Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клиническая эффективность коррекции дисбаланса протеиназно-ингибиторной системы при лечении больных затяжной пневмонией энтеросорбентами

гч. СП

lu На правах рукописи

V. СЧ|

ВЕЛИКАЯ ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

УДК 616.24-002-07:542.978+377.1563:615.246.2

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРРЕКЦИИ ДИСБАЛАНСА ПРОТЕИНАЗНО-ИНГИБИТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ЗНТЕРОСОРЕЕНТАМИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена б Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.М.ПровотороЕ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Сильвестров

Официальные оппонентш

доктор медицинских наук, профессор О.В.Александров

доктор медицинских наук, профессор Н.М.Коломоец

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия

им. Ж.М.Сеченова

Защита состоится 1997г. в часов

на заседании Диссертационного Совета Д 161.18.01 в Учебно-научном центре Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского Центра УДП га.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

Диссертационного СоЕета

доктор медицинских наук Н.К.Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время пневмонии (П) продолжают оставаться важной медикосоциальной проблемой во всем мире из-за высокого уровня заболеваемости и смертности населения. В России респираторные заболевания составляют 25% от общего числа обращающихся за медицинской помощью больных, из них на долю пневмоний приходится IX (А.Г. Чучалин, 1995г.). В промышленно развитых странах П. занимают пятое место среди причин смерти, а среди инфекционных заболеваний - первое (И.П. Замотаев, 1993г.).

Изменение культуратьных свойств микроорганизмов, появление штаммов, резистентных ко многим антибиотикам, снижение иммунологической реактивности организма пациентов, наличие хронического бронхита, протекающего с нарушением дренажной функции бронхов, и многие другие факторы в настоящее время способствуют тому» что у каждого третьего - четвертого из десяти больных пневмонией заболевание принимает затяжное течение (В.П. Сильвестров, 1985г.).

Важнейшим звеном в патогенезе затяжной пневмонии является дисбаланс протеиназно-ингибиторной системы. В литературе имеются сообщения об эффективном применении ингибиторов протеиназ у больных пневмонией (И.В. Ахвледкани, Ю.И. Кунаков,1991г.; В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, 1989г.).

Применение антибиотиков, нестероидных

противовоспалительных препаратов, ингибиторов протеиназ в ряде случаев приводит к аллергизации организма, отрицательному воздействию на свертывающую систему крови,

снижению восприимчивости к этим средствам и неконтролируемому течению заболевания. Поэтому все большее значение в комплексном лечении неспецифических заболеваний легких приобретают методы эфферентной терапии. Энтеросорбция - один из них.

В имеющихся данных литературы практически отсутствуют работы по изучению влияния знтеросорбентов на протеияазно-ингибиторную систему , на клиническую картину течения затяжной пневмонии у больных с хроническим обструктивным бронхитом.

Недостаточная эффективность терапии затяжных пневмоний послужила основанием для поиска новых подходов к их лечению.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состояла в повышении эффективности лечения больных затяжной пневмонией с сопутствующим обострением хронического обструктивного бронхита путем использования в комплексной терапии энтеросорбентов.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

1. Изучить течение заболевания у больных затяжной пневмонией при применении энтеросорбентов в "обычных" дозах непрерывно.

2. Изучить течение заболевания у больных затяжной пневмонией с сопутствующим обострением хронического обструктивного бронхита при использовании энтеросорбентов малыми дозами прерывисто.

3. Изучить активность протеаз, ингибиторов протеаз и других ферментов бронхиального смыва у больных затяжной пневмонией в динамике до и после лечения энтеросорбентами непрерывным и прерывистым курсами.

4. Сравнить клиническую эффективность лечения больных затяжной пневмонией с применением энтеросорбентов и без ник.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые показано, что энтеросорбенты (полифепан, фибромед) у больных затяжной пневмонией способствуют коррекции дисбаланса протеиназно-ингибиторной системы и уменьшают эндогенную интоксикацию, что приводит к сокращению сроков выздоровления, уменьшению длительности пребывания больных в стационаре, препятствует развитию рецидивов.

Предложен новый способ комплексного лечения больных затяжной пневмонией, заключающийся в применении знтеросорбента полифепана в малых дозах прерывисты}.! курсом.

Проведены катамнесгические исследования больных, получавших энтеросорбенты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Включение в комплексную терапию затяжной пневмонии знтеросорбента полифепана, назначаемого прерывистым курсом повышает эффективность лечения.

Энтеросорбенты (полифепан, фибромед) оказывают дезинтоксикационноэ действие, уменьшают активность протеолитических ферментов.

Для оценки тяжести эндогенной интоксикации рекомендуется наряду с изучением состояния протеиназно-ингибиторной системы определять активность трансашназ, фосфатаз и лактатдегидрогеназы в бронхиальном смыве.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии БГМА и.врачей

клинической больницы скорой медицинской помощи г. Воронежа.

