Локальная флюоресцентная спектроскопия при полипах толстой кишки

Соколов, Антон Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Локальная флюоресцентная спектроскопия при полипах толстой кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Соколов, Антон Александрович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Локальная флюоресцентная спектроскопия при полипах толстой кишки

На правах рукописи

485В/ио

СОКОЛОВ

Антон Александрович

Локальная флюоресцентная спектроскопия при полипах толстой кишки

14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология

- 3 НОЯ 2011

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011г

4858708

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сотников Вениамин Николаевич доктор медицинских наук Филоненко Елена Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дуванский Владимир Анатольевич доктор медицинских наук Демидова Людмила Владимировна

Ведущее учреяедение:

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится « » _ 2011г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета К.208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства»

по адресу: 121156, Москва, ул. Студенческая, дом 40, стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства»

Автореферат разослан «_» _ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Дербенев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Несмотря на достижения современной онкологии, проблему диагностики и лечения злокачественных новообразований толстой кишки нельзя считать решенной, о чем свидетельствует неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки, отмеченный в последние годы (В.И.Чиссов, В.В.Старинский и др., 2005г.). При этом в 40% случаев диагностируется опухоли на III-IV стадии, что резко снижает эффективность оперативного лечение и сроки выживания пациентов (Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И., 2001г.).

На сегодняшний день колоноскопия является самым информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки. Колоноскопия позволяет в 80-90% случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. По данным литературы, эффективность визуальной диагностики в выявлении крупных аденом составляет 82-85%, а эффективность морфологической верификации малигнизации последних по результатам щипцовой биопсии - 45-60% [Веселое В.В., Власов С.Б., Кузнецов А.Н., 2005]. Таким образом, важной задачей является разработка метода, с помощью которого возможно с высокой точностью определить наличие злокачественной трансформации в крупных и множественных аденомах, что позволит значительно снизить процент диагностических ошибок и выбрать правильную лечебную тактику.

Одним из перспективных методов, улучшающих раннюю верификацию злокачественного поражения, является флюоресцентная диагностика. Главным преимуществом этого метода являются: большая площадь охвата исследуемой области, точность определения границ опухолевого поражения, выявление невидимых глазу очагов поражения и, как следствие - высокая информативность последующей биопсии.

В настоящее время в клиническую практику успешно внедряются методы флюоресцентной диагностики, которые позволяют in vivo выявлять, а также уточнять границы опухолевого поражения при центральном раке легкого

[Pichler J., Stepp H., Baumgartner R. et al., 1999; Piotrowski W.J. et al., 2004]; при раке желудка [Mayinger В. et al., 2001; Endlicher E. et al., 2001], при раке мочевого пузыря [Koenig F. Et all., 1999; Ehsan A. et al., 2001].

Однако работ касающихся флюоресцентной диагностики при новообразованиях толстой кишки крайне мало, и они ограничены небольшим количеством наблюдений. В связи с этим является актуальной разработка комбинированного метода флюоресцентной диагностики с 5-аминолевулиновой кислотой для выявления очагов малигнизации новообразований толстой кишки.

Цель работы.

Повышение эффективности диагностической колоноскопии при эпителиальных новообразованиях толстой кишки, путем использования комплексного метода флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс.

Задачи исследования.

1. Разработать методику комплексного флюоресцентного исследования новообразований толстой кишки с использованием препарата Аласенс при комбинации визуального определения флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии.

2. Определить диапазон и средние величины значений интенсивности флюоресценции и флюоресцентной контрастности (новообразование/нормальная слизистая) характеризующих различные по морфологической структуре эпителиальные новообразования толстой кишки с использованием метода локальной флюоресцентной спектроскопии.

3. Провести сравнительный анализ полученных данных комплексного флюоресцентного исследования с результатами окончательного морфологического исследования новообразований толстой кишки.

4. Определить показания и характер возможных осложнений к к применению комплексного метода флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс.

5. Определить место комплексного метода флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс в алгоритме обследования больных с новообразованиями толстой кишки.

Научная новизна.

Впервые разработана методика комплексного флюоресцентного исследования новообразований толстой кишки с использованием препарата Аласенс путем комбинации методов визуального определения флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии.

Определены диапазоны и средние величины таких значений как: величина диагностического параметра и флюоресцентная контрастность, характерных для различных по морфологической структуре новообразований толстой кишки. Установлено, что дополнение метода визуальной флюоресцентной диагностики новообразований толстой кишки локальной флюоресцентной спектроскопией повышает специфичность метода более чем в 2 раза (с 42,3% до 95,7%).

Проведен сравнительный анализ данных комплексного флюоресцентного исследования и результатов окончательного морфологического исследования новообразований толстой кишки и доказано, что показатели величины диагностического параметра и флюоресцентной контрастности позволяют с высокой точностью определить доброкачественный или злокачественный характер обнаруженного новообразования.

Разработаны и определены показания к проведению комплексного флюоресцентного исследования новообразований толстой кишки с препаратом Аласенс.

Практическая значимость работы.

Разработанный метод комплексного флюоресцентного исследования позволил увеличить эффективность первичной и уточняющей диагностики новообразований толстой кишки за счет четкой локализации места взятия биопсии.

Мониторинг величины спектрально-флюоресцентного диагностического параметра в очагах визуальной Аласенс-индуцированной флюоресценции позволил объективизировать данные флюоресцентной диагностики и повысить эффективность флюоресцентного диагностического исследования более чем в 2 раза (с 42,3% до 95,7%), что позволило минимизировать число ложно-положительных результатов и уменьшить количество необходимых биопсий.

Положения, выносимые на защиту.

1. Метод комплексной флюоресцентной диагностики новообразований

толстой кишки позволяет безопасно, быстро и достоверно определить характер исследуемого новообразования толстой кишки, что позволяет специалисту с высокой точностью выбрать участок для прицельной биопсии.

2. Дополнение метода визуальной флюоресцентной диагностики

новообразований толстой кишки локальной флюоресцентной спектроскопией повышает специфичность метода более чем в 2 раза (с 42,3 до 95,7%).

3. Показатели величины диагностического параметра и флюоресцентной

контрастности позволяют с высокой точностью определить доброкачественный или злокачественный характер обнаруженного новообразования толстой кишки.

Реализация результатов исследования.

Результаты настоящего исследования используются при диагностике и выборе лечебной тактики у больных с новообразованиями толстой кишки, находящихся на обследовании и лечении в ГКБ им. С.П.Боткина. Теоретические и практические выводы работы используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии ГБОУ ДПО РМАПО. Метод может успешно применяться в эндоскопических отделениях, располагающих технической базой для проведения флюоресцентной диагностики и специалистами, имеющими соответствующую подготовку.

Апробация результатов диссертации.

Основные материалы диссертации представлены на Российских и международных конференциях: 12-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 2008). Международный конгресс «Лазеры в медицине 2010» (Москва, 2010).

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 3 статьи.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного теста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа, содержит 9 таблиц, 12 рисунков, 4 фотографии. Список литературы включает 22 отечественных и 130 зарубежных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследований.

За период с 2008 по 2010 г.г. проведено комплексное обследование 78 больных с предварительным эндоскопическим диагнозом «полипы» толстой кишки. Возраст пациентов колебался от 50 до 82 лет. Средний возраст пациентов составил 64 года. Средний возраст мужчин составил 59 лет, женщин - 67. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Проведенное комплексное обследование позволило выявить у 72 пациентов различной степени тяжести сопутствующие заболевания (таблица 2).

В ходе комплексного обследования 78 пациентов было выявлено 87 новообразований толстой кишки. Распределение новообразований по количеству и локализации представлено в таблице 3.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту.

Пол Возраст Всего

50-60 лет 61-70 лет 71-80 лет 81-90 лет

Мужчин 17 10 - - 27 (34,5%)

Женщин 14 13 21 3 51 (65,5%)

Итого 31 (39,5%) 23 (29,5 %) 21 (27%) 3 (4%) 78 (100%)

Таблица 2

Распределение больных в зависимости _от сопутствующей патологии.

