Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Морфоиммуногистохимическая характеристика опухолевого субстрата у больных фолликулярной лимфомой

На правах рукописи

Нестерова Екатерина Сергеевна

МОРФОИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕВОГО СУБСТРАТА У БОЛЬНЫХ ФОЛЛИКУЛЯРНОЙ ЛИМФОМОЙ

14.01.21 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АВГ 2013

МОСКВА-2013 г. 005ЬЗ^' ■___

005532371

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители: к.м.н., доцент Кравченко Сергей Кириллович д.б.н. Ковригина Алла Михайловна Официальные оппоненты:

1. Меликян Анаит Левоновна, доктор медицинских наук, заведующая научно-клиническим отделением амбулаторно-поликлинической помощи Федерального государственного бюджетного учреждения Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации;

2. Байков Вадим Валентинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии, заведующий лабораторией патоморфологии НИИ детской онкологии гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Ведущее научное учреждение: Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение "Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена" Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2013 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.135.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « 2& » августа_2013 года

Ученный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Зыбунова Е.Е.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСВ — бессобытийная выживаемость

ИГХ — иммуногистохимическое исследование

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ОВ — общая выживаемость

ФЛ — фолликулярная лимфома

ЦТЛ — цитотоксические Т- лимфоциты

BCL protein — B-cell lymphoma protein — белок, кодируемый геном BCL;

экспрессируется при В-клеточных лимфомах bulky disease — опухоль, максимальный размер которой превышает 6 см CD — cluster of differentiation — кластер дифференцировки

FLIPI — Follicular Lymphoma International Prognostic Index —

международный прогностический индекс для фолликулярных лимфом

GCET — germinal center expressed transcript — белок-транскрипт,

экспрессирующийся клетками фолликулярного центра

HGAL protein — human germinal center-associated lymphoma protein — белок,

кодируемый одноименным геном HGAL; экспрессируется при В-клеточных лимфомах, происходящих из клеток фолликулярного центра

LM02 protein — lim domain only 2 protein — белок, кодируемый одноименным геном LM02; экспрессируется при В-клеточных лимфомах фолликулярного происхождения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Фолликулярная лимфома (ФЛ) - гетерогенная группа лимфоидных опухолей, морфологическим субстратом которой являются центроциты и центробласты, имеющие тенденцию к фолликулярному росту (по классификации Всемирной Организации Здравоохранения 2008 года) и экспрессирующие антигены В - клеток центра фолликула.

ФЛ является одним из наиболее часто встречающихся типов лимфоидных опухолей и составляет 20 - 30% случаев всех неходжкинских лимфом в США и Западной Европе, а также 70% случаев среди всех зрелоклеточных лимфом в Европе и Северной Америке. В России по данным Российского онкологического центра им.Н.Н.Блохина РАМН фолликулярная лимфома составляет около 22% всех неходжкинских лимфом в России (2009 г.).

Гетерогенность заболевания проявляется в различной клинической и морфологической картине, типах пролиферации опухолевых клеток, разнообразии хромосомных аномалий, вариациях общей выживаемости пациентов.

Заболевание характеризуется, как правило, длительным, но часто рецидивирующим течением. Вместе с тем, у 15-20% больных наблюдается быстро прогрессирующее течение опухоли, сопоставимое с диффузной В - крупноклеточной лимфомой. Пациенты этой группы погибают в первые 1,5 - 2 года от момента установления диагноза.

Прогностические критерии БЫРЫ и Р1ЛР1-2, применяемые в настоящее время в клинической практике, недостаточно надежны и не позволяют на ранних этапах диагностики предсказать дальнейший характер течения и исход заболевания, и с учетом этого, формировать дифференцированный подход к выбору тактики лечения пациента. Кроме того, не разработаны предиктивные факторы, позволяющие прогнозировать "ответ" опухоли на терапию. В этой связи существует необходимость разработки и выявления новых дополнительных критериев (клинических, молекулярных, гистологических, иммуногистохимических, цитогенетических), ассоциированных с прогнозом заболевания.

Под опухолевым субстратом понимают опухолевую популяцию и реактивное микроокружение. По данным литературы, значимыми критериями, которые могут коррелировать с клиническим течением фолликулярной лимфомы, являются: состояние сосудистой сети, отражающее активность метаболических процессов в опухолевых клетках и влияющее на пролиферацию и метастазирование фолликулярной лимфомы, а также макрофагальный и цитотоксический компоненты опухолевого микроокружения.

Современные возможности иммуногистохимического исследования позволяют охарактеризовать данные компоненты опухолевого субстрата фолликулярной лимфомы в соответствии с поставленной целью.

Значения плотности сети кровеносных сосудов в опухолевой ткани фолликулярной лимфомы зарубежными авторами нередко оцениваются диаметрально противоположно. Некоторые исследования продемонстрировали, что при неходжкинских лимфомах повышенное обилие сосудов в опухолевой ткани является фактором плохого прогноза, ассоциировано с дальнейшей трансформацией опухоли в более агрессивную форму и с химиоустойчивостью опухоли. Напротив, работа Koster А. с соавторами [2005] демонстрируют, что повышенная васкуляризация опухолевой ткани при фолликулярной лимфоме ассоциирована с более высокой общей выживаемостью пациентов.

Исследования по оценке лимфатических сосудов при неходжкинских лимфомах, в том числе и при фолликулярных лимфомах, не проводились. Данные в мировой литературе отсутствуют.

Следующее направление исследований - изучение взаимодействия системы "опухоль-микроокружение". Большинство работ зарубежных авторов посвящено анализу интрафолликулярного пространства опухолевой ткани, в то время как роль микроокружения в интерфолликулярном и перифолликулярном пространствах опухоли остается неизученной.

Результаты анализа роли Т-клеточного реактивного компонента в характере течения фолликулярной лимфомы противоречивы. Большая часть исследователей заключает, что повышенная реакция С04+клеток ассоциирована с худшим

прогнозом, а повышенная реакция CDS+клеток - с лучшим прогнозом. Противоположные данные представлены Wahlin В. с соавторами [2010], Alvaro Т с соавторами [2006] и Lee А. с соавторами [2006]. В работе Laurent С. с соавторами [2011] подчеркивается ведущая роль CD8+ цитотоксического компонента в противоопухолевом ответе при фолликулярной лимфоме. Исследователями продемонстрирована связь повышенного количества цитотоксических Т-лимфоцитов с высокой бессобытийной выживаемостью.

Роль цитотоксических лимфоцитов, объединяющих цитотоксические Т-лимфоциты и NK-клетки, в клиническом течении фолликулярной лимфомы на сегодняшний день не изучена. В данной работе предполагается охарактеризовать популяцию активированных цитотоксических лимфоцитов с использованием антитела к granzyme В. Цитотоксические лимфоциты во вторичных фолликулах крайне немногочисленны, что характеризует их как малочисленную популяцию клеток опухолевого реактивного микроокружения. Планируется изучить цитотоксические лимфоциты с целью определения их предиктивной значимости при иммунохимиотерапии.

Значение макрофагального компонента при фолликулярной лимфоме, как и роль Т-клеточного компонента, расценивается в различных исследованиях неоднозначно. Большинство исследований посвящено изучению интрафолликулярных макрофагов, популяция которых неоднородна: первый тип (М1) способствует уничтожению патологической ткани, второй тип (М2) - участвует в подавлении иммунных реакций, и, тем самым, способствует распространению опухоли. Этим можно объяснить противоречивость результатов исследований. Популяция макрофагов, расположенных интер- и перифолликулярно, остается неизученной.

