Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Лазерная экстракция осложненной катаракты у больных сахарным диабетом

На правах рукописи

ПЫЦКАЯ НАТАЛИЯ ВИКТОРОВНА

ЛАЗЕРНАЯ ЭКСТРАКЦИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ КАТАРАКТЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

М.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидат

«V I Ю\7f

UU3443G21

Москва - 2008

003449621

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава и в ФГУ «Межотраслевой научно - технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Копаева Валентина Григорьевна

Большунов Андрей Валентинович

доктор медицинских наук, профессор

Кочергин Сергей Александрович

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится 2008 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан « » октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Агафонова В.В.

Общая характеристика работы Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) с его серьезными и неминуемыми осложнениями на сегодняшний день является актуальной проблемой мирового здравоохранения и занимает третье место среди причин высокой инвалидизации и смертности больных. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в мире насчитывается свыше 200 млн. больных сахарным диабетом и наблюдается неуклонный рост заболеваемости. К 2010 году количество больных диабетом может превысить 230 миллионов человек, а к 2025 году - 300 миллионов.

Одним из самых серьезных осложнений сахарного диабета по праву считается поражение органа зрения, так как оно существенно влияет на качество жизни больного. Причиной устранимой слепоты у пациентов с сахарным диабетом является катаракта. По данным ряда авторов, истинная диабетическая катаракта диагностируется у 1 - 6% больных диабетом (Дымшиц JI.A., 1960; Золотарева М.М., Рабинович МГ., 1965; Шульпина Н.Б., Алиева З.А., Нудьга Л.И., 1985). Что касается распространенности возрастной катаракты у пациентов, страдающих сахарным диабетом, то она встречается более чем у 80% лиц старше 40 лет (Бессмертный A.M., 1990).

Катаракта при сахарном диабете относится к категории осложненных, так как генерализованное поражение микрососудистого русла приводит к клинико-функционапьным изменениям практически во всех структурах глазного яблока, что, в свою очередь, детерминирует повышенную чувствительность тканей глаза на операцию (Балашевич Л.И., 2004; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004). По данным литературы, экстракция осложненной катаракты у больных сахарным диабетом сопряжена со склонностью к воспалительным и геморрагическим осложнениям, с длительным процессом репарации в тканях глаза и прогрессированием имеющихся диабетических изменений в глазу.

В настоящее время в катарактальной хирургии доминирующей технологией является ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией эластичной интраокулярной линзы. Однако, наряду с преимуществами ФЭК, как метода малых разрезов, признанным является факт4

негативного воздействия ультразвуковой энергии на ткани глаза (Нарбут Н.П., 1975; Лившиц С.А., 1998; Ходжаев Н.С., 2000).

Эволюция современной катарактальной хирургии идет в двух направлениях: модернизация технологии ультразвуковой факоэмульсификации и развитие лазерной экстракции катаракты.

В то время, как зарубежные лазерные технологии не получили широкого клинического применения, в нашем институте группой ученых (Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Беликов A.B., Ерофеев A.B.) под руководством С.Н.Федорова в 1995 году был разработан и успешно внедрен в клиническую практику в 1997 году новый энергетический метод удаления катаракты - лазерная экстракция катаракты (ЛЭК), основанный на использовании Nd: YAG-лазера с уникальной длиной волны 1,44 мкм. Данная технология обладает рядом достоинств, что позволяет с успехом ее использовать при удалении возрастных, перезрелых катаракт, хрусталиков с подвывихом различной степени, а так же осложненных катаракт при псевдоэксфоллиативном синдроме (Окаша К., 2004; Лексуткина Е.В., 2006; Андреев Ю.В., 2007; Кравчук О.В., 2007; Якуб Ражуан, 2008). Однако, целевых исследований по применению лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете не проводилось, что и определило цель настоящей работы.

Цель работы: на основании результатов клинических исследований определить возможность, целесообразность и безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом и провести сравнительный анализ с ультразвуковой факоэмульсификацией.

Задачи исследования:

1. Оценить возможность использования метода лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом на основании особенностей хода операции и изучения клинико-функционапьных результатов в раннем, и .отдаленном периодах наблюдения. Исследовать характер интра- и послеоперационных осложнений.

2. Оценить безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете по степени выраженности ответной реакции роговой оболочки, цилиарного тела, радужки и сетчатки.

3. Провести сравнительный анализ двух энергетических методов хирургии осложненной катаракты при сахарном диабете - лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты - по результатам интраоперационных и послеоперационных исследований. Результаты сравнительного анализа использовать в качестве критерия целесообразности применения метода лазерной экстракции катаракты у больных с диабетом.

4. Оценить особенности проведения отдельных этапов лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом. Выработать практические рекомендации.

5. На основании изучения результатов отдаленного периода наблюдения (до 2-х лет) определить факторы, влияющие на прогрессирование диабетической ретинопатии после лазерной хирургии осложненной катаракты у изучаемой категории больных.

6. На основании полученных данных выработать практические рекомендации в отношении оптимальных сроков удаления осложненной катаракты при сахарном диабете методом лазерной экстракции катаракты.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучены особенности клинического течения и осложнения лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом в различные сроки послеоперационного периода. Проанализированы клинико-функциональные результаты лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете.

2. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лазерной экстракции и ультразвуковой факоэмульсификации осложненной катаракты у больных сахарным диабетом.

3. Внесены коррективы в технику лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете.

4. Оценена безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты у пациентов с сахарным диабетом по степени ответной реакции роговой оболочки, цилиарного тела, радужки и сетчатки.

5. Выявлены факторы, влияющие на прогрессирование диабетической ретинопатии после лазерной экстракции осложненной катаракты при СД.

