Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эффективность лечения больных неспецифическими заболеваниями легких с применением интрапульмонального и эндобронхиального введения ингибиторов протеиназ и антибактериальных препаратов

' ц 0 ? Я И

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза

На правах рукописи

Семенкова Галина Григорьевна

Эффективность лечения больных неспецифическими заболеваниями легких с применением интрапульмоналыюго и эпдобронхиального введения ингибиторов протеииаз и антибактериальных препаратов

14.00.43—пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—'1991

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЛУ 4110-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

Ни правах рукописи

СЕШ1КОПЛ Галина Григорьевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЫШ НЕСПЕЩ»!1ЧЕСКИНИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНТРАПУЛЬ-НОПАЛЫЮГО И ЗНДОБРОНХИАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ИНГИ- • БИТОРОН ПР0ТШ1АЗ И АНТИБАКТЕРИАЛЫШХ ПРЕПАРАТОВ

Р(.00.')3 - пульмонилогия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в Воронежском государственном медицинском институте имени Н.Н.Бурденко.

Научный руководитель: доктор медицинских■наук, профессор В.М.Провоторов.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В.П.Сильвестров.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.П.Филлипов, доктор медицинских наук, профессор Е.В.Ермаков.

Ведущее учреждение - 2-й Московский ордена Ленина государев венный медицинский институт имени Н.И.Пирогова.•

Защита состоится " " 199I г. в часов

на заседании специализированного Совета Д-074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза МЗ СССР. Адрес института: г.Москва, 107564, Яузская аллея, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ МЗ ССС'

Автореферат разослан

1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Л.Фирсова

/

ВВЕДЕНИЕ

Актуалыюсть_£аботи. Заболеваемость пневмонией в настоящее время продолжает оставаться высокой (А.И.Губернскова, А.Ф.По-лушкина, 1930, Н.В.Путов, Г.Б.Федосеев, 198^, А.Г.Чучалин, 1986, 1987). Клиническая практика последних лет с достаточной убедительностью свидетельствует о возрастающей частоте неблагоприятных исходов острой пневмонии, роста числа больных с затяжным течением пневмоний, учащением случаев пневмоний с экспедированием (В.П.Сильвестров, 1986).

В патогенезе воспалительных заболеваний легких важная роль принадлежит состоянию макроорганизма, его иммунной и эндокринной системам, во многом определяющим неспецифическув резистентность, течение и исход острой пневмонии (А.Г.Чучалин, В.Е. Иоников, 1991). Что касается других звеньев патогенеза, в частности, протеинаэио-ингибиторной системы бронхиального смыва у больных ИЗЛ, то они недостаточно изучены.

Сведения литературы о состоянии протеиназно-ингибиторной системы бронхиального смыва в ее неразрывной связи с кинино-вой системой крови у больных затяжной пневмонией и острим абсцессом легких малочисленны. Исследования взаимоотношений протеиназно-ингибиторной системы БАЛ и калликреин-кининовой системы крови при пневмониях были проведены лишь в условиях эксперимента (А.В.Кубышкин, 1988).

Недостаточная эффективность терапии пневмоний, появление осложнений послужили основанием для поиска новых подходов к их лечению.

Цель работы. Повысить эффективность терапии больных пневмонией протекающей с затяжным разрешением или осложненной острым абсцессом легких, путем дифференцированного назначения интрапульмональ-ного и эндобронхиального введения антибиотиков и поливалентного ингибитора протеиназ - контрикала.

Основные задачи исследования.

1. Изучить эффективность интрапульмонального и эндобронхиального применения ингибиторов протеиназ и антибактериальных препара тов в комплексном лечении больных H3J1 и сравнить с общепринятым способом их введения.

2. Определить показания к применению в комплексном лечении бол ных затяжной пневмонией и острым абсцессом легких интрапульмональ ного и эндобронхиального введения контрикала и антибиотиков с уче том состояния протеиназно-ингибиторной системы бронхиального смыв и сыворотки крови.

3. Определить зависимость активности протеолитических ферментов и их ингибиторов в бронхиальном смыве и сыворотке крови от степени воспаления в бронхах и легких и тяжести заболевания больных НЗЛ.

Уточнить взаимосвязи протеиназной и антипротеиназной активности бронхиального смыва и сыворотки крови у больных НЗЛ в процессе лечения.

5. Разработать дополнительный объективный критерий диагностики и прогнозирования течения затяжной пневмонии.

Научная новизна.

I. Показана клиническая эффективность применения в комплексном лечении больных острим абсцессом легких и затяжной пневмонии интр пульмонального игольно-струйного введения ингибиторов протеиназ и антибиотиков.

2. Определены дифференцированные показания к иптрапульминальному и эндобронхиальному введению ингибиторов протеиназ и антибактериальных препаратов и комплексной терапии больных острым абсцессом легких и затяжной пневмонией.

3. Установлено, что андобронхиальное введение ингибиторов протеиназ и антибиотиков больным НЗЛ с сопутствующим зндобронхитом оказывает благоприятное влияние на местные неспецифические факторы защиты.

А. Впервые показано, что сочетанное применение интрапульмональ-ного и эндобронхиального введения ингибиторов протеиназ и антибактериальных препаратов значительно ускоряет процесс выздоровления больных острим абсцессом легких и затяжной пневмонией с сопутствующим зндобронхитом.

5. Установлена зависимость взаимоотношений местных и общих показателей протеиназно-ингибиторной системы бронхиального смыва и калликреин-кининовой системы сыворотки крови у больных острым абсцессом легких и затяжной пневмонией.

6. Предложен дополнительный критерий для диагностики и прогнозирования течения затяжной пневмонии.

