Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Лимфома из клеток мантийной зоны: клинические формы, морфологические варианты, диагностика и лечение

Государственное учреждение Гематологический Научный Центр РАМН

На правах рукописи

ЛОРИЕ ЮРИЙ ЮРЬЕВИЧ

ЛИМФОМА ИЗ КЛЕТОК МАНТИЙНОЙ ЗОНЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический Научный Центр Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Академик А.И.Воробьев

Кандидат биологических наук Ведущий научный сотрудник Р.С.Самойлова

Доктор медицинских наук Профессор И.В.Поддубная

Доктор медицинских наук Профессор И.Л.Чертков

Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2005 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д001.042.01

в Гематологическом научном центре РАМН, по адресу: 125167, Москва, Новозыковский проезд, 4а. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гематологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук старший научный сотрудник

В.Д. Реук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лимфома из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ) - обычно генерализованная лимфатическая опухоль, характеризующаяся агрессивным клиническим течением, которое проявляется в малой эффективности стандартной химиотерапии зрелок-леточных лимфом, высокой частоте бластной трансформации, короткой общей и безрецидивной выживаемости больных. В большинстве случаев опухолевая ткань представлена морфологически зрелыми лимфоидными элементами, характеризующимися как СБ5-позитив-ные В-клетки, иммунологически идентичные В-лимфоцитам мантии вторичного фолликула. У небольшого числа больных уже в дебюте заболевания диагностируют т.н. бластоидный морфологический вариант лимфомы из клеток мантийной зоны, характеризующийся пролиферацией бластных клеток среднего и крупного размера и большим числом митозов.

Практически во всех случаях болезни в кариотипе опухолевых клеток выявляется патогенетическая транслокация 1(11;14)(д13;д32), приводящая к гиперэкспресии ядерного белка циклина Б1 и нарушению регуляции клеточного цикла.

ЛКМЗ составляет менее 10% от числа всех лимфатических опухолей, в большинстве случаев болеют мужчины среднего и пожилого возраста.

Диагностика лимфомы из клеток мантийной зоны считается хорошо разработанной: клетки опухоли имеют специфический им-мунофенотип, маркерное цитогенетическое нарушение и патологически повышенный уровень ядерного протеина - циклина Б1, который может определяться молекулярно-биологическими методами или иммуногистохимически. В то же время, ни один из объективных методов диагностики не является абсолютным, а клини-ко-морфологические характеристики лимфомы из клеток мантийной зоны гетерогенны в широких пределах: опухоль может быть генерализованной, или поражать преимущественно лимфатические узлы, или селезенку, или исключительно экстранодальные области - веки, желудочно-кишечный тракт, костный мозг.

Экспрессия специфического для ЛКМЗ антигена СБ5 свойственна также клеткам хронического В-клеточного лимфолейкоза, определяется в части случаев фолликулярных лимфом, лимфом из клеток маргинальной зоны и диффузных В-крупноклеточных лим-фом. Дифференциальная диагностика ряда подобных случаев с ЛКМЗ сложна при Всем совершенстве современных методов исследования, поэтому более чем у 60% больных ЛКМЗ, направленных в нашу клинику, первый диагноз был ошибочным.

Большую часть пациентов составляют пожилые больные, у которых имеется сопутствующая соматическая патология, затрудняющая проведение адекватной химио- и лучевой терапии. Получаемые в результате лечения ремиссии - частичные и непродолжительные; при прогрессии опухоль обычно резистентна к химиотерапии, медиана выживаемости больных составляет 3-4 года; через пять лет болезни живы 10-15% пациентов. Специфическое лечение опухоли не разработано. Имеются данные, что высокодозная терапия с трансплантацией стволовых клеток в первой полной ремиссии значительно увеличивает продолжительность жизни больных. В то же время, такое лечение мало применимо у составляющих большинство пожилых больных и используется только при лечении пациентов моложе 60 лет, в основном в рамках исследовательских протоколов.

Цель исследования. Выделить клинические формы и морфологические варианты лимфомы из клеток мантийной зоны, критерии их диагностики, дифференциальной диагностики и определить эффективность различных схем химиотерапии в лечении опухоли.

Задачи исследования.

1. Выделить группы больных в зависимости от топики опухолевых поражений, основных клинических симптомов и ответа на терапию.

2. Охарактеризовать гисто-цитологические варианты в пределах клинических форм болезни.

3. Выявить частоту экстранодальных поражений при лимфоме из клеток мантийной зоны.

4. Определить особенности иммунофенотипа клинических форм и морфологических вариантов.

5. Охарактеризовать тип нарушений секреции при лимфоме из клеток мантийной зоны.

6. Выявить наиболее достоверные методы молекулярной диагностики болезни.

7. Определить типичные хромосомные нарушения в дебюте болезни, при прогрессии и при трансформации исходно мелкоклеточных вариантов, их влияние на прогноз заболевания.

8. Разработать дифференциально-диагностические критерии клинических форм и морфологических вариантов. Выявить эффективность стандартной и высокодозной терапии у больных с различными клиническими формами и морфологическими вариантами лимфомы из клеток мантийной зоны.

Научно-практическая ценность. Гетерогенность клинико-морфологических проявлений опухоли диктует необходимость проведения специфических исследований (FISH, экспрессия цик-линов группы D методом конкурентной ОТ-ПЦР) в большинстве случаев нодальных и экстранодальных В-клеточных лимфом. Применение этих методов позволяет диагностировать начальные стадии ЛКМЗ, вероятность получения продолжительных полных ремиссий у таких больных выше, чем у тех, чей диагноз был пересмотрен в пользу ЛКМЗ после нескольких циклов неадекватной полихимиотерапии.

Определены наиболее эффективные схемы химиотерапии и методы лечения в терапии ЛКМЗ, последовательность их применения при различных клинико-морфологических вариантах и для конкретных больных.

Выявлен ряд факторов, позволяющих прогнозировать дальнейшее клиническое течение болезни и эффективность той; или иной терапии.

Внедрение в практику. Полученные в работе результаты используются с 2001 года при диагностике и лечении лимфомы из клеток мантийной зоны в Гематологическом Научном Центре РАМН. В соответствии с полученными выводами по лечению пациентов с различными клиническими формами и морфологическими вариантами опухоли с 2002 года проводится дифференцированная терапия лимфомы из клеток мантийной зоны в ГНЦ. Предложенные в работе рекомендации доведены до сведения районных и областных гематологов, онкологов и терапевтов в публикациях и докладах на Гематологическом декаднике (Москва, 2003г.), Школе гематологов (Москва, 2004г.), I Съезде гематологов России (Москва 2002г.), учебных циклах РМАПО (Москва, 2002-2004г), семинарах гематологов г.Москвы (2004г.).

Положения выносимые на защиту.

1. Существует четыре клинических формы лимфомы из клеток мантийной зоны - генерализованная, нодальная, селезеночная, и первичная экстранодальная; выделение клинических форм принципиально, т.к. определяет тактику терапии.

2. Частое поражение экстранодальных областей (наиболее часто - желудочно-кишечного тракта) диктует необходимость проведения эндоскопической диагностики в дебюте заболевания и после терапии для оценки ее эффекта.

3. Значительная часть случаев заболевания характеризуется нестандартным иммунофенотипом.

4. Методами выбора молекулярной диагностики опухоли являет-

ся флюоресцентная гибридизация in situ и ОТ-ПЦР с прайме-рами к циклинам группы D.

5. Вторичные цитогенетические аберрации приводят к нарушениям механизмов апоптоза, метаболизма циклина D1 и достоверно влияют на выживаемость больных.

6. Дифференциальную диагностику генерализованной формы лимфомы из клеток мантийной зоны необходимо проводить со случаями хронического В-клеточного лимфолейкоза с делеци-ей гена ATM; селезеночной формы - с лимфоцитомами селезенки; нодальной формы - с диффузными В-крупноклеточны-ми лимфомами; de novo бластоидного морфологического варианта - с острыми лимфобластными лейкозами и лимфобласт-ными лимфомами.

7. Стандартная терапия лимфом - СОР, CHOP и СНОР-подобные режимы - мало эффективна при ЛКМЗ.

8. У больных молодого и среднего возраста возможно получение длительных полных ремиссий при использовании высокодозной терапии и трансплантации аутологичных стволовых клеток.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссий ГНЦ РАМН "Гемобластозы и депрессии кроветворения" и "Опухоли лимфатической системы, патология красной крови. Порфирии" (сентябрь 2004г.).

Публикации. По теме работы опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов и списка литературы, включающего 14 отечественных, 221 иностранных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 23 рисунками, 10 графиками.

Диссертация подготовлена в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (ОХГЗиИТ) (и.о. руководителя к.м.н. С.К. Кравченко, заведующая - засл. врач РФ А.М. Кременецкая) ГНЦ РАМН (директор - академик РАН А.И. Воробьев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В исследование включены 40 больных лимфомой из клеток мантийной зоны - 29 мужчин и 11 женщин, средний возраст 54 года (21-76 лет). 28 пациентов исходно наблюдались в клиниках ГНЦ РАМН (руководители - д.м.н., проф. А.В.Пивник, член-корр. РАМН В.Г.Савченко, д.м.н., проф. Л.Г.Ковалева, д.м.н., проф. Н.Д.Хорошко, к.м.н. Н.Н.Цыба, к.м.н. С.К. Крав-

ченко, доцент кафедры Гематологии и Интенсивной терапии Российской Медицинской Академии Постдипломного Образования, к.м.н. В.В. Рыжко) в 1994-2003 годах, 8 больных начинали лечение в других больницах, 4-м пациентам однократно проводилось цитоге-нетическое исследование в лаборатории кариологии ГНЦ.