Патология Мужчины Женщины Всего

Язвенная болезнь желудка и ДПК 6 2 8(11%)

Хронический гастрит 15 11 26 (36%)

Полипы желудка 7 3 10 (14%)

Гипертоническая болезнь 11 5 16 (22%)

Ишемическая болезнь сердца 2 0 2 (3%)

Сахарный диабет 1 4 5 (7%)

Хронический пиелонефрит 1 1 2 (3%)

Гипохромная анемия 1 2 3 (4%)

Итого 44 (61%) 28 (39%) 72 (100%)

Таблица 3

Распределение новообразований по количеству и локализации.

Локализация Количество новообразований Всего

новообразований Единичные Множественные

Прямая кишка. Ректосигмоидный отдел 24 2 26

Сигмовидная кишка 45 4 49

Нисходящая кишка 6 1 7

Селезеночный угол 1 2 3

Поперечно -ободочная кишка 1 0 1

Восходящая, слепая кишка 1 0 1

Итого 78 9 87

Все обнаруженные образования различались между собой по анатомическому типу, характеру поверхности, основания и размеру. Из 87 исследованных «полипов» 38(43%) имели в качестве основания длинную ножку, 12(14%) - короткую ножку, 20(23%) узкое основание, и 17(20%) -широкое основание.

Размер 14(16%) образований был до 1,0 см, 38 (44%) - от 1,1 до 1,5 см, 9 (10%) - от 1,6 до 2,0 см, 26 (30%) - от 2,1 см до 3 см.

Распределение «полипов» по анатомическому типу и размеру представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение новообразований по анатомическому типу и размеру.

Анатомический тип новообразования Размеры новообразований Всего

До 1,0 см 1,1-1.5 см 1,62,0см 2,1-3,0 см

На широком основании 0 0 0 17 17

На узком основании 11 6 0 3 20

На короткой ножке 3 9 0 0 12

На длинной ножке 0 23 9 6 38

Итого 14 38 9 26 87

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, которое включало в себя: опрос больного, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализы крови (RW, HBsAg, ВИЧ), исследование показателей системы свертывания крови, биохимическое исследование крови, эзофагогастродуоденоскопия, электрокардиография, колоноскопия с щипцовой биопсией, флюоресцентное исследование, морфологическое исследование удаленного образования. Таким образом, окончательный диагноз формировался на основании данных комплексного обследования.

Для визуального изучения флюоресценции использовалась эндоскопическая флюоресцентная аппаратура фирмы Karl Storz (Германия) адаптированная под стандартный смотровой ректоскоп Ре-ВС-3-1, мод. 632 (Россия), а также устройство светодиодное видеофлюоресцентное для

проведения диагностики УФФ-630/675-01-БИОСПЕК (Россия). Завершающим этапом флюоресцентной диагностики выполнялась локальная флюоресцентная спектроскопия с использованием установки лазерной электронно-спектральной для флюоресцентной диагностики и контроля фотодинамической терапии -ЛЭСА-01 -БИОСПЕК (Россия).

Для флюоресцентной диагностики использовался препарат - Аласенс (ФГУП «ГНЦ «НИОПИК» Россия - Регистрационное удостоверение Минздравсоцразвития России № РШ00148/01 от 09.12.2009г.) синтезированный на основе 5-аминолевулиновой кислоты. При введении в организм человека 5-аминолевулиновой кислоты в избыточной концентрации, опухолевые клетки способны к повышенному, относительно здоровых тканей, накоплению эндогенного флюорохрома - ПП1Х. Это объясняется дефицитом феррохелатазы - фермента, контролирующего конечный этап синтеза гема -этап превращения ПП1Х в гем. Избыточное накопление Аласенс-индуцированного ПП1Х в опухоли обуславливает возможность флюоресцентной диагностики. Во время флюоресцентной диагностики с Аласенс-индуцированным ПП1Х регистрируются максимумы флюоресценции на 631 нм и 700 нм при возбуждении в синем (405-442 нм) и зеленом (510 нм) диапазонах спектра. Учитывая то, что нами изучались полипы толстой кишки, мы сочли необходимым изучать флюоресценцию большего объема тканей, для чего и были выбраны два режима возбуждения флюоресценции: синий диапазон (с длиной волны 442 нм) - при проведении визуального определения флюоресценции, и красный диапазон (с возбуждением на 632.8 нм) - при проведения локальной флюоресцентной спектроскопии. Как следствие при локальной флюоресцентной спектроскопии нами регистрировался только один пик флюоресценции Аласенс-индуцированного ПП1Х, который находился на длине волны 700 нм.

Препарат Аласенс вводился системно по следующей схеме: за 3-4 часа до начала флюоресцентного исследования все пациенты принимали внутрь раствор препарата Аласенс. Раствор препарата готовился путем растворения в

100 мл негазированной питьевой воды Аласенса в дозе 20-30 мг/кг массы тела, непосредственно перед приемом. Все пациенты были проинформированы о предстоящей диагностике с препаратом Аласенс, было получено согласие каждого на эту процедуру. С целью профилактики фототоксических реакций в течение суток с момента введения препарата пациенты соблюдали световой режим, заключающийся в ограничении попадании прямых солнечных лучей на кожу.

Для документирования информации, полученной при эндоскопической флюоресцентной диагностике, была составлена специальная форма протокола, куда вносились индивидуальные данные пациента, а также комментарии.

Интенсивность флюоресценции Аласенс-индуцированного ПШХ определяли с вычислением диагностического параметра (ДП). ДП рассчитывали, как отношение площади пика флюоресценции Аласенс-индуцированного ПШХ (690 - 720 нм) к площади пика лазерного излучения (620-640 нм).

Эти вычисления необходимы для того, чтобы учесть эффекты геометрии измерений, мощности лазерного излучения, которая может варьировать от измерения к измерению, а также избежать влияния имеющихся в просвете кишки поглощающих свет веществ, таких как кровь, слизь, жидкое кишечное содержимое.

Анализ спектров проводили с помощью компьютерной программы последнего поколения ЛЭСА-1 для Microsoft Windows, специально разработанной для этой цели.

Кроме ДП оценивали флюоресцентную контрастность (ФК). ФК рассчитывали как отношение величины ДП новообразования к величине ДП нормальной слизистой оболочки.

Завершающим этапом флюоресцентной диагностики являлось сравнение данных полученных в ходе исследования с результатами окончательного морфологического исследования.

Степень эффективности указанных методов исследования оценивали путем расчета чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предсказательной ценности метода, общей точности.

Также результаты обрабатывали методом вариационной статистики с расчетом среднеквадратического отклонения, t-критерия Стьюдента. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью компьютерной программы Microsoft Office 2007 для MS Windows XP/Vista/7.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Визуальная оценка флюоресцентного изображения

В ходе визуальной оценки флюоресценции ни у одного больного не было зарегистрировано очагов флюоресценции на поверхности неизмененной слизистой оболочки толстой кишки.

Из 87 исследованных новообразований толстой кишки в 55 (63,2%) наблюдениях на поверхности новообразований была зарегистрирована флюоресценция, в 32 (36,8%) наблюдениях флюоресценции зарегистрировано не было - в этих случаях можно предположить, что в исследуемых тканях содержалось незначительное количество флюорохрома- протопорфирна IX.

Сопоставление результатов визуального определения флюоресценции с результатами планового морфологического исследования приведено в таблице 5.

При сопоставлении результатов визуальной флюоресцентной диагностики с результатами планового морфологического исследования получено 14 истинно положительных (была отмечена флюоресценция и верифицирована малигнизация), 30 истинно отрицательных (отсутствовала флюоресценция, отсутствовала дисплазия и малигнизация), 41 ложноположительный (была отмечена флюоресценция, отсутствовала малигнизация) и 2 ложноотрицательных результата (отсутствовала флюоресценция, но верифицирована малигнизация).

Таблица 5

Сравнение результатов визуальной ФД с данными _морфологическогоисследования.