Практическая значимость

Полученные клинико-функциональные результаты лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом, подтвержденные отдаленным сроком наблюдения (до 4-х лет) свидетельствуют об эффективности и безопасности данной технологии, что указывает на целесообразность ее внедрения в широкую клиническую практику при диабете. Работа информирует практического врача не только о возможности применения данного метода при сахарном диабете, но и о предпочтительности его использования, особенно при катарактах с плотными и бурыми ядрами.

Внедрение в клиническую практику Результаты исследований внедрены в клиническую практику клиник ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научных конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006, 2008); на VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2007); на клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 статей, из них - 4 в ведущих рецензируемых научных журналах. Приоритетность исследования подтверждена 2 патентами РФ на изобретения.

Структура и объем работы Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы включает 69 отечественных и 126 зарубежных источника.

Положение, выносимое на защиту

Всестороннее изучение ответной реакции различных структур глаза при энергетической хирургии осложненной катаракты у больных сахарным диабетом позволяет утверждать, что лазерная экстракция катаракты является безопасной и целесообразной технологией хирургического лечения катаракты у данной категории пациентов.

Содержание работы Материал и методы исследования

Выводы и практические рекомендации настоящей работы основаны на результатах всестороннего обследования и лечения 154 глаз у 106 пациентов с осложненной катарактой и сахарным диабетом. В зависимости от способа удаления катаракты все глаза были разделены на 2 группы. Основную группу составили 80 глаз у 56 пациентов, которым была проведена ЛЭК. В группу сравнения вошли 74 глаза у 50 больных, которым была выполнена экстракция катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации. Во всех случаях была имплантирована заднекамерная модель интраокулярной линзы (ИОЛ).

Таблица 1

Количество глаз в различные сроки наблюдения после операции

Группы Срок наблюдения

1 год 2 года 3 года 4 года

Основная 80 77 30 11

Сравнения 74 70 25 9

С целью репрезентативности исследования группа сравнения была сформирована по принципу парной однородности (Урбах В.Ю., 1985).

Группы были сопоставимы по половому и возрастному критериям.

Из числа наблюдавшихся пациентов основной группы у 3-х (5,4%) диагностирован СД I типа, у 53 пациентов (94,6%) - СД II типа, в группе сравнения - у 3-х больных (6%) и 47 (94%), соответственно. В среднем продолжительность заболевания СД составила 12,5±7,1 лет в группе ЛЭК и 11,9±7,3 лет в группе ФЭК. Распределение пациентов по степени тяжести

сахарного диабета в изучаемых группах было идентичным. У всех больных перед операцией СД находился в стадии компенсации либо субкомпенсации.

Для исследования органа зрения использовались общепринятые и специальные методы диагностики: биомикроскопия переднего отрезка глаза, гониоскопия, офтальмоскопия глазного дна, определение остроты зрения, офтальмометрия, рефрактометрия, тонография, электроретинография (электроретинограф «АТАС - 350» с фотостимулятором «Retineclat»), одно- и двухмерная эхография, а так же эндотелиальная микроскопия (SP-1000, «Топкон»), корнеопахиметрия (прибор «Humphrey Instruments Incorporated»), ультразвуковая биомикроскопия (аппарат Humphrey, модель 840), флюоресцентная ангиография сосудов радужки (фощелевая лампа SL-75) и глазного дна (цифровая система «САРИ»).

Результаты дооперационного обследования При биомикроскопии роговая оболочка в подавляющем большинстве случаев была гладкой и прозрачной. Изменения радужки дистрофического характера были выявлены в 76 глазах (95%) основной группы и в 69 глазах (93,2%) группы сравнения. При оценке степени дистрофии радужной оболочки пользовались классификацией О.В. Сутягиной (1979). У большинства пациентов, как в группе ЛЭК - в 75 глазах (93,8%), так и в группе ФЭК - в 71 случае (95,9%) реакция зрачка на свет соответствовала II - III степеням (классификация Зубаревой Л.Н., 1976).

В целях корректного сравнения результатов при формировании групп мы стремились к идентичному распределению катаракт по степени плотности ядра между пациентами основной группы и группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Распределение глаз в группах в зависимости от плотности ядра хрусталика, п(%)

Группа Плотность ядра

мягкое средней плотности плотное или бурое

ЛЭК 19(23,8) 24 (30) 37 (46,2)

ФЭК 22 (29,7) 23 (31,1) 29 (39,2)

Офтальмоскопия глазного дна до операции была затруднена из-за помутнений в хрусталике у подавляющего большинства больных. Поэтому

глазное дно осматривали после экстракции катаракты, как только это становилось возможным. Эти данные офтальмоскопии принимались за исходные. Результаты осмотра глазного дна интерпретировались нами согласно модифицированной Балашевичем Л.И. классификации диабетической ретинопатии ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, 2004). В зависимости от стадии диабетической ретинопатии все глаза распределились следующим образом: в основной группе 32 глаза - без диабетической ретинопатии (ДР), 36 глаз - начальная и умеренная непролиферативная диабетическая ретинопатия (НДР), 12 глаз - тяжелая НДР, в группе сравнения - 33, 31 и 10 глаз, соответственно. Признаков пролиферации ни в одном случае выявлено не было. В группе ЛЭК диабетическая макулопатия выявлена в 12 глазах, в группе ФЭК - в 9 глазах. Лазерного лечения сетчатки в анамнезе ни у одного больного не было. Надо отметить, что распределение глаз по степени плотности катаракты между подгруппами, а так же между группами было равномерным.

Острота зрения до операции - от правильной светопроэкции до 0,5.

Показатели гидродинамики, как в основной, так и в группе сравнения находились в пределах нормы.

Плотность эндотелиальных клеток заднего эпителия роговицы ЗЭР) до операции в основной группе составила 2377,3±46,8 кл/мм2, в группе сравнения -2385,2±4б кл/мм2. Отмечена высокая частота в изучаемых группах таких качественных изменений ЗЭР, как полимегетизм и полиморфизм, в 73% и 69% глаз, соответственно.