Практическая ценность работы.

Разработана новая методика лечения больных острым абсцессом легких и затяжной пневмонией, способствующая скорейшему выздоровлению, уменьшению длительности пребывания больных в стационаре, предотвращению рецидивов заболевания. Применение в комплексной терапии больных острым абсцессом легких и затяжной пневмонией данной методики приводит также к нормализации клинико-биохимических показателей в Золее ранние сроки, чем при внутривенном и внутримышечном введении контрикала и антибиотиков.

Способ интрапульмонального введения контрикала при лечении боль-

них НЗЛ защищен рационализаторским предложением,

Предложен новый способ дифференциальной диагностики затяжной и хронической пневмоний, по которому имеется положительное решение па выдачу авторского свидетельства на изобретение (от 17/УП-1991 г

;йкц на изобретение № 4720127/1^ (097953).

[1. ¡ЧН-ОСИИШ:; НЦ ЗЦ1ЦИТУ_.

1. Оценка динамики показателей протеиназно-ингибиторной системы бронхиального смыва и калликреин-кининовой системы крови, клинико-лабораторных, рентгенологических и бронхологических данных у больных острым абсцессом легких и затяжной пневмонией установила значи тельное преимущество применения в комплексном лечении интрапульмо-нального и эвдобронхиального введения ингибиторов протеиназ и анти биотиков перед общеизвестными методами их применения.

2. Анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных острым абсцессом легких и затяжной пневмонией указывае на более высокую эффективность в основной группе, где использовали интрапульмональное и эндобронхиальное введение контрикала и антибактериальных препаратов по сравнению с контрольной группой.

3. Показатель ингибирования протеилитической активности, полученный в результате вычисления отношения антитриптической активное ти к активности трипсиноподобных протеиназ, служит дополнительным критерием диагностики и прогнозирования течения затяжной пневмонии

Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в практи ку клинической больницы №17 г.Воронежа.

По результатам исследования разработаны и утверждены 6/1Х-1989 Минздравом СССР методические рекомендации "Лечение больных неспеци фическими заболеваниями легких с применением интрапульмонального введения жидких лекарственных веществ".

Публикация. По теме диссертации опубликовано 15 работ.

АйН^Щ^-ЕЗ^Е^1 Материалы диссертации доложены на'научно-практических конференциях молодых ученых Воронежского медицинского института им.Н.Н. Бурденко (.г. Воронеж, март 1983 , апрель 1969) на заседании областного терапевтического общества (г.Воронеж, октябрь 1989), на ХШ, Х1У съездах терапевтов Воронежской области (г.Воронеж, июнь 1968, июнь 1991).

Диссертация изложена на машинописных страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, имеется 31 таблица, 16 рисунков, 6 выписок из историй болезни.

библиографический указатель включает 109 отечественных и 6*1 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ

Кл иническая^а£акте£исщка_и_мет0ди

Под наблюдением находилось 176 больных трудноподдававшихся лечению обычным методом: у 75 из них имели место клинические проявления острого абсцесса легких, 101 больной страдал острой пневмонией затяжного течения. Результаты биохимических исследований сопоставлялись с данными, полученными у 26 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 52 лет.

Диагноз заболевания выставлялся на основании анамнеза, клинических, рентгенологических, эндоскопических (бронхоскопия) и лабораторных данных, включавших в себя исследования общего анализа и биохимических показателей крови (общий белок, белкивые фракции, сиаловие кислоты, церулоплазмин, С-реактивмый белок, гексизи, серому ко ид ).

Обследованные больные были разделены на 3 группы. 1-ю основную группу составили 35 больных острым абсцессом легких, П-ю основную

• б

группу - 39 (Зольных острой пневмонией затяжного течения, в комплексном лечении которых применяли интрапульмональное и эндобронхиаль-ное введение ингибитора протеиназ контрикала и антибактериальных препаратов.

В 1-ю контрольную группу (группу сравнения) вошли 35 больных острым абсцессом легких и во П-ю группу сравнения - 32 больных затяжной пневмонией, в комплексное лечение которых включали внутривенное капельное введение ингибитора протеиназ контрикала и внутривенное или внутримышечное введение антибактериальных препаратов в адекватной тяжести состояния больного терапевтической дозе. Отдельную 3-ю группу сравнения составили 30 больных острой пневмонией затяжного течения, которым приводилась комплексная терапия без применения поливалентного ингибитора протеиназ - контрикала.

Этиологическую расшифровку пневмоний и острых абсцессов легких осуществляли на основании бактериологического исследования бронхиального смыва с помощью метода серийных разведений.

Состояние калликреин-кининовой системы крови оценивали по определению в одной пробе крови исходной зстеразной активности (ИЭА), прекалликреина (ПК) и ингибитора кадликреина (ИК) по методике

^ М/ СоСтап и соавторов (1969) в модификации О.Г.Гомазкова и соавторов (1972). Ингибиторный потенциал сыворотки крови исследовали на основании определения функциональной активности об^-протеиназного ингибитора ( ^-ПИ). на долю которого приходится 90$ антиферментной емкости сыворотки крови. Определение о^ -¡--ПИ осуществляли знзиматическим методом, предложенным В.Ф.Нартиковой и Т.С.Пасхиной (1979).

Для характеристики бронхиального секрета (БС) получали методом лаважа при бронхоскопии с помощью жесткого бронхоскопа Фриделя содержимое бронхов.

