Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комбинированное эндоскопическое лечение малигнизированных полипов толстой кишки.

На правах рукописи

АГЕЙКИНА

Наталья Владимировна

Комбинированное эндоскопическое лечение малигнизированных полипов толстой кишки

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ДПР 2911

Москва-2011

4842088

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор СОТНИКОВ

Вениамин Николаевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор РОЗИКОВ

Юлдаш Шакирович

доктор медицинских наук, профессор ВЕСЕЛОВ

Виктор Владимирович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Защита состоится: « с1/ » 2011 года в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу:

123995, г. Москва, ул. Баррикадная д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан: « "С »

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Л.А.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Проблема диагностики и лечения малигнизированных полипов толстой кишки является одной из актуальных в современной клинической хирургии. Частота малигнизации полипов, по данным различных авторов, колеблется от 1-4% (одиночные полипы) до 20% (множественные полипы). Ворсинчатые аденомы малигнизируются, в среднем, в 40% случаев [Леоненкова Н.В. и др. 2006; Нешитов С.П., 2001; Ивашкин В.Т., 1999; Ramamoorthy S.L., 2002]. При этом процесс их озлокачествления остается незамеченным из-за отсутствия специфической клинической картины заболевания и патогномоничных симптомов при инструментальных методах обследования. По данным щипцовой биопсии злокачественные процессы в ткани полипов выявляются только в 30-50% случаев [Соловьев И.А., 2007; Raju G.S. et al., 2003], а гистологическое исследование удаленного образования, считающегося доброкачественным, иногда выявляет участки аденокарциномы [Нешитов С.П., 2001; Харченко В.П. и др., 2005; Rex D. К., 1995]. Таким образом, отсутствие малигнизации по данным биопсии не исключает ее [Веселов В. В.и др., 2005; Нешитов С. П., 2001]. Поэтому совершенствование диагностических методов выявления очагов малигнизации крупных и мелких полипов способствует повышению диагностической эффективности и, следовательно, адекватному выбору способов лечения и увеличению числа обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств.

Лечение полипов с очагами злокачественной трансформации, начальной стадии развития рака, до последнего времени остается мало изученной и требует пристального внимания. Все больше внимания уделяется применению малоинвазивных методов хирургического лечения данного заболевания -эндоскопическая электроэксцизия и резекция слизистой оболочки, трансанальное микрохирургическое удаление стелющихся новообразований [Кузь-мин-Крутецкий М.И., 2003; Веселов В.В. и др., 2005; Васильев C.B. и др., 2007; Kudo S., 1993; Buess G.F. et al., 2001; Vorobiev G.I. et al., 2003; Maslekar S. et al.,

2006; Tanaka S. et al., 2007]. Однако остается много спорных вопросов. Так, является ли эндоскопическая операция радикальной и в каких случаях, какие критерии радикальности эндоскопической операции, какая тактика послеоперационного ведения больных должна быть принята? До сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических вмешательств, касающиеся, в основном, наличия очагов малигнизации, а также допустимых размеров полипов и ширины их основания.

Отсутствие четко сформулированной общепринятой эндоскопической тактики при малигнизированных полипах толстой кишки остается важной нерешенной проблемой современной хирургии. Тщательное изучение этих вопросов, разработка, систематизация и внедрение конкретных тактических критериев несомненно повысят уровень медицинской помощи, улучшат прогноз и качество жизни больных с данной патологией. Цель исследования.

Улучшение результатов эндоскопического лечения больных с малигнизированными полипами толстой кишки. Задачи исследования.

1. Определить показания к комбинированному эндоскопическому лечению малигнизированных полипов толстой кишки.

2. Разработать методику комбинированного эндоскопического лечения в сочетании с флюоресцентной диагностикой.

3. Оценить непосредственные и ближайшие отдаленные результаты эндоскопического лечения.

4. Оценить характер осложнений и их профилактику. Научная новизна.

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных с малигнизированными полипами толстой кишки.

Практическая значимость.

Разработанная схема ведения больных с малигнизированными полипами толстой кишки позволяет повысить эффективность эндоскопического лечения за счет снижения частоты рецидива.

Флюоресцентная диагностика обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что улучшает диагностику очагов злокачественной трансформации в полипах толстой кишки на ранней стадии. В сочетании с эндоскопическими методами данное исследование повышает радикальность проведенного лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Флюоресцентная диагностика является надежным, безопасным методом выявления малигнизированных полипов толстой кишки.

2. Комбинация классических способов удаления малигнизированных полипов толстой кишки с методом радиоволновой деструкции повышает абластику проведенного лечения.

3. После эндоскопического лечения малигнизированных полипов толстой кишки необходимо проводить повторный осмотр в режиме флюоресценции с целью поиска неохваченных лечением очагов злокачественной трансформации.

Внедрение результатов исследования.

Рекомендации внедрены в клиническую практику эндоскопического и хирургических отделений больницы им. С.П.Боткина. Материалы проведенного исследования включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2008г.

Апробация работы прошла на совместной конференции кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников кафедры хирургии с

курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей эндоскопического отделения ГКБ им. С.П.Боткина 2 июня 2010 года.

