. -130 мм рт. ст.). Учитывая, что стратегия и тактика инфузионно - трансфузионной терапии была одинаковой в сравниваемых группах, считали подобные отклонения признаком неадекватного купирования болевого и психоэмоционального стрессов.

Расходпропофола и фентанила при проведенииконтролируемой седации.

Определяли суммарную дозу введенного пропофола и фунтанила, в каждом конкретном случае рассчитывали среднюю скорость инфузии в мг/кг*час и мкг/кг*час.

Расход морфина для послеоперационного обезболивания в первые сутки после операции.

После выполнения операции, больные поступали в отделение интенсивной терапии, где получали необходимое медикаментозное лечение, в том числе, обезболивание по методике РСА (Patient Control Analgesia - контролируемая пациентом аналгезия). Шприц дозатор был запрограммирован таким образом, что он обеспечивал в/в инъекцию 5 мг морфина не чаще, чем раз в три часа.

Расход препарата выражали в мкг/кг*час.

Результаты собственных исследований.

Исследование эффективности обезболивания по ВАШ.

В соответствие с поставленной задачей удалось установить, что исходная оценка интенсивности боли во всех четырех исследуемых группах была примерно одинаковой (рис. 2). Она составила в первой группе 8,0+1,2 балла; во второй - 8,2+0,9 балла; в третьей 8,1+1,3 балла и, наконец, в группе пострадавших с сочетанным использованием торадола и даларгина 8,2+1,0 балла.

баллы

исход обезболивание госпиталь .

□ промедол Оторадол ЕЗдаларгин И торадол+дапаргин

Рис. 2. Оценка интенсивности боли по ВАШ (в баллах).

Примечание: знаком * отмечены достоверные изменения по отношению к исходу, знаком # по отношению к группе сравнения.

Таким образом, группы пострадавших по критерию «интенсивность боли» были рандомизированы, и последующее сравнение представлялось корректным.

Промедол.

Введение промедола в стандартной дозе (20 мг) вызывало уменьшение интенсивности боли: средняя оценка 5,4+0,9 балла. Данный результат никак нельзя признать удовлетворительным, т.к. согласно распространенному мнению боль интенсивностью более 4 баллов считается достаточно сильной. В этой связи 52% раненых доза промедола была увеличена, и с учетом повторных введений в процессе транспортировки его общая доза составила 191 мкг/кг*час.

Не смотря на стремление добиться качественного обезболивания, реально достичь его с помощью промедола оказалось возможным только у 26% пострадавших: именно такое количество раненых оценили интенсивность боли при поступлении в госпиталь

менее чем в 3 балла. Суммарная оценка интенсивности боли в оцениваемой группе составила 6,2+2,9 балла.

Кроме того, в процессе транспортировки

а 73% - раненых предъявляли жалобы на тошноту; а44% - на головную боль; а 37%- на рвоту.

Хотя ни в одном случае не пришлось прибегнуть к вспомогательной вентиляции, в 2-х случаях (7%) пациенты требовали прецизионного наблюдения.

У 5-ти (13,7%) пострадавших в процессе транспортировки отмечена гипотония и у 13 (44,8%) гипертония.

Только в одном случае у принимающей бригады хирургов (в госпитале) были затруднения с контактом в связи со спутанным сознанием пострадавшего.

Торадол.

Введение торадола вызывало более эффективное обезболивание, чем введение промедола. Суммарная оценка эффективности боли в группе составила 4,3+1,1 балла. При этом в результате повторного введения болюса в 30 мг удовлетворительного (3 балла и ниже) уровня обезболивания удалось достичь у 78% пострадавших.

И даже тряска в процессе транспортировки не снизила общую оценку интенсивности боли в госпитале - 4,1+0.8 балла. 7 пациентам (163%), тем не менее, пришлось вводить промедол, у этих же пострадавших отмечалась тошнота и головные боли.

Случаев гипотонии отмечено не было, гипертония зарегистрирована у 8-ми раненых (18.6%) и расценена как реакция на недостаточное обезболивание.

Проблем с осмотром в госпитале у пострадавших описываемой группы не отмечено.

Даларгин.

Даларгин оказывал самый слабый обезболивающий эффект из всех изучаемых препаратов. Средняя оценка интенсивности боли сразу после введения - 5.5+1.1 балла. В этой связи 82% пострадавших потребовалось дополнительное введение промедола. В результате оценка интенсивности боли при поступлении в госпиталь составила 4.4+0.7 балла, что значительно лучше, чем группе раненых, получавших только промедол.

Однако, в данной группе, хотя и в несколько меньшей степени, чем в группе сравнения, проявились отрицательные эффекты опиата:

а 61 % - раненых предъявляли жалобы на тошноту; а 37% - на головную боль; а 20% - на рвоту.

Одному раненому пришлось проводить вспомогательную искусственную вентиляцию легких.

У 7-ми (19.4%) пострадавших в процессе транспортировки отмечена гипотония и у 2 (5.5%) гипертония.

В двух случаях у принимающей бригады хирургов (в госпитале) были затруднения с контактом в связи со спутанным сознанием пострадавших.

Совместное применение торадола и даларпша.

Наилучший обезболивающий эффект был достигнут в группе больных, которым вводились торадол и даларгин. Оценка интенсивности боли по ВАШ сразу снизилась до 2.9+0.3 баллов. Процесс транспортировки не оказывал существенного влияния на изучаемый показатель. При поступлении в госпиталь средний показатель по группе составил 2.7+0.3 балла.

Никому из пострадавших не потребовалось дополнительного введения промедола.

Также не было зафиксировано случаев рвоты, и только 2-е (2%) пострадавших жаловались на чувство тошноты.

Ни один пострадавший не требовал прецизионного наблюдения в связи с дыхательной недостаточностью или пшертензией, один человек (1%) имел гипотензию, связанную с недостаточно корригированной гиповолемией.

Все пострадавшие доставлены в госпиталь в ясном сознании и могли объяснить принимающей бригаде характер собственных жалоб и ощущений.

Рис. 3. Осложнения возникшие в процессе транспортировки раненых в зависимости от вида обезболивания (%).

Оценка эффективности обезболивания по динамике содержания в крови АКТГ, кортизола и бета-эндорфина. АКТГ.

После получения травмы уровень АКТГ в крови пострадавших группы сравнения составил 67.0+11.5 пМоль/л (при норме - > 26 пМоль/л) (рис. 4)

90 80 70 60 50

2 40 30 20 10 0

после травмы в госпитале

□ промедол Пторадол Идаларгин Шторадол+даларгин

Рис. 4. Динамика содержания в крови пострадавших АКТГ (в пМоль/л) в

зависимости от метода обезболивания.

Примечание: знаком * отмечены достоверные изменения по отношению к исходу; знаком # по отношению к группе сравнения.

Значения данного показателя во всех изучаемых группах были близки между собой и существенно не отличались от значения в группе сравнения (рис. 4).

Изменения содержания АКТГ при проведении обезболивания промедолом и торадолом не носили статистически значимого характера. Даларгин и транспортировка на фоне его введения приводил к уменьшению уровня АКТГ на 45.1% (р<0.05), тогда как совместное введение торадола и даларгина приводило к снижению обсуждаемого показателя на 57.0% (р<0.01). При этом он был достоверно ниже, чем в наиболее эффективной группе с монотерапией (с даларгином) на 28.3% (р<0.05).

Стоит отметить, также, что в абсолютном выражении - 28 пМоль/л уровень АКТГ в группе больных, получавших торадол и даларгин одновременно, не превышал нормальных значений. Кортизол.

Уровень кортизола во всех исследуемых группах после получения травмы превышал нормальные значения более чем в два раза (рис. 5).

после травмы в госпитале

□ промедол Яторадол Одаларгин Шторадол+даларгин

Рис. 5. Динамика содержания в крови пострадавших Кортизола (в нМоль/л) в

зависимости от метода обезболивания.

Примечание: знаком * отмечены достоверные изменения по отношению к исхода, знаком # по отношению к группе сравнения.

Тенденция к его снижению под влиянием обезболивания отмечена во всех исследуемых группах, однако статистически значимый характер она носила только в группах «даларгин» и «торадол+даларгин». В последнем случае уровень кортизола достиг верхней границы нормы, снизившись по отношению к исходу на 56.5% (р<0.05). Бета-эндорфин.

Уровень бета-эндорфина в исходе был существенно выше нормы во всех сравниваемых группах (рис. 6).