Состояние протеиназпо-ингибиторной системы бронхиального смива определяли спектрофотометрическим методом, Ингибигорный потенциал БС оценивали пи величине свободной антитриптической активности (ЛТЛ) и активности кислотостабильных ингибиторов (КСЛ). Протеолити-ческий потенциал - по величине активности зластази (АЗ) и трипсино-подобних протеиназ (ТПП). Для выражения результатов в стандартна единицах определяли концентрацию белка в бронхиальном смыве микро-биуретовым методом.

Интрапульмональное введение контрикала и антибиотиков болышм основной группы осуществляли с помощью игольно-струйного инъектора ИСИ-I, предложенного В.М.Проиоторовым и сотрудниками кафедры терапии Воронежского медицинского института. Игольно-струйный инъектор обеспечивает быстрое безболезненное стандартизированное введение лекарственного вещества в зону поражения легкого в меньших по сравнению с традиционными суточными дозами.

Исследования показателей калликреин-кининовой системы, о^-^-Ш сыворотки крови и протеиназно-ингибиторной системы бронхиальной ла-важной жидкости проводились в динамике в процессе лечения и сопоставлялись с клиническими показателями. Изучены'также отдаленные результаты лечения по данным 1,5-2-х лет диспансерного наблюдения. Полученные данные были обработаны методами вариационной и альтернативной статистики с проведением линейного парного корреляционного и регрессионного анализа (Н.А.ПлохинскиИ, 1970).

РЕЗУЛЬТАТУ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При поступлении у всех больных был проведен алализ причин, предрасполагающих к затягиванию инфекционно-воспалительных заболеваний легких и развитию осложнений.

Чаще всего затяжные и осложненные абсцедированием пневмонии встречались у лиц, подверженных влиянию неблагоприятных условий

труда, имеющих вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курением), длительно болеющих ОРВИ, хроническим бронхитом. Хронический . бронхит наблюдался у 96$ больных острым абсцессом легких и у 47,5$ больных затяжной пневмонией.

Предварительно всем больным проводили эндоскопическое обследование (бронхоскопию). Основанием для назначения санационно-диагнос-тической бронхоскопии больным затяжной пневмонией послужили жалобы на изнуряющий кашель с отделением слизистой мокроты, нередко с примесью крови, резистентный к проводимой в речение месяца терапии. Практически у всех находящихся под наблюдением больных был обнаружен эндобронхит, причем характер зндобронхита соответствовал характеру инфекционно-воспалигельного процесса в легких: у 70 (95$) больных острым абсцессом наблюдился гнойный ондобронхит, у 87 (86,1$) больных затяжной пневмонией - катаральный ондобронхит.

Комплексную терапию с применением интрапульмонального и эндо-бронхиального введения антибиотиков и контрикала назначали больным средней тяжести и тяжелого течения заболевания, ранее неэффективно леченных по общепринятой методике не менее 3-х - 4-х недель.

Анализ результатов первичных исследований показателей системы прот^иназы-ингибиторы сыворотки крови и бронхиального смыва, проведенный у больных острим абсцессом легких и затяжной пневмонией при поступлении в стационар, позволил установить следующие закономерности.

Более высокий уровень сЛ^-протеиназного ингибитора сыворотки крови был обнаружен у больных затяжной пневмонией (в основной группе - 2,27*0,18 мг/мл, в группе сравнения - 2,32*0,16 мг/мл, у практически здоровых лиц - 1,34-0,15 мг/мл, р <¿0,001).

Более низкий уровень <=6 ^--ПИ наблюдался у больных острым абсцессом легких (в основной группе - 1,89*ОД9 мг/мл, в группе срав-

нения - 1,95*0,14 мг/мл, у практически здоровых лиц - 1,311*0,15 мг/мл, р <Г 0,05)- Подобные изменения характерны для белка "острой фазы", к которым относится |-ПИ. В среднем увеличение было достоверным, но фактически величина его превышала доверительный интервал лишь у 18 (24$) больных острим абсцессом легких и у 31 (30,71) затяжной пневмонией. У 27 (36$) больных острым абсцессом легких и у 44 (1(3,5/0 затяжной пневмонией уровень с^-ПИ не отличался от условно-нормального, несмотря на выраженную клинико-рентгенологическую симптоматику. У 10 (13,3$) больных острым абсцессом легких и у 9 (10,9$) больных затяжной пневмонией значения сЖ |-ПИ были ниже 75$ от среднего показателя нормы, что может бить обусловлено блокированием активного центра ^ ^-ПИ антлоксоданта-ми различного происхождения. У трех больных острым абсцессом легких уровень д--ПИ не превышал 28$ от среднего показателя норми. Это может быть связано с наследственным дефицитом ингибитора.

У больных острым абсцессом легких уровень ^-ПИ был ниже, чем у больных затяжной пневмонией, а степень активации калликреин-кининовой системы выше, что возможно обусловлено более глубокими нарушениями в системе местной защиты у больных острым абсцессом легких. Активация калликреин-киишшвой системы крови выражалась в повышении исходной эстеразной активности (ИЭА) и снижении активности прекалликреина (ПК) и ингибитора калликреина (ИК).

Наиболее низкие значения прекалликреина и ингибитора калликреина были обнаружены у больных острым абсцессом легких (в основной группе - ПК - 37,62-1,24 мкМольБАЭЭ/мл.час, ИК - 0,54*0,04 уИЕ, в группе сравнения-ПК - 38,15*1,2 мкМольБАЭЭ/мл.час, ИК - 0,53* 0,05 уИЕ, в группе контроля-ПК - 63,59*1,62 мкМольБАЭЭ/мл.час, ИК - 0,83*0,03 уИЕ. р < 0,001).