Окончательный морфологический диагноз Результат визуальной ФД ВСЕГО

Е- Е+

ГП - 9 9

ТА 18 2 20

ТВА 4 3 7

ВА 8 4 12

Всего в группе доброкачественных новообразований 30 (62,5%) 18 (37,5%) 48 (100%)

ТА д11 - 5 5

ТА дШ - 6 6

ТВА д1 - 3 3

ТВА д11 - 6 6

ТВА дШ - 3 3

Всего в группе аденом с дисплазией - 23 (100%) 23 (100%)

ВД АК 1 7 8

УД АК 1 7 8

Всего в группе малигнизированных аденом 2 (12,5%) 14 (87,5%) 16 (100%)

ИТОГО 32 (36,8%) 55 (63,2%) 87 (100%)

Чувствительность, специфичность, диагностическая точность метода, положительная и отрицательная предсказательная ценность метода рассчитывались по следующим формулам: Чувствительность = А/А+В; Специфичность = О/Б+С;

Диагностическая ценность метода = А+Э/А+В+С+О; Положительная предсказательная ценность = А/А+С; Отрицательная предсказательная ценность = О/Э+В, где А - число истинно положительных результатов

В - число ложноотрицательных результатов

С - число ложноположительных результатов

Б - число истинно отрицательных результатов

Таким образом, чувствительность метода визуального определения флюоресценции составила - 87,5%; специфичность - 42,3%; диагностическая точность метода - 50%; положительная предсказательная ценность метода -25,45%; отрицательная предсказательная ценность метода - 93,75%.

Локальная флюоресцентная спектроскопия.

Во всех наблюдения после визуальной оценки флюоресценции была выполнении локальная флюоресцентная спектроскопия. В ходе выполнения локальной флюоресцентной спектроскопии производилось количественное определение уровня флюоресценции Аласенс-индуцированного ПП1Х, оцениваемого в условны единицах и косвенно характеризующего уровень накопления флюорохрома в исследуемых тканях.

В процессе локальной флюоресцентной спектроскопии было снято и записано у каждого пациента от 5 до 65 спектров; в общей сложности зафиксировано и проанализировано 2615 спектров флюоресценции. Во всех случаях вычислялись и записывались значения диагностического параметра. Величины диагностического параметра фиксировались из нескольких участков исследуемого новообразования, с учетом данных визуального определения флюоресценции, после чего высчитывались усредненные значение для каждого конкретного образования.

Во всех наблюдениях производилась регистрация спектров с учетом зон визуального определения флюоресценции. Значение величины диагностического параметра сопоставлялось с результатами окончательного морфологического исследования. Распределение величины ДП в зависимости от результатов окончательного морфологического исследования представлено в таблице 7.

У всех больных уровень флюоресценции Аласенс-индуцированного ПП1Х на неизмененной слизистой оболочке толстой кишки варьировал от 0.2 до 0.86 усл.ед (в среднем 0.56±0.25 усл.ед).

В группе доброкачественных новообразований величина ДП в 45 (93,7%) наблюдений варьировала в диапазоне от 0.02 до 1.27 усл.ед. (в среднем 0.72±0.43 усл.ед , р>0.05 - недостоверное различие по сравнению с нормальной слизистой оболочкой толстой кишки). В трех случаях (6.25%) величина ДП составляла 16.2, 17.8 и 26.84 усл.ед. - данные значения расценены как ложноположительные. Во всех наблюдениях ложноположительные значения получены у больных с гиперпластическими полипами. Флюоресцентная контрастность новообразование/нормальная слизистая оболочка в этой группе составила в среднем 1.32±0.79.

В группе новообразований с различной степенью дисплазии величина ДП варьировала от 0.76 до 2.73 усл.ед. (в среднем 1.83±0.7 усл.ед., р<0.05 -достоверное различие по сравнению с нормальной слизистой оболочкой толстой кишки). В 18 (78.3%) наблюдениях величина ДП была больше 2 усл.ед., в 5 (21.7%) меньше 2 усл.ед. При этом, наибольшее число наблюдений с диагностическим параметром ниже 2 усл.ед. приходится на группу с дисплазией I ст. Флюоресцентная контрастность в данной группе в среднем составила 3.33±1.26.

Таблица 7

Распределение новообразований в зависимости от величины ДП и результатов _окончательного морфологического исследования.

Окончательный морфологический диагноз Величина диагностического параметра (усл. ед.) ВСЕГО

0-1 1-2 2-3 3-4 >4

ГП 6 3 9

ТА 7 13 20

ТВА 3 4 7

ВА 6 6 12

Всего в группе доброкачественных новообразований 16 (33,3%) 29 (60,4%) 3 (6,3%) 48 (100%)

ТА дП 5 5

ТА дШ 1 5 6

ТВА д1 1 2 3

ТВА дП 6 6

ТВА дШ 1 2 3

Всего в группе аденом с дисплазией 1 (4,3%) 4 (17,4%) 18 (78,3) 23 (100%)

ВД АК 1 2 5 8

УДАК 1 2 5 8

Всего в группе малигнизиро-ванных аденом 1 (6,25%) 1 (6,25%) 4 (25%) 10 (62,5%) 16 (100%)

ИТОГО 17 34 19 4 13 87

В группе больных с малигнизированными аденомами в 14 (87.5%) наблюдениях величина ДП варьировала от 3.1 до 20.8 усл.ед. (в среднем 7.32±6.7 усл.ед., р<0.05 - достоверное различие по сравнению с нормальной слизистой оболочкой толстой кишки). В двух случаях (12.5%) величина ДП

составила 1.49 и 2.7 усл.ед., данные значения приняты как ложноотрицательные - можно предположить, что причиной ложноотрицательных значений явилось нарушение методики исследования (короткий временной интервал до начала исследования, недостаточная концентрация, индивидуальная непереносимость препарата Аласенс). Флюоресцентная контрастность в этой группе составила в среднем 13.32±12.17.

При сопоставлении результатов локальной флюоресцентной спектроскопии с результатами планового морфологического исследования получено 68 истинно отрицательных (величина ДП была меньше 3 у.е. и отсутствовала малигнизация), 14 истинно положительных (величина ДП была выше 3 у.е. и верифицирована малигнизация), 3 ложноположительных (величина ДП была выше 3 у.е. и отсутствовала малигнизация) и 2 ложноотрицательных результата (величина ДП была меньше 3 у.е., но верифицирована малигнизация) - при дискриминационном уровне равном 3.0 усл. ед.

Диагностическая ценность метода = А+О/А+В+С+Б; Положительная предсказательная ценность = А/А+С; Отрицательная предсказательная ценность = Б/О+В, где А - число истинно положительных результатов

В - число ложноотрицательных результатов

С - число ложноположительных результатов

Б - число истинно отрицательных результатов

Таким образом, чувствительность метода локальной флюоресцентной спектроскопии составила - 87,5%, специфичность - 95,7%, диагностическая

точность метода - 94,2%, положительная и отрицательная предсказательная ценность метода - 82,35% и 97,14% соответственно.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В процессе проведенного исследования был зарегистрирован один случай (1.28%) осложнения связанного с приемом препарата Аласенс. Осложнение вызвано несоблюдение пациентом рекомендаций по световому режиму. После приема раствора препарата Аласенс в дозе 20 мг/кг массы тела было отмечено умеренное покраснение кожи лица в первые сутки, которое через два дня купировались без медикаментозной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод комплексного флюоресцентного исследования новообразований толстой кишки основанный на комбинации визуального определения флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии является высоко эффективным методом, чувствительность которого при диагностике малигнизированных аденом толстой кишки составляет - 87.5%, специфичность 95.7%.

2. Определены средние значения величины диагностического параметра и флюоресцентной контрастности характерные для различных новообразований толстой кишки: для доброкачественных новообразований 0.72±0.43 условных единицы и 1.32±0.79; для аденом с различной степенью дисплазии 1.83±0.7 условных единицы и 3.33±1.26; для малигнизированных аденом 7.32±6.7 условных единицы и 13.32±12.17 соответственно.

3. Локальная флюоресцентная спектроскопия является методом уточняющей диагностики позволяющим дифференцировать различные новообразования толстой кишки как по уровню флюоресценции Аласенс-индуцированного протопорфирина IX, так и по величине флюоресцентной контрастности, применение которой повысило специфичность флюоресцентной диагностики с 42,3% до 95,7%.