"Поведение" макрофагов и цитотоксических лимфоцитов зависит не только от их биологических характеристик, но и проводимой терапии.

В настоящее время ритуксимаб включают не только в химиотерапевтические режимы, но и применяют в качестве поддерживающей терапии при фолликулярной лимфоме. С одной стороны, ритуксимаб посредством связывания Fc-региона с Fe-

рецептором макрофагов или цитотоксических лимфоцитов способствует усилению их литической функции. С другой . стороны, ритуксимаб-индуцированный лизис опухолевых клеток усиливает антигенпрезентирующие функции дендритических клеток, что способствует реализации механизма адаптивного клеточного иммунитета ("эффект вакцинации"). Все пациенты в данном исследовании получали терапию ритуксимабом. Оценка цитотоксических лимфоцитов и макрофагов в опухолевой ткани при фолликулярной лимфоме проведена с целью определения их предиктивной значимости при иммунохимиотерапии.

Результаты исследований во многом зависят от точности диагностики фолликулярной лимфомы. Иммуногистохимическая диагностика базируется на обнаружении двух белков, характеризующих фолликулярный уровень дифференцировки клеток - СОЮ, ВСЬ-6. Экспрессия ВСЬ-6 выявляется не более чем в 60% случаев фолликулярной лимфомы. При преобладании диффузного роста опухоли экспрессия СОЮ и/или ВСЬ-6 может отсутствовать. Эти данные существенно затрудняют дифференциальную диагностику фолликулярной лимфомы с другими вариантами мелкоклеточных В-клеточных лимфом (лимфоцитарная лимфома/хронический лимфолейкоз, лимфома из клеток зоны мантии, лимфома из клеток маргинальной зоны, лимфоплазмоцитарная лимфома).

В настоящее время расширяются возможности иммуногистохимической диагностики фолликулярных лимфом 3 цитологического типа. Так, при отсутствии экспрессии СОЮ, ВСЬ-6 применяются новые патогенетические подходы к диагностике с использованием антител к белкам, которые кодируются генами терминального центра фолликула — ЬМ02, ОСЕТ1, НОАЬ. Вместе с тем, при диагностике фолликулярной лимфомы 3 цитологического типа имеются морфологические признаки - участки нодулярно-диффузного роста опухоли.

Данная диссертационная работа посвящена совершенствованию диагностики фолликулярной лимфомы за счет применения новых маркеров для определения В-клеток, имеющих происхождение из центра фолликула, а также характеристики сосудистого, цитотоксического и макрофагального компонентов микроокружения.

Выявление их прогностической значимости будет способствовать разработке дифференцированного подхода к терапии больных фолликулярной лимфомой.

Цель исследования. Морфологическая и иммуногистохимическая оценка опухолевого субстрата как фактор прогноза у больных фолликулярной лимфомой, получавших иммунохимиотерапию.

Задачи:

1. Охарактеризовать клинические и морфологические параметры фолликулярной лимфомы у пациентов, получавших иммунохимиотерапию.

2. Изучить особенности васкуляризации опухолевых лимфатических узлов с помощью маркеров клеток эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов у пациентов с различным исходом клинического течения фолликулярной лимфомы.

3. Определить степень выраженности цитотоксического и макрофагального компонентов опухолевой ткани у пациентов, получавших иммунохимиотерапию, с различным исходом клинического течения фолликулярной лимфомы.

4. Оценить экспрессию маркера герминальной дифференцировки клеток опухоли ЬЮАЬ у пациентов при фолликулярной лимфоме.

5. Провести клинико-лабораторные сопоставления результатов иммуногистохимического анализа с особенностями клинической картины фолликулярной лимфомы и выделить факторы неблагоприятного прогноза заболевания.

Научно-практическое значение

В результате проведенного исследования дана оценка сосудистого компонента опухолевой ткани у больных фолликулярной лимфомой с различным исходом клинического течения: изучено состояние кровеносного и лимфатического русла опухолевой ткани с помощью антител к клеткам эндотелия сосудов (02-40, С034) методом иммуногистохимического анализа и определена прогностическая роль степени васкуляризации в течении заболевания.

Изучена взаимосвязь иммунного микроокружения и опухолевых клеток фолликулярной лимфомы с различным исходом клинического течения на проспективном (п=19) и ретроспективном материале (п=40). Повышенная экспрессия цитотоксических лимфоцитов преимущественно в интерфолликулярном пространстве при нодулярном и нодулярно-диффузном характере опухолевого роста характерна для благоприятного исхода фолликулярной лимфомы и ассоциирована с лучшей общей выживаемостью. Выраженная макрофагальная реакция в интерфолликулярном пространстве опухолевой ткани фолликулярной лимфомы ассоциирована с неблагоприятным исходом заболевания. Сочетание обилия васкуляризации, выраженного макрофагального и минимального цитотоксического компонентов опухолевой ткани характерно для пациентов с неблагоприятным исходом опухоли.

В диссертационной работе доказана клиническая значимость опухолевого микроокружения (цитотоксические лимфоциты, макрофаги, сосудистый компонент).

В работе продемонстрирована высокая чувствительность антитела ЬГСАЬ к В-клеткам фолликулярного происхождения, что позволяет использовать его в качестве дополнительного маркера не только при установлении диагноза "фолликулярная лимфома", но и при проведении дифференциальной диагностики фолликулярной лимфомы с преобладанием диффузного роста в группе мелкоклеточных В -клеточных лимфом.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокая удельная плотность сосудистой сети опухолевой ткани фолликулярной лимфомы ассоциирована с неблагоприятным исходом заболевания у пациентов, получавших иммунохимиотерапию.

2. Выраженный макрофагальный компонент при фолликулярной лимфоме отражает неблагоприятный исход заболевания и преобладает в группе больных, получавших иммунохимиотерапию, с низкой общей выживаемостью.

3. Повышенное количество цитотоксических лимфоцитов в опухоли при фолликулярной лимфоме характерно для благоприятного исхода заболевания и наблюдается в группе пациентов с высокой общей выживаемостью, получавших

иммунохимиотерапию.

4. Применение диагностического маркера HGAL позволяет подтвердить фолликулярное происхождение лимфомы при отсутствии экспрессии CD 10 и BCL-6 и может быть применено в качестве дополнительного маркера при дифференциальной диагностике фолликулярной лимфомы с преобладанием диффузного роста в группе мелкоклеточных В - клеточных лимфом.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены в научно-клиническом отделении химиотерапии и интенсивной терапии гематологических заболеваний с функциональной биохимической группой (оХГЗиИТ) ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, обсуждены и доложены на Гематологическом декаднике (Москва 2009-2011 гг.), Конгрессе гематологов России (2013 г.), международных конференциях: 17 Congress of European Hematology Association (Амстердам, 2012), American Society of Hematology (Атланта, 2012), 18 Congress of European Hematology Association (Стокгольм, 2013) (Постерные доклады).

Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови и порфирии» 05 апреля 2013 г. (Протокол №3).

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов и списка литературы, включающего 18 отечественных и 191 иностранных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 38 рисунками.