Основные материалы диссертации докладывались к обсуждались на научных конференциях Воронежской медицинской академии им. Н.Н.Бурденко и были представлены на Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1994, 1995 г.г., Новосибирск, 1996г.).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ К -ЗАЩИТЕ.

1. Для повышения эффективности лечения затяжной пневмонии показано применение энтеросорбектов, снижающих интоксикацию и ускоряющих процесс выздоровления.

2. Наиболее целесообразным в комплексной терапии больных затялйй пневмонией является прием полифелана прерывистым курсом.

3. Исследования АСАТ, АЛАТ, К<£, ЩФ , ЛДГ н протеиказно-ингибиторной системы в бронхиальном смыве дают необходимую информацию о нереспираторных функциях легких.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

1. Результаты исследования внедрены в процесс обучения студентов на кафедре факультетской терапии ВГМА.

2. Способ комплексного лечения больных затяжной пневмонией знтеросорбенташ внедрен в практику пульмонологического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи и 17-ой городской клинической больницы г. Воронежа.

3. Способ комплексного лечения больных затяжной пневмонией полифепаном в малых дозах и прерывистым курсом внедрен в практику пульмонологического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помоек и 17-ой городской клинической больницы г. Воронежа.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 5 - в центральной печати, оформлено 3 рационализаторских предложения и получено положительное решение на выдачу авторского свидетельства на изобретение (заявка на изобретение N 92001041 (001067) от 11.01.93).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора дачных литературы, 3-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 6 рисунка.«!. Указатель литературы содержит 212 работ, из них 142 - отечественных и 70 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Под наблюдением находилось 179 больных пневмонией затяжного течения с сопутствующим обострением хронического обструктивного бронхита, лечившихся в пульмонологическом отделении клинической больницы скорой медицинской помощи г. Воронежа.

Диагноз затяжной пневмонии ставился на основании анамнеза, клинических, рентгенологических, эндоскопических (бронхоскопия) и лабораторных данных, включавших исследования общего анализа и биохимических показателей крови (общий белок, белковые фракции, сиаяоБыэ кислоты, С-реактивный белок, гексоза, серомукоид, молекулы средней массы). В исследование включали пациентов с затянувшимся воспалительным процессом в легких, которые до поступления в стационар лечились в течение 4 недель и более в других

лечебных учреждениях, но улучшения не наступало.

Обследованные больные были распределены на 4 группы. 1-ю основную группу составили 57 пациентов, которые в комплексном лечении получали знтерасорбенг палифепан в суточной дозе 1,0 г/кг массы тела непрерывно в течение 10 дней ( разрешен к применению МВ СССР, регистрационный номер 80/1211/3; ВФС 42-997-80).

Во 2-ую основную группу вошли 43 пациента, которые принимали полифепан прерывисто в течение 18 дней в суточной дозе 0,3 г/кг массы тела.

Третья группа, включавшая 42 пациента, в комплексном лечении получала пищевые пшеничные отруби "Фибромед" по 10 грамм х 3 раза в день в течение 10 дней (разрешен к применению Государственным комитетом

санитарно-эпидемиологического надзора РФ, гигиенический сертификат N 1-П-11 (1710 от 15.12.93г.).

Четвертую, контрольную, или группу сравнения составили 37 больных затяжной пневмонией с сопутствующим обострением ХОБ, идентичных по возрасту и полу, которые получали комплексную терапию без применения энтеросорбентов.

Обследование больных осуществлялось при поступлении в стационар, в процессе лечения и перед выпиской. У части больных, осуществлены отдаленные наблюдения через 2,5 года в период их повторного поступления в клинику во время обострения ХОБ. Анализировались анамнестические данные, учитывались клинические симптомы, результаты лабораторных исследований крови, рентгенологического исследования органов грудной клетки, иммунологических, спирографических показателей. Изучение функции внешнего дыхания (ФВД)

проводилось на аппарате ЭТОН-1 не менее 2-х раз во время лечения. Исследование иммунитета осуществлялось по стандартным методикам. Активность воспалительного процесса оценивалась по изменениям гематологических показателей периферической крови и клинико-биохимическим критериям.

Этиологическая диагностика пневмоний основывалась на бактериологическом исследовании мокроты, бронхиального смыва и серологическом исследовании крови.

Бронхоскопическое исследование проводилось больным затяжкой пневмонией по показаниям при поступлении в стационар и на 14-15 сутки. Бронхоскопию осуществляли с помощью жесткого бронхоскопа Фриделя или фиброскопа типа BF-20 фирмы "Olympus" (Япония) в эндоскопическом отделении Баш, Бронхоскопическую картину оценивали согласно критериям В.А. Герасина (1985г.), интенсивность и распространенность - по классификации J.Lemoine (1965) и Г.И.Лукомского (1982г.). Во время бронхоскопии путем лаважа получали содержимое бронхов. Бронхиальный смыв центрифугировали при 5GQG об/мин в течение 30 минут к подвергали биохимическому исследованию.