В дебюте заболевания у 34 пациентов диагностирована IV стадия болезни, у трех - III (Ann Arbor), у трех больных с исходно экстранодальными опухолями выявлялись стадии I и III по Mushoff. Критериями установления диагноза были гистологическое и цитологическое исследование, типичный иммунофенотип (CD20+,CD5+,CD23-,CD10-), во всех случаях выявлялась гиперэкспрессия циклина D1 или транслокация t( 11; 14)(ql3;q32). Помимо исходной клинической картины, распространенности болезни, данных диагностического гистологического исследования и имму-нофенотипирования, у 36 больных представляется возможным оценить клиническое течение, ответ на проводимую терапию и исходы. Также в работу включены 7 больных, у которых проводилась дифференциальная диагностика с ЛКМЗ.

При обследовании больных:

1) Устанавливался характер течения заболевания: анамнез заболевания, органная топография опухолевого роста (преимущественное поражение костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, лейкемизация, экстранодальные очаги поражения - ней-ролейкемия, кожа, слизистые и др.), характер применяемого лечения и степень чувствительности опухоли к лучевой и химиотерапии, хирургическому лечению.

2) Охарактеризовывалась гистологическая и цитологическая картина опухолевого поражения по препаратам проведенных биопсий, мазкам крови, костного мозга, отпечаткам или пунк-татам лимфатических узлов и селезенок.

3) Определялся иммунофенотип опухолевых клеток при использовании широкой панели моноклональных антител.

4) Выявлялись типичные вторичные цитогенетические нарушения при лимфоме из клеток мантийной зоны, определялась их связь со стадией опухолевой прогрессии, клиническими и морфологическими особенностями и прогнозом.

5) Определялась полнота и длительность ответа на проводимое лечение.

Протокол обследования первичного больного лимфомой из клеток мантийной зоны включал в себя опрос больного, осмотр; общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, миелограмму, цитологическое исследование биопсийных отпечатков слизистой желудка (клиническая лаборатория ГНЦ

РАМН - зав. лаб. к.м.н. Л.Ю. Тихонова), коагулограмму (лаборатория коагулогии ГНЦ РАМН, рук. - д.м.н., проф. СА Васильев); им-мунохимическое исследование сыворотки крови и мочи (лаборатория иммуннохимии ГНЦ РАМН, зав.лаб. к.м.н. Е.Ю. Варламова); лучевые исследования, ЭКГ (отделение рентгено - радиологии ГНЦ, руководитель д.м.н., проф. Л.Н. Готман), ФГДС с множественной биопсией слизистой желудка, колоноскопию (отделение хирургии ГНЦ РАМН, рук. д.м.н., проф. С.Р.Карагюлян); трепанобиопсию, гистологическое и иммунногистохимическое исследование биоп-сийного материала с антителами к CD20, CD21, CD45RO, CD43, CD3, CD79a, BA-36, NK, CD5, Cyclin Dl, bcl-2, Ki-67, PCNA, р53 (Па-тологоанатомическое отделение ГНЦ РАМН, рук. - член-корр. РАМН ГА.Франк, к.м.н. И.Б.Капланская); иммунофеотипирование с антителами к CD3.CD4, CD5, CD8, CD 10, CD 19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD25. CD35. CD38. CD43. CD71, FMC7 anti-kappa, antilambda, Ki-67 в лаборатории Клинической Иммунологии ГНЦ РАМН (зав.лаб. д.м.н., проф. Т.И.Булычева, к.б.н. Р.С.Самойлова, асп. Ю.Ю.Лорие); ОТ- ПЦР с праймерами к циклинам группы D, иммуноблоттинг с антителом к циклину D1, ПЦР с праймерами к главному кластеру трансловации t(11;14)(ql3;q32) (лаборатория Молекулярной Гематологии ГНЦ РАМН, рук. - к.б.н. А.Б.Судариков, к.м.н. Е.А.Никитин); цитогенетическое и молекулярно-генетичес-кое исследование с зондами LSI IgH/CCNDl (t(11;14)(ql3;q32)), LSI D13S25 (13ql4.3), LSI ATM (11q22.3), LSI p53 (17pl3.1), LSI pl6 (9p21), CEP 12 DNA (лаборатория Кариологии ГНЦ РАМН, завлаб. -д.м.н., проф. Е.В.Домрачева, к.м.н. Т.Н.Обухова).

По результатам обследования 40 больных отмечена гетерогенность клинических и морфологических признаков заболевания, что позволило выделить 4 клинических формы и 3 морфологических варианта заболевания, что необходимо учитывать при проведении диагностики и дифференциальной диагностики лимфатической опухоли и выборе терапии первой линии (Таблица 1).

Наиболее часто (22 больных) отмечалось генерализованное опухолевое поражение кроветворных органов - костного мозга, селезенки, лимфатических узлов и периферической крови, а также экстра-нодальных областей - наиболее часто слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта. В большинстве таких случаев (18 больных) опухолевые поражения исходно были мелкоклеточными, только у 4 пациентов при диагностике заболевания обнаруживалась генерализованная бластная опухоль. Особенности кинетики опухолевого роста, цитологические характеристики опухолевых клеток, эффективность терапии и прогноз в последней группе больных позволили выделить особый морфологический вариант ЛКМЗ - бластоидный.

Таблица № 1.

Клинические формы и морфологические варианты лимфомы из клеток мантийной зоны.

Клинические формы лимфомы из клеток мантийной зоны

Генерализованная Селезеночная Первичная экстранодаль-ная Нодальная

К 2 £ Зрелоклеточный вариант(Ы=18) Зрелоклеточный вари-aHT(N=12) Зрелоклеточный вари-aHT(N=31 Крупно-клеточный (плеоморф-ный) вари-

О я is- х.я 11 Ue novo йластоид-ный вариант / бластоидная трансформация (N=10) Бластоидная трансформа-rpm(N=9) Бластоидная трансформация!^) aHT(N=3)

У 15 больных опухоль исходно поражала преимущественно экстранодальные области - селезенку (12 больных), слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и глаза (3 больных), и только при прогрессии заболевания определялась считающаяся типичной для ЛКМЗ картина генерализованной лимфатической опухоли с поражением лимфатических узлов и костного мозга. Опухолевое поражение практически всегда было исходно мелкоклеточным. Обнаружение примеси крупных трансформированных клеток уже при диагностике заболевания объясняется не клеточной гетерогенностью первичной опухолевой популяции, а вариабельными темпами опухолевой прогрессии в каждом конкретном случае.

У небольшой части больных (3 пациента) исходно выявлялась крупноклеточная опухоль, характеризующаяся поражением вторичных органов лимфопоэза - лимфатических узлов и селезенки, вовлечение костного мозга для таких случаев было несвойственным ни при диагностике заболевания, ни при прогрессии или рецидиве.

Дифференциальная диагностика проводилась в семи случаях агрессивных зрелоклеточных или бластных опухолей с типичным им-мунофенотипом ЛКМЗ: СБ19+, СБ20+, СБ22+/-, СБ5+, СБ23-, СБ10-или при выявлении гиперэкспрессии циклина Б1 при иммунологическом или молекулярно-биологическом исследовании. Фенотип ЛКМЗ был выявлен у 6 больных, у одного из этих пациентов не исключалась гиперэкспрессия циклина Б1 по результатам ОТ-ПЦР. Еще в одном случае циклин Б1 определялся иммуногистохимически.

В каждой из выделенных групп больных дана подробная характеристика клинической картины заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований. Проведен сравнительный анализ эффективности различных вариантов хирургического и консервативного лечения.

Статистическая обработка данных проводилась совместно с отделом компьютеризации ГНЦ РАМН методами описательной статистики и анализа общей и безрецидивной выживаемости. Построение кривых выживаемости осуществлялось по методу Kaplan -Meier.

Отдельные фрагменты работы выполнены совместно с А.И. Воробьевым, Р.С.Самойловой, Т.Н.Обуховой, Е.А.Никитиным, Е.Ю.Варламовой, И.Б.Капланской, Е.В.Домрачевой, А.М. Креме-нецкой, А.В. Пивником, Л.А. Водинской, ГА Алимовой, Е.И.Яхни-ной, ИААсцатуровым, Е.Е.Звонковым, Е.Е., Зыбуновой, Т.Н. Моисеевой, П.В.Медведевым, Д.Л.Строяковским, Д.С.Марьиным, Н.Г.Черновой, Е.А.Барях, Л.Д.Гриншпун, В.Г.Савченко, Л.Г.Ковалева, Н.Д.Хорошко, Н.Н.Цыбой, С.К.Кравченко, С.Р.Карагюляном, В.В. Рыжко, М.И.Залесник, Л.САль-Ради Л.С., С.В.Кожуриным, О.В.Марголиным, А.В.Губкиным, И.И.Серебрийским, Д.В.Хара-зишвили, А.И.Захаровой, Ю.В.Сидоровой, Е.Н.Паровичниковой, Л.П.Менделеевой, О.А.Павловой, Е.О.Грибановой, К.С.Момотюк, Т.Б.Стрельниковой, М.В.Анухиной, Е.И.Желновой, Л.АКузьми-ной, Р.Г.Бабичевым, Ю.А.Главацкой, О.А.Чигаковой, Р.С.Чавынчак, М.А.Соколовой, Е.А.Захаровой, С.В.Кузнецовым, А.Л.Меликян, М.Г.Севостьяновой, Л.М.Мещеряковой, Т.И.Сафоновой, М.Р.Фельдман, С.А.Кесельманом, Н.И.Стукловым, Г.Н.Некрасовой, Н.Б.Федоровой, Н.Г.Габеевой, В.С.Шавлоховым, К.И.Данишяном, О.АФаде-евым, А.В.Гржимоловским, И.В.Ефимовым, В.С.Галузяком, В.А.Махиней, О.Ю.Поповой, Э.Э.Мирзоян, Е.С.Вишневской, Л.Н.Готманом, Г.А.Франком, Т.И.Булычевой, В.М.Сотниковым, М.А.Цейтлиной, Н.И.Скидан, С.А.Марьиной, Е.М.Грецовым, И.А.Воробьевым, М.А.Волковой, Д.Ш.Османовым. Всем участникам этой работы автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность за сотрудничество.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Генерализованная форма, зрелоклеточный вариант.