Диссертация выполнена в научно-клиническом отделении химиотерапии и интенсивной терапии гематологических заболеваний с функциональной биохимической группой (заведующий отделением, к.м.н., доцент Кравченко С.К.) и патологоанатомическом отделении (заведующая отделением, д.б.н. Ковригина А.М.)

в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - академик РАМН Савченко В.Г.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследование включено 59 больных: 39 женщин (67%) и 20 мужчин (33%) в возрасте от 27 до 83 лет (медиана возраста 53 года), проходивших лечение с апреля 2001 по май 2011 гг. в ФГБУ "Гематологический научный центр" МР РФ (49 пациентов) и в ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина" РАМН (10 пациентов).

Исследуемый материал представлен парафиновыми блоками биоптатов периферических опухолевых лимфатических узлов 59 больных ФЛ до начала лечения (19 парафиновых блоков проспективной группы больных и 40 парафиновых блоков ретроспективной группы больных).

У всех больных оценивали особенности морфологической картины опухолевой ткани: характер опухолевого роста (нодулярный, нодулярно-диффузный или диффузный) и цитологический тип (1-2 или 3), особенности иммунофенотипа опухолевых клеток, особенности васкуляризации опухолевой ткани, особенности опухолевого микроокружения (макрофагальный и цитотоксический компоненты). Для подтверждения происхождения опухоли из фолликулярного центра использовалось антитело к HGAL. Изучение специфичности антитела HGAL не было задачей данного исследования.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) проводилось согласно стандартному протоколу на срезах с парафиновых блоков биоптатов периферических опухолевых лимфатических узлов 59 пациентов до лечения с использованием антител к CD34, D2-40, CD68, granzyme В, HGAL.

Морфометрический анализ проведен с использованием микроскопии (микроскоп Leica DM2000) и применением цифровой фотокамеры Leica DFC 290HD (х400).

Визуализация гистологических препаратов проводилась с помощью компьютерной программы LAS V4.0. Фотографии гистологических препаратов обработаны с помощью компьютерной программы "ВидеоТесТ-Морфология 5.2": оценена удельная площадь сосудов по отношению к опухолевой ткани при визуальном контроле исследователя. Количественная характеристика цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ) и макрофагов проводилась на 1 кв. мм. опухолевой ткани (12 полей зрения при увеличении х400).

Количество окрашенных клеток (ЦТЛ и макрофагов) оценивалось суммарным

значением клеток в 1 мм2.

При статистическом анализе для проверки нулевой гипотезы о равенстве средних (в сравниваемых группах) использовали двусторонний t-критерий Стьюдента. Распределения предполагаются близкими к нормальным (тестирование критерием Колмогорова-Смирнова гипотезы о нормальности не отклоняло). Для оценки взаимосвязи категориальных величин использовали анализ таблиц сопряжённости; для оценки пороговых величин использовали ROC-анализ. Критический уровень значимости принят равным 0,05. Анализ проведен с использованием статистических программ SAS 9.3 и JMP 10.0 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Эмпирические распределения представлены преимущественно средней арифметической (М) с её 95%-ым доверительным интервалом и минимальным и максимальным значениями величин в выборке. Статистический анализ проведён при участии лаб. биостатистики ГНЦ МЗ РФ (зав. лаб., к.т.н. С.М. Куликов, с.н.с. Э.Г.Гемджян).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Данные 59 больных с диагнозом "фолликулярная лимфома" проанализированы по следующим критериям: общей и бессобытийной выживаемостям, демографическим признакам, клиническим особенностям, морфологическим характеристикам опухоли. Результаты анализа выявили существенные различия в ОВ и БСВ пациентов. Полученные данные позволили выделить две группы больных. Группу 1 (28 человек) составили пациенты, удовлетворяющие по крайней мере

одному из следующих условий: 1) наблюдавшиеся с диагнозом "фолликулярная лимфома" в течение двух и более лет без терапии; 2) находившиеся в ремиссии основного заболевания после первой линии терапии более трех лет; 3) имевшие поздние (спустя не менее пяти лет от начала заболевания) рецидивы после первой линии терапии. Группу 2 (31 человек) составили больные, удовлетворяющие, по крайней мере, одному из следующих условий: 1) умершие в результате прогрессии опухоли в первые два года от установления диагноза; 2) имевшие первично резистентное течение опухоли.

Во всех 59 случаях выбор ИГХ-препаратов для исследования проводился с помощью таблицы случайных чисел не зная, к какой прогностической группе (1 или 2) относится случай (слепое исследование). Оценив каждый компонент (удельная площадь сосудов, количество цитотоксических лимфоцитов и макрофагов), проведено соотнесение полученных результатов в каждом случае с прогностической группой (1 или 2).

I. Характеристика выделенных групп пациентов с различным исходом фолликулярной лимфомы

Группа 1(п=28).

В 1-ой группе пациентов медиана возраста составила 52 года (20-83), соотношение женщин и мужчин - 19/28 соответственно.

По критериям FLIPI-1 пациенты 1 группы разделились следующим образом: в I группе риска - 11/28 больных (40%), во II - 3/28 (10%), в III-IV - 14/28 (50%). Концентрация ЛДГ была повышена в 7/28 (25%) случаях. Снижение концентрации гемоглобина ниже 120 г/л наблюдалось у 10/28 пациентов (35%), наличие В-симптомов - 13/28 случаев (46%). У 10/28 (36%) пациентов отмечалось наличие bulky. У 20/28 (71%) пациентов выявлено поражение костного мозга. По классификации Ann-Arbor распределение оказалось следующим: I стадия - 7/28 (25%), II - 1/28 (4%), III-IV стадия - 20/28 (71%).

У 18/28 пациентов (64%) диагностирован 1-2 цитологический тип ФЛ, у 10/28 (36%) - ЗА тип. Преимущественно наблюдался нодулярный (12/28 (42%)) и

нодулярно - диффузный (11/28 (39%)) характеры пролиферации опухолевых клеток в биоптате лимфатического узла.

В качестве терапии 1 линии 19/28 (68%) пациентам были проведены R-CHOP-подобные курсы (R-CHOP-like), 5/28 пациентам (18%) - R-FMC-подобные режимы (R-FMC-like). В 2/28 (7%) случаях в связи с агрессивным характером течения заболевания (быстрый рост опухоли в анамнезе, большая опухолевая масса, ЗА цитологический тип опухоли при нодулярно-диффузном характере роста, высокий пролиферативный индекс (Ki67 - 75% (среднее значение)), терапия в первой линии была проведена короткими импульсными курсами по программе mNHL-BFM-90.

В связи с минимальным объемом опухолевой массы, длительным анамнезом заболевания, отсутствием жалоб пациентов, под наблюдением без терапии находилось 2/28 пациентов (7%) (срок наблюдения 36 и 84 месяца).

Группа 2(п=31).

Во 2-ой группе пациентов медиана возраста составила 53 года (27-85), соотношение женщин и мужчин — 20/31 соответственно.

По критериям FLIPI-1 к I группе риска были отнесены 4/31 больных (13%), ко II - 10/31 (32%), к группе высокого риска- 17/31 (55%) пациентов.

Повышение концентрации ЛДГ выявлено в 12/31 (39%) случаев. Снижение концентрации гемоглобина наблюдалось у 11/31 пациентов (35%), наличие В-симптомов - 26/31 случаев (84%). У 13/31 (42%) пациентов отмечалось наличие bulky. У большей части пациентов было поражение костного мозга (25/31 (80%)). По классификации Ann-Arbor распределение оказалось следующим: I стадия - 3/31 (10%), II-5/31 (16%), III-IV стадия-23/31 (74%).