Публикации.

По теме исследования опубликовано 8 научных работ, 4 из них - в центральных, рецензируемых ВАК, научных журналах.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 71 отечественный и 79 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 13 диаграммами и 20 эндофотографиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая клиническая характеристика больных.

Работа основана на анализе результатов обследования 103 больных, у которых было выявлено 123 полипа толстой кишки с эндоскопическими признаками малигнизации. Пациенты наблюдались на клинической базе кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в отделении эндоскопии ГКБ им. С.П. Боткина в период 2005 по 2009 годы.

Распределение больных с полипами толстой кишки по полу и возрасту представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1.

а мужчины □ женщины

30-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет

Согласно данным диаграммы, 55% больных находились в возрасте 50-70 лет, при этом соотношение мужчин и женщин в наших наблюдениях составило 1:1,1.

В 29% случаев показанием к проведению диагностической колоноскопии было наличие полипов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и различные заболевания органов малого таза (26%). Нарушения акта дефекации встречались в 17% случаев, синдром раздраженного кишечника в 14%, патологические примеси в стуле (слизь и/или кровь) и радикальная операция на толстой кишке по поводу рака в 9% и 5% случаев соответственно.

Комплексное обследование больных позволило выявить сопутствующую патологию, среди которой преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (44,7%).

Клиническое исследование включало клинико-лабораторные методы диагностики, эндоскопическое исследование толстой кишки с взятием биопсийного материала для морфологического исследования ткани полипа. При подозрении на малигнизацию полипа, но отсутствии таковой по данным щипцовой биопсии, проводилась флюоресцентная диагностика (ФД) образования и окружающей его слизистой. Учитывая результаты проведенного исследования, применялись различные методы эндоскопического лечения, после чего, для подтверждения радикальности вмешательства, ФД повторялась. Окончательная морфологическая диагностика образования после эндоскопического удаления завершала исследование. У ряда пациентов перед эндоскопическим удалением образования отсутствие инвазии в подслизистую основу подтверждалось результатами эндоскопической ультрасонографии.

Методы исследования.

Эндоскопическое исследование толстой кишки проводилась по общепринятой методике с использованием электронной видеоэндоскопической системы фирмы «Fujinon» №4400 и видеоколоноскопами с торцевым расположением оптики фирмы «Pentax» моделями FC-38FW и EC-3870ZK. Исследование дополнялось осмотром в

7

режиме NBI с целью повышения контрастности сосудистого русла в поверхности слизистой оболочки, что позволяло с большей вероятностью определять границы очагов малигнизации в полипах.

Колоноскопия в нашем исследовании являлась скрининговым методом, позволяющим на основании визуальных признаков заподозрить злокачественную трансформацию и отобрать полипы толстой кишки для дальнейшего проведения ФД с целью уточнения качества и количества очагов малигнизации. Визуальная эндоскопическая диагностика очаговой раковой трансформации полипа основывалась на совокупности нескольких признаков, появляющиеся при злокачественном поражении слизистой оболочки [Raju G.S., Pasrisha P.J., 2003]:

1. Локальное изменение цвета образования, неравномерность, пятнистость его окраски.

2. Шероховатость, неровность, зернистость поверхности полипа, особенно при небольших его размерах.

3. Изъязвления на поверхности полипа.

4. Повышенная контактная и/или спонтанная кровоточивость.

Для решения дальнейшей тактики лечения новообразований нами определялась инвазия злокачественных клеток в подслизистую основу по прямым и косвенным эндоскопическим признакам: плотность образования, симптом «застывшего маленького Будды», изъязвления на поверхности образования, застывший рельеф складок и самого образования при проведении аспирационной пробы и наличие видимых, расширенных лимфатических сосудов у основания опухоли [Сотников В.Н.и др., 2006]. По данным Kudo S. (1996), сочетание нескольких признаков достоверно гарантирует выход злокачественного процесса за пределы слизистой оболочки. Полипы с наличием двух или трех признаков инвазии в настоящее исследование включены не были.

Морфологическое исследование во всех случаях выполнялось дважды: перед ФД и эндоскопическим удалением полипа для определения его

8

морфологической структуры (для взятия материала слизистой оболочки использовались биопсийные щипцы максимального размера с фиксирующей иглой, что важно для достижения максимальной чувствительности гистологического метода), и повторному гистологическому исследованию подвергалось все удаленное образование с прицельным уточнением структуры измененных при ФД участков.

Учитывая данные литературы [Веселов В.В., Кузьмин А.И., 2001], по которым эффективность визуальной диагностики в выявлении озлокачествления аденом составляет 82-85%, эффективность морфологической верификации по результатам щипцовой биопсии - 45-60%, нами применялся метод уточняющей диагностики - флюоресцентная диагностика.

Флюоресцентная диагностика полипов прямой кишки и н/3 сигмовидной кишки (108 полипов) проводилась с использованием стандартного ректоскопа, адаптированного к ригидному флюоресцентному телескопу флюоресцентной системы фирмы «D-Light System Karl Stolz GmbH» (Германия) с длиной волны возбуждения в диапазоне от 385 до 440 нм, с получением двухмерного флюоресцентного изображения. Осмотр полипов вышележащих отделов толстой кишки (15 случаев) в режиме флюоресценции осуществлялся сразу после их эндоскопического удаления и извлечения.