Группа включает 14 больных, 11 мужчин и 4 женщины, средний возраст - 51 год (33-76). Клинико-морфологические признаки варианта представлены в таблице № 2.

В клинической картине - распространенная опухоль, поражающая лимфатические узлы, селезенку, костный мозг, периферическую кровь и экстранодальные области - преимущественно слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Тип роста в лимфоузле - нодулярный или нодулярно-диффузный, опухолевые клет-

Таблица № 2.

Клинико-морфологические характеристики зрелоклеточного варианта генерализованной формы лимфомы из клеток мантийной зоны.

Признак Частота, %

Симптомы интоксикации 33

Лимфоаденопатия > 3 областей 100

Лимфоаденопатия > 5 см 53

Ihn роста в лимфоузле

Диффузный 64

Нодулярно-диффузный 36

Спленомегалия 80

Поражение КМ 100

"Вш роста в костном мозге

Очаговый 50

Очагово-интерстициальный 50 _

Лейкемизация , 53

Экстранодальные поражения 67

Бластоидная трансформация 43

ки имеют типичную центроцитарную морфологию - они крупнее малых лимфоцитов, с бледной цитоплазмой средних размеров и неправильными контурами ядра - зазубренными, расщепленными, вдавленными. Крупные трансформированные клетки в гистологических препаратах отсутствуют или немногочисленны, но в отпечатках лимфатического узла имеются всегда, их ядра имеют гладкий мелкогранулярный рисунок хроматина и слабоконтуриру-емые ядрышки. В костном мозге выявляется очаговый или очаго-во-интерстициальный тип роста, у половины больных опухолевые клетки определяются в крови. В случаях с пораженным костным мозгом и циркулирующими опухолевыми клетками практически всегда поражены слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта или миндалины Вальдейерова кольца. В течение болезни экстранодальные поражения определены у 67% больных.

У 43% пациентов в ходе болезни (в среднем через 29,5 месяцев) диагностируют бластоидную трансформацию.

Лимфоциты зрелоклеточного варианта генерализованной формы ЛКМЗ характеризуются как иммунологически зрелые (CD20+>CD19+>CD22+,FMC7+; IgM+, IgD-/+), CD5 - и СБ43-пози-тивные, активированные (CD38>CD25>CD71) В-клетки с умеренным уровнем пролиферативной активности (Ki-67< 15% - лимфоузел, селезенка). Число клеток с рецепторами к эритроцитам мыши не превышает 15%. Преобладания одного типа легкой цепи нет. Антигены CD23 и CD10 обычно не экспрессируются ни в дебюте болезни, ни при прогрессии или бластоидной трансформации.

Генерализованная форма, de novo бластоидный вариант.

Группа включает 4 мужчин, средний возраст - 60 лет (52-66). Клинико-морфологические признаки варианта представлены в таблице № 3

Таблица № 3.

Клинико-морфологические характеристики de novo бластоидного варианта генерализованной формы лимфомы из клеток мантийной зоны.

Признак Частота, %

Симптомы интоксикации 100

Лимфоаденопатия > 3 областей 100

Лимфоаденопатия >5 см 75

Ъш роста в лимфоузле Диффузный 100

Спленомегалия 100

Поражение КМ 100

"Шп роста в костном мозге Очаговый 50

Очагово-интерстициальный 50

Лейкемизация 100

Экстранодальные поражения 100

De novo бластоидный вариант диагностировался исключительно у мужчин среднего и пожилого возраста. В клинической картине - генерализованная злокачественная лимфатическая опухоль: быстро увеличивающаяся массивная лимфоаденопатия и сплено-мегалия, нарастающее поражение костного мозга и крови. Вовлечение костного мозга, периферической крови и экстранодальных областей выявляется во всех случаях. Тип роста в л/у - диффузный, клетки опухоли - бласты среднего размера, напоминающие клетки лимфобластных лейкозов. Отмечается обилие митозов и высокий пролиферативный индекс по KI-67, в тоже время, значительная часть клеток в костном мозге и крови и экстранодальные поражения могут быть зрелоклеточными. Фенотип de novo бластоидного варианта генерализованной формы ЛКМЗ:

CD 19+;CD20+;CD22+;FMC7+; k=l; IgM+, IgD+/-; CR1+, CR2+/-; CD5+; CD43+, может наблюдаться дискордантная экспрессия, CD38+.CD71+; Ki-67>20%.

Селезеночная форма.

Группа включает 12 больных, 7 мужчин и 5 женщины, средний возраст - 56 лет (42-72). Клинико-морфологические признаки варианта представлены в таблице № 4.

Таблица № 4.

Клинико-морфологические характеристики селезеночной формы лимфо-мы из клеток мантийной зоны.

Признак Частота, %

Симптомы интоксикации 33

Спленомегалия 80

Um роста в лимфоузле

Диффузный 50

Нодулярно-диффузный 30

Нодулярный 20

Поражение печени

Гистологическое исследование 100

Клинико-лабораторные признаки Нет

печеночной недостаточности

Лимфоаденопатия < 3 областей < 3 см 58

Ihn роста в костном мозге -

Нодулярный 100

Поражение КМ 100

Tim роста в костном мозге

Очаговый 42

Очагово-интерстициальный 33

Диффузный 25

Лейкемизация 100

Экстранодальные поражения 92

Бластоидная трансформация 75

При селезеночной форме отмечается практически равное число мужчин и женщин. Средний возраст на момент диагностики - 56 лет, моложе 50 лет только 17% пациентов. В клинической картине -массивная спленомегалия, поражение костного мозга, периферической крови и в 92% случаев - экстранодальных областей. У половины больных в селезенке выявляется диффузная инфильтрация центроцитоподобными клетками белой и красной пульпы, у остальных пациентов определяется остаточная нодулярность. В отличие от генерализованной зрелоклеточной формы, в гистологических препаратах селезенки всегда определяются крупные трансформированные клетки, их количество прямо связано со степенью спленоме-галии. Поражение Костного мозга обычно очагово-интерстициаль-ное или очаговое, диффузная инфильтрация выявляется только у 25% больных.

Своеобразие хоуминга клеток селезеночной формы состоит в том, что лейкемизация и рециркуляция обусловлены не столько поражением костного мозга, сколько селезенки: после ее удаления отмечается уменьшение степени инфильтрации костного мозга и снижения уровня лимфатического лейкоцитоза.

Специфическое поражение печени всегда подтверждается гистологически, но не сопровождается клиническими и лабораторными признаками печеночной недостаточности. Экстранодальные поражения выявляются преимущественно при прогрессии и трансформации заболевания; наиболее часто определяется вовлечение слизистых рото- и носоглотки, придаточных пазух, в меньшей степени - желудочно-кишечного тракта. У 30% больных при трансформации выявляется поражение нервной ткани - нейролей-кемия, опухоли спинномозгового канала и инфильтрация периферических нервов.

Фенотип селезеночной формы более зрелый, чем генерализованной: выше количество СD22-позитивных клеток, отмечается сильная экспрессия обоих рецепторов к комплементу (CD35 и CD21), тяжелых цепей мю и дельта, легкой цепи (чаще каппа). У 30% больных может отмечаться значимая экспрессия антигена CD23, при трансформации нередко выявлялась дискордантная экспрессия CD5 и CD43. Всегда определяются активационные антигены CD38>CD25>CD71. При этой форме наиболее часто выявлялась секреция моноклонального протеина (58% случаев).

Частота возникновения крупноклеточной трансформации в этой группе самая высокая и определяется в ходе болезни у 75% пациентов в среднем через 30,2 месяца от момента диагностики. Это связано не с первичной агрессивностью клинического течения, а с большей продолжительностью заболевания. Селезеночная - наиболее благоприятная форма болезни. До появления клинической симптоматики - тяжести в левом подреберьи, анемии, тромбоци-топении, легких симптомов интоксикации, проходят годы или заболевание случайно обнаруживается при клиническом обследовании. Две пациентки (одна - после спленэктомии) с селезеночной формой ЛКМЗ в настоящее время наблюдаются на сроках 63 и 69 месяцев от момента диагностики, без показаний к лечению.

Первичная экстранодальная форма.

Группа включает 3 больных, 1 мужчину (56 лет) и 2 женщины (42 и 44 года). Клинико-морфологические признаки варианта представлены в таблице № 5.

В клинической картине - изолированное поражение экстрано-дальной области (множественный лимфоматозный полипоз кишечника, веко и веко, слюнная железа и желудок). Генерализация опухоли отмечена через 48, 21 и 8 месяцев от момента диагностики заболевания. Нормальным клеточным аналогом могут быть

Таблица № 5.

Клинико-морфологические характеристики первичной экстранодальной формы лимфомы из клеток мантийной зоны.

