Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Лимфоцитома селезенки (лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки): диагностика, лечение

Джулакян Унан Левонович

ЛИМФОЦИТОМА СЕЛЕЗЕНКИ (ЛИМФОМА ИЗ КЛЕТОК МАРГИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ СЕЛЕЗЕНКИ): ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.01.21 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 0:3 2311

МОСКВА

-2011

4856085

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: академик, доктор медицинских наук, профессор

Воробьев Андрей Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Масчан Алексей Александрович

доктор медицинских наук Тумян Гаяне Сепуговна

Ведущее научное учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского ГУ МОНИКИ

Защита диссертации состоится « /6ъ £ 2011 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 001.042.01 при Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Гематологического научного центра Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « ОЬч с/с^М^2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Зыбунова Е.Е.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИГА - аутоиммунная гемолитическая анемия

BKJI - волосатоклеточный лейкоз

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГНЦ - гематологический научный центр

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛцС - лимфоцитома селезенки

HXJI - неходжкинская лимфома

РМАПО - Российская Медицинская академия последипломного образования

РФ - Российская Федерация

СЭ - спленэктомия

ХГЗиИТ - химиотерапия гематологических заболеваний и интенсивной терапии

XT - химиотерапия

ФГБУ - Федеральное Государственное бюджетное учреждение

FISH - флуоресцентной гибридизации in situ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Спленомегалия - ведущий симптом целого ряда гематологических заболеваний. Лимфатические опухоли могут возникать в селезенке как первично, так и являться проявлением диссеминированного процесса. Изолированное или преимущественное поражение селезенки при лимфопролиферативных заболеваниях встречается редко - 1% случаев всех неходжкинских лймфом (НХЛ) [Berger F., 2000, Zucca Е., 1998], в связи с этим возникают вопросы, касающиеся диагностики, особенностей течения заболевания, выбора тактики лечения.

Лимфоцитома селезенки (ВОЗ - лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки) - В-клеточная опухоль, представленная морфологически зрелыми лимфоидными клетками, которые по своим иммунологическим характеристикам соответствуют лимфоцитам маргинальной зоны вторичного фолликула Заболевание клинически характеризуется спленомегалией, нередко выраженными симптомами интоксикации, умеренным лимфатическим лейкоцитозом, обычно очаговым поражением костного мозга, иногда секрецией моноклонального иммуноглобулина, который обнаруживается в сыворотке крови и/или моче. Впервые в 1961 г. R. Hickling, а позже в 1978 г. G. Duhamel и соавт. описали похожие случаи заболевания. В 1982 году А.И. Воробьев и М.Д. Бриллиант выделили лимфоцитому селезенки как самостоятельную нозологическую форму и отметили эффективность спленэктомии в лечении этого заболевания. В классификации ВОЗ лимфоцитома селезенки известна как лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки [Harris N., Jaffe Е., Diebold J. et al., 1997]. Опыт большинства гематологических центров ограничен небольшим количеством наблюдений, недостаточно четкими и разноречивыми протоколами обследования и лечения. В отечественной литературе отражены лишь вопросы, которые касаются диагностики [Воробьев А.И., 1995, Асцатуров И.А., 1996], морфологии лимфоцитомы селезенки (ЛцС) и спленэктомии (СЭ) как одного из методов лечения [Воробьев А.И., 1982, Воробьев А.И., 1985, Воробьев А.И., 2003, Яхнина Е.И., 1996]. Изучение данной проблемы требует тщательного многолетнего отбора пациентов с лимфоцитомой селезенки, поэтапного наблюдения за больными, исследования архивного материала, а также сравнительного анализа результатов различных методов терапии. Лимфоцитома селезенки имеет относительно благоприятный прогноз, что делает ее уникальной моделью для длительного наблюдения и изучения особенностей заболевания.

Анализ литературных данных и архивного материла ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России показали, что ЛцС - заболевание неоднородное, имеет различные проявления, что, возможно, связано с цитогенетическими и иммунологическими нарушениями. До сих пор существует дилемма в выборе оперативного или консервативного подходов к терапии ЛцС, что диктует необходимость более детального изучения эффективности разных методов

лечения у больных лимфоцитомой селезенки. Морфологическое, а иногда и иммунофенотипическое сходство с лимфопролиферативными заболеваниями, протекающими с преимущественной спленомегалией, создают трудности в дифференциальной диагностике и требуют более детального изучения этой нозологии. Итак, разнообразные клинические проявления заболевания, сложности дифференциальной диагностики, отсутствие единой терапевтической тактики определяют актуальность исследования данной проблемы.

Цель исследования. Определить диагностические критерии, дифференциально-диагностические особенности и разработать протокол лечения больных лимфоцитомой селезенки (лимфомой из клеток маргинальной зоны селезенки).

Задачи исследования

1. Охарактеризовать морфологические, иммунофенотипические, цитогенетические варианты лимфоцитомы селезенки (лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки) и их прогностическую значимость.

2. Сравнить эффективность спленэктомии и химиотерапии, как вариантов терапии первой линии.

3. Определить частоту и клинико-биологические особенности крупноклеточной (саркомной) трансформации лимфоцитомы селезенки (лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки).

Научная новизна и практическое значение. Охарактеризованы клинические, морфологические, иммунологические, цитогенетические особенности лимфоцитомы селезенки. Выделен вариант лимфоцитомы селезенки с экспрессией антигена CD5, отсутствием транслокации t(ll;14)(ql3;q23) и гиперэкспрессии CyclinDl, характерных для лимфомы из клеток мантийной зоны. Дана клинико-морфологическая, иммунологическая характеристика больных лимфоцитомой селезенки с t(14;19)(q32;13). Описаны редкие цитогенетические нарушения - ЛцС с реарранжировкой гена BCL-6. В половине случаев обнаружена экспрессия антигена DBA-44, т.е. маркера, наличие которого в ряде лабораторий является критерием диагностики волосатоклеточного лейкоза. Проведен детальный морфологический анализ субстрата опухоли при крупноклеточной трансформации ЛцС. Дана сравнительная оценка эффективности химиотерапии и спленэктомии в лечении лимфоцитомы селезенки. Трехлетняя выживаемость без прогрессии в группе больных со спленэктомией в первой линии составила 85%, против химиотерапии в первой линии - 0%. На основании сравнения эффективности этих методов лечения показано, что спленэктомию при ЛцС следует рассматривать как первый этап терапевтического воздействия. На основании полученных данных разработаны протоколы обследования и лечения этих

больных. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний с преимущественным поражением селезенки.

Положения выносимые на защиту.

1. Лимфоцитома селезенки (лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки) - заболевание с разнообразием клинических проявлений, имунологическими и цитогенетическими особенностями, что требует проведения дифференциальной диагностики с лимфомой из клеток мантийной зоны, В-клеточным хроническим лимфолейкозом, волосатоклеточным лейкозом, лейкозом/лимфомой из больших гранулированных лимфоцитов. Основными методами для дифференциальной диагностики служат иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование.

2. Предложен протокол обследования больных с подозрением на лимфопролиферативное заболевание с преимущественным поражением селезенки. Разработан протокол лечения первичных больных лимфоцитомой селезенки, основанный на проведении спленэктомии в первой линии терапии, позволяющий увеличивать 3-летнюю выживаемость без прогрессии до 85%.

Внедрение в практику. Тактика обследования и лечения больных лимфоцитомой селезенки, разработанная в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (ХГЗиИТ), внедрена в ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России и может быть использована во всех гематологических клиниках.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в числе которых глава в монографии «Атлас опухоли лимфатической системы».

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на семинарах в отделении ХГЗиИТ, хирургическом отделении ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России, использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ, а также для курсантов кафедры гематологии и интенсивной терапии Российской академии последипломного образования.

Результаты работы доложены на Гематологическом декаднике (Москва, 2009-2010 гг.), на учебных циклах РМАПО (Москва 2007-2008 гг.), международных конференциях: «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Ереван - Степанакерт 1-5 октября 20 Юг, «XXXIII Всемирный конгресс интернациональной ассоциации гематологов», Иерусалим 10-13 октября 2010.

Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии ФГБУ Гематологического научного центра Минздравсоцразвития России «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови и порфирии» 13 декабря 2010 года (Протокол №35).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов и списка литературы, включающего 12 отечественных и 108 иностранных источников. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 46 рисунками.

Диссертация выполнена в отделении ХГЗиИТ (научный руководитель к.м.н, доцент С.К. Кравченко, заведующая - заслуженный врач РФ A.M. Кременецкая) и при сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ФГБУ Гематологического научного центра Минздравсоцразвития России (генеральный директор - академик А.И. Воробьев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В исследование включено 86 первичных больных: 33 (38%) мужчин и 53 (62%) женщин в возрасте от 16 и до 86 лет (средний возраст 59,6 лет) с диагнозом лимфоцитома селезенки, наблюдавшихся с 2001 по 2010 гг. в клиниках ГНЦ г. Москвы (генеральный директор - академик А.И. Воробьев): в отделении хирургии (руководитель д.м.н. С.Р. Карагюлян, заведующий - к.м.н. И.В. Пантелеев), отделении ХГЗиИТ (руководитель - доцент, к.м.н. С.К. Кравченко, заведующая - заслуженный врач РФ A.M. Кременецкая), поликлиническом отделении (руководитель - проф. д.м.н. Л.Г. Ковалева, заведующая - к.м.н. Т.И. Колошейнова). Материал представлен собственными проспективными данными. При распределении больных по возрасту видно, что преобладают пациенты старше 60 лет (47 (57,7%) пациентов). (Рисунок 1).

Возраст, в годах

Диагноз ЛцС устанавливали на основании:

1. клинической картины, а также по результатам инструментальных исследований, где доминировала симптоматика, связанная со спленомегалией;

2. морфо-иммунологических данных - нодулярный рост в селезенке преимущественно лимфоидными клетками мелких размеров; очаговый и очагово-диффузный рост лимфоидных клеток в трепанобиоптате;

3. иммунофенотипических данных - отсутствие на опухолевых клетках экспрессии антигенов CD23, CD5, CD43, CD10, CD103, CyclinDl, характерных для лимфомы из клеток мантийной зоны, В-клеточного хронического лимфолейкоза, фолликулярной лимфомы, ВКЛ;

4. отсутствия цитогенетических маркеров (транслокации t(ll;14)(ql3;q32), t(14;18)(q32;q24), характерных для лимфомы из клеток мантийной зоны и фолликулярной лимфомы;

5. также отсутствия морфо-иммунологических (экспрессии CD5, CD23, CD 13 8, лимфоплазмацитарной инфильтрации костного мозга), лабораторных (повышенная вязкость) признаков, характерных для болезни Вальденстрема.

