Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности местного воспалительного процесса после удаления осложненной катаракты у больных сахарным диабетом и его коррекция

На правах рукописи 003449241

ДРУЖИНИН Игорь Борисович

ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ КАТАРАКТЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ

14 00 16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Aso*«®®

Новосибирск - 2008

003449241

Работа выполнена в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (Новосибирск) и Новосибирском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им Акад С Н Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Черных Валерий Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Цырендоржиев Дондок Дамдинович

доктор медицинских наук, профессор

Начаров Юрий Владимирович

Ведущее учреждение: ГОУ В ПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Защита состоится Щ/ » 2008г в 10 часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 001 048.01 в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу ул Академика Тимакова 2, г Новосибирск, 630117 1ел/факс (8-383) 333-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан « о>_сентября_2008 год

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

Пальчикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность гемм.

Сахарный диабет и его офтальмологические осложнения являются важнейшей медико-социальной проблемой в настоящее время, тк в структуре необратимой слепоты диабет занимает одно из первых мест (Балаболкин М И, 2000, Галстян Г Р, 2002, Orcutt J et al, 2004, Mohr S , 2004, Barsam Л et al, 2008) Одним из проявлений нарушения обменных и иммунных процессов у больных сахарным диабетом можно считать возникновение и развитие катаракты, а также возникновение осложнений течения послеоперационного периода после ее удаления Среди причин слепоты при сахарном диабете катаракта занимает одно из ведущих позиций (Глазные проявления диабета , 2004, Negahban К , Chern К , 2002, Mcnchmi IJ ct al, 2003, Giuffre G et al, 2004)

Хирургическое лечение катаракты у пациентов с сахарным диабетом на фоне нарушения иммунологического, гуморального, гемодинамического статуса глаза и организма в целом сопряжено развитием в послеоперационном периоде большого числа осложнений и, в первую очередь, воспалительного характера, что способствует прогрессированию диабетической ангиоретинопатии (Liu Y et al, 2004, Flesn-er P et al, 2002, Ivancic D et al, 2005, Suto C. et al, 2008, Kopaeva VG et al, 2008, Kim SY et al, 2008, Okamoto F et al, 2008, Liu X et al, 2008)

Применение новых технологий в хирургическом лечении помутнений хрусталика с использованием таких методов как лазерная экстракция катаракты (ЛЭК), факоэмульсификация (ФЭК) свели к минимуму хирургическую травму на этапах операции Однако риск возникновения послеоперационной экссудативной воспалительной реакции (ЭВР) остается достаточно высоким (Zarnowski Т et al, 2002, Diolaiuti S et al, 2006, Dada T et al, 2007, Tseng HY et al, 2007) Причем длительность и выраженность ЭВР при сахарном диабете зависит от функционального состояния н наличия нарушений в иммунной системе глаза и организма, нарушений гемо- и гидродинамики глаза, поражений сосудистой системы глаза, изменении со стороны сетчатки глаза и т д (Гречаный МП и др, 2002, Стукалов СЕ и др , 2004) Хотя первые работы о значении иммунных нарушений в развитии послеоперационной ЭВР появились в 70-е годы XX века (Федоров С Н , 1977), тем не менее, оценка их роли в молекулярных механизмах воспаления требует своего дальнейшею изучения, но уже с позиций современных научных знаний (Слепова О С и др ,2003, Теплинская Л Е и др, 2003, Tezel G et al, 1999, Joachim S С et al, 2005)

В последнее время повышение эффективности лечения локальных проявлений воспаления связывают с применением региональных лимфостимулирующих блокад (Бородин Ю.И, 1997) Этот подход способствует улучшению микроциркуляции, снятию венозного стаза, максимальному насыщению региона введения лекарственными препаратами, что приводит к улучшению трофики, элиминации продуктов метаболизма и цитолиза (Бородин 10 И и др, 1997, 2001, Любарский М С и др, 2001, Братко В И, 2007) Использование лимфатических путей доставки лекарственных средств позволяет значительно повысить концентрацию препаратов в сосудах конъюнктивы и склеры оперированного глаза (Бочаров BE и др, 1999, Братко В И , 2007)

Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить особенности локального воспалительного процесса и иммунного реагирования до и после удаления осложненной катаракты у больных сахарным диабетом при использовании различных методов коррекции

Задачи исследования:

1 Определить концентрации ИЛ-ф, ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов с осложненной катарактой на фоне сахарного диабета до лечения

2 Изучить уровни аутоантител к антигенам нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости пациентов с осложненной катарактой на фоне сахарного диабета до лечения

3 Изучить содержание ИЛ-1р, ИЛ-4, аутоантител к антигенам нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости у обследованных пациентов после энергетических методов удаления осложненной катаракты при использовании стандартной схемы лечения и при введении в область региональных лимфоколлекторов комплекса лекарственных препаратов на 5 и 14 сутки

4 Оценить клинико-офтальмологическую эффективность предлагаемого метода консервативного лечения используемого в послеоперационном периоде после удаления осложненной катаракты у Пациентов с сахарным диабетом

Научная новизна Установлено, что у больных с осложненной катарактой на фоне сахарного диабета отмечается высокая активность воспалительного процессов, что проявляется в достоверном повышении в слезной жидкости концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-1р, величины коэффициента соотношения ИЛ-1 р /ИЛ-4 и снижения концентраций ИЛ-4, обладающего противовоспалительными свойствами У обследованных больных отмечается усиление процессов аутоиммунного реагирования, что подтверждается повышением аутоантител к антигенам нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости

Впервые показано, что использование предлагаемого метода консервативной терапии, основанного на введении в область регионарных лимфоколлекторов на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов (милдронат, ре-тиналамин, даларгин, лидокаин, лидаза) у пациентов с сахарным диабетом после удаления катаракты в раннем послеоперационном периоде, приводит к уменьшению активности местного воспалительного процесса и иммунного реагирования, что подтверждается достоверным снижением концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-1р, величины коэффициента соотношения ИЛ-ф/ИЛ-4, уровней аутоантител к антигенам нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов и повышением концентраций ИЛ-4 в слезной жидкости больных относительно показателей, полученных при стандартной схеме лечения на 14 сутки наблюдения

Практическая значимость. Показана патогенетическая обоснованность и клинико-офтальмологическая эффективность использования метода комплексной консервативной терапии, основанного на введении в область регионарного лимфо-коллектора на стороне пораженного органа лекарственных препаратов Использование предлагаемого метода лечения приводит в послеоперационном периоде к снижению активности локального воспалительного процесса и реакций иммунного (аутоиммунного) реагирования, сокращению длительности и выраженности после-

операционных осложнений в сравнении со стандартными схемами послеоперационного ведения пациентов