Снижение уровня ПК и ИК у больных затяжной пневмонией было

умеренным (в основной группе - ПК - 44,63*0,89 мкМольБАЗЭ/мл.час, ИК - 0,63*0,03 уИЕ, в группе сравнения - ПК - 45,42*1.22 М^ьБАЭЗ ИК - 0,6*0,35 уИЕ, у практически здоровых лиц ПК - 63,59-1,62 мкМольБАЗЗ/мл.час, ИК - 0,83*0,03 уИЕ, р < 0,05).

В целом, в активной фазе воспаления у больных острым абсцессом легких и затяжной пневмонией выявлена функциональная недостаточность антипротеолитического потенциала сыворотки крови.

Наиболее выраженный дисбаланс в системе протеиназы-ингибиторы бронхиального смыва в сторону превалирования протеиназ над ингиби-торным потенциалом наблюдался у больных острым абсцессом легких с сопутствующим гнойным эндобронхитом (в основной группе - анти-триптическая активность (ATA) - 50,65*3,87 мИЕ/мг, кислотостабиль-ные ингибиторы (КСИ) - 60,13*4,2 мИЕ/мг, трипсиноподобные протеина-зы (ТПП) - 5,64*0,16 wE/мг, активность эластазы (ЗА) - 16,28*0,82 мЕ/мг, в группе сравнения различия по сравнению с основной группой недостоверны, у практически здоровых лиц - ATA - 113,19*5,89 мИЕ/мг КСИ - 207,59*9,68 мИЕ/мг, ТПП - 1,83*0,2 мЕ/мг, ЗА - 2,14*0,28 мЕ/м р< 0,001).

Менее выраженные изменения в системе протеиназы-ингибиторы были обнаружены у больных затяжной пневмонией с сопутствующим катаральным эндобронхитом (в основной группе - ATA - 75,05*3,92 мИЕ/мг, КСИ - 115,19*5,89 мИЕ/мг, ТПП - 3,68*0,18 мЕ/мг, ЗА - 10,6*0,58 мЕ/мг, р <0,001).

Исследования показали, что при остром абсцессе легких и затяжной пневмонии развивается дисбаланс в системе протеиназы-ингибиторы в сыворотке крови и в бронхиальном смыве, проявляющийся в снижении ингибиторного потенциала и росте протеолитической активности. Зто послужило основанием для включения в комплексную терапию больных острым абсцессом легких и затяжной пневмонией поливалентного инги-

битира протеииаз - контрикала. Контрикал, обладая низкой молеку- • ляриой массой и высокой аитипротеолитической активностью, бистро проникает из крови в ткани, где реагирует с активными протеиназа-ми нейгрофилов, микроорганизмов и регулирует местный кининогенез (К.Н.Беремеенко, 1935). Однако, короткий период полураспада контрикала до 10 минут способствует бистриму его выведению из организма, что свидетельствует о целесообразности местного его применения (М.А.Нсницкал, 1981, Б.М.Малиев, 19В4, В.И.Капетивадзе и соавт., 1987).

Больным острым абсцессом легких с гнойным эндобронхитом основной группы ( П. = 35) контрикал назначали в дозе по 10000 АТрЕ I раз в сутки интрапульмонально игольно-струйно в течение 5-7 дней (всего на курс 50000-70000 АТрЕ контрикала) и по 10000 АТрЕ эндоброн-хиально 2 раза в неделю в течение 2-х - 3-х недель (всего на курс 40000 -60000 АТрЕ контрикала).

Больным затяжной пневмонией с катаральным эндобронхитом ( О- = 39) основной группы контрикал вводили интрапульмонально по 5000 АТрЕ I раз в сутки в течение 4-5 дней (всего на курс 20000 -25000 АТрЕ) и по 50000 АТрЕ ондобронхиально 2 раза в неделю в течение 2-х - 3-х недель (всего на курс 20000-30000 АТрЕ). Антибиотики больным основных групп назначали с учетом чувствительности к ним микрофлоры интрапульмонально 2 раза в сутки в течение первых 4-5 дней больным острым абсцессом, а затем I раз в течение еще 7-15 дней, больным затяжной пневмонией - I раз в сутки в течение 10-18 дней в дозе: гентамицин 0,3-0,6 г, канамицин 0,25-0,5 г, кефзол 0,5-1,0 г, цефамезин 0,5-1,0 г.

Больным групп сравнения контрикал вводили внутривенно капельно медленно в идентичной суточной и суммарной дозе, что и больным основных групп. Антибиотики вводили внутривенно или внутримышечно в

общепринятых суточных дозах: гентамицин 0,12-1,8 г, канамицинз оульфат 1,0-1,5 г, цефамезин 2,0-4,0г, кефзол 2,0-4,0 г.

Применение игольно-струйного введения контрикала и антибиотикох больным острым абсцессом легких с первых же дней лечения давало положительные результаты. Уже на 4-е сутки лечения у 32 (91,4/0 больных острым абсцессом легких основной группы улучшалось самочуз ствие, снижалась температура тела, уменьшалась одышка, появлялся аппетит. Нормализация температуры тела происходила на 10,6*0,9 су ки лечения, в группе сравнения - на 23,5*0,7 , боль в грудной кле1 ке исчезла на 9,2*0,6 сутки, в группе сравнения - на 19,7*0,8. , Кашель с выделением мокроты прекратился на 13,6-1,2 сутки, тогда как в группе' сравнения на 20,5*0,9, Закрытие полости абсцесса про исходило на 16,0*0,6 сутки лечения, тогда как в группе сравнения на 27,2*0,7 сутки. В достоверно б9лее ранние сроки происходила но лизация лабораторных и биохимических показателей. Так у 22 больны (62,8$) основной группы нормализация клинико-лабораторных показателей происходила на 1б-20-е сутки лечения, тогда как в группе сравнения лишь у 4 (11,4$) больных. На 22-24 сутки выздоровление наступало у 10 (28,6$) больных основной группы и у 6 (17,2$) груг пы сравнения. Позже 25 суток выписались из стационара 3-^ (8,6$) больных основной группы и 22 (62,9$) больных группы сравнения.

