Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Адекватность спинномозговой анестезии и интенсивность послеоперационной боли в зависимости от распространенности субарахноидальной блокады

на правах рукописи

Еремина Светлана Валерьевна

Адекватность спинномозговой анестезин и интенсивность послеоперационной боли в зависимости от распространенности

субарахноидальной блокады Анестезиология и реаниматология -14.01.20

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 дект

Воронеж - 2010

/ у

004618504

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Морозов Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Овечкин Алексей Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им.Н.Н.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.009.01 по защите диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (394036; г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Ученый секретарь диссертационного совета А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В последние годы отмечается повышенный интерес к йроаксиальным методам обезболивания и спинномозговой анестезии (В.А.Глущенко, 2009; Д.А.Шелухин, 2009). Техническая простота метода, быстрое развитие и высокое качество блока, высокая степень мышечной релаксации, минимальный риск системных токсических реакций (В.А.Корячкин, 2000; Е.М.Шифман, 2005; Bonica J., 2001; Liu S.S., 2007) способствовали развитию СА.

В отличие от общей (В.И.Страшнов, 2004), регионарная анестезия сопровождается меньшей стрессовой реакцией организма, надежной анальгезией и миорелаксацией с полноценной блокадой ноцицептивной импульсации. Это позволило говорить о предпочтительном использовании нейроакси-альных и периферических блокад для анестезиологического обеспечения травматичных оперативных вмешательств (А.В.Гнездилов, 2004; Н.С.Косинская, 2004; Г.А.Дудкевич, 2008). При этом, согласно концепции предупреждающей анальгезии (Lanz Е. et al., 1994), СА должна обладать более выраженным предупреждающим эффектом по отношению к послеоперационному болевому синдрому по сравнению с другими методами обезболивания.

Известно, что для предупреждения гиперактивности нейронов задних рогов спинного мозга при операциях на нижней половине тела необходима интраоперационная сенсорная блокада от уровня Th5 до уровня S5 (А.М.Овечкин, 2008; Shir Y., 2006; Liu S.S., 2009). Для профилактики хирургического стресс-ответа также необходима распространенность блокады от Tils до S5, поэтому спинальная и спинально-

эпидуральная анестезия обладают определенными преимуществами перед эпидуральной за счет обеспечения большей протяженности и глубины сенсорного и симпатического блока (Kehlet Н., 2007).

В то же время, более высокая распространенность блокады сопровождается большим распределением местного анестетика в спинномозговой жидкости и, соответственно, меньшей локальной концентрацией, что должно приводить к более быстрому разрешению блокады и более раннему возникновению послеоперационной боли. В связи с этим, существуют предпосылки для дальнейших исследований по выявлению влияния баричности МА и распространенности суб-арахноидальной блокады на качество интраоперационной анестезии, а также потребности в анальгетиках в послеоперационном периоде на основании анализа данных контролируемой пациентом анальгезии.

Цель исследования:

Разработать тактику дифференцированного выбора оптимального метода интра- и послеоперационного обезболивания у пациентов, оперированных в условиях спинномозговой анестезии при операциях травматолого-ортопедического и урологического профиля.

Задачи исследования

1 .Изучить распространенность субарахноидальной блокады и ее влияние на качество интраоперационного обезболивания у пациентов в зависимости от уровня люмбальной пункции, баричности и дозы местных анестетиков.

2.Выявить зависимость скорости разрешения субарахнои-дальной блокады и интенсивности послеоперационного болевого синдрома от распространенности анестезии и ба-ричности местных анестетиков.

3. Разработать дифференцированную методику послеоперационного обезболивания на вторые и третьи послеоперационные сутки на основании анализа данных контролируемой пациентом анальгезии у больных, оперированных под спинномозговой анестезией.

Научная новизна

1. Изучено влияние распространённости субарахноидаль-ной блокады в зависимости от баричности, дозы местного анестетика и уровня люмбальной пункции на адекватность спинномозговой анестезии.

2. Разработана методика объективной оценки потребности в анальгетиках в послеоперационном периоде на основании анализа данных внутривенной контролируемой пациентом анальгезии.

3. Доказана эффективность применения методики дифференцированного послеоперационного обезболивания на вторые и третьи сутки у больных, оперированных в условиях спинальной анестезией.

