Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Флуоресцентная диагностика полиповидных новообразований толстой кишки

На правах рукописи

САРАЛИЕВ

Гихо Хамидович

ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОЛИПОВИДНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14 00 27 - хирургия 14 00 14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003164450

Москва - 2007

Работа выполнена на кафедре эндоскопии в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор Сотников

Вениамин Николаевич доктор медицинских наук, профессор Соколов

Виктор Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Веселов

Виктор Владимирович доктор медицинских наук Филоненко

Елена Вячеславовна

Ведущая организация Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » 2008 г в 14 00

на заседании диссертационного ученого совета при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, Д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Колоректальный рак - одна из первых причин смерти больных злокачественными заболеваниями внутренних органов В 9-14% случаев рак прямой кишки развивается из полипов Достоверность ранних визуальных признаков очаговой злокачественной трансформации аденом колеблется в широких пределах и по данным различных авторов составляет от 25 до 90% [Kudo S, 1996, Muto Т, 1998, Raju A et al, 2003; Wrnawer S et al, 2006] Результаты морфологического исследования материала щипковой биопсии верифицируют эндоскопический диагноз лишь в части случаев При крупных ворсинчатых опухолях узловой формы, а также при продольно растущих аденомах этот показатель снижается до 30% [Веселов В В 1997]

Из-за небольших размеров очаги злокачественной трансформации трудно, а часто невозможно выявить во время эндоскопического исследования опухоли Между тем лечение в ранний период дает наилучшие результаты Вот почему разработка способов выявления очагов малигнизации крупных и мелких полипов является важной задачей современной онкологии Одним из перспективных направлений для решения данной проблемы является разработка и внедрение в клиническую практику методов флуоресцентной диагностики (ФД) ранних форм рака, в том числе очагов малигнизации полипов прямой и ободочной кишок

Фотодинамический метод широко применяется при новообразованиях кожи, пищевода, мочевого пузыря и ряда других органов Для диагностики малигнизированных полипов прямой и ободочной кишок флуоресцентное исследование не применяется, и по этому вопросу в литературе отсутствуют какие либо сообщения

Учитывая высокую актуальность проблемы раннего распознавания малигнизированных полипов толстой кишки, обусловленную высокой частотой заболевания, трудностью диагностики выявления участков малигнизации полипов прямой кишки на основании результатов общепринятых способов

исследования, частым развитием заболевания у трудоспособного населения, отсутствием работ, специально посвященных данной проблеме, мы проанализировали результаты комплексной диагностики у 103 больных с одиночными и множественными полипами прямой и ободочной кишок Наряду с эндоскопической диагностикой во всех 103 случаях применялся флуоресцентный метод

Цель работы: улучшение результатов лечения малигнизированных полипов толстой кишки за счет ранней фотодинамической диагностики и комплексных способов установления диагноза

Задачи исследования

1 Определить показания и противопоказания для флуоресцентной диагностики малигнизированных полипов толстой кишки

2 Апробировать методику введения Аласенса для определения участков малигнизации полипов

3 Провести сопоставление результатов биопсий из участков свечения с результатами предварительной биопсии, выполненной во время колоноскопии

4 Определить преимущество колоноскопического обследования полипов после введения препарата Аласенс по сравнению с обычным эндоскопическим исследованием

5 Уточнить диагностические возможности флуоресцентных способов выявления очагов рака в полипе и выявить расхождения между эндоскопическом осмотром и фотодинамическим исследованием

Научная новизна

Впервые применен флуоресцентный метод диагностики при полипах толстой кишки и доказана его высокая диагностическая информативность в выявлении очагов малигнизации

Практическая значимость

Применение флуоресцентного метода дает возможность оптимизировать диагностику очагов малипшзации полипов толстой кишки, что позволяет в большем проценте случаев диагностировать ранние формы рака толстой кишки

Разработана комплексная методика эндоскопического и флуоресцентного исследований, позволяющая диагностировать с морфологическим подтверждением малигнизированные полипы и полипы, недоступные рутинной эндоскопической диагностике Полученные данные делают обязательным динамическое наблюдение всех больных после удаления полипов и меняют представления о частоте одиночных полипов толстой кишки