Толщина роговицы в центре, по данным кератопахиметрии, в группе ЛЭК составила в среднем 520,8±4,2 мкм, в группе ФЭК - 521,1±4,3 мкм.

Максимальная толщина цилиарного тела в отросчатой части (за исключением цилиарных отростков), по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), в среднем до операции составила 780±40 мкм в основной группе и 783±40 мкм - в группе сравнения. Цилиарное тело во всех глазах характеризовалось однородной акустической плотностью.

Флюоресцентная иридоангиография была проведена 12 больным (12 глаз) основной группы и 11 пациентам (12 глаз) группы сравнения. Пациенты в

основной группе и в группе сравнения были сопоставимы между собой по типу, и степени тяжести сахарного диабета. Контрольная группа была сформирована из 10 пациентов (10 глаз) с не осложненной возрастной катарактой. При анализе флюоресцентных иридоангиограмм обращали внимание на состояние: 1) сосудов цилиарного пояса, 2) зрачковой зоны, 3) зрачкового края радужки. Критериями оценки были: 1) состояние ангиоархитектоники радужки, 2) проницаемость сосудов радужки, ее выраженность и длительность флюоресценции, 3) временные параметры микроциркуляции. У больных группы ЛЭК, и группы ФЭК, по сравнению с контрольной группой, выявили изменение количественных (удлинение временных параметров) и качественных показателей гемодинамики в радужке. Анализ дооперационных ангиограмм позволил выделить в группе ЛЭК и в группе ФЭК подгруппы глаз: с иридоангиопатией, с иридоангиосклерозом, со стромальной иридопатией.

По данным электроретинографии (ЭРГ) в основной группе амплитуда волны «а» в белом свете составила 19,9±5,б мкВ, волны «в» - 58,1±14,6 мкВ; аплитуда волны «а» в красном свете - 7,4±2,7 мкВ, волны «в» - 23,1±7,9 мкВ; в группе сравнения - 20,2±5,9 мкВ, 58,9±15,4 мкВ и 7,2±2,4 мкВ, 23,5±7,5 мкВ, соответственно. Таким образом, грубых электрофизиологических сдвигов в обеих изучаемых группах не выявлено.

Энергетическая хирургия катаракты Отбор пациентов на операцию осуществляли, основываясь на критериях, предложенных Международной федерацией диабета в 1999 году: уровень глюкозы натощак не более 10 ммоль/л, уровень глюкозы после еды не более 13 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин не более 9 %.

Медикаментозная подготовка заключалась в назначении за 3 дня до операции нестероидных противовоспалительных препаратов (1% наклоф или 1% индоколлир) в виде инсталляций в конъюнктивальную полость и ангиопротектора per os (доксиум по 500 мг три раза в сутки) с целью профилактики отечно - воспалительных и геморрагических осложнений.

Всем больным непосредственно перед операцией проводили комплекс мероприятий по расширению зрачка, основанный на результатах оценки степени реакции зрачка на свет. Медикаментозно не удалось достичь адекватного

мидриаза в 9 глазах основной группы и в 7 глазах группы сравнения. В этих случаях использовали механические устройства для расширения зрачка: зрачковые кольца и кргочки-ретракторы.

Техника лазерной экстракции катаракты. ЛЭК выполняли на комплексе приборов «Ракот» (оптическое производство «НЭЛА», г. Санкт-Петербург). Предварительные этапы операции состояли в формировании разрезов в 1 мм от лимба в прозрачной части роговицы, вскрытии передней капсулы хрусталика и проведении гидродиссекции. Ширина основного разреза составляла 2,5 мм, парацентез - 0,8 мм. Энергетическая часть операции включала 2 этапа. На 1-ом этапе разрушали плотную часть ядра, формируя в центре операционного поля узкий и глубокий кратер, который затем постепенно расширяли, перенося энергию на его стенки. На 2-ом этапе лазерного разрушения хрусталика удаляли периферические слои ядра хрусталика. Эпинуклеус удаляли в заключительной фазе операции, путем вакуумного выведения из свода капсульного мешка и последующей его аспирацией. ИОЛ имплантировали во всех случаях в капсульный мешок.

Особенности техники лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете. В большинстве случаев при лазерной экстракции осложненных катаракт у больных сахарным диабетом использовали вышеописанную стандартную технику операции. Вместе с тем была выделена категория катаракт, характеризующихся наличием ядра высокой плотности и плотными кортикальными слоями, склонностью к коагуляции, повышенной кортико-нуклеарной адгезией. Возникла необходимость внести определенные коррективы в технику лазерной экстракции на основном этапе операции. Чтобы преодолеть эффект коагуляции и повысить эффективность операции, на этапе разрушения центральных плотных отделов ядра увеличивали энергию лазерного воздействия на 20 - 30 мДж относительно значений, которые используются в стандартных случаях при данной плотности катаракты. На этой энергии формировали кратер в пределах капсулорексиса. Дальнейшая работа на выбранной энергии не безопасна, ввиду необходимости приближения рабочего наконечника к краю капсулы хрусталика. Поэтому при последующем расширении кратера осуществляли ступенчатое 2-х этапное снижение энергии

на 20-40 мДж, по мере истончения стенки кратера (патент РФ № 2008 127513 от 09.07.2008).

В тех случаях, когда плотные кортикальные слои были тесно связаны с ядром, мы считали целесообразным более активное использование вакуума и минимальное лазерной энергии, в целях снижения риска повреждения задней капсулы хрусталика. Для этого аспирационный наконечник вводили в свод капсульного мешка. Стенка кратера присасывалась к аспирационному отверстию и массы выводили в центр операционного поля. Для их окончательного разрушения использовали лазерную энергию. Последующие этапы операции были такими же, как при стандартной технике ЛЭК.