Положения, выносимые на защиту

1 Для пациентов с осложненной катарактой развивающейся на фоне сахарного диабета характерна активность локального воспалительного процесса и иммунного реагирования, способная приводить к развитию воспалительных послеоперационных осложнений

2 Использование предложенного метода консервативной терапии, основанного на введении в область регионарного лимфоколлектора на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов, приводит к снижению активности локального воспалительного процесса, иммунного реагирования и улучшению функционального состояния органа чреиия, по сравнению с пациентами, получавшими стандартную схему лечения

Внедрение результатов исследования Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Новосибирского государственного медицинского университета Рос-здрава и научно-практическую деятельность Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С Н Федорова Росздрава»

Апробация материалов диссертации. Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждены на 14-й научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004), на научно - практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Томск 2004), на научно-практической межрегиональной конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Новосибирск, 2005), на II Съезд лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005), на IV Евро-Азиатской конференции по офтальмо-хирургии (Екатеринбург, 2006), на Третьей Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах печатного текста, иллюстрирована 1таблицей, 30 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (211 источников, из них 96 отечественных и 115 зарубежных авторов) Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных пациентов На базе Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С Н Федорова» Росздрава» в период с 2004 по 2007 было обследовано 60 пациентов с диагнозом осложнённая катаракта при сахарном диабете Количество мужчин

в этой группе составило 27 (44%), а женщин - 33 (56%), средний возраст пациентов - 68 7 лет

Всем пациентам была успешно выполнена микроинвазивная бесшовная операция удаления катаракты, методом факоэмульсификации или лазерного удаления катаракты

После проведения операции пациенты были разделены на две подгруппы В первую подгруппу вошли пациенты, которым в раннем послеоперационном периоде проводилось стандартное противовоспалительное лечение Количество мужчин в этой подгруппе составило 12 (40%), а женщин - 18 (60%), средний возраст пациентов - 68 6 лет

Во вторую подгруппу вошли пациенты, которым в раннем послеоперационном периоде проводилось стандартное противовоспалительное лечение с дополнительным назначением лечебных региональных блокад с оригинальной лекарственном рецептурой Количество мужчин в этой подгруппе составило 15 (50%), а женщин - 15 (50%), средний возраст пациентов - 68 7 лет Таким образом, достоверных различий по возрастному признаку между пациентами обследованных подгрупп выявлено не было

В качестве нормативных значений определяемых в настоящем исследовании показателей слезной жидкости были использованы данные полученные в Новосибирском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С Н Федорова Росздрава» при обследовании 20 «практически здоровых» доноров, у которых не было выявлено офтальмологической патологии и которые за 3 месяца до обследования не переносили острых воспалительных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии

У всех обследованных пациентов было получено информированное согласие на забор биологического материала (слезной жидкости) и его использование для научно-исследовательских работ

Клинико-офтальмологические методы исследования. Всем больным проводилось клиническое обследование сбор анамнестических данных (отягощен-ностг, по глазным заболеваниям, перенесенные заболевания и т д), обгний анализ крови, общий анализ мочи, определение концентрации сахара в крови и др

Все пациенты были осмотрены терапевтом, стоматологом и при необходимости узкими специалистами, и у них за предшествующие исследованию два месяца не было зафиксировано острых и обострений хронических инфекционно-воспалительных и вирусных заболеваний, в том числе глаз

Постановка диагноза катаракты основывалась на данных офтальмологических методов исследования, которые включали в себя

1 Проведение визометрии на фороптере фирмы «Торсов» (Япония) с подбором оптимальной сфероцилиндрической коррекции

2 Проведение кератометрии на кератометре фирмы «Торсоп» (Япония)

3 Проведение тонометрии на пневмотонометре фирмы «Торсоп» (Япония) и тонометром Маклакова весом 10 граммов

4 Проведение эхобиометрии на ультразвуковом биометре фирмы «Humphrey» (США)

5 Проведение биомикроскопии проводили с помощью щелевой лампы ЩЛ-56 при фокальном освещении, в проходящем свете и в темном поле Исследования глазно-

го дна проводилось с использованием офтальмоскопа «Beta 200» фирма «Heme», Германия

Лабораторные методы исследования Забор слезной жидкости. У всех пациентов слеза набиралась микроканюлей из нижнего конъюнктивального свода глаза в сухую герметичную пробирку, и ее использовали для определения уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), аутоантител к антигенам нативной ДНК, цитокинов Стимуляция слезопро-дукции осуществлялась механическим раздражением рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза

Определение уровня содержания циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости. Определение ЦИК проводили методом жидкостной преципитации в 7,5 % полиэтиленгликоля-6000 на 0,01М боратном буфере рН 8,4 В рядом находящиеся лунки параллельных стрипов 96-луночных плоскодонных планшетов для иммунологических реакций вносили по 0,3 мл 0,01М боратного буфера рН 8,4 (контроль) и 0,3 мл 7,5 % разведения ПЭГ-6000 на 0,01М боратном буфере (рН 8,4) (опыт) В контрольную и опытные лунки добавляли по 0,005 мл исследуемой слезной жидкости человека Инкубировали 1 час при комнатной температуре Величину оптической плотности определяли при длине волны 450 нм на вертикальном спектрофотометре Multiscan ММС-340 Количество ЦИК выражали в условных единицах величина оптической плотности * 1000 (уел ед )

Определение аутоантител к антигенам нативной ДНК (ДАТ к АГ ндДНК) в слезной жидкости. ААТ к АГ нДНК определялись с помощью тест-системы «ДНК-ТЕСТ» производства ПМЦ «СибНИРкомплект» по инструкции производителя Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiscan МСС 340 при длине волны 450 нм Результаты выражали в условных единицах

Определение концентрации интсрлейкинов-ip, -4 в слезной жидкости. Исследования выполнялись на коммерческих тест-системах ProCon ILl-beta, ProCon IL4 производства ООО «Протеиновый контур» С-Петербург по инструкции производителя Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiskan МСС 340 при длине волны 450 им Для определения концентрации интерлейкинов (ИЛ) в анализируемых образцах строился калибровочный график по средним значениям оптической плотности каждого стандартного раствора Результаты выражали в пг/мл

Лечебные мероприятия, проводимые у пациентов первой и второй подгрупп

В ходе проводимого исследования пациентам первой и второй подгрупп после удаления катаракты проводилась стандартная противовоспалительная терапия Стандартная схема консервативного лечения после удаления катаракты в раннем послеоперационном периоде. Данная схема включала следующее

! Местное кспользонакис протйвовоспалитсльний терапии (циирилс!, декса-метазон) по 1 капле 4 раза в день 5 дней до выписки из стационара