Предложен протокол обследования первичных больных лимфоцитомой селезенки, включающий:

1. опрос больного,

2. физикальный осмотр,

3. общий анализ крови,

4. общий анализ мочи,

5. биохимический анализ крови,

6. коагулограмма,

7. иммунохимия сыворотки крови и мочи,

8. исследование крови на гепатиты, ВИЧ, сифилис,

9. группа крови, резус-фактор,

10. электрокардиография, эхокардиография,

11. рентгенография грудной клетки,

12. ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза,

13.компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости,

14.Трепанобиопсия и миелограмма; при поражении костного мозга -иммуногистохимия, цитогенетическое исследование,

15.Биопсия периферического лимфоузла до спленэктомии с целью диагностики при отсутствии лимфоцитоза для выполнения иммунофенотипирования или отсутствии большого объема поражения костного мозга для выполнения иммуногистохимии,

16.Радиоизотопное исследование печени и селезенки (по показаниям),

17.Цитологическое, иммуногистохимическое, иммунофенотипическое, цитогенетическое, молекулярное исследования лимфоидных клеток периферической крови, костного мозга, лимфоузлов, селезенки и печени:

" цитологическое исследование;

■ гистологическое и иммуногистохимическое исследование на срезах парафиновых блоков (CD45, CD20, CD79a, CD5, CD10, CD23, CD43, CD38, CD138, CD3, CD56, bcl2, bcl6, bcllO, cyclinDl, к, Ki-67);

■ гистологическое и иммуногистохимическое исследование на замороженных срезах (CD20, CD5, CD43, CD3, CD4, CD8, CD23, CD38, к, X, CD 10, bcl2, bcl6, cyclinDl, Ki-67);

■ иммунофенотипическое исследование клеточной суспензии и отпечатков опухоли методом непрямой иммунофлуоресценции (CD 19, CD20, CD22, CD23, к, X, IgM, IgD, CRI, CR2, CD10, CD34, CD5, CD43, CD3, CD4, CD8, CD56, CD23, CD38, CD25, CD71, Ki-67);

■ проточная цитофлуориметрия;

■ цитогенетическое исследование.

Распространенность опухолевого процесса оценивали по классификации Ann Arbor - IV стадия диагностирована у всех. Также определяли: продолжительность заболевания (период от начала первых симптомов до начала лечения), наличие симптомов интоксикации (В-симптомов - лихорадки, потливости, снижения массы тела), уровень ЛДГ, особенности цитологической и гистологической картин, иммунофенотипа, цитогенетических нарушений.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследования биоптатов селезенки, печени, лимфоузлов, костного мозга выполняли в отделении патологической анатомии ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России (зав. отделением - в.н.с., к.м.н. И.Б Капланская, руководитель - член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Г.А. Франк). Материал фиксировали в забуференном формалине и окрашивали гематоксилин-эозином, а при гистохимическом исследовании использовался авидин-биотин-пероксидазный метод с применением панели моно- и поликлональных антител. Оценку результатов проводили с помощью светооптического микроскопа «LEICA DMLB».

Цитологическое исследование клеток периферической крови, пунктата костного мозга, отпечатков селезенки, лимфатического узла после окрашивания методом Романовского - Гимзы проводили в клинико-диагностической лаборатории (заведующая лабораторией - к.м.н. Л.Ю. Тихонова).

Лучевые методы исследования: компьютерную томографию проводили в отделении рентгенорадиологии ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России (руководитель - д.м.н. Л.Н. Готман) на компьютерном томографе III поколения СОМАТОМ CR-3 фирмы SIMENS (Германия). Толщина срезов 8 мм, шаг сканирования 8-10 мм. Ультразвуковые методы исследования выполняли в отделении функциональной диагностики (заведующий отделением - к.м.н. A.A. Шевелев).

Иммунофенотипирование методом проточной цитофлюориметрии проводили в лаборатории функциональной морфологии гемобластозов

(руководитель лаборатории д.б.н., профессор И.А. Воробьев). Иммунофенотипирование методом непрямой иммунофлюоресценции на суспензиях живых опухолевых клеток и на отпечатках, фиксированных в ацетоне, выполнено в.н.с. лаборатории клинической иммунологии к.б.н. Самойловой P.C. (руководитель лаборатории д.м.н., профессор Булычева Т.И.).

Цитогенетическое исследование опухолевых клеток (лимфоузлов, селезенки, костного мозга, периферической крови) проведено в лаборатории цитогенетики старшим научным сотрудником к.м.н. Т.Н. Обуховой (руководитель лаборатории д.м.н., профессор Е.В. Домрачева). Выполняли стандартное цитогенетическое исследование и исследование методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). В сомнительных случаях с целью исключения лимфомы из клеток мантийной зоны и фолликулярной лимфомы была выполнена FISH соответственно на t(l I;14)(ql3;q32) и t(14;18)(q32;q21).

Молекулярные методы исследования для выявления В-клеточной клональности и гиперэкспресии CyclinDl выполнялись в лаборатории молекулярной гематологии (заведующий лабораторией к.б.н. А.Б. Судариков).

Лечение больных лимфоцитомой селезенки.

Все больные в зависимости от первичной терапии были разделены на 4 группы:

I группа - пациенты с установленным диагнозом ЛцС. Находятся под наблюдением (10 больных).

II группа - пациенты с диагнозом ЛцС, которым выполнена спленэктомия в первой линии (46 больных).

III группа - пациенты с диагнозом ЛцС, которым по разным причинам была проведена химиотерапия (17 больных). Этим же больным на втором этапе лечения была выполнена спленэктомия. Причины проведения химиотерапии: отказ пациента, боязнь геморрагических осложнений во время операции.

IV группа — пациенты, которым была выполнена спленэктомия и в раннем послеоперационном периоде проведена химиотерапия (13 больных). В IV группу вошли в основном больные с крупноклеточной трансформацией. Клинико-лабораторная характеристика больных, включенных в эту группу, а также лечение, представлена далее. Для определения эффективности спленэктомии или химиотерапии как варианты лечения первой линии, проводили сравнение этих групп.

Краткая характеристика больных первых трех групп представлена в таблице 1)

Таблица 1. Характеристика больных по группам лечения.

Характеристика, параметры Группы больных в зависимости от

первичного лечения

Наблюдени е Химиотерапия Спленэктомия

Количество больных 10 17 46

Средний возраст, лет 59 60 62

(28-74) (36-82) (35-85)

Пол:

М 8 4 16

Ж 2 13 30

IV стадия заболевания 10 17 46

В-симптомы 1 17 46

Спленомегалия (указаны 10 17 46

размеры селезенки, см):

-умеренная (селезенка 12-15) 8 - -

-выраженная(селезенка15-20) 2 2 4

-значительная(селезенка20- - 12 21

25) - 3 14

-массивная (селезенка 25-30) - - 7

-гигантская (селезенка > 30)

Лимфаденопатия: 2 12 32

- периферическая (периф.) 1 1 8

- абдоминальная (абдом.) - 10 20

- периф.+абдом. 1 1 4

ЛДГ выше нормы 1 15 39

Анемия - 9 35

Тромбоцитопения - 15 38

М-компонент 4 7 19

На основании литературных данных, а также многолетнего опыта ведения больных в отделении ХГЗиИТ ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России, проводилась следующая тактика лечения больных с ЛцС: наблюдение при хорошем самочувствии, отсутствии В-симптомов, цитопении. При массивной спленомегалии, инфарктах селезенки, а также в случаях с цитопенией, нарастающем лейкоцитозе, нарастающем количестве парапротеина - выполняли спленэктомию. После спленэктомии больные были под динамическим наблюдением. Однако были случаи, когда имелись показания к спленэктомии, но по разным причинам она не была выполнена, а проведена химиотерапия. Эти больные (17 человек) были включены в исследование для сравнения

эффективности спленэктомии и химиотерапии на первом этапе лечения. После спленэктомии в случаях прогрессии, когда нарастала цитопения, увеличивалось количество лейкоцитов за счет лимфоцитов, а также парапротеина (параллельно проводили плазмаферез), увеличивались ранее не выявляемые лимфоузлы, проводили химиотерапию. В качестве химиопрепаратов в виде монотерапии использовали алкилирующие препараты:

- циклофосфамид (Циклофосфан, Эндоксан) 200 мг 1 раз в день, в течение 5 дней в месяц, поддерживающая терапия;

- хлорамбуцил 8 мг/м2 в день в течение 5 дней 1 раз в месяц или поддерживающая доза 2 мг через день.

Полихимиотерапию по программе СНОР-21 с или без добавления Ритуксимаба применяли при наличии признаков неблагоприятного прогноза: высокой активности ЛДГ, В - симптомов, саркомной (крупноклеточной) трансформации. Такая программа химиотерапии была выполнена 11 больным с крупноклеточной трансформацией.

Программа СНОР-21 (с или без добавлении Ритуксимаба*) Циклофосфан 1250 мг/м11 день Доксорубицин 50 мг/м2 1 день Винкристин 1,4 мг/м21 день Преднизолон 100 мг 1-5 дни *Ритуксимаб 375 мг/м2 вводился на нулевой день.

Критерии ответа. Основываясь на данных Cheson et al. (1999) и Mulligan et al. (1991), для удобства статистической обработки использовались критерии оценки клинического ответа на терапию:

Полный ответ - отсутствие проявлений заболевания, в том числе поражения костного мозга.

Клинико-гематологический ответ определен как отсутствие признаков активности заболевания (симптомов, цитопении, лимфоцитоза, появления новых лимфоузлов).

Стабилизация - сохранение некоторых симптомов или локализации болезни как в дебюте заболевания, однако отсутствие признаков прогрессии.

Прогрессия - появление новых симптомов или локализации болезни (лимфоузлы, экстранодальные очаги поражения), или увеличение на 50% и более количества лимфоцитов в периферической крови и инфильтрации костного мозга; или увеличение на 25% и более размеров исходной органомегалии. Гистологические признаки крупноклеточной трансформации тоже считались профессией.

Статистический анализ проводился при поддержке лаборатории биостатистики и медицинских информационных систем ГНЦ (руководитель к.т.н. Куликов С.М., ст.научн.сотр. Э.Г. Гемджян). Были использованы методы описательной статистики и анализа выживаемости (метод Каплана-Майра, лог-ранговый критерий):

- Общая выживаемость - время от момента установления диагноза до смерти от любой причины или последнего обращения больного. Событием считалась смерть от любых причин; в остальных случаях производилось цензурирование.

- Выживаемость без прогрессии - время от момента начала лечения до первой прогрессии.