Реализация результатов исследования

Разработанные способы флуоресцентной диагностики малигнизированных полипов внедрены в практическую деятельность эндоскопической службы в ГКБ им С П Боткина и ФГУ «МНИОИ им П А Герцена Росмедаехнологий»

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Для диагностики ранних форм малигнизации полипов толстой кишки необходимо применять фотодинамическую диагностику с выполнением биопсии из участков флуоресценции

2 Одиночные полипы встречаются реже, чем это принято считать За счет флуоресценции, гистологического исследования удается выявить полипы, невидимые глазом, в том числе и при рутинном эндоскопическом исследовании

3 После эндоскопического удаления малигнизированных полипов во всех случаях необходимо выполнять эндоскопическое контрольное исследование и удаление очагов, подозрительных на малигнизацию

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции кафедры эндоскопии и кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 - в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (35 отечественных и 162 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 20 рисунками и 20 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материально-техническое обеспечение

Приступая к решению поставленных задач, мы учитывали, что за последние годы диагностика и лечение большинства форм рака претерпели существенные изменения Все чаще применяются способы диагностики ранних форм новообразования и все чаще местное лечение дополняется терапией нераспознанных микрометастазов и участков, остаточных после удаления основной опухоли

В период с 2000 по 2005 г в ГКБ им СП Боткина и онкологическом институте им. ПА Герцена проведены комплексное обследование 103 пациентов

в возрасте от 30 до 80 лет с диагнозом «полипы толстой кишки» Диагностическая колоноскопия 58 больным была выполнена амбулаторно, 45 - стационарно

Выполненное нами обследование включало клинико-лабораторные методы, колоноскопию с биопсией, ФД, эндоскопическую полипэктомию с окончательным морфологическим исследованием (с учетом промаркированных очагов «свечения»)

Клинические признаки полипов

Как было установлено нами, в клинической картине полипов прямой кишки нет ни одного признака, характерного для полипоза Отдельные симптомы проявлялись в зависимости от количества и величины полипов, их локализации, наличия осложнений и злокачественной трансформации Клиническая картина зависела также от предшествующих или присоединившихся к полипозу явлений воспаления слизистой оболочки кишки или другого патологического процесса, на фоне которого возникли полипы

Прямая кишка в области ампулы имеет большой диаметр Полипы даже больших размеров не вызывали затруднение прохождения кишечного содержимого При полипах рыхлой консистенции, особенно при ворсинчатых полипах, отмечалось кровотечение Капли крови имели алый цвет Кровотечение не было непостоянным Оно быстро останавливалось Другие симптомы, такие, как дискомфорт, поносы, запоры, боли в животе, не являлись специфичными для полипов прямой кишки Их наличие чаще было обусловлено сопутствующими заболеваниями ободочной кишки

Малигнизация полипов не давала каких-либо клинических проявлений, так как «фокал-карцинома» - это доклиническая стадия заболевания

Аппаратура

Эндоскопическое обследование выполнялось видеосистемами японских фирм «Пентакс» и «Фуджинон»

Электронная видеоэндоскопическая система фирмы «Фуджинон» №4400 обладает непревзойденной четкостью передачи изображения и цвета В комплект входит жидкокристаллический экран и устройство для цифрового фотографирования Аппарат позволяет выполнять осмотр объекта с применением технологии интеллектуального цветного выделения, что облегчает диагностику изменений сосудистого рисунка Наличие цифрового фотоаппарата позволяет проводить фотографирование и запись на магнитную ленту компьютера

Подготовка к колоноскопии

Для проведения колоноскопии осуществлялась общая и местная подготовка

Общая подготовка включала комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию выявленных при клиническом обследовании патологических изменений и стабилизацию общего состояния больного

Местная подготовка была направлена на удаление содержимого толстой кишки Чаще других подготовка толстой кишки проводилась с помощью лаважа Для этого применялся «Фортране» французского производства и отечественный препарат Лавакол

