Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоскопическая лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопическая лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки
На правах рукописи
РАДВАНСКАЯ
Ольга Александровна
Эндоскопическая лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки
14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология
- 1 ДЕК 2011
Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2011
005004360
Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Сотников Вениамин Николаевич
доктор медицинских наук
Филоненко Елена Вячеславовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Дуванский Владимир Анатольевич
доктор медицинских наук,
Демидова Людмила Владимировна
Ведущее учреждение:
Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук
заседании диссертационного совета Д 208.022.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агенства».
Защита диссертации состоится
часов на
Автореферат разослан
Ученый секретарь
диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
Дербенев В.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.
За последние годы частота колоректального рака существенно возросла (Мартынюк В .В., 2000; Одарюк Т.С. с соавт., 1996; Царьков П.В. с соавт., 1999). Ежегодно в мире регистрируется 500-600 тысяч новых случаев возникновения заболевания (Воробьёв Г.И. с соавт., 2001). В России за последние 5 лет колоректальный рак переместился с шестого на четвёртое место, уступая лишь раку лёгкого, желудка и молочной железы (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2005).
Заболеваниями, предрасполагающими к возникновению колоректального рака, считаются аденоматозные полипы и полипоз ободочной кишки (Яицкий H.A., Седов В.М., с соавт. 2004). Поэтому выявление, изучение и лечение облигатных предраковых новообразований представляется действенной мерой снижения заболеваемости и смертности от рака толстой кишки (Ривкин В.И., Кирьянов И.В., с соавт. 2005).
Существуют различные мнения относительно источников возникновения рака толстой кишки, однако большинство исследователей считает, что подавляющее число карцином возникает в результате малигнизации полипов, потенциал озлокачествления полипов повышается по мере увеличения размера и преобладания ворсинчатого компонента их морфологической структуры (Автандилов Г. Г., с соавт., 1988; Аруин, Л И., с соавт., 1998; Kudo S., 1998; Белоус Т.А., 2002).
В настоящее время наиболее полноценным методом, позволяющим обследовать всю толстую кишку и терминальный отдел подвздошной - является колоноскопия. Использование данного метода повышает эффективность диагностики и позволяет обнаружить воспалительные или опухолевые заболевания толстой кишки на ранних стадиях развития, когда они легче поддаются лечению (Веселов В.В., Власов С.Б., Кузнецов А.Н. 2005).
Несомненный интерес представляют собой дополнительные методы диагностики, которые могут помочь исследователю во время эндоскопического осмотра интерпретировать макроскопические данные и зарегистрировать наличие злокачественной ткани в исследуемом участке органа. Это поможет своевременно поставить диагноз и выбрать правильную тактику лечения пациента.
Наиболее современным перспективным направлением является комплексное использование колоноскопии и лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии, как метода уточняющей диагностики, при эпителиальных новообразованиях толстой кишки. Достоинство аутофлюоресценции -возможность неинвазивного получения в реальном времени (in vivo) информации о патологии в той точке поверхности слизистой оболочки, где производится измерение спектров. По данным различных авторов метод показал свою эффективность при дифференциальной диагностике опухолей пищевода, желудка, толстой кишки, щитовидной железы, легких, кожи (Richards-Kortum R. et al., 1991; Wang T.D. et al., 1999; Yakshe P.N. et al., 1989; Van Ierland-van Leeuwen M.L., 1996; Казврян A.M., 1999; Ветшев С.П., 2000; Патока Е.Ю., 2001; Охоткикова H.JI., 2001; Аблицев А.Ю., 2003; Котова О.Е., 2007; Цалко С.Э., 2009).
Однако работ касающихся аутофлюоресцентной диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки крайне мало и они ограничены небольшим количеством наблюдений. В связи с этим является актуальной разработка комбинированного метода диагностической колоноскопии и аутофлюоресцентной спектроскопии для выявления очагов малигнизации новообразований толстой кишки на доморфологическом этапе исследования.
Цель работы.
Повышение эффективности эндоскопической диагностики малигнизации эпителиальных новообразований толстой кишки с помощью лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии.
Задачи исследования.
1. Разработать методику лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
2. Определить количественные и качественные диагностически значимые спектральные характеристики при различных эпителиальных новообразованиях толстой кишки.
3. Определить характерные особенности в форме спектров аутофлюоресценции для различных по морфологической структуре эпителиальных новообразований толстой кишки.
4. Изучить возможности аутофлюоресцентной колоноскопии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки.
Научная новизна.
Впервые проведено исследование лазер-индуцированной аутофлюоресценции эпителиальных новообразований толстой кишки при возбуждении красным лазером с длинной волны 632.8 Нм., и установлена целесообразность применения аутофлуоресцентной спектроскопии в первичной, уточняющей диагностике новообразований толстой кишки.
Изучена корреляция результатов аутофлюоресцентной спектроскопии с данными морфологического исследования, и доказана эффективность аутофлюоресцентной диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки на доморфологическом этапе.
Определены значимые диапазоны спектров аутофлюоресценции, свидетельствующие о процессе малигнизации, которыми являются 703-740нм. с выраженным пиком на 710нм.
Установлен способ расчета интенсивности аутофлюоресценции с учетом пиков регистрируемых на спектрах аутофлюоресценции, и доказаны значения расчета, характеризующие нормальную слизистую оболочку,
гиперпластические полипы, доброкачественные эпителиальные аденомы, дисплазию и малигнизированные образования.
Практическая значимость работы.
Для применения в повседневной клинической практике предложена новая комбинированная методика дифференциальной диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки: диагностическая колоноскопия в сочетании с лазерной аутофлюоресцентной спектроскопией. Разработанная методика, позволила увеличить эффективность первичной, уточняющей диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки с выявлением участков малигнизации, исследуемой ткани.
Выявлена корреляция результатов аутофлюоресцентной спектроскопии с данными морфологического исследования. Определены значения интенсивности флюоресценции, флюоресцентной контрастности, и формы спектров, характеризующих нормальную слизистую оболочку,
гиперпластические полипы, доброкачественные эпителиальные аденомы, аденомы с дисплазией и малигнизированные образования.
Положения, выносимые на защиту.
Метод аутофлюоресцентной спектроскопии, выполняемой при стандартной колоноскопии позволяет на доморфологическом этапе исследования определить очаги малигнизации в эпителиальном образовании.
Показатели величины диагностического параметра, флюоресцентной контрастности и формы спектра аутофлюоресцентции, характеризуют различия в морфологической структуре образования.
Реализация результатов исследования.
Результаты настоящего исследования используются при диагностике и выборе лечебной тактики у больных с новообразованиями толстой кишки,
находящихся на обследовании и лечении в ГКБ им. С.П.Боткина. Теоретические и практические выводы работы используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России. Метод может успешно применяться в эндоскопических отделениях, располагающих технической базой для проведения аутофлюоресцентной спектроскопии и специалистами, имеющими соответствующую подготовку.
Апробация результатов диссертации.
Основные материалы диссертации представлены на Международном конгрессе «Лазеры в медицине 2010» (Москва, 2010).
Публикации.
По теме диссертационной работы опубликовано 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 диаграммами, 13 таблицами, 9 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 146 источников, в том числе 74 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования.
На кафедре эндоскопии РМАПО больницы С.П.Боткина за период 20082010 года, было обследовано 76 пациентов, у которых с помощью эндоскопической лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии были сняты и записаны диагностические параметры с 122 новообразований толстой кишки.
Обследованных мужчин - 24 (32%), женщин - 52 (68%) . Возраст больных колебался от 40 до 80 лет. Средний возраст составил 60 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в (таблице 1).
Таблица 1.
Распределение пациентов по полу и возрасту.
Пол Возраст Всего:
40-49 50-59 60-69 70-79 Более 80 лет
Мужчины - 10 10 4 - 24(32%)
Женщины 6 26 6 12 2 52(68%)
Итого: 6 (7,8%) 36 16 16 2 76
(47.3%) (21%) (21%) (2,6%) (100%)
Комплексное обследование позволило выявить у 50% пациентов различной степени тяжести сопутствующую патологию. Ведущее место занимали заболевания сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь различной степени тяжести выявлена у 26 (34,21%) пациентов. Хроническая ишемическая болезнь сердца с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе у 4 (5,26%). Распостраненный атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга у 55 (72,36%). Сахарный диабет у 6 (7,9%). Желчнокаменная болезнь 18 (23,68%). В клинической картине новообразований толстой кишки нет специфических признаков. Бессимптомное течение отмечалось у 28 из 76 пациентов (36,84%). Жалобы на патологические выделения при дефекации в виде крови и слизи предъявляли 20 пациентов (26,31%). Нарушения функций кишечника в виде поносов или запоров выявлено у 32 пациентов (42,10%). Жалобы на диспептические расстройства (тошнота, изжога, отрыжка) снижение аппетита предъявляли 41 пациент (53,94%).
Из 122 выявленных новообразований 118 (96,72%) локализовались в левых отделах толстой кишки: в прямой кишке - 56 (45,9%), нижней трети сигмовидной кишки - 46 (37,7%), в средней и верхней трети сигмовидной кишки - 4 (3,27%), в области селезёночного изгиба - 8 (6,55%). В правых отделах толстой кишки локализовалось - 4 образования (3,27 %), в восходящей ободочной кишке - 2 (1,63%), куполе слепой кишки - 2 (1,63%).
В процессе исследования выделены группы пациентов по количеству аденом, были диагностированы единичные и множественные новообразования. Из 76 пациентов у 48 (60%) выявлены единичные образования, у 28 (40%) -множественные образования.
Одним из наиболее важных критериев визуальной макроскопической оценки полиповидных новообразований, является определение анатомического типа, то есть отношение ширины основания к высоте, диаметр, а также площадь поражения слизистой оболочки. По анатомическому типу выявлено -на широком основании - 42 (34,4%) образования, на короткой ножке - 42 (34,4%), на длинной ножке - 24 (19,7%), на суженном основании - 10 (8,2%), плоско продольно растущие аденомы - 4 (3,3%) (таблица 2).
Таблица 2.
Распределение новообразований по анатомическому типу.