Исследование проводилось с использованием отечественного препарата аласенс (на основе 5-аминолевуллновой кислоты), который вводился местно путем внутрикишечной инсталляции 50 мл 3% раствора. Эндоскопический осмотр полипов толстой кишки и окружающей слизистой оболочки проводился через 1,5 часа в белом свете, а затем в режиме флюоресценции. Очаговое или диффузное ярко-красное свечение на слизистой образования при ФД выявляет, по данным авторов, наличие тяжелой дисплазии и разную степень дифференцировки аденокарциномы в тканях полипа, а бледно-розовое свечение подтверждает доброкачественную природу образования [Саралиев Г.Х., 2007].

Во время исследования проводилась оценка флюоресценции диагностированных до ФД опухолей и совпадения границ флюоресценции с границами, определяемыми при осмотре в белом свете. После эндоскопической электроэксцизии места повышенной очаговой флюоресценции на поверхности полипов маркировали для прицельного гистологического исследования.

После эндоскопической полипэктомии для подтверждения радикальности вмешательства проводился повторный сеанс ФД ложа удаленного полипа и его основания.

Статистическая обработка данных. Количественные переменные описывались следующими параметрами: числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (5). Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами) и были представлены в виде таблиц сопряженности и проанализированы при помощи X2 критерия Пирсона. Результат считался статистически значимым при р<0,05. Расчет выполнен на компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2003 и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Группу обследованных пациентов составили 103 пациента, у которых в процессе исследования было выявлено 123 полипа толстой кишки с эндоскопическими признаками очаговой малигнизации.

Распределение полипов в толстой кишке представлено в диаграмме 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Диаграмма 2.

Локализация полипов толстой кишке.

2%2% ™ "t

ЕЗ Прямая кишка. Ректосигмоидный отдел 13 Н/3 сигмовидной кишки Я С/3 и в/3 сигмовидной кишки Ш Нисходящая В П- ободочная S Восходящая, слепая кишка

13%

76%

Большинство исследуемых полипов. 108 (89,0%) случаев, располагались в нижних отделах левой половины толстой кишки (прямая кишка, ректосигмоидный отдел, н/3 сигмовидной кишки), 15 (11,0%) полипов локализовались выше данного уровня (нисходящая кишка, поперечно-ободочная кишка, восходящая и слепая), что существенно не отличается от данных Никифорова (2003), в исследовании которого аденомы сложной гистологической структуры и малигнизированные полипы в 79% случаев и 90% случаев соответственно также определялись в левых отделах толстой кишки.

При визуальной оценке нами определялись анатомический тип и размеры образования (диаграммы 3, 4).

Диаграмма 3.

Анатомический тип полипов.

2; 2%

24; 20%

60; 48%

25; 20

И на широком основании 0 на узком основании 0 на короткой ножке ЕЗ на длинной ножке И стелющаяся форма

По данным диаграммы видно, что в нашем исследовании большая часть полипов (48%) были на широком основании и в 2 (1,6%) случаях были диагностированы образования, имеющие стелещуюся форму роста.

Диаграмма 4.

Размер полипов.

Ш менее 1,0см 0 1,0-1,5см ЕЭ 1,6-2,0см 0 2,1-2,5см И 2,6-3,0см

Размер большинства полипов 94 (76,4%) не превышал 1,5см, тогда как доля обнаруженных полипов более 2,5см составила только 4 (3%) случая. Анатомический тип и размеры полипа определяли в нашей работе различные технические методы эндоскопического удаления.

При детальном исследовании в 52% случаев была отмечена негомогенность цвета образования, в 59% - неоднородность поверхности и в 78% - кровоточивость тканей. По данным признакам и их сочетанию определялась возможная малигнизация полипов толстой кишки. Диагноз уточнялся морфологическим исследованием материала щипцовой биопсии, взятой во время эндоскопического осмотра.

По данным морфологического исследования биопсийного материала ни в одном случае элементов злокачественного роста и тяжелой дисплазии в тканях полипов выявлено не было.

Изучение проблемы возможностей макроскопической эндоскопической диагностики очаговой малигнизации полипов показало, что только на визуальных признаках достоверный диагноз установить нельзя. Биопсия в этих ситуациях также малоинформативна. Только полипэктомия дает возможность полноценного гистологического исследования. Поэтому, в нашей работе для определения диспластических изменений и возможной малигнизации полипов нами был проведен дополнительный уточняющий метод исследования -флюоресцентная диагностика.

В зависимости от наблюдаемого свечения в режиме флюоресценции нами было выявлено 57 полипов с бледно-розовым свечением и 66 полипов с ярко-красным свечением. Результаты ФД представлены в таблице 1:

Таблица 1.

Разделение полипов по результатам ФД_

1 группа (57 полипов) 2 группа (66 полипов)

Бледно-розовое свечение по ФД Ярко-красное свечение по ФД

Бледно-розовое свечение 57 (46%) полипов исключило раковую трансформацию 1 группы исследования и определило их дальнейшую тактику лечения.