Средняя продолжительность пребывания больных острым абсцессом легких основной группы в стационаре составила 23,0*0,6 дней, в группе сравнения - 30,7*1,2,(р < 0,01).

Из осложнений острого абсцесса легких у 2-х больных основной группы был выявлен инфекционно-токсический миокардит, у одного больного,несмотря на проводимое интенсивное лечение, развилась септицемия. Он был переведен в хирургическое отделение областной клинической больницы для дальнейшего лечения.

В группе сравнения у 5 (Зольных острый абсцесо легких осложнился эксудативным плевритом, у одного - эмпиемой плевры, у 2-х развился инфекционно-токсический миокардит.

Результаты ближайшего и отдаленного наблюдения за больными острым абсцессом легких после выписки из стационара показали более стойкий лечебный эффект в основной группе: ограниченный фиброз наблюдался у 7 (21,9$) больных, рубцовце изменения у 9 (28,15$), кистоподобные полости у 2 (6,25$) больных, тогда как в группе сравнения ограниченный фиброз наблюдался у 5 больных, рубцовые изменения у б, кистоподобные полости у 4-хг ограниченные бронхоэкта-зы у 2-х больных. Клиническое излечение наблюдалось у 32 (91,4)0 больных острым абсцессом легких основной группы. Перехода в хроническую форму за 2 года диспансерного наблюдения не было ни у одного больного. В группе' сравнения клиническое выздоровление наступило лишь у 20 (66,7$) больных, у 2-х больных острый абсцесс перешел в хронический.

Параллельно нормализации основных клинико-лабораторных показателей происходила нормализация значений кининовой системы сыворо/г-ки крови и протеиназно-ингибиторной системы бронхиального смыва. На 22-24 сутки в основной группе больных уровень всех показателей приблизился к норме, тогда как в группе сравнения показатели продолжали оставаться существенно измененными (таблица I).

Таблица I.

Динамика показателей кининовой системы крови, ^¿^-ПИ и протеиназно-ингибиторний системы бронхиального смыва у больных острым абсцессом легких '

! ! '.Больные острым абсцессом легких с

};)(- !Показатели!Условная норма! гнойным ондобронхитом

п/п! ! (контроль) '.Основная группа '.Группа сравнения

! ! П = 26 ! П - 35 ! Л = 35

I. ИЭА 21,02-0,78 36,8*0,96* 37^*1 ¿12 *

2. мкМольБАЭЭ мл.час 2175*5,84 34,6*1,04*

I. ПК 63,59*1,62 37,62*1,24* 38x75*1,2 Ж 50,26*1,16

2. мкМольВАЭЭ мл.час 63,17*1,12

I. ПК 0,83*0,03 0,44*0,04* 0,43*0,03*"

2. ИЕ 0,86*0,04 0,68*0702x

I. «¿J-ПИ 1,34*0,15 1,89*0,1 1,9 5*0,14*

мг/мл 1,40*0,17 1,81*0,19

I. АТА 113,19*5,89 50^65*3^07 Х 51,24*3,69*

2. мИЕ/мг 112771*3,40 8R ,92*3,39*

I. КСИ 207,59*9,68 60,13*4,20* 61.30*4,32*'

2. мИЕ/мг 200,74*6,15 1637?8*6,2У*

I. ТПП 1,83*0,20 5,6¿±0,1б * hl&lxil*

2. мЕ/мг 1,59*5723 4,36*0719*

I. ЗА 2,14*0,28 16,18*0,82*"

2. мЕ/мг 279*0,43 " Ю,94*0,81ж

Примечание: звездочка - различия по сравнению с контролем достоверны, р <0,001; в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - на,22-24 сутки от начала лечения.

Применение интрапульмональных инъекций коцтрикала и антибиотиков в комплексном лечении больных затяжной пневмонией также способствовало более быстрому исчезновению патологических проявления заболевания. Нормализация температуры тела происходила на II. 0,22 сутки лечения, в группе сравнения - на 17,6*0,34 сутк::, (р < 0,05), Кашель с выделением мокроты прекратился на 15,'И(.. <3, в группе сравнения на 26,3*1,6 сутки, (р 0,001). Исчезновение рентгенологических изменений происходило на 18,9*0,77 сутки, в группе сравнения на 24,8*0,86, (р <0,05)..

У больных затяжной пневмонией с сопутствующим катаральным эндобронхитом нормализация клинических и рентгено-лабораторных показателей в основной группе у 9 (23,1$) больных происходила на 15-17 сутки комплексного лечения только интрапульмональными инъекциями контрикала и антибиотиков, в группе сравнения - у 2-х (5,1$) больных . У 28 (71,8$) больных выздоровление наступило на 23-25 сутки, тогда как в группе сравнения лишь у 7 (21,9$) больных. В более поздние сроки (через 1,5 месяца) нормализация показателей наблюдалась у 2-х больных основной группы и у 8 (25$) больных группы сравнения. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила в основной группе - 26,3*1,2 дня, в группе сравнения - 32,6*1,2 дня, (р с 0,05).