4. Разработанный комбинированный метод является безопасным для больного. Зарегистрированная умеренная реакция кожи лица на солнечный свет у одного больного (1,3%), не требующая медикаментозного лечения.

5. Комбинированный метод флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс является простым и эффективным методом, применение которого при проведении колоноскопии позволяет уточнить диагноз, выявить очаги малигнизации новообразований толстой кишки, а также указать место для проведения прицельной биопсии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод комплексного флюоресцентного исследования с препаратом Аласенс рекомендуется к применению в клинической практике, так как это высокоинформативный, чувствительный и высокоспецифичный экспресс-метод диагностики малигнизированных аденом, отличающийся быстротой и безопасностью, как для врача, так и для пациента.

2. Доза препарата Аласенс рассчитывается из расчета 20-30 мг/кг веса. Прием препарата Аласенс необходимо осуществлять за 3-4 часа до предполагаемого флюоресцентного исследования. Наиболее удобным путем введения является прием препарата внутрь. Исследование осуществимо с помощью аппаратуры производства России - например: устройство светодиодное видеофлюоресцентное - УФФ-630/675-01-БИОСПЕК; установка лазерная электронно-спектральная для флюоресцентной диагностики и контроля фотодинамической терапии - ЛЭСА-01-БИОСПЕК.

3. Пациентам следует соблюдать световой режим в течение суток после приема препарата Аласенс.

4. Метод флюоресцентной диагностики является высокоинформативным методом, наилучшие результаты можно достичь комбинацией визуального определения флюоресценции и локальной флюоресцентной спектроскопии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Перевозников А.И., Радванская O.A., Соколов A.A. Флюоресцентная диагностика с препаратом Аласенс в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки // Сибирский онкологический журнал. -2010. - №6. - С. 12-16.

2. Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Перевозников А.И., Радванская O.A., Соколов A.A. Аутофлюоресцентная диагностика у больных с эпителиальными новообразованиями толстой кишки. // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - №5. - С. 17-21.

3. Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Агейкина Н.В., Соколов A.A., Радванская O.A. Современные методы эндоскопического лечения эпителиальных новообразований толстой кишки. // Онкохирургия. -2011. -Т.З, - № 1. - С.56-59.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

5 АЛК - 5-аминолевулиновая кислота КТ - компьютерная томография ПП1Х - протопорфирин IX ФД - флюоресцентная диагностика УЗИ - ультразвуковая диагностика ДП - диагностический параметр ФК - флюоресцентная контрастность усл.ед. - условные единицы Р+ - зарегистрирована флюоресценция Р- - флюоресценция не определяется ГП - гиперпластический полип ТА - тубулярная аденома

ТАдП - тубулярная аденома с дисплазией II степени

ТАдШ - тубулярная аденома с дисплазией III степени

ТВА - тубулярно-ворсинчатая аденома

ТВАд1 - тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией I степени

ТВАдП - тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией II степени

ТВАдШ -тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией III степени

ВА - ворсинчатая аденома

ВД АК - высокодифференцированная аденокарцинома УД АК - умеренно-дифференцированная аденокарцинома.

Заказ № 47-Р/10/2011 Подписано в печать 13.10.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 {(У*// www. cfr. ru; e-mail: info@cfr. ru

Оглавление диссертации Соколов, Антон Александрович :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Опухоли толстой кишки.

1.2 Современные методы диагностики новообразований толстой кишки.

1.3 Теоретические основы флюоресцентной диагностики.

1.4 5-Аминолевилиновая кислота и ее использование для флюоресцентной диагностики.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика пациентов.

2.2 Характеристика методов исследования.

2.2.1 Эзофагогастродуоденоскопия.

2.2.2 Электрокардиография.

2.2.3 Диагностическая колоноскопия.

2.2.3.1 Подготовка больного к колоноскопии.

2.2.3.2 Аппаратура для колоноскопии.

2.2.3.3 Методика проведения колоноскопии.

2.2.4 Методика флюоресцентного исследования.

2.2.4.1 Методика и аппаратура для визуальной оценки флюоресцентного изображения.

2.2.4.2 Методика и аппаратура для выполнения локальной флюоресцентной спектроскопии.

2.2.4.3 Обработка результатов флюоресцентного исследования.

2.2.5 Статистический анализ полученных результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Результаты визуальной оценки флюоресцентного изображения.

3.2 Результаты локальной флюоресцентной спектроскопии.

3.3 Осложнения.

3.4 Резюме.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Соколов, Антон Александрович, автореферат

Актуальность.

Основными причинами запоздалой диагностики рака толстой кишки являются позднее обращение, малосимптомное течение ранней стадии заболевания, быстрое прогрессирование. В связи с этим большую роль приобретают профилактические мероприятия, а также повышение эффективности ранней диагностики.

Несмотря на то обстоятельство, что показана возможность развития рака толстой кишки на фоне неизмененной слизистой оболочки, подавляющее число как отечественных, так и зарубежных авторов полагают, что рак ободочной кишки в большинстве случаев развивается из аденом [7]. Своевременная эндоскопическая диагностика и лечение таких образований является эффективным методом профилактики колоректального рака.

Важное место в группе риска занимают крупные и множественные аденомы толстой кишки. По мнению ряда авторов -частота случаев развития рака- из полипов более 2 см в диаметре, особенно ворсинчатых аденом, составляет от 50 до 85% [3,5,23]. Стоит отметить, что количество полипов также влияет на риск малигнизации. Статистически достоверно доказано, что при одиночных образованиях индекс малигнизации в среднем составляет 1-3%, а при диффузном аденоматозе - 80-100% [17,60].

Для выработки тактики о возможном хирургическом и эндоскопическом лечении крупных и множественных аденом толстой кишки очень важно на этапе диагностики определить их принадлежность к доброкачественным или малигнизированным новообразованиям.

Таким образом, ни один эндоскопический метод не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации в случае с крупными и множественными аденомами. Актуальным остается вопрос, в каких случаях требуется эндоскопическое удаление обнаруженного новообразования, а когда достаточно будет динамического наблюдения. Отсюда важной задачей является разработка метода, с помощью которого возможно с высокой точностью определить наличие злокачественной трансформации в крупных и множественных аденомах, что позволит значительно снизить процент диагностических ошибок и выбрать правильную лечебную тактику.

Одним из перспективных методов, улучшающих раннюю верификацию злокачественного поражения, является флюоресцентная диагностика. Она основана на избирательности накопления фотосенсибилизатора в опухоли и возможности его обнаружения по флюоресценции при осмотре в свете определенной длины волны. В 90-х годах XX столетия появились опухолеспецифичные фотосенсибилизаторы, способные избирательно накапливаться в патологической ткани. Главным преимуществом этого метода являются: большая площадь охвата исследуемой области, точность определения границ опухолевого поражения, выявление невидимых глазу очагов поражения и, как следствие - высокая информативность последующей биопсии.

В настоящее время в клиническую практику успешно внедряются методы флюоресцентной диагностики, которые позволяют in vivo выявлять очаги малигнизации, а также уточнять границы опухолевого поражения при центральном раке легкого, раке желудка, раке мочевого пузыря [41,43,44,68,72,79,102,103,129].

Однако работ касающихся флюоресцентной диагностики при новообразованиях толстой кишки крайне мало и они ограничены небольшим количеством наблюдений. В связи с этим является актуальной разработка комбинированного метода флюоресцентной диагностики с 5-аминолевулиновой кислотой для выявления скрытых очагов малигнизации новообразований толстой кишки.

Цель работы

Задачи

2. Определить диапазон и средние величины значений интенсивности флюоресценции и флюоресцентной контрастности (новообразование/нормальная слизистая) характеризующих различные по морфологической структуре 7 эпителиальные новообразования толстой кишки с использованием метода локальной флюоресцентной спектроскопии.

Научная новизна

Научно-практическая значимость

Мониторинг величины спектрально-флюоресцентного диагностического параметра в очагах визуальной флюоресенции Аласенс-индуцированного протопорфирина IX позволил объективизировать данные флюоресцентной диагностики и повысить эффективность флюоресцентного диагностического исследования, что позволило минимизировать число ложно-положительных результатов и уменьшить количество необходимых биопсий.

