Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Высокая пролонгированная плексусная анестезия нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

СТАРИНСКИЙ СЕРГЕЙ ФЕДОРОВИЧ

ВЫСОКАЯ ПРОЛОНГИРОВАННАЯ

ПЛЕКСУСНАЯ АНЕСТЕЗИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

т^-ч

Новосибирск - 2004 г.

Работа выполнена на базе Кузбасского НИИ травматологии и реабилитации ГОУ ДПО Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Соколовский Вячеслав Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кохно Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация: Государственное Учреждение Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Барнаул)

Защита состоится 21 мая 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 в ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан « 17 » апреля 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы заключается в том, что она посвящена вопросам пролонгированной плексусной анестезии у пациентов при оперативном лечении заболеваний и травм нижних конечностей, и для анальгезии в послеоперационном периоде. Если принять во внимание, что частота патологий нижних конечностей занимает в структуре общей заболеваемости и травматизма населения одно из ведущих мест, а хирургическая активность при лечении указанных повреждений значительная, то это в совокупности и придает изучаемой проблеме важную медицинскую, социальную и экономическую значимость [Кузьменко В.В., с соавт. 1985; Пащук А.Ю. с соавт. 1987; Айзенберг В.Л. с соавт. 1998].

Фармакологическая блокада пояснично-крестцового сплетения - его длинных и коротких ветвей находит широкое применение не только для обезболивания операций на нижних конечностях при их повреждениях, но и при лечении заболеваний последних. Сложность иннервации тазобедренного сустава затрудняет использование регионарных методов анестезии при хирургическом лечении его повреждений. Применение спинномозговой и эпидураль-ной анестезии ограничивает их реализацию у пациентов с тяжелыми формами основных или сопутствующих патологий. Техническое исполнение обезболиваний требует не только активного участия пациентов в самой процедуре их выполнения, но больные должны обладать физической, интеллектуальной и психической способностями к адекватному ответу на вопросы исполнителя анестезий [Capdevila X., at al 1998; Brown T.C., at al 2001; Chudinov A., at al 1999; Marhofer P., at al 2000].

Анализ литературы свидетельствует, что плексусная анестезия пояснич-но-сакрального сплетения или отдельных его стволов обладает рядом существенных преимуществ перед СМА и ЭПА при выполнении операций у пациентов на нижних конечностях. Кроме того, обезболивание в послеоперационном периоде, с помощью постоянной инфузии местных анестетиков к стволам по-

яснично-крестцового сплетения, их

2 БИБЛИОТЕКА

-> I СОст*| < О» МО

т.

технической простоты исполнения и безопасности для здоровья больных, но и оправдано из-за большего уровня фармакологической вегетативной денерва-ции тканей оперированной конечности, что положительно влияет на течение репаративных процессов в хирургической ране [Соколовский B.C. 2002; Bailey S.L., at al 1994; Ganapathy S., at al-1999; Vloka J.D., at al 1999; Casatl, A., at al 2000], а это, в конечном итоге, определило направление цели и задач предстоящих научных поисков.

Цель исследования. Разработать методику и оптимизировать анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств на нижних конечностях с помощью высокой пролонгированной плексусной анестезии в оригинальном исполнении.

Задачи исследования;

1. Обосновать принципиальную возможность выполнения высокой пролонгированной плексусной анестезии на секционном материале.

2. Анатомо-топографическими исследованиями обосновать методику пролонгированной анестезии пояснично-крестцового сплетения для обезболивания оперативных вмешательств на нижних конечностях и анальгезии пациентов в послеоперационном периоде.

3. Оценить электрофизиологическими, биохимическими методиками исследования эффективность разработанной методики высокой пролонгированной плексусной анестезии в условиях ее клинической апробации у больных травматологического профиля.

4. Изучить границы распространения вегетативной денервации при введении в клетчаточное пространство среднего этажа малого таза местного анестетика, и выраженность его резорбтивных эффектов.

Научная новизна. Обоснована оригинальная методика интра- и послеоперационного обезболивания больных с заболеваниями и травматическими повреждениями нижних конечностей, отличающаяся своей эффективностью, безопасностью и простотой технического исполнения, который превосходит существующие аналоги и прототип.

Разработано и предложено для практического применения оригинальное устройство для анатомо-топографических исследований, на которое получено положительное решение ФИПС на выдачу патента.

Предлагается оригинальная методика послеоперационного обезболивания в хирургии нижних конечностей. Особенность анатомо-топографических исследований состояла в том, что они выполнялись на тканях секционного материала, которые еще не были подвергнуты изменениям, свойственных эффекту трупного окоченения. Кроме того, особенность анатомо-топографических исследований, при обосновании методики анестезии, состояла в том, что исследования выполнялись на.тканях секционного материала, которые еще не были подвергнуты изменениям, свойственных эффекту трупного окоченения. Именно эта особенность анатомо-топографических исследований позволила рентгенологически и визуально оценить и изучить не только границы распространения "мнимого анестетика", но и доказать, что трупное окоченение значительно ограничивает границы пропитывания тканей красителем, а это, в конечном итоге, и позволило объективно определить оптимальный объем местного анестетика, который необходим для максимального контакта с ветвями пояснично-крестцового сплетения.

Практическая значимость. Предложено, обосновано и внедрено в работу отделений анестезиологии и реаниматологии, травматологии и хирургии оригинальный способ анестезии пояснично-крестцового сплетения, который прост в техническом исполнении, а по параметрам своей безопасности он существенно превосходит аналоги и прототип и в том числе эпидуральную и спинномозговую анестезии.

Оригинальный способ проводникового обезболивания нижних конечностей и его применение для послеоперационного обезболивания обладает минимальными отрицательными эффектами влияния на функции сердечнососудистой системы у пациентов, что делает его методом выбора анестезии у пожилых и стариков.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Предложенное устройство для анатомо-топографического исследования методикой двойного контрастирования позволяет увеличить объективность и информативность выполненных при разработке и обосновании новых методик анестезии сплетений и отдельных нервных стволов.

2. Доказана адекватность, безопасность и простота при - практическом применении предложенного способа высокой пролонгированной анестезии пояснично-крестцового сплетения во время операций на нижних конечностях.

3. Разработанный способ высокой пролонгированной анестезии пояс-нично-крестцового сплетения позволяет обеспечить эффективное и адекватное послеоперационное обезболивание у больных ортопедо-травматологического профиля.

