Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Системные нарушения гемолимфоциркуляции при инсулиннезависимом сахарном диабете и методы их коррекции с использованием лимфотропных и эфферентных технологий

Федеральное агентство по здравоохранению и

социальному развитию Новосибирский государственный медицинский университет.

на правах рукописи

□0305488В

Каменская Оксана Васильевна

!

Системные нарушения гемолимфоциркуляции при инсулиннезависимом сахарном диабете и методы их коррекции с использованием лимфотропных и эфферентных технологий.

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск-2007

003054888

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН,

профессор, доктор медицинских наук Любарский Михаил Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Начаров Юрии Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Цырендоржиев Дондок Дамдинович

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Владимир Петрович

Ведущее учреждение: ГУО Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Защита диссертации состоится «_»_ 2007 года в _

часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирском государственном медицинском университете по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ЗУБАХИН А. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) - одна из важнейших медико-социальных проблем современности (Дедов И.И. и соавт., 2005). В общей сложности этой патологией страдает 6,6% человечества. В промышленно-развитых странах мира каждые 10-15 лет количество больных сахарным диабетом удваивается (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Варшавский И.М. с соавт.,1999; Harris М.1.,1998). В настоящее время, в России количество больных СД составляет около 8 млн. человек (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2005).

Сахарный диабет 2-го типа составляет 75-80% в общей структуре заболеваемости СД (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2004). По данным экспертов ВОЗ, в 1989 году во всем мире насчитывалось 98,9 млн. больных СД 2 типа, в 2000 году - 157,3 млн., а к 2025 году по прогнозам их количество увеличится до 300 млн. (Ахметов A.C. и соавт., 2004). В последние годы все более актуальной становится проблема поздних осложнений диабета, среди которых значительная роль отводится поражению нижних конечностей, печени, почек (Гурьева И.В. с соавт., 1999; Ramsey S.D. et al., 1999; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003).

Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения нервной системы, микроциркуляторного русла, нарушения в которых, представляют непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов стопы (Галстян Г.Р., 2006). Развитие выраженных и не всегда обратимых патологических изменений приводит к значительному снижению «качества жизни» и высокой степени инвалидизации таких больных (Кузина И.В.,1997; Калягина Е.Ю.,1998; Ахунбаев М.И.,1999). Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах мира, свидетельствуют, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные сахарным диабетом составляют от 40% до 90% случаев (Колягина Е.Ю., 2004). Такие операции у них производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием (Благосконская Я.В., 2004). Лечение язвенного дефекта обходится в среднем в 7-10 тысяч долларов, а при ампутации в разных странах мира от 14 до 65 тысяч долларов. Ранняя диагностика и своевременное лечение начальных проявлений патологии позволяет снизить число ампутаций на 49-85%, снижая инвалидность и смертность (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003).

Сахарный диабет - наиболее частое из эндокринных заболеваний, при котором тяжело поражается печень (Артюнов А.Г. и соавт., 2005). Жировой гепатоз находят у 75% больных СД 2 типа (Бурков С.Г., 2004). Причиной его развития у больных СД является нарушение жирового обмена с избыточным накоплением жира в печени в результате нарушения метаболизма их в тканях (Ивашкин В.Т.,2002). Помимо паренхимы печени при диабете резко изменяются сосуды, особенно мелкие артерии и артериолы портальных

трактов. Изменения их в виде плазморрагии, гиалиноза и пролиферации эндотелия отражают проявления макроангиопатии (Артюнов А.Г. и соавт., 2005). Жировой гепатоз является прогрессирующей формой поражения печени, которая несет в себе риск развития фиброза, цирроза печени до формирования в конечном итоге печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2000). В 60%-80% случаев цирроз печени «неясной этиологии» развивается на фоне нераспознанного жирового гепатоза (Ивашкин В.Т., 2000).