Состояние протеиназно-ингибиторной системы в

бронхиальном смыве определяли спектрофотометрическим методом. Мнгибиторный потенциал БС оценивали по величине свободной антитриптической активности (ATA) и активности кислотосгабильных ингибиторов (КСй). Протеолитический потенциал - по величине активности эластазы (АЗ) и трипсиноподооных протеиназ (ТШ). Концентрацию белка в бронхиальном смыве определяли по Лоури. Результаты выражали в стандартных единицах.

Одновременно на автоматическом анализаторе "Копе" (Финляндия) в лаборатории ОДЦ г.Воронежа исследовали активность аспартатаминотрансферазы (АСАТ),

аланинаминотрансферазы (АЛАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), кислой (КФ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) в супернатанте.

Изучение показателей протеиназно-ингибиторной системы в бронхиальном смыве проводили в динамике в процессе лечения и сопоставляли их с клиническими данными. За условно-нормальные показатели биохимического исследования бронхиального смыва принимали результаты, полученные при исследовании пациентов, у которых подозреваемое заболевание легких или бронхов эндоскопически не подтвердилось.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При поступлении у всех больных выяснялись причины, предрасполагавшие к затягиванию инфекционно-воспалительных заболеваний легких. Чаще всего затяжные пневмонии встречались у лиц, имевших вредные привычки (курение -59,3% случаев), неблагоприятные условия труда (28,0%), часто болеющих ОРВИ (61,7%).

Длительность заболевания хроническим обструктивным бронхитом коррелировала с частотой развития затяжного течения пневмонии. При наличии ХОВ до 5 лет частота развития составила 9,5% случаев, до 10 лет - 26,8%, более 10 лет -63,7%.

При поступлении у большинства больных общее состояние было средней тяжести. Развитие заболевания чаще всего сопровождалось умеренно выраженной лихорадкой. У 2/3

пациентов отмечались боли при дыхании б пораженной половине грудной клетки. Все больные жаловались на кашель, в основном с отделением мокроты в умеренном количестве до 50 мл в сутки. Одышка регистрировалась преимущественно при физической нагрузке.

При аускультации сухие хрипы выслушивались у 165 (£2,2%) пациентов, влажные мелкопузырчатые хрипы - у 135 (75,4%), крепитация - у 44 (24,6%), шум трения плевры - у 54 (30,2%) больных.

При рентгенологическом исследовании поражение правого легкого выявлено у 2/3 больных, левого - у 1/3. В 60% случаев пневмонический очаг локализовался в нижней доле. Подисегментарная пневмония наблюдалась у 36 (20,11) пациентов, долевая - у 7 (3,9%). В остальных случаях отмечалось поражение 1-2 сегментов легкого. У 11 (6,1%.) пациентов были признаки деструкции легочной ткани.

Результаты бактериологических исследований мокроты и содержимого бронхов у больных затяжной пневмонией выявили пневмококк в 32,4% случаев, золотистый стафилококк - в 23,46% , гемолитический стрептококк - в 3,9% , гемофильную палочку - в 1,68%, клебскелу пневмонии - в 0,56%. В 29,6%. случаев возбудитель не был выявлен.

При исследовании сыворотки крови с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции у больных с затяжным течйием пневмонии повышение титра антител к пневмококку было зарегистрировано в 78,2% случаев.

При исследовании ФВД у больных затяжной пневмонией нарушение вентиляции легких по обструктивному типу наблюдалось у 65 (36,3%) пациентов, по смешанному - у 114

(63,7%), умеренные изменения - у 121 (67,6%), значительные - у 58 (32,4%).

При анализе иммунологических показателей у больных затяжной пневмонией отмечено достоверное снижение содержания Т-лимфоцитов.

Изменения гематологических показателей периферической крови и клинико-биохимических критериев оценивали в зависимости от степени активности воспалительного процесса. У 81 (45,3%) больного затяжной пневмонией с сопутствующим гнойным бронхитом наблюдалась выраженная степень активности воспалительного процесса. Содержание молекул средней массы (МСМ) у этих пациентов было повышено в 2,1 раза.

Исходно при диагностической бронхоскопии у всех наблюдаемых был выявлен двухсторонний эндобронхит. У 55 (31,3%) пациентов с затяжным течением пневмонии отмечался катаральный эндобронхит, у 123 (68,7%) - гнойный.

У больных затяжной пневмонией с сопутствующим обострением хронического обструктивного бронхита наблюдалось увеличение протеолитической активности Оронхиальнго смыва и угнетение ингибиторного потенциала: ТПП = 6,38 + 0,68 мЕ/мг, ЭА = 10,2 + 0,7 мЕ/мг, ATA = 66,28 + 6,2 мИЕ/мг, КСИ = 97,58 + 8,3 мИЕ/мг.