2 Подконыонктивальные инъекции дексаметазона 0,5 мл 1 раз в день №5 При появлении признаков экссудативной реакции дополнительно назначались инъекции дексазона в/в по 2 мл № 5

Комлексная консервативная терапия Пациентам второй подгруппы, кроме стандартной схемы лечения, осуществляли введение путем выполнения крылонеб-

иых блокад (КНБ) в область региональных лимфоколлекторов лекарственной смеси (лидокаин -100 мг, лидаза - 32 ЕД, даларгин -1 мг, милдронат -100 мг, ретина-ламин - 5 мг) ежедневно, курсом 5 процедур

Обоснованием для использования данного набора лекарственных препаратов являлось следующее

Милдронат препарат метаболического действия с выраженным антигипокси-ческим эффектом

Ретиналамин представляет собой комплекс пептидов, выделенных из сетчатки животных Препарат регулирует процессы метаболизма в сетчатке, стимулирует функции ее клеточных элементов, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, усиливает активность ретинальных макрофагов, стимулирует репаративные процессы Кроме того, ретиналамин оказывает нормализующее влияние на коагуляцию крови и, обладая ярко выраженным протекторным действием в отношении сосудистого эпителия и коллагеновых волокон периваскулярной соединительной ткани, способствует уменьшению воспалительных реакций, нормализации проницаемости сосудов и восстановлению нарушенных структур сосудистой стенки

Даларгин позволяет влиять на выраженность деструктивно-воспалительных процессов и регулировать функциональное состояние иммунной системы

Лидокаин и фермент лидаза, кроме своих известных функций, являются стимуляторами лимфатической системы

Смесь лекарственных препаратов для КНБ готовили ex tempore Используемые для КНБ лекарственные препараты не вступают в химическое взаимодействие Допустимо хранение лекарственной смеси в шприце в течение 12 часов в холодильнике при температуре + 4 °С

Противопоказаниями для проведения КНБ считали

- непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав лекарственной смеси (при этом допустимо замещение его другим препаратом, принадлежащим к этой же группе),

- местные гнойные процессы в области выполнения блокад

КНБ выполняли в условиях процедурного кабинета или кабинета эфферентной терапии Перед процедурой больному измеряли артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания КНБ выполняли на стороне операции При выполнении КНБ больной находился в положении лежа на спине, голова повернута в сторону, противоположную стороне выполнения блокады Введение иглы осуществляли непосредственно под скуловой дугой на середине расстояния между козелком уха и наружным краем орбиты, иглу продвигали на 0,5 см перпендикулярно коже и вводили 0,5 мл лечебного раствора Затем меняли направление движения иглы со шприцем на 30°, продвигали иглу мимо крыловидных отростков основной кости на глубину 4-5 см, попадая в крылонебную ямку (ощущение «провала») Введение лекарственной смеси осуществляли после обязательного выполнения аспирационной пробы В течение 15 минут после проведения КНБ пациенты находились под наблюдением врача Им контролировали артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания

Статистическая обработка полученных данных. Полученные цифровые данные были подвергнуты статистическому анализу (Гланц С, 1998) и представлены в ви-

де таблиц и графиков Вычисляли среднее арифметическое значение (М) и ошибку среднего арифметического значения (т) В работе использовали методы непараметрической статистики Значимость различий вариационных рядов в связанных попарно выборках оценивали с помощью и - критерия Вилкоксона, корреляцию показателей вычисляли по методу Спирмена Анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ 81а1£гаАс5 Вероятность справедливости нулевой гипотезы принимали при 5 % уровне значимости (р < 0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В соответствии с целью и задачами настоящего исследования было проведено лабораторное тестирование слезной жидкости 60 пациентам с диагнозом осложненная катаракта развивающаяся на фоне сахарного диабета

Не вызывает сомнения, что качество проведения любой научно-исследовательской работы определяется патогенетически обоснованным подходом к выбору биологического субстрата, в котором будет проводиться тестирование изучаемых показателей, отбором адекватных для решения поставленных в работе целей и задач, методов исследования и выработки нормативных значений, определяемых лабораторных показателей

Известно, что в последние годы при оценке функционального состояния различных органов и систем в норме и при развитии патологического процесса, уделяется большое значение исследованию различных биологических жидкостей (моча, слюна и др), которые в большей степени, чем тестирование, выполненное в сыворотке крови, отражают развитие патологического процесса на местном уровне Тем более, что при исследованиях, проводимых в сыворотке крови, очень сложно вычленить долю конкретного патологического процесса в выявленных изменениях, особенно это касается научных работ, связанных с тестированием активации процессов иерскисиого окисления липидов, выраженности воспалительно-деструктивных процессов, развития иммунного реагирования и др Указанное связано с наличием у многих пациентов хронических воспалительных заболеваний различных органов и систем, которые даже в стадии клинической ремиссии способны за счет «скрытой» активации патологического процесса оказывать значительное влияние на динамику иммунобиохимических показателей, тем более, выше перечисленное относится к пациентам с сахарным диабетом

Известно, что применительно к органу зрения наиболее доступным биологическим объектом для исследований является слезная жидкость Несомненный интерес, безусловно, представляет изучение влияния различных патологических процессов в органе зрения на иммунобиохимические и др изменения во внутриглазной жидкости Однако такой подход связан с большими сложностями, такими как, возможность забора биологического материала только в процессе проводимого оперативного вмешательства, либо во время аутопсии, сложность либо невозможность контроля проводимого лечения, медико-этические проблемы и др В связи с этим, слезная жидкость является единственной атравматично и прижизненно доступной для исследования жидкостью глаза

В настоящее время анализ изменений физико-химических, биохимических, иммунологических показателей в слезной жидкости проведен при многих заболеваниях глаза, таких как инфекционно-воспалительные процессы, травмы, диабетическая ретинопатия, при которых выявлен дисбаланс цитокинов, специфических

антител, биохимических маркеров воспаления и деструкции и др. (Федоров С Н, Метаев С А , 2000, Демьянов А В 2002, Колединцев М Н, Майчук Н В , 2002) Однако такого рода исследований слезной жидкости пациентов с диагнозом осложнённая катаракта при сахарном диабете и в динамике проводимого лечения не проводилось

В связи с вышеизложенным, в качестве биологического субстрата для исследований была выбрана слезная жидкость пациентов

Учитывая направленность настоящего исследования, в качестве методов были выбраны следующие определение уровней содержания цитокинов ИЛ-1 р и ИЛ-4, аутоантител к антигенам нативной ДНК (ААТ к АГ нДНК), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)

Основанием для выбора методов исследования послужили следующие положения

1 ИЛ-1Р является основным провоспалительным цитокином, повышение концентраций которого связано с активацией иммунного ответа по Т- хелперному пути I типа и взаимосвязано с развитием процессов воспаления