У 18/31 пациентов (58 %) выявлен 1-2 цитологический тип ФЛ, у 13/31 (42%) -ЗА тип. Преимущественно наблюдался нодулярно - диффузный (19/31 (61%)) тип опухолевого роста (нодулярный - 5/31 (16%), диффузный - 7/31 (23%)).

Большинству пациентов в качестве терапии 1 линии была проведена терапия R-СНОР-подобными режимами (25/31 (81%). 5/31 пациентам (16%) были проведены курсы с флударабином (R-FMC-like), 1/31 пациентке - терапия интенсивными

курсами по программе R-JIB-M-04. Как и в 1 группе, показаниями к проведению интенсивной терапии были: быстрый рост опухоли в анамнезе, большая опухолевая масса, ЗА цитологический тип опухоли при нодулярно-диффузном характере роста. Все пациенты 1 группы живы. Так как в данной работе анализ данных проводился преимущественно на ретроспективном (40/59 пациентов) архивном материале, обосновать в каждом случае выбор линии терапии не представляется возможным. Характеристика пациентов двух выделенных групп представлена в Табл. №1.

Таблица 1. Характеристики пациентов двух выделенных групп

Параметры Группы больных ФЛ; медиана (min-max)

Группа с благоприятными исходами ФЛ (группа 1), п=28 Группа с неблагоприятными исходами ФЛ (группа 2), п=31

Возраст (лет) Все <60 >60 52 (20-83) 20(71%) 8 (29%) 53 (27-85) 20 (65%) 11 (35%)

Пол мужчины женщины 9 (32%) 19 (68%) 11 (35%) 20 (65%)

Цитологический тип: 1-2 ЗА 18(64%) 10 (36%) 18(58%) 13 (42%)

Характер роста: нодулярный и нодулярно-диффузный диффузный 23(81%) 5 (19%) 24(77%) 7 (23%)

ЛДГ норма 480 (Е/л) < норма > норма 21(75%) 7 (25%) 19(61%) 12 (39%)

Наличие В-симптомов 13 (46%) 26 (84%)

Наличие bulky 10(36%) 13(42%)

Стадия по Ann-Arbor: I II III- IV 7(25%) 1(4%) 20(71%) 3(10%) 5(16%) 23(74%)

FLIPI-1: 0-1 II III-IV 11 (40%) 3 (10%) 14 (50%) 4(13%) 10 (32%) 17(55%)

Концентрация Hb <120 г\л 10 (35%) 11 (35%)

Наличие поражения костного мозга 20 (71%) 25 (80%)

Терапия: (R)-CHOP - like (R)-FMC - like Интенсивная терапия Наблюдение 19 (68%) 5 (18%) 2 (7%) 2 (7%) 25 (81%) 5 (16%) 1 (3%) нет

Сопоставимость и общая выживаемость двух групп пациентов

Две выделенные группы пациентов получили одинаковую инициальную терапию в сочетании с ритуксимабом, были сопоставимы по основным демографическим факторам, морфологическим характеристикам опухоли, объему опухолевой массы, стадиям Ann-Arbor, индексу FLIPI-1, наличию поражения костного мозга. 5-летняя ОВ для группы 1 составила 83±7%, для группы 2 - 28±13% (р=0.03).

II. Морфологическая характеристика опухолевого субстрата

в двух группах пациентов с фолликулярной лимфомой

В группе с благоприятным исходом ФЛ (п=28) у 18/28 пациентов (64%) преобладал 1-2 цитологический тип ФЛ, у 10/28 (36%) - ЗА цитологический тип. В большей части случаев наблюдались нодулярный (12/28 (42%)) и нодулярно -диффузный (11/28 (39%)) типы опухолевого роста.

В группе с неблагоприятным исходом ФЛ (n=31) у 18/31 пациентов (58 %) - 1-2 цитологический тип ФЛ, у 13/31 (42%) - ЗА тип. Преимущественно наблюдался нодулярно-диффузный (19/31 (61%)) тип опухолевого роста (нодулярный - 5/31 (16%), диффузный - 7/31 (23%)).

1-2 цитологический тип ФЛ чаще диагностирован в группе с благоприятным исходом ФЛ (64% для группы 1 и 58% для группы 2), а ЗА тип - в группе с неблагоприятным исходом (36% и 42%).

Две группы пациентов сопоставимы по морфологическим характеристикам опухолевой ткани. Данные анализа демонстрируют, что такие параметры, как цитологический тип и характер роста опухоли на момент установления диагноза не являются определяющими и не позволяют оценить прогноз ФЛ. Принимая во внимание сопоставимость двух групп пациентов по клиническим и морфологическим характеристикам опухоли, необходимо проведение дополнительного исследования материала в целях выявления возможных дополнительных прогностических биологических характеристик опухолевого субстрата и его микроокружения.

III. Иммуногистохимическая характеристика опухолевого субстрата в двух группах пациентов с фолликулярной лимфомой

1. Оценка сосудистого компонента опухоли в двух группах пациентов

На серийных срезах парафиновых блоков биоптатов периферических опухолевых лимфатических узлов (59 парафиновых блоков) больных ФЛ проведено иммуногистохимическое исследование с использованием антител к эндотелию кровеносных сосудов (С034) и эндотелию лимфатических сосудов (02-40).

По результатам оценки степени васкуляризации. посредством расчета удельной площади сосудистой ткани, удельная площадь кровеносных сосудов в группе 2 оказалась статистически значимо больше, чем в группе 1: 0,04 (95% ДИ: 0,03-0,05) в сравнении с 0,02 (95% ДИ: 0,01-0,03); р=0,03. (Рис.1).

15%-!

л 13%-g

и | 10%-

^ 8%-X

| 5%" 3%-

0%-

CD34, 1 - благопр, 2 - неблагопр Рис. 1. Удельная площадь кровеносных сосудов в группах пациентов 1 и 2.

Кровеносные сосуды располагались преимущественно в интернодулярном и перинодулярном пространствах (Рис.2а, б). Обилие кровеносных сосудов, выражающееся удельной площадью, наблюдалось в группе с неблагоприятным исходом ФЛ.

а) б)

Pua 2. Экспрессия CD34 эндотелием кровеносных сосудов в группе 1 а) и 2 б). ИГХ - метод (хЮО).

Практически все значения (за исключением крайних) удельной площади кровеносных сосудов в интер- и перифолликулярном пространстве биоптата опухоли в 1 мм2 для благоприятной группы (п=15) находятся ниже значения 0,04, для неблагоприятной группе (п=21) - 30% случаев (Рис.3).

«а -

зо -

20 -

| С

'—;—|—- . . . . 0 006 0 018 0 030 0.042 0 054 0 066

Удельная площадь кровеносных сосудов

Рис.3. Частотное распределение удельной площади кровеносных сосудов в группах с а - благоприятными исходами; б - неблагоприятными исходами. По оси абсцисс-удельная площадь кровеносных сосудов в интер- и перифолликулярном пространствах биоптата опухоли в 1 мм'; по оси ординат - поинтервальная частота (%).

Значение 0,04 следует принять за оценку порога, дифференцирующего группу с благоприятным и неблагоприятным исходами.