Все глаза в группе сравнения прооперированы методом ФЭК на ультразвуковом факоэмульсификаторе «Millenium» («Bausch&Lomb Surgical», США). Использовали хирургическую технику «phacochop».

Клинико-функциональные результаты энергетической хирургии катаракты в основной группе и группе сравнения

Осложнения в ходе лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации В большинстве случаев в ходе операций, как в группе ЛЭК, так и в группе ФЭК осложнений не было. Наиболее частым осложнением было повреждение зрачкового края радужки после снятия ирис-ретракторов, а так же на этапах вымывания масс и имплантации линзы в глазах с иридопатией 3-4 степени. Прямого повреждающего воздействия лазерной энергией края радужки отмечено не было. В группе сравнения в 3-х случаях повреждения были нанесены ультразвуковым наконечником во время работы с ядрами высокой плотности при недостаточном мидриазе. В целом, количество осложнений в ходе ЛЭК было на 8,9% меньше, по сравнению с ФЭК (р>0,05).

Течение раннего и отдаленного послеоперационного периода Течение раннего послеоперационного периода в большинстве оперированных глаз, как в основной группе (82,5%), так и в группе сравнения (74,3%) было неосложненным (разница статистически не достоверна).

Таблица 3

Характер и частота осложнений раннего послеоперационного периода, п (%)

Вид осложнения Группа

основная сравнения

Отек роговицы 6(8,1)

Гифема 1 (1,25) 2 (2,7)

Гипертензия 5 (6,25) 8(10,8)

Феномен Тиндаля ГНУ ст. 6(7,5) 8(10,8)

Всего 16(20) 24 (32,4)

Анализ осложнений показал, что их частота в обеих изучаемых группах увеличивается в зависимости от плотности ядра катарактального хрусталика и степени тяжести диабетической ретинопатии.

К осложнениям позднего послеоперационного периода следует отнести: помутнение задней капсулы хрусталика в 15 глазах (19,5%) основной группы и в 14 глазах (20%) - группы сравнения. Лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика была проведена у одного (2 глаза) пациента из группы ЛЭК и у одного больного (1 глаз) из группы ФЭК.

Динамика остроты зрения По данным визометрии, у всех пациентов острота зрения после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ улучшилась, по сравнению с дооперационной. Динамика остроты зрения с коррекцией представлена на рис. 1, 2.

60'

I день 1 мес 3 мес. 6 мес 1 год 2 года сроки исследования

а менее 0,1 Ш 0,2-0,4 Ы 0,5-0,7 Ш 0,8-1,0

Рис.1 Динамика остроты зрения с коррекцией в различные сроки после операции в группе ЛЭК

1 день 1 мес 3 мес. 6 мес 1 год 2 года сроки исследования

@ менее 0,1 Э 0,2-0,4 0 0,5-0,7 Ш 0,8-1,0

Рис.2 Динамика остроты зрения с коррекцией в различные сроки после операции в группе ФЭК

Статистически достоверной разницы в результатах визометрии между основной группой и группой сравнения выявлено не было. Отмеченная некоторая отрицательная динамика остроты зрения связана с прогрессированием в послеоперационном периоде диабетических изменений на глазном дне у части изучаемых пациентов. Наиболее частой причиной низкой остроты зрения после экстракции катаракты была тяжелая макулопатия, не диагностированная и не леченная до экстракции катаракты из-за выраженных помутнений в хрусталике.

Результаты ультразвуковой кератопахиметрии В группе ЛЭК на 2 сутки после операции толщина роговицы в центре увеличивалась на 10,2 мкм в подгруппе мягких катаракт, на 15,3 мкм - в подгруппе катаракт средней плотности (р<0,05) и на 18,9 мкм - в подгруппе плотных и бурых катаракт (р<0,05); в группе ФЭК - на 14,8 мкм (р<0,05), на 24,5 мкм (р<0,05) и на 34,7 мкм (р<0,05), соответственно. Следует отметить, что при межгрупповом сравнение полученных результатов статистически достоверная разница была отмечена на 2 сутки в подгруппах катаракт средней плотности, а так же на 2 и 7 сутки, и через 1 месяц после операции - в подгруппе катаракт с плотными и бурыми ядрами. Толщина роговицы восстанавливалась до исходных

значений через 1 месяц после ЛЭК в подгруппе мягких катаракт, через 2 месяца - в подгруппе катаракт средней плотности и через 3 месяца - в подгруппе плотных и бурых катаракт; в группе сравнения - через 1 месяц, через 3 месяца и через 6 месяцев, соответственно.

Изучение плотности клеток заднего эпителия роговой оболочки Выявлена прямая зависимость между потерей клеток ЗЭР и плотностью ядра хрусталика (табл.4, 5).

Таблица 4

Динамика плотности клеток ЗЭР после ЛЭК, М±ш

Срок исследования Степень плотности ядра хрусталика

мягкое средней плотности плотное и бурое

До операции 2379,2±37,2 2408,1±51,3 2344,5±4б,7

1 мес. 2314,9±44,3 2297,3±55,3 2156,9±49,2*

3 мес. 2303,1±51,1 2285,3±44,3 2142,9±38,9*

6 мес. 2298,3±46,5 2282,9±40,8 2135,8±47,6*

12 мес. 2293,6±48,2 2278,1±44,7 2126,5±39,6*

Примечание: * - различие показателей до и после операции статистически достоверно (р<0,05)

