Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Определение показаний к хирургическому и малоинвазивному эндоскопическому лечению колоректальных полипов с использованием магнификационной колоноскопии

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Таран Александр Александрович

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ И МАЛОИНВАЗИВНОМУ ЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ ПОЛИПОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАГНИФИКАЦИОННОЙ КОЛОНОСКОПИИ

14.00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2007

Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Краснодар).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Оноприев Александр Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет Росздрава.

заседании диссертационного совета Д208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ. Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор

Савченко Юрий Павлович; доктор медицинских наук профессор

Шапошников Александр Васильевич.

Защита состоится «_».

2007 г. в 10°° на

.00

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Полипы толстого кишечника являются распространенной колоректальной патологией, представляющей значительный медицинский и социально-экономический интерес [Е А.Темникова, 1999]. Они встречаются у 10-12% всех колопроктологических больных [А.С.Балалыкин, 1996] Частая малигнизация кишечных полипов (23-24%) [В.Т.Ивашкин, 1999] служит основанием для пристального внимания специалистов к проблеме дифференциальной диагностики и лечения этих образований. Своевременное обнаружение предраковых аденоматозных полипов и раннего рака толстого кишечника рассматривается в качестве профилактики развития инвазивного колоректального рака, являющегося причиной высокой летальности и инвалидизации трудоспособного населения в развитых странах [Б.Зрапп е1 а1., 2002].

Мссмотря на неубывающий интерес специалистов к этой проблеме, методы ранней диагностики предраковых полипов пока не нашли окончательного решения Наглядным подтверждением этой точки зрения могут служить подходы к дифференциальной диагностике колоректальных полипов, основанные на преимущественном использовании фиброколоноскопии (ФКС). Значимость традиционной ФКС нередко подвергается критике в связи с недостаточной диагностической точностью метода [Б.Р.НигМопе е1 а1., 2004].

Создание современного видеоколоноскопа с мощным 150-кратным увеличением позволяет оценивать магнификационную структуру слизистой оболочки

толстого кишечника [SKudo et al. 2001]. Согласно мнению зарубежных авторов, магнификационная фиброколоноскопия (МФКС) отличается высокой точностью в оценке морфологической природы и размеров новообразований толстого кишечника на ранних стадиях заболевания [D.P Hurlstone et al., 2004]. Однако в России метод МФКС в эндоскопической диагностике и хирургии практически не используется.

Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы явилась оптимизация диагностики для выработки показаний к хирургическому и малоинвазивному эндоскопическому лечению колоректальных полипов за счёт возможностей магнификационной

фиброколоноскопии (МФКС).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить диагностическую ценность МФКС и стандартной ФКС в эндоскопической диагностике при колоректальных полипах

2. Уточнить магнификационные критерии малигнизаций полипов толстого кишечника.

3. Подразделить магнификационные типы крипт колоректальной слизистой на группы в зависимости от морфологии полипов.

4 Разработать лечебно-диагностический алгоритм для полипов толстой кишки с использованием данных МФКС.

Научная новизна результатов. В настоящей работе впервые:

1 установлено преимущество МФКС перед традиционной ФКС в диагностической точности при дифференцировке морфологии колоректальных полипов,

2. типы макроскопической и магнификационной классификаций подразделены на группы с определенной морфологической структурой полипов;

3. предложен алгоритм эндоскопического удаления полипов при их первичном выявлении, минуя щипцовую биопсию

Теоретическая значимость. Полученные факты углубляют представления о магнификационных критериях малигнизаций полипов толстого кишечника, а также выявляют взаимосвязь морфологической структуры колоректальных полипов с

магнификационными типами слизистой толстой кишки, что может служить базой для дальнейших исследований в области эндоскопии и хирургии толстого кишечника.

Практическая значимость работы. На клиническом материале проведён сравнительный анализ диагностической эффективности МФКС с традиционной ФКС при колоректальных полипах и на основании гистологических ответов показано её преимущество.