Ближайшие и отдаленные результаты клинического наблюдения за больными затяжной пневмонией также подтвердили более стойкий-лечебный эффект в основной группе: пневмофиброз наблюдался у одного больного, плевро-кардиальные и внутриплевральные спайки у 4-х больных, тогда как в группе сравнения спаечный процесс обнаружен у 5 (27,8$) больных и у 3 (16,7$) больных - пневмофиброз. Одновременно с нормализацией клинико-лабораторных данных у больных основной группы на 25-27 сутки происходила нормализация биохимических показателей, В группе сравнения в эти же сроки они достоверно отлича-

лись от нормальных (таблица 2).

Таблица 2.

Динамика показателей кининовой системы крови, <^--ПИ и протецназно-ингибиторной системы бронхиального смыва у больных затяжной пневмонией в процессе лечения

1 '.больные затяжной пневмонией с

п/п!Показатели Условная норма ! катаральным зндоб^онхитом

1 (контроль) ¡Основная группа ¡Группа сравнения

1 П = 26 ! п - 39 ! л = 32

I. ИЭА 21,02^0,78 32,3-1,05*

2. мкМольШЗ 2179±О7П1 287б4±1,15*

мл.час

I. ПК 63,59-1,6 44,63*0,89*

2. мкМольБАЗЗ 66 > 2 5—1»Э 57,43-1,23*

мл.час

I. 'Ж 0,83±0,03 £¿63*0,03* 0Х60^035Ж

2. ИЕ 0784±0,03 0,71*0,025*

I. ^.-пи 1,34*0,15 2^2*0^16'*

2. мг/ мл 1,40±0,17 2,2140,17"

I. АТА 113,19-5,89 75,05±3Л92Л 73,94*3^6*

2. мИЕ/мг 114,54*3,42 92 ,33*3,50*

I. КС И 207, 59-9,68 Ш^Лз!!

2. мйё/МГ 2027x7-5,97 162,54*6,23*

I. ТПП I,83-0,20 3^5*0,20

2. мЕ/МГ 2,27*0,21 2,ое±о722ж

I. ЗА 2,I4*0,28 10,6^0,. 58* 10,79*0,54*

2. мЕ/мг 2,21±О75 7,92±О757_л"

Примечание: звездочка - различия по сравнению с контролем достоверны , р <0,001, в числителе показатели - до лечения в знаменателе - на 25-27 сутки от начала лечения.

Таким образом, результаты лечения показали хорошую переносимость контрикала. Параду с выраженным клиническим аффектом иголы

струйные инъекции контрикала, антибиотиков практически не вызывали осложнений. На 3100 интрапульмоналышх инъекций было 2 случая ограниченного пневмоторакса, 4 подкожной эмфиземы, 2 гематомы, которые прошли без специального лечения.

У больных затяжной пневмонией, леченных традиционно без контри--кала(третья группа сравнения, Л = 30), остаточные рентгенологические изменения наблюдались в 13 (43,Ъ%) случаях, у 6 (20$) - в виде усиления легочного рисунка, у 4-х (13,3$) - в виде постпневмонического фиброза, у 3-х (10/2) - в виде плевральных наслоений. ■ У больных, леченных с применением контрикала, остаточные изменения наблюдались лишь в 18,3$ (13) случаев. Это подтвервдает предположение о том, что контрикал способствует улучшению репаративных процессов в легочной ткани.

*

Большую роль в развитии затяжной пневмонии играет сопутствующее поражение слизистой бронхов. У больных затяжной пневмонией с атрофическим эндобронхигом в течение 1,5-2-х лет наблюдения у 10 из 12 человек имели место рецидивы заболевания, причем, у шести из них дважды, а у четырех - трижды, что послужило основанием для диагностирования у них хронической пневмонпи, тогда как у больных затяжной пневмонией с катаральным эндобронхитом рецидивирующие пневмонии наблюдались в трех случаях из 18.

При повторном поступлении в клинику с рецидивом заболевания у 6 (20$) больных наблюдались осложнения в 1-й группе (с атрофическим эндобронхитом): экссудативный плеврит (2), абсцедирование (I), перикардит (I), во 2-й группе-(с катаральным эндобронхитом): инфекционно-токсическая почка (I), экссудативный плеврит (I).

Исследование состояния протеиназно-ингибиторной системы бронхиального смыва в динамике у больных 1-й группы, у которых наблюдались неоднократные рецидивы, выявило стабильно низкий уровень

ингибиторного потенциала. У больных 2-й группы при диспансерном наблюдении было констатировано выздоровление и уро^еь всех показателей приблизился к контрильному (таблица 3).

Проведение корреляционного анализа между отдельными показателями протеиназно-ингибиторной системы бронхиального смыва выявило тесную отрицательную зависимость между ЛТА и ТПП ( Г = -0,78) Мы использовали отношение АТА/ТГШ для оценки дисбаланса протеина зы-ингибиторы. Сопоставляя результаты вычисления ЛТЛ/'ГПП (показателя ингибирования протеолитической активности) с клиническими данными выявили следующие закономерности. У больных затяжной пне вмонией с сопутствующим атрофическим оцдобропхитом (1-я группа) клинической картиной формирующейся хронический пневмонии показатель ингибирования протеолитической активности (ПИПА) исходно бы меньше единицы и в процессе всего срока динамического наблюдения за больными стабильно сохранялся меньше единицы. У больных затяж ной пневмонией с сопутствующим катаральным оцдобропхитом (2-я группа), у которых имелась тенденция к клиническому выздоровлению, показатель ингибирования протеолитической активности исходи и в процессе всего срока динамического наблюдения был больше еди ници.