Определения взяты из стандартизации ответа при HXJI [Cheson B.D., 1997]. Критическая величина уровня значимости была принята равной 0,05. Обработка данных проводилась с использованием программы Statistica версия 6.0 (StatSoft, Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинические проявления лнмфоцитомы селезенки. В исследовании преобладали больные женского пола (62%), а также больные старше 60 лет (54,7%). Соотношение мужчин и женщин 1:1,6,

Основными жалобами при обращении были: дискомфорт в области живота и B-симптомы. При осмотре у 17 пациентов (14%) была выявлена периферическая лимфаденопатия: шейные лимфоузлы были увеличены у 14 пациентов, подмышечные - у 2-х пациентов, у одного - шейные и подмышечные. Увеличение миндалин не выявлено ни в одном случае. По результатам проведенных инструментальных исследований вовлечение висцеральных лимфоузлов обнаружено у 44 (50%) больных, что в основном проявлялось увеличением лимфоузлов ворот селезенки и печени. Увеличенных медиастинальных, мезентериальных, забрюшинных, подвздошных лимфоузлов не отмечено. Экстранодальное поражение (орбита, плевра, почки) выявлено у 4 (4,6%) больных, гепатомегалия - у 52 (60,5%). Спленомегалия обнаружена у всех больных: умеренная спленомегалия (размеры селезенки 12-15 см) выявлена у 4 (4,6%) больных, выраженная спленомегалия (размеры селезенки 15-20 см) -у 21 (24,4%), значительная спленомегалия (размеры селезенки 20-25 см) - у 24 (27,9%), массивная спленомегалия (размеры селезенки больше 25-30 см) - у 31 (36,1%), гигантская спленомегалия (размеры селезенки больше 30 см) - у 6 (7%). Нередко при массивной и гигантской спленомегалии селезенка занимала значительную часть брюшной полости (Рисунок 2).

У трех больных с криоглобулинемией (двое с позитивными тестами на антиНСУ, одна с секрецией парапротеина М) в начале заболевания были высыпания в области нижних конечностей (криоглобулинемический васкулит), который проявлялся кожными полиморфными изменениями, носившими инфильтративный характер и локализовался преимущественно на нижних конечностях (Рисунок 3).

Рисунок 2. Пациент К., 28 лет, селезенка более 40см и занимает всю брюшную полость.

Рисунок 3. Пациентка Г. Кожные проявления при криогло-булинемическом васкулите.

Результаты лабораторных исследований. В дебюте заболевания анемия наблюдалось у 31(36%) пациента, тромбоцитопения - у 66 (76,7%), лейкопения - у 30 (35%), лейкоцитоз - у 39 (45,3%), абсолютный лимфоцитоз - у 74 (86%). ЛДГ выше нормы наблюдалась у 46 (53,5%) пациентов, гипоальбуминемия - у 33 (38,4%), увеличение количества р2-микроглобулина - у 22 (25,6%). Иммунологические отклонения отмечались у половины пациентов (Таблица 2). Прямая проба Кумбса была положительной у 7 (7%) пациентов, секреция парапротеина в сыворотке крови - у 34 (40,7%), белок Бенс-Джонса в моче - у 17 (19,8%). Положительные маркеры гепатитов (антиНСУ и HBsAg) выявлены у 10(11,6%) пациентов, из них у 7 - к вирусу гепатита С, а у 5 - к вирусу гепатита В. Секреция парапротеина М в сыворотке крови преобладала в 27 случаях из 35, олигоклональная гаммапатия встречалась у 3 пациентов. Секреция белка Бенс-Джонса в моче без парапротеинемии выявлена у 9 больных, парапротеин в сыворотке крови и секреция белка Бенс-Джонса в моче наблюдались у 8 пациентов.

Таблица 2. Иммунологические отклонения у больных лимфоцитомой селезенки.

Число больных %

Положительная прямая проба Кумбса 7 7

Секреция парапротеина 35 40,7

Белок Бене -Джонса 17 19,8

Антитела к вирусам гепатита В и С 10 11,6

Морфологическая картина. В анализах периферической крови в 90 % случаев выявлялись атипичные лимфоциты, которые характеризовались широкой цитоплазмой, перинуклеарным просветлением, сглаженной структурой хроматина (Рисунок 4), признаками плазматизации в некоторых случаях парапротеинемии (Рисунок 5), отростками цитоплазмы у 9 (10,5%) больных (Рисунок 6).

Г Ч

.0,

(Пай

Рисунок 4. Мазок периферической крови пациентки М.Н.Г. Широкоплазменный лимфоцит с перинуклеарным просветлением цитоплазмы и сглаженной

структурой Окраска по хЮОО

хроматина ядра. Романовскому-Гимзе.

Рисунок 5. Периферическая кровь пациентки У.Т.К. Лимфоплазмоцит: цитоплазма синевато-фиолетовая без отчетливого перинуклеарного просветления и зернистости. Ядро имеет черты зрелой клетки с грубой структурой хроматина (картина «гор и долин»). Окраска по Романовскому-Гимзе. хЮОО

т

Рисунок 6. Периферическая кровь больной В.И.А. Ворсинчатые лимфоциты. Окраска по Романовскому-Гимзе. х 1000

В 93% случаев имело место очаговое поражение костного мозга (Рисунок 7) и лишь у 7% больных - очагово-диффузное. В случаях (11 больных) мелкоочагового поражения костного мозга проводили дифференциальную

диагностику с реактивными изменениями (исследование В-клеточной клональности).

Гистологическое и цитологическое исследование селезенки выполнено 76 больным. При гистологическом исследовании селезенки структура удаленной селезенки была нарушена, выявлялись немногочисленные мелкие лимфоидные фолликулы, сформированные преимущественно мелкими лимфоидными клетками, а также фолликулоподобные структуры, состоящие из тех же клеток (Рисунок 8).

I ^ ^ГШму 1С Ъ\ "

Г Ч-: . : ''' .

ИИИШр • -

Рисунок 7. Трепанобиоптат больного К.О.А. В тре-панобиоптате выявлен инфильтрат из мелких лимфоидных клеток около балки. ГЭ. х400

ШЮШ:

Рисунок 8. Оперативно удаленная селезенка больной З.Г.Н. Видны нодулярные разрастания лимфоидных клеток. ГЭ. х200

Во время СЭ проводилась диагностическая краевая клинообразная биопсия печени, при гистологическом исследовании которой у всех больных обнаружено опухолевое поражение, характеризующееся скоплением лимфоидных клеток в портальных трактах. Инфильтраты были различной величины. В случаях с крупноклеточной трансформацией и ЛцС с 1(14;19)(ц32^13) выявлялась инфильтрация синусоидных капилляров лимфоидными клетками. У больных с положительными серологическими маркерами вирусных гепатитов В и С гистологическая картина печени несколько отличалась: отмечалось массивное опухолевое поражение печени, резко выраженные дистрофические изменения в гепатоцитах (преимущественно белковая дистрофия). Зоны портальных трактов были фиброзированы с отхождением соединительнотканных септ в паренхиме. Фиброз печени был более выраженным у больных с хроническим вирусным гепатитом С. Несмотря на вирусное поражение печени, опухолевая инфильтрация обнаружена во всех наблюдениях с гепатитами.

Иммунофенотип опухолевых клеток при лимфоцитоме селезенки.

Иммунофенотипический анализ лимфоидных клеток проводили всем больным на момент диагностики. Материалом для иммунофенотипического анализа служили лимфоидные клетки периферической крови, костного мозга, лимфоузла и селезенки. Во всех случаях на опухолевых клетках экспрессировались панВ-клеточные маркеры (С020 и/или СО 19 и/или СЭ79а), клоналыюсть была доказана по экспрессии легких цепей иммуноглобулинов. Аберрантная экспрессия антигена С05 выявлена у 4 (5,8%) больных. В этих случаях проводилась дифференциальная диагностика с лимфомой из клеток мантийной зоны. Проводилось цитогенетическое и молекулярное исследование и при отсутствии транслокации г(11;14)(я13;я32) и гиперэкспрессии СусНпБ1 устанавливали диагноз лимфоцитомы селезенки. У 45 больных обнаружена экспрессия антигена ОВА-44, которая, в свою очередь, обнаруживается и при волосатоклеточном лейкозе. Всем больным с целью дифференциальной диагностики с ВКЛ проведена оценка экспрессии антигена СОЮЗ. Ни в одном случае ЛцС СОЮЗ позитивные лимфоидные клетки не были обнаружены, тогда как при ВКЛ число позитивных случаев составило 100%.

Число пролиферирующих К-67 позитивных клеток во всех случаях было низким или умеренным и не превышало 10%. В случаях с крупноклеточной трансформацией число пролиферирующих клеток было выше 12-15% и в некоторых случаях могло достигать 50%. У больных с признаками крупноклеточной трансформации была отмечена экспрессия активационных маркеров, таких как С038, С071. Ни в одном случае не было обнаружено экспрессии дифференциально-диагностических маркеров, таких как С023, СОЮ, С043, СусНп01 и С0138.

Цитогенетическое исследование. Стандартное цитогенетическое исследование проведено 56 (65,1%) больным. Различные нарушения кариотипа обнаружены у 30 (53,6%) больных, нормальный кариотип - у 14 (25%), митозы отсутствовали у 12 (21,4%) больных. Частичная или полная трисомия хромосомы 3 выявлена у 5 (8,9%) больных, <1е17 хромосомы - у 7 (12,5%), трисомия хромосомы 12-у 3 (5,3%), трисомия хромосомы 18 -у 4 (7%) ,ав четырех случаях - сочетание трисомии хромосом 3 и 18. У трех больных обнаружена транслокация 1(14;19)(я32,ч}13). Клинико-лабораторная, морфологическая и иммунологическая характеристика больных с 1(14;19)(я32;ц13) представлена далее. Также, выявлена транслокация с перестройкой гена тяжелых цепей иммуноглобулина (2 случая), инверсия 17р (1 больной), транслокация 1(11;14)(я23;я23), которая не бывает при лимфоме из клеток мантийной зоны (1 больной), транслокация 1(9;13)(р23;ц21) (1 больной).

Лечение и результаты лечения. Тактика лечения больных ЛцС заключается в наблюдении, спленэктомии и химиотерапии. Под наблюдением без терапии находятся 10 больных (8 мужчин и 2 женщины), средний возраст 59 лет (28-74) без значимой спленомегалии, В-симптомов, цитопении, высокой

концентрации ЛДГ. Этим больным проводилось динамическое наблюдение. Срок наблюдения в среднем 40,6 мес. (4 - 101 мес.). В этой группе умер 1 больной от инфекционных осложнений.

Химиотерапия (ХТ) в первой линии проведена 17 больным (4 мужчин и 13 женщин), средний возраст 60 лет (36-82). Проводились разные схемы ХТ: флударабин+циклофосфан (1 курс - 3 больным, 3 курса - 1 больному, 4 курса -1 больному), программа СНОР-21 (1 курс - 3 больным, 2 курса - 1 больному, 3 курса - 1 больному, 4 курса -1 больному, 5 курсов - 1 больному, 6 курсов - 1 больному), двое больных получили схему СОР и двум больным проводили терапию препаратами интерферона.