По результатам оценки степени васкуляризации, посредством расчета удельной площади сосудистой ткани, удельная площадь лимфатических сосудов, рассчитанная с помощью статистической программы "ВидеоТесТ-Морфология 5.2", оказалась в группе 2 значимо больше, чем в группе 1: 0,06 (95% ДИ: 0,04-0,07) в сравнении с 0,03 (95% ДИ: 0,01-0,04); р=0,03 (Рис.4).

15% х 13%

S

|10% = 8% I 5%

ч:

>• 3% 0%

Рис. 4. Удельная площадь лимфатических сосудов в группах пациентов I и 2.

1 2 D2-40, 1 - благопр, 2 - неблагопр

Лимфатические сосуды также располагались преимущественно в интернодулярном и перииодулярном пространствах. Обработка результатов проводилась по вышеописанному алгоритму. (Рис.5а, б).

Рис.

Практически все значения удельной площади кровеносных сосудов в гаггер- и перифолликулярном пространстве биоптата опухоли в 1 мм2 для благоприятной группы (п=15) находятся ниже значения 0,04, для неблагоприятной группе (п=21) -30% случаев (Рис. 6).

а) б)

5. Экспрессия D2-40 эндотелием лимфатических сосудов в группе 1 а) и 26). ИГХ-метод (xlOO).

80604020-

l 0-о 80

8040 -

200-

Риаб. Частотное распределение удельной площади лимфатических сосудов в группах с а- благоприятными исходами; б - неблагоприятными исходами.

По оси абсцисс - удельная площадь лимфатических сосудов в интер- и перифолликулярном пространствах биоптата опухоли в 1 мм2; по оси ординат - поинтервальная частота (%).

Значение 0,04 следует принять за оценку порога дифференцирующего группу с благоприятным и неблагоприятным исходами.

Полученные результаты (Табл. № 2) позволяют сделать заключение: высокая удельная площадь лимфатических и кровеносных сосудов в опухолевой ткани коррелирует с низкой общей выживаемостью больных фолликулярной лимфомой, что может свидетельствовать о превалировании механизма миграции опухолевых клеток в генерализации опухоли.

Удельная площадь лимфатических сосудов

Таблица №2. Результаты оценки васкуляризации опухолевой ткани в двух группах пациентов

Параметры Варианты исхода фолликулярной лимфамы

1 группа п=28 2 группа п=31

Удельная площадь 0,02 0,04 р=0,03

' кровеносных сосудов (95%ДИ: 0,01-0,03) (95% ДИ: 0,03-0,05)

Удельная площадь лимфатических сосудов 0,03 (95% ДИ: 0,01-0,04) 0,06 (95% ДИ: 0,04-0,07) р=0,03

2. Оценка макрофагального компонента опухоли в двух группах пациентов

На серийных срезах парафиновых блоков биоптатов периферических опухолевых лимфатических узлов (59 парафиновых блоков) больных ФЛ проведено иммуногистохимическое исследование с использованием антитела к активированным макрофагам (CD68).

При нодулярно-диффузном характере роста в группе с неблагоприятным течением опухоли количество С068-позитивных макрофагов статистически значимо больше, чем в группе с благоприятным течением: 800 (95% ДИ: 380 - 1222) и 79 (95% ДИ: 10 - 566) соответственно; р=0,01. (Рис. 7).

2000-1-

са

I 1500-

■&

0

1 1000т

с 500-

С068, 1 - благопр, 2 - неблагопр Рис. 7. Количество макрофагов в группах пациентов 1 и 2.

В нодуле подсчет макрофагов не проводился, поскольку интранодулярный компонент относится к реактивному микроокружению. Результаты исследований, посвященные изучению данной популяции макрофагов, ранее опубликованы. Подсчет проводился только макрофагов, расположенных интернодулярно (Рис. 8а, б).

а) б)

Рис. 8. Экспрессия CD68 активированными макрофагами в группе 1 а) и 26).

ИГХ-метод (хЮО).

Среднее количество макрофагов для группы 1 составило 95 (95% ДИ 7-239), для группы 2 - 400 (95% ДИ 67-1872), р=0,05 (Рис.9).

т а

"Г - Ь "Л п п п п

35 1 75 325 175 EZ5 775 835 1075 1335 1375 1525 1675 (ВК

Количество макрофагов (абс. числа)

Рис. 9. Частотное распределение макрофагов в группах с а - благоприятными исходами; б - неблагоприятными исходами. По оси абсцисс - количество макрофагов в 1 мм2 (абс. число); по оси ординат -поинтервальная частота (%). В благоприятной группе (п=20) все значения количества макрофагов находятся

ниже значения 250, в неблагоприятной группе (п=22) - около 80% значений. Значение

250 следует принять за оценку порога, дифференцирующего группу с

благоприятными и неблагоприятными исходами.

Полученные результаты (Табл. №3) позволяют сделать следующее заключение: выраженный макрофагальный компонент при фолликулярной лимфоме отражает неблагоприятное течение заболевания и преобладает в группе больных с низкой общей выживаемостью. Полученные данные свидетельствуют о незначительной роли Рс- механизма лизиса опухоли при иммунохимиотерапии в исследованных группах пациентов.

Таблица 3. Результаты оценки макрофагального компонента в двух группах пациентов

Параметры Абоо •потное Варианты исхода фолликулярной лимфомы

1 группа п=28 2 группа п=31

ко чинество макрофагов при нодулярно-диффузном • шерероспи. \Ч 79 (95% ДИ: 10-566) 800 (95% ДИ: 380 - 1222) р=0,01

3. Оценка цитотоксического компонента опухоли в двух группах пациентов

На серийных срезах парафиновых блоков биоптатов периферических опухолевых лимфатических узлов (59 парафиновых блоков) больных ФЛ проведено иммуногистохимическое исследование с использованием антитела к цитотоксическим лимфоцитам ^гапгуте В). Количество ЦТЛ было подсчитано в зависимости от характера опухолевого роста (нодулярный, учитывая минимальное интранодулярное количество ЦТЛ как компонент микроокружения) и нодулярно-диффузный) в различных зонах опухолевого биоптата (в нодуле, интернодулярном пространстве, диффузных участках)(Рис. 10а, б).

а) б)

Pua 10. Экспрессия granzyme В цитотоксическими лимфоцитами в группе 1 а) и 26).

ИГХ метод (хЮО).

Оказалось, что благоприятный исход лечения статистически значимо (р =0,05) связан с повышенным количеством ЦТЛ: 1) в нодуле при нодулярном росте опухоли: количество ЦТЛ у больных в группе 1 равно 14 (5-27), в группе 2 — 5 (1-11); 2) в интранодулярном пространстве: а) при нодулярном характере роста опухоли количество ЦТЛ у больных в группе 1 примерно в четыре раза больше, чем в группе 2: 158 (118 - 410) в сравнении с 35 (5 - 287) и б) при нодулярно-диффузном росте: 126 (102 - 360) в сравнении с 35 (3 - 120) (превышение ЦТЛ значительное); 3) в диффузной области при нодулярно-диффузном росте опухоли также имеется статистически значимое различие: 31 (7-65) в группе 1 в сравнении с 7 (2-20) в группе 2 (Рис.11).