Практическая значимость

1. Разработаны дифференцированные схемы региональной анестезии, учитывающие влияние баричности местного анестетика и распространенности субарахноидальной блокады на адекватность спинномозговой анестезии.

2. Разработан новый метод послеоперационного обезболивания на вторые и третьи сутки у больных, оперированных под спинальной анестезией. Данный метод позволяет

существенно повысить эффективность послеоперационного обезболивания.

Положения, выносимые на защиту

1. Баричность местного анестетика и уровень люмбальной пункции влияют на распространённость субарахноидаль-ной блокады и течение интраоперационного периода.

2. Распространенность субарахноидальной блокады влияет на продолжительность анестезии, время первого появления послеоперационной боли и потребность в опиоидных анальгетиках в зависимости от баричности местного анестетика.

3. Доза опиоидов при использовании контролируемой пациентом анальгезии в первые послеоперационные сутки позволяет прогнозировать потребность в анальгетиках на 2е и 3й сутки послеоперационного периода.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации № 2 Государственного учреждения здравоохранения Воронежской областной клинической больницы №1.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПМО Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты работы были доложены на Конгрессе Европейской Ассоциации региональной

анестезии и лечения боли (Берлин, 2007); II съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа Российской Федерации (Москва, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов исследований. Получено удостоверение на рационализаторское предложение; подготовлены методические рекомендации, получена приоритетная справка по заявке на получение патента РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 56 отечественных и 80 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 7 рисунками и содержит 26 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на основе анализа результатов обследования 640 больных, которым в плановом порядке в условиях ГУЗ ВОКБ (г. Воронеж) были проведены операции по поводу заболеваний органов нижнего этажа брюшной полости и нижних конечностях. Сбор и анализ информации осуществлялся в период с 2005 по 2009 год. Структура исследования представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Структура исследования

Группы формировались в соответствии со следующими критериями отбора: 1) возраст от 19 до 82 лет включительно; 2) риск анестезии по ASA I—11 ст.; 3) информированное согласие пациента на участие в исследовании. Мы не включали в исследование пациентов при: 1) отсутствии письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании; 2) нарушении протокола исследования; 2) риска анестезии по ASA III-IV ст.; 3) кровопотери во время операции более 700 мл; 4) наличии противопоказаний к СА. Рандомизация больных, которые соответствовали критериям включения, проводилась с применением метода «конвертов». Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке.

Для оформления расчетов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel 2003™. Математическая обработка и анализ полученных результатов проводились методом вариационной статистики (средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (SD), средняя ошибка (т)). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента, критерию Различия считали достоверными при значении р<0,05.

В полном соответствии со структурой исследования, была сформирована группа (п=640), в которую вошли больные, подвергнутые: (1) операциям травматолого-ортопедического профиля на нижних конечностях (53%) -эндопротезированию тазобедренного сустава (п=212) и металлоостеосинтезу бедра (п=138); (2) операциям на нижнем этаже брюшной полости (47%) - аденомэктомии (п=163) и резекции мочевого пузыря (п=127). Из обследованных больных было 222 женщины (34,7%) и 418 мужчин (65,3%). По возрастному составу преобладали пациенты в

возрасте от 41 до 70 лет (69,3%). При этом распределение пациентов по среднему возрасту, возрастным периодам, массе тела, длительности оперативного вмешательства в группах не имело статистически значимых различий (р>0,05).

Степень анестезиологического риска оценивалась по классификации Американского общества анестезиологов (ASA).

Люмбальная пункция выполнялась у пациентов в положении сидя. Иглой 25-26G с мандреном и направляющей иглой, через просвет которой проводилась спинальная игла со стилетом до ощущения прокола твердой мозговой оболочки. После этого удалялся стилет, нахождение в субарахноидаль-ном пространстве идентифицировалось по появлению прозрачного ликвора в павильоне иглы. К игле присоединялся шприц с изо- или гипербарическим раствором 0,5% спиналь-ного бупивакаина и медленно (за 1,5-2 мин.) вводилось 12\15 мг препарата в субарахноидальное пространство. Пациенты укладывались на операционный стол непосредственно после введения МА в горизонтальное положение на спине. Сенсорный блок оценивался методом pin-prick, протяженность симпатической блокады по границе температурной чувствительности и моторный блок - по шкале P.Bromage.