Метод внедрен на кафедре эндоскопии РМАПО на базе эндоскопического отделения ГКБ им. С.П.Боткина.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 3 статьи. Материалы доложены на Международном Симпозиуме «Применение лазеров в медицине 2010», Москва.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 104 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц, 12 рисунков, 6 фотографии. Список литературы включает 22 отечественных и 130 зарубежных литературных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Локальная флюоресцентная спектроскопия при полипах толстой кишки"

выводы

Разработанный метод комплексного флюоресцентного исследования новообразований толстой кишки основанный на комбинации визуального определения флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии является высоко эффективным методом, чувствительность которого при диагностике малигнизированных аденом толстой кишки составляет — 87.5%, специфичность 95.1%.

Определены средние значения величины диагностического параметра и флюоресцентной контрастности характерные для различных новообразований толстой кишки: для доброкачественных новообразований 0.72±0.43усл.ед и 1.32±0.79; для аденом с различной степенью дисплазии 1,83±0.7усл.ед и 3.33±1.26; для малигнизированных аденом 7.32±6.7усл.ед и 13.32±12.17 соответственно.

Локальная флюоресцентная спектроскопия является методом уточняющей диагностики позволяющим дифференцировать различные новообразования толстой кишки как по уровню флюоресценции Аласенс-индуцированного протопорфирина IX, так и по величине флюоресцентной контрастности, применение которой повысило специфичность флюоресцентной диагностики с 42,3% до 95,7%.

Разработанный комбинированный метод является безопасным для больного. Зарегистрированная умеренная реакция кожи лица на солнечный свет у одного больного (1,3%), не требующая медикаментозного лечения.

Комбинированный метод флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс является простым и эффективным методом, применение которого при проведении колоноскопии позволяет уточнить диагноз, выявить очаги малигнизации новообразований толстой кишки, а также указать место для проведения прицельной биопсии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Метод комплексного флюоресцентного исследования с препаратом Аласенс рекомендуется к применению в клинической практике, так как это высокоинформативный, чувствительный и высокоспецифичный экспресс-метод диагностики малигнизированных аденом, отличающийся быстротой и безопасностью, как для врача, так и для пациента. Доза препарата Аласенс рассчитывается из расчета 20-30 мг/кг веса. Прием препарата Аласенс необходимо осуществлять за 3-4 часа до предполагаемого флюоресцентного исследования. Наиболее удобным путем введения является прием препарата внутрь. Исследование осуществимо с помощью аппаратуры производства России — например: устройство светодиодное видеофлюоресцентное - УФФ-63 0/675-01-БИОСПЕК; установка лазерная электронно-спектральная для флюоресцентной диагностики и контроля фотодинамической терапии - ЛЭСА-01-БИОСПЕК.

Пациентам следует соблюдать световой режим в течение суток после приема препарата Аласенс.

Метод флюоресцентной диагностики является высокоинформативным методом, наилучшие результаты можно достичь комбинацией визуального определения флюоресценции и локальной флюоресцентной спектроскопии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Соколов, Антон Александрович

1. Белоус Т.А. Патоморфология предраковых состояний толстойIкишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2002, -№4, Т.12. -С.50-55.

2. Веселов В.В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами толстой кишки: Дисс. д-ра мед.наук. — Москва,-1997. -295с.

3. Веселов В. В., Власов С. Б., Кузнецов А. Н. и др. Результаты эндоскопического лечения ранних форм рака толстой кишки // Клиническая эндоскопия. -2005. -№2. -С.6-10.

4. Веселов В.В., Власов С.Б., Кузьмин А.И., Кузнецов А.Н. Новые подходы в эндоскопической диагностике и лечении новообразований толстой кишки. // XIII Российский онкологический конгресс, сборник материалов. -М., -2009, -С.150-154.

5. Веселов В.В., Кузьмин А.И. Одиночные полипы толстой кишки.// Альманах эндоскопии. -2002. -№1.-С.11-15.

6. Кондратенко П.Г., Стукало A.A., Раденко Е.Е. Гастроинтестинальная эндоскопия. — Донецк. 2007. -С.176

7. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг). / Практическая онкология: избранные лекции. -СПб.,-2004. -С.151-161

8. Матвеев Б.П., Кудашев Б.В. и соавт. Роль флюоресцентного контроля в повышении радикальности хирургического лечения поверхностного рака мочевого пузыря. // Урология. -2000, -№3,-С.22-24.

9. Морозов Ю.В. Основы высшей математики и статистики.- М.,-Медицина,- 1998г., -С.131-181.

10. Нешитов С. П. Лечение ворсинчатых аденом дистальных отделов толстой кишки // Хирургия. -2001. -№ 7. -С.30-33.

11. Орлова JI.П., Веселов В.В., и др. Ультразвуковая колоноскопия — новые возможности в диагностике новообразований толстой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. -№3 . - С. 16-23

12. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Практическая онкология. - Т.З, - № 2. - 2002. -С.25.

13. Серов В.В., Золотаревский В.Б., Склянская O.A. и соавт. Соотношение дисплазии эпителия и раннего рака желудка.// Вопросы онкологии. -1988г., -т.XXXIV, -С.557-560.

14. Соколов В.В., Филоненко Е.В., Саинкин Ю.П., Телегина Л.В. Эндоскопическая лазерная хирурги я и фотодинамическая терапия больных со злокачественными опухолями органов дыхания и пищеварительного тракта. Методические рекомендации.- М., -1997, -С.22.

15. Сотников В.Н., Разживина A.A., Веселов В.В.,и др. / Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки. М., 2006. -С.189

16. Федоров В. Д. О лечебной тактике при полипах толстой кишки // Хирургия. -1988. -№ 1. -С. 82-86.

17. Федоров В.Д., Никитин А.М. Диффузный полипоз толстой кишки. -М., -Медицина, -1991.

18. Филоненко Е.В. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в онкологии: Дис. д-ра.мед.наук. — Москва,2006. -С.35-37

19. Харченко В. П., Синев Ю. В., Бакулев Н. В. и др. Сравнительная оценка эндоскопической полипэктомии методами радиоволновой хирургии и электроэксцизии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2005. -№3. -С. 62-65.

20. Харнас С.С., Дадвани С.А., Заводнов В.Я. и соавт. Использование сенсибилизатора Аласенс в дифференциальной диагностике заболеваний желудка./Фотодинамическая терапия. Материалы III Всероссийского симпозиума,- М., -1999, С.96-103.

21. Якубовская Р.И., Казачкина Н.И. и соавт. Скрининг и медико-биологическое изучение отечественных фотосенсибилизаторов.// Российский химический журнал, -t.XLII, -1998. -С. 17-23.

22. Adachi М, Okinaga К, Muto Т. et al., Flat adenoma of the large bowel: re-evaluation with special reference to central depression. Dis Colon Rectum. -2000. -Jun; 43(6). -P.782-7.

23. Baumgartner R. Latest results of 5-ALA-based fluorescence diagnosis and other medical disciplines. // Proc. SPIE. -v.3563, -1999. -P.90-99.

24. Bocher Т., Beuthan J., Scheller M., Hopf J. et al. Combined quantitative and qualitative two-channel optical biopsy tecnique for discrimination of tumor borders.// Proc. SPIE. -v. 2627, 1995. -P. 118124.

25. Bocher Т., Eberle H., Naber R., Minet O., Beuthan J. et al. Extraction of optical tissue parameters in semi-infinite geometry using the PDW approach. //Proc. SPIE, v. 2925, -1996. -P. 66-76.

26. Bocher Т., Mueller G., Minet O., Beuthan J. Quantitative optical biopsy techniques in the time and frequency domain.// Proc. SPIE, -v. 2965,-1996. -P. 44-54.

27. Bond H.D., et al. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps // Am. Journal of Gastroenterology. 2000. - Vol. 95 (11). -P.3053-3063.