Полученные результаты способствуют уточнению тактики лечения при выявлении колоректальных полипов. МФКС позволяет выявить морфологические типы полипов, выявить из них ранние неоплазии, вследствие чего возможно проведение малоинвазивного эндоскопического лечения без этапа щипцовой биопсии. Снижение кратности проводимых эндоскопических исследований позволит уменьшить затраты на дополнительные исследования и снизить дискомфорт у больных от проводимого эндоскопического исследования.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методик и результатов исследования,

обсуждения полученных результатов, выводов, библиографии (111 источников на русском и 110 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 16 таблиц и 37 рисунков

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии со спецификой поставленных в работе задач, в условиях эндоскопического отделения Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ), было проведено проспективное обследование 120 больных с полипами толстой кишки.

Среди исследуемых больных статистически значимого различия по половой принадлежности не отмечалось. Возраст пациентов варьировал от 30 до 86 лет (средний возраст - 62 года).

Группе пациентов также выполнялось общее клиническое и комплексное инструментальное исследование толстой кишки, включающее ирригографию

Основным методом диагностики колоректальных полипов является ФКС. Критериями отбора пациентов для эндоскопического исследования были-

1) клинические, рентгенологические, УЗИ признаки заболеваний толстой кишки,

2) полипы прямой кишки, выявленные при ректоскопии (в нашей клинике преимущество отдавалось ФКС, минуя ректороманоскопию);

3) диффузный полипоз,

4) ректальные кровотечения;

5) рентгенологически диагностированные опухоли толстой кишки,

6) неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона;

7) любое состояние, требующее морфологической верификации.

Противопоказания мы подраздели на абсолютные

1) поражения толстой кишки в острой фазе, при которой есть опасность перфорации;

2) тяжёлая степень сердечной, легочной недостаточности;

и относительные противопоказания:

1) анальная патология, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, острые и хронические анальные трещины);

2) ранний послеоперационный период после наложения толстокишечных анастомозов;

3) психические заболевания.

Всем пациентам в плановом порядке выполнялось эндоскопическое исследование толстого кишечника. ФКС производилась магнификационным видеоколоноскопом CF-Q160-ZI фирмы «Olympus» (Япония) После выявления полипов, предварительной хромоскопии, а также оценки их размера и формы всем больным производилась МФКС.

Исследования производились после предварительной подготовки толстой кишки одним из трёх методов на выбор больного. 1) пероральным приёмом 3,0 л растворённого препарата «Фортране» (Beaufour Ipsen, Франция) вечером накануне исследования и 1,0 л утром как минимум за три часа в день исследования; 2) пероральным приёмом препарата «Дюфалак» (Solvay Pharmaceuticals) по той же схеме; 3) пероральным приёмом 60-80 г касторового масла вечером накануне

исследования, постановкой очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследования. За 40 минут до исследования пациентам выполнялась премедикация в составе Sol Atropim 0,1% - lml, Sol. Sibazom 2% - 2ml.

При эндоскопическом выявлении полипов толстой кишки оценивались их локализация, размер и форма согласно макроскопической классификации

[RJ Schlemper et al., 2002].

Следующим этапом исследования была МФКС с осмотром слизистой толстой кишки при 150-кратном увеличении. Рисунок крипт слизистой кишечника оценивался согласно классификации S.Kudo (1993).

Для улучшения визуализации рисунка слизистой оболочки толстого кишечника ФКС и МФКС сопровождались хромоскопией с 0,2% раствором индигокармина.

Гистологическая оценка образований проводилась в соответствии с Венской классификацией и классификацией спорадических и наследственных полипов и полипозов.

При обнаружении аденоматозных полипов доброкачественного характера проводилось

эндоскопическое лечение. При подозрении на воспалительный характер образований лечебная тактика ограничивалась взятием биопсии.

Полученные результаты обрабатывались

методами вариационной статистики [Г.Ф.Лакин, 1980; С.Гланц, 1998]. При статистической обработке полученных данных рассчитывались средняя арифметическая (М), стандартная ошибка средней (+т) и показатель достоверности отличий (р).

Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У 46 больных (38%) на этапе рентгенологического обследования выявлялись полипы диаметром более 0,5 см Наиболее характерными и часто встречающимися признаками являлись дефекты наполнения контраста (43%). Количественная характеристика

рентгенологических признаков полипов толстого кишечника представлена в таблице 1.

Таблица 1

Рентгенологические признаки полипов толстого кишечника

Рентгенологические признаки Количество больных

п %

Дефект наполнения округлой формы 19 41

Дефект наполнения с четкими и ровными контурами 20 43

Дугообразно "обтекающие" складки слизистой 8 17

Длинная ножка в виде полоски просветления 3 6

Мягкая и плотная консистенция 14 30

Гладкая поверхность 14 30

Дополнительная тень на внутреннем контуре кишки 12 26

Симптом "мишени" и "бычьего глаза" 2 4

Симптом "шляпы с полями" 1 2

Примечание данные в % представлены относительно общего количества больных в этой группе (п=4б).

Следующим этапом всем 120 больным проводилась ФКС

При оценке локализации достоверное большинство составляли полипы сигмовидной кишки (39%). Следующими по частоте встречаемости оказались полипы поперечной ободочной (12%), прямой кишки (12%) и

ректосигмоидного отдела (17%). Количественная характеристика локализации представлена в таблице 2.

Таблица 2

Локализация полипов (п=186) в разных отделах толстого кишечника

(М±ш)

Отделы толстого кишечника Количество полипов. %

Слепая 5±2*

Восходящая ободочная 4±t*

Печеночный изгиб 7+2*

Поперечная ободочная ¡2±2*

Селезеночный изгиб 4+1*

Нисходящая ободочная 1+1* !

Сигмовидная 39±4

Ректосигмоидный отдел 17±3*

Прямая | 74.9*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с сигмовидным отделом толстой кишки.

Размеры варьировали в широких пределах: от ОД до 5.0 см (средний размер - 0,7 см). Выявлена статистически достоверная корреляция размеров от морфологического типа полипов (рис. 1-3).

100%-, 80% j

0,2-0,5 см 0,6-1,0 см 1,1-1,5 см

Рис. !. Распределение воспалительных полипов (п=!8) в зависимости от размера. По оси ординат - количество полипов в %, по оси абсцисс -диаметр полипов. * - р<0.05 по сравнению с размером 0,2-0.5 см.

ю

см см см см см см

Рис. 2. Распределение аденоматозных полипов (п=153) в зависимости от размера. По оси ординат - количество полипов в %, по оси абсцисс -диаметр полипов. * - р<0,05 по сравнению с размером 0,6-1,0 см.

1 о о % -| 8 о % -

6 о % -

Рис. 3. Распределение малигнизированных полипов (п=14) в зависимости от размера. По оси ординат - количество полипов в %, по оси абсцисс -диаметр полипов. * -р<0,05 по сравнению с размером 3,1-5,0 см.

Для воспалительных полипов характерны малые размеры - 0,2-0,5 см. Максимальный размер воспалительного полипа составил 1,5 см. Размер аденом колебался в широких пределах (0,2-5,0 см), но наиболее распространённые размеры находились в пределах 0,6-1,0 см. Большой размер аденоматозных полипов был

наиболее характерен для аденом с тяжёлой дисплазией и ворсинчатых аденом. Размеры малигнизированных образований также колебались в широких пределах (0,55,0), наиболее характерными из которых были 3,1-5,0 см.

Оценка формы полипов производилась с использованием макроскопической классификации (рис. 4, 5).

_ выпячивание „ а ...............im (чип_________ поверхностное

¡15 .........|Д|=............. . возвышение

й<

плоскость

„, ..........ж ....... поверхностное вдавление

Л______f

и л * и с -.....■**т\тут-— —

¡1 с * И а ----»*v . . /-у—- -- ■

Н < 11«--^^ ^----

Рис. 4. Макроскопическая классификация ранних неопластических повреждений пищеварительного тракта [R.J.Schlemper et al., 2002].