после траамы в госпитале

□ промедол Вторадоп Вдапартан Шторадол+даларгик

Рис. 6. Динамика содержания в крови пострадавших бета-эндорфина (в нГ/л) в зависимости от метода обезболивания.

Примечание: знаком * отмеченыдосювгрные изменения по отношению к исходу, знаком # по отношению к группе сравнения.

Все используемые методики приводили к статистически значимому снижению уровня бета-эндорфина, однако наиболее эффективными были торадол — на 65.1% (р<0.01) и комбинация препаратов - на 76.6% (р<0.01). Уровень бета-эндорфина в последнем случае не выходил за пределы нормальных значений и был ниже, чем в группе сравнения на 64.0% (р<0.01), и чем в группе с торадолом на 36.8% (р<0.05). Интересным представляется отметить, что даларгин, сам по себе, оказывал минимальное влияние на содержание бета-эндорфина.

Таким образом использование промедола оказывало совершенно недостаточный аналгетический и антистрессорный эффект. Это явствует и из результатов анализа данных ВАШ и изучения динамики содержания в крови гормонов - индикаторов стресса. Повторные болюсы препарата незначительно уменьшали интенсивность боли, но существенно сказывались на количестве побочных эффектов: тошноте, рвоте, головной боли. Кроме того, по мере увеличения дозы опережающими темпами по отношению к аналгезии нарастали сонливость, заторможенность, неэффективность самостоятельного дыхания.

Полученные нами данные подтверждают сложившееся мнение о недостаточной. эффективности промедола как анальгетика. Выраженные побочные эффекты препарата, вкупе с предыдущим, позволяют нам рекомендовать исключить промедол из арсенала средств оказания первой помощи при травме.

Торадол вызывал значимый обезболивающий эффект, хотя не у всех и, может быть не вполне достаточный. Тем не менее, то, что удалось добиться удовлетворительного обезболивания у 78% пострадавших, результат впечатляющий. Однако динамические нагрузки в процессе транспортировки несколько снизили оценку эффективности обезболивания по ВАШ. Уровень бета-эндорфина, который, по-видимому, коррелирует с эффективностью аналгезии существенно снизился в этой группе, однако, почти в два раза превышал нормальные значения.

Следует отметить, что снижение уровня АКТГ и кортизола в обсуждаемой группе было менее значительным, чем снижение уровня бета-эндорфина. По-видимому, торадол обладает хорошим аналгетическим потенциалом, но не защищает пострадавшего от психо-эмоциональных составляющих боевой травмы.

В противоположность торадолу, под влиянием даларгина уровень АКТГ и кортизола уменьшался почти до нормальных значений. Однако аналгезия была явно недостаточной. Это, с одной стороны, подтверждает данные о невысоком собственном анальгетическом потенциале даларгина при внутривенном введении, с другой, свидетельствует в пользу наличия у препарата выраженных антистрессорных свойств. Совместное введение торадола и даларгина обеспечивало хороший аналгетический

эффект и стресс-протекцию. Больные находились в ясном сознании, не фиксировались на болевых ощущениях, пока их не начинали об этом спрашивать. Практическое отсутствие эпизодов нарушения дыхания, гипотонии и гипертонии позволяло транспортировать нескольких пострадавших в сопровождении одного анестезиолога. При поступлении в госпиталь пострадавшие этой группы могли внятно объяснить свои жалобы и локализовать болевые ощущения при мануальном обследовании.

Таким образом, если соотнести требования к методике обезболивания в процессе транспортировки с полученными результатами, можно заключить:

Совместное использование торадола и даларгина в предлагаемых дозировках:

• обеспечивает адекватную аналгезию;

• не сопровождается опасными для жизни расстройствами дыхания и кровообращения;

• не требует постоянного контроля медицинского наблюдения, следовательно возможно при ограниченном, но все же не массовом поступлении раненых;

• не вызывает дополнительных сложностей при обследовании в стационаре.

Влияние метода обезболивания па догоспитальном этапе на качество анестезии и послеоперационной аналгезии.

В настоящее время концепция «предупреждающей аналгезии» является доминирующей в большинстве стран мира. Однако, если верно прямое тождество, должно быть справедливо и обратное заключение, а именно, если наблюдается повышенный расход препаратов для анестезии и послеоперационного обезболивания, то вероятной причиной является недостаточное обезболивание в предоперационном периоде.

Исходя из этого предположения, нами была предпринята попытка провести анализ расхода:

• Гипнотика - дипривана пострадавшим, в зависимости от метода обезболивания на догоспитальном этапе, в процессе проведения анестезии;

• Анальгетика - фентанила пострадавшим, в зависимости от метода обезболивания на догоспитальном этапе, в процессе проведения анестезии;

• Анальгетика - морфина пострадавшим, в зависимости от метода обезболивания на догоспитальном этапе, в послеоперационном периоде при проведении РСА.

На рис. 7 представлен средний расход дипривана по группам.

Рис. 7. Расходдипривана (вмг/кг*час), используемогодля седации во время анестезии.

Примечание: знаком * отмечены достоверные изменения по отношению к исходу; знаком # по отношению ко всем сравниваемым группам.

Как явствует из представленного рисунка, в группах «промедол» и «торадол» расход пропофола в среднем составлял 2.6±0.5 мг/кг*час.

В группе больных, получавших на дооперационном этапе даларгин, доза пропофола была на 30% (р<0.05) ниже, чем в группе, получавших промедол.

Существенно ниже, в среднем на 50% - 70%, чем во всех сравниваемых группах была доза пропофола в группе больных, получавших на догоспитальном этапе комбинацию препаратов даларпша и торадола.

На рис. 8 представлен интраоперационный расход фентанила.

Рис. 8. Расход фентанила (в мкг/кг*час), используемого для поддержания аналгезии во

время анестезии.

Доза фентанила в группе больных получавших торадол, была на 392% (р<0,05)

ниже, чем в группе сравнения.

В группе больных, получавших даларгин, несколько снижается расход пропофола, но неизменным остается расход фентанила. Этот факт, на наш взгляд, подтверждает сложившееся мнение о малой эффективности даларгина как анальгетика, но и о наличии у препарата неспецифического защитного действия.

В 4-ой группе доза фентанила оказалась на 74% (р<0,01) ниже, чем в группе сравнения. На 66.3% (р<0,01) меньше была и доза пропофола.

Таким образом, следует признать, что комбинация тарадола и даларгина в качестве метода обезболивания на догоспитальном этапе, является наиболее эффективной из всех изученных в настоящем исследовании.

Аналгезия в раннем послеоперационном периоде проводилась по методике РСА (Patient Control Analgesia-контролируемая пациентом аналгезия).

Пациенты четвертой исследуемой группы («торадол+даларгин) были дополнительно разбиты на две подгруппы:

1. больные первой не получали никакого иного анальгетика, кроме морфина, однако, помимо РСА они имели возможность получать неограниченное количество болюсов морфина, если дежурный реаниматолог считал это необходимым,

2. больные второй подгруппы получали базовую аналгезию:

• 30 мг торадола болюсно каждые 6 часов;

• инфузию даларгина со скоростью 2 мкг/кг*час.

На этом фоне им разрешалось использовать систему РСА.

Результаты проведенных исследований суммированы на рис. 9,10.

2,3 2,6

Г 1.9

—

0,5"#

промедоп торадол даларгин торадол+даларгин

Рис. 9. Расход морфина (в мкг/кг*час), для послеоперационного обезболивания.

Как видно из представленного рисунка, расход морфина во всех трех группах с монотерапией боли на догоспитальном этапе был примерно одинаковым. Отмечена тенденция к меньшему расходу опиата в группе, получавшей торадол, однако она не носила статистически значимого характера.

Расход морфина в основной исследуемой группе был в 4 раза ниже (р<0.01), чем в любой из трех сравниваемых групп. 88% больных, получавших комбинацию торадола с даларгином в п/о периоде, как базовую анальгетическую терапию, не требовали дополнительного обезболивания опиатами (рис. 10).

0.5 0,5

о0' о

£ 0,3 х

0,2 0,1 0

0,5

0,2*

только морфин

торадол+даларгин

Рис. 10. Расход морфина (мкг/кг*час), для послеоперационного обезболивания в подгруппах четвертой группы. Примечание: знаком * обозначено достоверное изменение по отношению к сравниваемой группе.