Анатомический тип Число новообразований
Абс %
На широком основании 42 34,4
На короткой ножке 42 34,4
На длинной ножке 24 19,7
На узком основании 10 8,2
ЦэТ плоские продольно растущие 4 3,2
Итого: 122 100
Не менее ценным критерием макроскопической характеристики, является размер образования. Из 122 аденом диагностировано - 10 (9%) мельчайших аденом, размерами от 0,1 до 0,5 см., - 52 (42%) мелкие аденомы, размерами от 0,6 до 1,0 см., - 44 (36%) средние аденомы, размерами от 1,1 см. до 2,5 см., -16(14%) крупных аденом, размерами более 2,6 см. (таблица 3).
Таблица 3.
Распределение новообразований по размеру.
Размеры аденом Число новообразований
Абс. %
Мельчайшие аденомы 0,1 - 0,5 см. 10 9
Мелкие аденомы 0,6 мм - 1,0 см. 52 42
Средние аденомы 1,1 см - 2,5 см 44 36
Крупные аденомы более 2,6 см. 16 13
Итого: 122 100
Обобщены данные двух основных макроскопических критериев: анатомического типа и размера образования. Из 42 аденом на широком основании - 80% аденомы средних размеров, 20% крупные аденомы. Из 42 аденом на короткой ножке - 65% аденомы средних размеров, 35% крупные
аденомы. Из 24 аденом на длинной ножке - 75% мелкие аденомы, 25% аденомы средних размеров. Из 10 аденом на суженом основании - 60% мелкие аденомы, 40% аденомы средних размеров. Выявлено 4 плоско продольно растущие аденомы размерами до 2,5см. (таблица 4).
Таблица 4.
Размеры Широкое основание Короткая ножка Длинная ножка Суженное основание LST Итого:
Мельчайшие 5 5 - - - 10
Мелкие 16 14 16 6 - 52
Средние 16 12 8 4 4 44
Крупные 5 11 - - - 16
Всего: 42 42 24 10 4 122
После проведения диагностической колоноскопии и сеанса аутофлюоресцентной диагностики, производили щипцовую биопсию ткани новообразования, в плановом порядке выполняли электроэксцизию новообразования. На основании морфологического исследования, новообразования были сформированы в диагностические группы. Из 122 образований гиперпластические полипы диагностированы в - 38 (31,1%) заключениях, доброкачественные аденомы в различных клинико-морфологических вариантах - в 54 (44,3%), аденомы с различной степенью дисплазии - в 16 (13,1%), малигнизированные аденомы - в 14 (11,5%) (таблица
5).
Таблица 5.
Распределение новообразований по морфологическому диагнозу.
Морфологический диагноз Число новообразований
Абс. %
Гиперпластические полипы 38 31,1
Доброкачественные аденомы 54 44,3
Аденомы с дисплазией I - III степени 16 13,1
Малигнизированные аденомы 14 11,5
Итого: 122 100
В ходе работы были выявлены закономерности относительно множественности образований, морфологического диагноза и пола пациентов. Выявлено, 65% множественных образований - гиперпластические полипы, 37% - доброкачественные аденомы, 15% - аденомы с дисплазиями. Все малигнизированные аденомы 100% - являлись единичными образованиями. По полу пациентов - малигнизированные аденомы диагностировали у 57% мужчин и 43% женщин. Гиперпластические полипы, доброкачественные аденомы, аденомы с дисплазией чаще диагностированы у женщин в - 65 - 85%. Выявленные закономерности не противоречат литературным данным.
По морфологической принадлежности, согласно международной гистологической классификации опухолей кишечника (Морсон Б.К., Собин Л.Г., 1981) доброкачественные эпителиальные опухоли-аденомы, выделяют три гистологических вида: тубулярные, тубулярно-ворсинчатые, ворсинчатые. Было выявлено 54 доброкачественные аденомы, которые представлены - 40 (74%) - тубулярными аденомами, 8 (15%) - тубулярно-ворсинчатыми аденомами и 6 (11%) - ворсинчатыми аденомами (таблица 6).
Таблица 6.
Распределение доброкачественных новообразований согласно международной гистологической классификации опухолей кишечника.
Гистологический вид доброкачественных аденом Доброкачественные аденомы
Абс. %
Тубулярные 40 74,07
Тубулярно-ворсинчатые 8 14,81
Ворсинчатые 6 11,11
Итого: 54 100
Из 122 новообразований было выявлено 16 (13%) образований с дисплазией различной степени. В 37% тубулярная аденома с дисплазией III., в 19% тубулярная аденома с дисплазией I - II степени и тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией III степени, в 25% была выявлена ворсинчатая аденома с дисплазией III степени (таблица 7).
Таблица 7.
Распределение новообразований с дисплазией согласно международной _гистологической классификации.
Гистологический тип аденомы с дисплазией Аденомы с дисплазией
Абс. %
Тубулярная аденома Д I-II 3 19
Тубулярно-ворсинчатая аденома Д III 3 19
Тубулярная аденома Д III 6 37
Ворсинчатая аденома Д III 4 25
Из 122 новообразований было диагностировано 14 (11,5%) малигнизированных аденом, которые при морфологической оценке имели железистую ткань полипа и ткань аденокарциномы. Все малигнизированные аденомы по гистологическому строению являются аденокарциномами с различной степенью дифференцировки в 64% была выявлена высокодифференцированная аденокарцинома, в 29%
умереннодифференцированная аденокарцинома, и в 7% низкодифференцированная аденокарцинома.
Всем пациентам проводили общеклиническое обследование, которое включало обязательные этапы: опрос больного, лабораторные методы - общий анализ крови, мочи, исследование показателей свертывающей системы крови, лучевые методы - ирригоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, трансректальное УЗИ, эндоскопические методы -эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия во время которой проводилась эндоскопическая лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.
Для проведения диагностических эндоскопических исследований применялся видеоколоноскоп CF-H180AL/I фирмы Olimpus (EVIS EXERA II СЕРИЯ 180). Для проведения аутофлюоресцентной спектроскопии использовали портативный многоканальный лазерный спектральный анализатор последнего поколения ЛЭСА-01-БИОСПЕК. Схема прибора позволяет производить регистрацию спектра аутофлюоресценции в диапазоне длин волн от 640 до 1000 нм, при возбуждении с длинной волны 632,8 нм. Полученный спектр аутофлюоресценции, представляет собой графическую
зависимость интенсивности света, подвергшегося взаимодействию с биологической тканью, как рассеянного, так и флюоресцентного. Анализ получаемых спектров производили как во время процедуры, так и после неё. Использовали критерии оценки спектров из каждой исследуемой точки: смещение максимума флюоресценции, появление дополнительных максимумов и пиков флюоресценции, формы спектра, сравнение формы кривых, полученных из разных точек, сравнение максимумов флюоресценции, отклонение пиков флюоресценции от нормы или от полученных кривых из патологически измененных участков. Спектры, полученные при возбуждении биологической ткани красным светом (632.8 им), имеют два основных максимума: максимум рассеянного назад света от лазера на 632,8 нм и максимум спектра аутофлюоресценции, находящийся справа от пика рассеяния в диапазоне 640-850 нм.
Обработка полученных спектров включала в себя расчет площади значимого пика аутофлюоресценции, который был определён в ходе выполняемой работы, и площади пика лазерной линии. Последний параметр являлся нормировочным.
Поскольку, интенсивность флюоресценции определяется не только свойствами тканей, но и техническими условиями исследования (интенсивность лазерного облучения, угол наклона волокна, расстояние от дистального конца катетера до исследуемого участка и т.д.), для объективизации результатов анализировали не абсолютное значение площади пика под кривой аутофлюоресценции, а её отношение к площади пика рассеянной лазерной компоненты (703 - 740 нм к 625 - 640 нм). Изменения спектров аутофлюоресценции в регионе 703-740 нм являются маркером трансформации ткани. Из-за близости максимума флюоресценции различных эндогенных флюорофоров, концентрации которых, как показал анализ спектров, проведённый в ходе данной работы, не являются диагностически значимыми, и, следовательно, воспринимаются как фоновый сигнал. В
качестве возможного фактора зашумления полезного сигнала можно указать флюоресценцию копропорфирина, максимум которой находится на 675 нм и может превышать по величине полезный сигнал. По этой причине подсчет проводился с вычитанием линейного тренда в области подсчёта площади аутофлюоресценции.
Каждому полученному спектру аутофлюоресценции присваивали ряд обязательных параметров. Отношение площади пика аутофлюоресценции к площади пика лазерной компоненты характеризовали диагностическим параметром ДП (ДП = Sfl.p.l - Slas.p.l).
Используя параметр ДП, вычисляли и оценивали флюоресцентную контрастность (ФК), которая рассчитывалась как отношение диагностического параметра в патологии к диагностическому параметру нормальной слизистой оболочки толстой кишки ФК = ДП 1 -s- ДП2.
Анализ спектров проводили с помощью компьютерной программы последнего поколения ЛЭСА-1 для Microsoft Windows, специально разработанной для этой цели.
Для статистической обработки использовался метод однофакторного дисперсионного анализа. Данный метод статистической обработки показывает достоверность полученных результатов по соотношению F и F-критического с учётом возможной ошибки - Р с определённым уровнем значимости (автор Стентон А. Гланц), Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью компьютерной программы Microsoft Office 2007 для MS Windows XP/Vista/7.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты аутофлюоресцентной диагностики в различных группах больных.
Обработку результатов применения лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии проводили совместно с сотрудниками лаборатории лазерной
биоспектроскопии центра естественно-научных исследований Института общей физики РАН (зав. доктр физ. - мат. наук В.Б. Лощенов). Эндоскопическую лазерную аутофлюоресцентную спектроскопию осуществили 76 пациентам с 122 новообразованиями толстой кишки. Всего зарегистрировали и проанализировали 1480 спектров аутофлюоресценции.
Учитывая, окончательный морфологический диагноз было сформировано пять групп, в которых проанализированы результаты лазерной аутофлюоресцентной спекроскопии.
1 группа - нормальная слизистая оболочка толстой кишки.
2 группа - опухолеподобные образования (гиперпластические полипы).