Внедрение результатов работы. Предложенный способ высокой пролонгированной анестезии пояснично-крестцового сплетения внедрен в практику работы отделений анестезиологии-реаниматологии 2-МСЧ, Клиник СГМУ, ГУЗ ОКБ г. Томска; ГУЗ ОКОХБВЛ г. Прокопьевска; МУЗ ЦГБ г. Междуре-ченска; родильный дом №2 г. Новокузнецка. Основные положения диссертационной работы излагаются врачам-курсантам на лекциях кафедры анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробация. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: заседании Томского областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г. Томск 2003); Ученом совете хирургического факультета Новокузнецкого ГИДУВа (г. Новокузнецк 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 163 источников, в том числе 66 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 24 рисунками и 14 таблицами.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автором проведено 100% высоких пролонгированных плексусных анестезий при операциях на нижних конечностях. Получены из ФИПС две приоритетные справки и одно положительное решение на выдачу патента.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для реализации цели и задач были избраны методики исследования, которые использовались, как в экспериментальной, так и в клинической части научных поисков. Экспериментальная часть научно-исследовательской работы включила в себя применение оригинальных методик анатомо-топографических, рентгенологических исследований, которые были реализованы на секционном материале у больных погибших от травм в отделении реанимации (п =15).

Анатомо-топографические исследования выполнялись на тканях секционного материала, которые еще не были подвергнуты изменениям, свойственных эффекту трупного окоченения, что позволило рентгенологически и визуально оценить и изучить границы распространения ''мнимого анестетика, определить оптимальный объем вводимого анестетика.

Применение устройства для анатомо-топографических исследований в условиях эксперимента (положительное решение на выдачу патента по заявке на изобретение №20011312665/14 от 04.03.2004.) дало возможность проведения методики двойного контрастирования (рис. 1).

После констатации у больных биологической смерти, выполнялся первый этап исследования, который состоял в реализации методики двойного контрастирования путем введении смеси красителя и рентгеноконтрастного вещества в исследуемую область.

Через 20 минут выполнялась рентгенография изучаемого объекта в прямой проекции.

Второй этап экспериментальной части исследований выполнялся в условиях секционного зала и заключался в острой препаровке тканей области ягодичных мышц, с визуальной оценкой границ прокрашивания органов, и, в частности, длинных, коротких ветвей пояснично-крестцового сплетения.

I 5 4 1« 9 та 1» « И и 15

Рис. I. (к стр. 7) Фотография опытного образца устройства для анатомо-топографических исследований.

Плексусная анестезия по оригинальной методике была применена 202 раза для обезболивания операций, которые выполнялись у пациентов на нижних конечностях (табл. 1). Из них, по экстренным показаниям - у 30 больных (14%), в плановом порядке - у 170 пациентов (86%). Возраст анестезированных пациентов колебался в пределах от 11 до 93 лет. Средний возраст составил 43,3 +_5 лет (табл. 2).

Задачи клинической части научных поисков реализованы методиками исследования: электронейромиографией, реовазографией, биохимической методикой определялся уровень кортизола в периферической крови.

Кроме того, всем больным осуществлялся динамический контроль за состоянием их сердечнососудистой системы на этапах исследования по показателям ЧСС, АД. Состояние и условия перфузии тканей изучали по показателям среднего динамического давления.

Таблица 1 (к стр. 9)

Объемы оперативных вмешательств, выполненные под плексусными анестезиями по оригинальной методике.

№ п/п Объем оперативных вмешательств Количество В % выражении

1. Первичная хирургическая обр. ран И 5,5

2. Металл оостеосинтез пластинами 25 12,5

3. Чрескостный остеосинтез по Илизарову 33 16,5

4. Санирующие операции на костях, суставах, мягких тканях 97 48,5

5. Вправление вывихов 13 6

6. Артроскопии 13 6

7. Прочие 10 5

ВСЕГО: 202 100

Таблица 2 (к стр. 9)

Распределение больных по полу и возрасту (п = 202)

Возрастная группа Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Молодой возраст 54 27 14 7 68 34

Средний возраст 72 36 18 8 90 44

Пожилые 22 11 5 2,5 27 13,5

Старики и старые люди 13 6,5 4 2 17 8,5

Всего 161 80,5 41 19,5 202 100

Методика электронейромиографии (ЭНМП включала регистрацию и анализ параметров М-ответа при стимуляции седалищного нерва оперируемой и интактной нижних конечностей и М-ответа при раздражении срединного нерва на верхней конечности, а так же регистрацию Н-рефлекса при стимуляции большеберцового нерва интактной и оперируемой конечности.

Оценивались параметры М-ответа (мВ), и показателя Н/М (%) на четырех этапах. Исследования проводились на электронейромиографе «Микромед MG-440» (ВНР) [Бадалян Л.О. 1986; Зенков Л.Р. с соавт. 1982; Малова М.Н. 1985; Ferguson I.T. 1982; Hausmanovva-Petrusewicz I. 1980].

9

С помощью реовазографии (РВП регистрировались и анализировались продольные реовазограммы как верхней, так и нижних (анестезированной и интактной) конечностей. Производился анализ показателей реографического индекса - 1 , и относительного объемного пульса - Рг на этапах исследования. РВГ осуществлялась с помощью биполярного реографа 4РГ-2М (СССР) [Биск Б.И. 1988; Волчков В.А., с соавт. 2002; Матвейков Г.П., с соавт. 1976; Сидоренко Г.И., 1978; Ронкин М.А. 1978; Фол ков Б., с соавт. 1976; Ярулин Х.Х. 1983; Lechner H.; Nyboer J. 1978].

Электрофизиологические хметодики исследования проводились на четырех этапах: 1. Фоновое измерение (за сутки до операции); 2. На высоте наступившей анестезии пояснично-крестцового сплетения; 3. В конце операции; 4. Через 24 часа после операции.

Исследование уровня кортизола, ЧСС, АД, СДД осуществлялось на следующий этапах: 1. Фоновое измерение (за сутки-до операции); 2. В наиболее травматичный момент операции; 3. В конце операции; 4. Через 24 часа после операции. Кортизол определялся методом иммуноферментного анализа на ИФА-анализаторе «Мультискан RC» (Финляндия), с использованием стандартных наборов реактивов «Стероид ИФА - кортизол - 0,1» производства АлкурБио (С - Петербург) [Габдулхаков P.M., с соавт. 2002; Oyama T. at al 1971].