У оставшихся больных этой подгруппы, как правило в первые сутки п/о периода оказывалось достаточным одного болюса морфина.

Таким образом, сочетанная терапия болевого синдрома торадолом и даларгином на догоспитальном этапе позволяет существенно сократить расход морфина в п\о периоде.

ВЫВОДЫ.

1. Использование промедола не отвечает требованиям обезболивания на догоспитальном этапе.

2. Сочетанное использование торадола и даларгина вызывает хороший обезболивающий эффект у раненых на догоспитальном этапе в процессе транспортировки.

3. Сочетанное использование торадола и даларгина препятствует пгаерпродукции АКТГ, кортизола и бета эндорфина в ответ на болевой стресс у раненых в процессе транспортировки.

4. Сочетанное использование торадола и даларгина на догоспитальном этапе у раненых позволяет уменьшить интраоперационную потребность у них же в анальгетиках и гипнотиках.

5. Сочетанное использование торадола и даларгина на догоспитальном этапе у раненых позволяет уменьшить потребность у них же в анальгетиках в послеоперационном периоде.

6. Комбинация торадола и даларгина обеспечивает удовлетворительный уровень аналгезии в п\о периоде после выполнения операций средней травматичности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В практику работы бригад-эвакуаторов необходимо включать специалиста анестезиолога для проведения "анестезиологического сопровождения" на этапах медицинской эвакуации. Под которым мы понимаем комплекс мероприятий, включающий интенсивную терапию, квалифицированное наблюдение, предупреждение жизненно-важных расстройств и проведение обезболивания.

В качестве последнего предлагается использовать комбинированное введение торадола и даларгина:

• Торадол - сразу после ранения 30 мг. в/м, при необходимости инъекции повторяются каждые 4-6 часов.

• Даларгин - сразу после ранения 1 мг. в/м с последующей в/в инфузией со скоростью 40-50 мкг/кг*час.

2. Отказаться от применения промедола на догоспитальном этапе.

3. Рекомендовать комбинированное введение торадола и даларгина как основной метод аналгезии в раннем послеоперационном периоде:

• 30 мг торадола болюсно каждые 6 часов;

• инфузию даларгина со скоростью 2 мкг/кг*час.

4. Рекомендовать в клиническую практику медицинской службы пограничных войск исследованный метод комбинированного введения торадола и даларгина на этапах медицинской эвакуации, при эвакуации раненых, пострадавших. Использовать полученные результаты как методическую основу рекомендаций для окружных госпиталей и групп медицинского усиления в системе медицинской службы.

Публикации по теме диссертации.

1. Рахимов А. Т., Пронин Е. Г., Рябов С. В. НПВС в комплексе анестезиологического обеспечения на этапах медицинской эвакуации. //Сборник научно-практических работ «К 10-летию создания Центра интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии Главного клинического военного госпиталя Федеральной пограничной службы России» 1998. М. стр. 160-161.

2. Прокин Е. Г., Рахимов А. Т., Рябов С. В. Сбалансированная проводниковая анестезия в неприспособленных условиях. //Тезисы докладов Всероссийской конференции «Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях», 1999, с. 136-137, Голицино.

3. Кичин В. В., Рябов С. В. Анестезиологическое обеспечение на этапах медицинской эвакуации. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-кавказкого регионального управления ПС ФСБ РФ в контр-террористической операции», 2003, с. 254-255. г. Ставрополь.

4. Рябов С. В., Кичин В. В. Динамика концентраций АКТГ, кортизола, бета-эндорфина в крови раненых на фоне аналгезии промедолом при транспортировке. //Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-кавказкого регионального управления ПС ФСБ РФ в контр-террористической операции», 2003, с. 255-256. г. Ставрополь.

5. Рябов С. В., Кичин В. В., Лихванцев В. В. Обезболивание на догоспитальном этапе. //Вестник интенсивной терапии, 2004,1, с. 41-44.

6. Рябов 1 С. В., Кичин В. В. Обезболивание на догоспитальном этапе медицинской эвакуации пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. //Материалы 5 сессии МНОАР, 2004, М, принято к печати в январе 2004 года.

Заказ № 428 Тираж: 100 экз

000 «НАКРАПРИНТ» ИНН 7727185283 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www autorefeiatni

РНБ Русский фонд

2004-4 26016

Оглавление диссертации Рябов, Сергей Валентинович :: 2004 :: Москва

СОДЕРЖАНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1. 1. Проблемы анестезиологического сопровождения раненых.

1. 2. Боль: механизмы боли, ноцицептивная и антиноцицептивная системы.

1. 3. Проблема выбора анальгетика на догоспитальном этапе.

1. 4. Общая характеристика анальгетических препаратов.

1.4. 1. Механизм действия наркотических анальгетиков.

1. 4. 2. Основные наркотические анальгетики.

1. 4. 3. Нестероидные противовоспалительные препараты.

1. 4. 4. Выводы по использованию анальгетиков на догоспитальном этапе.66 1.4. 5. Предпосылки использования даларгина в комплексе анестезиологической защиты при транспортировке.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2. 1. Общая характеристика пострадавших.

2. 2. Распределение пострадавших на группы в зависимости от варианта анестезиологического сопровождения.

2. 3. Характеристика методов анестезии.

2. 4. Оценка эффективности обезболивания на догоспитальном этапе.

2. 4. 1. Оценка интенсивности боли с помощью визуально - аналоговой шкалы.

2. 4. 2. Изучение содержания в крови маркеров - индикаторов стресса.

2. 4. 3. Дополнительные методы исследования.

2. 5. Статистический анализ полученных результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Исследование эффективности различных методов обезболивания на догоспитальном этапе.

3. 1. 1. Исследование эффективности обезболивания по ВАШ.

3. 1.2. Оценка эффективности обезболивания по динамике содержания в крови АКТГ, кортизола и бета-эндорфина.

3. 1. 3. Обсуждение результатов.

3. 2. Влияние метода обезболивания на догоспитальном этапе на качество анестезии и послеоперационный болевой синдром.

3.2. 1. Расход дипривана и фентанила у пострадавших, при проведении им анестезии, в зависимости от метода обезболивания на догоспитальном этапе.

3. 2. 2. Расход морфина для послеоперационного обезболивания у пострадавших, в зависимости от метода обезболивания на догоспитальном этапе.

3. 3. Клинические примеры.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Рябов, Сергей Валентинович, автореферат

Актуальность проблемы.

Эти проблемы особенно актуальны для военно-медицинской службы Пограничной службы Федеральной Службы Безопасности России (ПС ФСБ), личный состав которой несет боевые потери даже в мирное время и, особенно, в "горячих" точках (Таджикистан, Чечня и т.д.), т.к. количество раненых в ходе вооруженных конфликтов в нашей стране неуклонно возрастает (30,37, 58, 114).

Ухудшение состояния пациентов в процессе транспортировки, как правило, связано с перерывом (или уменьшением объема) в проведении интенсивной терапии, недостаточным мониторингом, неэффективным обезболиванием.

Хотя в силу ряда как объективных (трудно дифференцировать основную причину гибели у пострадавшего с множественной сочетай ной травмой, а тем более, просчитать вклад болевого шока в его развитии), так и субъективных (нежелание документировать недостатки лечения) причин, роль болевого шока в танатогенезе или ухудшении состояния результатов лечения раненых и пострадавших количественно не установлена, она в принципе, никем и не отрицается (97,100,118,119).

Вместе с тем травматический шок развившийся, в том числе и в результате неэффективного обезболивания, является одной из основных причин до - и ранней госпитальной летальности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (38, 40). Общая же летальность на этапах медицинской эвакуации, до поступления раненых в госпиталь, составляет более 20% (30,114).

Зарубежный опыт более детальный и открытый - по результатам действий медицинской службы в арабо-израильской войне, "Войне в заливе", свидетельствует, что практически каждый раненый нуждался в применении психотропных препаратов, а до 80% требовали проведения анестезиологических мероприятий в процессе транспортировки в госпиталь.

В последние годы, на наш взгляд прослеживаются следующие важные тенденции в действии медицинской службы в локальных военных конфликтах: увеличения частоты ранений в конечности и сочетанных поражений; стремление сократить время до оказания специализированной помощи, в том числе, и за счет максимально возможного использования эвакуации раненых по воздуху (вертолетами и самолетами), возрастание в процессе транспортировки количества раненых, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом, т.е. критическом состоянии.

Переход от многоэтапной к двухэтапной схеме эвакуации пострадавших.