3 группа - доброкачественные аденомы (тубулярные, тубулярно-ворсинчатые, ворсинчатые аденомы).
4 группа - аденомы с дисплазиями (тубулярная, тубулярно-ворсинчатая, ворсинчатая аденомы 1-3 степени).
5 группа - малигнизированные аденомы.
Анализ результатов аутофлюоресцентной диагностики показал, что во всех пяти группах регистрировался повышенный уровень аутофлюоресценции в диапазоне 645-800 нм. При этом, для каждой группы в зависимости от морфологического диагноза были зарегистрированы характерные графические отличия форм спектров.
Спектры с неизмененной слизистой оболочки толстой кишки снимали всем обследованным пациентам, первым этапом регистрации аутофлюоресценции. Общее количество снятых спектров 230 (рисунок 1).
Форма спектров с неизменной слизистой оболочки толстой кишки характеризовались, на фоне повышенного уровня аутофлюоресценции в диапазоне 645 - 800 нм., наличием участка более интенсивной флюоресценции в диапазоне от 660 до 740 нм с равномерным спадом интенсивности флюоресценции к длинноволновой области (с незначительными колебаниями)
Рисунок 1. Характерный спектр аутофлюоресценции нормальной слизистой оболочки толстой кишки.__
1
V
1 ______ \
1 / 1 / \ --_____
со ею ваз в» «о еоэ воо вяз ево еоо то тто тэо тзо 7ло гао твэ по тво 7во воз его его ею во его
Длина волны Нм
Во второй группе было зарегистрировано 378 спектров
аутофлюоресценции с 38 новообразований толстой кишки у 12 пациентов (рисунок 2).
Рисунок 2. Характерный спектр аутофлюоресценции гиперпластических полипов.
и
н т е н с и в н о с т ь
У с л
е д
Длина волны Нм
Изучение аутофлюоресценции при опухолеподобных образованиях (гиперпластические полипы) продемонстрировало, что форма спектров аутофлюоресценции для гиперпластических полипов соответствует форме спектров аутофлюоресценции нормальной слизистой оболочки толстой кишки. Однако в отличие от нормальной слизистой оболочки интенсивность аутофлюоресценци ткани полипов была выше.
В третьей группе было зарегистрировано 495 спектров аутофлюоресценции с 54 новообразований толстой кишки у 38 пациентов (рисунок 3).
Рисунок 3. Характерный спектр аутофлюоресценции доброкачественных эпителиальных новообразований толстой кишки.
Длина волны Нм
В результате аутофлюоресцентной спектроскопии при доброкачественных аденомах толстой кишки (тубулярные, тубулярно-ворсинчатые, ворсинчатые) внутри «основного» диапазона повышенной
аутофлюоресценции (на 645 - 800 нм) выявлено наличие плато в диапазоне 660720 нм, что явилось характерным отличием спектров аутофлюоресценции доброкачественных эпителиальных образований.
В четвёртой группе было зарегистрировано 172 спектра аутофлюоресценции с 16 новообразований толстой кишки у 12 пациентов, (рисунок 4).
Рисунок 4. Характерный спектр аутофлюоресценции аденом с дисплазиями 1 - III степени.
Длина волны Нм
Для новообразований с дисплазией различной степени тяжести было характерно, что на фоне общего для всех групп повышенного уровня флюоресценции, спектры аутофлюоресценции имеют более резкое возрастание в диапазоне 645 - 680 нм с плавным спадом интенсивности флюоресценции в длинноволновой области, а также появление различной степени выраженности пика на 710 нм.
В пятой группе было зарегистрировано 205 спектров аутофлюоресценции с 14 малигнизированных аденом толстой кишки у 14 пациентов (рисунок 5).
Рисунок 5. Характерный спектр аутофлюоресценции малигнизированных аденом.
Спектры аутофлюоресценции при малигнизированных аденомах толстой кишки имели характерную форму - у всех пациентов регистрировался сильно выраженный пик на 710 нм, который в 75% наблюдений являлся глобальным максимумом.
Таким образом, при анализе спектров аутофлюоресценции было отмечено, что регистрируются различия в форме спектров характерные для новообразований различной морфологической структуры: нормальной слизистой оболочки толстой кишки, гиперпластических полипов, доброкачественных аденом, аденом с дисплазией 1-3 степени, малигнизированных аденом. Зафиксировано появление характерного пика на 710 нм при наличии очагов дисплазии и малигнизации.
Интенсивность аутофлюоресценции и флюоресцентная контрастность
Для диагностики очагов предрака и малигнизации новообразований толстой кишки представляется обоснованным и целесообразным проводить количественный анализ аутофлюоресценции путем расчета диагностического параметра с учетом пика на 710 нм. Было предложено вычислять диагностический параметр - интенсивность аутофлюоресценции, как отношение пика аутофлюоресценции к площади пика лазерной компоненты, используя диагностический параметр вычислять флюоресцентную контрастность, которая рассчитывалась как отношение диагностического параметра патологии к диагностическому параметру нормальной слизистой оболочки толстой кишки. Для наглядной демонстрации результатов вычисления построены диаграммы. Диаграмма позволяет сжать гигантский размер данных в компактный график, удобный для анализа измерений и визуальной оценки. На диаграмме, которая является графиком, сведены многочисленные цифровые данные измерения интенсивности аутофлюоресценции для нормальной слизистой оболочки (диаграмма 1), гиперпластических полипов (диаграмма 2), доброкачественных аденом (диаграмма 3), аденом с дисплазией (диаграмма 4), малигнизированых аденом (диаграмма 5). Для построения диаграммы использовался весь диапазон числовых значений интенсивности аутофлюоресценции отдельно для каждой из пяти диагностических групп. В итоге, на всех диаграммах, образовалась колоколообразная фигура, которая характерна для нормального или Гауссова распределения.
Произведённые расчеты интенсивности аутофлюоресценции для нормальной слизистой оболочки толстой кишки имеют среднее значение, по выборке из 76 пациентов 1,2 ± 0,07 у.е. (с минимальным значением 0,3 у.е., максимальным 4,43у.е.) (диаграмма 1).
Диаграмма 1. Распределение интенсивности аутофлюоресценции нормальной слизистой оболочки толстой кишки.
На диаграмме 1 представлено распределение интенсивности аутофлюоресценции нормальной слизистой оболочки толстой кишки. По оси У - количество пациентов 76, по оси X - интенсивность аутофлюоресценции от 0,32 до 4,43 условных единиц.
Результаты вычисления диагностического параметра показали, что интенсивность флюоресценции при гиперпластических полипах толстой кишки регистрировалась в диапазоне от 1,6 до 14,9 у.е., и в среднем по группе больных составила 4,2 ± 4,5 у.е. (диаграмма 2).
Диаграмма 2. Распределение интенсивности аутофлюоресценции гиперпластических полипов.
Интенсивность флюоресценции
На диаграмме 2 представлено распределение интенсивности аутофлюоресценции гиперпластических полипов толстой кишки. По оси У -
количество гиперпластических полипов 38, по оси X - интенсивность аутофлюоресценции от 1,6 до 14,5 условных единиц.
Флюоресцентная контрастность гиперпластического полипа к нормальной слизистой оболочке толстой кишки варьировала от 1,56 до 16,51 и имела среднее значение 4,66 ±5,06.
Результаты вычисления диагностического параметра показали, что интенсивность аутофлюоресценции в группе доброкачественных аденом регистрировалась в диапазоне от 0,5 до 13,0 у.е., составила в среднем 5,6 ± 7,1 у.е (диаграмма 3).
Диаграмма 3. Распределение интенсивности аутофлюоресценции доброкачественных аденом.
0.5 1.5 3.2 5 7,5 Э.2 13. ОО
Интенсивность флюоресценции доброкачественных аденом (усл. ед-)
На диаграмме 3 представлено распределение интенсивности аутофлюоресценции доброкачественных аденом толстой кишки. По оси У -количество доброкачественных аденом 54, по оси X - интенсивность аутофлюоресценции от 0,5 до 13,0 условных единиц.
Флюоресцентная контрастнось доброкачественных аденом по отношению к нормальной слизистой оболочке толстой кишки варьировала от 1,43 до 16,76, и имела среднее значение 5,28 ± 5,74.
Результаты вычисления диагностического параметра показали, что интенсивность аутофлюоресценции в группе аденом с дисплазий I - III
степени регистрировалась в диапазоне от 2,5 до 21,3 у.е., составила в среднем 9,2 ± 7,2 у.е. (диаграмма 4).
Диаграмма 4. Распределение интенсивности аутофлюоресценции аденом с дисплазией I - III степени.
7
в 5 -4 --
JZL
Ж
5.S 8.2 11.7 16.3 19,2
Иитв нсивность флюоресценции Ü ,/ДО ном о дисплязивй (усл. вд-)
На диаграмме 4 представлено распределение интенсивности аутофлюоресценции аденом с дисплазией. По оси У - количество аденом с дисплазией 16, по оси X - интенсивность аутофлюоресценции от 2,5 до 21,3 условных единиц.
Флюоресцентная контрастность в группе новообразований с дисплазиями I - III степени по отношению к нормальной слизистой оболочке толстой кишки варьировала от 3,48 до 18,18, имела среднее значение 10,7 ± 6,08.
Результаты вычисления диагностического параметра показали, что интенсивность аутофлюоресценции малигнизированных аденом регистрировалась в диапазоне от 4,6 до 23,4 у.е., составила в среднем 15,8 ± 8,5 у.е. (диаграмма 5).
Диаграмма 5. Распределение интенсивности аутофлюоресценции малигнизированных аденом.
7 -в
т
5 8,2 12.5 17,7 19,8 23,4
Инт«»нситюст1, флюоресценции малигнизированных аденом (усл. вд.)
На диаграмме 5 представлено распределение интенсивности аутофлюоресценции малигнизированных аденом толстой кишки. По оси У -количество малигнизированных аденом 14, по оси X - интенсивность аутофлюоресценции от 4,6 до 23,4 условных единиц.
Флюоресцентная контрастность малигнизированных аденом толстой кишки к нормальной слизистой оболочке толстой кишки варьировала от 4,6 до 21,66, имела среднее значение 12,73 ±9,41.