Статистические методы обработки результатов. Полученные результаты научных исследований обработаны методом вариационной статистики с определением среднестатистических величин и ошибок их квадратичных отклонений. Достоверность различий статистических величин, в сравниваемых группах исследования, определялась по непараметрическому критерию Уил-коксона. При анализе полученных данных мы использовали метод малых выборок. Математические расчеты производились на ПК с использованием, стандартных пакетов прикладных программ: Microsoft Excel XP, STATISTIKA/w 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть.

Результаты анатомо-топографического исследования позволили реализовать цель научного поиска, а именно на основании анализа результатов 15 ана-томо-топографических исследований методиками двойного контрастирования и острой препаровке тканей используя только объективные критерии, определить и доказать, что предлагаемый нами чрескожный доступ к крестцовому сплетению является мало травматичным и одновременно надежным, а введение 40,0 мл раствора мнимого «местного анестетика» способно обеспечить анестезию всех ветвей крестцового сплетения, и запиратслыюго нерва пояс-личного сплетения. При этом верхняя граница рентгенологической тени проецируется на поперечный отросток 5-го поясничного позвонка на стороне анестезии, т.е. по ходу м. psoas и располагается в проекции крестца (рис. 2.). Медиальная же граница рентгеноконтрастной тени проецировалась на всю анестезируемую половину малого таза.

Результаты анатомо-топографических исследований легли в основу способа высокого пролонгированного обезболивания пояснично-крестцового сплетения, но уже из нового доступа к сакральному сплетению (приоритетная справка па изобретение ФИПС №2003109059 от 31.03.2003г).

Рис. 2. Фоторентгенограмма границ распространения в тканях 40,0 мл смеси рентгеноконтрастного вещества и красителя.

Клиническая часть.

Методика пролонгированной анестезии. Точка предполагаемого вкола для инъекционной иглы на коже тела пациента определяется методом пальпации и локализуется на 2-3 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости анестезируемой стороны (рпс.З., 4). Кожа и подкожная клетчатка, места предполагаемого доступа к седалищному нерву инфильтрируют 3,0 - 5,0 мл 0,5% раствора новокаина. Доступ к седалищному нерву осуществляется инъекционной иглой длинной 10-12 см (игла для спинномозговых пункций). Для катетеризации пояснично-крестцового сплетения мы использовали инъекционную иглу в качестве стилета-проводника. Для этих целей брался термопластический интравенозный катетер, внутренний диаметр которого максимально соответствовал величине наружного диаметра инъекционной иглы. В просвет катетера вводилась инъекционная игла. Затем, свободный и выступающий конец катетера брался на зажим и погружался в кипящую воду. Осуществлялась тракиия зажимом катетера по длине до того момента пока его термопластическая стенка, в проекции острого среза иглы, не источится и не перекроет просвет последней. После чего излишки катетера отсекаются острой бритвой строго в плоскости среза инъекционной иглы. Игла погружается в глубину подлежащих тканей до момента ее соприкосновения с телом подвздошной кости. Затем, скользя острым концом иглы по поверхности подвздошной кости, продолжаем ее погружать в ткани до момента появления у исполнителя чувства потерн сопротивления, либо появления у пациента парестезии. Анестезия ветвей крестцового сплетения и запирателыюго нерва достигается введением 40,0 мл смеси анестезирующего раствора через просвет инъекционной иглы. Извлекая иглу фиксируем катетер к коже. Катетер соединяется магистралью с инфузоматом из которого постоянно и поступает раствор местного анестетика, что и обеспечивает эффект пролонгированного обезболивания по-яснично-крестцового сплетения.

Анестезия бедренного нерва осуществляется по стандартной методике непосредственно под Пупартовой (паховой) связкой по Кузину М.И. и Харна-су С.Ш.(1993).

Анестезия латерального кожного нерва бедра проводится по

12

Рис. 3. (к стр. 12) Скелетотопическое положение инъекционной иглы при чрескожном доступе к крестцовому сплетению по оригинальной методике (комментарии к методике оригинальной анестезии).

Рис. 4. (к стр. 12) Скелето- и миотопические ориентиры доступа к крестцовому сплетению по оригинальной методике. Условные обозначения: 1- задний кожный нерв бедра: 2 -; 3 -- верхний и нижний ягодичные нервы; 4 - грушевидная мышца; 5 - инъекционная игла; 6 - верхний край большого вертела: 7 - седалишный нерв; 8 - крестцово-остистая связка; 9 - крестиово-седалищная связка.

Для получения полноценного обезболивания необходима анестезия кожных ветвей поясничного сплетения, для чего дополнительно инфильтрируется раствором местного анестетика, например 0,5% раствором новокаина, кожа и

подкожная клетчатка, расположенная над- и по осей длине Пупартовой связкой к верхнего края крыла подвздошной кости.

При правильно проведенном обезболивании анестезия наступает через 15-20 минут. Общее количество используемого анестетика 800 мг - 1% л идо-каина. Послеоперационное обезболивание осуществляется постоянной инфу-зией 0,5% - 0,75% лидокаина со скоростью 6-12 мл/ч.

Электрофнзиологнческими и биохимическими методиками исследования предложенный способ плексусного обезболивания был изучен в следующих аспектах: доказало соответствие качества проводниковых анестезий травма-тичности выполненным оперативным вмешательствам; изучено влияние предложенной анестезии на показатели системной гемодинамики по параметрам артериального давления, частоты сердечных сокращений, а состояние перфузии тканей во время операций оценивалось по показателю среднего динамического давления.

Среднее динамическое давление (СДД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) это те показатели, которые характеризуют состояние системного кровообращения на этапах исследования (табл. 3). Показатели СДД на этапах исследования достоверно уменьшаются по отношению к фоновому (101,4± 1.52) и своего наименьшего значения достигают к третьему этапу (94,5± 1,76) - в самый травматичный момент операции (р<0,001), что характеризует адекватность анестезии и ее соответствие травматичности выполняемого оперативного вмешательства.

Значения показателей СДД через сутки после операции (95,3±!,56) достоверно снижены (р<0,001) но сравнению с исходными данными, что указывает на адекватность пролонгированного послеоперационного обезболивания, создания благоприятных условий для улучшенной перфузии, а соответственно усиления репоративпых процессов в оперированной конечности.