При любом способе подготовки полное отсутствие кишечного содержимого отмечалось не чаще 60-65% случаев В процессе осмотра жидкое содержимое удалялось через канал эндоскопа, а слизистую отмывали струей воды Поэтому ширококанальные эндоскопы имели определенные преимущества по сравнению с эндоскопами стандартного диаметра инструментального канала

Методика колоноскопии

Колоноскоп вводился и выводился под контролем зрения по просвету толстой кишки Диаметр кишки восстанавливался за счет инсуфляции воздуха, избыток которого удалялся отсосом При возникновении болей, которые нередко возникают при натяжении брыжейки, дальнейшее продвижение эндоскопа осуществлялось только после спрямления углов и сбаривания кишки на

оптической трубке эндоскопа Кишечная стенка обладает определенным запасом эластичности, при оказании на нее давления растягивается, что в сочетании с гибкостью эндоскопа создавало условия для формирования петель и их растяжения, т к аппарат преодолевает изгибы кишки по дуге большего радиуса Для профилактики натяжения брыжейки применялся ротационный способ введения колоноскопа, при котором наряду с поступательным движением аппарату придавали вращательные движения [В П. Стрекаловский, 1979] В этих случаях дистальный конец эндоскопа преодолевал изгибы толстой кишки по дуге меньшего радиуса, не растягивая кишку

Используя методику продвижения колоноскопа под контролем зрения и различные дополнительные приемы, нам удалось во всех 103 случаях провести тотальный осмотр толстой кишки, выявить наличие полипов и выполнить щипковую биопсию

Материал и методы

Для ранней диагностики раковой трансформации полипов дистального отдела толстой кишки применялся флуоресцентный метод, основанный на возможности распознавания злокачественных новообразований по индуцированной световым излучением характерной флуоресценции экзогенных или эндогенных флуорхромов Основу ФД участков малигнизации полипов составляла избирательность накопления фотосенсибилизаторов в опухоли и возможность его обнаружения по спектрам экзогенной флуоресценции из области, освещаемой лазерным излучением определенной длины волны

Для научного исследования использовался препарат Аласенс, способ введения которого и диагностические возможности при полипах прямой кишки нами изучались

Визуальную оценку флуоресценции, Аласенс-индуцированной в опухолях и неизменной слизистой оболочки толстой кишки, проводили с использованием флуоресцентной оптики (D-light System) фирмы «Карл Штольц» (Германия) с длиной волны возбуждения в диапазоне 385-440 нм, с получением двухмерного

флуоресцентного изображения Оценка флуоресценции тканей проводилась в реальном режиме времени, под визуальным контролем за флуоресцентным изображением на экране монитора После осмотра в белом свете тщательно осматривали поверхности слизистых оболочек толстой кишки в режиме флуоресценции, осуществляя при этом поиск очагов красной флуоресценции Одновременно проводили архивирование полученных данных путем записи на видеокассетах и жестком диске компьютера Для ФД использовали ригидную оптику, проводя ее через ректоскоп

Фотодинамическая диагностика и терапия являются двухкомпонентным методом Одним компонентом является фотосенсибилизатор, накапливающийся в опухоли при его введении в организм любым способом и задерживающийся в новообразовании дольше, чем в нормальных тканях Другим компонентом диагностики и лечения является световое воздействие. При локальном облучении опухоли светом определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора в опухоли, начинаются процессы, вызывающие красное «свечение», и происходят фотохимические реакции с образованием синглетного кислорода и кислородных свободных радикалов, оказывающих токсическое действие на опухолевые клетки