В таблице 8 представлены средние значения интенсивности аутофлюоресценции по диагностическим группам, где отчётливо прослеживается увеличение значений интенсивности аутофлюоресценции от гиперпластических полипов к малигнизированным аденомам. По интенсивности аутофлюоресценции у каждой диагностической группы имеется среднее числовое значение. Максимальные значения интенсивности аутофлюоресценции зарегистрированы в диагностической группе малигнизированных аденом, где средняя интенсивность аутофлюоресценции равна 15,8 ± 8,5 условных единиц, что в тринадцать раз выше по сравнению со средними результатами интенсивности аутофлюоресценции нормальной слизистой оболочки толстой кишки (1,2 ± 0,7), в четыре раза выше по сравнению со средними результатами интенсивности аутофлюоресценции при
гиперпластических полипах (4,2 ± 4,5) , в три раза выше по сравнению со средними результатами интенсивности аутофлюоресценции
доброкачественных аденом (5,6 ± 7,1) и в полтора раза выше по сравнению со средними результатами интенсивности аутофлюоресценции аденом с дисплазиями (9,2 ± 7,2) (таблица 8).
Таблица 8.
Средние значения интенсивность аутофлюоресценции в различных _морфологических группах.
Диагностические группы Интенсивность флюоресценции (среднее значение усл. ед.) Количество новообразований (п=122)
Нормальная слизистая оболочка 1,2 ± 0,7 76 пациентов
Гиперпластические полипы 4,2 ± 4,5 38
Доброкачественные аденомы 5,6 ±7,1 54
Аденомы с дисплазией 1-Ш степени 9,2 ± 7,2 16
Малигнизированные аденомы 15,8 ±8,5 14
Итого: 122
Используя параметр интенсивности аутофлюоресценции, нормальной слизистой оболочки и патологических новообразований, вычисляли и оценивали флюоресцентную контрастность. При сравнении флюоресцентной контрастности в различных диагностических группах наблюдается, что максимальные средние значения флюоресцентной контрастности вычислены в группе малигнизированных аденом 12,73 ± 9,41, что в 2,7 раза превышает средние значения флюоресцентной контрастности при гиперпластических полипах (4,66 ± 5,06), в 2,4 раза превышает средние значения флюоресцентной контрастности при доброкачественных аденомах (5,28 ± 5,74), в 1,2 раза превышает средние значения флюоресцентной контрастности при аденомах с дисплазией (10,7 ± 6,08) (таблица 9).
Таблица 9.
Средние значения флюоресцентной контрастности в различных морфологических _____группах.
Диагностические группы Флюоресцентная контрастность (среднее значение) Количество новообразовании (п=122)
Гиперпластические полипы 4,66 ± 5,06 38
Доброкачественные аденомы 5,28 ± 5,74 54
Аденомы с дисплазией 1-Ш степени 10,7 ±6,08 16
Малигншнрованные аденомы 12,73 ±9,41 14
Итого: 122
Была проведена статистическая обработка с использованием однофакторного дисперсионного анализа по аутофлюоресцентным диагностическим показателям - интенсивности аутофлюоресценции и флюоресцентной контрастности, для чего вычисляли критерий Фишера(Р), как отношение дисперсий (различий) между группами гиперпластическими полипами, доброкачественными аденомами и аденомами с дисплазией, малигнизироваными аденомами к дисперсиям (различиям) внутри группы, по интенсивности аутофлюоресценции и флюоресцентной контрастности. Нами были получены следующие результаты, для интенсивности аутофлюоресценции Р больше (3,85), чем Р-критическое (2,92) возможна ошибка в исследовании с уровнем значимости в 2%. Для флюоресцентной контрастности Р больше (2,35), чем Р-критическое (2,34) возможна ошибка в исследовании с уровнем значимости в 10%. Полученные данные статистически подтверждают достоверность и чистоту проведенного исследования (таблица 10).
Таблица 10.
Результаты статистической обработки по интенсивности аутофлюоресценции
Диагностический показатель аутофлюоресценции Критерий Фишера (Г) Г -критический Значение Р
Интенсивность аутофлюоресценции 3,85 2,92 2%
Флюоресцентная контрастность 2,35 2,34 10%
Выводы
1. Разработанная методика лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии, является простым по выполнению и современным по полученным результатам, комплексным методом исследования, который может применяться при стандартной колоноскопии.
2.0сновными спектральными критериями, характеризующими различные по морфологической структуре новообразования толстой кишки являются: характерная для каждого форма спектра, величина диагностического параметра и флюоресцентной контрастности.
3.Отличительными спектральными характеристиками для полипов является большая интенсивность по сравнению с неизмененной слизистой оболочкой, для доброкачественных аденом - наличие характерного плато, для аденом с дисплазией и малигнизацией - появление пика на 710 нм.
4.0сновными спектральными характеристиками наличия дисплазии и малигнизации аденом толстой кишки являются изменение формы спектра аутофлюоресценции с появлением пика на 710 нм, а также значения диагностического параметра и флюоресцентной контрастности превышающие 9 усл. ед. и 10 соответственно.
5. Эндоскопическая лазерная аутофлюоресцентная диагностика позволяет с достаточной степенью точности проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными и малигнизированными аденомами толстой кишки, вероятность ошибки по диагностическому параметру и флюоресцентной контрастности составляет 2% и 10% соответственно.
Практические рекомендации
1.Комбинированный метод колоноскопии и аутофлюоресцентной диагностики, является точным и безопасным для пациента и медицинского персонала. Длительность аутофлюоресцентной диагностики не превышает нескольких минут.
2.Для проведения аутофлюоресцентной диагностики не требуется специальной подготовки пациента, достаточно адекватно очистить толстую кишку для диагностической колоноскопии.
З.Зонд для аутофлюоресцентной диагностики имеет диаметр 18 мм. и беспрепятственно проводится по биопсийному каналу эндоскопа.
4. Для проведения аутофлюоресцентной диагностики необходимо выключить источник белого света, для полноценной работы достаточно лазерного света от зонда.
5.Первым этапом регистрируют аутофлюоресценцию с нормальной, неизмененной слизистой оболочки, вторым этапом регистрируют аутофлюоресценцию с патологического образования при этом зонд выставляют перпендикулярно слизистой при мягком контакте и выключенном источнике белого света.
6.В зависимости от размеров аденом рекомендовано регистрировать аутофлюоресценцию: при аденомах до 1,0 см. в 3-4 точках, при аденомах до 2,0 см. в 4-6 точках, при аденомах до 3,0 см. в 6-8 точках, при аденомах более 3,0 см. в 10 точках.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Филоненко Е.В., Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Радванская O.A., Соколов A.A. Флюоресцентная диагностика с препаратом Аласенс в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки // Сибирский онкологический журнал. -2010. - №6. - С. 12-16.
2. Филоненко Е.В., Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Радванская O.A., Соколов A.A. Аутофлюоресцентная диагностика у больных с эпителиальными новообразованиями толстой кишки. // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - №5. - С. 17-21.
3. Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Агейкина Н.В., Соколов A.A., Радванская O.A. Современные методы эндоскопического лечения эпителиальных новообразований толстой кишки. // Онкохирургия. -2011. — Т.З, - № 1. - С.56-59.
Список сокращений
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ФКС - фиброколоноскопия ФК - флюоресцентная контрастность ДП - диагностический параметр усл.ед. - условные единицы УЗИ - ультразвуковая диагностика ГП - гиперпластический полип ТА - тубулярная аденома
ТАд1 - тубулярная аденома с дисплазией I степени ТАдН - тубулярная аденома с дисплазией II степени ТАдШ - тубулярная аденома с дисплазией III степени ТВАдШ -тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией III ВАШ - ворсинчатая аденома с дисплазией III степени ВД АК - высокодифференцированная аденокарцинома УД АК - умереннодифференцированная аденокарцинома. НД АК - низкодифференцированная аденокарцинома Р - критерий Фишера
Подписано в печать: 17.11.2011 Объем: 1,0 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 554 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6,стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru
Оглавление диссертации Радванская, Ольга Александровна :: 2011 :: Москва
Введение стр.
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Этиологические факторы развития рака толстой кишки стр.
1.2 Эндоскопическое исследование - основной метод в комплексной дифференциальной диагностике новообразований толстой кишки стр.
1.3 Лазерная аутофлюоресцентная диагностика и её применение в клинической практике стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика пациентов стр.
2.2 Характеристика методов исследования стр.
2.3 Подготовка больного к колоноскопии. стр.
2.4 Аппаратура, используемая для колоноскопии. стр.
2.5 Методика проведения диагностической колоноскопии. стр.
2.6 Методы статистической обработки стр.
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Характеристика оборудования для лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии стр.
3.2 Методика проведения эндоскопической лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии стр.
3.3 Результаты аутофлюоресцентной диагностики в различных группах больны по форме спектров стр.
З.ЗЛРезультаты аутофлюоресцентной диагностики по форме спектров нормальной слизистой оболочки толстой кишки стр.
3.3.2 Результаты аутофлюоресцентной диагностики по форме спектров гиперпластических полипов стр.
З.З.ЗРезультаты аутофлюоресцентной диагностики по форме спектров доброкачественных аденом стр.
3.3.4Результаты аутофлюоресцентной диагностики по форме спектров аденом с дисплазиями 1-Ш степени стр.
3.3.5Результаты аутофлюоресцентной диагностики по форме спектров малигнизированных аденом стр.
3.4 Результаты аутофлюоресцентной диагностики по интенсивности и флюоресцентной контрастности стр.
3.5Результаты эффективности щипцовой биопсии и аутофлюоресцентной спектроскопии в сравнении с данными окончательного морфологического исследования. стр.
3.6 Результаты статистической обработки методом однофакторного дисперсионного анализа стр.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Радванская, Ольга Александровна, автореферат
За последние годы частота колоректального рака существенно возросла (44,71,81). Ежегодно в мире регистрируется 500-600 тысяч новых случаев возникновения заболевания (51). В России за последние 5 лет колоректальный рак переместился с шестого на четвёртое место, уступая лишь раку лёгкого, желудка и молочной железы (71,72).