Статистически достоверное повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на втором (98,2±2,7) и третьем (95,9±2.7) при (р<0,001) этапах исследования по сравнению с фоновым (87,2±2,2) на наш взгляд являегся следствием

резорбтивного действия вазоконстриктора адреналина, который оказывая ак-

14

тивное влияние на качество регионарной блокады, замедляя абсорбцию местного анестетика в зоне инъекции, стимулирует аппарат миокарда.-

Таблица 3 (к стр. 14)

Гемодинамические показатели и показатели кортизола на этапах исследования

Показатели Статистические показатели на этапах исследования

Фон Высота анестезии В травматичный момент Ч/З 24 часа

М ± т М ± т М ± ш М±ш

Частота сердечных сокращений, (мин*1) п=24 87,2 ±2,2 98,2 ± 2,7*** 95,9 ±2,7*** 87,8 ± 2,2

Среднее динамическое давление в (мм.рт.ст.) п=24 101,4 ±1,52 96,9 ±2,25* 94,5 ±1,76*** 95,3 ± 1,56***

Уровень кортизола (нмоль/л) п=12 346,4±28,01 259,9 ± 43,6 263,5 ±44,7 263,8 ± 32,02

Примечания: Достоверность по отношению к исходным данным

* -р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001.

Выявленное повышение ЧСС не стоит рассматривать как неадекватное обезболивание проводимому оперативному вмешательству, так как на третьем этапе, а это наиболее травматичный момент операции, происходит достоверно значимое снижение ЧСС (р<0,05) по сравнению со вторым этапом - когда болевой фактор полностью исключен. Четвертый этап характеризуется снижением среднего показателя ЧСС до уровня значений фонового исследования и достоверно с ними не различается (р>0,05).

Суточная норма кортизола в периферической крови составляет 150 - 660 нмоль/л. Мы не наблюдали достоверный различий (р>0,05) по данному показателю как на этапах операции так и во время послеоперационного обезболивания. Уровень кортизола в периферической крови на всех этапах исследования не выходит за границы стресс нормы, что говорит об адекватном обезболивании как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Результатами электронейромиографических исследований доказано, что наибольшие снижение двигательной и чувствительной проводимости наблюдались на оперированной конечности на всех этапах исследования (р<0,001), что указывает на адекватность реализованных обезболиваний как интраопера-ционно, так и в послеоперационном периоде (табл. 4).

Наибольший процент снижения показателя М-ответа на высоте анестезии получен на анестезированной конечности (-49,25±3,2), этот показатель достоверно различим (р<0,001) с аналогичным значением на интактной конечности, который составляет (-4,27±1,9), и процентом снижения среднего значения М-ответа на втором этапе на руке (-6,07±3,12). Знак ( - ) говорит о снижении показателя М-ответа в сравнении с фоновым исследованием.

Таблица 4

Процентное изменение показателей М-ответа (двигательная проводимость) на этапах исследования на изучаемых конечностях (п=24).

Сравнения этапов исследования М-ответ анестезированной конечности М-ответ интактной конечности М-ответ руки

Mim М±ш М±ш

1-2 -49,25 ± 3,45 -4,27±1,94*** -6,07±3,12***

1-3 -49,98 ±3,24 -12,45±4,72*** -2,87±1,65***Л

1-4 -25,04 ± 14,41 -3,32±4,19*** -1,39±1,98***

2-3 1,55 ±4,85 -8,34±4,59 8,02±7,21

2-4 51,53±23,74 2,84±6,04* 11,46±10,23**

3-4 52,39±23,52 14,43±6,11* 1,52±1,13***л

Примечание: I, 2, 3, 4 - этапы исследования: / - фон, 2 - высота анестезии, 3 — конец операции, 4 - через 24 часа после операции; * -р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001 достоверность по отношению к данным процентных изменений М-ответа анестезированной конечности: А - р<0,05 достоверность аналогичных показателей на руке по отношению к показателю на интактной конечности; Знак ( - ) говорит о снижении показателя М-ответа на этапах исследования по сравнению с фоновым показателем.

На данном этапе присутствует явная асимметрия показателей между анестезированной, интактной и верхней конечностями. При сравнении, данные показатели на интактной ноге и руке достоверно не различаются (р>0,05).

Практически аналогичную картину изменения показателя М-ответа мы наблюдаем на третьем этапе исследования, а именно в конце операции. Здесь процент снижения М-ответа на анестезированной конечности составляет (-49,9±3,24), этот показатель достоверно различим (р<0,001) с аналогичным показателем на интактной нижней конечности (-12,414,72). Показатели снижения М-ответа на интактной ноге достоверно различаются с аналогичным показателем с верхней конечности (-2,87±1,64) при (р<0,05). Последний факт говорит в пользу того, что в конце операции на интактной конечности сохраняемся снижение двигательной проводимости. Статистически достоверный, больший показатель изменения М-ответа на интактной конечности по сравнению с тем же показателем на руке доказывает эффект распространения анестетика по тазовому клетчаточному пространству на противоположную месту введения сторону. Наименее выраженные изменения показателя снижения М-ответа с верхней конечности на третьем этапе исследования говорит в пользу резорбтивного действия местного анестетика и средств седации. Менее выраженный двигательный блок, и соответственно более низкий показатель снижения М-ответа на иитактной ноге, по сравнению с аналогичным показателем на оперированной конечности может быть объяснен меньшим объемом и концентрацией проникающего на интактную сторону анестетика.

На четвертом этапе исследования, а именно через 24 часа после операции показатель снижения М-ответа на оперированной конечности (-25,03 ± 14,4) достоверно различается (р<0,001) с аналогичными показателями на иптактной ноге (-3,31 ±4,1) и верхней конечности (-1,4 ± 1.9). Значения изменения М-ответа на интактной ноге и руке на четвертом этапе достоверно между собой не различаются (р>0,05) и стремятся к фоновым показателям. Таким образом, наибольшие изменения показателя М-ответа на этапах исследования наблюдаются на оперированной конечности, что говорит об адекватности выполняемого обезболивания как инграоперационно, 1ак и в послеоперационном периоде. В тоже время, сравнение динамики изменения данных показателен на интактной конечности и руке говорит в пользу проникновения анестетика по клетчаточному пространству и его действия на интактную конеч-

17

ность, при этом бесспорное действие резорбтивного эффекта на интактную ногу не является доминирующим.

Результаты реовазографии. Адекватность предложенного способа обезболивания доказана регистрацией методикой реовазографии реакции периферического звена сердечно-сосудистой системы в ответ на хирургическую и анестезиологическую агрессии (табл. 5).

Таблица 5

Процент изменения показателей I (реографического индекса) с конечностей на этапах исследования (п=24).