Диабетическая нефропатия, в настоящее время, рассматривается как одно из наиболее тяжелых из всех поздних осложнений сахарного диабета (Шестакова М.В. и соавт.,2005). Диабетическая нефропатия (ДН) представляет собой специфическое поражение при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, приводящее к потере фильтрационной и азотовыделительной функции почек и смерти больных от терминальной почечной недостаточности (Шестакова М.В. и соавт., 2004). Основными причинами развития ДН являются нарушения внутрипочечной гемодинамики, развитие виутриклубочковой гипертензии, и в дальнейшем - развитие склероза сосудов (Ьк^еНег Т., 1982; Я. 7ж/., 1986). Летальность вследствие поражения почек среди больных, страдающих диабетом, в 17 раз выше, чем у людей, не страдающих данным заболеванием. В структуре нефрологических заболеваний в США и развитых странах Европы диабетическая нефропатия занимает 1-е место по частоте развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и по потребности в лечении диализными методами. В настоящее время больные ХПН занимают до 45% диализных мест в США и до 30% - в Германии и Японии. Ежегодно их количество растет. В России частота развития ДН не уступает таковой в Европе (Шестакова М.В.и соавт., 2001). Известным фактом в течении и усугублении прогноза диабетической нефропатии является и наличие хронического пиелонефрита, который развивается на 40% чаще, чем в популяции (Шестакова М.И., Дедов И.И., 2002).

В течение последних двух десятилетий накоплен большой научный опыт, позволивший с новых позиций осветить патофизиологические механизмы развития осложнений у больных сахарным диабетом и проводить патогенетически обоснованную коррекцию выявленных нарушений. Существующие способы диагностики и применяемые методы коррекции нарушений в кровеносном русле в основном оказывают влияние на состояние микроциркуляции и лишь косвенно на лимфоциркуляцию (Бородин Ю.И., 2004). При этом, лимфатическая система является одной из самых активных, но уязвимых систем при любом патологическом процессе. Лимфатическая система, обеспечивающая водный, белковый и минеральный гомеостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и соавт., 2001.,2003). Нарушения в лимфатической системе, неадекватность ее функций влияют на развитие и исход заболеваний. В связи с этим, актуальным становится изучение нарушений

гемолимфоциркуляции в различных регионах и поиск новых способов воздействия на выявленную патологию. Из-за неудовлетворительности результатами лечения осложнений СД продолжается поиск для совершенствования существующих и разработки новых способов лечения. Наиболее доступными и эффективными в этом свете видятся методы лимфотропной и эфферентной терапии. Подобное состояние проблемы и представляемые пути ее решения определили направленность настоящего исследования.

Цель исследования.

Выявить системные нарушения гемолимфоцирукуляции при инсулиннезависимом сахарном диабете и разработать методы их коррекции с использованием различных вариантов лимфотропных и эфферентных технологий.

Задачи исследования.

1. Разработать неинвазивную диагностическую методику для оценки состояния гемолимфоциркуляции и эффективности проводимой терапии в регионах печени и почек у больных при инсулиннезависимом сахарном диабете.

2. Изучить особенности гемолимфоциркуляции и функционального состояния печени у больных с жировым гепатозом на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета при использовании лимфотропных и эфферентных технологий.

3. Оценить особенности гемолимфоциркуляции и функционального состояния почек у больных с диабетической нефропатией на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета при использовании лимфотропных и эфферентных технологий.

4. Изучить особенности гемолимфоциркуляции в регионе почек при обострении хронического пиелонефрита на фоне диабетической нефропатии у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом при использовании лимфотропных технологий.

5. Выявить особенности гемолимфоциркуляции в нижних конечностях у больных с синдромом диабетической стопы при инсулиннезависимом сахарном диабете на фоне использования хитозанового геля; вакуумной электростимулирующей терапии в сочетании с низкочастотным ультразвуком.

6. Провести сравнительную оценку эффективности коррекции выявленных нарушений гемолимфоциркуляции и функциональной состояния печени и почек при осложнениях инсулиннезависимого сахарного диабета на фоне применения различных вариантов лимфотропных и эфферентных технологий со стандартной терапией.

Научная новизна.

Впервые установлено, что при инсулиннезависимом сахарном диабете в регионе печени при жировом гепатозе отмечается достоверное уменьшение объема лимфатического и скорости венозного оттока; увеличение кинетического сопротивления лимфатическому оттоку. Это соответствует умеренному лимфатическому отеку в регионе печени относительно компенсированному за счет артериального и частично венозного компонента гемоциркуляции.

Впервые выявлено, что при диабетической нефропатии на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета в регионе почек достоверно снижается скорость лимфатического и объем венозного оттока и увеличивается кинетическое сопротивление сосудов, что соответствует умеренному лимфатическому отеку в регионе почек, относительно компенсированного за счет артериального и частично венозного компонента гемоциркуляции.

Впервые показано, что использование лимфотропных и эфферентных технологий у больных с жировым гепатозом на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета приводит к улучшению показателей гемолимфоциркуляции в регионе печени и параметров липидного обмена с достоверным снижением липопротенов очень низкой и низкой плотности и увеличением уровня липопротеинов высокой плотности.