Последнее обстоятельство представляется нам принципиально важным, т.к. определяет современные требования к медицинскому сопровождению раненых:

Транспортировка с поля боя, столкновения или катастрофы сразу в высококвалифицированное лечебное учреждение, оснащенное современной диагностической аппаратурой, позволяет проводить более эффективное обезболивание на догоспитальном этапе;

Говоря о современном «массовом» поступлении раненых, мы имеем ввиду несколько, в худшем случае, несколько десятков человек, но никак не сотни и тысячи, как это было в годы Великой Отечественной войны. Отсюда возможность и необходимость оказания помощи всем пострадавшим, включая и находящихся в крайне тяжелом состоянии. Этим же определяется и возможность выдвижения на догоспитальный этап достаточного количества квалифицированных специалистов, включая анестезиологов, оснащенных транспортными, пусть иногда и примитивными, вентиляторами и мониторами. При наличии достаточно большого арсенала фармакологических средств, провести качественное обезболивание в настоящее время не проблема, однако, специфические условия военно-полевой медицины создают достаточно ощутимые трудности и существенно ограничивают варианты используемых препаратов.

Проблема обезболивания на догоспитальном этапе не то, чтобы избыточно сложна, но ввиду кажущейся простоты и несерьезности, на наш взгляд, недостаточно исследована. Кроме того, она многие годы не пересматривалась.

Цель работы.

Задачи работы.

2. Изучить эффективность совместного введения НГТВС — торадола и даларгина для терапии болевого синдрома у раненых и пострадавших на догоспитальном этапе в процессе транспортировки по данным визуально-аналоговой шкалы боли.

3. Изучить эффективность совместного введения НПВС - торадола и даларгина для терапии болевого синдрома у раненых и пострадавших на догоспитальном этапе в процессе транспортировки по динамике содержания в крови АКТГ, кортизола и бета-эндорфина.

4. Изучить потребность в фентаниле и пропофоле при проведении анестезии раненым, которым на догоспитальном этапе проводилось обезболивание: a) Промедолом b) Торадолом c) Даларгином d) Комбинацией торадола и даларгина.

5. Изучить расход морфина для п\о обезболивания раненых, которым на догоспитальном этапе проводилось обезболивание: a) Промедолом b) Торадолом c) Даларгином d) Комбинацией торадола и даларгина.

Научная новизна.

Оценена эффективность и безопасность использования НПВС препарата (торадол) и отечественного синтетического аналога лей-энкефалина (даларгин) для целей догоспитального обезболивания.

Показана недостаточная эффективность, и наличие большого числа побочных реакций в случае применения промедола.

Впервые установлено, что торадол вызывает хотя и выраженное, но недостаточное по силе обезболивание, а даларгин - неэффективен как аналгетик, зато обладает выраженным антисгрессорным эффектом.

Практическая значимость.

Метод пригоден для использования при одномоментной транспортировки нескольких раненых одной медицинской бригадой, т.к. не требует постоянного мониторинга жизненно-важных функций.

Положения, выносимые на защиту.

3. Комбинация нестероидного противовоспалительного препарата -торадола, и отечественного синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина обеспечивает адекватный уровень аналгезии и стресс протекции для целей догоспитального обезболивания, при минимальных побочных эффектах.

Внедрение результатов работы.

Метод сочетанного введения торадола и даларгина для обезболивания раненых и пострадавших на догоспитальном этапе используется в практике медицинской службы Пограничной Службы ФСБ России.

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены на практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-кавказкого регионального управления ПС ФСБ РФ в контр террористической операции», 2003 год, г. Ставрополь; на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, 5 января 2004 года.

Публикации по теме диссертации.

1. Рахимов А. Т., Прокин Е. Г., Рябов С. В. НПВС в комплексе анестезиологического обеспечения на этапах медицинской эвакуации. //Сборник научно-практических работ «К 10-летию создания Центра интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии Главного клинического военного госпиталя Федеральной пограничной службы России» 1998. М. стр. 160-161.

6. Рябов С. В., Кичин В. В. Обезболивание на догоспитальном этапе медицинской эвакуации пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. //Материалы 5 сессии MHO АР, 2004, М., принято к печати в январе 2004 года.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Обезболивание на догоспитальном этапе медицинской эвакуации"

выводы.

1. Использование промедола не отвечает требованиям обезболивания на догоспитальном этапе.

3. Сочетанное использование торадола и даларгина препятствует гиперпродукции АКТГ, кортизола и бета эндорфина в ответ на болевой стресс у раненых в процессе транспортировки.

4. Сочетанное использование торадола и даларгина на догоспитальном этапе у раненых позволяет уменьшить интраоперационную потребность у них же в аналгетиках и гипнотиках

5. Сочетанное использование торадола и даларгина на догоспитальном этапе у раненых позволяет уменьшить потребность у них же в аналгетиках в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• Торадол — сразу после ранения 30 мг. в/м, при необходимости инъекции повторяются каждые 4-6 часов.

• Даларгин - сразу после ранения 1 мг. в/м с последующей в/в инфузией со скоростью 40-50 мкг/кг*час.

2. Рекомендовать в клиническую практику медицинской службы пограничных войск исследованный метод комбинированного введения торадола и даларгина на этапах медицинской эвакуации, при эвакуации раненых, пострадавших. Использовать полученные результаты как методическую основу рекомендаций для окружных госпиталей и групп медицинского усиления в системе медицинской службы.

3. Применять комбинированное введение торадола и даларгина как основной метод аналгезии в раннем послеоперационном периоде.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Рябов, Сергей Валентинович

1. Аксенов С.А., Атясов Н.И., Акулов М.С. Проводниково-футлярная анестезия при операциях на длинных трубчатых костях дистальных сегментов конечностей//Вестн.хир. -1988.-№ 12. -С.77-79.

2. Алекминская Л.А. Влияние синтетического энкефалииа на содержание катехоланинов в надпочечниках белых крыс при остром инфаркте миокарда. // Тез. докл. 1 Всесоюэн. конф.: "Нейропептиды их роль в физиологии и патологии". Томск. -1985. - С. 24-25.

3. Анисимов В.Н., Ботяков А.Г., Фатыхов P.P. Психическая травма при катастрофах как фактор комбинированных поражений. //Военно-медицинский журнал -1999. №7. - С. 26-29.

4. Александров В.В., Александров Вл.В., Конников В.Т. Блокада плечевого сплетения дикаином как метод обезболивания операций на верхних конечностях. //Вестн.хир.- 1990,-№ 5.- С.92-93.

5. Беляков В. А., Синицын Л.Н., .Максимов Г. А., Акулов М.С., Калачев С. А., Медведский А.Н. Анальгезия и анестезия на догоспитальном этапе после механической травмы. // Анестезиология и реаниматология. -1993, -№5, -С.24-32.

6. Беляков В.А. Соловьев И.К. Наркотические анальгетики. — Нижний Новгород.: Нижегородская ярмарка, 2001. -112 с.

7. Беляков В.А. Соловьев И.К. Ненаркотические анальгетики. — Нижний Новгород.: Нижегородская ярмарка, 2001. -96 с.

8. Вартапетов М.Г. Интенсивная терапия пострадавших в дорожнотранспортных происшествиях на догоспитальном этапе. Автореферат дис.кандидата медицинских наук. -М., 1997, -32с.

9. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. -М.: Медицина. 1997.280 с.

10. Виноградов В.М., Гембицкий Е.В., Мухин Е.А., Фролов С.Ф. Фармакология.- 2-е изд.,- Л.: ВмедА. 1985,- С. 68-76.

11. Геллер Э. Бензодиазепины и их антагонисты в анестезиологии и интенсивной терапии. // Актуальные проблемы анестезиологии и реанимации. Освежающий курс лекций. Архангельск — Тромсе, 1995. -С.30-35.

12. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., .Мамонтова О.А., Мачихин Г.А., .Мартынов. А.Н. Анестезия с использованием Дипривана (пропофола) при хирургическом лечении больных с абдоминальным сепсисом. // Вестник интенсивной терапии. -1999. -№.1. -С.42-45.

13. Гласс П. К вопросу о практическом применении метода тотальной внутривенной анестезии. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск Тромсе, 1995. -С.86-88.

14. Гологорский В. А. Проблема седации в интенсивной терапии. // Сборник «Актуальные вопросы общей анестезии и седации» (приложение к журналу). М., 1998. -С.7-13.