Сравнения этапов исследования: I анестезированной конечности 1 интактной конечности I руки

М±т М±ш М±ш

1-2 152,51±22,80 61,8±34,04*** 17,66±3,88***

1-3 123,64±19,58 99,66±55,54*** 18,9±5,06***

1-4 П8,34±21,78 53,55±25,8*** 7,62±1,91***

2-3 -5,60±5,13 29,7±32,3 0,9±1,95

2-4 -9,21±5,72 2,96±5,15 -7,08±2,2

3-4 -0,5±5,1 7,23±11,38 -7,19±2,62

Примечание: 1, 2, 3, 4 — этапы исследования; *** - р<0,001 достоверность по отношению к данным процентных игмененийреографического индекса (I) анестезированной конечности.

Наибольший процент увеличения реографического индекса на втором этапе исследования отмечен на анестезированной конечности (152,51 ± 22,8). Данный показатель достоверно (р<0,001) различается с аналогичным значением на интактной конечности (61,82 ± 34,04), и процентом увеличения реографического показателя на данном этапе исследования на руке (17,66 ± 3,87). Увеличение данного показателя, а соответственно снижение сосудистого тонуса на верхней конечности, подтверждает наличие резорбтивного эффекта вводимого местного анестетика. При сравнении динамики изменения показателей анестезированной и верхней конечностей, данные показатели достоверно различаются (р<0,001). Показатели на интактной ноге и руке достоверно не различаются (р>0,05). Таким образом, отмечается явная асимметрия между

показателями изменения реографического индекса между исследуемыми конечностями на втором этапе исследования.

На третьем этапе, а именно в конце операции процент увеличения показателя реографического индекса несколько снижается (123,64 ± 19,59), однако остается наиболее высоким в сравнении с показателями на интактной ноге (99,66-+ 55,54) и верхней конечности( 18,96 ±5,06), при уровне значимости (р<0,001).Это говорит о стойкой симпатической денервации на этапах операции анестезированной конечности. При сравнении показателей между интакт-ной и верхней конечностями уровень значимости (р>0,05). Стоит отметить увеличение процента изменения реографического индекса интактной конечности на данном этапе исследования по сравнению со вторым этапом, что может говорить в пользу прямого действия анестетика на нервные образования интактной конечности.

Через 24 часа после операции картина остается практически аналогичной, наибольший процент изменения реографического показателя отмечается на анестезированной конечности (118,34 ± 21,78), достоверно различаясь (р<0,001) с показателями на интактной (53,55 ± 25,8) и верхней (7,62 + 1,92) конечностях. Таким образом, как во время операции, так и в период послеоперационного обезболивания сохраняется стойкая вегетативная денервация на анестезированной конечности, что в совокупности с данными миографии, показателями уровня кортизола в периферической крови, позволяет говорить об адекватности интра- и послеоперационного обезболивания анестезированной конечности.

ВЫВОДЫ

1. Предложенное устройство оригинальной конструкции значительно повысило информативность и объективность результатов исследований методикой двойного контрастирования при анатомо-топографическом обосновании нового способа высокой пролонгированной анестезии пояснично-крестцового сплетения.

2. Разработанный в процессе анатомо-топографических исследований способ высокой пролонгированной анестезии прост и надежен в своем исполнении, а одновременная блокада коротких, длинных ветвей сакрального сплетения, запирательного нерва поясничного сплетения обеспечивает ему еще и меньшую травматичность по сравнению с существующими аналогами и прототипом.

3. Плексусная анестезия нижних конечностей в оригинальном исполнении адекватна агрессивности и травматичности выполняемых операций, позволяет: снизить проводимость двигательных и чувствительных нервных волокон (снижение М-ответа анестезированной конечности на втором (0,71±0,16мВ) и третьем (0,70±0,16мВ) этапах анестезии, по сравнению с фоновым (1,45±0,24) показателем (р<0,001)); усилить периферический кровоток в анестезированной конечности (увеличение реовазографического индекса I на втором (1,73 ± 0,21) и третьем (1,53 ± 0,18) этапах исследования по сравнению с фоновым значением (0,74 ± 0,08) (р<0,001)).

4. Уровень кортизола в периферической крови на всех этапах исследования не выходит за границы стресс нормы, что говорит об адекватном обезболивании как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Увеличение реовазографических показателей на четвертом этапе исследования (р<0,001) говорит об усилении периферического кровообращения, а соответственно улучшении условий для течения репоративных процессов в оперированной конечности.

5. Местный анестетик, введенный в клетчаточное пространство среднего этажа малого таза вовлекает в процесс фармакологического воздействия крестцовое сплетение интактной нижней конечности, что подтверждено данными реовазографических (увеличение реографического индекса I (р<0,05)), и элек-тронеиромиографических (снижение показателей М-ответа, (р<0,05)) исследований.

6. Предложенная методика и техника катетеризации клетчаточного пространства среднего этажа малого таза не отличается своей травматичностью и сложностью от чрескожного доступа к сакральному сплетению одной инъекционной иглой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная методика высокой пролонгированной анестезии пояс-нично-крестцового сплетения показана при оказании как экстренной, так и плановой помощи, когда необходимы хирургические вмешательства на нижних конечностях, но нужно воспроизводить анестезии в строгом соответствии с ее описанием.

2. Оригинальный способ плексусной анестезии можно применять в любом лечебном учреждении, где проводятся операции на нижних конечностях с участием врача анестезиолога-реаниматолога, получившим специальную подготовку, практику в вопросах проводникового обезболивания.

3. Внедрение высокой пролонгированной плексусной анестезии позволит уменьшить число общих, спинномозговых, эпидуральных анестезий, что снизит долю вероятности развития осложнений в группе ослабленных больных и пациентов преклонного возраста с сопутствующими патологиями.

4. При проведении плексусной анестезии в обязательном порядке следует корригировать медикаментозными средствами психоэмоциональную реакцию больных на операционный стресс.

5. Предложенный способ анестезии следует рассматривать с позиций анестезиологического пособия, а, следовательно, должна быть готовность медицинского персонала, аппаратуры к оказанию помощи больным с осложненным течением регионарного обезболивания.

6. Послеоперационное обезболивание должно быть обеспечено постоянным подведением раствора местного анестетика в концентрации в 2-3 раза меньшей, чем для плексусной анестезии, но со скоростью, которая вычисляется в мл/час по формуле: 40,0 мл делится на продолжительность проводникового обезболивающего эффекта используемого анестетика.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кантуров С.Г., Старинский С.Ф., Фокин А.В. Устройство для анатомо-топографических обоснований новых и оригинальных способов регионарных анестезий // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002. - С.223.