Таким образом, клинико-биохимические сопоставления проводимые нами у больных затяжной пневмонией в динамике, в течение 1,5-2-х летнего наблюдения позволили прийти к выводу, что если нокаэател ингибирования протеолитической активности в течение 1-1,5 месяцев на фоне адекватной терапии остается стабильно низким (то ест единица и меньше), то можно думать о переходе затяжной пневмонии в хроническую.

Если же при динамическом исследовании показателя ингибировани протеолитической активности наблюдается возрастание его уровня -

Таблица 3.

Динамика показателей активности протеиназно-ингибиторной системы бронхиального смыва у больных затяжной пневмонией с различным состоянием слизистой бронхов

! I группа (с атрофическим ондо- I П группа (с катаральным эндо-I бронхитом)__Г1 = 12 _ ¡бронхитом) _Я =18 _

Показатели

Норма '.При поступ-!При выписке'.Через 1,5 !При поступ-Шри выписке'.Через 1,5

П = 26 ■ ! лении

года

¡лении

'.года

АТА мИЕ/мг

113.0*1,95 4,04*1.18 1.83*0.1 5,15*0,13

ТПП мЕ/мг

ПИПА 66.89*4.1 0.79*0,19 мИЕ/мЕ

3,6*0.75 4.39*1,0 22.7*2,5 69.14*4.54 12,0*6,5

4,8*0,14 6.5*0,3 5,0*0,25 3,62*0,16 1.6*0.1

0,77*0,17 0,67*0.21 5,55*0.65 24,85*4.18 65,9*13,0

Звездочка - различия по сравнении с нормой достоверны, р 0,001

единица и больше, то можно предположить, что затяжная пневмония закончится выздоровлением.

Таким образом, лечение больных затяжной пневмонией и острим абсцессом легких с применением иптрапульмоналышго и эндобропхиа^ ного введения ингибиторов протеиказ и антибиотиков практически у всех больных давало быстрый клинический эффект и несмотря на сокращение суммарной дозы антибиотиков почти в 2 раза, приводило к выздоровлению в более ранние сроки, чем в контрольной группе больных.

выводи

I. Отмечена более высокая клиническая эффективность комплексного лечения больных затяжной пневмонией и острим абсцессом легких с применением интрапульионального и эндобронхиального введения ингибиторов протеиназ и антибиотиков (основная группа) по сравнению с контрольной группой, которым контрикал и антибиотики вводили общепринятым способом. В основной группе больных острим абсцессом легких клиническое выздоровление било достигнуто в 91,4;.! случаев, в группе сравнения - в 66,7$, у больных затяжной пневмонией клиническое выздоровление наступало в 65,4$ случаев, в группе сравнения в 27,5'/.

'¿. Предложенная методика комплексного лечения больных неспецифическими заболеваниями легких с применением интрапульмоналыюго и эндобронхиального введения контрикала и антибактериальных препаратов позволяет сократить сроки пребывания больных в стационар! на 7-8 дней, улучшает отдаленные результаты лечения, предупреждает развитие рецидивов и переход их в хронические неспецифические заболевания легких.

3. Показаниями к интрапульмональному введению контрикала и

антибиотиков служат затяжная пневминия и острый абсцесс легких, ранее неэффективно леченные.

Строгое соблюдение методики применения иголыю-струйного инъектора позволяет свести риск возникновения осложнений к мишк-муму.

5. У больных острым абсцессом легких и затяжной пневмонией наблюдается дисбаланс в протеиназно-ингибиторной системе бронхиального смыва и кининовой системе крови, соответствующий степени тяжести заболевания, наличию осложнений и глубине поражения слизистой бронхов и легочной ткани. Наиболее выраженное снижение ингибиторного потенциала за счет роста протеолитической активности бронхиального смыва и сыворотки крови обнаружено у больных острым абсцессом легких.

6. Выявлена слабая положительная корреляционная зависимость между антитриптической активностью бронхиального смыва и ^-ингибитором протеиназ сыворотки крови ( Г - 0,48). Для более точной оценки ингибиторного потенциала бронхов целесообразно исследовать активность ингибиторов бронхиального смыва.

7. Обнаружена тесная отрицательная корреляционная связь между отдельными компонентами протеиназно-ингибиторной системы бронхиального смыва - ТИП и ATA ( Г = - 0,78). Предложен показатель ин-гибирования протеолитической активности (ПИПА), дающий более точную количественную характеристику состояния протеиназы-ингибиторы бронхиального смыва и служащий дополнительным критерием для диагностики и прогнозирования течения затяжных пневмоний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больним острим абсцессом легких и затяжной пневмонией рекомендуется в комплексное лечение включать интрапульмоналыше и овдобронхиальное введение ингибиторов прогеиназ и антибактериальных препаратов под контролем состояния протеиназно-ингибиторной системы.

2. Для получения более точного представления об ингибиторним потенциале бронхолегочной системы целесообразно исследовать КСИ и ATA бронхиального смыва.

3. Больным острым абсцессом легких кинтрикал следует назначать tío 10000 АТрЕ в сутки интрапульмоналыю иголыш-струйним инъекторим ежедневно в течение 5-6 дней и антибиотики в 2 раза меньше общепринятой дозы в течение 10-20 дней.

Больным затяжной пневмонией контри кал следует назначать по 5000 АТрЕ в сутки в течение 4-5 дней интрапульмоналыю вместе с антибиотиками в течение 10-17 дней.

4. Эндобронхиальное введение киптрикала и антибактериальных препаратов рекомендуется проводить шприцем с помощью направителя для введения катетера 2 раза в неделю через каждые 3-4 дня больш острым абсцессом легких с сопутствующим гнойным эндобронхитом по 10000 АТрЕ в сутки, больным затяжной пневмонией с сопутствующим катаральным эндобронхитом - по 5000 АТрЕ.