15. Голубев И.С., Левшанков А.И. Совершенствование аппаратов ИВЛ для догоспитального этапа при чрезвычайных ситуациях. // 2 Научно-практическая Конференция "Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях". Голицыне, 1999. -С.33-34.

16. Дарбинян Т.М., Звягин А.А., Цитовский Ю.И. Анестезия и реанимация на этапах медицинской эвакуации. -М.: «Медицина», 1984. -144с.

17. Дарбинян Т. М., Затевахина М. В., Кузнецова Б. А., Ахаладзе В. М. Концентрация бета-эндорфина в крови как критерий адекватности общей анестезии. // Анест. и реан. -1993. -№2. -С. 9-13.

18. Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М., Трусов А. А. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: организация и содержание квалифицированной хирургической помощи. // Военно-медицинский журнал. -1999. -№ 9. -С. 25-29.

19. Ефименко Н.А. Власов М.И. Опыт применения новых таблетированных форм аналгетиков центрального действия. //Военно-медицинский журнал. 2000. - №5. - С. 29-30.

20. Звартау Э.Э., Калинин В.Н. Бупронал: новый высокоэффективный отечественный аналгетик. //Военно-медицинский журнал. 2000. - №8. - С. 46-49.

21. Зильбер А. П. Этюды критической медицины. Медицина критических состояний: общие проблемы. Петрозаводск. 1995. —359с.

22. Золоев Г.К. Влияние аналога энкефалинов даларгина на течение тяжелого компрессионного шока. //Пат. физиол. и эксперим. терапия. -1988,- № 2. С. 15-18.

23. Золоев Г.К., Слепушкин В.Д. Влияние энкефалинов на функцию кальцийрегулирующих эндокринных желез при шоке. // Бюлл. эксперим. биол. и мед. -1986. №3. - С. 284-287.

24. Золоев Г.К., Слепушкин В.Д., Аргинтаев Е.С. Влияние даларгина на течение шока в эксперименте. // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. 1986. - № 2. - С. 60-62.

25. Золоев Г.К., Слепушкин В.Д., Ахметшина А.Г. Влияние энкефалинов на энергетический потенциал печени и коры головного мозга у крыс в раннем периоде травматического шока. //Бюлл. эксперим. биол. и мед. 1986. - № 6. - С. 676-678.

26. Игнатов Ю.Д, Зайцев Ф.Ф. Нейрофизиологические механизмы боли. / Под редакцией В.А. Михайловича, Ю.Д Игнатова. -Л.: Медицина, 1990. -С. 7-64.

27. Кандрашин А.Г, Кичин В.В. Анестезиологическое обеспечение пострадавших при МВТ. // Тез. докл. регион, науч.- практич. конф. "Актуальные вопросы военно-полевой хирургии". ННовгород, 1997. -С.21-22.

28. Кандрашин А.Г. Региональное обезболивание при операциях на конечностях у постродавших при МВТ: Автореферат дис. . канд. мед. наук. —М., 1999.-23 с.

29. Карли Ф. Метаболический ответ на острый стресс. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. 1997,- С. 3134.

30. Кассиль В.Л. Межбольничное транспортирование тяжелобольных и пострадавших.//Вестник интенсивной терапии.-1999, -№.1, -С.49-52.

31. Кацадзе М.А., Михайлович В.А., Шапот Ю.Б., Марусанов В.Е., Новиков А.С. Новый способ длительной регионарной анестезии при травмах груди // Тез.докл.4 съезда анест.- реан. УССР,- Днепропетровск, 1984,- С. 310-311.

32. Келет X. Аналгезия и ответная реакция на хирургический стресс. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. -1993. -С. 43.

33. Кичин В.В. Сбалансированная эпидуральная блокада в интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: дис. . канд. мед. наук. М, 1998 г. -26 с.

34. Кичин В. В. , Булдаков М. Ю., Анестезиологическое сопровождение раненых при транспортировке. // Военно-медицинский журнал. -1999. № 12, С. 23-26.

35. Кичин В.В. Анестезия и респираторная терапия у пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких, развившимся в результате ТСТ: Автореферат дис. . докт. мед. Наук. -М., 2003.-32 с.

36. Ключевский В В., Корышков Н.А., Забусов А.В., Корышкова И.И. Пролонгированное обезболивание при травмах стопы и голеностопного сустава // Вест.хир,- 1987.-№ 9,-С. 109-110.

37. Клявзуник И.З., Воронко Е.А., Заневский В.П., Колошиц П.Н., Буянова А.Н., Борисевич Е.Б., Жизневский Я. А. Опыт применения регионарной анестезии // Тез. докл.2 респбл.конф.анест. и реан. Грузии,- Тбилиси, 1981,- С. 116-118.

38. Козлов С.П., Светлов В. А. Анестезиологическое обеспечение восстановительных операций на верхней конечности у детей // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии,- Вильнюс, 1985.- С. 23-25.

39. Козлов С.П., Светлов В.А. Послеоперационное обезболивание периневральным введением фентанила // Тез. докл.4 съезда анест.реан. УССР.-Днепропетровск, 1984,-С. 311-412.

40. Козлов С.П., Светлов В.А., Гнездилов А.В. Варианты комбинированной анестезии на основе продленной проводниковой блокады плечевого сплетения при микрохирургических операциях // Регионарная анестезия и аналгезия. -М. 1987. -С. 9094.

41. Колонтай Ю.Ю., Лоскутов А.Е., Златкин В.В., Поддубняк С.Г., Лоскутова Т.М. Проводниковое обезболивание при лечении заболеваний и повреждений конечностей // Тез. докл. 4 съезд анест.реан. УССР.- Днепропетровск, 1984.- С. 312-313.

42. Кондратьев А.Н., Никитин А.А. Седация с сохранением сознания при диагностических и лечебных процедурах. // Вестник интенсивной терапии. «Актуальные вопросы общей анестезии и седации»(приложение к журналу), 1998. -С.14-18.

43. Коробов Н.В. Даларгии опиоподобный пептид периферического действия // Фармакол. и токсикол. - 1988. - №4. -С. 35-38.

44. Корттила К. Анестезия для амбулаторной хирургической практики. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе, 1995. -С. 173-183.

45. Корячкин В.А., Страшное В.И. Спинномозговая эпидуральная анестезия. М.: Портекс, 1988.-40 с.

46. Косачев И.Д. и др. Система комплексной оценки состояния раненых и основные принципы их лечения: Методические рекомендации. Кабул, 1986.- 47с.

47. Коспоченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. СПб.: Деан, 1998. -240 с.

48. Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание,- М.: Медицина, 1982.286с.

49. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В. Проводниковое обезболивание при операциях на верхних конечностях // Анесг. и реан,- 1987. №6. - С. 57-61.

50. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Шмидт И.З., Фокин В.А. Блокада седалищного нерва передним доступом // Анест. и реан. -1985,- № 4- С. 58-60.

51. Лаврентьев Ю.А. Паравертебральная анальгезия после внутригруд ных операций // Анест. и реан.-1986.- №1- С. 65-68.

52. Левшанков А.И.,Косачев И.Д.,Нефедов В.Н.,Полушин Ю.С.,Самандаров В.Х. Актуальные задачи анестезиологической помощи при катастрофах//Воен,-мед.журн.- 1989- №10- С.47-52.

53. Левшанков А.И. Организация анестезиологической и реанимационной помощи в военно-полевых условиях. // Военно-медицинский журнал. -1993. -№1. -С. 39-43.

54. Лихванцев В.В. Интраоперационная органопротекция как необходимый компонент сбалансированной анестезии: Дис. докт. мед. наук,- М.,1991,- 470с.

55. Лихванцев В.В. Современные возможности мониторинга глубины и эффективности анестезии. // Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. -М., 1992. -С. 63-64.

56. Лихванцев В.В., Субботин ВВ., Ситников А.В., Пашкова И.Л. Применение дипривана в комплексе анестезиологической защиты при лапароскопических операциях. // Вестник интенсивной терапии. «Диприван» (приложение к журналу). -М., 1995. -С.6-8.

57. Лихванцев В.В., Ситников А.В., Субботин В.В., Казанникова А.Н. Анестезиологический мониторинг и контроль. // 2 Научно-практическая конференция "Анестезиология и интенсивная терапия в неприспособленных условиях". Голицыно, 1999. -С.84-89.