Прнзнак Частота, %

Симптомы интоксикации Нет

Лимфоаденопатия Нет

Спленомегалия Нет

Поражение КМ Нет

Лейкемизация . Нет

Экстранодальные поражения 100

Бластоидная трансформация 66

СБ5-позитивные В-клетки с определенным, строго ограниченным эффектом дома, обусловливающим поражение экстранодальной области или органа и длительной неспособностью метастазиро-вать в регионарные лимфатические узлы, костный мозг и селезенку. Как и при селезеночной форме, крупноклеточная трансформация отмечается на поздних сроках болезни.

Нодалъная форма, крупноклеточный (плеоморфный)

вариант.

Группа включает 3 больных, 2 мужчин (21 и 65 лет) и 1 женщины (56 лет). Клинико-морфологические признаки представлены в таблице № 6.

Таблица № 6.

Клинико-морфологические характеристики крупноклеточного варианта нодальной формы лимфомы из клеток мантийной зоны.__

Признак Частота, %

Симптомы интоксикации 100

Лимфоаденопатия >3 областей 100

Лимфоаденопатия > 10 см 100

"Шп роста в лимфоузле Диффузный 100

Спленомегалия 100

Поражение КМ Нет

Лейкемизация Нет

Экстранодальные поражения Нет

Опухоль характеризуется изолированным массивным поражением лимфоузлов и селезенки, без вовлечения костного мозга и лей-кемизации, что свидетельствует об отсутствии у этих клеток способности к циркуляции и имплантации в костном мозге даже на поздних сроках болезни. Течение заболевания агрессивно, но ограничено только исходно пораженными группами лимфатических узлов и се-

лезенкой. Экстранодальное поражение было зарегистрировано только у одного пациента во втором рецидиве опухоли. Тип роста в л/у -диффузный с выраженным полиморфизмом опухолевых клеток, обилием митозов и пролиферативным индексом Ki-67 выше 30%.

При сравнении выживаемости больных с de novo бластоид-ным/нодальным крупноклеточным вариантами и зрелоклеточны-ми вариатами получены статистически достоверные различия (График 1).

График 1.

Сравнение общей выживаемости больных с de novo бластоидными/круп-ноклеточными опухолями, генерализованной зрелоклеточной формой, и преимущественно ненодальными формами (селезеночная и первичная экстранодальная). Различия в выживаемости между бластоидными/ крупноклеточными и зрелоклеточными вариантами достоверны (р<0,05).

%

м и та li-

1

—т— С|И1—ими

. __

Вмл^упм •V» Гям ■та

И N 'И N И и ш

месяцы

Бластоиднаятрансформация исходно зрелоклеточных вариантов.

Бластоидная трансформация выявлена у 59% боьных с исходно зрелоклеточными вариантами опухоли, в среднем через 34,1 мес от диагностики заболевания.

Таблица №7.

Частота и сроки бластоидной трансформации при различных формах лим-фомы из клеток мантийной зоны.

Форма Бластоидная трансформация, % случаев Среднее время, мес.

Генерализованная 43 29,5

Селезеночная 75 30,2

Первичная экстранодальная 2 из 3 больных 34 и 97

Всего 59 34,1

Трансформация - основная причина смерти при лимофме из клеток мантийной зоны, медиана выживаемости больных после диагностики трансформации составляет 4 месяца.

Поражение экстр анод альных областей.

У 83% больных в течение заболевания выявлялось поражение экстранодальных областей, наиболее часто - желудочно-кишечного тракта (Таблица 8).

Таблица № 8.

Локализация и частота экстранодальных поражений при лимфоме из кле-

Во всей группе 83% (30 больных)

2 и более экстранодальных поражения 22% (8 больных)

Желудочно-кишечный тракт 58% (21 больной)

Легкие, плевра, верхние дыхательные пути 17% (6 больных)

ЦНС и периферические нервы 11% (4 больных)

Орбита 8% (3 больных)

Почки 8% (3 больных)

Яичко 3% (1 бальной)

Мышцы 3% (1 больной)

Наиболее частой вовлекаемой экстранодальной областью при всех формах болезни является желудочно-кишечный тракт (58%), поражения которого в большинстве случаев множественны и полиморфны, это специфический признак лимфомы из клеток мантийной зоны, который не встречается при других лимфатических опухолях. Выделено пять эндоскопических типов поражения:

1) Эрозии и язвы.

2) Утолщение слизистой, плотные, малоподвижные складки -картина гипертрофического гастрита, колита.

3) Лимфоматозный полипоз - полиповидные образования размерами от нескольких миллиметров до 4-5 см, на толстой ножке.

4) Лимфатические фолликулы - точечные образования на слизистой оболочке и в подслизистом слое. При эндоскопическом исследовании имеют характерный вид множественных белесоватых округлых высыпаний по типу "манной крупы".

5) Солитарная опухолевая масса.

Иммунофенотипирование.

Считающийся типичным, иммунофенотип опухолевых клеток определялся в 84% случаев и был представлен: низким числом клеток, образующих розетки с эритроцитами мыши (менее 20%); сильной экспрессией В-клеточных антигенов CD20>CD19>CD22>FMC7; экспрессией рецепторов к комплементу CR1+, CR2+; преобладанием случаев, экспрессирующих 2 класса иммуноглобулина IgM+, IgD+>IgM+; более частой клональностью по легкой цепи каппа - kappa/lambda = 1,4.

Антигены CD5 и CD43 не выявлялась у 8% больных, в ряде случаев бластоидной трансформации отмечалась дискордантная экспрессия, наиболее часто со снижением CD5 и выявлялся антиген клеток фолликулярного центра CD 10.

В 8 % случаев может определяться антиген CD23, свойственный для хронического В-клеточного лимфолейкоза. Активационные антигены экспрессировались всегда, CD38>CD25>CD71. Активирован-ность клеток опухоли отражает прогрессирующее клиническое течение болезни.

У 50% больных выявлена секреция легких цепей иммуноглобулинов в моче, или сывороточного М-протеина, в то время как по зарубежным данным этот феномен выявляется не чаще, чем в 1020% случаев. Такое свойство клеток опухоли должно учитываться при диагностике ремиссии. Помимо секреции, у 28% больных обнаружено повышение поликлональных иммуноглобулинов, наиболее часто IgA. Во всех этих случаях имелось специфическое поражение желудка и кишечника.

Молекулярная диагностика опухоли.

Методом выбора при молекулярной диагностике являются FISH и ОТ-ПЦР, о чем свидетельствует сравнение результатов им-муноблотинга, иммуногистохимии, FISH и ОТ-ПЦР у 21 больного (Таблица 9).

Таблица № 9

Сравнение результатов определения транслокации t(11;14)(ql3;q32) и экспрессии циклина D1 методами FISH, ПЦР, ОТ-ПЦР, иммуноблотинга и иммуногистохимии у 21 больного лимфомой из клеток мантийной зоны.

Пациент t(ll;14)(q!3;q32) Циклин D1

FISH ПЦР ОТ-ПЦР иммуноблотинг иммуногисто химия

№1 + Н/и + +

№2 + Н/и Н/и + Н/и

№3 + Н/и + Н/и Н/и

№4 + Н/и Н/и Н/и Н/и

№5 Н/и Н/и + Н/и +

№6 + Н/и + Н/и -

№7 + Н/и Н/и + Н/и

№8 + Н/и + Н/и Н/и

№9 + Н/и + Н/и Н/и

№10 + Н/и + Н/и -

№11 + Н/и + Н/и -

№12 Н/и Н/и + Н/и +

№13 + + Н/и Н/и Н/и

№14 Н/и Н/и + + Н/и

№15 + Н/и ±? Н/и -

№16 + Н/и Н/и Н/и -

№17 + Н/и + Н/и Н/и

№18 + Н/и Н/и Н/и -

№19 + Н/и + Н/и Н/и

№20 + Н/и Н/и Н/и -

№21 + Н/и + Н/и Н/и

«+»- положительный результат;«-»- отсутствие транслокации или экспрессии; Н/и - исследование не проводилось; «±?» - затруднение в интерпретации результатов исследования.

Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование.

Цитогенетическое имсследование проводилось у 28 больных. В высоком проценте случаев отсутствовали митозы или выявлялся нормальный кариотип (21% и 25% соответственно). Маркерное нарушение - транслокация t(11;14)(ql3;q32), определялось при стандартном уитогенетическом исследовании (СПИ) в 50% случаев. Наличие клеток с нормальным кариотипом считают благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о достаточном количестве нормальных остаточных лимфоцитов и низкой митотической активности опухоли, что подтверждается и нашими данными: у 6 больных среди метафаз с хромосомными аберрациями присутствовали мета-фазы с нормальным кариотипом. Они выявлялись преимущественно у пациентов в дебюте заболевания или при длительном стабильном течении болезни.

При FISH выявлено 9 хромосомных аномалий, не обнаруженных при стандартном цитогенетическом исследовании у больных с аберрантным кариотипом. Таким образом, FISH является необходимым дополнением СЦИ для детекции субмикроскопических хромосомных перестроек, особенно мелких делеций.

В нашем исследовании наиболее частым вторичным цитогене-тическим нарушением была делеция 6q, выявленная в 8 из 15 случаев с аберрантным кариотипом (53%), в 6 случаях был вовлечен локус 6(ql5) (40%), в 2 случаях - 6(q21-23) (13%). Это распространенное цитогенетическое нарушение при гемобластозах , в том числе и при лимфоме из клеток мантийной зоны, но приводимая в литературных источниках частота встречаемости этого наруше-

ния (20-30%) значительно ниже обнаруженного у наших больных (Таблица 10).