Ярко-красное свечение в 66 (54%) случаях подтвердило результаты визуальной диагностики и позволило отнестись ко второй группе полипов как к образованиям с наличием очагов тяжелой дисплазии и/или очагов малигнизации и определить методику их лечения.

Таким образом, учитывая результаты макроскопической диагностики и дооперационно используемого метода ФД, был проведен четкий отбор новообразований с очаговой малигнизацией, подлежащих комбинированному эндоскопическому лечению.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Эндоскопическое лечение проводилось во всех 123 случаях с учетом результатов макроскопической диагностики и предварительного морфологического исследовании. ФД, проведенная до и после эндоскопического удаления, позволила определить показания к комбинированному методу лечения.

Учитывая анатомический тип полипа и его размеры, во всех случаях были определены основные методы его удаления (диаграмма 5, таблица 2).

Диаграмма 5.

Методы удаления полипов в зависимости от их анатомического

типа.

[ В злекгроэксцюия а электроэксцизия+электрокоагуляция |

В 108 (87,8%) случаях основным методом удаления была электроэксцизия образования. Электрокоагуляция как отдельный метод лечения не применялся,

13

поскольку в этом случае исключается морфологическое исследование удаленного образования, но в 15 (12,2%) случаях она была дополнением к электроэксцизии.

Таблица 2.

Основные методы удаления образований _с учетом их размеров _

Метод Размер Одномоментно (днатерм.петля) Метод «фрагментации» (днатерм.петля) «Горячая» биопсия

<0,5 см +

0,6-2,5 си +

>2,6 см +

При размере до 2,5см и имеющих длинную ножку образования удалялись одномоментно с помощью диатермической петли или методом «горячей биопсии» при размере до 0,5см. В случаях крупных полипов, превышающих 2,6см в диаметре, нами использовалась методика фрагментации.

В лечении данной группы в 48 (88,5%) случаях применялась эндоскопическая электроэксцизия образования стандартным способом, в 9 (11,5%) была дополнена электрокоагуляцией. Осложнений полипэктомии, требующих оперативного лечения, не наблюдалось.

Все полипы были извлечены из просвета толстой кишки для окончательного морфологического исследования, результаты которого представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Окончательный морфологический диагноз полипов 1 группы_

Морфология С и £ ТА Д1-2 ТВА ТВАД1 ТВАД1-2 < га ВАД1 ВАД1-2 ВСЕГО

Всего 2 п 5 9 3 8 5 10 4 57

% 4 18 9 16 5 14 9 18 7 100

ГП - гиперпластический полип; ТА-тубулярная аденома; ТА Д1-2 - тубулярная аденома с дисплазией 1-2ст; ТВА-тубулярно-ворсинчатая аденома; ТВА Д1-тубулярно-ворсиичатая аденома с дисплазией 1 ст; ВА-ворсинчатая аденома; ВА Д1-ворсинчатая аденома с дисплазией 1 ст;

Ни в одном случае при окончательном морфологическом исследовании полипов 1 группы элементов злокачественного роста диагностировано не было, что подтвердило результаты предварительной биопсии и ФД. Полипэктомия этих 57 образований стала окончательным способом лечения.

Выявленное ярко-красное свечение при ФД предполагает наличие в полипах очагов тяжелой дисплазии и/или малигнизации, необходимость радикального удаления образования не вызывала сомнений. Отличительной особенностью лечения этих полипов являлась дополнительная расширенная коагуляция электродами шарикового или цилиндрического типов ложа удаленного образования радиоволновым методом с помощью установки Сургитрон™ ЕМС с целью повышения абластики. Для уменьшения частоты возможных рецидивов удаление завершалось повторным проведением ФД для выявления резидуальных участков опухолевой ткани.

Преимущество радиоволнового метода в нашем исследовании являлась малая глубина проникновения радиоволн, которая выгодно отличает его от электрохирургических методов, тем самым предупреждая перфорацию стенки толстой кишки в месте удаленного полипа. Бесконтактное радиоволновое воздействие на ткань исключает эффект приваривания ткани к электроду, а также осуществляется без ожога и некроза окружающих слоев [Чернеховская Н.Е., 2004]. Учитывая данные характеристики, дополнительная радиоволновая коагуляция в месте удаленного новообразования повышает абластику проведенного лечения, при этом практически не увеличивая размеры ожоговой поверхности предшествующего электрохирургического воздействия.

В 58 (87,9%) образования 2 группы удалялись методом электроэксцизии и в 2 (3,0%) случаях дополнялась электрокоагуляцией. После электрохирургических методов проводилась радиоволновая коагуляция ложа удаленного полипа с захватом макроскопически неизменной окружающей слизистой на расстоянии 2-Змм по окружности.

Исключение в данной группе составили 6 (9,1%) полипов на длинной ножке. В данных случаях ярко-красное свечение было отмечено в зоне

15

верхушки образований, а по данным Kudo S. (1996), в подобном типе полипов выявление раковых комплексов никогда не сопровождается инвазией злокачественных клеток в подслизистую основу и метастазами в лимфатические протоки кишечной стенки, поэтому дополнительное воздействие радиоволн в этих случаях не проводилось.