2. Соколовский, B.C. Кантуров С.Г., Старинский С.Ф. Устройство для анатомо-топографических исследований в эксперименте. Положительное решение ФИПС на выдачу патента по заявке на изобретение №20011312665/14 от 04.03.2004г //Инновации и изобретения года: Материалы регионального конкурса. Кемерово, 2004.- С.79-80.

3. Соколовский B.C., Старинский С.Ф., Кантуров С.Г. Способ плексус-ной анестезии нижней конечности. Приоритетная справка ФИПС №2003109059 от 31.03.03г. //Инновации и изобретения года: Материалы регионального конкурса. Кемерово, 2004.- С.79.

4. Соколовский B.C., Старинский С.Ф., Алексеева М.В., Леушин С.Г., Горин B.C. Способ лечения дискоординации родовой деятельности. Приоритетная справка ФИПС №2003114821 от 20.05.03 г //Инновации и изобретения года: Материалы регионального конкурса. Кемерово, 2004.- С.78.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЧСС - частота сердечных сокращений

СДЦ - среднее динамическое давление

АД -артериальное давление

СМА - спинно-мозговая анестезия

ЭПА - эпидуральная анестезия

Подписано к печати 14.04.2004 г. Заказ №1078 Тираж 100 экз. 1-1,5 печ. лист. Формат 60 х 84/16

Отпечатано в МЛПУ «Гкб №29» 654038 г. Новокузнецк, пр. Советской Армии, 49

ss - 7 443

Актуальность темы заключается в том, что она посвящена вопросам пролонгированной плексусной анестезии у пациентов при оперативном лечении заболеваний и травм нижних конечностей, и для анальгезии в послеоперационном периоде. Если принять во внимание, что частота патологий нижних конечностей занимает в структуре общей заболеваемости и травматизма населения одно из ведущих мест, а хирургическая активность при лечении указанных повреждений значительная, то это в совокупности и придает изучаемой проблеме важную, медицинскую социальную, и экономическую значимость [10, 60, 66].

Фармакологическая блокада пояснично-крестцового сплетения - его длинных и коротких ветвей находит широкое применение не только для обезболивании операций на нижних конечностях при их повреждениях, но и при лечении заболеваний последних. Сложность иннервации тазобедренного сустава затрудняет использование регионарных методов анестезии при хирургическом лечении его повреждений. Так применение спинномозговой анестезии, эпидуральной ограничивает их реализацию у пациентов с тяжелыми формами основных или сопутствующих патологий. Техническое исполнение обезболиваний требует не только активного участия пациентов в самой процедуре их выполнения, но больные должны обладать физической, интеллектуальной и психической способностями к адекватному ответу на вопросы исполнителя анестезий [111, И2, ИЗ, 139].

Основоположниками регионарных методов анестезий отдельных нервных стволов, иннервирующих нижнюю конечность или ее отдельные области были разработаны еще в начале XX века, но при этом не прекращались поиски более совершенных и безопасных высоких способов проводникового плексусного обезболивания, с вовлечением области тазобедренного сустава, проксимального отдела бедренной кости. Эти поиски продолжаются и до настоящего времени [15,3,43].

Анализ литературы свидетельствует, что плексусная анестезия пояснично-сакрального сплетения или отдельных их стволов обладает рядом существенных преимуществ перед СМА и ЭПА при выполнении операций на нижних конечностях у пациентов. Кроме того, обезболивание в послеоперационном периоде, с помощью постоянной инфузии местных анестетиков к стволам пояснично-крестцового сплетения, целесообразно не только из-за большей их технической простоты исполнения и безопасности для здоровья больных, но и оправдано из-за большего уровня фармакологической вегетативной денервации тканей оперированной конечности, что, в конечном итоге, положительно влияет на течение репаративных процессов в хирургической ране [153, 140,99, 159, 81].

На эффективность конечных результатов оперативных вмешательств влияют многочисленные факторы и причины, но непременным и обязательным условиями для достижения желаемых результатов являются не только адекватное анестезиологическое обеспечение травматичности и продолжительности оперативных вмешательств, но и полноценная анальгезия пациентов в послеоперационном периоде. Объем, агрессивность предстоящей операции, положение на операционном столе, характер основной и сопутствующей патологии у пациентов, а том числе их возраст, уровень сознания — это тот неполный перечень условий, которые и определяют выбор рационального метода предстоящего анестезиологического пособия [79].

Местная анестезия - есть обезболивание тканей какой-либо области человека при полном сохранении у него сознания. Клиническое применение различных методик и способов местной анестезии насчитывает более чем вековую историю и в настоящее время, несмотря на существенные достижения в развитии теории и практики общей анестезии, под местным обезболиванием по-прежнему оперируется от 50 до 80% больных. Нет необходимости доказывать, что значит для человечества открытие и применение местного обезболивания. Представляется невероятным, какую боль вынуждены были бы претерпевать миллионы пациентов, не окажись в распоряжении человечества таких его научных завоеваний, как открытие различных методик местного обезболивания [57,42].

Ради исторической справедливости нужно отметить, что только в конце XX века пришло понимание нецелесообразности противопоставления между собой местного и общего обезболиваний. Нам представляется, что в начале XX века такие объективные причины, как высокая численность населения и громадные территориальные просторы России, с одной стороны, и глубокий социальный, экономический и политический кризисы, на фоне ускоренной индустриализации страны с одновременной ее милитаризацией, с другой стороны, во многом и определили на многие годы приоритетное развитие именно местного обезболивания, что, как утверждал A.B. Вишневский (1922), позволило «.найти способ во что бы то ни стало избавиться от необходимости пользоваться общим наркозом», тем более, что в то время ингаляционный наркоз представлял большую опасность, чем сама анестезия.

Анализ истории развития и внедрения обезболивания в России свидетельствует о том, что в настоящее время регионарные методики анестезии испытывают свое «второе рождение» на качественно новом витке не только своего внутреннего развития, но и благодаря прогрессу в таких смежных науках, как фармакология, физиология и медицинское приборостроение. Так достижения фармакологии по созданию психотропных средств, например, синтез больших и малых транквилизаторов, гипнотиков, позволили на современном этапе развития регионарных анестезий нивелировать основной их недостаток, который свойственен вообще всем существующим методам,-эффект «присутствия пациента на собственной операции». Одновременно промышленное производство и применение более эффективных, качественных и очищенных от примесей местных анестетиков позволило свести уже к настоящему времени до минимума вероятность их повреждающего и нейротоксического действия на нервную ткань. [6]

В процессе научных исследований, которые касались вопросов соответствия адекватности общих анестезий, травматичности и агрессивности выполняемых оперативных вмешательств, было установлено, что только регионарные методы анестезии, в противовес наркозу, способны обеспечить наибольшую глубину блокады ноцицептивной афферентации из области поврежденных операцией, травмой тканей. При этом регионарные методы анестезии положительно влияют на течение репаративных процессов в ране, т.к. сочетают в себе не только максимально возможный уровень анестезиологической защиты, но им одновременно сопутствует усиленный кровоток на уровне микрогемоциркуляторных единиц и парабиоз тканей, как следствие вегетативной фармакологической денервации органов анестезированной области [67].