28. Bottiroli G., Balzarini P., Croce A. et al. Autofluorescence properties of colonic mucosa: dependence on excitation wavelength.// Proc. SP1E, -v. 2927, -1996. -P. 173-179.

29. Bringaze W., Chappius C., Cohn I. et al. Early gastric cancer// Ann. Surg.- 1986, -v.204,- №2, -P.103-107.

30. Brown S. ALA-esters for PDT: are they better than ALA itself? / International Biomedical Optics Symposium, 20-26.01.2001. -P.50.

31. Braichotte D., Savary J., Monnier P., van den Bergh H. Optimizing light dosimetry in photodynamic therapy of early stage carcinomas of the esophagus using fluorescence spectroscopy. // Lasers Surg Med. -1996, -19 (3). -P. 340-6.

32. Bussey H.J., The familial polyposis coli register. Ann Acad Med Singapore. -1987. -Jul; 1 6(3). -P.532-534

33. Chance B. Use of intrinsic fluorescent signals for characterizing tissue metabolic states in health and disease. // SPIE. -2679-01, -1996. -P.2-7.

34. Chen W., Jassemnejad B., Crull J. et al. Detection and characterization of chemical induced abnormal tissue and rat tumors at different stages using fluorescence spectroscopy// SPIE, -2679-11, -1996.-P. 55-64.

35. Cheng C.W., Lau W.K., Tan P.IT. et all. Cystoscopic diagnosis of bladder cancer by intravesical instillation of 5-aminolevulinic acid induced porphyrin fluorescence--the Singapore experience. Ann Acad Med Singapore. -2000. -Mar; -29(2), -P.153-8.

36. Chissov V.l., Sokolov V.V., Filonenko E.V et al. Clinical fluorescence diagnosis of tumors using photosensitizer photogem. // Khirurgia. -Moscow. -1995. -May. -P.37-41.

37. Chopp M., Madigan L., Dereski M., et al. Photodynamic therapy of human glioma (U87) in the nude rat. // Phochem Photobiol. -1996. -Oct. -64 (4), -P.707-1 1.

38. Curnow A., Mcllroy B., Postle-Hacon M., Porter J. et al. Enhancement of 5-aminolevulinic acid -induced photodynamic therapy in normal rat colon using hydroxypyridinone iron-chelating agents. //Br J Cancer. -1998. -Nov. -78:10. -P. 1278-1282.

39. Detz S., Joffe A., Buryi A. et al. Hypericin-induced fluorescence in stomac cancer detection. // Proc. SPIE. -v. 2972, -1997. -P.173-178.

40. D'H'allewin M.A., Vanherzeele H., et al. Fluorescence detection of flat transitional cell carcinoma after intravesical instillation of aminolevulinic acid. // Am J Clin Oncol. 1998 Jun; 21(3): -P.223-225.

41. Dietel W., Bolsten K., Dickson E. et all. Formation of water -soluble porphyrins and protoporphyrin IX in 5-aminolevulinic acid -incubated carcinoma cells. // J Photochem. Photobiol. B. -1996. -33. -P.225-231.

42. Ehsan A., Sommer F., et al. Significance of fluorescence cystoscopy for diagnosis of superficial bladder cancer after intravesical instillation of delta aminolevulinic acid. // Urologia Int. -2001; 67(4): -P.298-304.

43. Endlicher E., Knüchel R., et al. Endoscopic fluorescence diagnosis of esophageal carcinoma after sensitization with 5-aminolevulinic acid. Med Klin (Munich). -2001 -Mar 15; 96(3): -P.157-160.

44. Fearon E.R., Vogelstein B.A. A genetic model for colorectal tumorigenesis // Cell. 1990. - Vol. 61. -P. 759-767.

45. Fitzmaurice M. Principles and pitfalls of diagnostic test development: implications for spectroscopic tissue diagnosis.// Journal of Biomed. Optics 5(2), -2000. -P.119-130.

46. Feyh J. Photodynamic treatment for cancers of the head and neck.// J Photochem Photobiol B. 1996, Nov., -36 (2); -P.175-177.

47. Freitag L., Korupp A., Itzigehl I. et al. Experiences with fluorescence diagnosis and photodynamic therapy in a multimodality therapy concept of operated, recurrent bronchial carcinoma. Pneumologie. 1996, - Oct., 50 (10); -P. 693-699.

48. Fujii T., Rembacken B.J.,et al. Flat adenomas in the United Kingdom: are treatable cancers being missed? //Endoscopy. -1998 Jun;30(5): -P.437-443.

49. Ganesan S., Masilamani V., Koteeswaran D. Autofluorescence from tissue as a marker for carcinoma. //SPIE. 2679-35. -1996. -P.190-194.

50. Gahlen J., Prosst R.L., Pietschmann M. et all. Spectrometry supports fluorescence staging laparoscopy after intraperitoneal aminolevulinic acid lavage for gastrointestinal tumors.// J Photochem Photobiol B. -1999 -Sep.-Oct;- 52 (1-3); -P.131-5.

51. Georgakoudi I., Jacobson B., Van Dam J. et al. Fluorescence, reflectance and light scattering spectroscopy for evaluating dysplasia in patients with Barrett's esophagus. / International Biomedical Optics Symposium. 20-26.01.2001. -101 p.

52. Goldstein N.S., Watts J.C., et al. The effect of electrothermal cautery-assisted resection of diminutive colonic polyps on histopathologic diagnosis. Am J Clin Pathol. -2001, Mar; -1 15(3):356-361

53. Gossner L, Ell C. Photodynamic therapy of dysplasia and early cancer of the esophagus. // Leber Magen Darm,- 1996, -May, -26 (3); -p. 132,- P. 135-137.

54. Gossner L, Stolte M, Sroka R, May A, Hahn EG, Ell C. Photodynamic therapy of early squamous epithelial carcinomas and severe squamous epithelial dysplasias of the esophagus with 5-aminolevulinic acid.// Gastroenterol. -1998 -Jan;-36 (1); P.19-26.

55. Gossner L., Stolte M., Sroka R., May A., Hahn E.G., Ell C. Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer in Barret's esophagus by means of 5-aminolevulinic acid.// Gastroenterology, -1998, -Mar, -114:3, -P.448-455.

56. Jacques S., Rodriguez T. Kinetics of ALA-induced protoporphyrin IX accumulation in the liver, skin, and tumor of a rat model. //Proc. SPIE, -vol. 2392, -1995. -P.8.

57. Harpaz N. Pathology of colorectal polyps. / In Colonoscopy principles and practice. J.D.Waye, D.K. Rex, C.B. Williams eds. USA: Blackwell Publishing. -2009. -P.379-400.

58. Hartmann A., Fuechsl K., Kriegmair M. Frequent genetic alterations in simple urothelial hyperplasias of the bladder in patients with papillary urothelial carcinoma.// Submitted to AJP. -1998. -Oct. P.38.

59. Kaise M., Kato M., et al. Magnifying endoscopy combined with narrow-band imaging for differential diagnosis of superficial depressed gastric lesions. Endoscopy. -2009. -Apr; 41(4): -P.310-315.

60. Kashida H., Kudo S.E., et al. Early colorectal cancer: concept, diagnosis, and management. // Int J Clin Oncol. -2006. -Feb; 1 1(1): -P.l-8.

61. Kato H. History of photodynamic therapy past, present and future. // Gan-To-Kagaku-Ryoho. -1996, Jan, 23 (1); -P. 8-15.

62. Katz A., Yang Y., Tang G. Optical biopsy fiber based fluorescence spectroscopy instrumentation. Proc. SPIE, -v. 2679, -1996. -P.118-123.

63. Katz A., Ganesan S., Yang Y.-L. et al. Optical biopsy fiber-based fluorescence spectroscopy instrumentation. // Proc. SPIE, -v. 2679, -1996.-P. 118-123.

64. Kennedy J.C., Pottier R.H. Photodynamic therapy with endogenous protoporphyrin IX: basic principles and present clinical experience. // J. Photochem Photobiol B. -1990. -Jun; 6(1-2). -P.143-148.

65. Koenig F., McGovern F.J., et al. Diagnosis of bladder carcinoma using protoporphyrin IX fluorescence induced by 5-aminolaevulinic acid. // BJU international. -1999. -Jan; 83(1): -P.129-135.