Феномен флуоресценции и фосфоресценции основывается на поглощении фотонов света маркером, с последующим их испусканием В обоих случаях (флуоресценции и фосфоресценции) поглощенные фотоны возбуждают электроны маркера, которые находятся на низкоэнергетическом уровне, переводя их в высокоэнергетическое состояние После этого электроны снова переходят на низкоэнергетический уровень, но не одномоментно, а с некоторой задержкой по времени, высвобождая при этом фотоны света, но уже большей длины волны, отличной от изначальной, при которой происходило возбуждение При флуоресценции возбуждение и испускание следуют по времени друг за другом очень быстро, поэтому флуоресценция прекращается практически одномоментно с выключением возбуждающего света

Флуоресцентный маркер обычное химическое соединение (фотосенсибилизатор), которое создано специально для того, чтобы избирательно накопиться в раковой ткани После того как начинает производиться возбуждение маркера с помощью светового излучения определенной длины волны, маркер начинав! светиться, выявляя при этом зоны поражения Именно на этом и основан принцип ФД раковых заболеваний

Применяя эндоскопическое и флуоресцентное исследование мы диагностировали полипы различного вида, формы и гистологического строения При наличии малигнизации, установленной на основании визуальной диагностики и результатов гистологического исследования биопсийного материала, флуоресцентный метод для уточнения диагноза не применялся Данные больные в анализируемую группу больных не включались

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Флуоресцентное эндоскопическое исследование выполнено всем больным Объектом исследования были полипы и слизистая оболочка прямой и нижней трети сигмовидной кишок В 15 случаях при локализации аденом выше данного уровня проведено только флуоресцентное исследование извлеченного полипа По результатам ФД было выделено три группы полипов (табл 1)

Таблица 1

Распределение полипов толстой кишки по группам

Свечение полипа

Кол-во полипов ярко-красное диффузное ярко-красное очаговое бледно-розовое

1-я группа 2-я группа 3-я группа

123 8 58 57

В 1-ю группу вошло 8 полипов, которые при ФД имели диффузное негомогенное ярко-красное свечение (табл 2)

Таблица 2

Результаты предварительного и окончательного морфологического _исследования полипов толстой кишки__

Предвар. морфол. диагноз полипов Окончательный морфологический диагноз полипов Всего совпал. Всего

С ГП+ТА < н ТАД1-2 t ТВА ТВАД1 ТВАД1- d < со н С! < и < са ВАД1-2 СП : Ч < О а е 1 а ТВА + ВА +АК/ФК ы

ГП 2 А J 1 6

ГП+ТА I 1

ТА 1 § 2 , ; 15

ТАД1-2 3 ', 6 3 3 15

ТА ДЗ 7 I; 5

ТВА 6 2 '

ТВА Д1 ш 2 2 1

ТВА Д1-2 6 2 1

ТВА Д2-3 7 2

ТВА ДЗ 2 5

ВА 5 2 2 3

ВАД1 8 1 1 2

ВАД1-2 1 3

ВА ДЗ 1 5

TA + ВДА/ФК ш

ТВА + ВД/ ФК

ВА +АК/ ФК

К

Итого совпал. ... 65

Всего... 2 4 13 5 13 9 3 8 ш 6 5 10 4 2 8 9 13 1 123

Примечание ГП+ТА - гиперплазиогенный полип с элементами тубулярной аденомы; ТА Д1-2 - ТА с дисплазией 1-2-й степени; ТА ДЗ - ТА с дисплазией 3-й степени; ТВА Д1 - тубулярно-ворсинчая аденома с дисплазией 1-й степени; ТВА Д2 -ТВА с дисплазией 2-й степени; ТВА Д2-3 - ТВА с дисплазией 2-3-й степени; ТВА ДЗ -ТВА с дисплазией 3-й степени; ВА Д1 - ворсинчатая аденома с дисплазией 1-й степени; ВА Д2 - ВА с дисплазией 2-й степени; ВА ДЗ - ВА с дисплазией 3-й степени; ТА + ВДА/ФК - ТА с очагами высокодифференцированной аденокарциномы или «фокал-карциномы»; ТВА + ВДА/ФК - ТВА с очагами ВДА/ФК; ВА + АК/ФК - ВА с участками аденокарциномы или ФК; К - карциноид.