Наряду с дисбалансом протеиназно-ингибиторной системы в бронхиальном смыве отмечены отклонения и других нереспираторных функций легких. Активность АСАТ увеличена по сравнению с условно-нормальными показателями в 2,6 раза, АЛАТ - в 2,4 раза, ДЦГ - в 3,3 раза, КФ - в 2,8 раза, ЩФ - в 2,4 раза.

Выраженность дисбаланса в системе пртеиназы-ингибиторы и

изменения других биохимических показателей бронхиального смыва зависши от глубины поражения слизистой бронхов. У больных с сопутствуй®®* гнойный бронхитом наблюдались более выраженные отклонения в про-геиназкс-икгибитсрной и другж ферментных системах по сравнению с изменениями у Сольных с зопутствущим катаральным эндсбронхитом (рис.1).

В патогенезе затяяной янеьмоакй большую рель играет эндогенная интоксикация, обусловленная протеолитической агрессией. Наличие эндогенной интоксикации послужило основанием для применения метола афферентной чераяик -энтеросорбцйи.

г-']вменение уровне?! Ферментов

в бронхио/н,м-:оьл с^ьше пр*; пневмонии заЕНпимостк от характера зндобренхи^'а

.ерм.ч.г,-.,

^ ГЗллг т^сч Шага гд ЕЗ т-~,

' Зз : С.-'■Устъ лг-г .:з..г.г>х

Применение энтеросорбентоз ОС) б комплексной терапии больных ватяжяой пневмонией с первых ш дней лечения давало положительные результаты. У пациентов, получавших полифепан, на 6,8 I С,6 день пребывания в стационаре уменьшалась общая слабость, легче отделялась мокрота, повышение температуры тела сохранялось з среднем 5,0 т 0,8 дней. В группе больных, принимавших фибромед, зти изменения наблюдались соответственно на 7,2 + 0,5 и 5,2 + 0,3 сутки, в контроле - на 14,3 + 0,73 и 7,5 1 0,4 день. Уменьшение одыекк, улучшение показателей Функция внешнего дыхания у пациентов, получавших полкфепан к фибрсмед, отмечались на 9,3 + 1,5 и 10,2 + 1,8 дни соответственно, б контрольной группе - на 13,8 + 1,4 день. Одновременно в лабораторных анализах регистрировалось уменьшение количества молекул средней массы.

Улучшение самочувствия подтверждалось и положительной динамикой аускультатквных признаков, нормализацией гемограммы к результатами рентгенологических исследований. При приеме полифепака иноильтративныг изменения сохранялись при рентгенологическом обследовании б среднем 18.2 + 0,89 дней, при добавлении к лечению фкбромеда - 19Д + 0,7, в группе сравнения - 22,3 * 1,6 суток.

Исследования показателей клеточного иммунитета после проведенного лечения свидетельствовали о норыаяиоаши абсолютного и относительного количества Б-Р0К у больных затяжной пневмонией, получавших в комплексной терапии знтеросорбенты. у пациентов , принимавших традиционное лечение (контрольная группа), количество Т-лимфоцитов сохранялось сниженным.

Параллельно улучшению основных кяваико-лабораторных данных происходила нормализация протеиназно-ингибиторнс-й системы з бронхиальном ошве. На 14-15 сутки г основных группах больных уровень всех показателей приблизился к норме, тогда как в группе сравнения показатели продолжали оставаться существенно измененными (таблица 1].

Срок лечения больных, получавших полйфепан, составил з среднем 85,0 + 1,7 ксйко-дней, принимавших - фибромед -26,2 ± 1,3, в контрольной группе - 29„6 + 1,5 дня.

Энтеросорбенты хорошо переносились больныкк. Однако, у пациентов, пришдаакшх лолифепав, на 6-7 день наблюдались нарушения, которые проходили самостоятельно после откеш препарата: у 5 (3,77%) человек - снижение гемоглобина до 30 г/л и уменьшение содержания общего белка до 55,5 г/л, у 4 -запоры. Б группе больных, кспсш» зевавших в комплексном лечении фибрсмед, данных нарушений не было сарегистрировако.

H.A. Беляков и соавг. (1991г.) отмечали, что при приеме полифепана в суточной дозе 0,5-1 г/кг массы тела в течение 10-12 дней при лечении выраженных легочных повреждений истощаются субстраты для синтеза лющдных .мембран и сурфактаита s легких. Поэтому по мере проведения ентеросорбшю необходима коррекция длительности и дозировки фармакологических препаратов ■

Нами был предложен новый способ лечения Сольных затякной пневмонией, который существенно отличался тем, что а комплексной лечении использовался полифепан в малых догах 0.3 г/кг массы тела в сутки прерывистым курсом в течение 13 дней

Таблица 1

Динамика показателей активности ферментов в бронхиальном смыве при лечении больных затяжной пневмонией с сопутствующим обострением ХОБ с использованием знтеросорбентов.