66. Kriegmair M., Baumgartner R. et al. Early clinical experience with 5-aminolevulinic acid for the photodynamic therapy of superficial bladder cancer.// Br J Urol. -1996. May,- 77(5); -P.667-71.

67. Kriegmair M., Baumgartner R. Intravesiculaere Instillation von Delta-Aminolaevulinsaere (ALA)- Eine neue methode zur photodynamischen Diagnostik und Therapie.// Laser-Medizin 8, -1994. -P. 83.

68. Kriegmair M, Zaak D, Knuechel R, Baumgartner R, Hofstetter A. Photodynamic cystoscopy for detection of bladder tumors. / Semin. Laparosc. Surg. -1999 -Jun; -6 (2); -P.100-103.

69. Kriegmair M., Zaak D., Baumgartner R., 5-Aminolevulinic acid-induced fluorescence endoscopy for the detection of lower urinary tract tumors. // Urol Int. -1999; -63(1): -P.27-31.

70. Kudo S., Kashida H., et al. Early colorectal cancer: flat or depressed type. // Journal Gastroenterol Hepatol. -2000. -Mar. -15 Suppl. -P.66-70.

71. Kulapaditharom B., Boonkitticharoen V. Photodynamic therapy in the treatment of head and neck cancers: a two-year experience. // J. Med Assoc Thai, -1996,- Apr.,- 79 (4); -P.229-35.

72. Lam S., Kennedy T., Unger M. et al. Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy, //Chest,- 1998, -113 (3), -P.696-702.

73. Lange N., Kucera P., Marti A., Jichlinski et al. An efficient drug-screening procedure for 5-aminolevulinic acid derivatives. / From sintesis to clinical application. -EBIOS 2000. -P.76-77.

74. Leu nig A., Betz C.S., Mehlmann M. et al. Detection of squamous cell carcinoma of the oral cavity by imaging 5-aminolevulinic acid-induced protoporphyrin IX fluorescence. // Laryngoscope.-2000. -Jan;-1 10(1); -P.78-83.

75. Leunig A, Rick K, Stepp H, Goetz A, Baumgartner R, Feyh J. Photodynamic diagnosis of neoplasms of the mouth cavity after local administration of 5-aminolevulinic acid. // Laryngorhinootologie. -1996 -Aug; -75 (8); -P. 459-64.

76. Mayinger B., Neidhardt S., et al. Fluorescence induced with 5-aminolevulinic acid for the endoscopic detection and follow-up of esophageal lesions. // Gastrointest Endosc. -2001. -Nov; 54(5): -P.572-578.

77. Masoud P., Bergein F., Donna H., Paul F. et al. Laser-induced fluorescence detection of dysplasia in Barrett's esophagus. //Proc. SPIE. -v. 2679, -1996. P.16-25.

78. Mayinger B., Reh H., Hochberger J. et all. Endoscopic photodynamic diagnosis: oral aminolevulinic acid is a marker dysplastic lesions.// Gastrointest. Endosc. -1999. -Aug; 50 (2); P.242-246.

79. Messman H., Geisler M., Gross U. et all. Influence of a haemotoprphyrin derivate on the protoporphyrin IX synthesis and photodynamic effect after 5-aminolevulinic acid sensitization in human colon. // Br J Cancer, -1997, -76 (7); -P. 878-883.

80. Mikvy P., Messmann H. et all. Sensitization and photodynamic therapy (PDT) of gastrointestinal tumors with 5-aminolevulinic acid (ALA) induced protoporphyrin IX (PPIX). A pilot study. // Neoplasma,-1995,- 42 (3); -P.109-1 13.

81. Mikvy P., Messmann H., Debinski H. et al. Photodynamic therapy for polyps in familial adenomatous polyposis a pilot study. //European J Cancer, -1995, -July-Aug, 31 A:7-8,- P.1 160-1 165.

82. Mimura S., Narahara H., Uehara H. et al. Photodynamic therapy for gastric cancer.// Gan To Kagaku Ryoho, -1996, -Jan. 23:1, -P. 41-46.

83. Mimura S., Ito Y., Nagayo T. et al. Cooperative clinical trial of photodynamic therapy with photofrin II and eximer dye laser for early gastric cancer.// Laser Surg Med., -1996,- 19 (2); P.168-172.

84. Moan J.,Kessel D: Photoproducts formed from photofrin II in cells.// J Photochem Photobiol B, -1988; 1; -P.429-436.

85. Muto T. Superficial colorectal neoplasms: how to detect them in routine colonoscopy? Jpn J Clin Oncol. -1998. -Sep;28(9): P.533.

86. Niederer P., Haefliger J., Blessing Y., Lehareinger Y. Image quality of endoscopes.: EBIOS 2000,-P.52.

87. Noodt B., Berg K., Stokke T. et al. Apoptosis and necrosis induced with light and 5-aminolevulinic acid-derived protoporphyrin IX.// Br J Cancer, -1996, -Jul, -74 (1);- P. 22-9.

88. O'Brien M.J., Winawer S.J., et al. Colorectal polyps. / In: Management of gastrointestinal diseases. S.Winawer eds. -New York: Gower Inc., -1992, -3, P.50-52

89. O'Brien M.J., Winawer S.J., et al. Blinded assessment of the flat adenoma in the National Polyp Study. // Gastroenterology. -2001. -Vol.120. P.96.

90. O'b rien M.J, Winawer S.J., et al. Flat adenomas in the National Polyp Study: is there increased risk for high-grade dysplasia initially or during surveillance? Clin Gastroenterol Hepatol. -2004. -Oct; -2(10): -P.905-911.

91. Ousama A., Dominique L. Autofluorescence spectroscopy of normal and malignant tissues.: Both in vivo and ex vivo measurements in theupper aerodigestive tract and lung tissues. // Proc. SPTE. -v.2679, -1996. P.42-50.

92. Overholt B.F., Panjehpour M. Photodynamic therapy for Barrett's esophagus: clinical update. // Am J Gastroenterolol. -1996, -Sep, 91(9); -P. 1719-1723.

93. Panou-Diamanti O., Uzunoglu N., Koutsouris D. Tissue fluorescence based on electromagnetic inelastic scattering theory.// SP1E. -2679-13, -1996. -P.71-78.

94. Peck G.C., H.P. Mack and W.A. Holbrook. Use of hematoporphyrin fluorescence in biliary and cancer surgery. // Ann. Surg. 21. -1955. -P. 181-188.

95. Pichler J, Stepp H. et al. Autofluorescence Detection of Bronchial Tumors With the D-Light/AF. Diagn Ther Endosc. -1999; 5(2): -P.105-112.

96. Piotrowski WJ, Marczak J,, et al. Inhalations of 5-ALA in photodynamic diagnosis of bronchial cancer. Monaldi Arch Chest Dis. -2004 Apr-Jun; 61(2): -P.86-93.

97. P ohl J., May A., Rabenstein T., Pech O, et al., Computed virtual chromoendoscopy: a new tool for enhancing tissue surface structures. -Endoscopy, -V39, -2007, -P.80-83.

98. Prosst R., Pietschmann M., Rheinwald M. et al. Fluorescence staging Iaparoscopy for gastrointestinal malignancies: experimental experience. / EBIOS -2000. -P.50.

99. Profio, A.E. and D.R. Doiron. Laser fluorescence bronchoscope for localization of occult lung tumors. // Med. Phys. 6, -1979. -P. 523-525.

100. Ramamoorthy S. L., Fleshman J. W. Surgical treatment of rectal cancer // Hematol. Onco. Clin. Am. -2002. Vol. 16. № 4. -P. 927-946.

101. Raju G.S., Pasricha P.J. Flat and depressed colorectal neoplasia in the Western Hempshire. / In: Colonoscopy principles and practice.