Анализируя преобладание той или иной морфологии при каждом макроскопическом типе, последние разбиты на группы соответствия. Наиболее часто встречающимися макроскопическими типами колоректальных полипов являются полипы на ножке, полипы на широком основании, полипы на узком основании и полипы с центральной депрессией.

Рис. 5. Макроскопические типы полипов толстой кишки: а) !р тип (полип на ножке); б) тип (на широком основании); в) ¡эр тип (на узком основании); г) Па тип (плоское полиповидное образование): л) ¡ГаЧЕс тип (полип с центральной депрессией).

Нами была прослежена закономерность соответствия морфологических и макроскопических типов полипов и в зависимости от частоты их совпадений произведено объединение макроскопических типов в группы (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость макроскопического вида от морфологической структуры _(М±ш)_

Макроскопический тип слизистой Количество полипов, %

Воспаление Аденома Рак Всего

1р - 95±4 5+4* 100+0

Is 10±7* 85+8 5±5* 100+0

Is+IIc - - 100±0 100±0

Isp 8±3* 92±3 - 100+0

Isp+IIc - 100+0 - 100+0

Ila 24+7* 71±7 5±3* 100+0

Па+Пс - - 100+0 100±0

Примечание * - р<0,05 - по сравнению с аденомой

Как следует из таблицы 3, почти во всех группах макроскопических типов (Ip, Isp, Is, Isp + Пс, Ila) достоверно преобладают аденомы; полипы с типам Is + Пс, Пс, Па + Пс в 100% случаев являлись раками. Хотя при Па типе достоверно преобладали аденомы, при его подразделении на подтипы в зависимости от размеров для воспалительных полипов наиболее характерны образования Па типа диаметром до 0,5 см.

Оценка микрорельефа слизистой оболочки с использованием МФКС была произведена у всех 120 больных с полипами толстой кишки. Выявляемые типы слизистой подразделялись в соответствии с классификацией по S Kudo на 5 типов (рис. 6). Каждому типу соответствовала определенная морфология (табл 4)

Рис. 6. Магнификационные тип слизистой толстой кишки: а) I тип, б) I! тип. в) III L тип. г) III s тип. д) IV тип. е) V тип. Увеличение 4 i 50

Таблица 4

Зависимость магнификационного типа слизистой от морфологической _структуры полипов (М+т)_

Магнификационный тип слизистой Количество полипов, %

Воспаление Аденома Рак Всего

I 100+0 - - 100+0

II 69+10* 31+10 - 100+0

II+IIIL 12+11* 88+11 - 100±0

HIL - 100±0 - 100±0

Ills - 94±6 6±6* 100±0

IIIs+IIIL - 100±0 - 100±0

IIIL+IV - 91±9 9+9* 100±0

IV - 90±5 10±5* 100+0

IV+V - - 100±0 100+0

V - - 100+0 100±0

Примечание * - р<0,05 по сравнению с аденомой

При соотношении морфологических типов полипов выявлена закономерность с достоверным преобладанием аденом (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика морфологических типов полипов толстого кишечника _(М±т)_

Морфологическая структура полипов Количество полипов

п %

Воспаление 18 10±2*

Аденома 154 83±3

Рак 14 7+2*

Примечание- * - р<0,05 по сравнению с аденомой

Проведена оценка диагностической ценности каждого метода эндоскопического исследования. Чувствительность и специфичность МФКС для каждого морфологического типа оказалась выше чем при стандартной колоноскопии (табл 6).

Таблица 6

Оценка диагностической ценности МФКС и стандартной ФКС при выявлении полипов толстого кишечника

Морфологический тип полипов Методы диагностики Критерии диагностической ценности, %

Чувствительность Специфичность Прогнозирование положительного результата Прогнозирование отрицательного результата

воспаление МФКС 74 99 94 96

ФКС 61 94 44 97

аденома МФКС 95 81 96 78

ФКС 89 68 96 41

рак МФКС 100 98 71 100

ФКС 88 96 50 99

В зависимости от морфологического типа полипов строилась дальнейшая общепринятая лечебно-диагностическая тактика (табл. 7).