1 1 ! 1 Больные з атягкной пневмонией I 1

1 NN 1п/п 1 1 Биохимические! показатели 1 ( принимавшие 1 полифепан 1 (п=57) : принимавшие фибромед (п=42) ! контрольная 1 (группа (п=37)1 ! 1

! 1 1 ТИП, I мЕ/мг 1 6,48 + 0,7 1 3,3 + 0,62 *1 5,74 + 0,22 3,4 + 0,5 * I 6,35 + 0,75 ! 1 4,9 + 0,5 * !

I 2 1 ЗА, 1 мЕ/мг ! 9,8 + 0,75 1 4,48 + 0,3 * 10,79 + 0,6 4,5 ± 0,4* 1 10,1 + 0,73 ! 1 6,8 +~0,45* I

1 3 ( КСМ, 1 мИЕ/мг ! 95,4 + 9,7 1 146,1 + 5,4а 1 96,6 + 5.75 140,4+ 6,2 * 1 93,0 + 8,3 ! 1 122,0 + 9,2*1

1 4 1 АТА, 1 ¡,;МЕ/мг 1 62,3 +7,1 1 99,9 + 4,8 * 1 70,1 + 4,4 100,3"+ 5,5* 1 68,5 + 6,9 ! 1 86,2 + 7,7 *!

1 5 } 1 АСАТ, 1 ЕД/мг 1 ГМ О О 1 Г| Л I «С.АС, О т а, 1 1 123,1 +5,7* ! п-1 о -1 I о о СЮ. 1 т о,О 125,4 + 6,2* 1 Г-1 Г\ 1 П ГГ 1 1 й!и,и т о,О 1 1 150,8 + 7,7*1

I 6 1 АЛАТ, 1 Е/мг I 180.3 +7.2 1 103.4 + 5,3* I 176,4 + 8,1 104,0 + 4,4* 1 179,5 + 6.4 1 ! 135,0 + 4,0*!

I 7 КФ, ! Е/мг 1 34.6 + 1,5 1 15.7 + 1,3 * 1 35.0 + 1,8 16.1 + 1,2 * I 35,1 + 1,2 1 1 20,8 + 2,4* !

! 8 1 И», 1 Е/мг 1 75,3 +5.8 ! 39,1 + 2,1 * 1 76,6 + 4,7 38,4 + 2,2 * ! 78,2 + 4,2 ! 1 50,4 + 6,8 *1

1 9 ! ДЦГ, Е/мг 124.6 + 4,8 62,8 ± 2,7 * 125 Д + 5.2 63,5 +~3,2 * 1 124,3 + 4,7 1 1 89,2 + 5,4 *1

Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - на 14 - 15 сутки от начала лечения; * - различия по сравнению с показателями до лечения достоверны ( р < 0.001).

(4 дня - прием, 3 дня - перерыв, 4 дня - прием, 3 дня - перерыв, 4 дня - прием).

Б группе больных (п=43), где полифепан применялся б малых дозах и прерывистым курсом, побочных эффектов от энтеросорб-ции не наблюдалось. В среднем на 4,1 + 0,7 сутки пребывания ъ стационаре нормализовалась температура тела, на 5,7 + 0,4 день - уменьшилась общая слабость, на 7,0 + 1,0 - легче стала отделяться мокрота. Аускультативные признаки сохранялись на протяжении 7,8 + 0,6 дней, рентгенологические - 16,9 + 0,6 суток. В достоверно более ранние сроки происходила нормализация лабораторных и биохимических показателей.

При проведении повторной бронхоскопии с биохимическим исследованием бронхиального смыва в группе пациентов, принимавших полифепан малыми дозами прерывистым курсом, у 19 (44,1%) больных исчезли явления воспаления слизистой бронхов. При обычном курсе приема полифепана только в 29,3% случаев (17 человек) наблюдалось "выздоровление" слизистой бронхов.

При исследовании биохимического состава бронхиального смыва у пациентов, использовавших в комплексном лечении полифепан прерывисто, отмечалось достоверное снижение протеолити-ческой активности, в основном за счет уменьшения ТПП, а также повышение уровня кислотостабильных ингибиторов и антитрипти-ческой активности (таблица 2). Достоверными оказались эти изменения по сравнению с группой пациентов, получавших полифепан обычным курсом (р<0,001). Одновременно регистрировалось достоверное снижение активности А0АТ, АЛАТ, КФ, ЩФ и ЛДГ ь бронхиальном смыве (табл.2).

Применение полифепана в малых дозах и прерывистым курсом

Таблица 2

Динамика активности ферментов в бронхиальном смыве у больных затяжной пневмонией при лечении больных затяжной пневмонией с применением полифепана б малых дозах прерывистым курсом.

i 1

! 1 ! Биохимические! 1 показатели ! Группа 1 здоровых, 1 Больные затяжной пневмонией! n=43. 1 i

1 М+гп I п=2£ j До лечения ¡После лечения! ! ¡

1 ТШ, мЕ/мг 1 2,1 + 0,5 ¡ 7,0 ± 0,9 * 1 2,2 + 0,64а*I ! !