Таблица № 10.

Наиболее часто определяемые вторичные цитогенетические нарушения

Хромосомное Частота выявления Метод определения

нарушение

del(l I)(q22-q23) 14(50)% СЦИ + FISH

del(6q): 8(53)%* СЦИ

6(ql5) 6(40%)*

6(q21-23) 2(13%)*

del(9)(p21) 10(36%) СЦИ +FISH

-13/del[13)(ql4) 9(32%) СЦИ +FISH

+3/+3q 4(27%)* СЦИ

-20 4(27%)* СЦИ

del/t(lq) 4(27%)* СЦИ

del(lp) 3(20%)* СЦИ

-17/del(17)(pl3) 5(18)% СЦИ +FISH

+12/12q 2(10%)* СЦИ +FISH

-2 2(13%)* СЦИ

del/t(2p) 2(13%)* СЦИ

+6 2(13%)* СЦИ

-16 2(13%)* СЦИ

tl6pl3 2(13%)* СЦИ

+18/18q 2(13%)* СЦИ

* - больные с аберрантным кариотипом

Делеция 6q в данном исследовании определялась преимущественно при зрелоклеточном и de novo бластоидном вариантах генерализованной формы, т.е. опухолях, в большей степени поражающих лимфатические узлы; или трансформации селезеночного варианта, характеризующемся увеличением и быстрым ростом лимфоузлов. Не исключено, что это цитогенетическое нарушение, как и в ряде случаев хронического В-клеточного лимфолейкоза, наиболее свойственно случаям заболевания с преимущественным и массивным нодальным компонентом.

Делеция гена AIM (del11q22.3-q23.1) тоже нередко встречается при других лимфатических опухолях, но при лимфоме из клеток мантийной зоны это нарушение обнаруживается наиболее часто -в 40-50% случаев. В нашей работе это цитогенетическое нарушение обнаруживалось у половины больных.

11q22.3-q23.1 - локус гена AIM (ataxia telangiectasia mutated), участвующего в репарационной задержке клетки с повреждением

обеих цепей ДНК во всех фазах цикла. При лимфоме из клеток мантийной зоны такая репарационная задержка должна происходить в момент G1/S транзита посредством супрессорного влияния гена р53, активатором которого и является ATM, поэтому при лимфоме из клеток мантийной зоны с делецией гена ^IM число цитогенети-ческих нарушений больше, чем в случаях без этой делеции (7,7 против 4,3). Как и при врожденной атаксии-телангиэктазии, дефицит ^IM может свидетельствовать о высокой чувствительности клеток ЛКМЗ к ионизиркующей радиации, что немаловажно, особенно после появления новых методов и препаратов для лечения лимфом - радиоиммунотерапии Зевалином и Бексаром.

Делеция гена р16 в локусе 9р(21) обнаруживалась в 36% случаев и была наиболее характерна для трансформации исходно зрелокле-точных опухолей. Обращает внимание тот факт, что половина деле-ций 9(р21) были биаллельными. Стандартным механизмом инактивации гена является делеция одного из его аллелей и точечная мутация или метилирование гена другого аллеля, поэтому биал-лельные делеции 9(р21) при ЛКМЗ уникальны как по своему механизму, так и по биологическому значению такого типа нарушений.

Делеции 13(ql4) выявлены в нашем исследовании в 32% случаях. Гены, делегируемые в результате этого нарушения, пока неизвестны, возможно, это RB1. В большинстве случаев эта делеция обнаруживалась как часть комплексного кариотипа, в комбинации с такими нарушениями, как del(ll)(q23), del(9)(p21) и del(17)(pl3) при прогрессирующих, рецидивных, трансформированных опухолях или de novo бластоидном варианте. Поэтому клинические параллели между доброкачественной формой хронического В-кле-точного лимфолейкоза с del(13)(ql4) и ЛКМЗ, характеризующейся таким же нарушением, неуместны - наоборот, наличие делеции del(13)(ql4) при ЛКМЗ, как и при множественной миеломе, является признаком плохого прогноза.

Делеция 17(р13) не является частым событием при ЛКМЗ, в нашем исследовании обнаружена только у 5 из 28 больных, в трех случаях при трансформации исходно зрелоклеточных вариантов, у одного пациента с de novo бластоидным вариантом и одной пациентки со зрелоклеточной селезеночной формой болезни. Обычно выявление этого нарушения свидетельствует о терминальном этапе опухолевой прогрессии, характеризующимся неконтролируемым клиническим течением и неуклонно растущей массой опухоли. Такие случаи обычно некурабельны. В то же время у нас имеется наблюдение одной пациентки со зрелоклеточной, медленно растущей опухолью, у которой уже в дебюте болезни выявлялась мо-носомия 17 хромосомы. Тем не менее, удовлетворительного клини-

ческого ответа при применении различных схем химиотерапии получить не удалось, продолжительность жизни больной составила 13 месяцев.

За исключением характерной для трансформации мелкоклеточных вариантов моносомии 20 хромосомы, не было получено значимых различий между прогрессией или трансформацией зре-локлеточных вариантов и de novo бластоидным вариантом (Таблица 11). У 2 из 3 больных бластоидным вариантом опухоли количество клеток, в которых определялась t(11;14)(ql3;q32), del(l lq)(23) и del(9)(p21) было практически идентичным. Это позволяет предположить, что бластоидный вариант не является патогенетически отдельной формой болезни, а вторичные цитогенетические нарушения, обусловливающие бластную морфологию, возникли одновременно или непосредственно после транслокации t(11; 14)(ql3;q32), возможно еще до клинической манифестации болезни.

Таблица№ 11.

Отсутствие цитогенетических различий между случаями бластоидной трансформации и de novo бластоидным вариантом

Хромосомное нарушение Бластоидная трансформация De novo бластоидный вариант

del(ll)(q22-q23) 4 (67%) 2 (67%)

del(6)(ql5) 3(60%) 1 (100%)

deI(6)(q21-23) 1 (20%) -

del(9)(p21) 4/2bi (67%) 2 (67%)

-13/del(13)(ql4) 3 (50%) 2 (67%)

+3/+3q 2 (40%) -

-20 4 (80%) -

del/t(lq) 2 (40%) 1 (100%)

del(lp) 2 (40%) -

-17/del(17)(pl3) 3 (50%) 1 (33%)

+12/12q 1 (20%) 1 (33%)

Всего больных 6/5* 3/1*

* - больные с аберрантным кариотипом

Большинство генов, вовлекаемых в патогенез ЛКМЗ, связаны с функциональной активностью циклина D1, механизмами, которые сдерживают его стимулирующее регуляторное действие (в частности ген р16) и процессами, контролирующими апоптоз (гены AIM и р53).

При анализе влияния комплексного кариотипа и наличия деле-ций9р21,13ql4, 1Ц23,17р13 выяснено, что именно наличие деле-ций генов, связанных с метаболизмом циклина D1 и проапоптозных генов во многом определяет прогноз заболевания (графики №№ 2,3).

График № 2.

Общая выживаемость больных с комплексным кариотипом и больных без комплексного кариотипа. Различия статистически недостоверны.

График № 3.

Общая выживаемость больных с делециями Щ23 и/или 13д14 и/или 9р21 и/или 17р 13 и больных без делеций. Достоверность различий <0,05.

Дифференциальная диагностика.

В нашем исследовании дифференциальная диагностика проводилась с двумя случаями хронического В-клеточного лимфолей-коза и шестью случаями СБ5-позитивных диффузных В-крупнок-леточных лимфом (таблица 12), но, учитывая разнообразие клинических форм болезни, этот список может быть длиннее.

Так, дифференциальную диагностику генерализованной зрелоклеточной формы необходимо проводить со случаями В-ХЛЛ с делецией 1 1д23: селезеночной формы - с лимфоцитомами селезенки, селезеночной формой В-ХЛЛ, лейкозом из больших гранулированных лимфоцитов и волосатоклеточным лейкозом. В последнем случае необходимо определение транслокации 1(11;14)(д13;д32), поскольку волосатоклеточный лейкоз также характеризуется экспрессией циклина Б1.

Таблица № 12.

Случаи в которых проводилась дифференциальная диагностика с лимфо-мой из клеток мантийной зоны.

Заболевание Количество больных Дифференциальная диагностика

В-ХЛЛ с делецией del(ll)(q23) 2 Отсутствие t(ll;14)(ql3;q32), циклина01

CD5+ диффузная В-крупноклеточная лимфома 6 Отсутствие t( 11; 14)(q 13;q32), цик-линаО!

Дифференциальную диагностику экстранодальной формы необходимо проводить с первичными экстранодальными лимфома-ми - из клеток маргинальной зоны, диффузными В-крупноклеточ-ными и фолликулярными. Также как и при генерализованной зре-локлеточной форме, определение транслокации t(11;14)(ql3;q32) подтверждает или снимает диагноз ЛКМЗ.

De novo бластоидный вариант необходимо дифференцировать с лимфобластными лимфомами, нодальную крупноклеточную форму -с диффузными В-крупноклеточными лимфомами. Выявление или отсутствие транслокации t(11; 14)(ql3;q32) и в этих случаях позволяет установить точный диагноз.

Лечение.

В восьми случаях перед началом химиотерапии проводилась спленэктомия, в одном - лучевая терапия, в одном - лучевая терапия и спленэктомия. У 26 больных первично проводилась химиотерапия.

Наблюдение. Тактика наблюдения и ожидания уместна только при селезеночной и первичной экстранодальной форме заболевания при ежемесячном контроле размеров селезенки, лимфатических узлов и лимфатического лейкоцитоза. Из 28 наблюдались только двое больных - пациентка с селезеночной формой в течение 56 месяцев и пациент с первичной экстранодальной формой (множественный лимфоматозный полипоз кишечника) в течение 61 месяца. У остальных больных при диагностике заболевания имелись показания к началу лечения.

Спленэктомия (таблица 13). У восьми пациентов с селезеночной формой ЛКМЗ первым этапом лечения была спленэктомия, проводимая непосредственно после диагностики заболевания (7 больных) или короткой предфазы хлорамбуцилом (1 больной). У шести больных были получены частичные ремиссии заболевания продолжительностью от 1 до 44 месяцев (в среднем 12,7 месяца). Один пациент в частичной ремиссии получал поддерживающую терапию циклофосфамидом. У всех больных в частичной

Таблица № 13.

Спленэктомия и ЛТ как терапия первой линии у 10 больных ЛКМЗ.

Пациент Форма терапия 1 линии эффект дл Поддерж. терапия клиника рецидива/прогрессии

А-ов И.Н. Селезеночная Спленэктомия ЧР 1 Нет Рост л/у и печени

Д-ая З.В. Селезеночная спленэктомия ЧР 20 нет Поражение слизистой рта, кишечника, гайморовых пазух

И-ин А.А. Селезеночная спленэктомия ЧР 12 ЦФН № 12 Рост л/у, тотальное поражение ЖКТ

С-ич А.В. Селезеночная спленэктомия п 1 нет Рост л/у

Т-ов Б.Е. Селезеночная спленэктомия ЧР 10 нет Рост л/у

Б-ва М.В. Селезеночная спленэктомия п 1 нет Рост л/у и лейкоцитоза

Н-наЛ.И.. Селезеночная спленэктомия ЧР 44+ нет Стабилизация

М-ут Р.С. Селезеночная спленэктомия п 1 нет Рост лейкоцитоза. л/у

Н-ов Ю.С. Селезеночная ЛГнаобл селезенки 32 Г)э с 12 нет Поражение л/у, селезенки, плевры, миндалин

Б-ва Н.А. П е р -вичная эюлрада-далшая ЛГ на область левой орбиты 381> ПР 21 нет Поражение второго века, щеки, л/у, селезенки, КМ, ПК

Дл - длительность, ПР - полная ремиссия, ЧР - частичная ремиссия, П - прогрессия, С-стабилизация, КМ - костный мозг, ПК - периферическая кровь, ЛТ - лучевая терапия, ЦФН - циклофосфан.

ремиссии заболевания отмечалось снижение уровня лимфатического лейкоцитоза в периферической крови.

У двух пациентов в течение месяца после спленэктомии выявлена прогрессия заболевания в виде увеличения внутрибрюшных и периферических лимфоузлов, увеличения размеров печени и роста лимфатического лейкоцитоза.

При рецидиве после частичных ремиссий у 5 из 6 больных выявлялась генерализация опухоли с поражением лимфоузлов, в двух случаях - появление экстранодальных очагов - поражение слизистой рта, гайморовых пазух, желудка, кишечника.

Проведение химиотерапии как терапии первой линии у двух больных с селезеночной формой заболевания, напротив, не позволило получить ремиссии болезни. Таким образом методом выбора при лечении селезеночной формы ЛКМЗ является спленэктомия,

применение которой у большинства больных приводит к частичным ремиссиям в среднем на 12 месяцев.

У больных с первичной экстранодальной формой хорошие результаты получены после облучения пораженных областей.

Стандартная терапия. У 30 больных проводилась стандартная терапия зрелоклеточных лимфом - курсы СОР, М2, CHOP, и СНОР-подобные курсы (CNOP, CAVP, COP-Dx), а также схемы, включающие аналоги пуринов. При недостаточном эффекте химиотерапии курсы усиливали (схемы СНОР-Е, ProMACE/CytaBOM), переходили на терапию второй линии (DHAP) или схемы, включающие аналоги пуринов.

В четырех случаях полученный эффект от химиотерапии консолидировали облучением, в 8 случаях - поддерживающей терапией малыми дозами этопозида, циклофосфамида, альфа-интерфероном или ритуксимабом.

В результате стандартной химиотерапии у 8 из 30 больных были получены ремиссии (3 полных и 5 частичных), в 10 случаях достигнута стабилизация заболевания при снижении массы опухоли менее чем на 50%, у 10 больных отмечалась прогрессия болезни, два пациента продолжают получать химиотерапию. Продолжительность полных ремиссий составила 1-8 месяцев (медиана 5 месяцев), частичных - 2-25 месяцев (медиана 6,6 месяцев). Стабилизация заболевания была непродолжительной, составила 1-6 месяц, (медиана 3,4 месяца). Прогрессия заболевания на курсах первой линии или непосредственно после их окончания определена у 10 больных через 1-12 месяцев от начала лечения (медиана 2,6 месяца).

Если ремиссии не были консолидированы высокодозной химиотерапией с трансплантацией аутологичных стволовых клеток, их продолжительность составляла в среднем 5,8 месяцев (1-25 месяцев) (График 4).

График № 4.

Бебзрецидивная выживаемость больных после спленэктомии, лучевой терапии и стандартной химиотерапии.

При рецидиве или прогрессии заболевания отмечался преимущественно рост лимфатических узлов и селезенки, появление новых экстранодальных очагов опухоли. В восьми случаях диагностирована бластоидная трансформация исходно зрелоклеточных вариантов опухоли.

20 больных умерли от прогрессии заболевания. Медиана общей выживаемости пациентов, получавших только стандартную химиотерапию, составила 36 месяцев (график 5).

График № 5.

Общая выживаемость больных после спленэктомии, лучевой терапии и стандартной химиотерапии.

Высокодозная терапия с трансплантация аутологичных стволовых клеток или без нее (таблица 14). Высокодозная терапия проводилась 10 больным, в пяти случаях как терапия первой линии, в двух случаях при полной и частичной ремиссиях заболевания и в 3 случаях при прогрессии болезни. В шести случаях проводились курсы HyperCVAD/HMA, в двух случаях - DexaBEAM и BEAM, в одном случае последовательная высокодозная терапия циклофосфа-мидом, этопозидом, алкераном и митоксантроном.

Двум больным 34 и 44 лет (с генерализованной зрелоклеточной и селезеночной формой ЛКМЗ) проведено 8 курсов (4 блока) HyperCVAD/HMA, достигнуто 2 полных ремиссии. Больной 67 лет с de novo бластоидным вариантом умер после первого блока HyperCVAD/HMA, причина смерти - микстный сепсис, рефрактерный к антибактериальной терапии.

Двум больных 52 и 58 лет, страдающим de novo бластоидным вариантом ЛКМЗ курсы HyperCVAD/HMA проводились как терапия 1 линии. Несмотря на снижение доз химиопрепаратов и применение колониестимулирующих факторов переносимость лечения была крайне плохой, с повторными тяжелыми инфекциями и длительными миелотоксическими цитопениями.

У одного больного 52 лет с генерализованной зрелоклеточной формой констатирована трансформация опухоли на курсах HyperCVAD/HMA, два других пациента 52 и 58 лет с de novo бласто-

Таблица № 14.

Результаты высокодозной терапии с трансплантацией аутологичных стволовых клеток или без нее у 10 брльньк лимфомой из клеток мантийной зоны

Пациент Статус Лечение Эффект Длит, месяцы

№ 1 ПР после HyperCVAD ВЕАМ+ау-тоТСКК ПР 32+

№2 Исходно HyperCVAD СОБ -

№3 Исходно HyperCVAD Снят с лечения -

№4 Исходно HyperCVAD Снят с лечения -

№5 Исходно HyperCVAD Л+ -

№6 ПР после CHOP ВЕАМ+аутоТСКК ПР 74

№7 ЧР после СНОР-Е ПВДГ + 2 ау-тоТСКК ПР 21

№8 Прогрессия HyperCVAD ПР 9+

№9 Прогрессия HyperCVAD 1}эаноформация -

№10 2-й рецидив DexaBEAM+ay-тоТСКК ПР 29+

ПР - полная ремиссия; ЧР - частичная ремиссия; СОБ - смерть от болезни; Л+ - продолжает лечение;

идным вариантом ЛКМЗ сняты с терапии после 6 курса (3 блока) в связи со стабилизацией размеров опухоли, длительными ци-топениями и повторными тяжелыми инфекциями. Один больной 45 лет продолжает получать терапию.

Пяти больным при получении полной ремиссии проводился сбор и заготовка аутологичных стволовых клеток. В двух случаях не удалось получить достаточного числа клеток-предшественниц (2х106/кг), у одного из этих пациентов проводилась трансплантация мононуклеаров аутологичного костного мозга.

Таким образом, аугоТСКК проведена 4 больным. Режимы кондиционирования - в трех случаях BEAM, в одном случае - высокие дозы алкерана и алкерана и митоксантрона. Во всех случаях трансплантации не определялось минимальной остаточной болезни в костном мозге, периферической крови методом флюоресцентной гибридизации in situ, отсутствовала контаминация трансплантата. Послеоперационные периоды проходили без значительных осложнений с быстрым восстановлением кроветворения.