Таблица 5

Динамика плотности клеток ЗЭР после ФЭК, М±ш

Срок исследования Степень плотности ядра хрусталика

мягкое средней плотности плотное и бурое

До операции 2411,4±51,1 2382,5±41,3 2361,8±45,6

1 мес. 2276,4±55,8 2170,5±47,3* 2050,1±56,1*

3 мес. 2261,9±46,9 2156,2±52,7* 2038,2±53,5*

6 мес. 2252,3±56,4 2139,5±47,9* 2019,3±4б,7*

12 мес. 2247,4±41,2 2132,3±51,4*;** 2004,2±42,3*;**

Примечание: * - различие показателей до и после операции статистически достоверно (р<0,05); ** - различие показателей между группой ЛЭК и группой ФЭК в соответствующие сроки наблюдения статистически достоверно (р<0,05)

Таблица б

Потеря клеток ЗЭР через 12 месяцев после ЛЭК и ФЭК, М±ш

Степень плотности ядра хрусталика

мягкие средней плотности плотные и бурые

ЛЭК 3,6±0,4% 5,4±0,4% 9,3±0,3%

ФЭК 6,8±0,3% 10,5±0,3% 15,1±0,2%

В группе ЛЭК стабилизация потери клеток ЗЭР происходила до 3 месяцев после операции, в группе ФЭК - в 2 раза медленнее: до 6 месяцев в подгруппе мягких катаракт и катаракт средней плотности, до 12 месяцев - в подгруппе плотных и бурых катаракт. После выше обозначенных сроков снижение популяции клеток становилось физиологическим.

Результаты изучения ответной реакции цилиарного тела на энергетическую хирургию катаракты

Исследования проводили через 3-е и 14 суток после операции, далее каждые 2 недели до восстановления величины цилиарного тела (ЦТ), а так же через 6 месяцев после экстракции катаракты.

Проведенные через 3 суток после операции исследования выявили увеличение изучаемого эхобиометрического параметра ЦТ во всех сегментах в обеих изучаемых группах. Акустическая плотность ЦТ была ниже, чем до операции, что свидетельствовало о наличие отека. Анализ полученных результатов показал, что степень выраженности изменений ЦТ зависит от плотности катаракты, следовательно, от объема хирургической травмы. Зависимость такова: чем плотнее ядро хрусталика, тем более выраженная ответная реакция наблюдалась со стороны цилиарного тела. Так, после лазерной экстракции мягких катаракт толщина цилиарного тела увеличилась на 32±3 мкм, катаракт средней плотности - на 52±4 мкм, плотных и бурых катаракт - на 92±3 мкм (р<0,05); после ФЭК толщина ЦТ увеличилась на 41±4 мкм, 79±2 мкм (р<0,05), 139±3 мкм (р<0,05), соответственно. В подгруппе плотных и бурых катаракт увеличение толщины цилиарного тела после ФЭК было статистически достоверно больше (р<0,05), чем после ЛЭК.

Индуцированные послеоперационные изменения ЦТ носили транзиторный характер и нивелировались во всех глазах в полном объеме. В основной группе (ЛЭК) процесс восстановления занял 2 недели в подгруппе мягких катаракт, 4 недели - катаракт средней плотности, 6 недель - плотных и бурых катаракт. В группе сравнения (ФЭК) в подгруппах катаракт средней и высокой плотности сроки регресса изменений параметров ЦТ были на 2 недели продолжительнее, чем в основной группе.

Исследования, выполненные через 6 месяцев после удаления катаракты, не выявили статистически значимых изменений в акустических параметрах ЦТ, по сравнению с исходными данными. Ни в одном случае эхографических признаков стабильного отрицательного влияния, как лазерной, так и ультразвуковой энергий на структуру цилиарного тела выявлено не было.

Результаты изучения гидродинамики глаза в клинических группах

В раннем послеоперационном периоде, как после ЛЭК, так и после ФЭК наиболее выраженные изменения гидродинамических показателей наблюдались в первые сутки после операции: имело место повышение истинного внутриглазного давления (Ро), связанное, как с ухудшением оттока водянистой влаги (С), так и с увеличением ее продукции (Р). В основной группе достоверное повышение Ро и Р в первые сутки после операции были отмечены только в подгруппе плотных и бурых катаракт, в группе сравнения - как в подгруппе плотных и бурых катаракт, так и в подгруппе катаракт средней плотности. Так, если через 1 сутки после лазерной экстракции мягких катаракт истинное внутриглазное давление повысилось на 5,5%, при катарактах средней плотности - на 14,9%, при плотных и бурых катарактах - на 24,6%, то после ультразвуковой факоэмульсификации - на 8,7%, 20,4% и 44,6%, соответственно. Что касается увеличения продукции камерной влаги, то прирост объема минутной влагопродукции в основной группе через 1 сутки после операции в подгруппе мягких катаракт составил 21,8%, в подгруппе катаракт средней плотности -35,7%, в подгруппе плотных и бурых катаракт — 50%, в группе сравнения -30,5%, 44,4% и 77%, соответственно. Так же следует отметить, что амплитуда колебаний Ро и И в подгруппе плотных и бурых катаракт у пациентов группы ФЭК была достоверно выше (р<0,05), чем в группе ЛЭК. В последующие сроки исследования было отмечено постепенное снижение Ро и Р, и повышение коэффициента легкости оттока до исходных значений.

Состояние гидродинамики оперированных глаз в отдаленном периоде наблюдения в обеих изучаемых группах характеризовалось снижением Ро и Р, и повышением С. Статистически достоверные изменения Ро и Р, по сравнению с дооперационными данными, были выявлены через 1 год и 2 года только после

ультразвуковой факоэмульсификации катаракт с высокой степенью плотности ядра. Следует отметить, что данные тонографии коррелировали с результатами ультразвуковой биомикроскопии цилиарного тела.