58. Лишманов Ю.Б., Ласукова Т.В., Алекминская Л.А. Энкефалины и гормонально-метаболические реакции при различных по тяжести видах стресса в эксперименте. //Бюлл. эксперим. биол. и мед. 1985. - № 3. - С. 269-271.

59. Лопатин А.С. Побочное действие местноанестезирующих средств// Новые лекарственные препараты. /ВНИИМИ. -М, 1986. -С. 1-4.

60. Лосев. Л.А., Куликов А.С. Кетамин — дипривановая анестезия при проведении «малых операций» в приспособленных условиях. // 2 Научно-практическая конференция «Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях». Голицыно, 1999. -С. 119-120.

61. Матвеев А.Т. Регионарная анальгезия после внутригрудных операций // Анест. и реан. 1990. N2. С. 71-75.

62. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 12-е изд. -М., 1993. ч.1. -С. 10,27,28,55,78,89,371-381.

63. Моисеенко О.Л., Сиваш С.М. Применение регионарной анестезии при первичной хирургической обработке тяжелых травм кисти у детей // Тез.докл.4 съезда анест. и реан. УССР.- Днепропетровск, 1984.- С. 331.

64. Молчанов И.В. Актуальные вопросы общей анестезии и седации. // Вестник интенсивной терапии (приложение к журналу). -1998. -С. 23-25.

65. Наговицин Е.С., Сагалович М.А., Бирман М.И., Ахалая Р.Л. Проводниковая анестезия при операциях на конечностях. // Вестн.хир,- 1983,- №10,- С. 118-121.

66. Нечаев Э.А., Лобастое О.С. Система лечебного эвакуационного обеспечения войск на современном этапе развития военной медицины. // Военно-медицинский журнал. -1991, -№9, -С. 4-8.

67. Носач Ю.Ф., Хутинаев М.А., Шибанов С.Б. Выбор метода обезболивания у больных в ранний послеоперационный период. // Вестник интенсивной терапии. -1995, -№1, -С.54-55.

68. Овечкин А. М., Гнездилов А. В. Боль в Европе // Анест. и реним. -1998. -№5. -С. 64-71.

69. Омаров Ш.П. Методы регионарной анестезии в хирургической клинике // Наука- практическому здравоохранению.- Махачкала, 1985.- С. 116.

70. Осипова Н.А. 4-й Международный конгресс анестезиологов и 2-й конгресс Румынского общества по анестезиологии и интенсивной терапии // Анест. и реан,- 1982.- №2,- С. 70-73.

71. Осипова НА Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. -М.: Медицина. 1988. 250 с.

72. Осипова Н.А. Диприван в современной поликомпонентной общей анестезии. //Вестник интенсивной терапии. -1999, -№1, -С. 10-17

73. Орлов Г.С., Кудимов С. А. Использование проводникового обезболивания при ранениях конечностей на этапах медицинской эвакуации // Регионарная анестезия и аналгезия,- М 1987,- С.95-97.

74. Пасько В.Г. Тактика переферического обезболивания пострадавших с сочетанными травмами. //Альманах анестезиологии и реаниматологии. -2003. -№3. -С. 40-41.

75. Пащук А.Ю. Использование проводникового обезболивания при ранениях конечностей на этапах медицинской эвакуации: Методические рекомендации,- М., 1977,- 32с.

76. Пащук А.Ю. Регионарная анестезия в современном обезболивании // Регионарная анестезия и аналгезия М - 1987,- С. 14-16.

77. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание.- М.: Медицина, 1987. -160с.

78. Петровский А.С. Проводниковая анестезия в сочетании с различными способами нейровегетативной защиты // Тез.докл.4 съезда анест,- реан. УССР.-Днепропетровск, 1984,- С. 341-342

79. Пиковский В.Ю. Пути оптимизации внутрибольничной транспортировки послеоперационных больных. //Вестник интенсивной терапии. -1996, -№1, -С.28-29.

80. Пиковский В.Ю. Сильвестров В.Д. Использование нестероидного противовоспалительного препарата кетонал при травматических повреждениях на догоспитальном этапе. // Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии. -М., 2003. -С. 34-35.

81. Полушин Ю. С., Богомолов Б. Н. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым в вооруженном конфликте. // Военно-медицинский журнал. -1999. -№9. -С. 30-35.

82. Расулов М.Ф., Осипов С.А., Николаев А.Ф. Варианты пролонгированной блокады плечевого сплетения как метода послеоперационного обезболивания // Регионарная анестезия и аналгезия,- М., 1987. С. 104-106.

83. Ревенко Т.А., Поспелов Л.С. Регионарная анестезия плечевого сплетения // Тез. докл. 4 съезда анест.- реан. УССР.- Днепропетровск, 1984. С. 344-345.

84. Руденко М.И., Андрюшкин В.Н., Пасько В.Г., Филиппов А.С. Выбор анестезии и особенности интенсивной терапии при срочных и экстренных операциях у пострадавших//Воен.мед.жур,- 1989.-N8. -С. 24-27.

85. Руденко М.И., Пасько В.Г., Андрюшкин В.Н. Проводниковая анестезия как компонент общего обезболивания при оперативных вмешательствах // Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции,-М. 1986.-С. 166-169.

86. Руденко М.И., Пасько В.Г., Андрюшкин В.Н., Филиппов А.С. Организация и принципы оказания анестезиологической и реаниматологическойпомощи в экстремальных условиях // Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях,-М. 1990. -С. 18-21.

87. Руденко М.И., Пасько В.Г., Андрюшкин В.Н., Филиппов А.С. Регионарная анестезия при операциях в условиях массового поступления пострадавших и раненых // Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях.-М. 1990,- С. 112-114.

88. Руденко М.И., Пасько В.Г., Залетов С.Ю., Андрюшкин В.Н. К оценке некоторых методик проводниковой анестезии при операциях на конечностях. // Регионарная анестезия и аналгезия,- М. 1987. С. 87-90.

89. Руденко М. И. Современный подход и обоснование анестезиологического обеспечения оперативного лечения ранеых на этапах медицинской эвакуации. // Военно-медицинский журнал. -1995. -№10. -С. 3134.

90. Рябов Г.А. Семенов В.Н. Терентьева Л.Н. Экстренная анестезиология. -М.: Медицина, 1983. - 304с.

91. Светлов В.А., Козлов С.П., Алисов А.П., Кривицкий Н.М., Ващинская Т.В., Гнездилов А.В. Продленная проводниковая блокада плечевого сплетения, как компонент комбинированных методов внутривенных анестезий. // Анест. и реан -Иркутск, 1983.-С. 174.

92. Слепушкин В.Д., Павленко B.C., Хлыстов В.В. Влияние даларгина на морфологические и функциональные показатели при экспериментальном инфаркте миокарда. // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. 1986. - № 2. - С. 54-55.

93. Слепушкин В.Д., Родионов С.А., Золоев Г.К. Влияние синтетического аналога энкефалинов даларгина на микроциркуляцию при экспериментальном перитоните у крыс. //Кровообращение. 1988. - № 4. - С. 51-53.

94. Слепушкин В.Д., Фомкин О.Г., Галсов И.К., Ивочкин А.М. Пути оптимизации интенсивной терапии на догоспитальном этапе. //Вестник интенсивной терапии. -1997. -№4. -С. 10-11.

95. Ситник А.Г., Родослав Л.С., Левин МБ., Арбузов Д.Ю., Фельдман А.В., Буднюк А.А., Бутенин А.А. Методы устранения острой боли. //Russian Server of Anaesthesiologists 2001 год.

96. Странджод Т.П., Килиан К. Транспортировка больных детей в клиники и специализированные центры. Интенсивная терапия в педиатрии / Под ред. Дж.П. Моррея). -М.: Медицина, 1995. -С. 267-279.

97. Стрелец Б.М., Цветков А.В. Возможности применения эпидуральной анестезии в неприспособленных условиях. //2 Научно-практическая конференция Анестезиология и интенсивная терапия в неприспособленных условиях. Голицыно, 1999, -С.75-76.

98. Титов М.И., Виноградов В.А., Беспалов Т.Д. Даларгин пептидный препарат с цитопротективным действием. // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. 1985. - № 2. -С. 72-76.

99. Усенко JIB., Шифрин Г. А. Концепция антиноцицептивного обезболивания. Киев: Здоровя, 1993. -192 с.