Таблица 7

Лечебно-диагностическая тактика при полипах с различной

Морфологический тип слизистой Количество полипов при разных видах лечения, %

ПГИ Горячая биопсия П/э ЭРС

Воспаление 23+6 22±10 3±2 -

Аденома 54±8* 78110* 95+2* 50±25

Рак 23±6 - 2±1 50±25

Примечание при каждом виде лечения * - р<0,05 по сравнению с воспалением и раком, ПГИ - патогистологическое исследование, П/э -полипэктомия, ЭРС - эндоскопическая резекция слизистой

Большая чувствительность МФКС по сравнению со стандартной колоноскопией (табл. 6) позволяет с большей точностью определять морфологическую структуру полипов, что делает возможным во время диагностического исследования определить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику для выявленных полипов (табл. 8)

Таблица 8

-Лечебно-диагностическая тактика при различных магнификационных типах слизистой толстого кишечника

Магнификационные типы слизистой Количество полипов п] эи разных видах лечения, %

ПГИ Горячая биопсия П/э ЭРС Оперативное лечение Всего

Г,П 40±10 32±9 28±9 - - 100±0

ШЬ, Шб, IV 22±3 3±1 72±4* 3±1 - 100±0

1У+У, V - - - - 100±0 100±0

Примечание * - р<0,05 по сравнению с другими видами лечения, ПГИ — патогистологическое исследование, П/э - полипэктомия, ЭРС -эндоскопическая резекция слизистой

При выявлении магнификационных типов слизистой оболочки, относящихся к группе воспалительных (I тип — крипты округлой формы, постоянные в размере, II тип -крипты больше чем при I типе, звёздчатой формы) и аденоматозных (ШЬ тип — удлинённые крипты, ПЬ тип -сжатые крипты меньше чем при I типе, IV тип — ветвистые крипты) предпринимется малоинвазивное

эндоскопическое лечение: горячая биопсия и коагуляция для воспалительных полипов (либо тактика ограничивается взятием биопсии для подтверждения морфологии), полипэктомия или эндоскопическая резекция плоских образований для аденоматозных полипов. При выявлении магнификационных типов слизистой (V тип - структура крипт не определяется), входящей в группу малигнизированных тактика сводится к взятию прицельной биопсии под контролем увеличения для подтверждения диагноза, больные направляются на оперативное лечение Следует сказать, что в случае выявления малигнизированных образований необходимо ввести в диагностический алгоритм эндоскопическую сонографию для выяснения глубины инвазии опухоли в стенку толстой кишки и для уточнения возможности проведения эндоскопического лечения.

Прогнозирование морфологических типов позволяет применять малоинвазивное лечение при первичном выявлении полипов. В большинстве случаев это позволяет ограничиться единственным диагностическим комплексом исследований, включающих эндоскопию и гистологическое исследование, что имеет ряд преимуществ: уменьшается психо-эмоциональная напряжённость больных; снижаются затраты на дополнительные исследования; снижается риск возникновения ятрогенных кровотечений, обусловленных множественными щипцовыми биопсиями: тактика первичного удаления полипов улучшает качество морфологической диагностики, т.к. исследуются не поверхностный слой слизистой оболочки, захваченный форцептом, а препарат всего полипа (или фрагмента образования при частичной резекции в случае большой по площади стелящейся опухоли); снижается риск того, что эндоскопист не захватил форцептом очаг малигнизации при малом раке; соблюдается принцип абластики при лечении малых раков, когда образование удаляется полностью с очагом малигнизации, а не производится стимуляция его роста при фрагментировании во время щипцовой биопсии, использование магнификационной колоноскопии при проведении эндоскопического лечения позволяет более точно оценить границы плоских образований и произвести контроль качества их удаления сразу после малоинвазивной операции, чего лишены эндоскописты не обладающие данной аппаратурой; использование магнификационной колоноскопии позволяет выявить наиболее характерные для тяжёлых дисплазий и раков типы слизистой на поверхности полипов и брать из этих локализаций прицельную биопсию тем самым повышая качество диагностики.