Результаты изучения микроциркуляции в радужной оболочке методом флюоресцентной иридоангиографии Проведенная флюоресцентная иридоангиография в послеоперационном периоде показала, что степень расстройства микроциркуляции в радужной оболочке и сроки ее восстановления зависят от выраженности исходных изменений. При отсутствии серьезных изменений в радужной оболочке (глаза с иридоангиопатией) сосудистая послеоперационная реакция в обеих группах была минимальна, о чем свидетельствуют качественные и временные показатели, а так же быстрое восстановление нарушенной гемодинамики в течение 1 месяца. Наибольшие количественные и качественные изменения микроциркуляции в радужной оболочке были выявлены после ФЭК с плотным ядром, процесс восстановления занял 2 месяца.

При наличии исходно более выраженных нарушений микроциркуляции в радужной оболочке, в виде стромальной иридопатии, ответная реакция на операционную травму увеличивалась, а регресс индуцированных в ходе операции изменений протекал более длительно. Как в группе ЛЭК, так и в группе ФЭК характер и степень изменений гемодинамики были сопоставимы. Выявлено статистически достоверное увеличение временных параметров в раннем послеоперационном периоде, с последующим постепенным восстановлением нарушенной микроциркуляции до исходного уровня (через 3 месяца). Случаев необратимой декомпенсации гемодинамики в радужке в изучаемых группах отмечено не было. Однако, экстракция осложненной катаракты с ядром высокой плотности методом ФЭК, при наличии исходно выраженных нарушений гемодинамики радужки, приводит к значительным расстройствам микроциркуляции и к более продолжительному процессу восстановления (через 6 месяцев).

Таким образом, степень расстройств гемодинамики и сроки ее нормализации зависят от следующих моментов: от выраженности исходных изменений, а так же от степени травматичности, и объема операции.

Выявленные нами нарушения микроциркуляции в переднем отделе увеального тракта после энергетической хирургии осложненной катаракты у больных сахарным диабетом не являются специфической реакцией на воздействие энергии.

Результаты электрофизиологического исследования

Анализ полученных результатов показал, что в раннем послеоперационном периоде происходит увеличение амплитуды волн ЭРГ.

Статистический анализ результатов выявил в подгруппах глаз с мягким ядром и средней степени плотности статистически значимое (р<0,05) увеличение амплитуды «в» волны в белом и красном свете, по сравнению с дооперационными данными, через 1 неделю и 1 месяц только в группе ФЭК.

В подгруппе глаз с плотными и бурыми катарактами в обеих изучаемых группах наблюдалось статистически достоверное (р<0,05) повышение показателей ЭРГ через 1 неделю и 1 месяц после операции. Амплитуда «в» волны в группе сравнения в обозначенные сроки была статистически достоверно выше (р<0,05), чем в основной группе (табл.7).

В подгруппе глаз без диабетической ретинопатии разница между исходными и послеоперационными данными через 1 неделю, 1 месяц была статистически значима (р<0,05) только в группе сравнения (ФЭК).

В подгруппе глаз с НДР, как после ЛЭК, так и после ФЭК имелось статистически значимое (р<0,05) увеличение показателей ЭРГ через 1 неделю и 1 месяц после операции (табл.8). При межгрупповом сравнение этих результатов было выявлено, что электрофизиологические сдвиги в указанные периоды исследования были больше после ФЭК (разница статистически достоверна).

Выявленные сдвиги функционального состояния сетчатой оболочки можно охарактеризовать, как транзиторные. Восстановление до исходных значений наблюдалось к 6 месяцам после операции. В отдаленные сроки наблюдения было выявлено снижение амплитуды волн ЭРГ. Через 2 года после операции в обеих

изучаемых группах снижение электрофизиологических показателей было достоверно значимо (р<0,05), по сравнению с исходными данными, что связано с прогрессированием диабетических изменений на глазном дне.

Таблица 7

Динамика амплитуды волн ЭРГ в глазах с плотными и бурыми катарактами в

сравниваемых группах, М±ст (мкВ)

Группа Срок исследования Белый свет Красный свет

«а» волна «Ь» волна «а» волна «Ь» волна

ЛЭК (37 глаз) до операции 19±5,1 58,4±14,3 7,3± 2,8 21,5± 7,7

1 неделя 22,5±5,5* 67,4± 14,4* 9,6±3,6* 27±7,9*

1 месяц 22,8±5,9* 67,7±14,8* 10±3,2* 28±8,5*

ФЭК (29 глаз) до операции 19,2±5,4 59,3±15,8 7±2,6 21,7±8,1

1 неделя 25±6,3* 78,3±16,1 » 11,1±3,3* 31,5±8,2 *.** 9

1 месяц 25,2±6,8* 78,8±14,3 > 11,3±3,4* 32,1±7,6 * »

Примечание: * - различие показателей до и после операции статистически достоверно (р<0,05), ** - различие показателей между основной группой и группой сравнения в соответствующие сроки наблюдения статистически достоверно (р<0,05)

Таблица 8

Динамика амплитуды волн ЭРГ в глазах с непролиферативной диабетической

ретинопатией в группе ЛЭК и в группе ФЭК, М±а (мкВ)

Группа Срок Белый свет Красный свет

исследования «а» волна «Ь» волна «а» волна «Ь» волна

ЛЭК до операции 18,1±5 55,6±10,5 6,8± 2,6 21,3± 6,6

(48 глаз) 1 неделя 21,4±5,5* 63,7± 12,9* 6,8±2,6* 21,3±6,6*

1 месяц 21,8±5,5* 64,4± 12,4* 8,5±3* 27,4±5,6*

ФЭК до операции 18,3±5,7 56,5±16 8,2± 2,4 26± 5,1

(41 глаз) 1 неделя 24,4±6,3 71,6±15 6,4±2,5 21,6±6,1

> > *■** 5

1 месяц 24,2±6,9 72,5±13,6 9,7±3,3 31,9±5,9

* 1 * >

Примечание: * - различие показателей до и после операции статистически достоверно (р<0,05), ** - различие показателей между группой ЛЭК и группой ФЭК в соответствующие сроки наблюдения статистически достоверно (р<0,05)

Результаты флюоресцентной ангиографии сосудов глазного дна Целью проведения задней флюоресцентной ангиографии (20 глаз в основной группе, 18 глаз в группе сравнения) в раннем и отдаленном послеоперационном периодах было выявление специфических осложнений лазерной и ультразвуковой энергии со стороны глазного дна.