2 ИЛ-4 -цитокин, способный активировать Т-хелперный ответ 2 типа, обладает противовоспалительными свойствами, является активатором гуморального звена иммунной системы и участвует в развитии аутоиммунного реагирования

3 Определение содержания аутоантител к антигенам нативной ДНК, являющимся универсальным маркером деструкции тканей, появляющимся в циркуляции при разрушении клеточных мембран и освобождении ядерного вещества, позволяет оценить выраженность деструктивных процессов и аутоиммунных реакций

4 Тестирование уровней ЦИК позволяет интегрально оценить активацию гуморального звена иммунной системы

В результате проведенных исследований были получены следующие результаты

При исследовании слезной жидкости пациентов контрольной группы были опредепены значения нормы представленные в табл 1

1аблица 1

Средние и границы нормативных значений цитокинов, аутоантител к антигенам нативной ДНК, ЦИК в слезной жидкости «практически здоровых» лиц без офтальмологической патологии

Показатель ИЛ-1Р, пг/мл ИЛ-4, пг/мл ААТ к АГ нДНК, уел ед ЦИК, уел ед ИЛ1Р/ИЛ4 уел ед

Средняя М±ш 18 2*3 3 14 9±3 1 0 47±003 25 1±3 2 1 22±0 1

Границы нормы 9.7-26 7 78-23 до 0 56 до 32 5

Средняя концентраций основного провоспалительного цитокина ИЛ-1Р в слезной жидкости у пациентов с диагнозом осложненная катаракта при сахарном диабете составила 90 4±9 5 пг/мл Полученное значение средней изучаемого показателя было достоверно выше средней нормативных показателей ИЛ -1р в слезной жидкости (18 2±3 3 пг/мл) и достоверно от нее отличалось (р< 0 01) Выведенная средняя значений ИЛ-1(5 была выше верхней границы его нормативных показа-

телей -26 7 пг/мл При индивидуальном рассмотрении полученных данных по содержанию ИЛ-1р в слезной жидкости обследованных пациентов было выявлено, что его концентрации, превышающие верхнюю границу нормативных значений показателя, тестируются у 57 пациентов, что составляет 95% от всех обследованных пациентов этой группы, концентрации не превышающие верхнюю границу нормативных значений показателя, тестируются у 2 пациентов, что составляет 4% от всех обследованных пациентов этой группы

Среднее значение концентрации цитокина ИЛ-4, обладающего противовоспалительными свойствами, в слезной жидкости пациентов с диагнозом осложненная катаракта при сахарном диабете составило 6 6±1 1 пг/мл Полученное значение было ниже и достоверно отличалось от нормативных показателей ИЛ-4 в слезной жидкости (14 9±3 1 пг/мл) (р<0 01) Выведенная средняя показателей ИЛ-4 у обследованных пациентов находилась ниже границы нормативных значений -7823 0 пг/мл

При индивидуальном рассмотрении полученных данных по содержанию ИЛ-4 в слезной жидкости обследованных пациентов было выявлено, что концентрации ИЛ-4, находящиеся в границах нормативных значений были выявлены у 23 пациентов (38,3 %)

По мнению ряда исследователей, при оценке баланса цитокинов, важным является не только изменение концентрации интерлейкинов в биологических жидкостях, а также соотношение цитокинов, обладающих про- и противовоспалительной активностью, способных стимулировать гуморальное или клеточное звено иммунной системы и т д В связи с этим, несомненный интерес представляло сравнение коэффициентов соотношения ИЛ-1р/ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов обследованных групп

Учитывая выведенный в контрольной группе коэффициент соотношения ИЛ-1 р/ИЛ-4 в слезной жидкости «практически здоровых» лиц без офтальмологической патологии, аналогичная обработка полученных данных была проведена у пациентов с диагнозом осложнённая катаракта при сахарном диабете

В результате было показано, что коэффициент соотношения ИЛ-1 р/ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов с изучаемым патологическим процессом составил -!7 05±0 29 уел ед, что достоверно выше аналогичного показателя в контрольной группе - 1 22±0 1 уел ед (р<0 01) При индивидуальном рассмотрении полученных данных по коэффициенту соотношения ИЛ-1Р/ИЛ-4 в слезной жидкости обследованных пациентов было выявлено, что его соотношения, превышающие значения нормативных показателей, тестируются у всех 50 больных, что составляет 100% от всех обследованных пациентов

Учитывая полученные в исследовании данные о выраженной активности воспалительных процессов в слезной жидкости пациентов с диагнозом осложненная катаракта при сахарном диабете, что, вероятно, должно привести к нарастанию деструктивных процессов и развитию иммунного (аутоиммунного) реагирования, было проведено тестирование уровней аутоантител к антигенам нативной ДНК, являющихся маркером деструктивных процессов и аутоиммунных реакций, и ЦИК в слезной жидкости пациентов обследованной группы В результате проведенных исследований были получены следующие данные

Значение уровня ААТ к антигенам нДНК в слезной жидкости обследованных пациентов составило 2 49±0 1В уел ед Полученное значение средней изучаемого показателя было выше средней нормативных значений ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости - 0 47±0 03 уел ед и достоверно от нее отличалось (р<0 05) Выведенное значение изучаемого показателя находилась выше верхней границы нормативных показателей - до 0 56 уел ед Индивидуальный анализ полученных данных позволил зафиксировать, что в 100% случаев наблюдения в слезной жидкости пациентов тестировались уровни содержания ААТ к АГ нДНК, превышающие верхнюю границу нормативных значений показателей

При оценке уровня содержания интегрального показателя активации гуморального звена иммунной системы - ЦИК, в слезной жидкости пациентов обследованной группы были получены следующие результаты

Средняя уровней содержания ЦИК в группе пациентов с диагнозом осложненная катаракта при сахарном диабете составила 73 2±4 6 уел ед Полученное значение показателя было выше средней нормы ЦИК в слезной жидкости -25 1+3 1 уел ед и достоверно от нее отличалось (р<0 05) Средняя изучаемого показателя находилась выше верхней границы нормативных значений - до 32 5 уел ед.