бл нбл бл нбл бл нбл 5л ибл бл нбл 5п нбл

б нздупе мехнод. дидсзузные в модуле межнод- диффузные нод'/пярный нодулярно-ди&сузный

Рис. 11. Распределение количества цитотоксических лимфоцитов (абс. число) в зависимости от 1) характера опухолевого роста (,нодулярный и нодулярно-диффузный), 2) локализации цитотоксических лимфоцитов (в нодуле, интернодулярной и диффузной областях) и 3) исхода терапии (бл - благоприятный, нбл - неблагоприятный)

Среднее количество цитотоксических лимфоцитов для групп с благоприятными (п=9) и неблагоприятными (п=22) исходами равно 164 (95% ДИ 107-220) и 74 (95% ДИ 37-109) соответственно, р=0,05) (Рис.12).

11%

В7%

11%

115

100

200 300 40 О

100 200 300 400 а) 6)

Рис. 12. Частотное распределение цитотоксических лимфоцитов в группах с а - благоприятными исходами; б - неблагоприятными исходами. По оси абсцисс - количество цитотоксических лимфоцитов в 1 мм' (абс. число); по оси ординат - поинтервальная частота (%).

В группе с благоприятными исходами ниже значения 100 цитотоксических лимфоцитов в 1 мм2 - 1/9 случай, а в группе с неблагоприятными исходами - 18/22

т

27

случаев (80%). Значение 100 следует принять за оценку порогового значения количества цитотоксических лимфоцитов, дифференцирующую (с вероятностью примерно 80%) группы с благоприятными и неблагоприятными исходами (Рис.13).

% • * 1 и " 1

I 1" 1 -1

а Ь а Ь

Рис. 13 Распределение количества цитотоксических лимфоцитов по группам сравнения. По оси абсцисс — группы сравнения: с благоприятными (а) и неблагоприятными исходами (Ь); по оси ординат - количество цитотоксических лимфоцитов в 1 мм' (абс. числа).

Таким образом, повышенное количество цитотоксических лимфоцитов (цитотоксических Т-лимфоцитов и ЫК - клеток) в опухоли характерно для фолликулярной лимфомы с благоприятным исходом (Табл. №4), наблюдается в группе пациентов с высокой общей выживаемостью и ассоциировано с активацией адаптивного клеточного иммунитета при иммунохимиотерапии в исследованных группах пациентов.

Таблица Ле4. Распределение количества цитотоксических лимфоцитов

в двух группах пациентов.

Параметры Варианты исхода фолликулярной лимфомы

1 группа п=28 2 группа п=31

Характер Число окрашенных клеток на 1 .мм Опух1 гкани (диапазон) Число окрашенных

рос 111 опухоли биопкпх.' ■ )!|>\'1.]'Л:0|| lbJ.ll!

нодулярный интра 5(1-11) 14 (5-27) р=0.05

интер 35 (5-287) 158 (118-410)

диффузно - - -

нодулярно- интра 8(2-15) 5 (2-8) —

интер 35 (3-120) 126 (102-360) р<0.05

диффузно 7(2-20) 31 (7-65)

IV. Оценка диагностической значимости антитела к НвАЬ при фолликулярной лимфоме

Для верификации диагноза "фолликулярная лимфома" в исследовательской работе использовано дополнительное антитело к ЬЮАЬ.

На серийных срезах парафиновых блоков биоптатов периферических опухолевых лимфатических узлов (59 парафиновых блоков) больных ФЛ проведено иммуногистохимическое исследование с использованием антитела к В-клеткам фолликулярного происхождения (ИЮЛЬ).

Во всех 59 случаях фолликулярной лимфомы маркер НЮАЬ, независимо от характера опухолевого роста, продемонстрировал свою 100% чувствительность к опухолевым В-клеткам, имеющим происхождение из центра фолликула (Рис.14 7а,б).

а) б)

Рис.38. Экспрессия НСтА1, В-клетками фолликулярного центра в нодулярно-диффузных участках опухолевого роста в центрах нодулей.

ИГХ-метод (хЮО).

Интенсивность окрашивания была менее выражена в участках диффузного роста, однако, присутствовала.

Экспрессия ГГОАЬ наблюдалась как в случаях отсутствия экспрессии СОЮ и наличия экспрессии ВСЬ-6 - 5/59 (9%), так и при отсутствии экспрессии СОЮ и отсутствии экспрессии ВСЬ-6 - 2/59 (3%), что свидетельствует о высокой

чувствительности антитела, а также диагностической ценности антитела при установлении диагноза ФЛ. В этих случаях верификация диагноза фолликулярной лимфомы была подтверждена цитогенетически (выявлена 1(14; 18)).

НОАЬ может быть применен в качестве дополнительного высокочувствительного маркера при дифференциальной диагностике фолликулярной лимфомы в группе мелкоклеточных В-клеточных лимфом (лимфоцитарная лимфома/В-ХЛЛ, лимфома из клеток мантии, лимфома из клеток маргинальной зоны, лимфоплазмоцитарная лимфома).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Фолликулярная лимфома характеризуется в подавляющем большинстве случаев (80%) длительным, но часто рецидивирующим течением. В 15-20% наблюдений фолликулярная лимфома характеризуется быстро прогрессирующим течением, сопоставимым с диффузной В-крупноклеточной лимфомой. Основной процент летальных исходов в этой группе происходит в первые 1,5-2 года от установления диагноза. Такие прогностические модели, как FLIPI-1 и FLIPI-2, не позволяют предопределить характер течения и исход фолликулярной лимфомы, в связи с чем в мире ведется активный поиск дополнительных факторов прогноза.

Ретроспективный анализ результатов терапии больных фолликулярной лимфомой позволил нам выделить две группы пациентов, сопоставимых по демографическим параметрам, морфологическим характеристикам опухоли (цитологическому типу, характеру опухолевого роста), клиническим стадиям, объему опухолевой массы, FLIPI-1, наличию поражения костного мозга. Пациенты обеих групп получали одинаковую терапию первой линии - иммунохимиотерапию.

В результате проведенного статистического анализа наиболее важных критериев (возраст, пол, цитологический тип опухоли, характер опухолевого роста, стадия по Ann-Arbor, наличие bulky, FLIPI-1) были выделены клинические параметры, по которым наблюдались статистически значимые различия двух групп пациентов: концентрация лактатдегидрогеназы и наличие В-симптомов. Известно, что повышение концентрации лактатдегидрогеназы выше 480 Е\л и наличие В-симптомов характерно для опухоли с агрессивным течением, как например, при диффузной В-крупноклеточной лимфоме. Результаты ретроспективного анализа показали, что повышение концентрации лактатдегидрогеназы встречалось в группе с неблагоприятным исходом фолликулярной лимфомы (группа 2) практически в 2 раза чаще, чем в группе с благоприятным исходом (группа 1) (7(25%) для группы 1, 12(39%) для группы 2; р=0,01). Наличие В-симптомов также встречалось в 2 раза чаще в группе 2, чем в группе 1 (13(46%) для группы 1, 26(84%) для группы 2; р=0,05). Таким образом, концентрация ЛДГ и наличие В-симптомов являются прогностически значимыми клиническими параметрами, ассоциирующимися с

неблагоприятным исходом фолликулярной лимфомы.

Две выделенные группы больных ФЛ были сопоставимы по наиболее важным параметрам* но статистически значимо гетерогенны по клиническому исходу заболевания. Используя иммуногистохимический метод, мы определили наиболее важные ПЛРЬнезависимые биологические параметры опухолевого субстрата в двух группах пациентов, получавших иммунохимиотерапию.