Заболеваниями, предрасполагающими к возникновению колоректального рака, считаются аденоматозные полипы и полипоз ободочной кишки (81). Поэтому выявление, изучение и лечение облигатных предраковых новообразований представляется действенной мерой снижения заболеваемости и смертности от рака толстой кишки (59).
Существуют различные мнения относительно источников возникновения рака толстой кишки, однако большинство исследователей считает, что подавляющее число карцином возникает в результате малигнизации полипов, потенциал озлокачествления полипов повышается по мере увеличения размера и преобладания ворсинчатого компонента их морфологической структуры (3, 5,7, 135).
В клинической картине новообразований толстой кишки нет специфических признаков. Нередко клиническая симптоматика обусловлена предшествующими или присоединившимися воспалительными изменениями стенки кишки, увеличением размеров новообразования.
Визуальные признаки образования не всегда достоверно отражают суть патологического процесса, а результаты морфологического исследования лишь в 30-40% случаев позволяют верифицировать диагноз (14, 65).
Развитие различных внутрипросветных диагностических и лечебных методик получило серьезный импульс после широкого внедрения в практику эндоскопического метода диагностики и лечения. В настоящее время наиболее полноценным методом, позволяющим обследовать всю толстую кишку и терминальный отдел подвздошной является колоноскопия (9,24,30). Использование данного метода повышает эффективность диагностики и позволяет обнаружить воспалительные или опухолевые заболевания толстой кишки на ранних стадиях развития, когда они легче поддаются лечению (47,48,49,63,80,137,146).
Эндоскопическое исследование является единственным методом, при котором можно произвести забор материала на морфологическое и цитологическое исследование. Рассматривая причины снижения результативности гистологического и цитологического исследования, нельзя не отметить такие как - неправильно выбранный участок для взятия материала, недостаточность биоматериала для исследования, технические трудности проведения биопсии.
Несомненный интерес представляют собой дополнительные методы диагностики, которые могут помочь исследователю во время эндоскопического осмотра интерпретировать макроскопические данные и зарегистрировать наличие злокачественной ткани в исследуемом участке органа. Это поможет своевременно поставить диагноз и выбрать правильную тактику лечения пациента.
Наиболее современным перспективным направлением является комплексное использование колоноскопии и лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии, как метода уточняющей диагностики, при эпителиальных новообразованиях толстой кишки. Достоинство аутофлюоресценции возможность неинвазивного получения в реальном времени (in vivo) информации о патологии в той точке поверхности слизистой оболочки, где производится измерение спектров. По данным различных авторов метод показал свою эффективность при дифференциальной диагностике опухолей пищевода, желудка, щитовидной железы, легких, кожи,
2,15,16,20,37,39,40,53,54,123,131,154,159,161). Новообразования толстой кишки, не стали исключением, и подверглись изучению с помощью 6 аутофлюоресцентной диагностики с 1990 года. На сегодняшний день известно, для аутофлюоресцентной диагностики толстой кишки применялся азотный и гелий-кадмиевый лазер с различной длинной волны — 325 нм., 370 нм.,480 нм. Kapadia C.R. с соавт. (1990) изучали аутофлюоресценцию нормальной слизистой оболочки толстой кишки и новообразований с фиксированными размерами до 0,5 см. in vivo. Schomasker К.Т. с соавт. ( 1992) изучали аутофлюоресценцию ткани, полученные при биопсии из нормальной слизистой оболочки толстой кишки и новообразований толстой кишки. Некоторые авторы изучали собственную аутофлюоресценцию ткани только прямой кишки. В проведённых исследованиях результаты аутофлюоресцентной диагностики подвергались статистической обработке с помощью ступенчатого многомерного анализа линейной регрессии и методом дискриминантного анализа, что подтвердило высокий процент чувствительности и специфичности аутофлюоресцентной диагностики как метода. В доступной для нас литературе мы не встретили работ, где использовался гелий-неоновый лазер с длиной волны 632,8 Нм, для аутофлюоресцентной диагностики полипов толстой кишки.
Цель исследования
Повышение эффективности эндоскопической диагностики малигнизации эпителиальных новообразований толстой кишки с помощью лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии.
Задачи исследования:
1. Разработать методику лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
2. Определить количественные и качественные диагностически значимые спектральные характеристики при различных эпителиальных новообразованиях толстой кишки.
3. Определить характерные особенности в форме спектров аутофлюоресценции для различных по морфологической структуре эпителиальных новообразований толстой кишки.
4. Изучить возможности аутофлюоресцентной колоноскопии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки.
Научная новизна исследования:
Впервые проведено исследование лазер-индуцированной аутофлюоресценции эпителиальных новообразований толстой кишки при возбуждении красным лазером с длинной волны 632.8 Нм., и установлена целесообразность применения аутофлуоресцентной спектроскопии в первичной, уточняющей диагностике новообразований толстой кишки.
Изучена корреляция результатов аутофлюоресцентной спектроскопии с данными морфологического исследования, и доказана эффективность аутофлюоресцентной диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки на доморфологическом этапе.
Определены значимые диапазоны спектров аутофлюоресценции, свидетельствующие о процессе малигнизации, которыми являются 703-740нм. с выраженным пиком на 710нм.
Установлен способ расчета интенсивности аутофлюоресценции с учетом пиков регистрируемых на спектрах аутофлюоресценции, и доказаны значения расчета, характеризующие нормальную слизистую оболочку, гиперпластические полипы, доброкачественные эпителиальные аденомы, дисплазию и малигнизированные образования.
Практическая значимость
Для применения в повседневной клинической практике предложен новый комбинированный метод дифференциальной диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки: диагностическая колоноскопия в сочетании с лазерной аутофлюоресцентной спектроскопией. Разработанный метод, позволил увеличить эффективность первичной, уточняющей диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки с выявлением участков малигнизации, исследуемой ткани.
Выявлена корреляция результатов аутофлюоресцентной спектроскопии с данными морфологического исследования. Определены значения интенсивности флюоресценции, флюоресцентной контрастности, и формы спектров, характеризующих нормальную слизистую оболочку, гиперпластические полипы, доброкачественные эпителиальные аденомы, аденомы с дисплазией и малигнизированные образования.
Предварительная экспресс-диагностика с использованием аутофлюоресцентной спектроскопии, природы новообразований, повышает ценность диагностической колоноскопии. Применение аутофлюоресцентной спектроскопии позволяет определить лечебную тактику непосредственно во время исследования.
Внедрение
Метод эндоскопической лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии, используемый при проведении стандартной диагностической колоноскопии внедрен в практику отделения эндоскопии Городской клинической больницы имени С.П. Боткина.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки, 4 тезиса. Основные материалы диссертации представлены на Международном конгрессе «Лазеры в медицине 2010» (Москва, 2010).
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 диаграммами, 13 таблицами, 13 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 177 источников, в том числе 94 зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопическая лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки"
Выводы
Разработанная методика лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии, является простым по выполнению и современным по полученным результатам, комплексным методом исследования, который может применяться при стандартной колоноскопии.
Основными спектральными критериями, характеризующими различные по морфологической структуре новообразования толстой кишки являются: характерная для каждого форма спектра, величина диагностического параметра и флюоресцентной контрастности.
Отличительными спектральными характеристиками для полипов является большая интенсивность по сравнению с неизмененной слизистой оболочкой, для доброкачественных аденом - наличие характерного плато, для аденом с дисплазией и малигнизацией — появление пика на 710 нм. Основными спектральными характеристиками наличия малигнизации аденом толстой кишки являются изменение формы спектра аутофлюоресценции с появлением пика на 710 нм, а также значения диагностического параметра и флюоресцентной контрастности превышающие 9 усл. ед. и 10 соответственно.
Эндоскопическая лазерная аутофлюоресцентная диагностика позволяет с достаточной степенью точности проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными и малигнизированными аденомами толстой кишки, вероятность ошибки по диагностическому параметру и флюоресцентной контрастности составляет 2% и 10% соответственно.
Практические рекомендации
1. Комбинированный метод колоноскопии и аутофлюоресцентной диагностики, является точным и безопасным для пациента и медицинского персонала. Длительность аутофлюоресцентной диагностики не превышает нескольких минут.
2. Для проведения аутофлюоресцентной диагностики не требуется специальной подготовки, достаточно адекватно очистить толстую кишку для диагностической колоноскопии.
3. Зонд для аутофлюоресцентной диагностики имеет диаметр 18 мм. и беспрепятственно проводится по биопсийному каналу эндоскопа.
4. Для проведения аутофлюоресцентной диагностики необходимо выключить источник белого света, для полноценной работы достаточно лазерного света от зонда.
5. Первым этапом регистрируют аутофлюоресценцию с нормальной, неизмененной слизистой оболочки, вторым этапом регистрируют аутофлюоресценцию с патологического образования при этом зонд выставляют перпендикулярно слизистой при мягком контакте и выключенном источнике белого света.
6. В зависимости от размеров аденом рекомендовано регистрировать аутофлюоресценцию: при аденомах до 1,0 см. в 3-4 точках, при аденомах до 2,0 см. в 4-6 точках, при аденомах до 3,0 см. в 6-8 точках, при аденомах более 3,0 см. в 10 точках.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Радванская, Ольга Александровна
1. Абуладзе Т.В., Коркелия Г.А., Туриашвили Н.Д. Принципы и приоритеты профилактических осмотров толстой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии. V Всероссийская конференция с международным участием. Тезисы докладов. Ростов-на-Дону. 2001. С. 94.
2. Аблицов А.Ю. «Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия в дифферециальной диагностики периферических образований лёгкого». Дис. канд. мед. наук, Москва, 2003.
3. Автандилов Г. Г., Шабанов А. М., Соколовский А. Г., Доманин А. А. Алгоритм гистологической диагностики ворсинчатых опухолей толстой кишки.- 1988. 20с.
4. Агапов М.Ю. Эндоскопическая хирургическая тактика при полипах и раннем раке толстой кишки: Дис.канд. мед.наук: 14.00.27, М., 2000г.