Завершало лечение повторное проведение ФД для поиска резидуальных очагов тяжелой дисплазии и малигнизации. Для ее проведения повторной инстилляции фотосенсибилизатора не требовалось, поскольку после первого сеанса ФД все еще сохранялась разница в концентрации препарата между злокачественными и здоровыми клетками. Результаты исследования приведены в диаграмме 6.

Диаграмма 6.

Результаты проведения повторной ФД.

□бледно-розовое Щярко-красное очаговое

Второй сеанс ФД подтвердил радикальность вмешательства в 94% случаев. В 4 случаях после удаления полипов прямой кишки при ФД нами было отмечено очаговое ярко-красное свечение по краю дефекта слизистой. В 1 случае эндоскопического удаления ворсинчатой аденомы (по результатам биопсии) стелющейся формы роста, площадь поражения которой составляла 3,0см и в 3 случаях тубулярно-ворсинчатых (2 случая) и ворсинчатой (1 случай) аденом (по результатам биопсии) на широком основании, размерами до 2,0-2,5 см по краю постожогового струпа со стороны слизистой кишки были обнаружены очаги ярко-красного свечения. В этих случаях нами была проведена дополнительная электрокоагуляция выявленных очагов.

16

Все полипы 2 группы были извлечены для прицельного морфологического исследования промаркированных очагов свечения по результатам ФД и исследования всего образования. Результаты гистологии представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Окончательный морфологический диагноз полипов 2 группы_

Морфология ГП+ТА ТАДЗ ТВА Д2-3 ТВА ДЗ ВА ДЗ (в т.ч. стелющ.) ТА+ВДА/ФК [тВА+ВДА/ФК ВА+АК/ФК(в т.ч. стелющ.) 1 и. ВСЕГО

Всего 4 13 10 6 2 8 9 13 1 66

% 6 19 15 9 3 12 14 20 2 100

ГП+ТА - гиперплазиогенный полип с элементами тубулярной аденомы; ТА ДЗ - тубулярная аденома с дисплазией 3 степени; ТВА Д2-3 - тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией 2-3 степени; ТВА ДЗ -тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией 3 степени; ВА ДЗ - ворсинчатая аденома с дисплазией 3 степени; ТА + ВДА/ФК - тубулярная аденома с очагами высоко дифференцированной аденокарциномы или «фокал-карцинома»; ТВА + ВДА/ФК - тубулярно-ворсинчатая аденома с очагами высоко дифференцированной аденокарциномы или «фокал-карцинома»; ВА + АК/ФК - ворсинчатая аденома с участками аденокарциномы или «фокал-карцинома»; К - карциноид;

В 62 (94%) случаях гистологическое исследование всего образования диагностировало в тканях полипов 2 группы очаги тяжелой дисплазии или малигнизации, из них в 8 случаях их сочетание. При этом ни в одном случае изучение материала по результатам предварительной биопсии не выявило элементов злокачественного роста и тяжелой дисплазии. Окончательное морфологическое исследование во всех случаях подтвердила отсутствие инвазии в лимфатические и венозные сосуды.

В 4 (6%) случаях морфологического изучения удаленных полипов до 1см, с неоднородной поверхностью, слабо выраженной кровоточивостью и с очаговым ярко-красным свечением обнаружило гиперпластические полипы с наличием участков тубулярной аденомы, но злокачественных клеток найдено не было. В данных случаях имели место ложноположительные результаты ФД полипов.

После окончательного морфологического диагноза нами были выявлены статистически значимые результаты (р<0,05) зависимости

увеличения размера, негомогенности цвета и усиления кровоточивости тканей образования от вероятной малигнизации. При анализе распределения данных ФД в зависимости от злокачественной трансформации полипа (X2 = 49,37, р<0,001) отмечено, что ярко-красное свечение достоверно свидетельствует о наличии малигнизации или тяжелой дисплазии в тканях полипа. Но ни один макроскопический признак не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации полипов, тем не менее, сочетание всех вероятных признаков малигнизации и комплексное дооперационное обследование с использованием метода ФД позволяет значительно снизить процент диагностических ошибок.

Оценка эффективности эндоскопического лечения с подтверждением радикальности методом ФД нами проводилась на основании динамической эндоскопической оценки и морфологического контроля биопсийного материала места удаления образования.

Непосредственные результаты проведенного лечения оценивались в период до 6 месяцев после полипэктомии. Для оценки радикальности в обеих группах исследования контрольные эндоскопические исследования с биопсией выполняли после отторжения струпа и завершения эпителизации (через 4-6 недель). Далее, в случае отсутствия повторного роста опухоли, ежемесячно на протяжении полугода, затем один раз в три месяца в течение года, затем один раз в 6 месяцев. У данной категории больных именно регулярность наблюдения способствует выявлению рецидивов аденом и рака толстой кишки на относительно ранних стадиях развития заболевания.

Во всех 123 случаях признаков опухолевого роста на основании полного отсутствия эндоскопического и морфологического исследований не было.