5. Для диагностики и прогнозирования течения затяжной пневмонии и оценки Эффективности проводимой терапии рекомендуется

в процессе лечения исследовать показатели активности протеиназ-но - ингибиторной системы бронхиального смыва и вычислить ATA _ показатель ингибирования протеолитической активности (ПИПА.

Если в процессе 1-1,5 месяцев у больного сохраняются клинико рентгенологические признаки пневмонии и показатель ингибирования

прогеолиткческой активности будет стабильно низким - единица или меньше, то можно предположить, что затяжная пневмония перейдет в хроническую, Если при наблюдении в течение Jt-1,5 месяцев отмечается положительная клипико-рентгенологическая динамика и ПИПА возрастает от единицы и больше, то можно думать о благополучном разрешении пневмонии.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Лечение острых пневмоний с применением виутрилегочного введения контрикала.

//Ж.Врачебное дело.-1989.-№5.-С.52-54. (в соавт. с В.М.Провото-ровим).

2. Клиническая эффективность и патогенетическое обоснование интрапульмонального и эндобронхиального введения ингибиторов протеиназ и антибиотиков при лечении больных НЗЛ. //'¿(.Терапевтический архив.-1989.-№11.-0.77-81. (в соавт. с В.М.Про-воторовым).

3. Лечение больных острыми пневмониями с применением интрапульмонального и эндобронхиального введения ингибиторов протеиназ и антибиотиков.

//Тезиси доклада XI Республиканской конференции Эстонской ССР по фтизиатрии и пульмонологии. Таллинн.-1988.-С.197 (в соавт. с С.Б.Руденко).

4. Некоторые вопросы местной (органной) терапии больных острыми инфекционно-воспалительними заболеваниями легких.

//В сб.: Тезисы докладов к научно-практической конференции "Научные достижения в практику здравоохранения" под ред.В.П.Павлова, В.П.Саперова, E.G.Катанова.-Чебоксары.-1988.-С.19-22. (в соавт. с В.М.Провоторовым).

5. Лечение острых пневмоний с применением интрапульмонального введения ингибитора протеиназ-контрикала с помощью игольно-струп-ного шьектора ИСИ-1.

//В сб.: Труди I Всесоюзного съезда пульмонологов "Лечение, неотложная помощь, профилактика 1Ш" .-Саратов, 1900.41.109-Ш (и сог: с В.М.Провоторовим).

6. Лечение больных несиецифичсскими заболеваниями легких о . применением шгграпульмоналыюго введения жидких лекарстленных веществ.

//Методические рекомендации ЫЗ СССР.-Москва.-1909.-О с. Си соавт. с В.М.Провоторовим, П.Е.Чеснокоьим, С.И.Кузнецовым).

7. Опит лечения больных острим абсцессом легкого методом интрапульмоналышго введения антибиотиков и ингибиторов протеинам //В сб.¡Тезисы докладов к паучно-нрактическои конференции вра-чеИ-пульмонологов "Актуальные вопроси реабилитации больных с нате логиеи органов дыхания. -Барнаул , 1989.-С.222-223 (в соаит.г, В.М.Щ воторовым, П.Е.Чесноковым, С.П.Дунаевым, С.Б.Руденко, Е.В.Зи-земскои);

0. Коррекция дисбаланса протеинази-ингибиторы внутрилегочним введением контрикала при лечении больных ХНЗЛ. //Ж.Проблемы туберкулеза .-1990.-№7.-0.52-Ь4 (в соавт. с В.М.Прове торовш).

9. Диагностическое значение показателя ингибирования иротеоли-тическои активности при пневмониях.

//Ж.Терапевтическим архив. Рукопись депонирована в ПСО "Союзмод-ищюра" ¡.Т-24491. -М, 1990.-С.9.-библ. 7 иазжшии (в соавт. с В. и. II ровото ров им, С. М. Дунаевым ).

10. Динамика клинических проявлении, протеиназно-мпгибиторногс состава бронхиального смыва и кининовои системы крови при леченш1 больных НЗЛ.

//Ь.Терапевтический архив. Рукопись депонирована в ПСО "Союзмедин форм" &Д-209Э6 от 0.02.91 г.-.!., 1991.-С.II.-библиография 8 назва нии (в соаит. о Л .М.Проиоторонын).

11. Прогнозирование и дифференциальная диагностика затяжных пневмоний с помощью показателя ингибирования протеолитической активности.

//I.Клиническая медицина.-1991.-№1.-С.91-9') (в соавт. В.М.Пгово-торовым).

12. Эффективность лечения больных Н31 с применением удь-монального введения ингибиторов протеиназ и аитиоке;'.'тт^п, //Сб.материалов I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.-Киев.-1990.-С.72 (в соавт. с Е.ВЗиземской).

13. Интрапульмоналыше введение ингибиторов протеиназ при лечении тяжелых форм пневмоний,

//Сб.научных трудов "Диагностика и комплексное лечение неотложных состояний и пороков развития у детей.-Воронеж.-1980.-С.86-80 (в соавт. с В.Н.Провоторовим).

14. Лечение иифекционно-воспалительных заболеваний легких с применением транс торакального интрапульмонального введения контри-кала игольно-струпным инъектором ИСИ-1.

//В сб. рацпредложений и изобретений.-г.Воронеж, 1990.-С.9.

(в соавт. с В.М.Провоторовым).

15. Клинико-биохимические параллели при различных способах введения ингибитора протеиназ-контрикала больным НЗЛ.

//Ж.Клиническая медицина.-Статья принята к печати.