Диагностированные полипы имели различные размеры и формы, что видно из данных табл 3

Таблица 3

Размеры и анатомические типы полипов 1-й группы

Анатомический тип полипа Размеры полипа, см Всего

до 1,0 1,1-1,5 1,6-2,0 2,1-2,5 2,6-3,0

На широком основании - 2 1 - 2 5

На узком основании - - - - - 0

На короткой ножке - 1 - - - 1

На длинной ножке - - 1 1 - 2

Итого ... - 3 2 1 2 8

Как видно из данных таблицы, все полипы 1-й группы были больше 1 см в диаметре, 5 из них имели размеры 2-3 см В 5 случаях аденомы были на широком основании, в 3 случаях имели ножку различной длины

Эндоскопическая характеристика данных полипов приведена в табл 4

Таблица 4

Эндоскопическая характеристика полипов 1-й группы _

Эндоскопическая Размеры полипа, см Всего

характеристика полипа до 1,0 1,1-1,5 1,6-2,0 2,1-2,5 2,6-3,0

Цвет Равномерный (диффузный) — 2 1 3

Неравномерный (очаговый) 1 2 2 5

Итого - 3 2 1 2 8

й , Однородная - 1 1 2

.2 я £ с а Б Неоднородная - 2 1 1 2 6

Итого - 3 2 1 2 8

6 »0 Слабо выражена - -

о о Я о и Рч у Умер выражена - -

Резко выражена - 3 2 1 2 8

Итого - 3 2 1 2 8

Как видно из данных таблицы, в 1-й группе преобладали полипы с неравномерной очаговой окраской верхушки (62%) и неоднородной структурой

ее поверхности (75%). В 100% случаев отмечена выраженная контактная кровоточивость тканей аденом.

После удаления полипов с диффузным негомогенным ярко-красным свечением было проведено сопоставление результатов предварительного и окончательного морфологических исследований. Сравнительные данные представлены табл. 5.

Таблица 5

Сравнительные данные предварительного и окончательного

Предварительный морфологический диагноз Окончательный морфологический диагноз полипов Всего

ТА Д2-3 СП Г-4 н го < со < СО ВДА на фоне ТА 1 й ^ 'о Умереннодиф. АК на фоне ВА

ТА Д2-3 1 1

ТВАД2-3 А ■ш 1 1

ТВАДЗ ¡Я-Я8КИ 2 2

ВА Д2-3 1 1

ВАДЗ НИ 1 1 1 3

ВДА ка фоне ТА --

ТВА с трансформацией в АК

Умеренно диф. АК на фоне ВА

Итого ... 2 5 1 8

Анализ представленных данных показал, что предварительное морфологическое исследование аденом с диффузным ярко-красным свечением во всех случаях выявило наличие тяжелой дисплазии в тканях полипов. При окончательном морфологическом исследовании в 100% случаев диагностирована высоко- и среднедифференцированная аде но к ар ни н ом а, развившаяся на фоне тубулярной (! полип), губулярно-ворсинчатой (3 полипа) и ворсинчатой

14

(4 полипа) аденом Ложноположительных результатов в наших наблюдениях не отмечено

2-ю группу составили 58 полипов, которые при флуоресцентном исследовании имели бледно-розовую негомогенную окраску, на фоне которой определялись от 1 до 4 очагов ярко-красного свечения диаметром 0,1-0,3 см Размеры полипов представлены в табл 6

Таблица 6

Размеры и анатомические типы полипов 2-й группы _

Анатомический тип полипа ' Размеры полипа, см Всего

до 1,0 1,1-1,5 1,6-2,0 2,1-2,5 2,6-3,0

На широком основании 9 5 7 - - 21

На узком основании 3 11 2 - - 16

На короткой ножке 6 3 3 3 - 15

На длинной ножке - 3 1 1 - 5

Стелющаяся ВО 1 1

Итого... 18 22 13 4 1 58

Анализ результатов, представленных в таблице, показал, что основу 2-й группы составили аденомы размерами до 2 см (91%) на широком и узком основании (63,6%)