Индивидуальный анализ полученных данных позволил зафиксировать, что в 100% случаев наблюдения в слезной жидкости тестировались уровни ЦИК, превышающие верхнюю границу нормативных значений показателя

Следующим этапом настоящего исследования было изучение влияния предлагаемого метода консервативного лечения на изменения тестируемых иммунобио-химических показателей в слезной жидкости пациентов после удаления осложненной катаракты на фоне сахарного диабета

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования общая группа больных методом случайной выборки была разделена на две подгруппы

В первую подгруппу вошло 30 пациентов, которым в послеоперационном периоде проводилось лечение с использованием стандартной схемы терапии, во вторую подгруппу вошло 30 пациентов, в комплексную терапию которых был включен предлагаемый метод лечения, основанный на введении в область региональных лнмфоколлекторов комплекса лекарственных препаратов

В результате проведенных исследований в обследованных группах пациентов были получены следующие результаты

Средняя концентраций основного провоспалительного цитокина ИЛ-1 (5 в слезной жидкости у пациентов подгруппы, получавших стандартную схему лечения, на 14 сутки наблюдения составило 62 5±11 пг/мл, что достоверно не отличалось от данных полученных на 5 сутки наблюдения Полученное значение изучаемого показателя было ниже аналогичных значений показателя ИЛ-1(5 до оперативного лечения, но достоверно от него не отличалось Необходимо отметить, что концентрации изучаемого показателя оставались достоверно выше значений нормы (р<0 05)

В подгруппе пациентов, получавших комплексное консервативное лечение средняя концентраций ИЛ-1р в слезной жидкости на 14 сутки после проведения оперативного вмешательства составила 30 2±9 1 пг/мл Полученное значение средней изучаемого показателя было ниже аналогичных значений показателей ИЛ-

1 р до оперативного лечения и достоверно от него отличалось (р<0.01), также полученная средняя была достоверно ниже значений изучаемого показателя в группе 1 на 5 и 14 сутки наблюдения (р<0.05). ^^^¡ическ^шн^^

□ Норма 1 □ Пациенты до лечения ЙТ подгруппа 5 сутки

ЕЗ ¿подгруппа 5 сутки ШI подгруппа 14 сутки Ш2 подгруппа 14 сутки

Рис.1 Средняя концентраций ИЛ-1р в слезной жидкости обследованных пациентов в сравнении с нормой

При индивидуальном рассмотрении полученных данных по содержанию ИЛ-1Р в слезной жидкости у пациентов первой подгруппы было выявлено, что его концентрации, не превышающие верхнюю границу нормативных значений показателя, тестируются у 11 пациентов, что составляет 36,6% от всех обследованных пациентов этой группы.

При индивидуальном рассмотрении данных, полученных в группе пациентов, получавших лечение с использованием введения комплекса лекарственных препаратов в область региональных лимфоколлекторов, было показано, что концентрации ИЛ-1р в слезной жидкости, не превышающие верхнюю границу нормативных значений показателя, тестируются у 19 пациентов, что составляет 63,3% от всех обследованных пациентов этой подгруппы.

При аналогичном исследовании, проведенном с целыо определения концентраций противовоспалительного интерлейкина-4 в слезной жидкости пациентов, на 14 сутки послеоперационного периода были получены следующие результаты.

ГпдПИпА пптттттяшт« --------1Я ТТ Л - -------.....--

^реДГТЯЯ КСПЦеПТрмЦпп • ; | '■■''-'<>" ^ 1' 'I 1' цшиллпа пл—г и л\и;(-

кости у пациентов группы, получавших стандартную схему лечения, на пятые сутки составила 8.1 ±0.9 пг/мл. Полученное значение средней изучаемого показателя достоверно не отличалось от аналогичных уровней показателя до оперативного лечения и на 5 сутки наблюдения. Необходимо отметить, что концентрации изучаемого показателя оставались достоверно ниже значений нормы (р<0.05).

В подгруппе пациентов, получавших комплексное консервативное лечение, средняя концентраций ИЛ-4 в слезной жидкости на 5 сутки после проведения оперативного вмешательства составила 12,1 ±1.3 пг/мл. Полученное значение средней изучаемого показателя было выше аналогичных значений показателей ИЛ-4 до оперативного лечения и в 1 группе на 14 сутки наблюдения и достоверно от них отличалось (р<0.05), кроме того, полученная средняя содержания изучаемого ци-токина достоверно не отличалась от нормативных значений показателя. Графически данные представлены на рисунке 2.

При индивидуальном рассмотрении полученных данных по содержанию ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов первой подгруппы было выявлено, что его концентрации, но находящиеся в границах нормативных значений, тестируются у 23 пациентов, что составляет 76,6% от всех обследованных пациентов этой подгруппы.

При индивидуальном рассмотрении данных, полученных в группе пациентов, получавших лечение с использованием введения комплекса лекарственных препаратов в область региональных лимфоколлекторов, было показано, что концентрации ИЛ-4 в слезной жидкости, находящиеся в границах нормы, тестируются у 30 пациентов, что составляет 100%.

В результате оценки динамики изменений коэффициента соотношения про-воспалительных и противовоспалительных цитокинов ИЛ-1 р/ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов обследованных подгрупп на 14 сутки лечения были получены следующие результаты.

□ Норма И Пациенты до лечения ЕЭ1 подгруппа 5 сутки

Ш2 подгруппа 5 сутки И1 подгруппа 14 сутки 02 подгруппа 14 сутки

Рис.2 Средняя концентраций ИЛ-4 в слезной жидкости обследованных пациентов в сравнении с нормой

Средняя коэффициента ИЛ-1 р/ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов подгруппы, получавших стандартную схему лечения, на пятые сутки составила 7,7±1.2 усл. ед. Полученное значение средней изучаемого показателя было ниже анало-

гичных уровней показателя до оперативного лечения и достоверно от них отличалось (р<0.01), но и достоверно не отличалось от данных, полученных на 14 сутки наблюдения. Необходимо отметить, что уровни изучаемого показателя оставались достоверно выше значений нормы (р<0.05).

В подгруппе пациентов получавших комплексное консервативное лечение средняя коэффициента соотношения ИЛ-1Р/ИЛ-4 на 14 сутки после проведения оперативного вмешательства составила 2.49±0.25 усл. ед.. Полученное значение средней изучаемого показателя было ниже аналогичных значений показателей до оперативного лечения (значений изучаемого показателя на 5 сутки наблюдения и уровней коэффициента соотношения в подгруппе 1 на 5 и 14 сутки наблюдения) и достоверно них отличалось (р<0.05), однако, полученная средняя оставалась достоверно выше нормативных значений показателя (р<0.05).

Графически данные представлены на рисунке 3.

20 17,5 15 12.5

Э

5 10

7,5 5 2.5 О

О Норм я О Па циентм до лечения

Е31 подгруппа 5 сутки

Ш 2 подгруппа 5 сутки 01 подгруппа 14 сутки Ш 2 подгруппа 14 сутки

Рис.3 Средняя коэффициента соотношения ИЛ-1Р/ИЛ-4 в слезной жидкости обследованных пациентов в сравнении с нормой

Средняя уровней содержания ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости у пациентов подгруппы получавших стандартную схему лечения, на 14 сутки не претерпевала достоверных динамических изменений и составила 2.24±0.21 усл. ед.