1 АЭ, мЕ/мг 1 2,8 ± 0,9 ¡ 10,2 + 0,5 А- 1 2,92+ 0,76**! 1 1

I КСИ,мИЕ/мг 1 198,5 10,11 100,3 + 7,4 *1191,8 ±12,5**1 I !

1 АТА,мИЕ/мг 1 114,0 10.61 64,2 ± 6,3 А !113,6 ± 8,8**1 ! I

I АСАТ, Е/мг 1 71,1 i 3,4 1 214,4 + 12,8*!70,2 ± 2,3 **1 ! 1

1 АЛАТ, Е/мг 1 64,4 ± 4,2 i 185,2 + 10,1А!65,1 ± 3,4 **! i 1

1 КФ, Е/мг 1 8,5 + 0,9 1 33,3 ± 2,6 * 1 8,8 ± 1,1 **1 1 1

1 1ДФ, Е/мг 1 22,8 ± '1,35 1 74,5 ± 6,1 А ! 24,1 ± 1,2АА! ! !

1 ЛДГ,Е/мг ! ! ! 32,8 ± 2,2 1 120,9 ± 5,5 Ai 35,1 ± 2,6аа1 ! !

* - различия по сравнению с нормой достоверны, р<0,001.

** - различия показателей до и после лечения достоверны, р<0,001.

способствовало более рациональному лечению больных, сохранению нормального уровня гемоглобина, общего белка, уменьшению эндогенной интоксикации, повышению антипротеолитической активности, сокращению сроков пребывания в стационаре на 2-3 дня по сравнению с группой больных, принимавших полифепан непрерывно.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных подтвердили преимущество использования энтеросорбентов в комплексной терапии.

Во время диспансерного наблюдения в течение 2,5 лет в основных группах повторные пневмонии наблюдались у 7 (4,9%) больных, которые у всех благополучно разрешились. Обострение хронического обструктивного бронхита за период 2,5 - летнего наблюдения у пациентов основных групп отмечалось однократно в 19,7% случаев (28 человек), два раза - в 50,7% (72 человека), три раза и более - у 7,75% (11 наблюдаемых). В контрольной группе обострение бронхо-легочных заболеваний отмечалось чаще: повторные пневмонии наблюдались в 10,8% случаев (4 человека), однократное обострение ХОБ - в 24,3% (9 человек), двукратное - у 62,2% (23), 3 раза и более обострение было у 13,5% (5) человек.

Остаточные рентгенологические изменения после выписки из стационара имелись у 12,0% (17) больных, получавших энтеросорбенты; у 6 (4,2%) - наблюдались плеврокардиальные и внутриплевралькые спайки, у 9 (6,3%) - усиление легочного рисунка, у 2 - постпневмонический фиброз. В группе

Таблица 3

Динамика биохимических показателей бронхиального смыва у больных затяжной пневмонией за период 2,5-летнего наблюдения.

1 I Биохими-1 1 основная группа I 2 основная группа I

I I ческие I_I_

(NN I показа- I после I через I после 1п/п1 тели, I лечения,! 2,5 года,I лечения I ! М+Ш. I п=57. ! П=35. I п=43.

! 1 ! ТПП,мЕ/мг13,3+0,62 15,45+1,1*12,2+0,6414.8+0,95*1

i 2 1 эа,МЕ/мг 14,48+0,3 17,9+0,9 *12,92+ 0,7616,85+0,89*1

I 3 I КОЙ,мИЕ/мг1146,1+5,41104,3+4,8*1191,8+12,51116,3+7,2*1

! 4 1АТА,МИЕ/мг199,9+4,8 !78,5 +5,6*1113,6 +8,8186,8 +9,8*1

I 5 1АСАТ, Е/мг1123,1+5,71141,2+7,2*!70,2 + 2,31136,4+6,4*1

I 6 1АЛАТ, Е/мг1103,4+5,31120,7+4,4*165,1 +3,41118,0+6,2*1

1 7 i щф,е/мг 139,1+2,1 160,5+2,5* 124,1 + 1,2158,8+2,7* 1

1 8 I КФ,е/мг I 15,7+1,3118,3+1,1* 18,8 + 1,1 117,2+0,9* 1

1 9 i лдт,е/мг 1 62,8+2,7175,4+4,5* 135,1+ 2,6 168,6 +3,3*1

1_I_I

* - различия показателей в группах достоверны, р<0,001.

сравнения остаточные изменения отмечались на 15% чаще: спаечный процесс - у 5,4% больных, усиление легочного рисунка - у 16,2%, постпневмонический фиброз - в 5,4% случаев. По данным рентгенологического обследования, у больных затяжной пневмонией с сопутствующим ХОБ в течение 2

I через ! , 12,5 года, ! ! п=24. 1

Продолжение таблицу 3

I 3 основная группа ! Контрольная группа I

I_I_I

NN I после I через I после I через I п/п1 лечения,! 2,5 года,I лечения,! 2,5 года,I I п=42. I п=21 I п=37. I п=17. I _I_!_I_I_I

1 ¡3,4+0,51 5,0 +0,8*1 4,9+0,5 I 6,1+0,78*1

2 14,5 + 0,41 7,3+0,75*16,8+0,45 110,1 +1,2*1

3 1140,4+6,21106,2+5,9*1122,0+9,2138,9+6,8* !