Впервые установлено, что у больных с синдромом диабетической стопы на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета аппликации с хитозановым гелем и вакуумная электростимулирующая терапия в сочетании с низкочастотным ультразвуком приводят к увеличению объемно-скоростных характеристик, уменьшению кинетического сопротивления лимфатическому и венозному оттоку в нижних конечностях, что позволяет улучшить состояние гемолимфоциркуляции и способствует улучшению сенсомоторных показателей неврологического статуса по основным видам чувствительности.

Впервые выявлено, что применение лимфотропных и эфферентных технологий при диабетической нефропатии на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета приводят к увеличению венозного и лимфатического оттока, что способствует улучшению функционального состояния почек.

Впервые показано, что состояние гемолимфоциркуляции в регионе почек при обострении хронического пиелонефрита на фоне диабетической нефропатии у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом, характеризуется увеличением кинетического сопротивления лимфатическому оттоку, уменьшением объемных и скоростных показателей лимфатического и венозного оттока. Использование лимфотропной терапии у данной категории больных приводит как к улучшению показателей гемолимфоциркуляции в регионе почек, так и к уменьшению активности воспалительного процесса.

Практическая значимость.

Применение метода неинвазивной диагностики позволяет выявить системные нарушения гемолимфоциркуляции при инсулиннезависимом сахарном диабете. Использование различных вариантов лимфотропных и эфферентных технологий для коррекции нарушений гемолимфоциркуляции при осложнениях инсулиннезависимого сахарного диабета позволяет повысить эффективность терапии в сравнении со стандартными методами лечения и улучшить прогноз заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. Инсулиннезависимый сахарный диабет характеризуется нарушениями гемолимфоциркуляции в лимфатическом и венозном коллекторах в регионе печени и почек, проявляющиеся в уменьшении ее объемных и скоростных показателей и увеличении резистивных характеристик.

2. Лимфотропные и эфферентные технологии позволяют эффективно корригировать гемолимфоциркуляцию и функциональные нарушения в печени и почках при жировом гепатозе и диабетической нефропатии на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета.

3. Лимфотропная антибактериальная терапия позволяет корригировать нарушения гемолимфоциркуляции и купировать явления воспаления в регионе почек при обострении хронического пиелонефрита на фоне диабетической нефропатии у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом.

4. Применение хитозанового геля и вакуумной электростимулирующей терапии в сочетании с низкочастотным ультразвуком дают возможность проводить коррекцию нарушений гемолимфоциркуляции в нижних конечностях при синдроме диабетической стопы у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Апробация диссертационного материала.

Результаты диссертационной работы доложены: на 1-ой региональной научно-практической конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения» (Томск, 2002г.); 8-ой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины»(Новосибирск,2003г.);Международной конференции «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск,2004г.)¡Межрегиональной научной конференции с международным участием «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск,2004г.); 2-ой региональной научно-практической конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения» (Новосибирск, 2004г.);

7-ом Международном симпозиуме и 8-ой Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2005г.); Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Новосибирск, 2005г.); Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005г,); 1-ом международном симпозиуме лимфологов Сибири «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии»

( Новосибирск, 2006г).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них 5 публикации в центральной печати, 1 монография, 2 положительных решения о выдаче патента РФ на изобретение № 2005121821/14(024603) от 11.07.2005; № 2005131023/14(034778) от 06.10.2005.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 324 источника (155 отечественных и 169 зарубежных). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 119 рисунками.

Весь материал данного исследования получен и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под наблюдением находилось 396 пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, синдромом диабетической стопы смешанной формы без трофических нарушений; из них было 293 (73,9%) женщины и 103 (26,1%) мужчины. Давность диабета была от 5 до 30 лет. Возраст пациентов, вошедших в группу исследования составил 60±22 лет.

У всех пациентов имелись проявления смешанной формы диабетической стопы без трофических нарушений. Все больные получали стандартную терапию (СТ): сахароснижающие препараты, препараты альфа-липоевой кислоты, низкомолекулярные гепарины, антиоксиданты, дезагреганты и энтеросорбенты.