В результате флюоресцентной ангиографии глазного дна, выполненной в послеоперационном периоде, были обнаружены следующие изменения в сетчатой оболочке: микроаневризмы, увеличение калибра и извитость ретинальных вен, кровоизлияния, отложение экссудатов, зоны отека и ишемии. Все отмеченные изменения характерны для сахарного диабета. Специфических осложнений, непосредственно связанных с воздействием лазерной или ультразвуковой энергии на ткани заднего полюса глаза, не обнаружено.

В 18 глазах у 15 больных с различными формами поражения радужной оболочки, подтвержденными методом флюоресцентной иридоангиографии, была выполнена флюоресцентная ангиография сосудов глазного дна после ЛЭК (10 глаз) и после ФЭК (8 глаз). Так, в 9 глазах с иридоангиопатией на всех ангиограммах глазного дна обнаружены изменения по типу диабетической ангиопатии. В 3-х глазах с иридоангиосклерозом в сетчатой оболочке преобладали изменения в виде плотных экссудатов и избыточного отложения липидов. На 6 флюоресцентных ангиограммах глазного дна пациентов со стромагтьной иридопатией изменения носили преимущественно отечно -геморрагический характер. Таким образом, выявлена корреляция между изменениями в радужке и в сетчатке, учитывая которую возможно прогнозировать успех экстракции катаракты, корректировать предоперационную подготовку и более обоснованно подходить к выбору метода удаления осложненной катаракты при сахарном диабете

Прогрессирование диабетической ретинопатии после экстракции

осложненной катаракты В целом, за период наблюдения 2 года прогрессирование диабетической ретинопатии в группе ЛЭК (77 глаз) составило 23,4%, макулярный отек развился в 12,9% глаз, в группе ФЭК (70 глаз) - в 27,1% и в 15,7% глаз, соответственно. Межгрупповая разница статистически не достоверна (р>0,05).

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки выполнена во всех глазах с тяжелой степенью НДР: в группе ЛЭК - в 15 глазах, в группе ФЭК - в 14 глазах. Лазерное лечение макулярного отека проведено в 23 глазах основной группы и в 22 глазах группы сравнения.

без ДР нач./умер.НДР тяжелая НДР степень тяжести ДР

Рис. 3. Прогрессирование диабетической ретинопатии за 2 года после ЛЭК и ФЭК

Изучение факторов, влияющих на прогрессирование диабетической

ретинопатии

С целью идентификации факторов, влияющих на прогрессирование диабетических изменений на глазном дне после экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом (срок наблюдения 2 года), проведен многофакторный пошаговый логистический регрессионный анализ.

Изучаемые факторы были разделены на 2 группы. В первую группу были включены факторы, характеризующие основное заболевание - сахарный диабет: гликемический контроль, длительность заболевания более 10 лет, инсулинотерапия, нефропатия, а так же артериальная гипертензия. Вторая группа факторов связана с исходным офтальмологическим статусом пациента: плотность ядра хрусталика и стадия диабетической ретинопатии.

Факторами, достоверно влияющими на течение диабетической ретинопатии после лазерной экстракции катаракты, являются: плохой контроль гликемии, лечение сахарного диабета препаратами инсулина, диабетическая нефропатия, продолжительность сахарного диабета более 10 лет.

Выводы

1. Лазерная экстракция катаракты является эффективным способом удаления осложненной катаракты у больных сахарным диабетом при любой степени плотности ядра хрусталика. В процессе операций не выявлено специфических для лазерной экстракции катаракты осложнений.

2. Степень ответной реакции глаза после энергетической хирургии осложненной катаракты у больных сахарным диабетом зависит от плотности ядра катарактального хрусталика и выраженности диабетических изменений в глазу. Нарушения, выявленные после операции со стороны роговой оболочки, увеального тракта глаза (отек цилиарного тела, дестабилизация микроциркуляции радужной оболочки) носят транзиторный характер.

Изменения в заднем отрезке глаза, отмеченные при задней флюоресцентной ангиографии характерны для сахарного диабета. Они обусловлены микроциркуляторными нарушениями, имеющимися у больных сахарным диабетом. Специфических осложнений, связанных с использованием лазерной энергии, не выявлено.

3. Данные сравнительного анализа результатов лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации у больных сахарным диабетом свидетельствуют о том, что ЛЭК является более щадящей технологией: меньше процент потери клеток заднего эпителия роговой оболочки (в 1,8 раза), менее выражена ответная реакция со стороны роговицы, цилиарного тела, сосудов радужной оболочки, сетчатки. Восстановление исходных параметров происходит в более короткие сроки.

Максимально выражены преимущества ЛЭК, как более щадящей технологии, при удалении катаракт с высокой плотностью ядер, в сравнении с методом ультразвуковой факоэмульсификации. Объективным подтверждением являются статистически достоверные различия, выявленные при тонографии, УБМ цилиарного тела, зеркальной эндотелиальной микроскопии, корнеопахиметрии и электрофизиологическом методах исследования. Приведенные сравнительные данные могут служить критерием целесообразности использования метода ЛЭК у больных сахарным диабетом.

4. Особенности хирургической техники лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом обусловлены высокой плотностью ядра и кортикальных слоев хрусталика. Целесообразно увеличивать энергию лазерного воздействия на этапе разрушения плотной части ядра хрусталика с последующим ступенчатым ее снижением, при удалении плотных кортикальных слоев применять технику с активным использованием вакуума и минимальной энергии.