В подгруппе пациентов, получавших комплексное консервативное лечение, средняя уровней содержания ААТ к АГ нДНК на 14 сутки после проведения оперативного вмешательства продолжала снижение и составила 1.74±0.16 усл. ед. Полу-ирциое значение средней и?ичаемого показателя было ниже ^нелогичных значений показателей до оперативного лечения и достоверно от него отличалось (р<0.01), кроме того, полученная средняя оставалась достоверно выше нормативных значений показателя (р<0.01). Также была выявлена достоверность различий между средней уровней содержания ААТ к АГ нДНК в 1 и 2 подгруппах на 14 сутки наблюдения (р<0.01).

При индивидуальном рассмотрении данных, полученных в обеих подгруппах пациентов, было выявлено, что, несмотря на проводимое лечение в 100% случаев наблюдений, полученные индивидуальные значения, отражающие уровни содержания ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости превышали верхнюю границу нормативных значений показателя.

Графически данные представлены на рисунке 4.

□ Норма О Пациенты до лечения ЕЭ 1 подгруппа 5 сутки

0 2 подгруппа 5 сутки Ш 1 подгруппа 14 сутки О 2 подгруппа 14 сутки

Рис.4 Средняя содержания ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости обследованных пациентов в сравнении с нормой

Средняя уровней содержания ЦИК в слезной жидкости у пациентов подгруппы, получавших стандартную схему лечения на 14 сутки составила 62.3±5.2 усл. ед. и не претерпевала достоверных изменений относительно данных, полученных в предыдущих исследованиях. Уровни изучаемого показателя оставались достоверно выше значений нормы (р<0.01).

В подгруппе пациентов, получавших комплексное консервативное лечение, средняя уровней содержания ЦИК на 5 сутки после проведения оперативного вмешательства составила 51.1±4.4 усл. ед. Полученное значение средней изучаемого показателя было ниже аналогичных значений показателей до оперативного лечения и данных, полученных в первой подгруппе на 14 сутки наблюдения и достоверно от них отличалась (р<0.05), кроме того, полученная средняя оставалась достоверно выше нормативных значений показателя (р<0.01).

Графически данные представлены на рисунке 5.

При индивидуальном рассмотрении данных, полученных в обеих подгруппах пациентов, было выявлено, что в 100% случаев наблюдений полученные индивидуальные значения, отражающие уровни содержания ЦИК в слезной жидкости превышали верхнюю границу нормативных значений показателя.

Клиническое обследование пациентов первой и второй подгрупп проводили ежедневно, начиная с 1-х суток послеоперационного периода, далее ежедневно в течение суток, а также через 14 дней и через месяц после операции.

Степень послеоперационной экссудативно-воспалигельной реакции (ЭВР) оценивали по классификации С.Н.Федорова и соавт. (1992), используя данные еже-

дневного визуального осмотра оперированного глаза и биомикроскопии.

Как показал анализ результатов лечения, включение в комплексную схему коррекции ЭВР ведения предлагаемой лекарственной смеси в область региональных лимфоколлекторов на стороне прооперированного глаза способствовало более благоприятному течению послеоперационного периода, что проявлялось более ранним купированием ответных реакций глаза на операционную травму

сравнении с нормой

Так, несмотря, на исходно значительно большее количество пациентов с признаками ЭВР 2-ой и 3-ей степени (10 случаев наблюдения во второй труппе против 5 пациентов в группе со стандартным послеоперационным лечением), уже на 3-ий день послеоперационного периода у всех пациентов во 2-ой группы не наблюдалось ЭВР. В 1-ой группе вплоть до 5-ти суток у одного пациента сохранялись признаки ЭВР. Соотношение случаев ЭВР в исследуемых группах и динамика изменений, наблюдаемых под воздействием различных способов лечения, представлена на рис. 6. Для подтверждения полученных клинических данных пациентам обеих подгрупп через 5 и 14 суток после оперативного лечения было проведено лабораторное тестирование слезной жидкости.

При первичном исследовании остроты зрения у пациентов с осложненной катарактой на фоне сахарного диабета, зачисленных в состав 1 группы, средние значения исследуемого показателя составили 0.05±0.01. У пациентов 2-ой группы средние значения остроты зрения при первичном обследовании зафиксированы в значениях 0.06±0.016. Согласно результатам первичного обследования пациентов, которым планировалось оперативное лечение катаракты с имплантацией интрао-кулярной линзы, средние значения остроты зрения в 1-ой и 2-ой группах достоверно не отличались.

Через 1 месяц после удаления катаракты с одновременной имплантацией ин-траокулярной линзы, было выявлено, что в обеих группах обследованных пациентов наблюдался достоверный прирост средних значений остроты зрения Так при применении стандартной схемы ведения послеоперационного периода величина исследуемого показателя достигла 0,41 ±0,012 (р<0,05 при сравнении с данными первичного обследования пациентов)

Рис 6 Динамика изменения числа пациентов с признаками ЭВР в послеоперационном периоде в обследованных подгруппах

У пациентов, которым в послеоперационном периоде было использовано комплексное консервативное лечение развития ЭВР, было зафиксировано повышение среднего значения остроты зрения до уровня 0,49±0,02 Таким образом, более значительный прирост средней величины остроты зрения был выявлен нами у пациентов, которым после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ был проведен курс лечебных региональных блокад на стороне оперированного глаза Средние значения исследуемого показателя достигли у них 0,4б±0,026, что достоверно (р<0,05) превысило результаты обследования пациентов 1-ой группы Графически данные представлены на рисунке 7

^ операции

—1 подгруппа ■ 2 подгруппа

Рис 7 Динамика остроты у пациентов обследованных подгрупп через 1 месяц после операции

Таким образом, в настоящем исследовании была показана патогенетическая обоснованность и клинико-офтальмологическая эффективность использования метода комплексной консервативной терапии, основанного на введении в область регионального лимфоколлектора на стороне пораженного органа лекарственных препаратов Использование предлагаемого метода лечения приводит в послеоперационном периоде к снижению активности локального воспалительного процесса и реакций иммунного (аутоиммунного) реагирования, сокращению длительности и выраженности послеоперационных осложнений в сравнении со стандартными схемами послеоперационного ведения пациентов

ВЫВОДЫ

1 В слезной жидкости пациентов с осложненной катарактой развивающейся на фоне сахарного диабета определены высокие, относительно показателей нормы, концентрации ИЛ-10, величина коэффициента соотношения ИЛ-1Р/ИЛ-4 и низкие концентрации ИЛ-4, что свидетельствуют об активности локального воспалительного процесса