В процессе электронейрофизиологических исследований было констатировано, что степень защищенности ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга зависит от продолжительности сенсорного блока, величина которого зависит от метода примененной регионарной анестезии. Так при регистрации парных моносинаптических Н-рефлексов в послеоперационном периоде было установлено трехкратное увеличение амплитуды тестирующего ответа у пациентов, оперированных под общей анестезией, что указывает на гиперактивацию нейронов задних рогов спинного мозга, вызванную хирургической агрессией. Аналогичными исследованиями, выполненными у пациентов, оперированных под различными методами регионарного обезболивания, было установлено, что изменения функциональной активности нейронов задних рогов спинного мозга у пациентов, оперированных под эпидуральной анестезией, были менее выражены, чем при общей анестезии, но более значимы, чем при спинномозговых и плексусных анестезиях [58]. Автор исследований вескими аргументами объясняет причину того факта, что у пациентов, перенесших ампутацию конечности в условиях общей анестезии, частота развития фантомно-болевого синдрома наблюдалась у 63,5%, а у тех, кто был оперирован под продленной эпидуральной анестезией, фантом-синдром диагностировался только у 30,1% больных. Кроме того, в последней группе наблюдений отмечалось более быстрое уменьшение интенсивности фантомных болей и их спонтанное купирование в течение 2-3 недель.

Можно полагать, что в ближайшие годы структура анестезиологических пособий в лечебных учреждениях существенно изменится за счет увеличения доли плексусных анестезий и комбинированных обезболиваний, обязательной составной частью которых явятся различные методы регионарных анестезий. Одновременно можно утверждать, что именно плексусные анестезии, как ни какие другие методики регионарного обезболивания, требуют от врачей-анестезиологов должного уровня теоретических и практических знаний вопросов анатомии, топографии анестезируемых сплетений.

Вопросы дальнейшего совершенствования методик пролонгированных высоких плексусных способов анестезии нижней конечности, для обезболивания операций и для анальгезии в послеоперационном периоде у пациентов, продолжают оставаться актуальной и практически значимой проблемой, которая окончательно не решена и до настоящего времени. Таким образом, переживаемый в анестезиологии ренесанс регионарных методов обезболивания не является модным увлечением, а продиктован современным уровнем развития фундаментальных и прикладных наук, изменившим наши представления о природе, патофизиологии острой боли и комплексном влиянии хирургической и анестезиологической агрессий на гомеостаз пациентов. Нет сомнений в том, что плексусные анестезии в XXI веке будут не только востребованы, но и займут достойную нишу в структуре анестезиологических пособий.

Цель исследования: Разработать методику и оптимизировать анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств на нижних конечностях с помощью высокой пролонгированной плексусной анестезии в оригинальном исполнении.

Задачи исследования:

1. Обосновать принципиальную возможность выполнения высокой пролонгированной плексусной анестезии на секционном материале.

2. Анатомо-топографическими исследованиями обосновать методику пролонгированной анестезии пояснично-крестцового сплетения для обезболивания оперативных вмешательств на нижних конечностях и анальгезии пациентов в послеоперационном периоде.

3. Оценить электрофизиологическими, биохимическими методиками исследования эффективность разработанной методики высокой пролонгированной плексусной анестезии в условиях ее клинической апробации у больных травматологического профиля.

4. Изучить границы распространения вегетативной денервации при введении в клетчаточное пространство среднего этажа малого таза местного анестетика, и выраженность его резорбтивных эффектов.

Научная новизна. Обоснована оригинальная методика интра- и послеоперационного обезболивания больных с заболеваниями и травматическими повреждениями нижних конечностей, отличающаяся своей эффективностью, безопасностью и простотой технического исполнения, который превосходит существующие аналоги и прототип.

Разработано и предложено для практического применения оригинальное устройство для анатомо-топографических исследований, на которое получено из ФИПС положительное решение на выдачу патента.

Предлагается оригинальная методика послеоперационного обезболивания в хирургии нижних конечностей. Особенность анатомо-топографических исследований состояла в том, что они выполнялись на тканях секционного материала, которые еще не были подвергнуты изменениям, свойственных эффекту трупного окоченения. Именно эта особенность анатомотопографических исследований позволила рентгенологически и визуально оценить и изучить не только границы распространения "мнимого анестетика", но и доказать, что трупное окоченение значительно ограничивает границы пропитывания тканей красителем, а это, в конечном итоге, и позволило объективно определить оптимальный объем местного анестетика, который необходим для максимального контакта с ветвями пояснично-крестцового сплетения.

Практическая значимость исследования состоит не только в том, что авторами предложен и внедрен в работу отделений анестезиологии и реаниматологии, травматологии и хирургии оригинальный способ анестезии пояснично-крестцового сплетения, который прост в техническом исполнении, а по параметрам своей безопасности он существенно превосходит такие методики регионарного обезболивания, как эпидуральная, так и спинномозговая анестезии.

Способ, по своей надежности и безопасности, превосходит существующие аналоги и прототип. Эти преимущества достигнуты за счет того, что в процессе исследований была соблюдена ценнейшая заповедь основоположника плексусной анестезии верхней конечности - Д. Куленкампфа, которая гласит, что успех разработки новых способов проводниковых анестезий во многом определяется - будут ли учтены скелетотопические ориентиры при определении точки вкола для инъекционной иглы и при выборе рационального доступа к нервным образованиям. И нами эти рекомендации были реализованы в полной мере, что во многом и предопределило положительные результаты предварительных исследований.

Ценным является и то, что предложены: способ анестезии нижних конечностей и методика для послеоперационного обезболивания, которые обладают минимальными отрицательными эффектами влияния на функции сердечно-сосудистой системы у пациентов, а это делает данный метод привлекательным для профилактики осложнений пособий у пожилых и стариков.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Предложенное устройство для анатомо-топографического исследования методикой двойного контрастирования позволяет увеличить объективность и информативность выполненных при разработке и обосновании новых методик анестезии сплетений и отдельных нервных стволов.