102. J.D.Waye, D.K. Rex, C.B. Williams eds. USA: Blackwell Publishing, -2003. - P.487-500.

103. Rasmussen D.S., Ward G.E., Figge F.H.J. Fluorescence of human lymphatic and cancer tissues following high doses of intravenous hematoporphyrin // Cancer. 1955. - Vol. 1. - P.78-81

104. Rebeiz N., Arkins S., Rbeiz C. et al. Induction of tumor necrosis by delta-aminolevulinic acid 1,10-phenantholine photodynamic therapy.// Cancer Res., -1996,- Jan,- 15;- 56 (2); -P.339-344.

105. Regula J., MacRobert A., Gorchein A. et al. Photosensitisation and photodynamic therapy of oesophageal, duodenal, and colorectal tumours using 5-aminolaevulinic acid induced protoporphyrin IX a pilot study.// Gut, -1995,- Jan, -36:1,- P. 67-75.

106. Rex D. K. Colonoscopy: a review of its yield for cancer and adenomas by indication // Am. J. Gastroenterol. -1995. -Vol. 90. -№ 3. -P. 353-365.

107. Shetler A. Photodynamic therapy may be alternative to head and neck surgery.// Todays Surg Nurse. -1996. Jul-Aug. -18(4); -P.19-22.

108. Schimao H., Hiki Y. Photodynamic therapy for esophageal cancer. //Gan-To-Kagaku-Ryoho.- 1996, Jan, 23 (1), -P.36-40.

109. Schuitmaker J., Baas P., van-Leengoed H. et al. Photodynamic therapy: a promising new modality for the treatment of cancer. // J Photochem Photobiol B., -1996, Jun, -34 (1), -P.3-12.

110. Sergeev A., Gelikonov V. Endoscopic OCT for in-vivo imaging of precancer states of human mucosa. //Proc. SPIE, v. 3196, -1998. -P.129-134.

111. Sano Y. Muto M, Tajiri H, et al. Optical/digital chromoendoscopy during colonoscopy using narrow-band imaging system. Dig Endoscopy -2005; -17: -P.60-65.

112. Sano Y, Horimatsu T, Fu KI, et al. Magnifying observation of micro-vascular architecture of colorectal lesions using narrow band imaging system. Dig Endoscopy. -2006; -18: -P.44-51

113. Spine 11 i P., Mancini A., Dal-Fante-M. Endoscopic treatment of gastrointestinal tumors: indications and results of laser photocoagulationand photodynamic therapy. / Semin. Surg. Oncol.- 1995, -Jul-Aug.,- 11 (4), -P. 307-18.

114. Stenzl A., Eder I., Kostron H. et al. Electromotive diffusion (EMD) and photodynamic therapy with delta-aminolevulinic acid (delta-ALA) for superficial bladder cancer. // J Photochem Photobiol. B, -1996, -Nov.,- 36 (2), P. 233-236.

115. Stepp H., Baumgartner R. et all. New developments in fluorescence detection of ALA-induced Protoporphyrin IX for cancer localization. // Proc.SPIE, -vol. 3197. -1997. -P. 68-74.

116. Stepp H., Sroka R., et al. Fluorescence endoscopy of gastrointestinal diseases: basic principles, techniques, and clinical experience. // Endoscopy. -1998.- May; -30(4). -P. 379-386.

117. Steinbach P., Weingandt H., Baumgartner R. et al. Cellular fluorescence of the endogeneous photosensitizer protoporphyrin IX following exposure to 5-aminolevuninic acid. // Photochem Photobiol.-1995.-62,-P. 887-895.

118. Stocker S., Knuchel R., Sroka R. et al. Wavelenght dependent photodynamic effects on chemically induced rat bladder tumors following intravesical instillation of 5-aminolevulinic acid.// J urol, -1997, -Jan, -157 (1),- P. 357-361.

119. Strobl K., Vari S., Papazoglou T. et al. Fluorescence-based tissue biopsy needle: in vivo optical diagnosis in rat model with low cost, arc-lamp-based system. //Proc. SPIE, -v. 1892, -1993. -P.148-157.

120. Stubbe J.W., Foekens P., Endoscopic Ultrasonography and Colonoscopy. In: Colonoscopy principles and practice. J.D.Waye, D.K. Rex, C.B. Williams eds. USA: Blackwell Publishing, 2009. - P.501-513.

121. Sukowski U., Ebert B., Ortner M. et al. Endoscopic detection of early malignancy in upper gastrointestinal tract using laser-induced fluorescence. // EBIOS 2000, -P. 51.

122. Svanberg K., Lui D., Wang I. et al. Photodynamic therapy using intravenous delta-aminolevulinic acid-induced protoporphyrin IX sensitization in experimental hepatic tumours in rat.//Br J Cancer, -1996, -Nov., -74 (10); P.1526-33.

123. Szygula M., Wojciechowski B., Sieron A. et al. The efficiency of autofluorescence diagnosis and photodynamic therapy (PDT) of bladder tumors' our own experience.// Proc. SPIE. -v.4156, -2001. - P.50.

124. Takemura T., Nakajima S., Sakata I. Mechanism of photodynamic therapy. // Gan-To-ICagaku-Ryoho. 1996, -Jan., -23 (1), -P. 16-21.

125. Tan W.C., F ulljames C., Stone N. et all. Photodynamic therapy using 5-aminolevulinic acid for oesophageal adenoms associated with Barrett's metaplasia.// J Photochem. Photobiol. 1999. - Nov.-Dec.;- 53 (1-3), -P.75-80.

126. Tearney G., Bouma B., Brezinski M. et al. Endoscopic optical coherence tomography.// Proc. SPIE.- v. 2126, -1996. P. 2-5.

127. Tedesco F.J., Hendrix J.C., et al. Diminutive polyps: histopathology, spatial distribution, and clinical significance. Gastrointest Endosc. -1982 Feb; 28(1): -P.1-5.

128. Tuan Vo-Dinh, Masoud P. et al. Detection of colon malignancy using differential normalized fluorescence. // Proc. SPIE, -v.2679, -1996.-P. 26-33.

129. Valat P, Reinhartt GD, Jameson DM: Application of time-resolved fluorometry to the resolution of porphyrin-photoproduct mixtures. //Photochem Photobiol. 1988; -47, -P.787-790.

130. Van den Boden J., van Staveren H.J., de Bruin R.W. et al. Photodynamic therapy for esophageal lesions: selectivity depends on wave and light dose. //Ann Thorac Surg. -1999, Nov; -68 (5); -P.1763-1769.

131. Wada Y., Kudo S.E., et al. Diagnosis of colorectal lesions with the magnifying narrow-band imaging system. Gastrointest Endosc. 2009 Sep; -70(3): -P.522-531.

132. Wang K., Gutta K., Laukka M. et al. Laser-induced fluorescence in the detection of esophageal carcinoma. // Proc SPIE, -v. 2324, -2003.

133. Wang T., Wang Y., Van Dam J. et al. Laser-indused fluorescence endoscopic imaging for detection of colonic dysplasia.// Proc. SPIE, -v. 2390, -1995. P.84-88.

134. Westphal V., Yazdanfar S., Rollins A. et al. Endoscopic color Doppler optical coherence tomography. // International Biomedical Optics Symposium. 20-26.01.2001, -P.79.

135. Winawer S.J. The achievements, impact, and future of the National Polyp Study. Gastrointest Endosc. -2006. -Dec; -64(6) -P.975-978.

136. Zeng H., Weiss A., Macaulay C., Mackinnon N. et all. Development of a fluorescence video endoscopy imaging system for. the early detection of cancer in the gastrointestinal tract.// J Proc.SPIE. -v.2976, -1997. -P.291-296.

137. Zeng H., Weiss A., Macaulay C et. al. In vivo fluorescence spectroscopy of the gastrointestinal tract under multiple wave length excitation. // J Proc. SPIE. -v.2926, -1996. -P.4-8.

138. Zeng H., Weiss A., Macaulay C. et al. Development of afluorescence video endoscopy imaging system for the early detection oft.cancer in the gastrointestinal tract.// Proc. SPIE. -v. 2976, -1997. -P.291-296.

139. Zeng H., Weiss A., Macaulay C. et al. In vivo fluorescence spectroscopy of gastrointestinal tract under multiple wavelength excitation. // Proc SPIE. -v. 2926. -1996. -P. 4-20.1. P.14-18.