4 !100,3+5,5I80,2+7,6 *18б,2+7,7 172,4+6,3* I

5 1125,4+6,21139,4+4,551150,8+7,71169,9+9,9*1

6 1104,0+4,41110,5+5,4*1135,0+4,01170,5+8,5*1

7 138,4+2,2 159,89+2,0*150,4+6,8 162,2 +2,2*1

8 116,1 +1,2118,3+0,89*120,8+2,4 123,1+1,9 *!

9 163,5+ 3,2170,2+5,2 *!89,2+5,4 199,2+7,4 *1

2,5 лет нарастает диффузная эмфизема легких, перибронхиальный и сетчатый пневмосклероз, но в группе сравнения эти изменения встречаются почти в 1,5 раза чаще.

При повторном поступлении в клинику по поводу обострения бронхо-легочного заболевания пациентам проводили бронхоскопию. Было обследовано 35 больных из первой основной группы, 24 - из второй, 21 - из третьей основной и 17 человек - из группы контроля.

- 20 -

Динамика биохимических показателей бронхиального смыва у больных затяжной пневмонией с сопутствующим ХОБ за период 2,5-летнего наблюдения отражена в таблице 3.

Исследование биохимических показателей бронхиального оиыва показало нарастающий дисбаланс

протеиназно-ингибиторной системы за счет снижения активности кислогостабильных ингибиторов. В основных группах уровень КСИ составил в среднем 110,3 + 6,1 мИЕ/мг, ATA - 81,4 + 6,8 мИЕ/мг, тогда как б группе контроля соответственно: 88,9 + 6,8 мИЕ/мг и 72,4 + 6,3 мИЕ/мг. Снижение ингибиторной активности бронхиального смыва обусловило рост активности эластазы. В основных группах уровень ЗА -7,26+0,8 мЕ/мг, тогда как в контрольной -10,1 + 1,2 мЕ/мг, Видимо, увеличение активности зластазы способствовало нарастанию клинических признаков эмфиземы легких.

В группе больных, где знтеросорбент полифепан применялся малыми дозами и прерывистым курсом, уровень ингибиторной активности был самым высоким ( КСИ = 116,3 + 7,2 мИЕ/мг, ATA = 86,8 + 9,8 мМЕ/мг), а активность зластазы достоверно (р<0,001) ниже, чем в других основных группах.

Таким образом, отдаленные результаты лечения показали преимущество использования энт'еросорбентов в комплексном лечении больных затяжкой пневмонией с сопутствующим обострением хронического оботруктивного бронхита перед традиционной терапией. Применение знтеросорбентов способствовало уменьшению эн-дотоксикоза, более раннему разрешен!® воспаления, снижало количество осложнений и остаточных явлений.

ВЫВОДЫ.

1. У больных затяжной пневмонией наблюдается дисбаланс в протеиназно-ингибиторной системе, определяемый при изучении бронхиального смыва. Выявленные изменения соответствуют степени тяжести заболевания, глубине поражения слизистой бронхов. Наиболее выраженное снижение ингиб игорного потенциала и рост протеолитической активности в бронхиальном смыве обнаружены при наличии сопутствующего гнойного бронхита.

2. У больных затяжной пневмонией наблюдается изменение нереспираторных функций легких: увеличение активности АСАТ, АЛАТ, КФ, Щф и ЛИГ бронхиального смыва. Наиболее выраженные изменения выявлены при сопутствующем гнойном бронхите.

3. Энтеросорбенты оказывают дезинтоксикационное действие, уменьшают активность протеолитических ферментов в бронхиальном смыве.

4. Отмечена более высокая клиническая эффективность комплексного лечения больных затяжной пневмонией, получавших энтеросорбенты, чем у пациентов, которые лечились без них.

5. Не обнаружено достоверных различий в эффективности лечения больных затяжной пневмонией при приеме фибромеда и полифепана непрерывным курсом.

6. Применение энтеросорбента полифепана прерывистым курсом способствует более эффективному лечению больных затяжной пневмонией, сохранению нормального уровня гемоглобина, общего белка, повышению антипротеиназной активности.

- 22 -

7, Применение знтеросорбентов в комплексной терапии больных затяжной пневмонией с сопутствующим обострением ХОБ позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре на 4 - 7 дней, улучшает отдаленные результаты лечения, предупреждает рецидивы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с затяжным течением пневмонии и сопутствующим обострением хронического обструктивного бронхита рекомендуется включать в комплексное лечение знтеросорбенты.