Пациенты с синдром диабетической стопы методом случайной выборки были разделены на семь групп. В первую контрольную группу (1к) были включены 60 человек, которые получали стандартное лечение по поводу смешанной формы синдрома диабетической стропы. Пациентам второй контрольной группы (2к) исследования (60 человека), помимо базисной терапии, выполнялся курс подкожных лимфотропных

лимфостимулирующих инъекций (ПЛЛИ). Методика ПЛЛИ проводилась по схеме разработанной в НИИКиЭЛ СО РАМН Морозовым В.В. и соавторами (2004г). Подкожно в две соседние точки межостистых пространств позвоночного столба вводилась лекарственная смесь. Объём смеси составлял 5-6 мл и готовился непосредственно перед процедурой; препараты, входящие в ее состав, в химическое взаимодействие не вступали. Уровень выполнения ПЛЛИ определяли по региону реализации лечебного эффекта: при жировом гепатозе - ТЫО-Ы, при диабетической нефропатии -ТЫ0-Ь2, при синдроме диабетической стопы- Ь1-Ь5. В состав ПЛЛИ, проводимых у больных СД 2 типа, осложнённым СДС, жировым гепатозом, нефропатией входили препараты: лидокаин 100 мг, кетанов 1 мл, лидаза 32 ЕД, актовегин 80 мг. За период госпитализации ПЛЛИ выполнялись 3-х кратно с интервалом в 48 часов. Пациенты третьей контрольной группы (Зк) (60 человек), наряду со стандартной терапией, получали курс низкочастотного ультразвука на аппарате «Пролонг» (Россия) в течение 10 дней. У пациентов четвертой контрольной группы (4к) (58 человек) -стандартная консервативная терапия была дополнена курсом электростимулирующей терапии на аппарате «Лимфовижин» (Германия) в течение 10 дней. Пациенты пятой контрольной группы (5к) (58 человек) в дополнении к стандартной терапии в течение 10 дней получали курс сочетанного физиолечения на аппаратах «Лимфовижин» и «Пролонг». В шестой основной группе (6о) (42 человека) - одновременно со стандартной консервативной терапией проводили аппликации с хитозановым гелем на поверхность голеней и стоп из расчета 2,5г препарата на 100 кв. см поверхности кожи в течение 10 дней. Пациентам седьмой основной (7о) группы (58) - наряду со стандартным консервативным лечением проводили курс сочетанной вакуумной электростимулирующей терапии и низкочастотного ультразвука на аппаратах «Физиомед-эксперт»(Германия) и «Пролонг» в течение 10 дней.

У 191 пациента с синдром диабетической стопы смешанной формы без трофических расстройств на фоне СД 2 типа были выявлены признаки жирового гепатоза (ЖГ), из них было 139(72,8%) женщин и 52(27,2%) мужчин. Возраст пациентов составил 58±20 лет. Давность диабета и ЖГ была от 3 до 20 лет. Диагноз ЖГ подтверждался данными УЗИ внутренних органов, данными лабораторных обследований, индексом массы тела.

Все пациенты с ЖГ на фоне СД 2 типа методом случайной выборки были разделены на три группы. В первую группу (контрольную) были включены 60 человек, которые получали стандартную базисную терапию по поводу сахарного диабета 2 типа, осложненного смешанной формой диабетической стопы. Пациентам второй основной группы исследования (65 человек), помимо стандартной терапии, выполнялся курс ПЛЛИ, в состав которых входил лидокаин 100 мг, кетанов 1 мл, лидаза 32 ЕД, актовегин 80 мг на уровне ТЫ0-Ь2. За период госпитализации ПЛЛИ выполнялись 3-х кратно с интервалом в 48 часов. Пациенты третьей основной группы (66

человек)- наряду со стандартной базисной терапией получали курс ГТЛЛИ в сочетании с 3-мя сеансами дискретных плазмаферезов с интервалом 48 часов.

В ходе исследования, у 161 пациента с синдромом диабетической стопы смешанной формы без трофических расстройств на фоне СД 2 типа была выявлена диабетическая нефропатия (ДН) в стадии микроальбуминурии без признаков хронической почечной недостаточности (ХПН). Из них было 135(83,9%) женщин и 26(16,1%) мужчин. Давность диабетической нефропатии была от 3 до 17 лет, а диабета - от 2 до 20 лет. Возраст пациентов составил 58+20 лет.

Все пациенты с ДН методом случайной выборки были разделены на три группы. В первую группу (контрольную) были включены 52 человек, которые получали стандартное лечение по поводу сахарного диабета 2 типа, с признаками диабетической нефропатии. Пациентам второй основной группы исследования (58 человек), помимо стандартной терапии, выполнялся курс ПЛЛИ, в состав которых входил лидокаин 100 мг, кетанов 1 мл, лидаза 32 ЕД, актовегин 80 мг на уровне ТЫ0-Ы. Пациентам третьей основной группы (51 человек) на фоне стандартного лечения был проведен курс эфферентной и лимфотропной терапии (сочетанное применение лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и трех сеансов дискретного плазмафереза).