В полном объеме химиотерапию выполнить удалось 2 больным. Остальным больным не удалось провести химиотерапию в полном объеме, хотя межкурсовые периоды и дозы химиопрепаратов были соблюдены. Неэффективность химиотерапии была связана с недостаточно эффективным уменьшением размеров селезенки или ее рост в межкурсовом периоде, усугубление цитопении, геморрагический синдром и инфекционные осложнения. В связи с неэффективностью химиотерапии, этим больным в среднем через 6,5 мес. (1 - 36 мес.) проводили СЭ как второй этап лечения. Длительная стабилизация заболевания после СЭ была получена у 11 больных (64,7%) сроком 57,9 мес. От прогрессии заболевания вследствие крупноклеточной трансформации умерло 3 больных. Общий срок наблюдения в среднем составил 55,2 мес. (8-113 мес.).

В первой линии терапии СЭ выполнили 46 больным (16 мужчин и 30 женщины), средний возраст 62 года (32-85). Длительная стабилизация заболевания получена у 39 (84,8%) больных, а профессия отмечена у 7 (15,2%) больных в среднем через 21,7 мес. (5-56 мес.) после СЭ. Всем больным в прогрессии проводили химиотерапию как терапию второй линии. У 3 больных выявлялись морфологические признаки крупноклеточной трансформации: всем больным проводилась химиотерапия по программе СНОР-21, у двоих получена полная ремиссия, 1 больной умер от прогрессии заболевания. Монотерапия циклофосфаном проводилась 4 больным с получением хорошего эффекта в виде стабилизации заболевания. Общий срок наблюдения составил в среднем 41,9 мес. (17-97 мес.).

СЭ и последующая ХТ в послеоперационном периоде была проведена 8 больным с морфологической картиной крупноклеточной трансформации лимфоцитомы селезенки и 3 больным в возрасте 16, 29,35 лет соответственно, у которых была массивная абдоминальная лимфаденопатия.

С целью определения эффективности химиотерапии или спленэктомии как вариантов первой линии лечения лимфоцитомы селезенки, сравнивали группы СЭ и ХТ. Результаты лечения пациентов в этих группах представлены на графиках безпрогрессивной и общей выживаемости (Рисунок 9,10).

р = 0.001

10 20 30 40 60 60 70 SO 90 100 110 Время (отокончания лечения), мес

Рисунок 9. Выживаемость без прогрессии для групп СЭ и ХТ.

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Время от установления диагноза, мес

Рисунок 10. Общая выживаемость больных лимфоцитомой селезенки для групп СЭ и ХТ.

Трёхлетняя безпрогрессивная выживаемость для группы ХТ равна 0%, для группы СЭ - 85% (р = 0,001). В группе ХТ прогрессия имела место у всех 17 (100%) пациентов, в группе СЭ - у 7 (15,2%) из 46. Среднее время до прогрессии для группы ХТ равно полугоду, для группы СЭ - 4 годам. Общая выживаемость в группе ХТ равна 70% , общая выживаемость в группе СЭ — 90% (р = 0,05). В группе ХТ из 17 пациентов умерли трое от прогрессии заболевания, в группе СЭ из 46 пациентов умер один больной от прогрессии заболевания. Среднее время до летального исхода в обеих группа равно 5 годам. Риск летального исхода в группе с ХТ по сравнению с группой со СЭ в два раза выше (Ю1 = 2; 95% С1 = 1,7 - 7,0; р = 0,05). Общая выживаемость всех больных ЛцС на сроках наблюдения до 9 лет составляет 80% (95%-ый С1 = 50% - 90%) (Рисунок 11).

Рисунок 11. Общая выживаемость всех больных ЛцС (пунктиром обозначен 95%-ый доверительный интервал для выживаемости).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Время от становления диагноза, мес

Редкие варианты лимфоцитомы селезенки. На основании цитогенетических и иммунологических данных нами выделены клинические варианты лимфоцитомы селезенки: лимфоцитома селезенки с секрецией парапротеина (у 40,7% больных), с аутоиммунной гемолитической анемией (у 8,1% больных), с аберрантной экспрессией антигена CD5 (у 4,7% больных), с

транслокацией 1(14;19)(ц32^13) (у 3,5% больных).

СВ5-позитивный вариант лимфоцитомы селезенки. У 4 (2 мужчин и 2 женщин) больных в нашем исследовании была обнаружена коэкспрессия антигенов С05/СБ19. Средний возраст больных составил 61,5 лет (от 46 до 85 лет). На момент диагностики были отмечены В-симптомы, массивная и гигантская спленомегалия. Ни в одном случае не отмечено периферической лимфаденопатии и только у одного пациента была выявлена висцеральная лимфаденопатия с увеличением лимфоузлов ворот селезенки. Секреция парапротеина была у одного больного в виде следовой секреции. В гемограмме у всех выявлена одно- или двух- или трехростковая цитопения. По данным гистологического исследования трепанобиоптата обнаружено очаговое поражение костного мозга. На момент диагностики 3 больным была выполнена СЭ в связи с цитопенией и массивной спленомегалией, а одной больной - после ХТ. Всем больным проводилось цитогенетическое исследование методом для выявления транслокации 1(11;14)(ц13^32), характерной для лимфомы из клеток мантийной зоны, а также молекулярное исследование методом ПЦР на предмет выявления гиперэкспрессии Сус1М)1.

После СЭ 3 пациентам химиотерапия не понадобилась, было получено клинико-гематологическое улучшение. Лишь одной пациентке, спустя 38 мес. после СЭ, в связи с крупноклеточной трансформацией, проводилась ХТ по программе СНОР-21 с Ритуксимабом. Получена полная ремиссия (в том числе исчезла инфильтрация костного мозга). Все пациенты живы. Средний срок наблюдения 68,7 мес. (32 -112 мес.).

Лимфоцитома селезенки, протекающая с аутоиммунной гемолитической анемией. У семи (8,1%) больных женского пола, средний возраст 63,7 лет (46-78 лет) заболевание дебютировало со спленомегалией и клинической картиной гемолитической анемии: внезапная желтуха, повышение уровня общего билирубина за счет свободной фракции, анемия, ретикулоцитоз, положительная прямая проба Кумбса. В гемограмме отмечалось снижение уровня гемоглобина от 36 г/л до 94 г/л, что сопровождалось невысоким повышением количества ретикулоцитов. Повышение уровня ЛДГ отмечено у всех, что могло свидетельствовать как об активности опухоли, так и об интенсивности гемолиза. Прямая проба Кумбса в небольшом титре была положительной во всех наблюдениях. У большинства больных была обнаружена парапротеинемия (Р^М выявлялся у 4 больных, Р1§0 - у 1 больного, Р1§А - у 1 больного). Всем больным была выполнена СЭ в первой линии терапии. При гистологическом исследовании селезенки выявлены: нодулярный рост опухолевых клеток в селезенке, выраженное полнокровие, кровоизлияния с наличием в синусах гемолизированных эритроцитов, а также отдельных сидеро- и эритрофагов. У трех больных после СЭ отмечалось клинико-гематологическое улучшение (отсутствие признаков гемолиза: нормализация количества эритроцитов и уровня гемоглобина, отсутствие

ретикулоцитоза, нормализация концентрации ЛДГ, отрицательная прямая проба Кумбса, исчезновение секреции) и они наблюдаются без дальнейшего лечения 41, 43, 77 мес., соответственно. У двух больных после СЭ сохранялись признаки гемолиза, а также имелась висцеральная лимфаденопатия, в связи с чем проводилась химиотерапия по программе СНОР-21 с Ритуксимабом. Одной больной такая же терапия была начата спустя 38 мес. после СЭ в связи с признаками прогрессии опухоли и рецидива гемолиза. У всех больных, получивших терапию по схеме R-CHOP-21, отмечена полная ремиссия, что проявлялось исчезновением инфильтрации костного мозга, лимфоузлов, нормализацией показателей крови, а также отсутствием признаков гемолиза. Длительность ремиссии, соответственно - 17, 39, 44 мес. 1 пациентка умерла через 8 мес. после СЭ от прогрессии заболевания и продолжающегося гемолиза на фоне тяжелой сердечной патологии и декомпенсированного сахарного диабета.

Лимфоцитома селезенки с транслокацией t(14;19)(q32;ql3). У 3 (3,5%) больных мужского пола выявлена транслокация t(14;19)(q32;ql3). Средний возраст составил 58 лет (51, 56, 67 лет, соответственно). Начало заболевания характеризовалось гепатоспленомегалией, В-симптомами, отсутствием увеличенных периферических и висцеральных лимфоузлов. В гемограмме отмечалась умеренная анемия (гемоглобин в среднем составил 110 г/л), лейкоцитоз (11-16,7 х109/мл) с лимфоцитозом, тромбоцитопения, а в биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия и высокий уровень ЛДГ (в среднем 782 Е/л). У двух больных выявлены серологические признаки вирусного гепатита В (у одного пациента - с репликацией HBV и ферментемией). Ни в одном случае моноклональной секреции не выявлено. В дебюте заболевания двум пациентам проводили курсы ХТ по программе СНОР-21, без эффекта, что проявлялось в виде увеличения размеров селезенки. Одному пациенту в начале заболевания ХТ не проводили. Учитывая профессию заболевания у первых двух больных, а также тромбоцитопению и массивную спленомегалию у третьего пациента была выполнена СЭ. Во всех случаях была удалена селезенка весом более 1500 ф (1600 ф., 2850 ф., 1800 ф., соответственно). Однако после СЭ отмечалась быстрая профессия, проявляющаяся нарастанием количества лейкоцитов, появлением периферических лимфоузлов, В-симптомов, что требовало проведение ХТ. Всем больным проводилась ХТ алкилирующими химиопрепаратами: двум больным циклофосфан в поддерживающей дозе 200 мг 1 раз в день в течение 5 дней в месяц, а одному пациенту в связи с ферментемией, связанной с активностью гепатита В, проводилась терапия лейкераном в поддерживающей дозе 4 мг 2 раза в неделю вместе с приемом противовирусного препарата Ламивудин. Нами описаны морфологические, иммунологические и цитогенетические нарушения. Так, лимфоциты периферической крови характеризовались широкой цитоплазмой, перинуклеарным просветлением,

сглаженной структурой хроматина, трещинами в ядре. В некоторых ядрах лимфоидных клеток встречались нуклеолы (Рисунок 12). При гистологическом исследовании трепанобиоптата обращали на себя внимание очаговые разрастания мелких и средних размеров лимфоидных клеток, а клетки нормального гемопоэза определялись в умеренном количестве.