100. Ханеман Е.Б., Арефолов В.А., Маликов Л.А. Роль периферических катехоламинергических систем в антистрессовом действии нейропептидов. // Бюлл. экспер. биол. и мед. -1988. -№ 83. С. 302-305.

101. Ханин М.Ю. Разработка протокола оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в локальных военных конфликтах: Автореферат дис. . канд. Мед. Наук. -М., 2000.-12 с.

102. Хапий Х.Х, Давыдов С.Б. Современные методы регионарной анестезии: осложнения, их профилактика и лечение // Медицина и здравоохранение.- М.: ВНИИМИ,- 1988,- Вып.5,- 74с.

103. Хаютин В.М. Механизмы ноцицепции и антиноцицептивная система ромбовидного мозга. // Вестник АМН СССЕ. -1980. -№9. -С. 26-33.

104. Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю. Двигательное возбуждение при дипривановой анестезии: опасно ли оно?// Вестник интенсивной терапии. -1999, -№.1, -С. 22-25.

105. Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма ,боль, анестезия. М.: Медицина, 1994. -224с.

106. Шанин В.Ю., Шанин Ю.Н., Захаров В.И., Анденко С.А. Теория и практика анестезии и интенсивной терапии при тяжелых ранениях и травмах. — С.Петербург, 1993. -78с.

107. Шанин Ю Н. Патофизиологическое обоснование местной и общей анестезии // Современные методы обезболивания при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи.- М. 1985,- С. 14-18.

108. Шанин Ю.Н. Условия достижения эффективной и минимально опасной анестезии//Вестн.хир.- 1982.-N1.- С. 112-117.

109. Шехтер А.Б., Соловьева А.И., Спевак С.Е., Титов М.И. Влияние опиопептида даларгина на репаративные процессы при заживлении ран.// Бюл. экспер. биол. мед.- 1988,- № 10,- С. 487-490.

110. Шифрин Г.А. Концепция антиноцицептивного обезболивания. // Анест. и реаниматол. -1993. -№4. -С. 69-77.

111. Шухов B.C. Боль: механизмы формирования, исследования в клинике. / Под ред. Л. О. Бадаляна. -М.: НТО Союзмедпром, 1990. -61 с.

112. Элысис И.А., Вартапетов М.Г. Мониторинг и интенсивная терапия пострадавших с тяжелой транспортной травмой на догоспитальном этапе. // Вестник интенсивной терапии. -1997, -№4, -С.8-9.

113. Abramson SB, Weissmann G: The mechanisms of action of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum 32:1, 1989.

114. Aitkenhead AR, Voter M, Acholas К et al: Pharmacokinetics of single-dose I.V. morphine in normal volunteers and patients with end-stage renal failure. Br J Anaesth 56:813, 1984.

115. Arfken C.L., Shapiro M.J., Bessey P.Q., Littenberg В. Effectiveness of helicopter versus ground ambulance services for interfacility tran sport. J-Trauma. 1998 Oct; 45(4): 785-90.

116. Astrom A. The Pharmacoly of Local Anaesthetics-Some Observations // Illustrated Handbook in Local Anaesthesia.-Copenhagen.- 1979,- P.10-13.

117. Beckett AH, Casey AF: Synthetic analgesics, stereochemical considerations. J Pharm Pharmacol 6:986, 1954

118. Bird T.M.,Strunin L. Anaesthetic considerations for microsurgical repair of limbs // Canad.Anaesth.Soc.J.- 1984,-N31.P. 51-60.

119. Brathwaite C.E., Rosko M., McDowell R., Gallagher J., Proenca J., Spott M.A. A critical analysis of on-scene helicopter transport on survival in a statewide trauma system. J-Trauma. 1998 Jul; 45(1); discussion 144-b.

120. Brogden R.N., Goa K.L. Flumazenil, a reappraisal of its pharmacological properties and therapeutic efficacy as a benzodiazepine antagonist. Prugs 1991; 42: 10611089.

121. Brooks PM, Day RO: Nonsteroidal antiinflammatory drugs-differences and similarities. N Engl J Med 324:1716, 1991.

122. Brunk SF, Delle M: Morphine metabolism in man. Clin Pharmacol Ther 16:51,1974.

123. Burks TF: Gastrointestinal pharmacology. Annu Rev Pharmacol Toxicol 16:15,1976.

124. Dworzak H., Fuss F., Buther T. Persisting respiratory depression following intrathecal administration of morphine and simultaneous sedation with midazolam. // Anaesthesist. 1999. Sep. - Vol. 48 (9). - 639 - 641.

125. Duka T, Schubert P, Wuster M et al: A selective distribution pattern of different opiate receptors in certain areas of rat brain as revealed by in vitro autoradiography. Neurosci Lett 21:119,1981

126. Fields HL: Central nervous system mechanisms for control of pain transmission, p. 99. In: Pain. McGraw-Hill, New York, 1987.

127. Freye E: Opioid Agonists Antagonists and Mixed Narcotic Analgesics: Theoretical Background and Considerations for Practical Use. Springer-Verlag, Berlin, 1987.

128. Freye E: The various effects caused by opioids, p. 27. In: Opioid Agonists Antagonists and Mixed Narcotic Analgesics: Theoretical Background and Considerations for Practical Use. Springer-Verlag, Berlin, 1987.

129. Castro J, van de Water A, Wouters L et al: Comparative study of cardiovascular, neurologic and metabolic side effects of eight narcotics in dogs. Acta Anaesthesiol Belg 30:5, 1979.

130. Glass P.S.A.et al. Bispectral Analysis Measures Sedation and Memory Effects of Propofol, Midasolam, Isoflurane and Alfentanil in Healthy Volunteers //. Anasthesiology. -1997. 86(4): 836-847.

131. Glass P.S.A. Improved Propofol Titration Using the Bispectral Index (BIS). // Anestesiology. 1996. - 85 (ЗА): A 351.

132. Goodman RR, Snyder SH, Kuhar MJ et al: Differentiation of delta and mu opiate receptor localizations by light microscopic autoradiography. Proc Natl Acad Sci USA 77:6239,1988.

133. Greenwald S, Chiang H.H., Devlin P., Smith C, Sigl J., Chamon N. The Bispectral Index (BIS 2.0) as a hypnosis measure // Anesthesiology. 1994. - V. 81, N 3 A.

134. Gross S B., Weller R.S., Conard P. Flumazenil antagonist of midazolam -induced ventilatory depression. Acta Anaesthesiology. 1991; 75: 179-185.

135. Crozier T.A., Beck P.et al. Endocrinological changes following etomidate, midazolam or methohexital for minor surgery. Anaesthesiology 1987; 66:628-635.

136. Haas N.P.,.Hoffman R.E, Mauch C.et al. The management of polytraumatized patients in Germany. Clin Orthop, 318, Sep., 1995, p.25-35.

137. Halim В., Schreder I.et al. The use of midazolam and flumazenil in locoregional anaesthesia: an overview. Acta Anaesth. Scand. 1990; 34 (suppl 92): 42-46.

138. Henderson SK, Cohen H: Nalbuphine augmentation of analgesia and reversal of side effects following epidural hydromorphone. Anesthesiology 65:216, 1986.

139. Hetherington H., Earlam R.S., Kirk C.J. The disability status of injured patients measured by the functional independence measure (Fim) and their use of rehabilitation services. Injury, 26:2, 1995,Mar., p.97-101.

140. Hempel V.,Baur K.F. Regionalanasthesie fur Schulter, Arm und Hand.-Munchen-Wien-Baltimore. 1982,- 96s

141. Hufnagel A., Elger C.E., Nadstawek J.et al. Specific response of the epileptic focus to anesthesia with propofol. S.Epilepsy. 1990; 3; 37-45.

142. Jaffe JH, Martin WR: Opioid analgesics and antagonists, p. 491. In Oilman AG, Goodman LS, Rail TW, Murad F (eds): The Pharmacological Basis of Therapeutics. 7th Ed. MacMillan, New York, 1985.

143. Jansinski DR: Human pharmacology of narcotic antagonists. Br J Clin Pharmacol, suppl. 7: 287S, 1979.

144. Jung D, Mroszczak EJ, Bynum L: Pharmacokinetics of ketorolac tromethamine in humans after intravenous, intramuscular and oral administration. Eur J Clin Pharmacol 35:423, 1988.