У 68,4% пациентов (110 человек) с диабетической нефропатией в анамнезе имелись признаки хронического пиелонефрита. У 45% (73 человека) пациентов при поступлении хронический пиелонефрит был в стадии обострения. Длительность хронического пиелонефрита составляла от 5 до 17 лет. В исследование были взяты пациенты, которые в течение последнего года, в связи с обострениями, неоднократно проходили курс антибактериальной терапии препаратами группы фторхинолонов.

1-ю контрольную группу (36 человек) составили пациенты с диабетической нефропатией, у которых при поступлении были выявлены признаки обострения хронического пиелонефрита. Для купирования воспалительного процесса в почках больным проводилось внутривенное введение антибактериального препарата цефалоспоринового ряда - медоцефа по 1 г в/в 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 7 дней на фоне базисной терапии для лечения СД.

Пациенты 2-ой основной группы (37 человек) получали ПЛЛИ на уровне ТЬ10-Ь2 в составе: лидокаин 1мл - 100 мг, медоцеф 1 г, кетанов 1 мл наряду со стандартной традиционной терапией с интервалом 24 часа в течение 5 суток.

Методика проведения дискретного плазмафереза проводилась по стандартной схеме (Костюченко Л.А., 2004.) 3-х кратно с интервалом 48 часов.

Всем пациентам с СДС проводилась реолимфовазография (РЛВГ) нижних конечностей, печени, почек по методу, разработанному в НИИК и

ЭЛ СО РАМН для количественной и качественной оценки показателей лимфо - и гемодинамики конечностей (Любарский М.С. с соавт, A.c. №2126226, 1999). Результаты реолимфовазографии фиксировались в электрических величинах (Ом, Ом/сек и сек/Ом).

Методика импедансометрии мягких тканей нижних конечностей. Импедансометрия является электроимпедансометрическим способом оценки количества внеклеточной жидкости в биологических тканях. Исследование проводилось по методике, разработанной в НИИКиЭЛ СО РАМН (Любарский М.С. с соавт., 1999).

Неврологическое обследование.

Для оценки выраженности сенсомоторной нейропатии нижних конечностей, использовалось определение тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности, а также исследование ахилловых рефлексов по стандартной методике.

Ультразвуковое исследование печени и почек проводилось на аппарате Echo- Camera SSD- 630k согласно руководству по ультразвуковой диагностике под редакцией Митькова (Москва, 1996). Для исследования использовался линейный электрический датчик с частотой 3,5Мг.

Пациентам с СДС проводилось биохимическое исследование крови, включающее определение аспартатаминотраисферазы (ACT) и аланинаминотранферазы (АЛТ) (кинетическим методом с использованием реактивов BIOCON (Германия), щелочной фосфатазы (ЩФ) (кинетическое определение Fluitest (Германия)) креатинина и мочевины (кинетическим и колометрическим методом (модификация метода Бертелота)).

Метод количественного определения липопротеинов путем элюироваиия участков диск-электрофореграмм тритоном Х-100.

Для количественного определения липопротеидов применяли метод элюирования из полиакриламидного геля, связанного с липидами красителя с помощью детергенов-тритона Х-100 и твина-80. Элюаты центрифугировали и фотометрировали на ФЭК-56 М при красном светофильтре. Контролем служил элюат из неокрашенной части геля. При сравнении двух детергентов было установлено, что наилучшее извлечение достигается при применении тритона Х-100 (метод Л.М. Полякова, Л.Е. Панина).

Метод определения уровня суточной протеинурии проводили по стандартной методике, основанной на свойстве сульфосалициловой кислоты реагировать с белками, вызывая помутнение, интенсивность которого пропорциональна содержанию белка в моче.

Методика определения микроальбуминурии. Микроальбуминурия определялась с помощью тест-полосок (Pliva-Lacrema) для иммунологического полуколичественного определения микроальбуминурии до 100мг/л.

Методика проведения пробы Реберга. Проба Реберга основана на определении содержания креатинина в сыворотке крови и моче (креатинина

клиренс тест). Определение креатинина в моче по цветной реакции Яффе (метод Поппера и соавг.).

Методика проведения пробы Нечипоренко. Проба Нечипоренко основана на определении путем подсчета клеточных элементов (эритроциты, лейкоциты) в камере Фукса - Розенталя.