Одной из задач данной исследовательской работы явилось изучение особенностей васкуляризации опухолевых лимфатических узлов с помощью маркеров клеток эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов (с использованием антител к СБ34, 02-40) у пациентов с различным исходом клинического течения фолликулярной лимфомы. Нами была проведена количественная оценка лимфатических и кровеносных сосудов опухолевой ткани посредством расчета удельной площади в двух выделенных группах больных. Полученные результаты оказались следующими: достоверно значимые различия по высокой площади лимфатических сосудов в биоптатах опухоли наблюдались в группе с неблагоприятным исходом фолликулярной лимфомы. Подобные результаты получены при исследовании биоптатов солидных опухолей.

Результаты оценки наиболее важных биологических параметров опухоли, с учетом ранее опубликованных данных о факте миграции опухолевых клеток фолликулярной лимфомы "от фолликула к фолликулу", позволяют отнести обилие лимфатических сосудов к важному прогностическому фактору генерализации опухоли.

Относительно прогностического значения кровеносных сосудов опухолевой ткани мнения исследователей противоречивы. Это обусловлено различными методическими подходами с использованием маркеров (С031, СЭ34, С0133, е-МОБ, характеризующих различную степень зрелости сосудов микроциркуляторного русла. Так, ряд исследователей полагают, что повышенная васкуляризация опухоли при фолликулярной лимфоме способствует повышению эффективности терапии. Эффективность терапии исследователи объясняют лучшей перфузией опухолевой ткани за счет наличия зрелых сосудов, следовательно, накоплением лекарственных

препаратов в более высоких концентрациях. Полученные нами результаты по оценке кровеносных сосудов незрелого и зрелого пула микроциркуляторного русла с использованием антитела к С034 противоречат данному мнению. Маркер СИ 34 позволяет объективизировать оценку микрососудистого русла различной степени зрелости, включая популяцию незрелых эндотелиальных клеток.

Различия во взглядах объясняется также тем, что гистологическая картина в биопсированном лимфатическом узле может отличаться от таковой в лимфатическом узле другой, менее доступной для исследования локализации. Например, при наличии генерализованной лимфоаденопатии и опухолевых конгломератов в забрюшинном пространстве биопсируют, как правило, периферический лимфатический узел, исследование которого достаточно для установления диагноза. Вместе с тем, морфологическая картина и плотность сосудистой сети в конгломератах забрюшинных лимфатических узлов, труднее всего поддающихся терапии, остаются не изученными. В данной работе исследовались биоптаты только периферических узлов. Следует подчеркнуть, что немаловажную роль играет и генетическая особенность метаболизма биопсированной ткани, а также способность некоторых опухолевых клеток к анаэробному гликолизу, который обусловливает резистентность ткани к гипоксии.

Помимо васкуляризации опухолевой ткани, иммунные клетки микроокружения фолликулярной лимфомы также способны влиять на клинический исход заболевания. В одних случаях иммунные клетки "сдерживают" опухоль в пределах фолликула, в других - способствуют миграции опухолевых клеток. Одной из задач нашего исследования явилось изучение степени выраженности наиболее важных компонентов иммунного микроокружения опухолевой ткани - цитотоксического и макрофагального компонентов - у пациентов, получавших иммунохимиотерапию, с гетерогенным клиническим исходом фолликулярной лимфомы. При оценке цитотоксического компонента повышенное количество цитотоксических лимфоцитов в опухоли оказалось характерным для фолликулярной лимфомы с благоприятным исходом и наблюдалось в группе пациентов с высокой общей выживаемостью (абсолютное количество цитотоксических лимфоцитов в интернодулярном

пространстве при нодулярном характере роста 158 (95% ДИ: 118 - 410) в сравнении с 35 (95% ДИ: 5 - 287) при нодулярно - диффузном характере роста опухоли 126 (95% ДИ: 102 - 360) в сравнении с 35 (95% ДИ: 3 - 120).

При оценке макрофагального компонента было показано, что выраженная макрофагальная реакция при фолликулярной лимфоме отражает неблагоприятное течение заболевания и преобладает в группе больных с низкой общей выживаемостью (абсолютное количество макрофагов при нодулярно - диффузном характере роста 800 (95% ДИ: 380 - 1222) в сравнении с 79 (95% ДИ: 10 - 566).

Полученные данные демонстрируют реципрокное взаимоотношение цитотоксического и макрофагального компонентов: повышенное количество цитотоксических лимфоцитов коррелирует с высокой общей и бессобытийной выживаемостью, независимо от их распределения в опухолевом лимфатическом узле (подавляющее большинство цитотоксических лимфоцитов определялось в интер- и перифолликулярной зонах); повышенное количество макрофагов коррелирует с низкой общей выживаемостью и бессобытийной выживаемостью.

Замечено, что если в презентации опухолевого антигена участвуют активированные макрофаги типа М1, то возникает реактивный клон цитотоксических лимфоцитов, если макрофаги типа М2 - клон Т-хелперов. Следовательно, можно предположить, что реакция цитотоксических лимфоцитов в опухолевой ткани у пациентов с благоприятным исходом ФЛ обусловлена активным участием макрофагов типа М1. Возможно, состояние, характеризующееся обилием макрофагов и скудным количеством цитотоксических лимфоцитов в опухолевой ткани у пациентов 2 группы, обусловлено быстрой гибелью цитотоксических лимфоцитов или низким уровнем активации адаптивного клеточного иммунитета.

Цитотоксические лимфоциты и макрофаги в данной работе изучались с целью определения их предиктивной роли для иммунохимиотерапии. В доступной нам литературе мы не встретили подобных исследований. Полученные результаты оценки цитотоксических лимфоцитов и макрофагов позволяют сделать вывод о том, что выраженная цитотоксическая реакция в группе с благоприятным исходом фолликулярной лимфомы является предиктивным фактором, отражающим механизм

активации адаптивного клеточного иммунитета, и ассоциирована с высокой эффективностью иммунотерапии. Полученные данные оценки макрофагального компонента свидетельствуют о незначительной роли Рс-механизма лизиса опухоли при иммунохимиотерапии в исследованных группах пациентов.

В настоящее время только разрабатываются препараты избирательного действия, нацеленные на различные компоненты опухолевого микроокружения при фолликулярной лимфоме (например, антиангиогенная терапия, ингибиторы гипоксии).

Принимая во внимание не только особенности клинической картины фолликулярной лимфомы (анамнез заболевания, прогностические модели РЫР1-1,2, наличие массивных опухолевых конгломератов), но и биологическую характеристику опухоли в дебюте заболевания (цитологический тип, характер опухолевого роста, степень васкуляризации, выраженность макрофагального и цитотоксического компонентов), можно выделить группу пациентов с предположительно неблагоприятным течением и исходом фолликулярной лимфомы. Мы полагаем, что пациенты именно этой группы нуждаются в проведении ранней интенсификации в первой линии терапии и возможно, применении антиангиогенной терапии.

В настоящее время существует проблема дифференциальной диагностики СШО-ВСЬ-б-негативных фолликулярных лимфом с другими вариантами мелкоклеточных В-клеточных лимфом. В качестве маркера, подтверждающего происхождение опухоли из центра фолликула, в работе был использован маркер к НвЛЬ. В России НОЛЬ как дифференциально-диагностический маркер при фолликулярной лимфоме на сегодняшний день не используется.