Интраоперационный мониторинг показателей гемодинамики в течение анестезии и операции включал определение систолического, диастолического и среднего артериального давления, ЧСС неинвазивным методом, мониторинг Sp02. Исследовались: протяженность сенсорного, моторного и симпатического блока, время регрессии блокады, время первого появления боли, качество интраопераци-онного обезболивания (достаточная протяженность сенсорного и моторного блока, необходимость в дополнительной се-

дации или переход на другой метод анестезии, необходимость инотропной поддержки). Для оценки интенсивности боли использовалась 10-балльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Рекомендованная максимально допустимая интенсивность послеоперационной боли у пациентов не должна была превышать 3 баллов в покое. Параллельно оценивалась выраженность моторной блокады нижних конечностей при помощи шкалы Р.Вгоша§е. В связи с тем, что регрессия сенсорного и симпатического блока статистически достоверно положительно коррелирует с разрешением моторной блокады, блокаду считали разрешившейся при уровне Вгоша§е 0.

С целью объективизации потребности в анальгетиках в послеоперационном периоде всем больным, включенным в исследование, проводилась контролируемая пациентом анальгезия. КПА выполнялась при помощи программируемого шприцевого насоса с блоком для КПА «РсгШэог РМ» со следующими параметрами: базовая скорость инфузии 1 мг/час, болюс 2 мг морфина, локаут-интервал 10 минут.

Результаты и их обсуждение

Все пациенты в соответствии с задачами исследования были разделены на две группы в зависимости от ба-ричности анестетика (таблица 1), которым выполнялась СА: в первой группе (п=340) СА выполнялась изобарическим раствором бупивакаина, во второй (п=300) - СА выполнялась гипербарическим раствором.

Таблица 1

Распределение пациентов по методике интраоперационной

анальгезии

Показатель группа 1 (п=340) группа 2 (п=300) Р

Возраст (лет) 49,1±10,9 49,5±10,7 >0,05

Масса тела (кг) 73±11,4 75±9,6 >0,05

Длительность операции (мин.) 98,9±16,6 94,6±22,9 >0,05

По степени анестезиологического риска больные распределились по группам равномерно и соответствовали I - II классу (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по степени анестезиологического

риска (А8А)

АвА Группа 1 Группа 2

(п=340) (п=300) Р

I 57(16,7%) 40(13,4%) >0,05

II 283 (83,3%) 260 (86,6%) >0,05

Протяженность сенсорного блока у пациентов второй группы была достоверно выше вне зависимости от дозы МА и уровня люмбальной пункции. На рисунке 2 представлена распространенность сенсорного блока согласно сегментарной иннервации в грудном отделе позвоночника. Соответственно, максимальная распространенность сенсорного блока до уровня ТЬб-ТЬ5 была выявлена у пациентов второй группе при дозе МА 15 мг и уровне люмбальной пункции Ьг-Ьз. Минимальная протяженность сенсорного блока до уровня ТИю наблюдалась у пациентов первой группы при дозе бупивакаина 12 мг и уровне люмбальной пункции Ьз-Ь4. У 26 пациентов (4%) для коррекции артериальной гипотензии возникли показания для использования адреномиметиков.

12 10

8 б 4

Ш

12 мг МА

12-и

12 мг МА и-14

■ Гнпер □ Изо

15 мг МА 12-13

15 мг МА ЬЗ-Ы

Рис. 2. Уровень распространенности блока в грудном отделе позвоночника (ось х) в зависимости от уровня люмбальной пункции Ь2-Ь3 и Ь3-Ь4, баричности и дозы МА (осьу)

При этом наибольшее количество пациентов, нуждавшихся в инотропной поддержке во время операции, относилось ко второй группе и распространенности симпатической блокады до ТЬд (12 пациентов). При снижении уровня симпатической блокады уменьшалось число пациентов, нуждавшихся в инотропной поддержке, так при распространенности симпатической блокады до TI15 - 4 пациента, до ТЬб - 1 пациент. В 1 группе количество пациентов, нуждавшихся в инотропной поддержке, было достоверно ниже и было самым большим при распространенности симпатической блокады до Th7 (5 больных).