5. Аруин Л.И., Капуллер Л. Л., Исаков В:А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада — X, 1998. — 496с.
6. Веселев В.Ю., Ким С.Д. Клинические проявления при сочетании рака и полипов толстой кишки // Проблемы проктологии. 1988. Вып. 9. - С. 101-104.
7. Белоус Т.А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки // Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2002. № 4. - С. 50-56.
8. Ваганов Ю.Е. Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки: Дис: канд. мед. наук: 14.00.27. //ГВЦколопроктологии. М., 2002. 107 с.
9. Васильченко A.B. Способы повышения эффективности диагностики заболеваний толстой кишки при колоноскопии: Дис. к.м.н: 14.00.27. / ГНЦ колопроктологии. М., 2002.
10. Веселов B.B. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами толстой кишки: Автореф. дис. докт. мед. наук: 14.00.14./ Онкол. науч.центр РАМН. М., 1997. - 43с.
11. Веселов В.В., Кузьминов A.M., Чубаров Ю.Ю., Манова O.E. Роль и место эндоскопической полипэктомии в хирургическом лечении больных аденоматозом толстой кишки // Проблемы колопроктологии. 2000. Вып. 17. - С.276-280.
12. Веселов В.В., Кузьмин А.И. Одиночные полипы толстой кишки // Альманах эндоскопии. 2002. - №1. - G.11-15.
13. Веселов В.В., Орлова Л.П. Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки // Колопроктология. 2004. № 2. - С. 40-45.
14. Веселов В.В., Власов С.Б., Кузнецов А.Н. и др. Результаты эндоскопического лечения ранних форм рака толстой кишки // Клиническая эндоскопия. 2005. - №2. - С.6-10.
15. Ветшев П.С. Первый опыт применения лазерной спектроскопии в хирургическом лечениии заболеваний щитовидной железы / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, ЛИ. Ипполитов и др. // Проблемы эндокринологии. — 1999. -№1.- С. 17-20
16. Ветшев С.П. "Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия в экспресс-диагностике хирургических заболеваний щитовидной железы". Дис. канд. мед.наук, Москва , 2001.
17. Галуев Р.Э. Многофакторный анализ в ранней диагностике рака ободочной кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук: Ростов Д., 2002.
18. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., 1999. 290 с.
19. Гущ В.В. Применение методов люминесцентного анализа при эндоскопической диагностике заболеваний желудка и толстой кишки / В.В. Гущ // Материлы съезда, III Всесоюз. съезд гастроэнтерологов.-М.- Л., -1984.- Т.1.- С. 281-282
20. Дадвани С.А., Ветшев П.С, Харнас С.С, Ветшев СП., Беляева JI.A. Интраоперационная дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы с использованием лазерной аутофлуоресцентной спектроскопии // Лазерная медицина. 2000. № 12. С. 46-52
21. Джумабоев Б.Ш., Дис. канд. мед. наук: Ранняя диагностика и лечение полипов толстой кишки с отдаленными наблюдениями, М., 1999г.
22. Долгих В.Т. Опухолевый рост: учеб. пособие /Д: Феникс, 2007. 160 с.
23. Доманин A.A. Ворсинчатые опухоли толстой кишки (патогистология, гистохимия, ультраструктура): Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.15 / Моск. мед. стоматол. ин-т им. H.A. Семашко. М., 1987. 15 с.
24. Зиновьев О.И. Метод колоноскопии и его диагностические возможности: Дис. канд. мед. наук. -М., 1982.
25. Казарян A.M. Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия в экспресс диагностике опухолей: Деп. рукопись. М. 1999. - 8с.
26. Капуллер Л.Л., Горбешко Т.П., Беляев М.В. Морфологические особенности развития гиперпластических полипов толстой кишки // В сб. Проблемы проктологии. М., 1983. С. 79-83.
27. Капуллер Л.Л. Морфологические критерии гиперплазии, дисплазии и начального рака толстой кишки.// Арх. пат. 1985.- вып. 11. С. 14-20.
28. Капуллер Л.Л., Маркова Е.В. Морфогенез полипов при диффузном полипозе толстой кишки.// Арх. пат. 1988.- вып. 12. С.30-36
29. Карякин A.B., Анисимова И.Н. Биофизика 1962; 7: 145-149.
30. Кирьянов И.В. Диагностическая и лечебная колоноскопия: Дис. докт. мед. наук. М., 2003.
31. Клайдие Д. Сверхчувствительная лазерная спектроскопия. М.: Мир 1986.
32. Костенко H.B. Кишечный лаваж как метод подготовки толстой кишки к обследованию и операциям. автореф. Дис. канд. мед. наук: 14.00.27. / ГНЦ колопроктологии. - М.,1998. - 20с.
33. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Харнас С.С., Лощенов В.Б., Заводнов В.Я., Мерзляков А.Е. Спектроскопическая диагностика заболеваний желудка на основе флюоресценции эндогенных порфиринов, индуцированной лазером // Хирургия. 1995. - №5. -с. 35-37.
34. Кузин Н.М., Харнас С.С., Мерзляков А.Е. Флюоресцентная эндоскопия в диагностике рака желудка // Хирургия, N 6 — 1997— С.70 — 71.
35. Кузнецов С.М. Полипы толстой кишки. 1987. С. 56-73.
36. Кузнецов С.М., Лужнов К.В., Лужнов Н.П. Клинико-морфологическая характеристика ворсинчатых опухолей толстой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы IV Всероссийской конф. с межд. участием. Иркутск, 1999. С. 138-140.
37. Котова O.E. Применение аутофлюоресцентного исследования в диагностике рецидива базально-клеточного рака кожи и оценке адекватности лазерного удаления опухоли Дис. канд. мед. наук. — М., 2007,- 130 с.
38. Лазарев И.М. Цитологическая диагностика заболеваний прямой кишки. Кишинев: «Штиинца», 1980. С 87-89.
39. Лисовский В.А. Люминесцентный анализ в гастроэнтерологии. Клинико-экспериментальное исследование / В.А. Лисовский, В.В. Щедрунов, И.Я. Барский; Л.: Наука, 1984. 234с.
40. Лосев В.М., Гущ В.В., Кулиджанов А.Ю. Люминесцентный анализ слизистой в дифференциальной диагностики доброкачественных полипов и онкопатологии толстой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии: тез.докл. Волгоград, 1997.- С. 35-37.
41. Лощенов В.Б., Стратоников A.A. Физические основы флуоресцентной диагностики и фото динамической терапии. //Сборник трудов МИФИ, том 4, стр. 53-54 (2000).
42. Максимова Л.В., Чернышова Н.Г. Возможность цитологического метода исследования при полипах толстой кишки // Проблемы проктологии: Сб. науч. тр. М., 1985. С. 90.
43. Маржатка 3., Федоров Е.Д. Терминология, определение терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта. Москва.: Нормед, 1996.- 141с.
44. Мартынюк В.В. Рак ободочной кишки: заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг // Практ. онкология. 2000. № 1. - С. 3-9.
45. Мельников Р.А, Ковалев В.А., Правосудов И.В. Полипы и рак толстой » кишки //Хирургия. № 5- 2002-С. 101 -102.
46. Мерзляков А.Е. Лазерная спектроскопическая диагностика хирургических заболеваний желудка. Дисс. канд. мед. наук. М., 1995.
47. Мукамбетов K.M. Значение колоноскопии в ранней диагностике предрака и рака толстой кишки при экспедиционном и амбулаторномг fобследовании : автореф.дис. канд. мед. наук.( 14.00.27) Фрунзе, 1989. -20 с.
48. Назаров В.Е., Солдатов А.И., Лобач С.М. и др. Эндоскопия пищеварительного тракта. М.: Триада-Фарм, 2002. 176 с.
49. Никифоров П.А., Блохин А.Ф., Вахлаков А.Н. и др. Колоноскопия в диагностике и диспансерном наблюдении за больными с опухолями толстой кишки. // Альманах эндоскопии. -2002.-№1. С.90-93.i
50. Онкология: Учебник.- М.: Медицина, 1992. 400с.
51. Основы колопроктологии . / Под ред. Г.И. Воробьева Ростов -на-Дону.: «Феникс», 2001. - 416с.
52. Патока Е.Ю. «Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний лёгких на основе АУТО и АЛК — индуцированной флюоресценции». Дисс. кандидата мед. наук, Москва, 2001.
53. Пожарисский K.M. Патоморфология эпителиальных новообразований толстой кишки и их онкологическое значение // Современное состояние проблемы колорекгального рака: тез.докл. междунар. конгр.-Санкт-Петербург, 1993. -С. 76-79.
54. Поддубный Б.К., Кашин C.B., Политов Я.В., Куваев P.O. Колоректальный рак и предопухолевая патология: новые методы эндоскопической диагностики и требования к подготовке толстой кишки// Болезни органов пищеварения. 2006. Т 8, M 2. С. 67-69.
55. Потехин A.B., Дисс. канд.мед. наук: Диагностика и хирургическое лечение ворсинчатых опухолей толстой кишки: 2004
56. Ривкин В.Л., Кирьянов И.В., Никитин A.M., Лукин В.В. Полипы и полипоз толстой кишки // М.: Медпрактика. 2005. — 151 с.
57. Рыбин В.К. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний легких с помощью флюоресцентной спектроскопии. Дис. . канд. мед. наук., М: 1993.- 154с.
58. Соколов В.В., Филоненко Е.В., Саинкин Ю.П., Телегина Л.В. Эндоскопическая лазерная хирургия и фотодинамическая терапия больных со злокачественными опухолями органов дыхания и пищеварительного тракта: Методические рекомендации.- М., -1997, -с. 22.
59. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях Текст. / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. — М.: Изд-во «гэотар-мед», 2001. 256 с.
60. Стрекаловский В.П. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки: дисс.доктора мед. наук.(14.00.27).- М., 1979 236 с.
61. Тимофеев Ю.М. Опухоли толстой кишки: предупреждение и своевременное лечение. М., 1996.
62. Тихонов И.А., Камаева Д.К. Эффективность клинической оценки и биопсии при определении малигнизации ворсинчатых новообразований толстой кишки // Сб. Проблемы проктологии. М:, 1985. - С.87-90.