145. Kaiko RR, Foley KM, Grabinski et al: Central nervous system excitatory effects of normeperidine in cancer patients. Ann Neurol 13:180, 1983

146. Kenny GNC: Ketorolac trometamol-A new non-opioid analgesic (editorial). Br J Anaesth 65:445,1990.

147. Kitahata LM, Collins JG, Robinson CJ: Narcotic effects on the nervous system, p. 57. In Kitahata LM, Collins JG (eds): Narcotic Analgesics in Anesthesiology. William & Wilkins, Baltimore, 1982.

148. Kosterlitz HW: Opiate actions in guinea pig ileum and mouse vas deferens. // Neurosci Res Program Bull 13:68, 1975.

149. KoskaAJ, Kramer WG, Romagnoli A etal: Pharmacokinetics of high-dose meperidine in surgical patients. Anesth Analg 60:8, 1981.

150. Lawin P., Loewenich V.V. Scholmerich P., Stoeckel H., Lumtobel // Anaesthesie in Ambulanz und Praxis.- 1980,- S. 17-22.

151. Laubie M, Schmitt H, Vincent M: Vagal bradycardia produced by microinjections of morphine-like drugs into the nucleus ambiguus in anesthetized dogs. Eur J Pharmacol 59:287, 1979.

152. Leslie K., Sessler D.I., Schroeder M., Walters K. Propofol blood concentration and the Bispectral Index predict suppression of learning during propofol/epidural anesthesia in volunteers. // Anesth. Analg. 1995. - V. 81. P. 1269-74.

153. Ley sen JE, Gommeren W, Niemegeers С J: 3H. Sufentanil, a superior ligand for mu-opiate , receptors: binding properties and regional distribution in rat brain and spinal cord. //Eur J Pharmacol 87:209, 1983.

154. Liu WS, Bidwai A V, Stanley TH et ah Cardiovascular dynamics after large doses of fentanyl and fentanyl plus N20 in the dog. Anesth Analg 55:168, 1976.

155. Lopez M, Waterbury LD, Michel A et al: Lack of addictive potential of ketorolac tromethamine. Pharmacologist 29:136,1987.

156. Lutz H., Osswald P.M., Bender H.J. Risiken der Anaesthesia. Untersuchungen bei 153660 Anaesthesiverlanfen // Anaesthesist.- 1982.- Bd.31, N1,- S.l-5.

157. Martin WR, Eades CG, Thompson J A et al. The effects of morphine- and nalorphine-like drugs in the nondependent and morphine-dependent chronic spinal dog. // J Pharmacol Exp Ther 197: 517, 1976.

158. Mather LE, Gourlay GK: Biotransformation of opioids: significance for pain therapy, p. 31. In Nimmo WS, Smith G (eds): Opioid Agonist/Antagonist Drugs in Clinical Practice. Excerpta Medica, Amsterdam, 1984.

159. Maze M: Clinical implications of membrane receptor function in anesthesia. Anesthesiology 51:160, 1980.

160. McQuay HJ, Moore RA. Be aware of renal function when prescribing morphine. Lancet ii:284, 1984.

161. Moulin DE, Max M, Kaiko RF: The analgesic efficacy of intrathecal (IT) D-Ala2, D-Leu5. enkephalin in cancer patients with chronic pain. Pain 23:213,1985.

162. Mueller RA, Lundberg DBA, Breese GR et ah The neuropharmacology of respiratory control. // Pharmacol Rev 34:255, 1982.

163. Murphy MR, Hug CC Jr. The enflurance sparing effect of morphine, butorphanol and nalbuphine. Anesthesiology 57:489, 1982.

164. Naulty JS, Weintraub S, McMahon J et al: Epidural butorphanol for postcesarean delivery pain management, abstracted. Anesthesiology 61:A415, 1984.

165. Oestern H.J., Huls E., Quirini W., Pohlemann Т. Fakten zur Katastrophe von Eschede. Unfallchirurg. 1998 Nov; 101(11) : 813b.

166. Pare G.R., Navapurkar V.U., Ferinci P. The role of flumazenil in the critically ill. Acta Anaesth. Scand. (in press).

167. Pasternack GW, Wood PJ: Multiple mu opiate receptors. Life Sci 38:1889,1986.

168. Pasternak GW, Childer SR, Snyder RH: Naloxazone, a long-acting opiate antagonist: effects in intact animals and on opiate receptor binding in vitro. J Pharmacol Exp Ther 214:455, 1980.

169. Patwardhan RV, Johnson RF, Hoyump A et al. Normal metabolism of morphine in cirrhosis. // Gastroenterology 81:1006, 1981.

170. Pinaud M., Selausgue S.N., Chetanneau A., Fauchaux N., Menegalli P.,.Souron R. Effects of Propofol on cerebral hemodynamics and metabolism in patiens with brain trauma. Anaesthesiologie 1990; 73:404-409.

171. Pond SM, Tong T, Benowitz NL et al: Presystemic metabolism of meperidine to normeperidine in normal and cirrhotic subjects. Clin Pharmacol Ther 30:183, 1981

172. Raftery S. Total intravenous anesthesia. Current Opinion in Anesthesiology. 1991; 4: 522-529.

173. Ramsay M.AE.et al. Controlled sedation with alphaxalone alphadolone. Brit. Med. S. 1974, V.2, pp 657-659.

174. Ravussin. P., Guinard I P., Raalley F., Thorin D. Effect of Propofol on cerebrospinal fluid pressure in patients undergoing craniotomy. Anesthesia. 1988, V.43; p.37-41.

175. Rothbard RL, Schreiner BF, Yu PN: Hemodynamic and respiratory effects of dezocine. Clin Pharmacol Ther 38:84, 1985.

176. Saltzman A.R., Klocke R.A., Ackerman P.B. Higth frequency oscillation during simulated altitude exposure. Critical Care Med. 1990; Vol.18; N11; p.1257-1260.

177. Schmucker P, VanAckern K, Franke N et al: Hemodynamic and respiratory effects of pentazocine. Studies on surgical cardiac patients. Anaesthesist 29:475, 1980.

178. Schwartz JO. Metabolism of enkephalins and the inactivating neuropeptidase concept. Trends Neurosci 6:45, 1983.

179. Sebel P.S et al. A Multicenter study of the bispectral analysis for monitoring anesthetic effect // Anesthesia Analgesia. 1997. - V. 84. P. 891-899.

180. Sebel P.S., et al. Bispectral analysis (BIS) for monitoring anesthesia: comparison of anesthetic techniques. // J. Anesthesiology. 1994. - V. 81, N. 3.

181. Sebel P.S., Heneghan C.P., Ingram D.A. Evoked responses a neurological indicator of depth of anaesthesia. // Br. J. Anaesth. 1985. - V. 57. P. 841-842.

182. Sebel P.S., Rampil I., Cork R., Wite P., Smith N.T. Bispectral analysis for monitoring anesthesia a multicenter study. //J. Anesthesiology. - 1993. - V. 79. N. ЗА.

183. Shimomura E, Kamata O, Ueki S. Analgesic effects of morphine glucuronides.// Tohoku J Exp Med 105:45,1971.

184. Singleton MA, Rosen JI, Fisher DM: Pharmacokinetics of fentanyl in the elderly. Br J Anaesth 60:619,1988.

185. Stanski DR, Greenblatt DJ, Lowenstein E: Kinetics of intravenous and intramuscular morphine. // Clin Pharmacol Ther 24:52, 1978.

186. Strauer BE: Contractile responses to morphine, piritramide, meperidine and fentanyl: a comparative study of effects on the isolated ventricular myocardium. Anesthesiology 37:304,1972.

187. Twy cross RG, Lack S A: Symptom Control in Far Advanced Cancer: Pain Relief. Pitman, London, 1983.

188. Van Hemelrijck J.,.Fitch W, Mattheussen M., Van Aken H. Plets C., Lauvers Т. The effect of Propofol on the cerebral circulation and autoregulftion in the baboon. Anaesth. Analg. 1990;71:49-54.

189. Vandam LD: Butorphanol. N Engl J Med 302:381, 1980.

190. Vmik HR, McFarland L, Wright D et al: Double-blind postoperative study comparing multiple doses of dezocine (WY 16225) with morphine and placebo, abstracted. Anesthesiology 57: A189, 1982

191. Weinbroum A., Halpem P.,.GeIler E. The use of flumazenil in the management of acute drug poisoning a review. Int Care med. 1991 (in press).

192. Winne A.P. Techniques perivasculaires de blocade du plexus brachial.-Anesth.Analg.- 1985,- S. 122-132