Таким образом, в результате высокодозной терапии у 10 больных получено 4 молекулярных ремиссии, в одном случае ВДТ проводилась уже в полной ремиссии заболевания. Один пациент продолжает получать терапию. Три больных сняты с лечения в связи с выраженной миелотоксичностью терапии и тяжелыми повторными инфекциями, один из них умер от заболевания через 4 месяца. Один пациент умер после 2 индукционных курсов. 8 больных живы, медиана общей выживаемости при сроке наблюдения от 12 до

88 месяцев (в среднем - 44,5 месяца) не достигнута (График 6).

График № 6.

Общая выживаемость больных ЛКМЗ, получавших высокодозную терапию ± аутологичную трансплантацию СК.

У двух больных с полной ремиссией заболевания диагностированы рецидивы через 21 и 64 месяца после завершения лечения, в одном случае в рецидиве диагностирована бластоидная трансформация. Три пациента остаются в полной ремиссии через 9, 29 и 32 месяца после окончания лечения (График 7).

График № 7.

Безрецидивная выживаемость больных ЛКМЗ, получавших высокодозную терапию ± аутологичную трансплантацию СК.

Таким образом установлено, что пациентам моложе 50 лет с генерализованными формами опухоли должна проводиться высоко-дозная терапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток в первой ремиссии заболевания. Только такое лечение достоверно увеличивает продолжительность жизни больных, но, судя по состоявшимся поздним рецидивам, не приводит к выздоровлению. В настоящей исследовании применялись курсы ИурегСУЛО/ИМА и последовательная высокодозная терапия. Необходимо отметить, что при проведении курсов ИурегСУЛО/ИМЛ

необходимо снижать дозы цитарабина на 20% от курса к курсу, особенно в группе 40-50-летних больных, которые составляют большинство. Лечение de novo бластоидного варианта остается нерешенной проблемой: проведение интенсивной химиотерапии у пожилых больных сопряжено с высоким риском фатальных осложнений. Один из наших пациентов умер после второго индукционного курса вследствие резистентного микстного сепсиса, два других были сняты с химиотерапии HyperCVAD/HMA в связи с глубокими длительными агранулоцитозами и тяжелыми повторными инфекциями. Возможно именно в этой группе больных наиболее оправдано применение терапевтических моноклональных антител и снижение доз наиболее миелотоксичных химиопрепаратов.

Наиболее адекватной терапией для пациентов с нодальной крупноклеточной формой является, по нашим ограниченным наблюдениям, применение программ лечения прогностически неблагоприятных диффузных В-крупноклеточных лимфом: короткие интенсивные курсы с высокой дозой антрациклиновых антибиотиков и последующий переход на терапию второй линии - например курсы DexaBEAM.

Пожилым пациентам с сопутствующей соматической патологией показана терапия аналогами пурина в комбинации с монок-лональными антителами, некардиотоксичными антрацендиона-ми и алкилирующими препаратами. Возможно проведение одновременной лучевой терапии и пероральных режимов химиотерапии, включающих циклофосфамид, этопозид, натулан, идаруби-цин и небольшие дозы стероидных гормонов.

выводы

1. Существует четыре формы лимфомы из клеток мантийной зоны- генерализованная, нодальная, селезеночная и первичная экстранодальная, отличающиеся друг от друга по клиническим признакам, течению заболевания, лечению и прогнозу.

2. В пределах генерализованной, селезеночной и первичной экстранодальной форм имеется два варианта - мелкоклеточный и бластоидный, являющиеся, по сути, стадиями опухолевой прогрессии лимфомы из клеток мантийной зоны, что подтверждается идентичными результатами цитогенетического исследования трансформированных и de novo бластоидных случаев.

3. В 83% случаев при различных формах лимфомы из клеток мантийной зоны отмечается поражение экстранодальных областей

4. В 15% случаев определяется аберрантный иммунофено-тип, в связи с чем необходимо применение молекулярных, ци-тогенетических и иммуногистохимических методов для установления нозологического диагноза.

5. Впервые установлено, что у половины больных лимфомой из клеток мантийной зоны имеется секреция белка Бенс-Джонса или моноклонального протеина.

6. Методами выбора для молекулярной диагностики являются FISH с пробами к CCND1 /IgH и ОТ-ПЦР с праймерами в цик-линам D1,D2 и D3.

7. Наиболее частыми вторичными цитогенетическими нарушениями являются делеция 6 хромосомы, а также делеции генов, связанных с метаболизмом циклина D1 - р15, р16, ATM, р53 и делеция 13ql4, что достоверно влияет на общую выживаемость больных.

8. Дифференциальная диагностика необходима в ряде случаев хронического В-клеточного лимфолейкоза с делецией del11q23, лимфоцитомами селезенки, лимфобластными лим-фомами и СD5-позитивными диффузными В-крупноклеточ-ными лимфомами.

9. Стандартная терапия лимфом - СОР, CHOP и СНОР-подоб-ные режимы мало эффективна при лимфоме из клеток мантийной зоны.

10. У ряда больных среднего и молодого возраста возможно получение длительных полных ремиссий при использовании высокодозной терапии и трансплантации аутологичных стволовых клеток.

Список научньж работ, опубликованньж по теме диссертации:

1). T.N. Obukhova, Yu.Yu. Lorie, E.V. Domracheva, АЛ. Voiobiov. Secondary chromosome changes in 12 cases of mantle cell lymphoma with t(11;14), including blastoid variant. The Hematology Journal, Abstracts for the 7-th Meeting of the European Hematology Association, Florence, Italy, 2002, Ab.N0652.

2) Lorie Yu.Yu., Obukhova T.N., Samoilova R.S., Kaplanskaya I.B., PivnikAV., Vorobiov A.I. Clinical and laboratory findings in four mantle cell-like lymphomas. The Hematology Journal, Abstracts for the 7-th Meeting of the European Hematology Association, Florence, Italy, 2002, Ab.N0896.

3) Т.Н. Обухова, Ю.Ю. Лорие, Л.А Водинская, ГА. Алимова, ЕА Никитин, Р.С. Самойлова, И.Б. Капланская, Е.В. Домраче-ва. Цитогенетика лимфомы из клеток мантийной зоны. Тер. Архив, т. 76, № 7, 2004, стр. 70-77.

4) Лимфома из клеток мантийной зоны. Руководство по гематологии, под ред. АИ.Воробьева, Ньюдиамед, Москва 2003, стр 85-90.

Благодарности.

Автор выражает глубокую благодарность своим наставникам и соавторам А.И. Воробьеву, Р.С.Самойловой, Т.Н.Обуховой, Е.А.Никитину, Е.Ю.Варламовой, И.Б.Капланской, Е.В.Домрачевой, А.М. Кременецкой, А.В. Пивнику, РАКучеру,

B.Г.Исаеву, Л.А. Водинской, ГА Алимовой, Е.И.Яхниной, И.А.Асцатурову, Е.Е.Звонкову, Е.Е., Зыбуновой, Т.Н. Моисеевой, Б.В.Зингерману, П.В.Медведеву, Д.Л.Строяковскому, Д.С.Марьину; Н.Г.Черновой, ЕАБарях, Л.Д.Гриншпун, В.Г.Савченко, Л.Г.Ковалевой, Н.Д.Хорошко, Н.Н.Цыбе, С.К.Кравченко,

C.Р.Карагюляну, В.В. Рыжко, М.И.Залесник, Л.С.Аль-Ради, С.В.Кожурину, О.В.Марголину, АВ.Губкину, И.И.Серебрийско-му, Д.В.Харазишвили, АИ.Захаровой, Ю.В.Сидоровой, Е.Н.Па-ровичниковой, Л.П.Менделеевой, О.А.Павловой, Е.О.Грибановой, К.С.Момотюк, Т.Б.Стрельниковой, М.В.Анухиной, Е.И.Желновой, Л.А.Кузьминой, Р.Г.Бабичеву, Ю.А.Главацкой, О.А.Чигаковой, Р.С.Чавынчак, М.АСоколовой, ЕАЗахаровой, С.В.Кузнецову, А.Л.Меликян, М.Г.Севостьяновой, Л.М.Мещеряковой, Т.И.Сафоновой, М.Р.Фельдман, С.А.Кесельману, Н.И.Стуклову, Г.Н.Некрасовой, Н.Б.Федоровой, Ю.Ю.Гудили-ной, Н.Г.Габеевой, В.С.Шавлохову, К.И.Данишяну, ОАФаде-еву, А.В.Гржимоловскому, И.В.Ефимову; В.С.Галузяку, О.Ю.Поповой, Э.Э.Мирзоян, Е.С.Вишневской, Л.Н.Готману, Г.А.Франку, Т.И.Булычевой, В.М.Сотникову, МАЦейтлиной, Н.И.Ски-дан, САМарьиной, Е.М.Грецову, ИАВоробьеву, МАВолковой, Д.Ш.Османову.

Изд. лицензия ИД № 03975 от 12.02.01 г. Подписано в печать 08.12.2004 г. Формат 60x88 1/16 Печать офсетная. Объем 4 п.л. Тираж 100 экз. Издательство Триада-фарм" 115114, Москва, ул. Вавилова, 6 тел./факс: 6331896

fV(V' л , '"V i *w

2 2

У

i

( 1

.у f

v" I*

i

179

Лимфома из клеток мантийной зоны (JIKM3) - обычно генерализованная лимфатическая опухоль, характеризующаяся агрессивным клиническим течением, которое проявляется в малой эффективности стандартной химиотерапии зрелоклеточных лимфом, высокой частоте бластной трансформации, короткой общей и безрецидивной выживаемости больных. В большинстве случаев опухолевая ткань представлена морфологически зрелыми лимфоидными элементами, характеризующимися как CD5-позитивные В-клетки, иммунологически идентичные В-лимфоцитам мантии вторичного фолликула. У небольшого числа больных уже в дебюте заболевания диагностируют т.н. бластоидный морфологический вариант лимфомы из клеток мантийной зоны, характеризующийся пролиферацией бластных клеток среднего и крупного размера и большим числом митозов.