Отдаленные результаты нами оценивались через 6 месяцев после проведенного лечения на основании эндоскопических, морфологических

методов и метода ФД (таблица 5). Больные динамически наблюдались в течение 5 лет.

Таблица 5.

Морфологическая форма полипа Отсутствие повторного роста образования Рецидив

ГП 2 (3,5%) 0(0%)

ТА 11 (19,3%) 0(0%)

ТА Д1-2 5 (8,8%) 0(0%)

ТВА 9(15,8%) 0(0%)

ТВАД1 2 (3,5%) 1 (1,75%)

ТВА Д1-2 8(14,0%) 0(0%)

ВА 4 (7,0%) 1 (узл.форма) (1,75%)

ВАД1 10(1,75%) 0(0%)

ВАД1-2 4 (7,0%) 0(0%)

Всего 55 2

% 96,5% 3,5%

Анализируя результаты лечения больных 1 группы, можно сделать вывод, что в 55 (96,5%) случаях повторного роста образования после проведенного эндоскопического лечения обнаружено не было. В 2 (3,5%) случаях через 1 год нами был зафиксирован рецидив роста тубуляно-ворсинчатой аденомы с дисплазией 1 степени и ворсинчатой аденомы узлового типа роста. В обоих случаях была проведена повторная электроэкцизия образований. В течение последующих 4 лет после лечения рецидива роста опухолей обнаружено не было.

Результаты лечения больных во 2 группе представлены в таблице

Таблица 6.

Отдаленные результаты лечения 2 группы._

Морфологическая форма полипа Отсутствие повторного роста образования Рецидив

ГП+ТА 4 (6,1%) 0(0%)

ТА ДЗ 13 (19,7%) 0(0%)

ТВАД2-3 10(15,2%) 0(0%)

ТВАДЗ 6(9,1%) 0(0%)

ВА ДЗ (в т.ч. стелющ.) 1 (1,5%) 1 (стелющ.) (1,5%)

ТА + ВДА/ФК 8(12,1%) 0(0%)

ТВА + ВДА/ФК 8(12,1%) 1 (1,5%)

ВА + АК/ФК (в т.ч. стелющ.) 13 (19,7%) 0(0%)

К 1 (1,5%) 0(0%)

Всего 64 2

% 97,0% 3,0%

Из представленных данных видно, что в результате лечения 2 группы рецидив наблюдался в 2 случаях: в первом наблюдении через 1,5 года после лечения ворсинчатой аденомы стелющейся формы определялся повторный рост образования. Было проведено повторное эндоскопическое лечение с подтверждением радикальности методом ФД. Рецидив в течение последующих 3 лет зафиксирован не был. Во 2 случае больной по собственной инициативе прекратил динамическое наблюдение через 6 месяцев после эндоскопического лечения. Через 2,5 года на месте удаления тубулярно-ворсинчатой аденомы с очагами фокал-карциномы был диагностирован рецидив высокодифференцированной аденокарциномы. Больному была проведена хирургическая операция.

Оценивая результаты лечения, можно сделать вывод, что частота рецидива полипов с ярко-красным свечением по ФД ниже и составляет

20

3,0%, что является также ниже результатов работы Веселова В.В. (2001), в исследовании которого эндоскопические вмешательства не являлись эффективными в 5% случаев, когда на месте ранее удаленных малигнизированных полипов ТК развивался рак. Но при этом, во второй группе нашего исследования доля рецидива могла составить 9,1% при исключении повторного проведения ФД, что позволило выявить неохваченные лечением очаги малигнизации и, тем самым, снизить риск повторного роста опухоли. Отсутствие статистически значимых различий (р>0,05) в частоте встречаемости рецидивов в 1 и 2 группах можно объяснить тем, что во вторую группу были включены полипы с очагами малигнизации и тяжелой дисплазии, прогноз развития которых значительно хуже, чем полипов первой группы. При этом частота рецидива во второй группе исследования на 0,5% ниже таковой после традиционного лечения полипов с бледно-розовым свечением по ФД.

Радикальность эндоскопической операции была доказана на нескольких этапах: на этапе исследования удаленного препарата, на этапе контрольных осмотров с биопсиями в ранние сроки и при длительном динамическом наблюдении. Отсутствие повторного роста образований после проведенного эндоскопического лечения в нашем исследовании отмечается в 96,7% случаев, что говорит о высокой эффективности используемых методов диагностики и лечения.

Осложнения. В процессе эндоскопического лечения полипов толстой кишки в трех случаях было зафиксировано кровотечение из места удаления: во второй исследуемой группе в одном случае (удаление тубулярно-ворсинчатой аденомы с дисплазией 3 степени) кровотечение остановилось самостоятельно. В других двух случаях в первой группе исследования (тубулярно-ворсинчатая аденома и ворсинчатая аденома) кровотечение было остановлено радиоволновым методом с помощью установки Сургитрон™ ЕМС.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют считать эндоскопические операции в сочетании с ФД при малигнизированных полипах толстой кишки радикальным и малотравматичным методом лечения этой группы больных, применением которых можно добиться хороших результатов, которые не будут дискредитировать малоинвазивный метод лечения.