2. С целью рационального лечения больных затяжной пневмонией рекомендуется использовать знтеросорбент полифепан в суточной дозе 0,3 г/кг массы тела прерывистым курсом.

3. Для получения информации о нереспираторных функциях легких и степени эндогенной интоксикации целесообразно исследовать активность АСАТ, АЛАТ, КФ, ЩФ и ДДГ бронхиального смыва.

ПУБЛИКАЦИИ.

1. "Способ лечения больных затяжной пневмонией" . Положительное решение на а.с. N 93001041 (001067) от 11.01.93г. (в соавт. с В.М. Провоторовым, Г.Г. Семенковой).

2. Лечение больных затяжной пневмонией с применением полифепана. // Тез. докл. на 4 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. Москва.- 1994.- 681. ( в соавт. с Г.Г. Семенковой, В.М. Провоторовым, Л.С. Свекле, A.C. Куно).

- 23 -

3. Коррекция дисбаланса протеиназно-ингибиторной системы бронхиального смыва у больных НЗЛ при лечении знтеросорбентами. //В сб.: Актуальные проблемы медицины. Юбилейный сборник научных трудов ВГМИ. - Воронеж.- 1 том -С. 182-183. ( в соавт. с Г.Г. Семенковой).

4. Роль энтеросорбентов е реабилитации больных затяжной пневмонией на стационарном этапе. // В сб.: Проблемы судебной медицины и клинической практики: материалы Воронежской областной научно-практической конференции.-Воронеж.-1994.- С. 164 - 165. ( в соавт. с В.М. Провоторовым, Г.Г. Семенковой, С.С. Романовым).

5. Исследование ферментов бронхиального смыва с помощью автоматического анализатора и их коррекция знтеросорбентом полифепаном у больных затяжной пневмонией. // Тез. докл. на XV Воронежской областной конференции терапевтов. -Воронеж,- 1995.- С. 159-160. ( в соавт. с H.H. Никитиной, Ф.А. Филипцовым, А.Ю. Тельновым).

6. Коррекция дисбаланса протеиназно-ингибиторной системы у больных затяжной пневмонией знтеросорбентом полифепаном. //ж. Клиническая медицина.- 1995.- N1.- С. 48-50. ( в соавт. с В.М. Провоторовым, Г.Г. Семенковой).

?. Эффективность применения лечебного плазмафереза и энтеросорбента полифепана при лечении неспецифических заболеваний легких.

// Тез. докл. на 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. Москва. - 1995 г.- 1382. ( в соавт. с В.М. Провоторовым, Г.Г. Семенковой, В.А. Шайдаровой, М.Б. Туровец, Н.Е. Бахметьевой, Л.С. Свекло, Е.Д. Павлидиной, Л.М. Скоробогатовой).

- 24 -

8. Клиническая эффективность коррекции активности ферментов в бронхоальвеояярном смыве при лечении больных затяжной пневмонией с применением энтеросорбента фибромеда. // Тез. докл.на 6 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания.- Новосибирск. - 1996.- 1290. ( в сонет, с В.М. Провоторовым, Г.Г. Семенковой, М.Б. Туровец, Н.Е. Бахметьевой, С.С. Романовым).

9. Опыт применения знтеросорбентов у больных ХНЗЛ. // Тез. докл. на научно-практической конференции " Актуальные вопросы скорой медицинской помощи - реальность и перспективы. - Воронеж.- 1996.- С. 122 - 123. (в соавт. о Г.Г. Семенковой, Ю.В. Висюком, М.Б. Туровец, Н.Е. Бахметьевой, Т.И. ЗайцеЕой, Е.Д. Павлидиной, Л.М. СкоробогатоЕой, Е.А. Смольяниновым, С.С. Романовым).

10. Применение фибромеда в лечении больных затяжной пневмонией. // Тез. докл. на конференции студентов и молодых ученых " НоЕое в диагностике и лечении заболеваний населения Центрально-Черноземной области."- Воронеж.-1996.- С.17.

ПРИНЯТЫЕ ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЕ СОКРАЩЕНИЯ.

АЛАТ - аланинаминотрансфераэа,

АСАТ - аспартатаминотрасфераза,

ATA - антитрилтическая активность,

АЗ - активность зластазы,

БС - бронхиальный смыв,

КСИ - кислотостабильные ингибиторы,

КФ - кислая фосфатаза,

ДЦГ - лактатдегидрогеназа,

МСМ - молекулы средней массы,

ОДЦ - областной диагностический центр,

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция,

П - пневмония,

ТПП - трипсиноподобные протеиназы,

ФВД - функция внешнего дыхания,

ХСШ - хронический обструктивный бронхит,

ЩФ - щелочная фосфатаза,

ЭС - энтеросорбент.

одп. в печ. 20.01.97 Формат 60x90 1/16 Бумага "ZOOM". Усл.печ.л. 1,5. Тир. 100. Зак. 75. Печатный салон «РАДЭКС» Фирма "Фаворит" Тел.(0732) 16-45-90.