"С

а*

п

Рисунок 12. Мазок периферической крови больных (а. пациент М., б. пациент Ж., в. пациент К.) с транслокацией К14;19)(ч32д13). Окраска по Романовскому-Гимзе. хЮОО

При гистологическом исследовании оперативно удаленных селезенок у этих больных выявлялись однотипные морфологические изменения, проявляющиеся множественными, крупными, нодулярными разрастаниями мелких и среднего размеров лимфоидных клеток. При гистологическом исследовании биоптатов печени выявлялись крупные инфильтраты, которые состояли из лимфоидных клеток среднего размера. В основном очаги лимфоидной пролиферации выявляли в области расширенных портальных трактов, однако были отмечены также скопления лимфоидных клеток в синусоидных капиллярах печени. При иммунофенотипировании лимфоидных клеток периферической крови и селезенки отмечалась экспрессия панВ-клеточных маркеров, поверхностных иммуноглобулинов, отсутствовала экспрессия дифференциально-диагностических антигенов (CD 10, CD23, CD5, CD43). Во всех случаях обращала на себя внимание высокая пролиферативная активность - 30%, 27%, 25%, соответственно, у трех больных. При цитогенетическом исследовании в составе комплексно измененного кариотипа была обнаружена транслокация t( 14; 19)(q32;q 13).

Саркомная (крупноклеточная) трансформация лимфоцитомы селезенки. У 11 (12,8%) больных при иммуноморфологических исследованиях выявлена картина крупноклеточной трансформации, которая была диагностирована при гистологическом исследовании удаленной селезенки (8 больных) и в среднем через 21,7 мес. (3-51 мес.) после СЭ на момент профессии при гистологическом исследовании периферического лимфоузла (3 больных). Средний возраст больных составил 56,7 лет (33-77 лет). У всех была IV стадия заболевания и В-симптомы. Анемия была отмечена у 9 больных (аутоиммунного характера у 2 больных), лейкопения - у 5 больных, лейкоцитоз - у 3 больных, нормальное количество лейкоцитов — у 3 больных, тромбоцитопения - у 9 больных. Повышение уровня ЛДГ имело место у 8 больных, гипоальбуминемия - у 6 больных, секреция парапротеина - у 6 больных.

Гистологическое исследование трепанобиоптата выявило очаговую лимфоидную инфильтрацию клетками мелких и средних размеров, что сопровождалось уменьшением количества клеток нормального гемопоэза. Признаков крупноклеточной трансформации (наличие пластов крупных клеток, обилие фигур митозов) в трепанобиоптатах не обнаружено. У 8 больных крупноклеточная трансформация была диагностирована на момент СЭ. При гистологическом исследовании селезенки (Рисунок 13а) выявлялась стертость рисунка строения селезенки, сохранялись нодулярные разрастания. В клеточном составе преобладали пласты крупных лимфоидных клеток с омоложенной структурой хроматина ядра и выраженным полиморфизмом нуклеол.

,,,

¡5 \v-VV1

" -."О V

а.

Рисунок 13. а. Оперативно удаленная селезенка больного Д.Н.П. Отчетливо виден выраженный клеточный полиморфизм и атипизм. Много крупных клеток со светлыми ядрами, виден митоз (отмечен стрелкой). ГЭ. х400. б. Биопсия лимфатического узла больного Б.Г.Н. Видны пласты диффузных разрастаний крупных лимфоидных клеток с омоложенной структурой хроматина ядра. ГЭ. х400

После СЭ в среднем через 21,7 мес. (3-51 мес.) у трех больных развилась прогрессия заболевания, что проявлялось увеличением размеров периферических и висцеральных лимфоузлов у одного больного, увеличением лимфоузлов и поражением позвоночника у 1 больного, лейкоцитозом и ЛИГА у 1 больного, а также в 1 случае - поражением кожи. В прогрессии этим больным выполнена биопсия лимфатического узла, при гистологическом исследовании которого обнаружено стирание рисунка строения (Рисунок 136), обилие крупных клеток и фигур митоза. По данным иммунофенотипического исследования отмечалась экспрессия активационных маркеров (С071, С038). В большинстве случаев отмечена не характерная для этой нозологии высокая пролиферативная активность (12-20%).

Все больные с крупноклеточной трансформацией получили ХТ по программе СНОР-21 (4 больным с добавлением Ритуксимаба). Полная ремиссия продолжительностью в среднем 36,3 мес. (от 20 до 79 мес.) получена у 7 (63,6%) больных, частичный ответ - у 2 больных, прогрессия - у 2 больных, двое (18,2%) умерли от прогрессии заболевания. Больные с частичной ремиссией получают поддерживающую терапию циклофосфаном в дозе 200 мг 1 раз в день в течение 5 дней в мес. Учитывая небольшое количество больных получивших химиотерапию с добавлением Ритуксимаба, мы не проводили сравнение эффективности программ СНОР-21 и Я-СНОР-21.

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛИМФОЦИТОМОЙ СЕЛЕЗЕНКИ

Предлагаем следующую тактику: Наблюдение - если отсутствует дискомфорт в области живота, сдавление жизненно важных органов, В-симптомы, а также цитопения, высокий уровень ЛДГ, то необходимо динамическое наблюдение. В зависимости от общего самочувствия пациента, целесообразно 1 раз в 3-6 мес. проводить клинико-лабораторное обследование с физикальным осмотром, исследованием гемограммы, биохимических показателей (в том числе ЛДГ, альбумин, фракции билирубина, печеночные ферменты), иммунохимического исследования белков сыворотки крови и мочи (при наличии исходной секреции парапротеина), а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости с обязательным указанием размеров селезенки, печени, лимфоузлов. Показаниями к началу лечения в таких случаях является наличие симптомов интоксикации, дискомфорт и боли в области селезенки, значимая или массивная или гигантская спленомегалия, наличие экстранодальных поражений (за исключением костного мозга и периферической крови). В последнем случае спленэктомию выполняют с циторедуктивной целью.

Спленэктомия в первой линии, которая позволяет получить хорошие результаты: стабилизацию заболевания и клинико-гематологическое

улучшение. В действительности, это не стабилизация в чистом виде, а медленная профессия заболевания. Тем не менее, у ряда пациентов стабилизация заболевания может длиться несколько лет и не требовать химиотерапевтического лечения. Обратная ситуация у молодых - показания к химиотерапии появляются быстро и возможно непрогнозируемое развитие заболевания в виде поражения кожи, почек, массивной лимфаденопатии, что зачастую требует интенсивной иммунохимиотерапии. Показаниями для спленэктомии служат симптомы интоксикации, массивная, гигантская спленомегалия, инфаркты и разрывы селезенки, обусловленные опухолью, цитопения (в том числе вторичная АИГА), значимая лимфаденопатия, особенно у молодых, нарастание секреции парапротеина. После спленэктомии все пациенты должны быть под динамическим наблюдением. Целесообразно рассматривать начало лечения со спленэктомии при наличии экстранодального очага поражения, поскольку можно получить частичную или полную регрессию этих очагов. После спленэктомии практически у большинства больных развивается аспленический тромбоцитоз, который требует контроля количества тромбоцитов, исследование их агрегации и назначения адекватной дезагрегантной терапии (ТромбоАСС в дозе 50-100 мг). В случаях сопутствующей кардиальной патологии, хронической венозной недостаточности, парапротеинемии в раннем послеоперационном периоде, если нет риска возникновения геморрагических осложнений, необходимо назначать низкомолекулярные гепарины. Для оценки терапевтического эффекта через 3 мес. после выполненной лечебной спленэктомии необходимо провести комплексное обследование, которое должно включать: физикальный осмотр, исследование периферической крови, биохимических показателей, иммунохимического исследования белков сыворотки крови и мочи, а также УЗИ органов брюшной полости. Нужно помнить, что для оценки эффективности спленэктомии требуется время. При хорошем самочувствии больного показатели периферической крови и биохимические тесты можно контролировать 1 раз в 3 мес., а ультразвуковое исследование органов брюшной полости и трепанобиопсию выполнять 1 раз в 6 мес.

Химиотерапию во второй линии проводят в тех случаях, когда сохраняются симптомы интоксикации, увеличены ранее не выявляемые лимфоузлы, имеется экстранодальный очаг поражения, увеличивается инфильтрация костного мозга, нарастает цитопения, а также во всех случаях крупноклеточной трансформации. Если у больного нет морфологических признаков крупноклеточной трансформации и имеет место лишь повышение количества лейкоцитов с лимфоцитозом без значительной лимфаденопатии, то лечение можно начать с монотерапии алкилирующими препаратами: циклофосфамид (Эндоксан) 200 мг 1 раз в день в течение 5 дней 1 раз в месяц или хлорамбуцил 8 мг/ м2 в день в течение 5 дней 1 раз в месяц или

поддерживающая доза 2 мг через день. В случаях, когда имеет место массивная лимфаденопатия, нет морфоиммунологических признаков крупноклеточной трансформации, возможно проведение иммунохимиотерапии с применением Ритуксимаба и аналогов пурина. При крупноклеточной трансформации целесообразно проведение химиотерапии по программе СНОР-21 или СНОР-подобными курсами. В случае с секрецией парапротеина, реологических и коагулологических нарушениях эффективно проведение лечебного плазмафереза как с целью подготовки к спленэктомии, так и совместно с химиотерапией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лимфоцитома селезенки имеет относительно доброкачественное длительное течение, проявляется иммунологическими (наличие или отсутствие секреции, экспрессия антигенов CD5, DBA44), цитогенетическими нарушениями, вариабельным клиническим течением заболевания, в том числе с аутоиммунной гемолитической анемией и частым сочетанием с вирусными гепатитами.

Основные проявления: медленный рост размеров селезенки, очаговое поражение костного мозга, характерная морфология лимфоцитов периферической крови, вялое течение заболевания. Нередко, проявлениями могут быть высыпания на коже при парапротеинемии и криоглобулинемии, иктеричность кожи и склер, если заболевание дебютировало аутоиммунной гемолитической анемией.

У всех больных обнаруживаются гистологические признаки поражения костного мозга. Морфологическая картина селезенки характеризуется нодулярными разрастаниями лимфоидных клеток мелкого размера. В случаях саркомной трансформации, на фоне крупноклеточного компонента, выявлялось большое количество мелких лимфоидных клеток, в то время как в случае ДБККЛ "de novo" крупные лимфоидные клетки образовывают пласты, среди которых обнаруживают единичные мелкие лимфоидные клетки. При гистологическом исследовании печени у всех больных обнаружены разной величины инфильтраты в расширенных портальных трактах, в случаях крупноклеточной трансформации и ЛцС с транслокацией t(14;19)(q32;q!3) была инфильтрация и синусоидных капилляров, а у больных с серологическими маркерами вирусных гепатитов отмечалось более массивное опухолевое поражение в зонах портальных трактов с фиброзом этих зон.