ВЫВОДЫ

1. Флюоресцентная диагностика, проведенная в ходе диагностического исследования, является скрининговым методом, позволяющим наряду с морфологическим исследованием, определить показания к комбинированному способу лечения неоплазий толстой кишки.

2. Комбинированный метод эндоскопического удаления показан при эпителиальных новообразованиях толстой кишки с очагами тяжелой дисплазии и злокачественной трансформации.

3. Использование флюоресцентной диагностики в сочетании с радиоволновой деструкцией слизистой оболочки, прилежащей к зоне удаления новообразований толстой кишки, обеспечивает радикальность их эндоскопического лечения.

4. Комбинированный эндоскопический метод удаления в сочетании с флюоресцентной диагностикой являются высокоэффективным способом лечения неоплазий толстой кишки, снижающий риск возможных осложнений на 6,1%.

5. Сочетание классических эндоскопических методов удаления неоплазий толстой кишки с радиоволновой деструкцией окружающей слизистой оболочки позволяет добиться их полной регрессии в 97% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При макроскопических признаках малигнизации полипов толстой кишки, но отсутствии таковых по результатам биопсии, необходимо проводить

флюоресцентную диагностику образований и окружающей слизистой оболочки.

2. Наличие очагов злокачественной трансформации и тяжелой дисплазии в тканях полипов является показанием к проведению эндоскопической электроэксцизии с дополнительной радиоволновой деструкцией ложа удаленного образования с целью повышения абластики.

3. Сразу после эндоскопического удаления малигнизированных полипов толстой кишки следует проводить флюоресцентную диагностику для поиска резидуальных участков опухолевой ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколов В.В., Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Карпова Е.С., Дубинская Т.К., Перевозников А.И., Галаева Е.В., Саралиев Г.Х., Агейкина Н.В. Роль флюоресцентной ректороманоскопии в выявлении очагов малигнизации колоректапьных полипов. // «Российский онкологический журнал». - 2009. - №2. - с. 37-41.

2. Филоненко Е.В., Лощенов В.Б., Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Савельева Т.А., Радванская O.A., Соколов A.A., Агейкина Н.В. Аутофлюоресцентная диагностика у больных с эпителиальными новообразованиями толстой кишки. // «Сибирский онкологический журнал». -2010.-№5(41).-с.17-21.

3. Филоненко Е.В., Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Соколов A.A., Радванская O.A., Агейкина Н.В., Есенин Д.Ю., Лощенов В.Б., Савельева Т.А. Возможности флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс в колопроктологии. // «Сибирский онкологический журнал». - 2010. -№6(42).-с.12-16.

4. Соколов В.В., Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Агейкина Н.В., Соколов A.A. Флюоресцентная диагностика малигнизированных полипов толстой кишки. // Материалы 12-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - М.,

2008.-с. 383-385.

5. Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Агейкина Н.В., Радванская O.A., Соколов A.A. Флюоресцентная диагностика малигнизированных полипов толстой кишки. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы имени С.П.Боткина: «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице». - М., 2010.-с. 175-176.

6. Филоненко Е.В., Сотников В.Н., Лощенов В.Б., Разживина A.A., Перевозников А.И., Савельева Т.А., Радванская O.A., Соколов A.A., Агейкина Н.В. Локальная аутофлюоресцентная спектроскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы имени С.П.Боткина: «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице». - М., 2010. -с.174-175.

7. Филоненко Е.В., Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Лощенов В.Б., Соколов A.A., Радванская O.A., Агейкина Н.В., Есенин Д.Ю., Савельева Т.А. Локальная флюоресцентная спектроскопия в диагностике новообразований толстой кишки с препаратом аласенс. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы имени С.П.Боткина: «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице». - М.,

2010. - с.173-174.

8. Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Агейкина Н.В., Радванская O.A., Соколов A.A. Современные методы эндоскопического лечения эпителиальных новообразований толстой кишки. // «Онкохирургия». -

2011.-т.З.-№1.-с. 56-59.

Заказ № 96-А/03/2011 Подписано в печать 16.03.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения раннего рака толстой кишки (РТК) является одной из актуальных в современной клинической хирургии. Колоректальный рак занимает второе-третье место в структуре онкологической патологии в большинстве экономически развитых стран мира [4, 89, 99]. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает. При этом около 130 вновь заболевших приходится на США [31]. В России ежегодно заболевает более 40 тыс. [12]. По данным С.В.Юдина и< Е.Б.Кривилевича, более 60% ежегодного прироста онкологической патологии составляют больные 3-4 клинических групп, что делает лечебно-диагностический процесс более затратным и менее эффективным, снижает долю радикального лечения, значительно повышает смертность. Карцинома толстой кишки входит в тройку наиболее частых причин смерти в мире [17, 69]:

Несмотря на теорию развития колоректального рака de novo, в настоящее время большинство исследователей признают, что аденоматозные полипы толстой кишки в течение нескольких лет путем последовательной трансформации, обусловленной генетическими аберрациями, могут превращаться в рак [60, 64, 128]. Частота малигнизации полипов, по данным различных авторов, колеблется от 14% (одиночные полипы) до 20% (множественные полипы). Ворсинчатые аденомы малигнизируются, в среднем, в 40% случаев. [17, 28, 34, 60, 125]. При этом процесс их озлокачествления остается незамеченным из-за отсутствия специфической клинической картины заболевания и патогномоничных симптомов при инструментальных методах обследования. По данным щипцовой биопсии злокачественные процессы выявляются только в 30-50% случаев опухолей и полипов [50, 124]. А гистологическое исследование, удаленного полипа, считающегося доброкачественным, иногда выявляет участки аденокарциномы [34, 64, 128]. Таким-образом; отсутствие малигнизации по данным биопсии не исключает ее [9, 34, 128]. Поэтому разработка новых способов выявления очагов малигнизации крупных и мелких полипов является важной задачей современной хирургии.