Из 300 пациентов, оперированных на нижнем этаже брюшной полости, наблюдалось 22 случая необходимости в дополнительном обезболивании в первой группе. Во второй группе потребность в дополнительном обезболивании была достоверно ниже, вне зависимости от дозы МА и уровня люмбальной пункции. У пациентов, оперированных на нижних конечностях, не удалось выявить достоверных различий в зависимости от баричности МА.

У 98% пациентов анестезия была адекватной без использования дополнительных методов обезболивания.

Наши исследования показали наличие достоверных различий (р<0,05) во времени регрессии блока, интенсивности послеоперационной боли, а также потребности в анальгетиках в зависимости от дозы и баричности МА. Представленная гистограмма (рисунок 3) демонстрирует, что у пациентов второй группы время регрессии значительно меньше, чем при использовании изобарических растворов МА. При этом время регрессии наиболее длительное у пациентов с уровнем люмбальной пункции L3-L4, получивших изобарический МА в дозе 15 мг.

Наибольшая распространенность сенсорного и симпатического блока наблюдалась во второй группе без статистически значимых различий внутри этой группы. В этой же группе имело место достоверно меньшее время регрессии блокады по сравнению с первой группой.

12 мг МА Ь2-Ь3

12 мг МА 13-14

15 мг МА 12-13

■ Гипер □ Изо

15 мг МА Ь3-Ь4

Рис. 3. Зависимость времени регрессии моторного блока (ось у) от дозы и баричности МА (ось х) при уровнях люмбальной пункции Ь2-Ь3 и Ь3-Ь4

Во второй группе при использовании гипербарического МА количество пациентов с высоким распространением субарахноидального блока было достоверно выше (р<0,05) по сравнению с первой группой. При этом наблюдалось достоверная обратная зависимость (г=-0,7) между распространен-

ностью блокады во второй группе и временем регрессии блока. Напротив, в первой группе пациентов с распространением блокады до верхне-грудных сегментов, при увеличении распространенности блокады увеличивалось также и время регрессии блока (р<0,05).

Таким образом, нами, при проведении исследований, была выявлена зависимость между дозой изобарического МА и распространенностью субарахноидальной блокады. Изменение дозы изобарического бупивакаина от 12 мг до 15 мг/мл одной и той же концентрации, в большей степени увеличивает продолжительность блокады, чем ее распространенность. Незначительное влияние дозы изобарического МА на распространенность блокады можно объяснить низким распределением изобарического раствора, который действует преимущественно в непосредственной близости от места введения и распространение которого не зависит от силы тяжести. В то же время, увеличение дозы изобарического МА увеличивает локальную концентрацию в месте введения, что значительно влияет на продолжительность блокады.

Полученные нами данные показали, что изменение уровня люмбальной пункции при СА влияет на распространенность блокады, снижение потребности в дополнительной седации при операциях на нижнем этаже брюшной полости и влияет на частоту гемодинамических нарушений. При этом повышение уровня люмбальной пункции улучшает качество СА при операциях на нижнем этаже брюшной полости, но не имеет преимуществ при операциях на нижних конечностях.

■ гипер □ изо

Рис. 4. Зависимость времени регрессии моторного блока, мин. (ось у) от уровня распространенности блока в грудном отделе позвоночника (осьх)

Полученные нами данные показали, что изменение уровня люмбальной пункции при СА влияет на распространенность блокады, снижение потребности в дополнительной седации при операциях на нижнем этаже брюшной полости и влияет на частоту гемодинамических нарушений. При этом повышение уровня люмбальной пункции улучшает качество СА при операциях на нижнем этаже брюшной полости, но не имеет преимуществ при операциях на нижних конечностях.

Распространенность блокады при С А гипербарическим бупивакаином была достоверно выше (/?<(),05), чем при вве-

дении аналогичных доз изобарического раствора, а ее продолжительность -достоверно меньше по сравнению с СА изобарическим бупивакаином (р<0,05). Мы можем объяснить этот феномен большим распределением гипербарического раствора в спинномозговой жидкости, как под действием силы тяжести, так и вследствие распределения раствора глюкозы, используемой для создания гипербаричности раствора. Большее распределение МА приводило к снижению локальной концентрации с соответствующим снижением продолжительности и глубины блокады. Однако, большая протяженность сенсорной, а, следовательно, и симпатической блокады при СА гипербарическими МА, сопровождалась повышением частоты артериальной гипотензии и потребности в инотроп-ной поддержке.