Эндоскопическая характеристика полипов 2-й группы приведена в табл 7

Таблица 7

Эндоскопическая характеристика полипов 2-й группы

Эндоскопическая характеристика полипа Размеры полипов, см Всего

до 1,0 1,1-1,5 1,6-2,0 2,1-2,5 2,6-3,0

Цвет Равномерный (диффузный) 13 10 4 1 1 29

Неравномерный (очаговый) 5 12 9 3 29

Итого 18 22 13 4 1 58

а * I Однородная 12 7 6 2 27

Неоднородная 6 15 7 2 1 31

Итого 18 22 13 4 1 58

Кро-во-точи-восгь Слабо выражена 4 - - 4

Умер выражена 8 13 7 3 1 32

Резко выражена 6 9 6 J 1 22

Итого 18 22 15 4 1 58

Как видно из данных таблицы, среди полипов с очаговым ярко-красным свечением соотношение аденом с равномерной окраской верхушки и аденом с очаговым изменением цвета составило 1:1. Полипы с неоднородной и однородной поверхностью во 2-й группе также встречались практически с одинаковой частотой - 53 и 47% соответственно. Повышенная кровоточивость тканей отмечена у 89% полипов 2-й группы. Попарное сочетание визуальных признаков во 2-й группе не зависело от размеров аденом и встречалось с одинаковой частотой, которая в среднем составляла 46-52%.

Результаты окончательного и предварительного морфологических исследований аденом 2-й группы систематизированы в табл. 8.

Таблица 8

Сравнительные данные предварительного и окончательного морфологических исследований полипов 2-й группы__

Предварит, морфол. диагноз полипов Окончательный морфологический диагноз полипов Всего

С U VJL+LLI ТАД1-2 | ТА ДЗ ТВАД1 ТВА Д1-2 ТВАД2-3 1 ТВА ДЗ 1 < CQ ВАД1 S с со ВА ДЗ ТА + ФК + < Й Я) © н ВА + ФК а | Всего совпад.

ГП 3 1 4

ГП+ТА 1 1

ТА Д! -2 6 2 8

ТА ДЗ т 1 5 13

ТВАД1 2 2 1 5

ТВА Д1-2 jtl 2 1 2

ТВА Д2.-3 7 ' 2 9

ТВА ДЗ 2 3 5

1_ВА 3 3

ВАД1 1 2 3

ВАД1-2 2 2

ВА ДЗ 1 2 3

ТА + ВДА/ ФК

ТВА + ВД/ ФК

ВА +АК/ ФК

К

Итого совпад. ... I»

Итого ... 4 13 10 6 2 7 6 9 1 58 .

Анализ результатов, представленных в таблице, показал, что частота совпадения предварительного и окончательного морфологических диагнозов во 2-й группе составила 31% При этом гистологическая структура аденом, диагностированная с помощью щипковой биопсии, в 100% случаев была подтверждена результатами окончательного морфологического исследования Как видно из данных таблицы, на поверхности 23 полипов при окончательном гистологическом исследовании в очагах свечения, промаркированных после удаления полипов, обнаружены элементы «фокал-карциномы», в 31 случае -ткань полипа с тяжелой дисплазией На поверхности 4 гиперплазиогенных полипов в очагах свечения выявлены фрагменты тубулярной аденомы («трансформация тканей гиперплазиогеннош полипа в тубулярную аденому»)

В 3-Ю группу вошло 57 аденом, которые при ФД имели бледно-розовую негомогенную окраску Размеры и анатомические типы полипов данной группы приведены в табл 9

Таблица 9

Размеры и анатомические типы полипов 3-ей группы _

Анатомический тип полипа Разме! эы полипа, см Всего

до 1,0 1,1-1,5 1,6-2,0 2,1-2,5 2,6-3,0

На широком основании 32 1 1 - - 34

На узком основании 4 4 1 - - 9

На короткой ножке 5 1 1 1 - 8

На длинной ножке 3 1 - 1 - 5

Стелющаяся ВО 1 1

Итого... 44 7 3 2 1 57

Анализ результатов, представленных в таблице, показал, что основу 3-й группы составили полипы размерами до 1,0 см (77%) Наиболее часто встречались аденомы на широком или узком основании, на их долю приходится 63,3%