2. Доказана адекватность, безопасность и простота при практическом применении предложенного способа высокой пролонгированной анестезии пояснично-крестцового сплетения во время операций на нижних конечностях.

3. Разработанный способ высокой пролонгированной анестезии пояснично-крестцового сплетения позволяет обеспечить эффективное и адекватное послеоперационное обезболивание у больных ортопедо-травматологического профиля.

Тема настоящих научных исследований включена в план НИР Кузбасского НИИ травматологии Новокузнецкого ГИДУВа и входит в реестр Государственной регистрации.

Внедрения результатов работы.

Процесс внедрения результатов научных исследований имел различные формы, что позволило достичь третьего уровня их практической реализации в отделениях анестезиологии-реанимации ЛПУ г.г. Новокузнецка, Томска, Прокопьевска и Междуреченска.

1. Стендовый доклад на VIII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов - г. Омск, 11-15 сентября 2002 год.

2. Доклад на конференции «Современные проблемы интенсивной терапии при травматических повреждениях и заболеваниях у шахтеров».- Новокузнецк, 2002г.

3. Получен диплом лауреата, которыми отмечены результаты выполненных НИР и ОКР в номинации «медицина и здравоохранение» конкурса «Инновации года», объявленного в 2004 г. губернатором Кемеровской области.

4. Доклад на заседании Научного Общества анестезиологов-реаниматологов г.Томска - 24 декабря 2003 года.

5. Основные положения диссертационной работы излагаются врачам-курсантам на лекциях кафедры анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа.

6. Результаты исследований в форме соавторства включены в содержание монографии B.C. Соколовского «Плексусные анестезии в хирургии конечностей». Новокузнецк, 2004.240 е., которая уже представлена к печати.

7. Предложенный способ высокой пролонгированной анестезии сакрального сплетения внедрен в практику работы отделений анестезиологии-реаниматологии ЛПУ г.г Прокопьевска, Междуреченска, Томска и клинического муниципального родильного дома № 2 г. Новокузнецка.

По теме диссертационных исследований опубликовано в печати 4 работы и оформлены три заявки на изобретения:

1. «Устройство для анатомо-топографичееких исследования в эксперименте» - положительное решение ФИПС на выдачу патента по заявке на изобретение № 2001131265 от 19.11.2001г.

2. «Способ плексусной анестезии нижней конечности»-приоритетная справка ФИПС № 2003109059 от 31.03.2003г;

3. «Способ лечения дискоординации родовой деятельности»-приоритетная справка ФИПС № 2003114821 от 20.05.2003.

Личное участие автора выразилось не только в конструировании и создании оригинального устройства для анатомо-топографических исследований, но и в разработке оригинального способа плексусного обезболивания нижних конечностей, методики лечения дискоординации родовой деятельности. Весь экспериментальный и клинический материал в процессе исследований был получен, статистически обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. Предложенное устройство оригинальной конструкции значительно повысило информативность и объективность результатов исследований методикой двойного контрастирования при анатомо-топографическом обосновании нового способа высокой пролонгированной анестезии пояснично-крестцового сплетения.

2. Разработанный в процессе анатомо-топографических исследований способ высокой пролонгированной анестезии прост и надежен в своем исполнении, а одновременная блокада коротких, длинных ветвей сакрального сплетения, запирательного нерва поясничного сплетения обеспечивает ему еще и меньшую травматичность по сравнению с существующими аналогами и прототипом.

3. Ппексусная анестезия нижних конечностей в оригинальном исполнении адекватна агрессивности и травматичности выполняемых операций, позволяет: снизить проводимость двигательных и чувствительных нервных волокон (снижение М-ответа анестезированной конечности на втором

0,71±0,16мВ) и третьем (0,70±0,16мВ) этапах анестезии, по сравнению с фоновым (1,45±0,24) показателем (р<0,001)); усилить периферический кровоток в анестезированной конечности (увеличение реовазографического индекса I на втором (1,73 ± 0,21) и третьем (1,53 ± 0,18) этапах исследования по сравнению с фоновым значением (0,74 ± 0,08) (р<0,001)).

4. Уровень кортизола в периферической крови на всех этапах исследования не выходит за границы стресс нормы, что говорит об адекватном обезболивании как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Увеличение реовазографических показателей на четвертом этапе исследования (р<0,001) говорит об усилении периферического кровообращения, а соответственно улучшении условий для течения репоративных процессов в оперированной конечности.

5. Местный анестетик, введенный в клетчаточное пространство среднего этажа малого таза вовлекает в процесс фармакологического воздействия крестцовое сплетение интактной нижней конечности, что подтверждено данными реовазографических (увеличение реографического индекса I (р<0,05)), и электронейромиографических (снижение показателей М-ответа, (р<0,05)) исследований.,

6. Предложенная методика и техника катетеризации клетчаточного пространства среднего этажа малого таза не отличается своей травматичностъю и сложностью от чрескожного доступа к сакральному сплетению одной инъекционной иглой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная методика высокой пролонгированной анестезии пояснично-крестцового сплетения показана при оказании как экстренной, так и плановой помощи, когда необходимы хирургические вмешательства на нижних конечностях, но нужно воспроизводить анестезии в строгом соответствии с ее описанием.

2. Оригинальный способ плексусной анестезии можно применять в любом лечебном учреждении, где проводятся операции на нижних конечностях с участием врача анестезиолога-реаниматолога, получившим специальную подготовку, практику в вопросах проводникового обезболивания.

3. Внедрение высокой пролонгированной плексусной анестезии позволит уменьшить число общих, спинномозговых, эпидуральных анестезий, что снизит долю вероятности развития осложнений в группе ослабленных больных и пациентов преклонного возраста с сопутствующими патологиями.

4. При проведении плексусной анестезии в обязательном порядке следует корригировать медикаментозными средствами психоэмоциональную реакцию больных на операционный стресс.

5. Предложенный способ анестезии следует рассматривать с позиций анестезиологического пособия, а следовательно, должна быть готовность медицинского персонала, аппаратуры к оказанию помощи больным с осложненным течением регионарного обезболивания.

6. Послеоперационное обезболивание должно быть обеспечено постоянным подведением раствора местного анестетика в концентрации в 2-3 раза меньшей, чем для плексусной анестезии, но со скоростью, которая вычисляется в мл/час по формуле: 40,0 мл делится на продолжительность проводникового обезболивающего эффекта используемого анестетика.