В данной работе во всех 59 случаях, в том числе и в 22% случаев фолликулярной лимфомы с диффузным характером роста, НОЛЬ продемонстрировал свою 100% чувствительность к В-лимфоцитам, имеющих происхождение из центра фолликула. Экспрессия НОАЬ наблюдалась как в случаях отсутствия экспрессии СБ 10 и наличия экспрессии ВСЬ-6 - 5 (9%), так и при отсутствии экспрессии СОЮ и отсутствии экспрессии ВСЬ-6 - 2(3%), что свидетельствует о диагностической ценности антитела.

Таким образом, антитело ЬЮЛЬ позволяет верифицировать герминальное происхождение СОЮ - и ВСЬ-6 -' негативной опухоли и может быть применен в качестве высокочувствительного маркера при дифференциальной диагностике фолликулярной лимфомы в группе мелкоклеточных В - клеточных лимфом.

выводы

В результате проведенного исследования установлено, что группа пациентов с фолликулярной лимфомой с неблагоприятными клиническими исходами заболевания статистически значимо (р=0,05) отличается от группы с благоприятными исходами по наличию B-симптомов и повышению концентрации лактатдегидрогеназы.

Высокая удельная плотность сосудистой сети в опухолевой ткани ассоциирована с низкой общей выживаемостью больных фолликулярной лимфомой (удельная площадь кровеносных сосудов для группы с неблагоприятным исходом составила 0,04 (95% ДИ: 0,03-0,05), для группы с благоприятным исходом - 0,02 (95% ДИ: 0,01-0,03); удельная площадь лимфатических сосудов для группы с неблагоприятным исходом составила 0,06 (95% ДИ: 0,04-0,07), для группы с благоприятным исходом 0,03 (95% ДИ: 0,01-0,04).

• Повышенное количество цитотоксических лимфоцитов в опухоли характерно для благоприятного течения заболевания и наблюдается в группе пациентов с высокой общей выживаемостью (для группы с благоприятным исходом фолликулярной лимфомы абсолютное количество цитотоксических лимфоцитов в интернодулярном пространстве при нодулярном характере роста равно 158 (95% ДИ: 118 - 410), для группы с неблагоприятным исходом - 35 (95% ДИ: 5 - 287); при нодулярно - диффузном характере роста опухоли для группы с благоприятным исходом - 126 (95% ДИ: 102 - 360), для группы с неблагоприятным исходом - 35 (95% ДИ: 3 - 120).

Выраженная цитотоксическая реакция в группе с благоприятным течением фолликулярной лимфомы является предиктивным фактором, отражающим механизм активации адаптивного клеточного иммунитета и ассоциирована с высокой эффективностью иммунотерапии.

Выраженный макрофагальный компонент при фолликулярной лимфоме отражает неблагоприятное течение заболевания и преобладает в группе больных с низкой общей выживаемостью (для группы с неблагоприятным исходом абсолютное количество макрофагов при нодулярно - диффузном характере роста 800 (95% ДИ: 380 - 1222), для группы с благоприятным исходом - 79 (95% ДИ: 10 - 566).

НОЛЬ позволяет верифицировать терминальное происхождение СОЮ - и ВСЬ-6 - негативных фолликулярных лимфом и может быть применен в качестве высокочувствительного маркера при дифференциальной диагностике фолликулярной лимфомы с преобладанием диффузного роста в группе мелкоклеточных В -клеточных лимфом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нестерова Е.С., Кравченко С.К., Гемджян Э.Г., Магомедова А.У., Капланская И.Б., Ковригина A.M., Барях Е.А., Кременецкая A.M. Итоги десятилетнего опыта лечения больных фолликулярной лимфомой. Гематология и трансфузиология 2012; 57(5): 3-8.

2. Нестерова Е.С., Кравченко С.К., Гилязитдинова Е.А., Готман Л.Н., Капланская И.Б., Шевелев A.A. Лимфоцитома лимфатических узлов, осложненная тромбоэмболией легочной артерии и тромбозами периферических вен у пожилой больной с врожденной тромбофилией. Гематология и трансфузиология, 2009; 3; 54: 21-24.

3. Под ред. Савченко В.Г. Программное лечение заболеваний системы крови: Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. Протокол лечения фолликулярной лимфомы у больных из группы высокого риска. -М.: Практика, 2012: 598-618.

4. Нестерова Е.С., Кравченко С.К., Гемджян Э.Г., Османов Е.А., Ковригина A.M. Оценка васкуляризации и микроокружения опухолевой ткани при фолликулярной лимфоме. Терапевтический архив 2013; 85(7).

5. Лукина А.И., Звонков Е.Е., Пересторонина Т.Н., Нестерова Е.С., Морозова А.К., Губкин A.B., Гемджян Э.Г., Гаврилина O.A., Кременецкая A.M., Кравченко С.К., Воробьев А.И. Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома яичка: первый опыт применения схемы PTL11-08. Гематология и трансфузиология 2012;3:60.

6. Обухова Т.Н., Барях Е.А., Лорие Ю.Ю., Черныш С.А., Колошейнова Т.И., Петрова Г.Д., Нестерова Е.С., Римашевская Е.В., Семенова A.A., Магомедова А.У., Звонков Е.Е., Паровичникова E.H., Алимова Г.А., Клейна И.В., Ковригина A.M., Капланская И.Б., Воробьев И.А., Луговская С.А., Тупицын H.H., Кравченко С.К., Домрачева Е.В. "Double-hit" лимфомы. Гематология и трансфузиология, 2012; 3: прилож, 17.

7. Обухова Т.Н., Барях Е.А., Лорие Ю.Ю., Черныш С.А., Колошейнова Т.И., Петрова Г.Д., Нестерова Е.С., Римашевская Е.В., Семенова A.A., Магомедова А.У.,

Звонков Е.Е., Паровичникова Е.Н., Алимова Г.А., Клейна И.В., Ковригина A.M., Капланская И.Б., Воробьев И.А., Луговская С.А., Тупицын Н.Н., Кравченко С.К., Домрачева Е.В. Цитогенетическая диагностика лимфатических опухолей. Гематология итрансфузиология, 2012; 3: 17-18.

8. Nesterova Е, Kravchenko S, Gemdjian Е, Magomedova A, Vorobyev V, Baryach E, Litvinenko M, Kremenetskaya A. Follicular lymphoma treatment. 10 years follow up. One center experience Haematologica. Journal of the European Hematology Associatian. (17th Congress of the European Hematology Association Amsterdam. The Netherlands.) 2012; 97(1): 673-674.

9. Ekaterina S. Nesterova, Sergey K. Kravchenko, Alla M. Kovrigina, Eduard G. Gemdjian. Blood and Lymphatic Microenvironment As Prognostic Marker in Follicular Lymphoma.Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), Nov 2012; 120: 2696.

10. Ekaterina S. Nesterova, Sergey K. Kravchenko, Alla M. Kovrigina, Eduard G. Gemdjian.. Blood and lymphatic microenvironment, macrophage component as prognostic markers in follicular lymphoma. 18th Congress of the European Hematology Association Stockholm, Sweden, 2013; 837.

Подписано в печать: 22.08.2013 Тираж: 100 экз. Заказ №106 Отпечатано в типографии «Реглет» Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru