Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Лимфотропные и эфферентные технологии в коррекции воспалительного процесса у пациентов с катарактой и ретинопатией на фоне сахарного диабета

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

шштшщщ

ООЭ1582БО

Братко Владимир Иванович

ЛИМФОТРОПНЫЕ И ЭФФЕРЕНТНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В

КОРРЕКЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА У ПАЦИЕНТОВ С КАТАРАКТОЙ И РЕТИНОПАТЙЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14 00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 7 СЕН 2007

Новосибирск - 2007

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г Новосибирск) и в Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н Федорова (г. Новосибирск).

Научные консультанты.

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Любарский Михаил Семенович Смагин Александр Анатольевич

Кохно Владимир Николаевич Шевченко Владимир Петрович Поляков Лев Михайлович

Ведущее учреждение: Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (г. Барнаул)

Защита состоится «_»_2007г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 208 062 03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул Красный проспект, 52, тел./факс (383) 222-22-86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время сахарный диабет является важнейшей медико-сшщальной проблемой, поскольку в структуре необратимой слепоты диабет занимает одно из первых мест (Mohr S, 2004) Данные эпидемиологических исследований в России позволяют считать, что истинное количество больных составляет около 8-10 миллионов, при этом наблюдается отчетливая тенденция к увеличению их числа - ежегодно в среднем на 5% (Котов С В. с соавт., 2000).

Одним из тяжелых специфических поражений глаза при сахарном диабете считается диабетическая ретинопатия. При прогрессировании она осложняется рецидивирующими внутриглазными кровоизлияниями, фиброзом сетчатки и стекловидного тела, тракционной отслойкой сетчатки, неоваскулярной глаукомой, атрофией зрительных нервов и приводит к необратимой слепоте (Скоробогатова ЕС., 2003, Marshall S.M., Flyvbjerg А, 2006, Sinclair S.H. et al., 2006).

Хирургическое лечение больных с катарактой на фоне сахарного диабета сопряжено с развитием осложнений воспалительного характера, поскольку имеется выраженная предрасположенность тканей глаза к воспалительно-экссудативным реакциям (Дроздова Е А. с соавт., 1994, Кричевская Г.И. с соавт., 1996), которая способствует началу и ускоряет развитие диабетической ретинопатии (Flesner Р. et al., 2002, Ivancic D. et al, 2005)

Длительность и выраженность послеоперационной экссудативно-воспалигельной реакции после офтальмологических операций у больных сахарным диабетом зависит от функционального состояния и наличия нарушений в иммунной системе глаза и организма, нарушений гемо- и гидродинамики глаза, поражения сосудистой системы глаза, изменений со стороны сетчатки глаза, сопровождающих течение различных типов сахарного диабета

(Гречаный М.П. с соавт, 2002, Стукалов С Е. с соавт, 2004).

Совершенствование методик регионарных блокад, уточнение механизмов их действия, внедрение методов лимфотропной терапии в офтальмохирургии, применение современных иммуноактивных препаратов диктуют необходимость разработки более совершенных способов коррекции послеоперащюнной экссудативно-воспалительной реакции, основанных на влиянии на основные звенья патогенеза послеоперащюнной экссудативно-воспалигельной реакции, что обеспечит надежную профилактику и коррекцию послеоперационных осложнений у больных сахарным диабетом. Только комплексное использование современных лазерных технологий, иммунологических методов, экстракорпоральной гемокоррекции и лимфотропной терапии, по нашему мнению, способно качественно изменить течение патологического процесса у больных с катарактой и ретинопатией на фоне сахарного диабета. Данное представление проблемы и путей её решения предопределили основные направления настоящей научно-исследовательской работы, а также дали основание считать её перспективной и актуальной для современной медицины

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с диабетической катарактой и ретинопатией за счет использования эфферентных и лимфотропных технологий для коррекции воспалительного процесса в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1 Разработать способ профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных сахарным диабетом оперированных по поводу катаракты.

2 Оценить влияние крылонебных и субмастовдальных блокад на течение воспалительного процесса у больных с сахарным диабетом после лазерной экстракции катаракты.

3. Выявить особенности воспалительно-деструктивных и иммунных процессов в слезной жидкости у пациентов с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции

сетчатки в послеоперационном периоде при использовании эфферентных и лимфотропных технологий

4 Провести сравнительную оценку результатов лечения у больных после операции лазерной экстракции катаракты при использовании комплексной программы ведения послеоперационного периода с применением регионарных лимфотропных блокад и стандартной терапии.

5 Провести сравнительную оценку эффективности лечения воспалительного процесса после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки у больных с диабетической ретинопатией при использовании комплексной программы ведения послеоперационного периода с применением разработанных эфферентных, лимфотропных технологий и стандартной терапии

Научная новизна. Патогенетически обосновано применение лимфотропных и эфферентных технологий, доказана их клиническая эффективность у больных сахарным диабетом оперированных с катарактой и ретинопатией для купирования послеоперационной воспалительной реакции

Изучено течение послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции после лазерной экстракции катаракты с имплантацией искусственной линзы у больных сахарным диабетом на фоне применения лимфотропных лимфостимулирующих технологий, доказана максимальная эффективность крылонебных блокад в ряду использованных методов лечения.

Оценено влияние эфферентно-клеточных и лимфотропно-эфферентных технологий на результаты лечения больных с диабетической ретинопатией, которым была выполнена панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, доказано, что применение лимфоцигоферезов в комплексной программе послеоперационного ведения данной категории пациентов приводит к более стойкой положительной динамике до 6 месяцев после операции, подтверждающееся в максимальном приросте остроты зрения.

При комплексном лабораторном исследовании слезной жидкости пациентов с диабетической ретинопатией было доказано, что для патогенеза заболевания характерна активация воспалительно-деструктивных процессов и аутоиммунного реагирования на местном уровне, а использование лимфотропных и эфферентных технологий в послеоперационном периоде приводит к достоверному снижению концентраций ИЛ-1Р, лактоферрина, коэффициента соотношения ИЛ-1р/ИЛ-4, уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости обследованных пациентов.

Практическая значимость. Разработанный метод коррекции воспалительного процесса после экстракции катаракты посредством лимфотропных лимфостимулирующих крылонебных и субмастоццальных блокад позволил улучшить результаты лечения

Разработанный метод комплексного лечения диабетической ретинопатии, сочетающий лазеркоагуляцию сетчатки, лимфотропные и эфферентные технологии, позволил улучшить результаты лечения этой категории больных.

Проведенный сравнительный анализ доказал эффективность лимфотропных технологий при профилактике и лечении воспалительной реакции у больных с сахарным диабетом после экстракции катаракты по сравнению со стандартными методами.

Проведенный сравнительный анализ эффективности комбинированного метода лечения диабетической ретинопатии сочетающего медикаментозную терапию, лазеркоагуляцию сетчатки, крылонебные и субмастоидальные блокады, экстракорпоральную гемокоррекцию, показал предпочтительность выбора указанных методик по сравнению со стандартными методами лечения.

Доказана эффективность и патогенетическая обоснованность, использования предлагаемых методов лечения пациентов с диабетической ретинопатией, заключающиеся в снижении выраженности воспалительно-деструктивных реакций и улучшению функционального состояния органа зрения

Положения, выносимые на защиту:

1 Лимфотропные технологии эффективно воздействует на воспалительную реакцию в послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом после лазерной экстракщш катаракты, что позволяет снизить степень выраженности и продолжительности купирования её.

2 Применение разработанного способа комплексного лечения с использованием крылонебных и субмастоидальных блокад в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови позволяет надежно купировать воспалительные реакции в послеоперационном периоде и провести профилактику осложнений у больных с диабетической ретинопатией.

3 Использование способа лимфоцитофереза с применением клеточных технологий позволяет надежно купировать воспалительную реакцию в послеоперационном периоде у больных с диабетической ретинопатией, что проявляется достоверным снижением концентрации ИЛ-1Р на фоне нарастания концентрации ИЛ-4

4 Применение эфферентных и лимфотропных технологий позволяет улучшить результаты лечения у пациентов с катарактой и ретинопатией на фоне сахарного диабета в послеоперационном периоде в сравнении со стандартной терапией

Внедрение. Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность курса анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедры общей патологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, практическую деятельность Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н Федорова Росздрава», Иркутского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н.Федорова Росздрава», клинике ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г Новосибирск), Некоммерческом Фовде «Медсанчасть - 168»

(г Новосибирск), лечебно-профилактическом учреждении «Центр глаза» г. Кокшетау, Республика Казахстан.

Апробация. Основные положения работы были доложены на: научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002), I Съезде лимфологов России (Москва, 2003), межрегиональной конференции офтальмологов (Красноярск, 2003), конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, 2004), научно-практической конференции «Энергетические технологии в офтальмологии» (Краснодар, 2004), научно-практической конференции «Пептидные биорегуляторы в офтальмологии» (Новосибирск, 2005), II Съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005), I Сибирском съезде лимфологов (Новосибирск, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ (из них 6 в рецензируемых изданиях рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских диссертаций), получено 4 патента на изобретение

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 69 рисунками, клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (314 источника из них 150 отечественных и 164 зарубежных авторов).

Личное участие автора. Автором разработаны и внедрены в клиническую практику способы комплексного лечения с использованием эфферентных и лимфотропных технологий в офтальмохирургии у пациентов с сахарным диабетом. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Исследование одобрено этическим комитетом НФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад.

С.Н.Федорова Росздрава» (протокол № 2 от 05 08.2004г.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

Под нашим наблюдением находились 227 больных с диабетической офтальмопатией, получавшие лечение в условиях Новосибирского филиала ФГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» в период с 2000 по 2006 г 93 больным была выполнена лазерная экстракция катаракты с последующей имплантацией искусственной линзы. 134 пациентам с диабетической ретинопатией была проведена операция панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (ПРКС) аргоновым лазером по стандартной методике

Предоперационное обследование и лечение пациентов с диабетической офтальмопатией проходило в условиях стационара клиники ГУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН Все пациенты получали стандартную терапию, направленную на достижение компенсации углеводного обмена и улучшение гемореологических свойств, и симптоматическое лечение, имеющее целью коррекцию сопутствующей патологии.

Для сравнения характеристик полученные данные будут излагаться последовательно в отдельности для групп пациентов с диабетической ретинопатией и для групп пациентов, находившихся под наблюдением после лазерной экстракции катаракты

Характеристика групп исследования при катаракте

Операция и ведение послеоперационного периода 93 пациентов с катарактой на фоне СД осуществлялось в условиях стационара ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» Всем больным выполнялась операция экстракапсулярная лазерная экстракция катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ под местным обезболиванием в сочетании с анальгетиками, спазмолитиками

В зависимости от способа ведения послеоперационного

периода больные с СД, оперированные по поводу катаракты, были разделены на 3 группы: одна контрольная и две основные каждой группе присвоена аббревиатура (таблица 1)

Таблица 1

Распределение пациентов с катарактой в группах исследования

Наименование группы, аббревиатура Лечение в послеоперационном периоде Количество пациентов (N=93)

контрольная, «К-К» (п=25) Традиционный метод (коррекция углеводного обмена, сосудистая, метаболическая, дезагрегантная, симптоматическая терапия, местное назначение глюкокортикоидов и антибактериальных препаратов) 25 (26, 8%)

основная, «К-КНБ» (п=37) Традиционный метод + крылонебные блокады N 5 37 (39, 8%)

основная, «К-СМБ» (п=31) Традиционный метод + субмастоидальные блокады N 5 31 (33, 4%)

Контрольную группу («К-К») составили 25 пациентов, которым в послеоперационном периоде проводилась стандартная консервативная терапия

Основная группа («К-КНБ») была сформирована из 37 пациентов, послеоперационная терапия которых, помимо стандартного лечения, включала ежедневное выполнение лимфотропных крылонебных блокад в количестве 5

В основную группу («К-СМБ») был включен 31 пациент, получавший в послеоперационном периоде стандартное лечение в

сочетании с ежедневным выполнением субмастоидальных блокад N 5

Таблица 2

Пол Количество больных в группах (N=93) Всего

«К-К» (п=25) «К-КНБ» (п=37) «К-СМБ» (п-31)

Мужской 7(28,0%) 9 (24,3 %) 8 (25,8 %) 23 (24,7 %)

Женский 18(72,0%) 28 (75,7 %) 23 (74,2 %) 70 (75,3 %)

Таблица 3

Распределение пациентов с катарактой по возрасту

Группы пациентов Кол-во больных в возрастных подгруппах (N-93) Средний возраст, лег (М±т)

до 50 лет 51-60 лет 61-70 лет > 71 года

«К-К» (п=25) 1 (4,0 %) 4(16,0%) 16(64,0%) 4(16,0%) 68,64±5,17

«К-КНБ» (п=37) 5(13,6%) И (29,7%) 17(45,9%) 4 (10,8 %) 66,94±5,59

«К-СМБ» (п=31) 2(6,4%) 11 (35,5 %) 14(45,2%) 4 (12,9 %) 69,41 ±6,45

Всего (N-93) 8(8,6%) 26 (28,0 %) 47 (50,5 %) 12(12,9%) 68,33±5,73

В контрольной и основных группах женщин было 70, мужчин - 23 В процентном отношении это составило, соответственно, 75,3 % и 24,7% (таблица 2)

Возраст пациентов с катарактой на фоне СД варьировал в пределах от 30 до 76 лет (средний возраст составил 68,33±5,73 года) Большинство пациентов принадлежали к возрастной категории 61-70 лет - 50,5 % (таблица 3)

Давность заболевания СД составляла от 1 года до 40 лет (таблица 4)

Таблица 4

Давность заболевания диабетом в группах исследования

Группы пациентов (N=93) Давность заболевания

до 5 лет 6-10 лет 11-15 лет более 15 лет

«К-К» (п=25) 4(16,0%) 12(48,0%) 5 (20,0 %) 4(16,0%)

«К-КНБ» (п=37) 6 (16,2 %) 16(43,2%) 12(32,4%) 3 (8,2 %)

«К-СМБ» (п=31) 7(22,6%) 12(38,7%) 9 (29,0 %) 3 (9,7 %)

Группы исследования были сформированы по принципу парного контроля и являлись сопоставимыми по основным учетным признакам

Характеристика групп исследования при диабетической

ретинопатии

Под нашим наблюдением находились 134 пациента с диабетической ретинопатией, которым проводилась операция панретинальной лазеркоагуляции сетчатки аргоновым лазером по стандартной методике У большинства пациентов (112 человек, или 83,6 % от общего количества пациентов с диабетической ретинопатией), операция ПРКС была выполнена на обоих глазах

В зависимости от способа ведения послеоперационного периода больные были разделены на 6 групп, одна контрольная и пять основных каждой группе присвоена аббревиатура (таблица 5)

Основная группа («ДР-КНБ») состояла из 24 пациентов с диабетической ретинопатией, которьм на фоне стандартной терапии в послеоперационном периоде после ПРКС ежедневно выполняли крылонебные блокады N 8.

Основную группу («ДР-СМБ») составили 23 пациента, которым после выполнения операции проводили традиционное лечение в сочетании с ежедневным выполнением субмастоидалъных блокад N 8

В состав основной группы («ДР-КНБ-Л») нами были включены 22 пациента с диабетической ретинопатией, которым на фоне стандартного лечения после ПРКС ежедневно выполняли крылонебные блокады N В и проводили 8 процедур внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК)

Таблица 5

Распределение пациентов с диабетической ретинопатией

в группах исследования

Наименование группы, аббревиатура Лечение в послеоперационном периоде Количество пациентов (N=134)

контрольная, «ДР-К» (п=28) Традиционный метод (коррекция углеводного обмена, симптоматическая терапия, местное назначение противовоспалительных и метаболических препаратов) 28 (20, 8%)

основная, «ДР-КНБ» (п=24) Традиционный метод + крылонебные блокады N 8 24 (17, 9%)

основная, «ДР-СМБ» (п=23) Традиционный метод + субмастоидальные блокады N 8 23 (17, 1%)

основная, «ДР-КНБ-Л» (п=22) Традиционный метод + крылонебные блокады N 8 + внутривенное лазерное облучение крови N 8 22 (16, 5%)

основная, «ДР-СМБ-Л» (п=25) Традиционный метод + субмастоидальные блокады N 8 + внутривенное лазерное облучение крови N 8 25 (18, 6%)

основная, «ДР-КОМБ» (п=12) Традиционный метод + модифицированный лимфоцитоферез N 4 + крылонебные блокады с активированными аутолимфоцигами N 4 12 (9, 1%)

Таблица 6

Распределение пациентов с диабетической ретинопатией __по возрасту, чел__

Группы пациентов Возрастные подгруппы Оредаий возраст, лег (М±т)

до 50 лет 51-60 лет 61-70 лет >71 года

:<ДР-К» (п=г28) 5(17,9%) 3(10,7%) 16(57,1 %) 4 (14,3 %) 64,27±6,61

«ДР-КНБ» (п=24) 3 (12,5 %) 10(41,7%) 8 (33,3 %) 3 (12,5 %) 59,90±10,32

«ДР-СМБ» (ге=23) 2 (8,7 %) 11 (47,8 %) 8 (34,8 %) 2 (8,7 %) 56,57±10,33

«ДР-КНБ-Л» (п=22) 3 (13,6 %) 9 (40,9 %) 9(40,9%) 1 (4,6 %) 58,34± 10,02

«ДР-СМБ-Л» (п=25) 4(16,0%) 9 (36,0 %) 10(40,0%) 2(8,0%) 59,73±7,04

«ДР-КОМБ» (п=12) 1 (8,3 %) 7 (58,3 %) 3 (25,1 %) 1 (8,3 %) 58,50±11,42

Всего (N=134) 18(13,4%) 49(36,6%) 54 (40,3 %) 13(9,7%) 59,52±9,27

Основная группа («ДР-СМБ-Л») состояла из 25 пациентов, которым стандартная схема ведения послеоперационного периода была дополнена ежедневным выполнением субмастоидальных блокад N 8 и проведением 8 сеансов внутривенного лазерного облучения крови

Основная группа («ДР-КОМБ») состояла из 12 пациентов с диабетической ретинопатией, которым после проведения ПРКС проводили 4 сеанса модифицированного лимфоцитофереза с последующим введением в крылонебную ямку активированных аутолимфоцитов посредством крылонебной блокады. Интервал между проведением процедур лимфоцитофереза и введения в крылонебную ямку активированных аутолимфоцитов составлял 48 часов

Возраст пациентов с диабетической ретинопатией, находившихся под нашим наблюдением, варьировал в пределах от 26

до 73 лет Средний возраст пациентов, которым была выполнена ПРКС, составил 59,52±9,27 года. Большинство пациентов с диабетической ретинопатией находилось в возрасте 61-70 лет (40,3 % от общего числа обследованных (таблица 6).

Таблица 7

Распределение пациентов с диабетической ретинопатией _ по полу, чел__

Группы сравнения Пол

Мужской Женский

«ДР-К» (п=28) 6 (21,4 %) 22 (78,6 %)

«ДР-КНБ» (п=24) 2 (8,3 %) 22 (91,7 %)

«ДР-СМБ» (п=23) 4(17,4%) 19(82,6%)

«ДР-КНБ-Л» (п=22) 2(9,1%) 20(90,9%)

«ДР-СМБ-Л» (п=25) 6(24,0%) 19(76,0%)

«ДР-КОМБ» (п=12) 2 (16,7 %) 10 (83,3 %)

Всего (N=134) 22(16,4%) 112 (83,6%)

Среди пациентов, оперированных по поводу диабетической ретинопатии, было 112 женщин и 22 мужчины, что в процентном отношении составило, соответственно, 83,6 % и 16,4 % (таблица 7)

Минимальная давность заболевания сахарным диабетом у пациентов с диабетической ретинопатией в исследуемых группах составила 1 год, максимальная -16 лет

Учитывая средний возраст пациентов с диабетической ретинопатией, у большинства из них (в 95,5 % наблюдений) имело место одно или несколько сопутствующих заболеваний, среди которых лидирующее по частоте выявления место занимала возрастная патолошя сердечно-сосудистой системы Группы исследования формировались по принципу парного контроля и были сопоставимы по основным учетным признакам

Клинические методы исследования

Всем больным проводилось клиническое обследование1 сбор анамнестических данных (отягощенность по глазным заболеваниям, перенесенные заболевания и тд), общий анализ крови, общий анализ мочи, флюорограмма грудной клетки и др Все пациенты были осмотрены терапевтом, стоматологом и, при необходимости, узкими специалистами, и у них за предшествующие исследованию два месяца не было зафиксировано острых инфекционно-воспалительных заболеваний различной этиологии (в том числе глаз)

Офтальмологические методы обследования Постановка диагноза катаракты и ретинопатии на фоне сахарного диабета основывалась на данных офтальмологических методов исследования, которые включали в себя

1. Проведение визометрии на форопгере фирмы «Торсоп» (Япония) с подбором оптимальной сфероцилиндрической коррекции

2 Определение периферических границ поля зрения на проекционном сферопериметре фирмы «Carl Zeiss» (Германия) методом кинетической двухизоптерной периметрии путем пространственной суммации. Исследование проводили при мезопическом освещении экрана после 5-7 минутной адаптации объектом диаметром 1 мм и яркостью 0,32 кд/м поля зрения по трем носовым и трем височным меридианам

3 Автоматическую статическую периметрию проводили на анализаторе полей зрения фирмы «Humphrey» (Германия) по скрининговым и пороговым программам Использовалось фоновое освещение 315 апостибл (abc), которое признано стандартным Международным периметрическим Сообществом (Периметрические стандарты, 1979) Размер стимула стандартный 111, что соответствует угловой величине 0,43 градуса

4. Проведение тонометрии на пневмотонометре фирмы «Торсоп» (Япония) и тонометром Маклакова весом 10 граммов

5. Проведение эхобиометрии на ультразвуковом биометре фирмы ««Humphrey» (США)

6 Проведение биомикроскопии проводили с помощью щелевой лампы ЩЛ-56 при фокальном освещении, в проходящем свете и в темном поле Исследования глазного дна проводилось с использованием офтальмоскопа «Beta 200», фирма «Heine», Германия

7 Определение порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва проводили с помощью электростимулятора офтальмологического микропроцессорного «ЭСКОМ» (Мед МНПП «Нейрон» г Уфа, Россия)

8 Электроретинографию проводили на приборе для электрофизиологических исследований «NEUROPTO», фирма «MEDELEC», Великобритания

9 Для оценки состояния сетчатки и диска зрительного нерва применялся оптический когерентный томограф «STRATUS ОСТ Model 3000», фирма «Karl Zeiss», Германия

Лабораторные методы исследование слезной жидкости

Слезную жидкость для исследования набирали микроканюлей из нижнего коньюнктивального свода глаза в сухую герметичную пробирку в количестве 0,5 мл Стимуляцию слезопродукции осуществляли посредством механического раздражения рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза

Забор слезной жидкости у пациентов с ДР осуществляли на следующий день после проведения последнего этапа ПРКС. Второй забор слезной жидкости осуществляли через 8 суток после выполнения ПРКС

У пациентов с катарактой определение иммунологических параметров слезной жидкости выполняли до лечения, и после операции ЛЭК с имплантацией ИОЛ на 7-е и 14-е сутки

Лабораторное исследование слезной жидкости включало в

себя

1 Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов Исследование концентрации ЦИК в слезе проводили

методом ПЭК-6000 преципитации, 7,5% раствором на боратном буфере Результаты иммуноферментного анализа (в пг/мл) регистрировали на вертикальном фотометре МиШэкап МСС 340 при длине волны 450 нм Концентрацию ЦИК в слезной жидкости выражали в условных единицах (уел ед )

2 Исследование концентрации интерлейкинов ИЛ-1Р и ИЛ-4 выполняли на коммерческих тест-системах РгоСоп 1Ы-Ье1а, РгоСоп 1Ь4 производства ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург) по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа (в пг/мл) регистрировали на вертикальном фотометре МиНтэкап МСС 340 при длине волны 450 нм

3 Исследование содержания лактоферрина выполняли на тест-системах «Лактоферрин-стрип 04106» производства ЗАО «Вектор-БЕСТ» (Россия) по инструкции производителя Для определения концентрации лактоферрина в анализируемых пробах строится калибровочный график по «средним» оптической плотности каждого стандартного раствора При постановке реакции слезную жидкость разводят в 200 раз, вследствие этого для получения конечного результата (в нг/мл) необходимо умножить результат, соответствующий оптической плотности, на 200, соответственно Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре МиШвкап МСС 340 при длине волны 450 нм

4 Определение уровня аутоантител к нативной ДНК и денатурированной ДНК (ААТ к нДНК и ААТ к дДНК) проводили с помощью тест-системы «ДНК-ТЕСТ» производства ПМЦ Сибмедприбор (Россия) Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре МиН^кап МСС 340 при длине волны 450 нм Содержание ААТ к нДНК и ААТ к дДНК выражали в уел ед

Референтные границы содержания в слезной жидкости исследуемых иммунологических параметров были определены результатами обследования 20 «практически здоровых» доноров

(не имеющих офтальмологической патологии, хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, не переносивших в течение последних 3 месяцев до обследования острых воспалительных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии)

Г раницы нормативных значений для концентрации ИЛ-lß в слезной жидкости равнялись 9,7-26,7 пг/мл, для ИЛ-4 - 7,8-23,0 пг/мл Границы нормы для содержания лактоферрина в слезной жидкости составили 11154-13210 нг/мл Верхняя граница нормативных значений для ААТ к нДНК в слезной жидкости определена на уровне 0,56 уел ед, для ААТ к дДНК эта величина зафиксирована на цифрах 0,68 услед Уровень ЦИК в слезной жидкости в норме не превышает 32,5 уел ед

Статистические методы исследования. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS for Wmdows 12 5 Применяли стандартные методы вариационной статистики вычисление средних величин, стандартных ошибок, 95% доверительного интервала, достоверность различий между средними оценивали с помощью критерия t Стьюдента, в частотных распределениях показателей в сравниваемых группах - на основании критерия %2 (хи-квадрат). Данные в таблицах представлены в виде М±т, где М - средняя, т - ошибка средней Вероятность справедливости нулевой гипотезы принимали при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как показал анализ результатов лечения 93 пациентов с сахарным диабетом, оперированных по поводу катаракты, включение лимфотропных технологий в комплексную схему коррекции ПЭВР способствовало более благоприятному течению послеоперационного периода, что проявлялось более ранним купированием ответных реакций глаза на операционную травму При этом важное значение имела топография введения комплексной лекарственной смеси, включающей местный анестетик, лвдазу, синтетический нейропептид

даларгин и пептидный биорегулятор На фоне применения крылонебных блокад на стороне оперированного глаза, начиная с 1-х суток после ЛЭК, не было выявлено случаев осложненного течения послеоперационного периода В большинстве наблюдений (86,5 %) клиническая картина соответствовала ареактивному течению раннего послеоперационного периода Уже к 4-м суткам явления ПЭВР были купированы у 100 % пациентов, получавших крьшонебные блокады на стороне операции Ранее и полное купирование ПЭВР способствовало значительному увеличению остроты зрения - прирост исследуемого показателя по сравнению с его исходной величиной достиг у пациентов группы «К-КНБ» через 1 месяц после операции 1332, 4%

Стандартная схема ведения послеоперационного периода у пациентов с сахарным диабетом, оперированных по поводу катаракты, которая помимо коррекции уровня гликемии включала местное назначение метаболических и нестероидных противовоспалительных препаратов, не обеспечила надежной профилактики и купирования ПЭВР - в 1-е сутки после ЛЭК в 8,0 % наблюдений имели место признаки послеоперационного ирвдоциклита В графическом виде распределение ПЭВР по степени ее тяжести в группах пациентов с катарактой в 1-е сутки после ЛЭК представлено на рисунке 1

Явления ответной реакции оперированного глаза на травму при применении стандартной схемы ведения послеоперационного периода сохранялись длительное время - до 6 суток после вмешательства

Более продолжительное сохранение клинически выраженной ПЭВР у пациентов контрольной группы не могло не отразиться на результатах хирургического лечения, оцениваемых через 1 месяц после операции Прирост остроты зрения у пациентов группы «К-К» являлся достоверным по отношению к исходным данным, составив 900,0 %, однако средние значения исследуемого показателя были

достоверно ниже, чем у пациентов, в лечении которых мы применили крылонебные блокады,

90 -—1

8070 60 50

%

40 30 20 10

о-

"К-К" "К-КНБ" "К-СМБ'

РисуИок I. Распределение степеней тяжести послеоперационной экссу дативно-воспалительной реаКВни и группах пациентов с сахарным дНабегом в 1-е сутки после лазерной экстракции катаракты (достоверность отличий при сравнении с данными группы «K-K» ! - р - 0,002, 2 - р=0,008).

У гшииептов с диабетической катарактой, в лечении которых мы применили субмастоидальпые блокады, ответная реакция оперированного глаза на травму была менее выраженной, чем при проведении традиционного лечения (не было случаев ПЭВР 3 степени, процентное распределение I и 2 степени ПЭВР в 1-е и 2-е сутки после операции достоверно отличалось от данных контрольной группы). Однако, явления ПЭВР у пациенток группы «K-CMIi» сохранялись более продолжительное время, чем на фоне проведения курса крылонебныч блокад, - до 6-х суток гюсле Л ЭК.

Вероятно, длительное существование ПЭВР способствовало тому, что результаты определения остроты зрения у пациентов этой группы через 1 месяц мосле операции достоверно не отличались от

□ I степень 532 степень

□ 3 степень

данных контрольной группы (несмотря па то, что прирост остроты зрения достиг 954,0 %).

На рисунке 2 представлены данные о процентом приросте остроты зрения у пациентов с сахарным диабетом через 1 месяц после Л ЭК с имплантацией ИОЛ при применении различных методов коррекции ПЭВР.

1400 1200 1000 800

%

600 400 200 о

"К-К" "К-СМБ" "К-КНБ

Рисунок 2. 1 ¡рирост остроты зрения (в % но отношению к исходной) в группах пациентов с сахарным диабетом через 1 месяц после лазерэкстракции катаракты (]-отличия от данных контрольной группы статистически достоверны; р<0,05).

Лабораторное исследование слезной жидкости пациентов с катарактой, оперированных и объеме ЛЭК с имплантацией ИОЛ, выявило, что в группах пациентов, где в качестве компонента лечения были применены лимфостимулирующие блокады, к 14-м суткам после операции концентрация про в ос пал ител ьного цитокипа ИЛ-1 ß была достоверно ниже, чем у пациентов группы «К-К» (69,3+14 пг/мл против 30,2± 11 пг/мл; р<0,05). Графически данные представлены на рисунке 3.

120 100 80 60 40 20 0

В Норма 0 До лечения И РЛБ7 день

О Контроль 7 день Э РЛБ 14 день О Контроль 14 день

Рисунок 3 Уровни провоспалительного цитокина ИЛ-1Р в слёзной жидкости пациентов до и после оперативного вмешательства

В более ранние сроки (к 7-м суткам после ЛЭК) было выявлено достоверное повышение содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в слезной жидкости (6,2±0,7 пг/мл у пациентов контрольной группы 11,7±1,1 пг/мл у пациентов, которым проводили регионарную лимфотропную терапию, р<0,05) Графически данные представлены на рисунке 4

«Средняя» коэффициента соотношения ИЛ-1 р/ИЛ-4 в слезной жидкости обследованных пациентов до лечения составили 13 84±1 9 уел ед , что было достоверно выше (р<0 01) «средней» нормативных значений -1.22±0.1 пг/мл

На 7 сутки послеоперационного периода, на фоне проводимого лечения, «средняя» коэффициента соотношения ИЛ-1(3/ИЛ-4 в слезной жидкости в контрольной группе пациентов составила 11Л7 ± 2 1 пг/мл, что оставалось достоверно выше (р<0 01) «средней» нормативных значений изучаемого показателей в слезной жидкости - 1 22±0 1 пг/мл и достоверно не отличалось

т

щ

У ь

ш ш

ж пгг44 !

ш

«средней» коэффициента соотношения ИЛ -1 р/ИЛ-4 до лечения. В группе пациентов, в которой использовалось комплексное лечение, с использованием региональные блокад, на 7 сутки послеоперационного периода, па фоне проводимого лечения, «средняя» коэффициента соотношения ИЛ-1 р/ИЛ-4 в слезной жидкости составила 5, 48 ± 0.3 пг/мл, что оставалось достоверно выше (р<0.01) «средней» нормативных значений, однако было, достоверно ниже «средней» коэффициента соотношения ИЛ-1 р/ИЛ-4 до лечения, и данных полученных в контрольной группе (р<0.05 и р<0.05 соответственно).

Рисунок 4. Уровни противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в слёзной жидкости пациентов ло и после оперативного лечения.

Таким образом, наблюдаемая динамика изменений концентраций основного про воспалительного цитокина ИЛ-1 р, интерл ейкина-4 - обедающего противо воспел ительны мй свойствами, а также их коэффициента соотношения в сыворотке крови у пациентов обследованных групп свидетельствует об эффективности применения лимфотро! шой лимфоешмулирующей гераиии для купирования воспалительных осложнении после ЛЭК но

сравнению с традиционной терапией

Анализ результатов лечения 134 пациентов с диабетической ретинопатией показал, что стандартная схема ведения послеоперационного периода после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки, которая включала местное назначение нестероидных противовоспалительных и метаболических препаратов, а также контроль и коррекцию гликемии, не обеспечивал стойкого клинического эффекта, который окончательно оценивался нами по истечении 6 месяцев наблюдения

Максимальный прирост остроты зрения, являющейся определяющим показателем в оценке эффекта проведенного лечения, наблюдался у пациентов группы «ДР-К» через 2 месяц после операции, когда величина исследуемого показателя превысила исходную на 28,9 %. Через 6 месяцев после ПРКС острота зрения у пациентов, которым проводили лечение по стандартной схеме, была выше исходной только на 24,4 % Динамика электрофизиологических показателей у пациентов этой группы позволила сделать заключение, что уже через 3 месяца, после проведенного стандартного лечения отмечалось повторное появление признаков метаболических нарушений в сетчатке глаза Порог электрической чувствительности сетчатки после проведенного стандартного лечения так и не достиг нормальных значений, несмотря на снижение его величины на 14,3 % Лабильность зрительного анализатора, характеризующая функциональное состояние внутренних слоев сетчатки, по прошествии 6 месяцев после ПРКС возросла у пациентов группы «ДР-К» на 19,8 %, однако, нормализации этого показателя также не отмечалось

Включение в схему послеоперационного ведения пациентов с диабетической ретинопатией регионарной лимфотропной терапии посредством выполнения субмастоидальных блокад комплексной лекарственной смеси, содержащей местный анестетик, лидазу, синтетический нейропептид даларгин, антигипоксант милдронат и пептвдный биорегулятор ретиналамин, позволила достичь более

выраженного клинического эффекта, что проявлялось увеличением остроты зрения через 1 месяц после ПРКС на 47,5 %, повышением фовеолярной световой чувствительности на 18,1 %, снижением порога электрической чувствительности сетчатки на 5,0 %, повышением лабильности зрительного анализатора на 9,4 % Однако, достигнутый эффект не был продолжительным, через 6 месяцев острота зрения у пациентов группы «ДР-СМБ» превышала исходную только на 38,9 %

Методы электрофизиологических исследований сетчатки считаются одними из наиболее чувствительных в оценке выраженности метаболических изменений в сетчатке в их начальной стадии Поэтому, оценивая влияние предложенных технологий коррекции ПЭВР на течение послеоперационного периода после ПРКС и функциональные результаты проведенного лечения, в качестве маркера успешного купирования ПЭВР мы в первую очередь рассматривали не изменения абсолютных значений исследуемых электрофизиологических параметров, а их стойкое пребывание в референтных пределах

Как показали наши исследования, на протяжении всего периода наблюдения у пациентов группы «ДР-СМБ» отклонения электрофизиологических показателей от нормальных сохранялись -наблюдалось превышение нормальных значений как низкочастотной, так и высокочастотной РЭРГ при снижении амплитуды позитивной составляющей ответной реакции сетчатки на световую стимуляцию Выявленные особенности параметров ЭФИ у пациентов группы «ДР-СМБ» косвенно свидетельствовали о наличии метаболических расстройств в сетчатке глаза у пациентов с диабетической ретинопатией, что могло служить объяснением непродолжительности клинического эффекта субмастоидальных блокад

Дополнение схемы ведения послеоперационного периода курсом субмастоидальных блокад в сочетании с ВЛОК способствовало более значительному повышению остроты зрения после ПРКС. Через 1 месяц после операции величина исследуемого

показателя у пациентов группы «ДР-СМБ-Л» превысила исходную на 64,5%, а через 6 месяцев ее превышение сохранялось на 48,4% Лабильность зрительного анализатора возросла на 35,7 % и на протяжении всего послеоперационного периода соответствовала нормальным значениям этого показателя У пациентов, которым был проведен курс субмастоидальных блокад в сочетании с ВЛОК, наблюдалась постепенная нормализация показателей ЭФИ сетчатки при увеличении фовеолярной световой чувствительности на 21,3% и повышении общей световой чувствительности сетчатки на 48,0 % Однако, порог электрической чувствительности сетчатки при его снижении на 23,6% так и не достиг нормальных значений, а сумма полей зрения по данным сферопериметрии снизилась на 5,8 %

Лучший клинический эффект от проведенного лечения был зафиксирован нами в группах пациентов с диабетической ретинопатией, в схему ведения которых мы включили крылонебные лимфотропные блокады, выполняемые на стороне оперированного глаза Порог электрической чувствительности сетчатки снизился у пациентов группы «ДР-КНБ» через 6 месяцев после ПРКС на 47,6%, сумма полей зрения возросла на 9,8%, лабильность зрительного анализатора увеличилась на 32,9% По истечении 3 месяцев после ПРКС у пациентов этой группы отмечалась нормализация показателей ЭФИ сетчатки и сохранение их на нормальном уровне 1 через 6 месяцев после операции Фовеолярная световая чувствительность у пациентов, которым был проведен курс" крылонебных блокад на стороне оперированного глаза, увеличилась на 16,0% при возрастании общей световой чувствительности на 63,5% Конечным итогом изменений, происходящих в оперированном глазу у пациентов с диабетической ретинопатией, которым был проведен курс регионарной лимфотропной терапии по этой методике, стало возрастание остроты зрения на 80,5 %, определяемое через 6 месяцев после ПРКС

Из особенностей течения послеоперационного периода у пациентов, которым схема ведения послеоперационного периода

была дополнена проведением курса крылонебных блокад на стороне оперированного глаза в сочетании с 8 сеансами БЛОК, следует отметить более выраженный прирост остроты зрения через 3 месяца после вмешательства, когда величина исследуемого показателя превысила исходную на 94,0 % Положительным моментом явилась нормализация значений пороговой чувствительности сетчатки, которая была отмечена через 1 месяц после ПРКС и сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. Более быстро по сравнению с группой «ДР-КНБ» (через 1 месяц после операции) нормализовалась лабильность зрительного анализатора Однако, обращало на себя внимание повышение показателей РЭРГ (как низко-, так и высокочастотной) до супернормального уровня на временной отметке 6 месяцев после ПРКС, что свидетельствовало о начальной стадии метаболических расстройств в сетчатке оперированного глаза В итоге острота зрения у пациентов группы «ДР-КНБ-Л» через 6 месяцев превысила исходную на 62,6 %

При проведении в послеоперационном периоде после ПРКС по поводу диабетической ретинопатии курса модифицированных лимфоцитоферезов с последующим введением активированных аутолимфоцитов в крылонебную ямку изменения клинических и электрофизиологических показателей были сходными с теми, которые мы наблюдали в группах пациентов с применением крылонебных блокад Наблюдалась стойкая нормализация порога электрической чувствительности сетчатки при общем его снижении на 39,3 %, увеличение полей зрения на 12,1 %, фовеолярная световая чувствительность возросла на 32,0 % при повышении общей световой чувствительности сетчатки на 62,4 %. Отличительной особенностью послеоперационного периода на фоне применения лимфоцитоферезов и крылонебных блокад явилось стойкое пребывание параметров ЭФИ сетчатки, наблюдаемых у пациентов этой группы, в пределах их референтных значений, что привело к итоговому повышению остроты зрения через 6 месяцев после ПРКС на 72,2 %, Данные о процентном приросте остроты зрения у

пациентов с диабетической ретинопатией в различные сроки после операции ПРКС представлены на рисунке 5.

На основании вышеизложенного, можно заключить, что к числу ожидаемых эффектов модифицированных лимфоцитоферезов с последующим введением активированных аутолимфоцитов в составе крылонебных блокад после операции ПРКС следует отнести длительное отсутствие метаболических расстройств в сетчатке оперированного глаза, что будет являться моментом, способствующим повышению эффективности хирургического лечения пациентов с диабетической ретинопатией

В результате проведенных исследований уровней содержания цитокинов ИЛ-1|3 и ИЛ-4, аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК (ААТ к АГ нДНК и ААТ к АГ дДНК), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), полифункционального белка лактоферрина в слезной жидкости были получены следующие результаты

У пациентов с диабетической ретинопатией было выявлено наличие достоверно высоких концентраций провоспалительного цитокина - ИЛ-1(3, полифункционального белка лактоферрина на фоне достоверного снижения содержания ИЛ-4 в слезной жидкости. Коэффициент соотношения про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1р/ИЛ-4) в этой группе пациентов составил 13,6, что было достоверно выше, чем в группе «практически здоровых» лиц (1,22)

При диабетической ретинопатии было показано достоверное нарастание уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, являющихся универсальными маркерами клеточной деструкции и развития аутоиммунных реакций, и циркулирующих иммунных комплексов - интегрального показателя активации гуморального звена иммунной системы, в слезной жидкости обследованных пациентов

100 90 80 70 60 % 50 40 30

0

Рисунок 5. Динамика остроты зрения после панретиналънОЙ лазерюоагуляции сетчатки при применении различных методой коррекций послеоперационной зкссудативно-вое пал ягельной реакции.

Полученные данные свидетельствуют о значимости в патогенезе изучаемого патологического процесса на местном уровне активации воспалительно-деструктивных процессов Й стимуляции гуморального звена иммунной системы.

Для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий были отобраны следующие показатели: ИЛ-1 [3 и ИЛ-4, аутоаититела к антигенам нативиой ДНК, циркулирующие иммунные комплексы, лактоферрда.

Из обследованной группы пациентов до лечения методом случайной выборки, было отобрано по 20 пациентов, которым была проведена лазеркошуляция сетчатки, стандартная схема лечения и через 8 дней было проведено повторное тестирование изучаемых и ммунобиохимических показателей в слезной жидкости. В результате проведенного исследования слезной жидкости у этих

ЭТУ # | ГГ' йЙ] МйЗ

щ 1 V 1 1

т _

№ 1 ш ( «К! «К -

ь> №

1 1 • V ■ *•■ч — _§о1 ш — 1 Щ-. ...... ] 1 1 V:, ш _— В щ —1 -1 ц

"ДР-К" "ДР-КНБ" "ДР-СМБ" "ДР-КНБ-Л" "ДР-СМБЛ" "ДР-ЖОМБ"

пациентов не было выявлено снижения исходно повышенного уровня изучаемых показателей

И Норма Ш До лечения 0 ЛБ И Цитоферез Рисунок 6 «Средние» концентраций ИД-1 р в слезной жидкости обследованных пациентов с диабетической ретинопатией до и после используемых схем лечения

Аналогичное лабораторное исследование слезной жидкости было проведено в группах пациентов с диабетической ретинопатией, 0,5у которых применялся запатентованный метод лечения, основанный на введении в область региональных лимфоколлекторов на стороне пораженного органа (лимфостимулирующие блокады) лекарственной смеси, курсом 8 процедур ежедневно или лимфоцигоферез (4 процедуры)

Проведенное исследование показало, что использование предлагаемых методов лечения приводило к достоверному снижению выраженности деструктивно-воспалительных реакций, снижению антигенной (аутоантигенной) стимуляции, более выраженному при использовании цитофереза

О Норма 1 0 До лечении

Рисунок 7 «Средние» уровней ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости обследованных пациентов с диабетической ретинопатией до и после используемых схем лечения

>>>>>> »>>>>> ШШ

шмш ШШШ

яЛЯЯЯЯЯЯЛЯЯЛ

шшшш ттШ

ШШшШ

шшшш

ШШт. ШШШШ.

//////////// у???????????

ШЖШ

шшжш

ЙЦитоф

ерез

СП Норма Й До лечения ' 0 ЛБ Рисунок 8 «Средние» уровней ЦИК в слезной жидкости обследованных пациентов с диабетической ретинопатией до и после используемых схем лечения

25

ЙЦигоферез

0 Норма 0 До лечения ВЭ ЛБ Рисунок 9 «Средние» концентраций ИЛ-4 в слезной жидкости обследованных пациентов с диабетической ретинопатией до и после используемых схем лечения

Указанное подтвердилось достоверным снижением в слезной жидкости «средних» концентраций, основного провоспалительного цитокина - ИЛ-10 (см рис 6), аутоантител к антигенам нативной ДНК (см рис 7), уровней циркулирующих иммунных комплексов (см рис 8), на фоне достоверного повышения концентраций противовоспалительного цитокинов ИЛ-4 (см рис 9)

Таким образом, особенностью течения послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции у пациентов с офтальмопатологией на фоне сахарного диабета при применении комплексной схемы коррекции, включающей традиционное медикаментозное лечение в сочетании с лимфотропными и эфферентными технологиями, явилась ее меньшая выраженность и продолжительность, что подтверждалось динамикой клинических, инструментальных и электрофизиологических показателей, а также результатами иммунобиохимического исследования слезной жидкости Улучшение микроциркуляции и лимфатического дренажа, купирование венозного стаза в регионе орбиты в условиях

максимального насыщения данной области лекарственными препаратами приводили к улучшению трофики глаза, быстрой элиминации продуктов метаболизма и цитолиза В конечном итоге, применение лимфотропных и эфферентных технологий коррекции воспаления в послеоперационном периоде у пациентов с сахарным диабетом приводило к лучшим по сравнению с традиционными методами функциональным результатам хирургического лечения за счет патогенетической ориентации выбранных методик.

Выводы

1 Разработанный способ лимфотропной коррекции воспалительного процесса позволяет провести профилактику и надежное лечение послеоперационных осложнений у больных сахарным диабетом оперированных по поводу катаракты

2 Особенностью течения воспалительного процесса у больных с сахарным диабетом после лазерной экстракции катаракты в условиях проведения регионарной лимфотропной терапии является его быстрое купирование, что характеризуется снижением концентрации в слезной жидкости провоспалительного цитокина -ИЛ-1 р и повышение противоспалительного цитокина ИЛ-4 в отличие от пациентов, получавших стандартную терапию

3 Использование лимфотропных блокад и лифоцитофереза для лечения пациентов с диабетической ретинопатией после лазеркоогуляции сетчатки приводит к достоверному снижению концентраций ИЛ-1(3, лактоферрина, аутоантител к антигенам наташной ДНК и ЦИК на фоне нарастания концентраций ИЛ-4, более выраженного при лифоцитоферезе, что свидетельствует о снижении выраженности воспалительно-деструктивных и аутоиммунных реакций на местном уровне

4 Применение регионарных лимфотропных блокад после операции лазерной экстракции катаракты у больных с сахарным диабетом обеспечивает надежную профилактику послеоперационных

осложнений, минимальную выраженность послеоперационной экссудативно-воспалигельной реакции быстрое купирование к 4-м суткам в 100% случаев и наибольший прирост остроты зрения (1332%) через 1 месяц в сравнении со стандартной программой терапии

5 Применение разработанных эфферентных и лимфотропных технологий в комплексной программе ведения послеоперационного периода больных с диабетической ретинопатией позволяет добиться лучших результатов, что доказывается приростом остроты зрения на 64,5 - 79,3%, увеличением полей зрения на 12,1 %, фовеолярной световой чувствительности на 32 % при повышении общей световой чувствительности сетчатки на 62,4 % по сравнению с пациентами, получавшими стандартные методы лечения

Практические рекомендации

1 Для диагностики выраженности послеоперационной экссудативно-воспалигельной реакции после экстракапсулярной лазерной экстракции катаракты у больных сахарным диабетом с последующей имплантацией ИОЛ и воспалительного процесса после лазеркоагуляции сетчатки у больных с диабетической ретинопатией, а так же для оценки эффективности проводимой коррекции воспалительного процесса следует оценивать ряд иммуно-биохимических параметров: цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-4, лактоферрина, аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов.

2 Для улучшения результатов лечения у больных сахарным диабетом после экстракапсулярной лазерной экстракции катаракты с последующей имплантацией ИОЛ в послеоперационном периоде, начиная с первого дня, в комплексную программу терапии следует включать субмастоидальные или крылонебные блокады N 5 ежедневно

3 Для улучшения результатов лечения пациентов с диабетической ретинопатией, которым проводилась операция

панретинальной лазеркоагуляции, следует дополнять стандартную схему ведения послеоперационного периода курсом регионарных лимфотропных блокад (субмастоидальных или крылонебных блокад N 8 ежедневно) и курсом эфферентной терапии (сеансы BJIOK № 8 ежедневно)

4 В состав регионарных лимфотропных (субмасто-идальных или крылонебных) блокад следует включать, лидокаин 100 мг, лидазу 32 ЕД, милдронат 100 мг; ретиналамин 5 мг, даларгин 1 мг

5 Противопоказаниями для назначения курса регионарных лимфотропных блокад следует считать, непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав лекарственной смеси (при этом допустимо замещение его другим препаратом, принадлежащим к этой же группе), местные гнойные процессы в области выполнения инъекций.

6. Процедуру ВЛОК следует проводить в течение 10 мин при мощности излучения на конце световода 1,5 - 2,0 мВт для длины волны лазерного излучения 0,63 мкм

7 Для улучшения результатов лечения пациентов с диабетической ретинопатией, которым проводилась операция панретинальной лазеркоагуляции, при возможности стандартную схему ведения послеоперационного периода следует дополнять процедурами модифицированного лимфоцитофереза с последующим введением в крылонебную ямку активированных аутолимфоцитов посредством крылонебной блокады На курс лечения 4 процедуры с интервалом 48 часов Активацию выделенных аутолимфоцитов следует осуществлять путем инкубации in vitro с раствором иммуномодулятора глутоксима 3% 1 мл в течение 40 минут при температуре 37-37,5°С

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Первый опыт применения перфузата ксеноселезенки в офтальмо-хирургии у больных с сахарным диабетом / М.С Любарский, А.А Смагин, В И. Братко, О.Г. Гусаревич, Г.В. Братко, В В Морозов // Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии Материалы научной конференции СО РАМН.- Новосибирск, 1998.- С.46-47.

2. Братко В.И. Сравнительная оценка иммунологических показателей при применении методики лимфотерапии в послеоперационном периоде у больных оперированных по поводу осложненной катаракты / В.И. Братко, Г.В. Братко // Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы XII научно-практической конференции - Оренбург, 2001.-С 238-240.

3. Братко В И. Лимфотерапия иммуномодуляторами послеоперационного периода после интраокулярной коррекции катаракты / В И. Братко, Г.В Братко //

Новые технологии микрохирургии глаза. Материалы XII научно-практической конференции -Оренбург, 2001-С 32-34

4 Братко В И Послеоперационное ведение больных с применением методики лимфотропной лимфостимулирующей терапии / В И Братко, Г.В Братко // Хирургия катаракты, оптико-реконструктивная хирургия. Материалы II Евро-азиатской конференции по офтальмологии - Екатеринбург, 2001 -С 310.

5 Возможности региональной лимфотропной терапии в офтальмологии / А А Смагин, В В Морозов, В.И Братко, В.В Черных // Очерки по клинической лимфологии. В книге под редакцией академиков РАМН Ю И Бородина, В А Труфакина Новосибирск, Изд СО РАМН, 2001 -С 95-110.

6 Предоперационная подготовка больных с катарактой на фоне сахарного диабета с позиции клинической лимфологии / В И. Братко, Г.В. Братко, В В Черных, М С Любарский // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической

лимфологии. Материалы международной научной конференции СО РАМН - Новосибирск, 2002.-С.29-31.

7. Лимфотропная терапия при лечении послеоперационной буллезной кератопатии / В И. Братко, Г В. Братко, В.В. Черных, А. А Смагин, В В Морозов /У Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: Материалы международной научной конференции СО РАМН - Новосибирск, 2002 -С 26-27

8. Предоперационная подготовка: больных с катарактой на фоне сахарного диабета с позиции клинической лимфологии / В,И Братко, Г В Братко, В В. Черных, М.С/Любарский, А. А. Смагин // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии' Материалы международной научной конференции СО РАМН - Новосибирск, 2002 -Том 9 -С 75-76. -

9. Лимфотропная терапия при лечении послеоперационной буллезной кератопатии / В.И. Братко, Г В. Братко, В.В Черных, А А Смагин, В.В Морозов //Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Материалы международной научной конференции СО РАМН - Новосибирск, 2002.-Том 9 -С 73-74

10 Патогенетические подходы в комплексном лечение офтальмо-патологии на фоне сахарного диабета / МС Любарский, В И Братко, А Г Лысиков, Е А. Комбанцев, А. А. Смагин // Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса' Материалы

научной конференции с международным участием, посвященной

*

75-летию со дня рождения и 50-летию научно-педагогической деятельности Академика РАМН Ю.И Бородина СО РАМН -Новосибирск, 2004.-С -256-257

11 Патогенетически ориентированные подходы в лечении офтальмологической патологии на фоне сопутствующего сахарного диабета / В.И. Братко, В.В. Черных, МС Любарский, А А Смагин // Материалы III Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург, 2003.-С. 51

12 Братко В И Патогенетически обоснованное лечение воспалительных осложнений в послеоперационном периоде / В.И Братко, В.В. Черных // Актуальные вопросы современной медицины Материалы 13 научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2003 -С 386

13 Братко В И. Послеоперационное лечение воспалительных осложнений с позиции клинической лимфологии / В.И Братко, В В. Черных // Актуальные проблемы офтальмологии. Материалы международной научной конференции. - Кемерово, 2003.-С.61-62.

14 Некоторые аспекты патогенеза послеоперационной воспали-тельно-экссудативной реакции при экстракции осложненной катаракты / В И Братко, В В Черных, А Н. Трунов, М В. Труфакина Н Актуальные проблемы офтальмологии Материалы международной научной конференции - Кемерово, 2003 -С 62-63

15 Братко В И Послеоперационное ведение больных с применением методики лимфотропной лимфостимулирующей терапии / В И Братко, В.В. Черных, А.А. Смагин // Материалы I -ого съезда лимфологов России. - Москва, 2003 -С 115.

16 Братко В.И Лимфокоррекция при диабетической ретинопатии / В И Братко, В.В. Черных, В.В Морозов // Материалы 1-ого съезда лимфологов России. - Москва, 2003,- С 114.

17 Лимфотропные методы лечения в комплексной терапии офталь-мопатии на фоне сахарного диабета / В.И. Братко, М С Любарский, Е.А. Комбанцев, А.Г. Лысиков, А А. Смагин Н Актуальные вопросы современной медицины: Материалы XIV научно-практической конференции врачей - Новосибирск, 2004,-С 12

18 Братко В.И Комбинированные методы лечения диабетической ретинопатии / В.И Братко // Эффективные технологии орг-ции мед. помощи населению, Российские стандарты в здравоохранении Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Кемерово, 2004.-С 34-36

19. Братко В И. Комплексное лечение ретинопатии / В.И. Братко, А.Г Лысиков, В.В. Черных // Энергетические технологии в офтальмологии. Сборник научных трудов - Краснодар, 2004 - С 94-97

20 Патогенетические подходы в лечении непролиферативной диабетической ретинопатии / В И Братко, А Г Лысиков, В В Черных, Е.А Комбанцев // Актуальные вопросы современной медицины. Материалы XV научно-практической конференции врачей -Новосибирск, 2005.- С.495-496.

21 Дружинин И.Б Профилактика осложнений после лазерной экстракции катаракты при сахарном диабете с применением методики лимфотропной, лимфостимулирукнцей терапии / И Б. Дружинин, В И. Братко, В.В Черных // Материалы П-ого съезда лимфологов России - Санкт-Петербург, 2005 -С.99-100.

22 Лимфотерапия в комплексном лечении диабетической ретинопатии / В И Братко, А Г Лысиков, В.В Черных, М.С. Любарский, А. А Смагин, ЕА. Комбанцев И Материалы П-ого съезда лимфологов России - Санкт-Петербург, 2005 -С.44-46

23 Патогенетические подходы в лечении непролиферативной диабетической ретинопатии / В И Братко, А Г. Лысиков, В В Черных, Е.А. Комбанцев // Актуальные вопросы современной медицины: Материалы XV научно-практической конференции врачей -Новосибирск, 2005.-С.495-496

24 Братко В И Применение методов клинической лимфологии в послеоперационном периоде у больных с диабетической ретинопатией / В И Братко, ЕА Комбанцев, А Г. Лысиков / Актуальные вопросы современной медицины: Материалы XV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2005.-С 491-492

25 Применение лимфотропных крылонебных блокад в послеоперационном периоде у больных с диабетической ретинопатией / В И. Братко, Е.А. Комбанецев, А Г. Лысиков, А А Смагин Н Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической

лимфологии: Материалы 1 Сибирского съезда лимфологов с международным участием - Новосибирск, 2006 - С. 70-71,

26. Братко Г.В Комплексное лечение пациентов с эндокринной офтальмопатией / Г В Братко, В И Братко, В.В Черных // Актуальные вопросы офтальмологии- Материалы научно-практической конференции. - Кемерово, 2006.-С.144 - 145.

27. Братко В И. Комбинированное лечение послеоперационных воспалительных осложнений после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика / В И Братко, А Г. Лысиков, В В Черных // Актуальные вопросы офтальмологии Материалы научно-практической конференции - Кемерово, 2006,-С.102 - 103.

28. Лысиков А.Г Сочетанное медикаментозное и оперативное лечение диабетической ретинопатии / А Г. Лысиков, В.И. Братко, ВВ. Черных // Сахарный диабет и глаз: Материалы научно-практической конференции - Москва, 2006,- СЛ37-139.

29 Комплексное лечение офтальмопатологии на фоне сахарного диабета / В И. Братко, А Г Лысиков, М С Любарский, А.А Смагин, М А Колпаков, Е.А. Комбанцев // Бюллетень СО РАМН - 2004 - прил №1 -С. 18-21.

30 Братко В.И Послеоперационное ведение больных с сопутствующим сахарным диабетом с позиции клинической лимфологии / В И. Братко, Е.А Комбанцев, А Г Лысиков // Бюллетень СО РАМН - 2005 -№1(115) -С 124-128.

31 Влияние эфферентных технологий на течение патологического процесса при трофических нарушениях на фоне синдрома диабетической стопы / ДВ. Хабаров, М.С. Любарский, В И Братко, А А. Смагин, О А Шумков, О В Каменская, Н.Р. Мустафаев, Е Г. Павлюк Е.Г // Вестник НГУ.-2005,- Т 3 -№ 1,-С 60-65

32 Братко В И Особенности иммунного реагирования при различных методах ведения послеоперационного периода больных, оперированных по поводу катаракты на фоне сахарного

диабета / В И Братко // Вестник Оренбурского госуниверситета -Оренбург, 2006.-С.55-58.

33. Братко В И. Комплексное лечение офтальмопатологии на фоне сахарного диабета / В,И. Братко // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2006 - Т XIII, №4-С36-37.

34 Корреющя экссудативно-воспалительных осложнений после энергетических методов удаления катаракты у больных сахарным диабетом / В.И. Братко, И.Б. Дружинин, A.B. Кулаков, А.Н, Трунов, В В. Черных // Вестник новых медицинских технологий. -Тула, 2006,- T.XIII, №4-С38-39.

35 Сахарный диабет и терапия офтальмопатологии / В И.Братко, А Г Лысиков, В В.Черных, Е М.Комбанцев, Д.В Хабаров // Ретиноламин нейропротекция в офтальмологии В книге под редакцией д м н профессора И Б Максимова, д.м н профессора В В.Нероева - Санкт-Петербург, Изд. Наука, 2007 -С 80-88.

36. Пат. №2102949 (РФ) Способ лечения послеоперационных офталь-мохирургических осложнений / В Ф. Акентьев, В И Братко, В А. Мосин // Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам - 1998 - №3 -С. 142

37 Пат № 2219943 (РФ) Способ лечения диабетической ретинопатии / В.И Братко, Г В. Братко, В.В Черных, MC Любарский, А А Смагин // Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам -2003 - №36.-С.386

38 Пат. № 2270025 (РФ) Способ лечения диабетической ретинопатии / В.И Братко, В.В. Черных, М С. Любарский, А А. Смагин, А Г. Лысиков, Е.А Комбанцев // Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам - 2006 -№5 -С.308

39 Пат № 2290203 (РФ) Способ лечения послеоперационных воспалительных осложнений после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика / В.И. Братко, В В Черных, А.Г Лысиков // Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам.-2006.-№36.-С.388.

Список сокращений:

ААТ - аутоантитела

БЛОК - внутрисосудистое лазерное облучение крови дДНК - денатурированная ДНК ДР - диабетическая ретинопатия ИЛ - интерлейкин ИОЛ - интраокулярная линза КНБ - крьшонебная блокада ЛЭК - лазерэкстракция катаракты нДНК - нативная ДНК ОЦК - объем циркулирующей крови ПГ - простагландин ПОЛ - перекисное окисление липидов ПРКС - панретинальная коагуляция сетчатки ПРФК - панретинальная фотокоагуляция ПЭВР - послеоперационная экссудативно-воспалительная реакция

РЗРГ - ритмическая электроретинограмма СД - сахарный диабет СЖ - слезная жидкость СМБ - субмастоидальная блокада ТФР - трансформирующий фактор роста ФНО - фактор некроза опухоли ФЭК - факоэмульсификация катаракты ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ЦАС - центральная артерия сетчатки ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦПЗ - центральное поле зрения ЭРГ - электроретинограмма ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты ЭФИ - электрофизиологические исследования - иммуноглобулин

Соискатель

Братко В.И

Подписано в печать 22 12 2006 Формат 60x84/16 Гарнитура Тайме Бумага офсетная 80 гр Тираж 100 экз. Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в ООО Полиграфический салон «Гросс Мастер» 630087, г Новосибирск, пр.К Маркса, 30, офис 215а тел /факс (383) 346-22-19