Одной из перспективных направлений для решения данной задачи может быть флюоресцентная диагностика (ФД) с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК). Метод широко применяется- для установления злокачественных новообразований - кожи, пищевода, мочевого пузыря и ряда других органов. Высокая информативность ФД в выявлении неоплазий толстой кишки доказана в работе Саралиева Г.Х. [47]. Данное исследование позволяет выявить скрытые очаги предрака и раннего рака, уточнить границы опухолевого поражения различной локализации, а также указать место для, прицельной биопсии.

Лечение начальной стадии развития рака - фокал-карциномы, до последнего времени остается- мало> изученной и требует пристального -внимания. Все больше внимания уделяется внедрению малоинвазивных методов хирургического лечения данного заболевания' эндоскопическая электроэксцизия и иссечение опухоли с резекцией слизистой оболочки, трансанальное микрохирургическое' удаление стелющихся новообразований, [9, 25, 106, 140]. Однако* остается много спорных вопросов. Так, является ли эндоскопическая, операция радикальной и в каких случаях, какие критерии радикальности эндоскопической операции, какая тактика послеоперационного ведения больных должна быть принята? До сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических вмешательств, касающиеся, в основном, наличия очагов малигнизации, допустимых размеров полипов, ширины их основания.

Отсутствие четко сформулированной общепринятой эндоскопической тактики при полипах и раннем раке толстой кишки остается важной нерешенной проблемой современной хирургии [3, 24, 25, 86]. Тщательное изучение этих вопросов, разработка, систематизация и внедрение конкретных тактических критериев несомненно повысят уровень медицинской помощи, улучшат прогноз и качество жизни больных с данной патологией.

Цель работы:

Улучшение результатов эндоскопического лечения больных с малигнизированными полипами толстой кишки.

Задачи исследования:

1. Определить показания к комбинированному эндоскопическому лечению малигнизированных полипов толстой кишки.

2. Разработать методику комбинированного эндоскопического лечения в сочетании с флюоресцентной диагностикой.

3. Оценить непосредственные и ближайшие отдаленные результаты эндоскопического лечения больных с малигн изированными полипами толстой кишки.

4. Оценить характер осложнений и их профилактику.

Научная новизна:

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволил улучшить результаты лечения малигнизированных полипов толстой кишки.

Научно-практическая значимость:

Разработанная схема ведения больных с малигнизированными полипами толстой кишки позволяет повысить эффективность эндоскопического лечения за счет снижения частоты рецидива.

ФД обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что улучшает диагностику очагов злокачественной трансформации в полипах толстой кишки на ранней стадии. В сочетании с эндоскопическими методами данное исследование повышает радикальность проведенного лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Флюоресцентная диагностика, проведенная в ходе диагностического исследования, является скрининговым методом, позволяющим на ряду с морфологическим исследованием, определить показания к комбинированному способу лечения неоплазий толстой кишки.

2. Комбинированный метод эндоскопического удаления показан при эпителиальных новообразованиях с очагами тяжелой дисплазии и злокачественной трансформации.

3. Использование флюоресцентной диагностики в сочетании с радиоволновой деструкцией слизистой оболочки, прилежащей к зоне удаления новообразований толстой кишки, обеспечивает радикальность их эндоскопического лечения.

4. Комбинированный эндоскопический метод удаления в сочетании с флюоресцентной диагностикой являются высокоэффективным способом лечения неоплазий толстой кишки, снижающий риск возможных осложнений на 6,1%.

5. Сочетание классических эндоскопических методов удаления неоплазий толстой кишки с радиоволновой деструкцией окружающей слизистой оболочки позволяет добиться их полной регрессии в 97% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При макроскопических признаках малигнизации пси^липов толстой кишки, но отсутствии таковых по результатам бж-^опсии, необходимо проводить флюоресцентную диагностику образова=*1Ий и окружающей слизистой оболочки.

2. Наличие очагов злокачественной трансформации и тяшэ®с^лои дисплазии в тканях полипов является показанием к прове^^и^нию эндоскопической электроэксцизии с дополнительной радиоволгге1оВОИ деструкцией ложа удаленного образования с целью повыяиЗеНИЯ абластики.

3. Сразу после эндоскопического удаления малигнизиров^эи,И11Ь1Х полипов толстой кишки следует проводить флюоресцегзи;'Х"11Ую диагностику для поиска резидуальных участков опухолевой ткани.