выводы

1. Магнификационная колоноскопия позволяет с большей точностью группировать полипы по морфологическому принципу, что кардинально изменяет лечебно-диагностический алгоритм.

2 Наличие V типа крипт слизистой оболочки является достоверным критерием малигнизации полипов толстой кишки.

3 Выделены три группы магнификационных типов крипт слизистой оболочки толстой кишки, соответствующие разной морфологической структуре. Первая группа включает в себя I и II магнификационные типы, соответствующие при гистологическом исследовании воспалению Вторая группа включала ШЬ, ПЬ и IV типы, соответствующие аденоматозным полипам. Третья группа включала V тип который соответствует малигнизации.

4 Лечебно-диагностическая тактика определяется включением полипов по результатам магнификашюнного исследования в ту или иную группу При выявлении полипов первой группы, включающей I, II магнификационные типы, и второй группы, включающей Ш Ь, Шэ и IV типы, возможно использование первичного эндоскопического лечения без предварительной щипцовой биопсии. При выявлении третьей группы полипов, включающей V тип крипт колоректальной слизистой, производится прицельная биопсия для выявления очагов малигнизации, и в случае их выявления больные подвергаются оперативному лечению.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оноприев A.B., Таран A.A., Тлехурай P.M. Первый опыт использования магнификационной колоноскопии в оценке слизистой колоректальных полипов // Тез. докл. 10-го юбил. Московского междунар. конгр. по эндоскопической хирургии - Москва, 2006 - С. 152-153

2. Оноприев A.B., Быков М.И., Таран А А., Тлехурай Р.М Магнификационная колоноскопия в диагностике полипов толстой кишки // Тез. докл Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии - Гурзуф, 2006.- С. 228.

3. Оноприев A.B., Таран А А, Тлехурай Р М. Магнификационная колоноскопия в диагностике полипов толстой кишки // Тез. докл Актуальные проблемы современной хирургии - Нальчик, 2006,- С. 188-190.

4 Оноприев A.B., Таран A.A., Тлехурай P.M., Быков М И. Новые технологии в диагностике полипов толстой кишки // Тез докл. Актуальные проблемы практической хирургии Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах - Кисловодск, 2006.- С 98-100 5. Оноприев А В., Быков М И., Таран А А, Тлехурай Р М. Современные эндоскопические методики в улучшении скрининга предраковых заболеваний толстой кишки // Кубанский научный медицинский вестник - 2007 - №1-2. -С. 121-124.

Подписано к печати 11 10 2007 г Заказ №11/11, Тираж 100 экз Отпечатано в ООО "Ризограф", г. Краснодар, ул. Коммунаров, 31

Несмотря на неубывающий интерес специалистов к этой проблеме, методы ранней диагностики; предраковых полипов пока не нашли окончательного решения. Наглядным подтверждением этой точки> зрения* могут служить подходы к дифференциальной диагностике колоректальных полипов, основанные на преимущественном использовании фиброколоноскопии (ФКС). Значимость традиционной ФКС нередко подвергается критике в связи с недостаточной диагностической точностью метода [П.А.Никифоров, 1997, D.P.Hurlstone et al., 2004].

Высокий технический прогресс в области хирургической эндоскопии способствовал созданию зарубежными специалистами современного видеоколоноскопа с мощным 150-кратным увеличением [S.Kudo, H.Kashida, et al. 2000], позволяющим оценивать магнификационную структуру слизистой оболочки толстого кишечника [S.Kudo, C.A.Rubio, et al. 2001]. Согласно мнению зарубежных авторов, магнификационная фиброколоноскопия (МФКС) отличается высокой точностью в оценке морфологической природы и размеров новообразований толстого кишечника на ранних стадиях заболевания [D.P.Hurlstone et al., 2004]. Однако в России метод МФКС в эндоскопической диагностике и хирургии практически не используется.