Таким образом, наши исследования показали, что при операциях на нижнем этаже брюшной полости целесообразно использовать более высокие уровни люмбальной пункции и\или гипербарические растворы МА для достижения минимально необходимой распространенности субарахноидальной блокады. А при операциях ортопедического профиля на нижних конечностях мы можем рекомендовать использование низких уровней люмбальной пункции и изобарические растворы МА для увеличения продолжительности анестезии и снижения частоты гемодинамических нарушений.

Была оценена интенсивность послеоперационного болевого синдрома у пациентов обеих групп. Интенсивность ПБС была статистически недостоверно (р>0,05) выше во второй группе (с применением гипербарического раствора бупи-вакаина), чем в первой группе (с применением изобарического раствора бупивакаина). Однако, суточная потребность в анальгетиках при КПА была статистически достоверно выше

в первой группе. Наибольшая суммарная доза морфина при КПА наблюдалась у пациентов после операций на нижнем этаже брюшной полости во второй группе при использовании гипербарического раствора МА в дозе 12 мг. При этом время регрессии блока не имело достоверной зависимости от уровня пункции. Мы можем объяснить данные различия как более быстрой регрессией блока, так и меньшей локальной концентрацией гипербарического МА в спинномозговой жидкости, и, соответственно, меньшей глубиной субарахноидальной блокады.

Исследование потребности в опиоидных анальгетиках в зависимости от распространенности блокады показало, что статистически достоверных отличий при использовании гипербарического раствора МА выявлено не было. Напротив, в первой группе больных, при большей распространенности блокады, наблюдалось достоверное снижение потребности в опиоидных анальгетиках в первые сутки послеоперационного периода. Мы можем объяснить этот феномен тем, что индивидуальные различия в распространенности блокады при использовании одинаковых доз МА были обусловлены анатомическими и физиологическими особенностями конкретных пациентов. Так, у пациентов с меньшим объёмом спинномозговой жидкости и субарахноидального пространства, наблюдалось большее распространение изобарического местного анестетика при сохранении высокой локальной концентрации.

Учитывая, что интенсивность ПБС по ВАШ в течение интраоперационного периода у всех пациентов была меньше 3 баллов, мы можем считать адекватным обезболивание у всех пациентов. В связи с этим, объективным критерием выраженности ПБС являлась суточная доза опиоидов при КПА.

При этом, по данным проведенных наблюдений, во второй группе суммарная суточная доза опиоидов при КПА была достоверно больше, чем в первой. Статистически достоверные отличия в потребности в анальгетиках (р<0,05) были также отмечены при более высоком распространении блокады у пациентов 1 группы, а во 2 группе достоверных отличий выявить не удалось.

Таким образом, наши исследования показали, что распространенная и глубокая субарахноидальная блокада обеспечивала больший предупреждающий эффект спинномозговой анестезии в отношении послеоперационного болевого синдрома у всех категорий больных.

На первом этапе работы у 210 пациентов, включенных в исследование, был проведен анализ интенсивности послеоперационного болевого синдрома, в зависимости от дозы морфина, в первые послеоперационные сутки при использовании контролируемой пациентом анальгезии. У подавляющего большинства пациентов, получивших 20-30 мг морфина в первые послеоперационные сутки, интенсивность ПБС составила менее 3 баллов при стандартных методиках обезболивания, принятых в профильных отделениях. У пациентов, получавших 30-40 мг морфина, средняя интенсивность ПБС составляла 4,1 балла. У пациентов, получивших более 40 мг морфина, средняя интенсивность ПБС составила более 5,3 баллов. При этом значительная часть пациентов (87%) испытывала болевые ощущения от средних до интенсивных (3 и более баллов по шкале ВАШ). Таким образом, у 34% пациентов стандартную методику послеоперационного обезболивания можно признать неадекватной. Исходя из результатов проведенного анализа адекватности обезболивания, мы разработали и запатентовали дифференцированную тактику послеоперационного обезболивания.

Методика дифференцированного послеоперационного обезболивания.