5. Многофакторный логистический регрессионный анализ выявил статистически значимые (р<0,05) факторы риска прогрессирования диабетической ретинопатии после лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете: декомпенсированный сахарный диабет, инсулинотерапия, продолжительность сахарного диабета более 10 лет и нефропатия.

6. Высокая эффективность и безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом позволяют рекомендовать данную технологию для раннего удаления хрусталика при наличии в нем помутнений, препятствующих адекватному осмотру глазного дна пациента и своевременному проведению лазерного лечения диабетической ретинопатии и макулопатии.

Практические рекомендации

1. При выборе энергетического метода экстракции осложненной катаракты с ядром высокой плотности при сахарном диабете лазерная технология, основанная на Nd: YAG лазере с длиной волны 1, 44 мкм. имеет приоритет перед ультразвуковой факоэмульсификацией катаракты

2. В ряде случаев, при лазерной экстракции осложненной катаракты с высокой плотностью ядра и кортикальных слоев у больных сахарным диабетом рекомендуется разрушение центральных плотных отделов ядра в пределах капсулорексиса осуществлять лазерной энергией на 20-30 мДж выше стандартных значений, в дальнейшем энергию целесообразно снижать в 2 этапа на 20-40 мДж, плотные кортикальные слои рекомендуется удалять, используя режим минимальной энергии и высокого вакуума.

3. Оптимальный срок проведения лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете - невозможность осмотра глазного дна и

выполнение лазеркоагуляции сетчатки из-за сформировавшихся помутнений в хрусталике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Первые результаты лазерной факоэмульсификации у больных сахарным диабетом / Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Меньшиков Ю.В., Колотовкина Н.В. // Российский симпозиум по рефракционной хирургии, 2-ой: Сб.науч ст. - 4.1. -М„ 2000. -С.40-41.

2. Лазерная экстракция катаракты у больных сахарным диабетом / Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Меньшиков А.Ю., Колотовкина Н.В. // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 2-я: Материалы. - 4.1. - Екатеринбург, 2001. - С.26 -27.

3. Лазерная экстракция осложненной катаракты при сахарном диабете / Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Колотовкина Н.В. // Межобластная научно-практическая конф. офтальмологов: Материалы. - Вологда, 2001.- С.ЗЗ - 34.

4. Микроциркуляция радужки при лазерной экстракции катаракты / Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Кишкина В.Я., Пыцкая Н.В. // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: Сб. материалов. - СПб., 2002. - С.53.

5. Непосредственные и отдаленные результаты лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом / Пыцкая Н.В., Дорохова М.Ю., Дрягина О.Б., Копаева В.Г. // Всероссийская научная конференция молодых ученых: Сб. науч. работ. - М., 2006 - С.154 - 157.

6. Хирургическое лечение осложненной катаракты при сахарном диабете методом лазерной экстракции / Копаева В.Г., Пыцкая Н.В., Узунян Д.Г., Дорохова М.Ю. // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Международная научно-практическая конф., 7-я: Сб.науч.ст. - М.,

2006.-С.118- 123.

7. Результаты хирургического лечения осложненной катаракты при сахарном диабете методом лазерной экстракции / Копаева В.Г., Пыцкая Н.В., Узунян Д.Г. // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Международная научно-практическая конф., 8-я: Сб.науч.ст. - М.,

2007.-С. 142- 146.

8. Изучение состояния цилиарного тела при энергетической хирургии осложненной катаракты у больных сахарным диабетом / Копаева В.Г., Пыцкая Н.В., Дрягина О.Б. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения глазных болезней: Национальный конгресс офтальмологов, посвященный 75-летию Казахского научно-исследовательского института глазных болезней: Сб.материалов. - Алматы, 2008. - С.117 -119.

9. Лазерная экстракция катаракты при псевдоэксфоллиативном синдроме / Копаева В.Г., Якуб Ражуан, Пыцкая Н.В., Дрягина О.Б. // Офтагтьмохирургия. -2008.-№3.-С.10-13.

10. Новые функциональные возможности лазерной энергии при экстракции катаракты - проведение лазерного капсулорексиса / Дрягина О.Б., Копаева В.Г., Шацких A.B., Пыцкая Н.В. // Офтальмология. - 2008. - №3. - С. 29- 34.

11. Подбор оптимального энергетического режима для проведения лазерного капсулорексиса / Дрягина О.Б., Копаева В.Г., Шацких A.B., Пыцкая Н.В. // Всероссийская научная конф. молодых ученых, 3-я: Сб.науч.работ. - М., 2008. - С.58 - 61.

12. Проблемы в хирургическом лечении осложненной катаракты у больных сахарным диабетом / Пыцкая Н.В., Копаева В.Г., Дрягина О.Б. // Офтальмология. - 2008. -№3.- С. 13 -18.

13. Энергетическая хирургия катаракты при сахарном диабете / Копаева В.Г., Пыцкая Н.В., Узунян Д.Г. // Вестник офтальмологии. - 2008. - №2. - С.24 -27.

14. Энергетическая хирургия осложненной катаракты при сахарном диабете методом лазерной экстракции катаракты / Пыцкая Н.В., Дрягина О.Б., Копаева В.Г. // Всероссийская научная конф. молодых ученых, 3-я: Сб.науч.работ. - М., 2008. - С.68 - 71.

Патенты

1. Способ экстракции катаракты. Пыцкая Н.В., Копаева В.Г., Кравчук О.В., Дрягина О.Б. Патент РФ № 2008 127513 от 09.07.2008.

2. Способ дистанционной лазерной коагуляции сосудов конъюнктивы и склеры. Дрягина О.Б., Копаева В.Г., Копаев С.Ю., Пыцкая Н.В. Патент РФ № 2008 127514 от 09.07.2008.

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76 зак.№5146 от 29.09.2008 г. тираж 100 экз