Учитывая- вышеизложенное, целью настоящей работы явилась оптимизация диагностики для выработки показаний к хирургическому и малоинвазивному эндоскопическому лечению колоректальных полипов за счёт возможностей магнификационной фиброколоноскопии (МФКС). .

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить диагностическую, ценность МФКС и стандартной ФКС в эндоскопической диагностике.

2. Уточнить магнификационные критерии малигнизаций полипов.

3. Подразделить магнификационные типы крипт колоректальной слизистой на группы в зависимости от морфологии полипов.

4. Откорригировать лечебно-диагностический алгоритм полипов толстой- кишки, с использованием, данных магнификационной, колоноскопии.

Новизна результатов исследования

В настоящей работе впервые:

1) установлено преимущество МФКС перед традиционной ФКС в диагностической точности при дифференцировке морфологии колоректальных полипов;

2) впервые типы макроскопической и магнификационной классификаций подразделены на группы в зависимости от преимущественной морфологии полипов.

3) предложена тактика эндоскопического удаления полипов при их первом выявлении минуя щипцовую биопсию.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Учитывая большую диагностическую ценность магнификационной колоноскопии по сравнению со стандартной можно планировать лечебно-диагностическую тактику в ходе исследования.

2. Рациональным методом улучшения' лечебно-диагностической тактики является использование малоинвазивного эндоскопического удаления полипов при их первичном выявлении.

Теоретическая значимость. Полученные результаты углубляют имеющиеся данные о возможностях эндоскопической диагностики и лечения полиповидных образований толстой кишки, а' также неудачах, сложностях и осложнения их применения.

Практическая значимость работы

На большом клиническом материале проведён сравнительный анализ диагностической эффективности МФКС с традиционной ФКС при колоректальных полипах и на основании гистологических ответов показано её преимущество.

• Полученные результаты способствуют уточнению тактики'лечения при выявлении колоректальных полипов с использованием МФКС. Предположив с большей степенью вероятности, морфологический тип полипов можно, минуя этап щипцовой биопсии, выполнить эндоскопическое лечение. Снижение кратности проводимых ФКС позволит уменьшить затраты на дополнительные исследования и снизить дискомфорт у больных от проводимого исследования.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в эндоскопическом отделении ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) (см. приложение 3.1, 3.2), г.Краснодар. Полученные факты используются в лекционном курсе и на практических занятиях с курсантами на кафедре эндоскопии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, включая статью в журнале «Кубанский научный медицинский вестник».

ВЫВОДЫ

1. Магнификационная колоноскопия позволяет с большей точностью группировать полипы по морфологическому принципу, что кардинально изменяет лечебно-диагностический алгоритм.

2. Наличие V типа крипт слизистой оболочки является достоверным критерием малигнизации полипов толстой кишки.

3. Выделены три группы магнификационных типов крипт слизистой оболочки толстой кишки, соответствующие разной морфологической структуре. Первая группа включает в себя I и II магнификационные типы, соответствующие при гистологическом исследовании воспалению. Вторая группа включала IIIL, Ills и IV типы, соответствующие аденоматозным полипам. Третья группа включала V тип который соответствует малигнизации.

4. Лечебно-диагностическая тактика определяется включением полипов по результатам магнификационного исследования в ту или иную группу. При выявлении полипов первой группы, включающей I, II магнификационные типы, и второй группы, включающей III L, Ills и IV типы, возможно использование первичного эндоскопического лечения без предварительной щипцовой биопсии. При выявлении третьей группы полипов, включающей V тип крипт колоректальной слизистой, производится прицельная биопсия для выявления очагов малигнизации, и в случае их выявления больные подвергаются оперативному лечению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полипы толстой кишки привлекают внимание эндоскопистов и хирургов как одна из частых колоректальных патологий (10-12%) и основная причина малигнизации толстой кишки (20%) несмотря на появляющиеся сообщения в наблюдениях раках de novo.