В нашем исследовании был разработан дифференцированный подход к послеоперационному обезболиванию у больных, оперированных под спинномозговой анестезией, исходя из индивидуальной потребности пациента в анальгетиках в первые послеоперационные сутки при КПА. При появлении признаков разрешения блокады в послеоперационном периоде для обезболивания проводилась КПА морфином по разработанной методике. Индивидуальная потребность пациентов обеих групп в опиоидных анальгетиках варьировала от 20 до 58 мг морфина. Эффективность обезболивания контролировалась по визуально-аналоговой шкале. Дополнительно всем пациентам назначались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС): кетопрофен 50 мг внутривенно 2 раза в сутки, и парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов, что соответствовало мультимодальному подходу к ПО. В послеоперационном периоде контролировали ПБС по ВАШ и определяли потребность пациента в дополнительном обезболивании. В случае недостаточности ПО комбинацией НПВС и парацетамола, дополнительно во 2-3 сутки послеоперационного периода, в зависимости от интенсивности ПБС, по требованию больного вводили трамадол, либо три-меперидин (20 мг) до достижения адекватности обезболивания, У пациентов, с уровнем обезболивания по шкале ВАШ выше 3 баллов, добавляли трамадол (100 мг) каждые 6 часов, а при недостаточной эффективности прибегали к введению тримеперидина (20 мг) по требованию до достижения адекватного обезболивания.

На основании статистического анализа полученных данных методом корреляционного анализа был выявлен вы-

сокий уровень зависимости (г=0,7) между дозой и видом анальгетиков (р<0,05), введенных во вторые и третьи сутки послеоперационного периода, и дозой морфина, полученного пациентом посредством КПА в первые сутки. В результате были сформированы 3 программы ПО у пациентов (таблица 3) в зависимости от дозы полученных в первые сутки опиои-дов при КПА (до 30 мг, от 30 до 40 мг и более 40 мг), при этом различия между группами были статистически достоверны (р<0,05).

Таблица 3

Тактика послеоперационного обезболивания

в зависимости от суммарной дозы опиоидов при КПА

Доза морфина Схема послеоперационного обезболивания

до 30 мг морфина в первые сутки НПВС (кетопрофен 50 мг) 2 раза в сутки+парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов во 2 и 3 сутки

30-40 мг морфина в первые сутки НПВС (кетопрофен 50 мг) 2 раза в сутки +парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов+трамадол 100 мг каждые 6 часов

более 40 мг в первые сутки НПВС (кетопрофен 50 мг) 2 раза в сутки +парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов+тримеперидин 20 мг по требованию

Было установлено, что у больных, получивших в первые сутки во время КПА менее 30 мг морфина, ПО с применением НПВС и парацетамола было адекватным. Потребности в дополнительном применении опиоидных анальгетиков у данной группы не было. У пациентов, получавших от 30 до 40 мг морфина, ПО с применением НПВС и парацетамола было недостаточным, но назначение трамадола в суточной дозе 400 мг позволило добиться адекватности послеоперационного обезболивания у 100% пациентов. У пациентов, получивших более 40 мг морфина при КПА в первые послеоперационные

сутки, ПО с использованием НПВС, парацетамола и трама-дола не позволило добиться адекватности послеоперационного обезболивания (интенсивность ПБС составила более 3-х баллов). Дополнительное назначение тримеперидина в дозе 20 мг по требованию позволило добиться адекватности ПО у 98% пациентов. При этом средняя суточная доза тримеперидина составила 80 мг.

Применение предложенной схемы обеспечивало адекватное ПО и позволило исключить неблагоприятные эффекты опиоидной анальгезии. Таким образом, КПА в раннем послеоперационном периоде является методикой объективизации потребности в анальгетиках, позволяющей разработать эффективную и безопасную дальнейшую тактику обезболивания в зависимости от индивидуальных особенностей пациента в условиях профильного отделения.

выводы

1. Распространенность субарахноидальной блокады зависит от дозы, баричности и уровня люмбальной пункции. Увеличение распространенности субарахноидальной блокады повышает качество интраоперационного обезболивания при операциях на нижнем этаже брюшной полости, но не влияет на качество анестезии при операциях на нижних конечностях.