Иммунофенотипическое и иммуногистохимическое исследования являются ключевыми в диагностике лимфатических опухолей. При лимфоцитоме селезенки во всех случаях на опухолевых клетках экспрессировались панВ-клеточные маркеры (CD20 и/или CD19 и/или CD79a).

Клональность была доказана по экспрессии легких цепей иммуноглобулинов. Отсутствовала экспрессия таких дифференциально-диагностических антигенов как СОЮ, С05, СЭ23, С[)43, СОЮЗ, СусНпШ. Аберрантная экспрессия антигена С05 выявлена у 4 (5,8%) больных. В этих случаях проводили дифференциальную диагностику с лимфомой из клеток мантийной зоны с помощью цитогенетического и молекулярного исследования. Отсутствие экспрессии СусНп01 и транслокации г(11;14)(ц13;ц32) являлось основанием для установления диагноза лимфоцитомы селезенки. В 52% случаев была обнаружена экспрессия антигена ОВА44, которая, в свою очередь, обнаруживается при ВКЛ. Однако отсутствие экспрессии антигена СОЮЗ и тартрат-устойчивой кислой фосфатазы при цитохимии, позволили отвергнуть этот диагноз. Число пролиферирующих Кь67 позитивных клеток в среднем составило не более 10%. Случаи крупноклеточной трансформации характеризовались экспрессией антигенов активации (С071, С038) и увеличением числа пролиферирующих клеток (12-20%). В связи с низким пролиферативным индексом, что характерно для зрелоклеточных лимфатических опухолей, проведение стандартного цитогенетического исследования было невыполнимо из-за отсутствия метафазных пластинок. У 'А больных при наличии метафазных пластинок определялся нормальный кариотип. Цитогенетические изменения обнаружены у 30 (53,6%) больных, преимущественно представлены количественными нарушениями кариотипа -трисомией хромосом 3, 12, 18. Кроме того, среди других цитогенетических нарушений выявлены с!е17 у 7(12,5%) больных, 1(14;19)(я32; 13) - у трех, транслокации с участием гена Ьс16 - у двух.

Лечение больных лимфоцитомой селезенки представляет особый интерес. В случае отсутствия В-симптомов, значимой спленомегалии и цитопении, больным лимфоцитомой селезенки показано динамическое наблюдение. Нами проведено сравнительное исследование двух групп больных, подвергавшихся первоначальной химиотерапии и спленэктомии. ХТ в первой линии продемонстрировала свою несостоятельность в отношении безпрогрессивной выживаемости. У всех больных, которые получили ХТ в первой линии, развилась прогрессия в короткие сроки (1-12 мес.) и лишь в одном случае частичная ремиссия сохранялась в течение 36 мес. СЭ в первой линии терапии позволила достичь хороших результатов в отношении выживаемости без прогрессии. Клинико-гематологическое улучшение было получено у всех больных, при этом длительная стабилизация была отмечена у 87,4% больных с длительностью 17-97 мес. Трехлетняя выживаемость для больных, которые получали химиотерапию в первой линии, составила 0%, а для больных со спленэктомией в первой линии составила 85% (р=0,001). В группе ХТ прогрессия была у всех больных (100%), а в группе СЭ - у 15,2% больных. Среднее время до прогрессии для группы ХТ полгода, а для группы СЭ - 4 года. Общая выживаемость в группе ХТ равна 70%, а в группе СЭ - 90% (р=0,05). В

группе XT из 17 больных умерло трое, а в группе СЭ из 46 больных умер один на сроках до 9 лет. Таким образом, при сравнении XT и СЭ в первой линии, спленэктомия продемонстрировала наибольшую эффективность.

Нами выделены варианты лимфоцитомы селезенки. Так, классически лимфоцитома селезенки характеризуется отсутствием экспрессии антигена CD5. CD5 позитивные лимфомы по данным ряда авторов плохо отвечают на терапию и экспрессию антигена CD5 рассматривали как маркер агрессивности [23, 48, 120]. В нашем исследовании ввиду малого количества больных (4 больных) с экспрессией антигена CD5 трудно делать выводы о прогностическом значении, однако все больные живы и, более того, после СЭ у многих отмечалось клинико-гематологическое улучшение. Средний срок наблюдения 68,7 мес. (32112 мес.)

Лимфоцитому селезенки с транслокацией t(14;19)(q32;ql3) необходимо выделить как отдельную клиническую форму, которая характеризуется прогрессирующим течением заболевания даже после спленэктомии с последующей химиотерапией. Прогрессия проявлялась нарастанием количества лейкоцитов, прогрессирующей лимфаденопатией. Морфологическими особенностями являются: более массивное, крупноочаговое поражение костного мозга, селезенки, печени, опухолевые клетки характеризуются более высокой пролиферативной активностью. Особенностью терапевтического подхода является получение стабилизации заболевания при применении алкилирующих препаратов в виде монотерапии.

В ряде случаев начало заболевания может протекать с клиникой гемолитической анемии. Оптимальным методом лечения этого варианта можно считать СЭ, а в случаях прогрессии опухоли и рецидиве гемолиза - терапию R-СНОР-21, которая привела к полному ответу и длительной ремиссии (в том числе к исчезновению инфильтрации костного мозга).

В нашем исследовании в 12,8% случаев зафиксирована крупноклеточная трансформация ЛцС, которая может быть установлена при гистологическом исследовании селезенки как на момент СЭ, так и в прогрессии при гистологическом исследовании лимфоузлов. Проведение XT по программе СНОР-21 (с или без добавления Ритуксимаба) приводит к полной ремиссии у 63,6% больных на сроках наблюдения в среднем 36,3 мес. Смерть от прогрессии заболевания составила 18,2%.

Таким образом, по результатам исследования можно сказать, что лимфоцитома селезенки имеет различные проявления: дебют может быть с клиникой гемолитической анемии, с криоглобулинемией и парапротеинемией, с клиникой криоглобулинемического васкулита, а также с иммунологическими и цитогенетическими нарушениями. Выделена отдельная форма с транслокацией t(14;19)(q32;ql3). Спленэктомия является первой линией терапии, так как позволяет достигнуть длительной стабилизации заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Лимфоцитома селезенки (лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки) - заболевание с многочисленными клиническими проявлениями, иммунологическими и цитогенетическими особенности.

2. Спленэктомия является первым этапом лечения больных лимфоцитомой селезенки. Вероятность профессии в группе больных, получивших химиотерапию, в пять раз выше, чем в фуппе больных, которым выполнена спленэктомия (р=0,001). Общая выживаемость на сроках наблюдения до 9 лет составляет 70% в фуппе больных, получивших химиотерапию, и 90% в группе больных, которым выполнена спленэктомия (р=0,05).

3. Вариант лимфоцитомы селезенки с экспрессией антигена CD5 составил 4,6% и характеризовался доброкачественным течением. Необходима дифференциальная диагностика с лимфомой из клеток мантийной зоны.

4. Редкий вариант (3,5% случаев) лимфоцитомы селезенки с транслокацией t(14;19)(q32;ql3) характеризуется профессирующим течением, высоким лейкоцитозом и увеличенной пролиферативной активностью.

5. Антиген DBA44 был выявлен у 52,3% больных с лимфоцитомой селезенки и не может являться дифференциально-диагностическим маркером с волосатоклеточным лейкозом.

6. Саркомная (крупноклеточная) трансформация отмечена в 12,8 % случаев, характеризовалась крупноклеточной диффузной пролиферацией лимфоидных клеток с омоложенной структурой хроматина ядра, экспрессией активационных маркеров CD38 и CD71, а также высокой для данной нозологии пролиферативной активностью опухолевых клеток (1220%). Проведение химиотерапии по профамме СНОР-21 привело к полной клинической ремиссии у 63,6% больных на сроках наблюдения в среднем 36,3 мес.

7. Лимфоцитома селезенки с гемолитической анемией встречается в 8,1% случаев, характеризуется небольшим ретикулоцитозом и хорошим ответом на спленэктомию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьев А.И., Джулакян У.Л.//Лимфоцитома селезенки.//Атлас «Опухоли лимфатической системы». Под редакцией Воробьева А.И. М: Ньюдиамед; 2007. С.128-138.

2. Джулакян У.Л., Обухова Т.Н., Звонков Е.Е., Кременецкая A.M., Кравченко С.К., Воробьев А.И.//Лимфоцитома селезенки с редким хромосомным нарушением.//Кровь, 2008, №2(8), Ереван. С. 61.

3. Джулакян У.Л., Обухова Т.Н., Судариков А.Б., Худолеева О., Кременецкая A.M., Воробьев А.И.//Лимфоцитома селезенки с экспрессией CD5.//Bccthhk Гематологии. 2009. Т. 5, №2. С. 17.

4. Джулакян У.Л., Обухова Т.Н., Капланская И.Б.//Лимфоцитома селезенки с перестройкой локуса гена ВСЬ-6/Зя27.//Гематология и трансфузиология, 2009., Т. 54, №3, С. 48-52.

5. Vinogradova Yulia Е, Lutsenko Irina N, Samoilova Rima S, Selivanova Elena I, Vorobiev Ivan A, Kaplanskaya Irina B, Rijicova Natalia B, Gabeeva Nelly G, Dzulakyan U.L., Varticovski Lyuba, Shklovskiy-Kordi Nikita E, Vorobiev Andrei I.//Clinical and Immunophenotypic Differences of Patients with T/NK-Cell Large Granular Lymphocytic Leukemia.//S/oo<i (ASH Annual Meeting Abstracts). 2008. 112(11). A. 4845.

6. Julhakyan Hunan, Obukhova Tatiana, Kremenetskaya Alexandra, Zvonkov Evgeny, Kaplanskaya Irina, Vorobiev Andrey.//Clinicopathologic characteristics of the t(14;19)(q32;ql3) - positive splenic marginal zone lymphoma.//EHA 14th Annual Congress 2009. Berlin.Abstract 1698.

7. Julhakyan Hunan L., Obukhova Tatiana N., Kaplanskaya Irina В., Samoylova Rima S., Vorobiev Andrey I.//Clinical and pathological characterization of the t(14;19)(q32;ql3)-positiv splenic marginal zone lymphoma.//CelluIar Therapy and Transplantation (CTT). 2009. V.2, №5, P. 69.

8. Julhakyan H., Grjimolovskiy A., Karagulyan S., Magomedova A., Kremenetskaya A., Kravchenko S., Obokhova T., Kaplanskaya I., Samoylova R., Vorobjev A.//Treatment of splenic marginal zone lymphoma.//Hematologica. 2010;95(s2).P.622.