Несмотря на стремительное развитие эндоскопической техники в последнее время, проблема диагностики и лечения полипов остаётся весьма актуальной. Это связано с отсутствием характерных клинических признаков, а в большинстве случаев и полное их отсутствие.

С появлением нового оборудования, обладающего увеличивающей способностью, у исследователей появилась возможность оценивать новые критерии колоректальной слизистой, позволяющей с большей достоверностью производить дифдиагностику полипов. Однако новая методика пока ещё не получила должного распространения в Российской федерации в силу ряда причин.

Несмотря на длительную историю проблемы диагностики и лечения колоректальных полипов, а также быстрое техническое развитие до сих пор остаётся нерешённым ряд задач: выявление предраковых заболеваний и ранних форм рака, позволяющих проводить своевременное малоинвазивное лечение, которое бы читалось радикальным; повышение уровня точности догистологической дифдиагностики морфологии полипов; модификация и улучшение методов эндоскопического лечения, предполагающих вмешательства на неинвазивных раках и больших по площади аденоматозных полиповидных образованиях; организация эффективных скрининговых программ, направленных на обследование населения и выявление больных, а также диспансеризация полипоносителей.

К отрицательным сторонам прецизионных технологий является значительная их стоимость, трудовая и временная затратность. Однако методика магнификационной колоноскопии обладает ещё большими положительными качествами.

Перечисленные обстоятельства обуславливают необходимость дальнейших исследований в этой области.

Данная работа преследовала цель оптимизировать диагностику и выработать показания к хирургическому и малоинвазивному эндоскопическому лечению колоректальных полипов за счёт возможностей магнификационной фиброколоноскопии (МФКС).

Проведён анализ группы из 120 больных, проходивших обследование и лечение в ФГУ РЦФХГ с 2005 по 2007 г. В исследование включались больные с выраженной клинической картиной кишечной диспепсии, имеющие полипоз в жизненном или семейном анамнезе, больные с выявленными полипами при рентгенологических методах обследования, а также больные со случайными находками полипов во время эндоскопического обследования.

Среди обследованных больных лишь у незначительной части присутствовала характерная симптоматика, включающая тенезмы, боли, кишечную непроходимость. В большинстве случаев какая-либо симптоматика отсутствовала вовсе и колоректальные полипы выявлялись как случайные находки во время инструментальных исследований.

Исследование анализов крови в расчётах не использовались, так как присутствовали у небольшой части больных и не несли патогномоничного характера. При наличии хронического кровотечения изменения носили характер гипохромной анемии. При наличии воспаления отмечался лейкоцитоз.

Часто описываемые и используемые многими авторами тесты на скрытую кровь в связи с невысокой диагностической ценностью в нашем исследовании также не использовались.

Применение ирригографии с двойным контрастированием у 25% больных позволило выявить полипы и продолжить их дальнейшее эндоскопического исследования. В ходе рентгенологического исследования выявлялись полипы диаметром более 0,5 см. Наиболее характерными признаками являлись:

По мнению многих авторов самым точным методом выявления полипов является колоноскопия, позволившая выявить нам 120 больных, у которых обнаружено 186 полипов. При этом виде исследования оценивались локализация, размер и форма образований.

Наиболее частой локализацией полипов оказалась сигмовидная кишка (39%), которой уступали прямая кишка (12%), ректосигмоидный отдел (17%) и поперечная ободочная кишка (12%).

При анализе размеров выявлено преобладание полипов диаметром 0,6-1,0 см (50%). При соотношении размеров и морфологии прослежена закономерность преобладания воспалительных полипов малого размера до 0,5 см (67%), аденом 0,5-1,0 см (57%), малигнизированных полиповидных образований диаметром 3,0-5,0 см (50%).

Форма характеризовалась в соответствии с макроскопической классификацией, согласно которой полипы толстой кишки подразделялись на 1р (на ножке), Is (на широком основании), Isp (на узком основании), На (плоские полипы), Не (депрессия слизистой встречалась только в комбинации с другими типами). При соотношении с морфологией выявленных нами образований также прослеживалась определённое соответствие.