Характеристика аденом 3-й труппы приведена в табл 10

Таблица 10

Эндоскопическая характеристика полипов 3-й группы_

Эндоскопическая характеристика полипов Размеры полипов, см Всего

до 1,0 1,1-1,5 1,6-2,0 2,1-2,5 2,6-3,0

Цвет Равномерный (диффузный) 26 - - - 1 27

Неравномерный (очаговый) 18 7 3 2 - 30

Итого ... 44 7 3 2 1 57

Поверхность Однородная 16 1 3 1 1 22

Неоднородная 28 6 - 1 - 35

Итого ... 44 7 3 2 1 57

к £ Слабо выражена 21 - 21

« о а § Умер.выражена 21 7 3 1 32

« * Резко выражена 2 - - 1 1 4

Итого ... 44 7 3 2 1 57

Как видно из данных таблицы, в 3-й группе преобладали небольшие полипы с умеренно выраженной контактной кровоточивостью тканей. Чаще это были аденомы с неравномерным цветом или неоднородной поверхностью верхушки.

Данные предварительного и окончательного морфологических исследований полипов 3-й группы представлены в табл. 11.

Таблица 11

Сравнительные результаты предварительного и окончательного _ морфологических диагнозов полипов 3-й группы_

Предварит, морфол. диагноз полипов Окончательный морфологический диагноз полипов Всего

С и < н ТЛД1-2 < аэ н ТВАД1 ТВАД2 < аз ВАД1 ВАД2 р! 1 ® ¡2 §

ГП 2 2

ТА 2 15

ТА Д1-2 .з'с 3 6

ТВА 6 2 8

ТВАД] 3

ТВЛ Д2 6

ВА « 2 7

ВАД1 т 1 9

ВА Д2 1 1

Итого совпал ... . 47

Итого ... 2 13 5 9 3 8 5 8 4 57';;

Анализ результатов, приведенных в таблице, показал, что в 3-й группе все образования были либо истинными доброкачественными аденомами (55 полипов), либо гиперплазиогенными полипами (2) В 82% случаях отмечено совпадение предварительного и окончательного морфологических диагнозов, что объясняется данными гистологического исследования удаленных аденом, при котором выявлена структурная однородность их тканей Лишь в 10 случаях при предварительном гистологическом исследовании биоптатов не удалось точно установить степень тяжести (легкая или среднетяжелая) дисплазии полипов

Таким образом, окончательный морфологический диагноз подтвердил результаты флуоресцентного эндоскопического исследования полипов 3-й группы. Отсутствие очагового или диффузного ярко-красного свечения на поверхности полипа позволяет исключить раковую трансформацию аденомы с вероятностью 100%

Таким образом, анализ результатов наших наблюдений показал, что флуоресцентная ректороманоскопия является высокоинформативным методом уточняющей диагностики, который позволяет выявить очаговые или диффузные неопластические изменения в тканях доброкачественных аденом, а также указать место для прицельной биопсии Флуоресцентная спектроскопия отражает количественно качественные изменения в структуре аденом, однако не может использоваться для их идентификации

Учитывая техническую сложность, длительность и высокую стоимость ФД, нецелесообразно проводить ее всем пациентам с полипами толстой кишки На основании анализа особенностей эндоскопической картины были выявлены признаки, позволяющие определить группу пациентов, нуждающихся в проведении ФД (табл 12)

Представленные в таблице корреляции отражают степени взаимосвязи эндоскопических признаков с вероятностью малигнизации полипа