Подписано в печать:

28.01.2011

Заказ № 4910 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Спленомегалия - ведущий симптом целого ряда гематологических заболеваний. Лимфатические опухоли могут возникать в селезенке как первично, так и являться проявлением диссеминированного процесса. Однако изолированное или преимущественное поражение селезенки при лимфопролиферативных заболеваниях встречается относительно редко - 1% случаев всех неходжкинских лимфом (НХЛ) [25, 119], в связи с чем возникают вопросы, касающиеся диагностики, особенностей течения заболевания, выбора тактики лечения. Опыт большинства онкологических и гематологических центров ограничен небольшим количеством наблюдений, недостаточно четкими и разноречивыми протоколами обследования и лечения. В отечественной литературе отражены лишь вопросы, которые касаются диагностики [1, 4], описания морфологии лимфоцитомы селезенки (ВОЗ - лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки) (ЛцС) и спленэктомии (СЭ), как одного из методов лечения [3, 9, 10, 12].

Изучение данной проблемы требует тщательного многолетнего отбора пациентов с лимфоцитомой селезенки, поэтапного наблюдения за больными, исследования архивного материала, а также сравнительного анализа результатов различных методов терапии.

В группе лимфатических опухолей с преимущественным поражением селезенки ЛцС отводится ведущая роль, в связи с частой встречаемостью и относительно благоприятным прогнозом, что делает ее уникальной моделью для длительного наблюдения и изучения особенностей заболевания.

Лимфоцитома селезенки - В-клеточная опухоль, представленная морфологически зрелыми лимфоидными клетками, которые по своим иммунологическим характеристикам соответствуют лимфоцитам маргинальной зоны вторичного фолликула. Заболевание клинически характеризуется спленомегалией, нередко выраженными симптомами интоксикации, умеренным лимфатическим лейкоцитозом, обычно очаговым поражением костного мозга, иногда секрецией моноклонального иммуноглобулина, который обнаруживается в сыворотке крови и/или моче.

Анализ литературных данных, а также архивного материла Гематологического научного центра (ГНЦ) показали, что лимфоцитома селезенки является гетерогенной болезнью с большой вариабельностью течения. Возможно, это связано с цитогенетическими и иммунологическими нарушениями.

До сих пор существует дилемма в выборе оперативного или консервативного подходов к терапии ЛцС. В связи с чем возникает необходимость более детального изучения эффективности разных методов лечения у больных лимфоцитомой селезенки.

Лимфоцитома селезенки имеет морфологическое, а иногда и иммунофенотипическое сходство с лимфопролиферативными заболеваниями, протекающими с преимущественной спленомегалией, что создает трудности в дифференциальной диагностике и требует более детального изучения этой нозологии.

Итак, разнообразные клинические проявления заболевания, сложности дифференциальной диагностики, отсутствие единой терапевтической тактики определяет актуальность исследования данной проблемы.

Цель исследования. Определить диагностические критерии, дифференциально-диагностические особенности и разработать протокол лечения больных лимфоцитомой селезенки (лимфомой из клеток маргинальной зоны селезенки). Задачи исследования 1. Охарактеризовать морфологические, иммунофенотипические, цитогенетические варианты лимфоцитомы селезенки (лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки) и их прогностическую значимость.

2. Сравнить эффективность спленэктомии и химиотерапии, как вариантов терапии первой линии.

3. Определить частоту и клинико-биологические особенности крупноклеточной (саркомной) трансформации лимфоцитомы селезенки (лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки).

Научная новизна и научно-практическая ценность работы:

Охарактеризованы клинические, морфологические, иммунологические, цитогенетические особенности лимфоцитомы селезенки.

Выделен СЭ5+ вариант ЛцС, который характеризуется отсутствием транслокации 1(11;14)(д13;д23) и гиперэкспресии СусПпШ, которые бывают при лимфоме из клеток мантийной зоны.

Дана клинико-морфологическая, иммунологическая характеристика больных лимфоцитомой селезенки с 1(14;19)(я32;13). Описаны редкие цитогенетические нарушения - ЛцС с реарранжировкой гена ВСЬ-б.

В половине случаев обнаружена экспрессия антигена ОВА-44, т.е. маркера, наличие которого в ряде лабораторий является критерием диагностики волосатоклеточного лейкоза (ВКЛ).

Проведен детальный морфологический анализ субстрата опухоли при крупноклеточной трансформации ЛцС.

Впервые дана сравнительная оценка эффективности химиотерапии и спленэктомии в лечении лимфоцитомы селезенки. Трехлетняя выживаемость без прогрессии в группе больных со спленэктомией в первой линии составила 85%, против химиотерапии в первой линии - 0%. На основании полученных данных показано, что спленэктомию при ЛцС следует рассматривать как первый этап лечения.

Таким образом, в работе даны клинические, морфологические, иммунологические и цитогенетические характеристики ЛцС, что позволяет выделить различные клинические формы.

На основании полученных данных разработаны протоколы обследования и лечения больных лимфоцитомой селезенки.

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний с преимущественным поражением селезенки.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах, в том числе в атласе лимфатических опухолей под редакцией А.И. Воробьева и A.M. Кременецкой. Предложенные в работе рекомендации были представлены в докладах на учебных циклах РМАПО (Москва 2007-2008 гг.), Гематологическом Декаднике (Москва 2009 -2010 гг.), международных конференциях: «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Ереван - Степанакерт 1-5 октября 20 Юг, «XXXIII Всемирный конгресс интернациональной ассоциации гематологов», Иерусалим 10-13 октября 2010.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лимфоцитома селезенки - заболевание, с многочисленными клиническими проявлениями, иммунологическими и цитогенетическими особенности.

2. Спленэктомия является первым этапом лечения больных лимфоцитомой селезенки. Вероятность прогрессии в группе химиотерапии в пять раз выше, чем в группе спленэктомий (р=0,001). Общая выживаемость на сроках наблюдения до 9 лет составляет 70% и 90% соответственно в группах химиотерапии и спленэктомии (р=0,05).

3. Вариант лимфоцитомы селезенки с экспрессией антигена CD5 составил 4,6% и характеризовался доброкачественным течением. Необходима дифференциальная диагностика с лимфомой из клеток мантийной зоны.

4. Лимфоцитома селезенки с гемолитической анемией встречается в 8,1% случаев, характеризуется небольшим ретикулоцитозом и хорошим ответом после спленэктомии.

5. Редкий вариант (3,5% случаев) лимфоцитомы селезенки с транслокацией 1:(14;19)(я32;д13) характеризуется прогрессирующим течением, высоким лейкоцитозом и увеличенной пролиферативной активностью.

6. Антиген ИВА44 был выявлен у 52,3% больных с лимфоцитомой селезенки и не может являться дифференциально-диагностическим маркером с волосатоклеточным лейкозом.

7. Саркомная (крупноклеточная) трансформация отмечена в 12,8 % случаев, характеризовалась крупноклеточной диффузной пролиферацией лимфоидных клеток с омоложенной структурой хроматина ядра, экспрессией активационных маркеров СБ38 и СОИ, а также высокой для данной нозологии пролиферативной активностью опухолевых клеток (более 12-20%). Проведение химиотерапии по программе СНОР-21 привело к полной клинической ремиссии у 63,6% больных на сроках наблюдения в среднем 36,3 мес.

ВЫВОДЫ

1. Лимфоцитома селезенки (лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки) - заболевание, с многочисленными клиническими проявлениями, иммунологическими и цитогенетическими особенности.

2. Спленэктомия является первым этапом лечения больных лимфоцитомой селезенки (лимфомой из клеток маргинальной зоны селезенки). Вероятность прогрессии в группе больных получивших химиотерапию в пять раз выше, чем в группе больных, которым выполнена спленэктомия (р=0,001). Общая выживаемость на сроках наблюдения до 9 лет составляет 70% в группе больных получивших химиотерапию и 90% в группе больных, которым выполнена спленэктомия (р=0,05).

3. Вариант лимфоцитомы селезенки (лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки) с экспрессией антигена CD5 составил 4,6% и характеризовался доброкачественным течением. Необходима дифференциальная диагностика с лимфомой из клеток мантийной зоны.

4. Редкий вариант (3,5% случаев) лимфоцитомы селезенки (лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки) с транслокацией t(14;19)(q32;ql3) характеризуется прогрессирующим течением, высоким лейкоцитозом и увеличенной пролиферативной активностью.

5. Антиген DBA44 был выявлен у 52,3% больных с лимфоцитомой селезенки (лимфомой из клеток маргинальной зоны селезенки) и не может являться дифференциально-диагностическим маркером с волосатоклеточным лейкозом.

6. Саркомная (крупноклеточная) трансформация отмечена в 12,8 % случаев, характеризовалась крупноклеточной диффузной пролиферацией лимфоидных клеток с омоложенной структурой хроматина ядра, экспрессией активационных маркеров CD38 и CD71, а также высокой для данной нозологии пролиферативной активностью опухолевых клеток (более 1220%). Проведение химиотерапии по программе СНОР-21 привело к полной клинической ремиссии у 63,6% больных на сроках наблюдения в среднем 36,3 мес.

7. Лимфоцитома селезенки (лимфома из клеток маргинальной зоны селезнки) с гемолитической анемией встречается в 8,1% случаев, характеризуется небольшим ретикулоцитозом и хорошим ответом после спленэктомии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лимфоцитома селезенки - хроническое лимфопролиферативное заболевание, которое имеет относительно доброкачественное длительное течение и является гетерогенным, что проявляется как наличием, так и отсутствием секреции, аберрантным иммунофенотипом, цитогенетическими нарушениями, вариабельным клиническим течением заболевания, в том числе с аутоиммунной гемолитической анемией и частым сочетанием с вирусными гепатитами.

Нами выявлены клинические, иммунофенотипические, цитогенетические особенности лимфоцитомы селезенки и выделены варианты течения заболевания: лимфоцитома селезенки с секрецией парапротеина (у 40,7% больных), с аутоиммунной гемолитической анемией (у 8,1% больных), с аберрантной экспрессией антигена CD5 (у 4,7% больных), с транслокацией t(14;19)(q32;ql3) (у 3,5% больных).

Основными проявлениями лимфоцитомы селезенки являются медленный рост размеров селезенки, очаговое поражение костного мозга, характерная морфология лимфоцитов периферической крови, вялое течение заболевания. Нередко проявлениями могут быть высыпания на коже при моноклональной секреции и криоглобулинемии, иктеричность кожи и склер, если заболевание дебютировало аутоиммунной гемолитической анемией.