2 У больных с осложненной катарактой развивающейся на фоне сахарного диабета в слезной жидкости выявлено повышение, относительно нормы, уровней аутоан-тител к антигенам нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов, что свидетельствует об активации гуморального звена иммунной системы и аутоиммунного реагирования

3 Использование предлагаемого метода консервативной терапии у обследованных пациентов в саннем послеоперационном периоде после удаления осложненной катаракты приводит к снижению концентраций ИЛ-1Р, уменьшению величины коэффициента соотношения ИЛ-1р/ИЛ-4, уровней аутоантител к антигенам нативной ДНК и ЦИК на фоне повышения концентраций ИЛ-4, по сравнению со стандартной схемой послеоперационного лечения, что свидетельствует более выраженном снижении активности локального воспалительного процесса и реакций иммунного реагирования

4 Показано что использование предлагаемого метода лечения, основанного на введении в область регионарного лимфоколлектора на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов, приводит повышению остроты зрения в раннем и позднем послеоперационном периоде относительно пациентов получавших стандартную схему лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для оценки активности локального воспалительного процесса и иммунного реагирования у больных с осложненной катарактой на фоне сахарного диабета и оценки эффективности проводимой терапии рекомендовано определение в слезной жидкости уровней ИЛ-1Р, ИЛ-4, аутоантител к антигенам нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов

2 Для снижения выраженности локального воспалительного процесса и реакций аутоиммунного реагирования, улучшения функционального состояния органа зрения у больных с осложненной катарактой на фоне сахарного диабета после её удаления в послеоперационном периоде рекомендуется введение в область регионарных лимфоколлекторов па стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов (лидокаин - 100 мг, лидаза - 32 ЕД, даларгин - 1 мг, милдронат -100 мг, рстиналамин - 5 мг) путем выполнения крылонебной блокады №5

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дружинин И Б Первый опыт лазерной экстракции катаракты в НФ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С Н Федорова» / И Б Дружинин И Бюллетень сибирской медицины -2004 -прил №1 -С 68

2 Дружинин И Б Преимущества и эффективность новой отечественной технологии - лазерной экстракции катаракты // И Б Дружинин, И М Морозова // Актуальные вопросы современной медицины Материалы XIV научно-практической конференции врачей - Новосибирск, 2004 -С ХШ-8

3 Дружинин И Б Коррекция осложнений после лазерной экстракции катаракты при сахарном диабете с применением методики лимфотропной, лимфостимули-ругощей терапии / И Б Дружинин, В И Братко, В В Черных // Актуальные вопросы эндокринологии Материалы научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии - Новосибирск, 2005 - С 93-94

4 Дружинин И Б Профилактика осложнений после лазерной экстракции катаракты при сахарном диабете с применением методики лимфотропной, лимфостимули-рукнцей терапии / И Б Дружинин, В И Братко, В В. Черных // II Съезд лимфологов России 23-25 мая 2005 года Тезисы докладов - СПб, 2005 -С 99-100

5 Коррекция воспалительно-экссудативной реакции после энергетических способов удаления катаракты при сахарном диабете с применением методики лимфоте-рапии / И Б Дружинин, В И Братко, В В. Черных, А Н Трунов И Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург, 2006 - С 8 -9

6 Коррекция экссудативно-воспалительных осложнений после энергетических методов удаления катаракты у больных сахарным диабетом / И Б Дружинин, В И

Братко, А В Кулаков, А И Трунов, В В Черных // Вестник новых медицинских технологий -2006 -Т XIII, №4 - С 37-39

7 Выраженность иммуновоспалительных процессов на местном уровне у пациентов с диабетической ретинопатией и в динамике проводимого лечения / В В Черных, В И Братко, И Б Дружинин, А Г Лысиков, А Н Трунов // Сибирский консилиум - 2007 - №7 - С 85-86

8 Роль иммунных нарушений в патогенезе диабетической ретинопатии и их коррекция / В В Черных, В И Братко, И Б Дружинин, А Г Лысиков, АII Трунов // Аллергология и иммунология -2007 -Т8,№3.-С.307

Список использоваипых сокращений

АГ - антиген

АТ - антитело

ЛАТ - аутоантитело

ил - иитерлейкин

ИЛ-1Р - интерлейкин-1Р

ИЛ-4 - интерлейкин-4

ИОЛ - интраокулярная линза

ИФА - иммуноферментный анализ

КНБ - крылонебная блокада

ЛЭК - лазерная экстракция катаракты

нДНК - нативная ДНК

СЖ - слезная жидкость

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

ЭВР - экссудативно-воспалительная реакция

Соискатель

с /чм

И Б Дружинин

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г Новосибирск, пр К Маркса, 20, тел /факс (383) 346-08-57 формат 60 X 84/16 объем 15 п л , тираж 100 экз заказ №307 подписано в печать 25.09 08г.

Актуальность темы

Сахарный диабет и его офтальмологические осложнения являются важнейшей медико-социальной проблемой в настоящее время, т.к. в структуре необратимой слепоты диабет занимает одно из первых мест (Балаболкин М.И., 2000; Галстян Г.Р., 2002; Orcutt J. et al., 2004; Mohr S., 2004; Barsam A. et al, 2008). Одним из проявлений нарушения обменных и иммунных процессов у больных сахарным диабетом (СД) можно считать возникновение и развитие катаракты, а также возникновение осложнений течения послеоперационного периода после её удаления. Среди причин слепоты при сахарном диабете катаракта занимает одно из ведущих позиций (Глазные проявления диабета ., 2004; Negahban К., Chern К., 2002; Menchini U. et al., 2003; Giuffre G. et al., 2004).

Хирургическое лечение катаракты у пациентов с СД на фоне нарушения иммунологического, гуморального, гемодинамического статуса глаза и организма в целом сопряжено развитием в послеоперационном периоде большого числа осложнений и, в первую очередь, воспалительного характера, что способствует прогрессированию диабетической ангиоретинопатии (Копаева В.Г. и др, 2008; Liu Y. et al., 2004; Flesner P. et al., 2002; Ivancic D. et al., 2005; Suto C. et al, 2008; Kim SY et al, 2008; Okamoto F et al, 2008; Liu X et al, 2008).

Применение новых технологий в хирургическом лечении помутнений хрусталика с использованием таких методов как лазерная экстракция катаракты (ЛЭК), факоэмульсификация (ФЭК) свели к минимуму хирургическую травму на этапах операции. Однако риск возникновения послеоперационной экссудативной воспалительной реакции (ЭВР) остаётся достаточно высоким (Zarnowski Т. et al., 2002; Diolaiuti S et al, 2006; Dada T et al, 2007; Tseng HY et al, 2007). Причем длительность и выраженность ЭВР при СД зависит от функционального состояния и наличия нарушений в иммунной системе глаза и организма, нарушений гемо- и гидродинамики глаза, поражений сосудистой системы глаза, изменений со стороны сетчатки глаза и т.д. (Гречаный М.П. и др., 2002; Стукалов С.Е. и др., 2004). Хотя первые работы о значении иммунных нарушений в развитии послеоперационной ЭВР появились в 70-е годы XX века (Федоров С.Н., 1977), тем не менее, оценка их роли в молекулярных механизмах воспаления требует своего дальнейшего изучения, но уже с позиций современных научных знаний (Слепова О.С. и др., 2003; Теплинская JI.E. и др., 2003; Tezel G. et al., 1999; Joachim S.C. et al., 2005).