Практически во всех случаях болезни в кариотипе опухолевых клеток выявляется патогенетическая транслокация t(l I;14)(ql3;q32), приводящая к гиперэкспресии ядерного белка циклина D1 и нарушению регуляции клеточного цикла.

JIKM3 составляет менее 10% от числа всех лимфатических опухолей, в большинстве случаев болеют мужчины среднего и пожилого возраста [105].

Диагностика лимфомы из клеток мантийной зоны считается хорошо разработанной: клетки опухоли имеют специфический иммунофенотип, маркерное цитогенетическое нарушение и патологически повышенный уровень ядерного протеина - циклина D1, который может определяться молекулярно-биологическими методами или иммуногистохимически. В то же время, ни один из объективных методов диагностики не является абсолютным, а клинико-морфологические характеристики лимфомы из клеток мантийной зоны, по нашим наблюдениям, гетерогенны в широких пределах: опухоль может быть генерализованной, или поражать преимущественно лимфатические узлы, или селезенку, или исключительно экстранодальные области - веки, желудочно-кишечный тракт, костный мозг.

Экспрессия специфического для JIKM3 антигена CD5 свойственна также клеткам хронического В-клеточного лимфолейкоза, определяется в части случаев фолликулярных лимфом, лимфом из клеток маргинальной зоны и диффузных В-крупноклеточных лимфом. Дифференциальная диагностика ряда подобных случаев с JIKM3 сложна при всем совершенстве современных методов исследования, поэтому более чем у 60% больных JIKM3, направленных в нашу клинику, первый диагноз был ошибочным.

Большую часть пациентов составляют пожилые больные, у которых имеется сопутствующая соматическая патология, затрудняющая проведение адекватной химио- и лучевой терапии. Получаемые в результате лечения ремиссии - частичные и непродолжительные; при прогрессии опухоль обычно резистентна к химиотерапии и медиана выживаемости больных составляет 3-4 года; через пять лет болезни живы 10-15% пациентов. [73]. Специфическое лечение опухоли не разработано. Имеются данные, что высокодозная терапия с трансплантацией стволовых клеток при первой полной ремиссии значительно увеличивает продолжительность жизни больных [211]. В то же время, такое лечение мало применимо у составляющих большинство пожилых больных и используется только при лечении пациентов моложе 60 лет, в основном в рамках исследовательских протоколов [196].

Цель работы.

Выделить клинические формы и морфологические варианты лимфомы из клеток мантийной зоны, критерии их диагностики, дифференциальной диагностики и определить эффективность различных схем химиотерапии в лечении опухоли.

Задачи исследования.

1. Выделить группы больных в зависимости от топики опухолевых поражений, основных клинических симптомов и ответу на терапию.

2. Охарактеризовать гисто-цитологические варианты в пределах клинических форм болезни.

3. Выявить частоту экстранодальных поражений при лимфоме из клеток мантийной зоны.

4. Определить особенности иммунофенотипа каждой из клинических форм и морфологических вариантов.

5. Охарактеризовать тип нарушений секреции при лимфоме из клеток мантийной зоны.

6. Выявить наиболее достоверные методы молекулярной диагностики болезни.

7. Определить типичные хромосомные нарушения в дебюте болезни, при прогрессии и при трансформации исходно мелкоклеточных вариантов, их влияние на прогноз заболевания.

8. Разработать дифференциально-диагностические критерии клинических форм и морфологических вариантов.

9. Выявить эффективность стандартной и высокодозной терапии у больных с различными клиническими формами и морфологическими вариантами лимфомы из клеток мантийной зоны.

Научная новизна.

Показано существование нескольких клинических форм и морфологических вариантов опухоли, определяющих различную терапию.

Охарактеризован типичный иммунофенотип опухоли и его аберрации, определены иммунологические особенности морфологических вариантов при иммунологическом типировании клеток опухоли с использованием широкой панели моноклональных антител к антигенам дифференцировки В-клеток, активационпым антигенам, ключевым диагностическим антигенам, антигенам пролиферации.

Проведена оценка сравнительной эффективности методов определения транслокации t( 11; 14)(q 13 ;q32) и экспрессии белка циклина D1 -флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), экспрессии циклинов группы D методом конкурентной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) и иммуногистохимического исследования. Методами выбора для молекулярной диагностики лимфомы из клеток мантийной зоны предложены флюоресцентная гибридизация in situ и ОТ-ПЦР с праймерами к циклинам группы D.

Выявлены типичные вторичные хромосомные нарушения и последовательность их появления при прогрессии и трансформации заболевания.

Определен ряд заболеваний, с которыми наиболее часто проводится дифференциальная диагностика лимфомы из клеток мантийной зоны, разработаны ее критерии.

Показана эффективность различных схем стандартной и высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных стволовых клеток, разработан протокол лечения лимфомы из клеток мантийной зоны, учитывающий возрастные особенности, клинико-морфологический вариант опухоли и характер проводимого ранее лечения.

Научно-практическая ценность работы.

Гетерогенность клинико-морфологических проявлений опухоли диктует необходимость проведения специфических исследований (FISH, экспрессия циклинов группы D методом конкурентной ОТ-ПЦР) в большинстве случаев нодальных и экстранодальных В-клеточных лимфом. Применение этих методов позволяет достоверно диагностировать JIKM3, вероятность получения полных ремиссий у таких больных выше, чем у тех, чей диагноз был пересмотрен в пользу JIKM3 после нескольких циклов неадекватного лечения.

Определены наиболее эффективные схемы химиотерапии и методы лечения в терапии ЛКМЗ, последовательность их применения при различных клинико-морфологических вариантах и для конкретных больных.

Определен ряд факторов, позволяющих прогнозировать дальнейшее клиническое течение болезни и эффективность той или иной терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Существует четыре клинических формы лимфомы из клеток мантийной зоны - генерализованная, нодальная, селезеночная, и первичная экстранодальная; выделение клинических форм принципиально, поскольку связано с прогнозом и определяет тактику терапии.

2. Частое поражение экстранодальных областей (обычно - желудочно-кишечного тракта) диктует необходимость проведения эндоскопической диагностики в дебюте заболевания и после лечения для оценки его эффекта.

3. Значительная часть случаев заболевания характеризуется нестандартным иммунофенотипом.

4. Методами выбора молекулярной диагностики опухоли является флюоресцентная гибридизация in situ и ОТ-ПЦР с праймерами к циклинам группы D.

5. Вторичные цитогенетические аберрации приводят к нарушениям механизмов апоптоза, метаболизма циклина D1 и достоверно влияют на выживаемость больных.

6. Дифференциальную диагностику генерализованной формы лимфомы из клеток мантийной зоны необходимо проводить со случаями хронического В-клеточного лимфолейкоза с делецией гена ATM; селезеночной формы - с лимфоцитомами селезенки; нодальной формы - с диффузными В-крупноклеточными лимфомами; первичной экстранодальной формы - с мальтомами и другими экстранодальными лимфомами; de novo бластоидного морфологического варианта - с острыми лимфобластными лейкозами и лимфобластными лимфомами.

7. Монотерапия алкилирующими препаратами, схемы, базирующиеся на алкилирующих препаратах, курсы CHOP и СНОР-подобные режимы мало эффективны при J1KM3.

8. У больных молодого и среднего возраста возможно получение длительных полных ремиссий при использовании высокодозной терапии и трансплантации аутологичных стволовых клеток.

ВЫВОДЫ

1. Существует четыре формы лимфомы из клеток мантийной зоны-генерализованная, нодальная, селезеночная и первичная экстранодальная, отличающиеся друг от друга по клиническим признакам, течению заболевания, лечению и прогнозу.

2. В пределах генерализованной, селезеночной и первичной экстранодальной форм имеется два варианта - мелкоклеточный и бластоидный, являющиеся, по сути, стадиями опухолевой прогрессии ЛКМЗ, что подтверждается идентичными результатами цитогенетического исследования трансформированных и de novo бластоидных случаев.

3. В 83% случаев при различных формах ЛКМЗ отмечается поражение экстранодальных областей

4. В 15% случаев определяется аберрантный иммунофенотип, в связи с чем необходимо применение молекулярных, цитогенетических и иммуногистохимических методов для установления нозологического диагноза.

5. Впервые установлено, что у половины больных лимфомой из клеток мантийной зоны имеется секреция белка Бенс-Джонса или моноклонального протеина.

6. Методами выбора для молекулярной диагностики являются FISH с пробами к CCNDl/IgH и ОТ-ПЦР с праймерами в циклинам Dl, D2 и D3.

7. Наиболее частыми вторичными цитогенетическими нарушениями являются делеция 6 хромосомы, а также делеции генов, связанных с метаболизмом циклина Dl - р15, р16, ATM, р53 и делеция 13ql4, что достоверно влияет на общую выживаемость больных.

8. Дифференциальная диагностика необходима в ряде случаев В-ХЛЛ с делецией delllq23, лимфоцитомами селезенки, лимфобластными лимфомами и С05-позитивными диффузными В-крупноклеточными лимфомами.

9. Стандартная терапия лимфом - СОР, CHOP и СНОР-подобные режимы мало эффективна при ЛКМЗ.

10. У ряда больных среднего и молодого возраста возможно получение длительных полных ремиссий при использовании высокодозной терапии и трансплантации аутологичных стволовых клеток.