Морфологическими особенностями являются наличие атипичных лимфоидных клеток в периферической крови, которые имеют широкую цитоплазму, перинуклеарное просветление, сглаженную структуру хроматина ядра. У 10,5 % больных наряду с этим выявлялись отростчатость цитоплазмы клеток, что требовало проведение дифференциальной диагностики с волосатоклеточным лейкозом и проведение цитохимического исследования на предмет тартрат-устойчивой кислой фосфатазы. В небольшом числе случаев, где имелась секреция парапротеина, обнаружена плазматизация лимфоидных клеток.

У всех больных в дебюте заболевания обнаружены гистологические признаки поражения костного мозга, которые проявлялись очаговой пролиферацией лимфоидных клеток и лишь в небольшом числе наблюдений - очагово-диффузным ростом (7%). Очаги поражения состояли из мелких лимфоидных клеток типа малых лимфоцитов. Выявлялись пролифераты небольших размеров, но в случаях с прогрессией, крупноклеточной трансформацией, а также у трех пациентов с транслокацией t(14;19)(q32;ql3), они были более крупными и состояли из мелких и среднего размеров клеток.

При гистологическом исследовании оперативно удаленной селезенки (76 больных) выявлялась инфильтрация красной пульпы клетками типа малых лимфоцитов. Полное стирание рисунка строения селезенки выявлено у 2/3 больных, частично сохраненная структура была лишь в 1/3 наблюдений. В этих случаях на фоне частично сохраненной структуры селезенки были выявлены нодулярные разрастания опухолевых лимфоидных клеток в красной пульпе. Во всех случаях опухолевая инфильтрация была выявлена в красной пульпе, однако в 13% случаев она носила отчетливый очаговый характер. В случаях крупноклеточной трансформации, на фоне крупноклеточного компонента, выявлялось большое количество мелких лимфоидных клеток, в то время как в случаях ДБККЛ "de novo" крупные лимфоидные клетки образовывают пласты, среди которых обнаруживают единичные мелкие лимфоидные клетки. У 8 больных по данным гистологического исследования селезенки была выявлена картина нодулярно-диффузного роста лимфоидных клеток среднего размера с примесью более крупных, что указывало на саркомную (крупноклеточную) трансформацию.

Морфологические признаки поражения печени были выявлены у всех больных, которым была выполнена диагностическая биопсия печени во время спленэктомии. Микроскопически, поражение печени характеризовалось скоплением лимфоидных клеток вдоль портальных трактов. Инфильтраты были разной величины. В случаях крупноклеточной трансформации и лимфоцитомы селезенки с транслокацией t(14;19)(q32;ql3) выявлялась инфильтрация лимфоидными клетками в синусоидных капиллярах. У больных с серологическими маркерами вирусных гепатитов гистологическая картина печени несколько отличалась от обычного поражения печени при лимфоцитоме селезенки: отмечалось более массивное опухолевое поражение в зонах портальных трактов, фиброз этих зон, более выраженное при хроническом вирусном гепатите С. А также имелись дистрофические изменения в гепатоцитах (преимущественно белковая дистрофия).

Иммунофенотипическое и иммуногистохимическое исследования являются ключевыми в диагностике лимфатических опухолей. При лимфоцитоме селезенки во всех случаях на опухолевых клетках экспрессировались панВ-клеточные маркеры (CD20 и/или CD 19 и/или CD79a). Клональность была доказана по экспрессии легких цепей иммуноглобулинов. Отсутствовала экспрессия таких дифференциально-диагностических антигенов как CD 10, CD5, CD23, CD43, CD 103, CyclinDl. Аберрантная экспрессия антигена CD5 выявлена у 4 (5,8%) больных. В этих случаях проводили дифференциальную диагностику с лимфомой из клеток мантийной зоны с помощью цитогенетического и молекулярного исследования. Отсутствие экспрессии CyclinDl и транслокации t( 11; 14) (q 13 ;q3 2) являлось основанием для установления диагноза лимфоцитомы селезенки. В 52% случаев была обнаружена экспрессия антигена DBA-44, которая, в свою очередь, обнаруживается при волосатоклеточном лейкозе. Однако отсутствие экспрессии антигена CD 103 и тартрат-устойчивой кислой фосфатазы при цитохимии, позволили отвергнуть этот диагноз. Число пролиферирующих Ki-67 позитивных клеток в среднем составил не более 10%. Случаи крупноклеточной трансформации характеризовались экспрессией антигенов активации (CD71, CD38) и увеличением числа пролиферирующих клеток (12-20%).

В связи с низким пролиферативным индексом, что характерно для зрелоклеточных лимфатических опухолей, проведение стандартного цитогенетического исследования было невыполнимо из-за отсутствия метафазных пластинок. У Ул больных при наличии метафазных пластинок определялся нормальный кариотип. Цитогенетические изменения обнаружены у 30 (53,6%) больных и преимущественно представлены количественными нарушениями кариотипа — трисомией хромосом 3, 12, 18. При этом у 4 больных была сочетанная трисомия хромосом 3 и 18. Кроме того, среди других цитогенетических нарушений при лимфоцитоме селезенки выявлены с1е17, 1(14; 19)^32; 13), транслокации с участием гена Ьс16.

Лечение больных лимфоцитомой селезенки представляет особый интерес. В случае отсутствия В-симптомов, значимой спленомегалии и цитопении, больным лимфоцитомой селезенки показано динамическое наблюдение. Нами проведено сравнительное исследование двух групп больных, подвергавшихся первоначальной химиотерапии и спленэктомии. Химиотерапия в первой линии продемонстрировала свою несостоятельность в отношении безпрогрессивной выживаемости. У всех больных, которые получили химиотерапию в первой линии, развилась прогрессия в короткие сроки (1-12 мес.) и лишь в одном случае частичная ремиссия сохранялась в течение 36 мес. Спленэктомия в первой линии терапии позволила достичь хороших результатов в отношении безпрогрессивной выживаемости. Клинико-гематологическое улучшение было получено у всех больных, при этом длительная стабилизация была отмечена у 87,4% больных с длительностью 17-97 мес. Трехлетняя выживаемость для больных, которые получали химиотерапию в первой линии, составила 0%, а для больных со спленэктомией в первой линии составила 85% (р=0,001). В группе ХТ прогрессия была у всех больных, а в группе спленэктомии - у 15,2% больных. Среднее время до прогрессии для группы ХТ полгода, а для группы СЭ - 4 года. Общая выживаемость в группе ХТ равна 70%, а в группе СЭ

90% (р=0,05). В группе XT из 17 больных умерло трое, а в группе СЭ из 46 больных умер один на сроках до 9 лет. Таким образом, при сравнении химиотерапии и спленэктомии в первой линии, спленэктомия продемонстрировала наибольшую эффективность.

Как было описано ранее, нами выделены варианты лимфоцитомы селезенки. Так, классически лимфоцйтома селезенки характеризуется отсутствием экспрессии антигена CD5. CD5 позитивные лимфомы по данным ряда авторов плохо отвечают на терапию и экспрессию антигена CD5 рассматривали как маркер агрессивности [23, 48, ' 120]. В нашем исследовании ввиду малого количества больных (4 больных) с экспрессией антигена CD5 трудно делать выводы о прогностическом значении, однако все больные живы и, более того, после спленэктомии у многих отмечалось клинико-гематологическое улучшение. Средний срок наблюдения 68,7 мес. (32-112 мес.)

Лимфоцитому селезенки с транслокацией t(14;19)(q32;ql3), необходимо выделить как отдельную клиническую форму, которая характеризуется прогрессирующим течением заболевания, даже после спленэктомии с последующей химиотерапией. Прогрессия проявлялась нарастанием количества лейкоцитов, прогрессирующей лимфаденопатией. Морфологическими особенностями являются: более массивное, крупноочаговое поражение костного мозга, селезенки, печени, а опухолевые клетки характеризуются более высокой пролиферативной активность. Особенностью терапевтического подхода является получение стабилизации заболевания при применении алкилирующих препаратов в виде монотерапии.

В ряде случаев начало заболевания может протекать с клиникой аутоиммунной гемолитической анемии. Оптимальным методом лечения этого варианта можно считать спленэктомию, а в случаях прогрессии опухоли и рецидиве гемолиза - терапию R-CHOP-21, которая привела к полному ответу и длительной ремиссии (в том числе к исчезновению инфильтрации костного мозга).

В нашем исследовании в 12,8% случаев зафиксирована крупноклеточная трансформация лимфоцитомы селезенки, которая может быть установлена при гистологическом исследовании селезенки как на момент спленэктомии, так и в прогрессии при исследовании костного мозга, лимфоузлов. Проведение XT по программе СНОР-21 (с или без добавления Ритуксимаба) приводит к полной ремиссии у 63,6% больных на сроках в среднем до 36,3 мес. Смерть от прогрессии заболевания составила 18,2%.

Таким образом, по результатам нашего исследования можно сказать, что лимфоцитома селезенки является гетерогенной группой заболеваний, что заключается в различных клинических проявлениях: течение с гемолитической анемией, с сопутствующим вирусным гепатитов В или С. При последних, возможна клиника криоглобулинемического васкулита. Также гетерогенность заключается в иммунологических и цитогенетических нарушениях. Выделена отдельная форма лимфоцитомы селезенки с t(14;19)(q32;ql3). Описаны редкие цитогенетические нарушения, в частности транслокация с вовлечением локуса гена Ьс16. В ряде случаев выявляется аберрантная экспрессия антигена CD5 (при отсутствии экспрессии CD23 и CD43).

При всей гетерогенности лимфоцитомы селезенки, необходимо обратить внимание на ряд общих черт:

1. Диагноз лимфоцитомы селезенки ставится на основании морфологического (лимфоциты периферической крови, нодулярность и муфты в гистологическом препарате костного мозга, очаговый рост лимфоидных клеток в костном мозге), иммуногистохимического и иммунофенотипического (присутствие клональных клеток, экспрессирующих панВ-клеточные маркеры, и не экспрессирующие дифференциально-диагностические антигены

CD5, CD23, CD43, CD10, CD103), а также отологических исследований.

2. Саркомная (крупноклеточная трансформация) наблюдалась у 12,8% больных. Морфологически все они характеризуются диффузным ростом в биоптате, а иммунологически - экспрессией позднего активационного маркера CD71 и высоким уровнем пролиферации. Для установления трансформации лимфоцитомы селезенки необходимо выполнение биопсии периферического лимфоузла или исследования костного мозга в прогрессии заболевания. В редких случаях морфологически трансформация лимфоцитомы селезенки может быть установлена на момент спленэктомии при исследовании биоптата селезенки.

3. Морфологическая картина селезенки и костного мозга одинаковая при разных проявлениях лимфоцитомы селезенки, за исключением лимфоцитомы селезенки с t(14;19)(q32;ql3), которая характеризуется более массивными разрастаниями. Спленэктомия является первой линией терапии, позволяет достигнуть длительной стабилизации заболевания. Проведение химиотерапии в первой линии приводит к прогрессии заболевания у всех больных.