63. Федоров В. Д. Морфологическая характеристика аденом толстой кишки по данным 1915 аденом / В.Д. Федоров, JT.JI. Капуллер, Н.В. Журавлев // Архив патологии, 1988. N 10. С, 37-42.
64. Ханкин C.JI. Клинико-эндоскопическая оценка возникновения и развития эпителиальных новообразований толстой кишки: Автореф. дисс. доктор мед. наук. М., 1992. 25 с.
65. Черницкий Е.А., Слобожанина Е.И. Спектральный люминесцентный анализ в медицине, Минск: Наука и техника, 1989 —141с.
66. Чиссов В.И., Грицман Ю.Я., Варшавский Ю.В., Франк Г.А. О понятиях «ранний рак» и «ранняя диагностика» // Ранняя диагностика злокачественных новообразований. — JL, 1983. — С. 86-89.
67. Чиссов В.П. Текст. / В.П. Чиссов, В.В. Соколов, И.И. Жаркова и др. // пауч.-практ. конф. Северо-Западного региона России "Лазерные и информационные технологии в медицине XXI": Материалы конференции. Санкт-петербург, 2001. - С. 513- 514.
68. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Дарьялова С.Л. и др. Современные аспекты комбинированного лечения рака прямой кишки. // Актуальные проблемы колопроктологии.- Москва.-2005.- Ч.2.-С.4-19.
69. Чиссов В.И., Старинский В.В;, Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2005 году Текст. / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М., 2006. - 135с.
70. Чиссов В.И. Исследование лазериндуцированной аутофлюоресценции нормального и неоплазированного уротелия in vivo Текст. / В.И.
71. Чиссов, B.B. Соколов, H.H. Булгакова и др. // Российский онкологический журнал. -2007. № 6. С. 18- 24.
72. Шабад JI.M. Эволюция концепций бластомогенеза. М.: Медицина, 1979.
73. Шабанов А.М., Доманин A.A. Морфологическая диагностика ворсинчатых опухолей толстой кишки // Методические рекомендации. — Тверь, 2000. С. 143-145.
74. Шемякин A.A., Баглай В.Г., Иванов A.A. и др. Эндоскопическая полипэктомия через ректоскоп в условиях краевого колопроктологического центра // Проблемы колопроктологии. -2000. Вып. 17. С.466-467.
75. Шенталь В.В., Пачес А.И., Лощенов В.Б., Абдуллин H.A., Белкина Е.М., Таболиновская Т.Д., Барышев М.В., Поддубный Б.К. Аутофлюоресцентная диагностика злокачественных опухолей головы и шеи. // Вестн. Рос. АМН. 1996, -N3, С. 13-15.
76. Шерлок П., Вайневер С.Дж., Стернберг С.С. Колоректальные новообразования//М. ¡Медицина, 1983 г.
77. Шлимович Б. А., Ашурова Г. А. Сравнительная оценка клинико-рентгенологических методов диагностики рака прямой кишки // Вестник рентгенологии и радиологии.-1990.- № 5-6.- с. 106.
78. Юлаев В.Н. Выявление и лечение полипов толстой кишки // Проблемы проктологии. — 1988. Вып. 9. С. 104-106.
79. Яицкий H.A., Седов В.М., Васильев C.B., Опухоли толстой кишки. // Монография М: Медпресс-информ М.2004.-С.36-37
80. Яковлева Н.И. Особенности ультраструктуры тубулярных и тубулярно-ворсинчатых аденом толстой кишки // Вопр. онкологии. -1987.-Т. 33, № 12. С.44-51.
81. Якутии H.A., Горбань В.А., Зозуля М.В. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака толстой кишки на догоспитальном этапе // Сб. Проблемы колопроктологии. М., 2002. С. 502-507.
82. Alberts D.S., Martinez M.E., Roe D.J. et al. Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas. // N. Engl. J.Med. 2000; 342: 1156-62.
83. Andersson-Engels S., Klinteberg C., Svanberg K., Svanberg S. In vivo fluorescence imaging for tissue diagnostics // Phys. Med. Biol. 1997. — Vol. 42.-№ 5.-P. 815-824.
84. Basov N.G., Prochorov A.M. Theuse of molecular bundles for radiospectroscopic study of the bandspectra of molecules. 1954, Exp.Teor. 27.-p.431-438.
85. Batra P., Brown K., Steckel R. Diagnostic imaging techniques in lung carcinoma//Amer. J. Surg.-1987,-v. 153 .-No.6.-p.517-524.
86. Bernstein C.N., Riddell R.H. Colonoscopy plus biopsy in the inflammatory bowel diseases. // Gastrointest Endosc Clin N Am 2000; 10: 755-74.
87. Bigio I.J., Mourant J.R. Ultraviolet and visible spectroscopies for tissue diagnosis: fluorescence and elastic-scattering spectroscopy // Phys. Med. Biol. 1997.-Vol. 42.-№5.-P. 803-814.
88. Blue M.G., Sivak M.V., Achkar E. et al. Hyperplastic polyps seen at sigmoidoscopy are markers for additional adenomas seen at colonoscopy. // Gastroenterology 1991;100:564-6.
89. Bohorfoush A.G. Tissue spectroscopy for gastrointestinal diseases // Endoscopy, 1996. Vol. 28. - № 4. - P. 372-380.
90. Brand S. Detection of colonic dysplasia by light-induced fluorescence endoscopy: a pilot study / S.Brand, H.Stepp, T.Ochsenkiihn hp. // Int J Colorect Dis.- 1999. №14,-P. 63-68
91. Calhoun B.C., Gomes F., Robert M.E., Jain D. Sampling error in the standard evaluation of endoscopic colonic biopsies. // Modern. Pathol. 2001;14: 82A.
92. Chiu H.M., Chang C.Y., Chen C.C. et al A prospective comparative study of narrow-bandimaging, chromoendoscopy, and conventional colonoscopy in the diagnosis of colorectal neoplasia. // Gut.- 2007- 56:373-379
93. Cooper H;S., Deppisch L.M., Kahn E.I. et al. Pathology of the malignant colorectal polyp; //Hum. Pathol. 1998; 29: 15-26.
94. DaCosta R.S., Lilge L., Kost J. et al. Confocal fluorescence microscopy/macroscopy and microspectrofluorimetry analysis of human colorectal tissues. // J. Morphlogy 1997; 4: 24-9.
95. DaCosta R:S., Wilson B.C., Marcon N.E. Light-induced fluorescence endoscopy of the gastrointestinal tract. // Gastrointest Endosc. Clin. North. At 2000; 10:37-69.
96. DaCosta R.S., Andersson H., Wilson B.C. Molecular fluorescence excitation-emission matrices relevant to tissue spectroscopy. // J. PhotocheT. Photobiol 2003; 78: 384-92.
97. DaCosta R.S., Andersson H., Wilson B.C. Autofluorescence characterization of isolated whole crypts and primary cultured human epithelial cells from normal, hyperplastic and adenomatous colonic mucosa. // J. Clin. Pathol. 2005; 58: 766-74.
98. Fenlon H.M. et al. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. // New Engl. J. Med. 1999;341:1496-1503.
99. Ferlitsch A., Glauninger P., Gupper A. et al. Evaluation of a virtual endoscopy simulator for training in gastrointestinal endoscopy. // Endoscopy 2002;34:698- 702.
100. Fiarman G.S., Nathallson M.H., West B. et al. Differences in laserinduced autofluorescence between adenomatous and hyperplastic polyps and normal colonic mucosa by confocal microscopy. // Dig Dis Sci 1995; 40: 1261-8.
101. Fogt F., Brien T., Brown C.A. et al. Genetic alterations in serrated adenomas comparison to conventional adenomas and hyperplastic polyps. //
102. Hum. Pathol. 2002; 33: 87-91
103. Frohmorgen P. Colorektale Polypen and Polyposen. In: Hahn E., Riemann J. (eds.). Klinische Gastroenterologie. Stuttgart: Thieme 2000; S 966-78.
104. Jass J.R., Whitehall V.L., Young J. Emerging concepts in colorectal neoplasia.// Gastroenterology2002; 123: 862-76.
105. Johnson C.D., HarmsenW.S., Wilson L.A. et al. Prospective blinded evaluation of computed tomographic colonography screen detection of colorectal polyps. // Gastroenterology 2003;125:311-9.
106. Haringsma J. Light-induced fluorescence endoscopy (LIFE) for in vivo-detection of colorectal dysplasia / J.Haringsma, G.N.J.Tytgat // Gastroenterology. 1998. V.l 14, A606
107. Helmchen F. Miniaturization of fluorescence microscopes using fibre optics. // Exp Physiol 2002; 87: 738-45.
108. Hoff G., Bretthauer M., Grotmol T. et al. Differences in detection rates of colorectal polyps and adenomas among endoscopists in population-based flexible sigmoidoscopy screening. // Gastrointest. Endosc. 2002: 55: AB214.
109. Hohenberger W., Hermanek Jr. P., Kinig H.J. Kolon-, Rektum- und Analkanaltumoren In: Hahn G., Riemann J. // Klinische Gastroenterologie. Stuttgart: Thieme 2000; pp. 991-1024.
110. Hsiung P., Hardy J., Sahbaie P., Friedland S., Contag C.H., Wang T.D. Detection of colonic dysplasia in vivo using a targeted fluorescent septapeptide and confocal microendoscopy. // Nat Med 2008; 14: 454-8.
111. Huang Z. Laser-induced autofluorescence microscopy of normal and tumor human colonic tissue / Z.Huang, W.Zheng, S.Xie h ,ap. // Int J Oncol. -2004.-Jan; 24(1 )-P. 59-63.
112. Hung J. Autofluorescence of normal and malignant bronchial tissue / J.Hung, S.Lam, J.C.LeRiche // Lasers Surg. Med. 1991. V. 11, - P. 99-105.