2. Распространенная субарахноидальная блокада изобарическим раствором МА сопровождается большей продолжительностью сенсорного и моторного блока, а блокада гипербарическим раствором МА сопровождается повышением скорости разрешения блокады. Имеется обратная зависимость между распространенностью субарахноидальной блокады при использовании изобарического раствора МА и интенсивностью ПБС в первые сутки послеоперационного периода.

3. Дифференцированная методика послеоперационного обезболивания на основании анализа данных контролируемой пациентом анальгезии в первые послеоперационные сутки позволяет добиться адекватности послеоперационного обезболивания во вторые и третьи сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях урологического профиля для достижения адекватного интраоперационного обезболивания необходимо применять гипербарический раствор местного анестетика при спинномозговой анестезии, либо использовать изобарический раствор местного анестетика при уровне люмбальной пункции не ниже Ьг-Ьз.

2. При предполагаемой продолжительности вмешательства более двух часов предпочтительно использовать изобарический местный анестетик при спинномозговой анестезии.

3. У пациентов с потребностью в опиоидных анальгетиках в первые послеоперационные сутки не менее 40 мг суммарной дозы опиоидов показано использование полных агонистов опиоидных рецепторов на вторые и третьи послеоперационные сутки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Morozov D.V. The effect of hyperbaric versus isobaric spinal bupivacaine on postoperative pain and analgesic requirement in patients undergoing lower abdominal surgery / D.V.Morozov, S.V.Eremina // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2005 — T.30, №4. - C. 14-15.

2. Еремина C.B. Спинальная анестезия в урологии: клиническое значение и влияние на исход лечения / С.В.Еремина, Д.В.Морозов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - № 1. - С.80-83.

3. Еремина C.B. Влияние дозы и баричности местного анестетика на адекватность спинномозговой анестезии и выраженность послеоперационного болевого синдрома / С.В.Еремина, Д.В.Морозов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - № 2. - С.43-47.

4. Еремина C.B. Спинномозговая анестезия гипербарическими и изобарическими местными анестетиками при урологических операциях / С.В.Еремина, Д.В.Морозов // Новости анестезиологии и реаниматологии. -2009. -№1. - С. 112-116.

5. Еремина C.B. Спинальная анестезия при аденомэктомии и резекции мочевого пузыря. Влияние интраоперационного обезболивания и течение послеоперационного периода / С.В.Еремина, Д.В.Морозов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. -№4. - С. 156-159.

6. Еремина C.B. Спинальная анестезия при эндопротезирова-нии тазобедренного сустава и остеосинтезе бедра /

С.В.Еремина, Д.В.Морозов // Вестник травматологии и ортопедии. - 2009. -№11.- С.190-193.

7. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств для купирования послеоперационного болевого синдрома: методические рекомендации / С.В.Еремина, Д.В.Морозов.-Воронеж, 2010. -24 с.

8. Объективизация потребности в опиоидных анальгетиках при помощи метода контролируемой пациентом анальгезии у пациентов ортопедического профиля / C.B. Еремина, Д.В.Морозов, Ю.В.Струк, Е.Г.Гончарова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т.З, №2. -С.146-148.

9. Оценка эффективности контролируемой пациентом эпи-дуральной анальгезии после пиелолитотомии и нефрэктомии / Д.В.Морозов, Е.Г.Гончарова, Ю.В.Струк, С.В.Еремина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2010.-Т.З, №4. - С.415-417.

Рационализаторское предложение:

Методика объективной оценки потребности в анальгетиках посредством внутривенной контролируемой пациентом анальгезии / С.В.Еремина, Д.В.Морозов, Е.Г.Гончарова: удостоверение на рационализаторское предложение №1002 от 03.04.2010 г.

Список сокращений

КПА контролируемая пациентом анальгезия

МА местный анестетик

НПВС нестероидные противовоспалительные

средства

ПБ послеоперационная боль

ПБС послеоперационный болевой синдром

ПО послеоперационное обезболивание

СА спинномозговая анестезия

СБ субарахноидальная блокада

ЛР ИД №00437 от 10.11.99

Формат 60x84 1/10. Бумага офсетная Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 192

Отпечатано с готового оригинала-макета В типографии ВГУ 394000, г.Воронеж, ул.Пушкинская, 3