В последнее время повышение эффективности лечения локальных проявлений воспаления связывают с применением региональных лимфостимулирующих блокад (Бородин Ю.И., 1997). Этот подход способствует улучшению микроциркуляции, снятию венозного стаза, максимальному насыщению региона введения лекарственными препаратами, что приводит к улучшению трофики, элиминации продуктов метаболизма и цитолиза (Бородин Ю.И. и др., 1997, 2001; Любарский М.С. и др., 2001; Братко В.И., 2007). Использование лимфатических путей доставки лекарственных средств позволяет значительно повысить концентрацию препаратов в сосудах конъюнктивы и склеры оперированного глаза (Бочаров В.Е. и др., 1999; Братко В.И., 2007).

Всё вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить особенности локального воспалительного процесса и иммунного реагирования до и после удаления осложнённой катаракты у больных сахарным диабетом при использовании различных методов коррекции.

Задачи исследования 1. Определить концентрации ИЛ-ip, ИЛ-4 в слёзной жидкости пациентов с осложненной катарактой на фоне сахарного диабета до лечения.

2. Изучить уровни аутоантител к антигенам нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости пациентов с осложнённой катарактой на фоне сахарного диабета до лечения.

3. Изучить содержание ИЛ-ip, ИЛ-4, аутоантител к антигенам нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости у обследованных пациентов после удаления осложнённой катаракты при использовании стандартной схемы лечения и при введении в область регионарных лимфоколлекторов комплекса лекарственных препаратов на 5 и 14 сутки.

4. Оценить клинико-офтальмологическую эффективность предлагаемого метода комплексного консервативного лечения у больных с осложнённой катарактой на фоне сахарного диабета после ее удаления.

Научная новизна

Установлено, что у больных с осложнённой катарактой на фоне сахарного диабета на местном уровне отмечается высокая активность воспалительного процессов, что проявляется в достоверном повышении концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-ip, величины отношения концентраций ИЛ-1(3 /ИЛ-4 и снижения концентраций ИЛ-4, обладающего противовоспалительными свойствами. У обследованных больных отмечается усиление процессов аутоиммунного реагирования, что подтверждается повышением аутоантител к антигенам нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слёзной жидкости.

Впервые показано, что использование предлагаемого метода комплексной консервативной терапии, основанного на введении в область регионарных лимфоколлекторов на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов, в раннем послеоперационном периоде приводит к уменьшению активности воспалительного процесса и иммунного реагирования. Это подтверждается достоверным снижением концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-1(3, величины отношения концентраций ИЛ-1р/ИЛ-4, уровней аутоантител к антигенам нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов и повышением концентраций ИЛ-4 в слёзной жидкости больных относительно показателей, полученных при стандартной схеме лечения на 14 сутки наблюдения.

Практическая значимость

Показана патогенетическая обоснованность и клинико-офтальмологическая эффективность использования метода комплексной консервативной терапии, основанного на введении в область регионарного лимфоколлектора на стороне поражённого органа лекарственных препаратов. Использование предлагаемого метода лечения приводит в послеоперационном периоде к снижению активности локального воспалительного процесса и реакций иммунного (аутоиммунного) реагирования, сокращению длительности и выраженности послеоперационных осложнений в сравнении со стандартными схемами послеоперационного ведения пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов с осложненной катарактой развивающейся на фоне сахарного диабета характерна активность локального воспалительного процесса и иммунного реагирования, способная приводить к развитию воспалительных после операционных осложнений.

2. Использование предложенного метода консервативной терапии, основанного на введении комплекса лекарственных препаратов в область регионарного лимфоколлектора на стороне пораженного органа, приводит к снижению активности локального воспалительного процесса, иммунного реагирования и улучшению функционального состояния органа зрения, по сравнению с пациентами, получавшими стандартную схему лечения.

ВЫВОДЫ

1. В слёзной жидкости пациентов с осложненной катарактой, развивающейся на фоне сахарного диабета, определены высокие, относительно показателей нормы, концентрации ИЛ-1 (3, показателя отношения концетраций ИЛ-1р/ИЛ-4 и низкие концентрации ИЛ-4, что свидетельствуют об активности локального воспалительного процесса.

2. У больных с осложнённой катарактой развивающейся на фоне сахарного диабета, в слёзной жидкости выявлено повышение, относительно нормы, уровней аутоантител к антигенам нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов, что свидетельствует об активации гуморального звена иммунной системы и аутоиммунного реагирования.

3. Использование предлагаемого метода консервативной терапии у обследованных пациентов в раннем послеоперационном периоде после удаления осложнённой катаракты приводит к снижению концентраций ИЛ-1 (3, уменьшению показателя отношения концентраций ИЛ-1 (З/ИЛ-4, уровней аутоантител к антигенам нативной ДНК и ЦИК на фоне повышения концентраций ИЛ-4, по сравнению со стандартной схемой послеоперационного лечения, что свидетельствует о более выраженном снижении активности локального воспалительного процесса и реакций иммунного реагирования.

4. Показано, что использование предлагаемого метода лечения, основанного на введении в область регионарного лимфоколлектора на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов, приводит повышению остроты зрения в раннем и позднем послеоперационном периоде относительно пациентов, получавших стандартную схему лечения.

Практические рекомендации

1. Для оценки активности локального воспалительного процесса и иммунного реагирования у больных с осложннёной катарактой на фоне сахарного диабета и оценки эффективности проводимой терапии рекомендовано определение в слёзной жидкости уровней ИЛ-1(3, ИЛ-4, аутоантител к антигенам нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов.

2. Для снижения выраженности локального воспалительного процесса и реакций аутоиммунного реагирования, улучшения функционального состояния органа зрения у больных с осложннёной катарактой на фоне сахарного диабета после её удаления в послеоперационном периоде рекомендуется введение в область регионарных лимфоколлекторов на стороне поражённого органа комплекса лекарственных препаратов (лидокаин — 100 мг, лидаза - 32 ЕД, даларгин - 1 мг, милдронат - 100 мг, ретиналамин — 5 мг) путем выполнения крылонёбной блокады №5.