113. Hunt RH. Colonoscopy intubation techniques with fluoroscopy. In: Hunt RH, Waye JD, eds. Colonoscopy Techniques:
114. Clinical Practice and Color Atlas. London: Chapman & Hall, 1981: 109^16.
115. Huristone D.P., Karajeh M., Cross S.S. et al. The role of highmagnification-chromoscopic colonoscopy in hereditary nonpolyposis colorectal cancer screening: a prospective "back-to-back" endoscopic study. // Gastroenterol 2005; 100: 2167-73.
116. Inoue T., Murano M., Murano N. et al Comparative study of conventional colonoscopy and pan-colonic narrow-band imaging system in the detectionof neoplastic colonic polyps: a randomized, controlled trial. // Gastroenterol 2008- 43:45-50
117. Izuishi K. The histological basis of detection of adenoma and cancer in the colon by autofluorescence endoscopic imaging / K.Izuishi, H.Tajiri, T.Fujii h flp. //Endoscopy. 1999. 31 (7), - P. 511-516 .
118. Gupta P.K., Majumder S.K., Uppal A. Breast cancer diagnosis using N2 laser excited autofluorescence spectroscopy // Laser Surg. Med., 1997; Vol. 21. №5. - P. 417-422.
119. Kapadia C.R. Laser-induced fluorescence spectroscopy of human colonic mucosa. Detection of adenomatous transformation / C.R.Kapadia, F.W.Cutruzzola, K.M.O'Brien h pp. // Gastroenterology. 1990. V.99, - P. 150-157.
120. Kashida H., Kudo S. Early colorectal cancer: concept, diagnosis and management. // Clin. Oncol 2006; 11: 1-8.
121. Kato S., Fujii T., Koba I. et al. Assessment of colorectal lesions using magnifying colonoscopy and mucosal spraying: Can significant lesionsdistinguished? //Endoscopy 2001;33:306-10.
122. Kiesslich R., von Bergh M., Hahn M. et al. Chromoendoscopy with indigocarmine improves thedetection of adenomatous and non-adenomatous lesions in the colon. // Endoscopy 2001; 33:1001-6.
123. Kiesslich R., Jung M. Magnification endoscopy: Does it improve mucosal surface analysis for the diagnosis of gastrointestinal neoplasia? // Endoscopy 2002;34:819-22.
124. Kiesslich R., Burg J., Vieth M. et al. Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo. // Gastroenterology 2004; 127: 706-13.
125. Kudo S. Flat and depressed types of early colorectal cancer // Endoscopy 1993.- Vol. 25.-P. 455-461.
126. Kudo S., Hirota S., Nakajima T. Colorectal tumours and pit patten. // Clin Pathol 1994; 47:880-5.
127. Kudo S. Early Colorectal Cancer. Detection of Depressed Types of/ Colorectal Carcinoma Tokyo: Igaku-Shoin, 1996.
128. Kudo S., Tamura S., Nakajima T., Yamano H., Kusaka H., Watanabe H. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy. // Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
129. Kudo S., Kashida H., Tamura S., Nakajima K. The problem of flat colonic adenoma// Gastrointest. Endosc. Clin. North. Am. 1997.- Vol.7.- P. 8798.
130. Kudo S., Kashida H., Tamura T., Colonoscopic diagnosis and management of nonpolypoid colorectal cancer. // World J. Surg 2000; 24: 1081-90.
131. Kudo S., Rubio C.A., Teixeira C.R. et al. Pit pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view. //Endoscopy 2001; 33: 367-73.
132. Levin T.R., Conell C., Shapiro J.A., Chazan S.G., Nadel M.R., Selby J.V. Complications of screening flexible sigmoidoscopy. // Gastroenterology 2002;123:1786-92
133. Liebermann D.A, Wei D.G., Bond J.H., Ahnen DJ. et al. Use of colonoscopyto screen asymptomatic adults for colorectal cancer. // New Engl J Med 2000;343:162-8.
134. Matsumoto T., Mizuno M. et al. Clinicopathological feature of serrated adenoma of the colorectum: comparison with traditional adenoma. // Clin Pathol 1999; 52: 513-6.
135. Marten K., Bremer C., Khazaie K. et al. Detection of dysplastic intestinal adenomas using enzyme-sensing molecular beacons in mice. // Gastroenterology 2002; 122: 406-14.
136. Moriyama H. Variable stiffness colonoscope: structure and handling. //Clin Gastroenterol 2001; 16: 167-72.
137. Morson B.C. Factors influencing the prognosis of early cancer of the rectum. Proc R Soc Med 1966; 59: 607-8.
138. Munakata A. Colonoscopic diagnosis and treatment of minute colorectal cancer // 2nd. Russia-Japan symposium on digestine endoscopy. RU. Moscov.-2000.- P.4.
139. Muto T., Bussey H.J., Morson B.C. The evolution of cancer of the colon and rectum. // Cancer 1975; 36: 2251-70.
140. Muto M., Nakane M., Katada C. et al. Squamous cell carcinoma in situ at oropharyngeal and hypopharyngeal mucosal sites. // Cancer 2004; 101: 1375-81.
141. O'Brien MJ, Winawer S.J, Zauber A.G. et al. The National Polyp Study. Patient and polyp characteristics associated with high-grade dysplasia in colorectal adenomas. //Gastroenterology 1990;98:371-9.
142. O'Riordain D.S., O'Dwyer P.J., Cullen A.F. et al. Familial juvenile polyposis coli and colorectal cancer. // Cancer 1991;68:889-92.
143. Owen D.A. Flat adenoma, flat carcinoma, and de novo carcinoma of the colon. //Cancer 1996;77:3-6.
144. Sano Y., Fujimori T., Ichikawa K. Comparative studies of the surfacestructure of colorectal tumor with its histological features. // Stomsch Intestine 1996; 31: 1327-40.
145. Sawyer E.J., Cerar A. et al. Molecular characteristics of serrated adenomas of the colorectum. Gut 2002; 51: 200-6.
146. Schomacker K.T. Ultraviolet laser-induced fluorescence of colonic polyps // Gastroenterology. 1992.- 102,-P.l 155-1160
147. Schomacker K.T. Ultraviolet laser- induced fluorescence of colonic tissue: basic biology and diagnostic potential // Lasers Surg Med. 1992. 12,.- P. 63-78
148. Schulmann K., Reiser M., Schmiegel W. Colonic cancer and polyps. // Best PractRes Gastroenterol 2002; 16: 91-114.
149. Stepp H., Sroka R., Baumgartner R. Fluorescence endoscopy of gastrointestinal diseases: basic principles, techniques, and clinical experience. //Endoscopy 1998;30:379-86.
150. Rex D.K., Ulbright TM. Step section histology of proximal colon polyps that appear hyperplastic by endoscopy. // Gastroenterol 2002; 97: 1530-4.
151. Richards-Kortum R. Spectroscopic diagnosis of colonic dysplasia / R.Richards-Kortum; R.P.Rava; R.E. Petras h flp. // Photochem and Photobiol.1991. V.53, P. 777-786
152. Richards-Kortum R., Sevic-Muraca E. Quantitative optical spectroscopy for tissue diagnosis // Annual Review Phys. Chem., 1996. Vol. 47. - № 4. - P. 555-606
153. Tamura S., FiruyaY., Tadokoro T. Pit pattern and threedimensional configuration of isolated crypts from the patients with colorectal neoplasm. // Gastroenterol 2002; 37: 798-806.
154. Tata D.B. Biophys J; 50: 463-469.
155. Thompson-Fawcett M.W., Marcus V., Redston M., Cohen Z., McLeod R.S. Risk of dysplasia in long-term ileal pouches and pouches with chronic pouchitis. // Gastroenterology 2001; 121: 275-81.
156. Tischendorf J J., Wasmuth H.E., Koch A. et al Value of magnifying hromoendoscopy and narrow band imaging (NBI) in classifying colorectal polyps: a prospective controlled study. // Endoscopy 2007 39:1092-1096
157. Tung S., Wu C., Su M. Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplastic colorectal lesions. // Am J Gastroenterol 2001;96:2628-32
158. Ullman T.A., Loftus E.V., Jr, Kakar S., Burgart L.J., Sandborn W.J., Tremaine W.J. The fate of low grade dysplasia in ulcerative colitis. // Am J. Gastroenterol 2002; 97: 922-7.
159. Van Ierland-van Leeuwen M.L. Detection of dysplasia using fluorescence in vivo using the XILLIX-Life-GE-System / M.L.Van Ierland-van Leeuwen, G.N.Tytgat//Endoscopy. 1996. 28, S44.
160. Wang T.D. Fluorescence endoscopic imaging of human colonic adenomas / T.D.Wang, J.Van Dam, J.M.Crawford h Ap. // Gastroenterology. -1996.- 111,-P. 1182-1191
161. Wang T.D. In vivo identification of colonic dysplasia using fluorescence endoscopic imaging / T.D.Wang, J.M.Crawford, M.S.Feld h // Gastrointest Endosc. 1999. 49, P. 447-455
162. Yakshe P.N. Laser-induced fluorescence spectroscopy may distinguish colon cancer from normal mucosa / P.N.Yakshe, R.F.Bonner, P.Cohen, h ap. // Gastrointest Endosc. 1989. 35, - P. 184
163. Yantiss. R.K., Goldman H., Odze R.D. Hyperplastic polyp with epithelial misplacement. // Mod Pathol 2001; 14: 869-75.
164. Zauber A.G., Winawer S.J. Initial management and follow-up surveillance of patients with colorectal adenomas. //Gastroenterol Clin North Am 1997;26:85-101.
165. Zonios G.I. Morphological model of human colon tissue fluorescence / G.I.Zonios, R.M.Cothren, J.T.Arendt h ap. // Trans Biomed Eng. 1996. 43, -P.l 13-122
166. Zonios G., Cothren R., Crawford J.M., Fitzmaurice M., Manoharan R., Van Dam J., Feld M.S. Spectral pathology // Ann. N.-Y. Acad. Sei., 1998. Vol. 838. -№2.-P. 108-115.
167. Zonios G.I., Cothren R.M., Arendt J.T., Wu J., Van Dam J., Crawford J.M., Manoharan R. Morphological model of human colon tissue fluorescence // IEEE Trans. Biomed. Eng., 1996. Vol. 43. - № 2. - P. 113-122.