Таблица 12

Эндоскопические признаки, характерные для малигнизации

Эндоскопический признак полипа Коэффициент корреляции гху Уровень значимости р

Размер 0,38 >0,05

Тип (плоский — на ножке) -0,04 >0,05

Однородность цвета 0,15 >0,05

Рельеф поверхности 0,22 >0,05

Кровоточивость 0,54 >0,05

Как видно из данных таблицы, достоверно связана с высоким риском малигнизации контактная кровоточивость тканей полипа Чувствительность этого признака в диагностике рака или тяжелой степени дисплазии составляет 98,4% Если учитывать 2 эндоскопических признака (контактная кровоточивость и неровность рельефа слизистой оболочки), быстрый рост и изъязвление опухоли чувствительность возрастает до 100%

Однако специфичность эндоскопической диагностики малигнизированных полипов даже с учетом 2 признаков остается низкой - 44,2% Поэтому пациентам с полипами, обладающими неровным рельефом слизистой оболочки, контактной кровоточивостью и наличием других признаков малигнизации, целесообразно проводить ФД

Таким образом, эндоскопическое исследование является скрининговым методом и позволяет выбрать пациентов, нуждающихся в ФД

ВЫВОДЫ

1 Показанием к проведению флуоресцентной диагностики являются полипы с видимыми эндоскопическими изменениями, особенно с неоднородной поверхностью и выраженной контактной кровоточивостью, при отсутствии злокачественных изменений по результатам щипковой биопсии

2 Осмотр опухоли через 1,5 ч после инсталляции 50 мл 3% раствора Аласенса позволил получить гомогенное красное окрашивание у 8 человек, очаговое - у 52, другие виды окрашивания - у 57 человек Во всех 8 случаях были выявленны очаги рака, что свидетельствует о высоких диагностических возможностях флуоресцентного метода

3 Как было установлено, Аласенс необходимо вводить местно, путем внутрикишечной инсталляции 50 мл 3% раствора Местное введение препарата избавляет больного от фотодинамической реакции, что является важным преимуществом перед другими способами введения

4 Диффузное ярко-красное свечение свидетельствует о наличии рака

5 Очаговое ярко-красное свечение не позволяет отдифференцировать рак от тяжелой дисплазии эпителия Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов морфологического исследования

6 Высокая чувствительность фотодинамической диагностики позволяет выполнить биопсию из участков свечения и диагностировать участки малигнизации, невидимые при эндоскопическом исследовании

7 Отсутствие очагового или диффузного ярко-красного свечения на поверхности полипа позволяет исключить раковую трансформацию аденомы с вероятностью 100%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При колоректальных полипах, подозрительных на малигнизацию, следует выполнять флуоресцентную диагностику для определения очагов малигнизации и изменений окружающей слизистой

2 Очаги флуоресцентного «свечения» следует маркировать для выполнения последующей биопсии

3 Флуоресцентную диагностику необходимо выполняеть всем больным, у которых при эндоскопическом исследовании отмечается повышенная кровоточивость, бугристая поверхность и плотность тканей в области основания полипа и другие признаки малигнизации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Флуоресцентный метод в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки // Матер Рос науч.-практ. конф - М, 2003 - С

2 Флуоресцентно-спектроскопическая диагностика опухолей желудочно-кишечного тракта современные возможности и перспективы метода // Эксперимент и клин гастроэнтерол. - М., 2004 - № - С 209

3 Резидуальные полипы желудка // Рос мед вести - 2005 - № 4 - С 42 (соавт Сотников В Н, Никишина Е И )

4 Флуоресцентная диагностика полиповидных новообразований толстой кишки // Матер Рос науч -практ конф - М, 2005. - С

5 Флуоресцентная ректоскопия в диагностике опухолевых поражений прямой кишки // 11-я Рос гастроэнтерол неделя, 10-12 октября 2005 г - С 12 (соавт Соколов В В, Сотников В Н )

6 Роль флуоресцентной рекгороманоскопии в выявлении очагов малигнизации колоректальных полипов - М, 2007 - С Принято в печать (соавт Соколов В В , Сотников В Н ).

Подписано в печать 23 11 2007 г

Печать трафаретная

Заказ № 1016 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495)975-78-56, (499) 788-7S-56 www autoreferat.ru