Статистическая обработка полученных данных. Полученные результаты подвергались статистической обработке с вычислением средней арифметической (М) и стандартной ошибки средней арифметической (ш). Достоверность различий сравниваемых параметров рассчитывалась с использованием критерия Стьюдента и величины нормированного отклонения Z (Лакин Г.Ф., 1980, Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990). Различия считались значимыми при р < 0,05 и малозначимыми при р < 0,1. Расчеты производились на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ "Microsoft Excel'97".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Пусковыми механизмами развития диабетических ангиопатий являются дефекты сосудистой стенки и внешние факторы (в первую очередь -гипергликемия, а также другие диабетические нарушения обмена веществ), в результате действия которых запускается каскад метаболических, гормональных, реологических и других нарушений (Балаболкин М.И.,1994). При этом в настоящее время недостаточно детально изучено состояние гемолимфоциркуляции и разработаны методы коррекции выявленных нарушений в регионах печени, почек, нижних конечностей при инсулиннезависисмом сахарном диабете, что послужило целью проведения данной работы.

Для накопления массива данных о состоянии гемолимфоциркуляции в регионе печени, получаемых методом реолимфовазографии было обследованы пациенты, находящихся на лечении в неврологическом отделении по поводу остеохондроза, у которых в анамнезе, не имелось хронической соматической патологии, в том числе заболеваний печени. Полученные данные, сформировали показатели реолимфовазографии печени у «относительно здоровых» людей.

При сопоставлении результатов РЛВГ в регионе печени у больных с жировым гепатозом на фоне СД 2 типа и «относительно здоровых» пациентов, были выявлены следующие изменения: скорость венозного оттока уменьшалась на 13%, объем венозного оттока был снижен на 4,5%, сопротивление венозному оттоку было выше на 7,5% (см. рис.1). Объемные и скоростные характеристики артериального русла особой динамики не имели- начальный пульсовой объем имел тенденцию к снижению на 2,3%, скорость артериальной реккуренции уменьшилась на 1,2%, кинетическое сопротивление артериальной реккуренции было выше на 1,3%. Более значимые изменения были выявлены при анализе показателей

лимфатического коллектора. При развитии жирового геиатоза на фоне СД 2 типа отмечалось снижение скоростных и объемных характеристик: на 13,2% и 19,6%, при этом, сопротивление лимфатическому оттоку увеличивалось на 31,2% (см. рис.2).

СБО, Ом/сек ОБО,Ом КСВО, сек/Ом

Рисунок I. Показатели венозного оттока и регионе печени у больных с ЖЙроаым гепатозом на фоне СД 2 типа и «относительно здоровых» пациентов.

11римечанис:*- различия показателей в исследуемых группах достоверны, р< 0.05.

СЛО. Ом/сек ОЛО, Ом КСЛО, сек/ОМ

0 "относительно здоровые" _I ■ жировой гепатоэ

Рисунок 2. Показатели лимфатического оттока I! регионе печени у больных с жировым гепатозом на фоне СД 2 типа и «относительно здоровых» пациентов.

11римечание;*- различия показателей в исследуемых группах достоверны, р< 0.05.

Следующий регион, который изучали у больных СД 2 типа - был регион почек. Для сравнительной оценки состояния гемолимфоциркуляции я норме и патологии были выполнены исследования у пациентов находящихся на

лечении в терапевтическом отделении, у которых в анамнезе и при обследовании не было выявлено патологии почек. Данный Массив наблюдений трактовался как результаты РЛВГ у «относительно здоровых» людей.

2,5 2 1,5 1

0,5 0

□относительно

здоровые (диабетическая неф ропат ия

СЛО, Ом/сек ОПО, Ом

«СЛО, сек/Ом

Рисунок 3. ]кжазатели лимфатического оттока к регионе почек у «относительно здоровых» пациентов и больных с диабетической нефропатией.

Примечание:*- различия показателей в исследуемых группах достоверны, р< 0,05.

Рисунок 4. Показатели венозного оттока В регионе почек у «относительно здоровых» пациентов и больных с диабетической нефропатией.

Примечание: различия показателей в исследуемых группах достоверны, [к 0,05.

Исследовании состояния гемолимфоциркуляции в регионе почек у пациентов с диабетической нефропатией показали, что имеется снижение объема венозному и лимфатическому оттоку на 13% и 9%; и скорости -па 17% и 47% соответственно, При этом, увеличивается кинетическое

сопротивление лимфатическому и венозному оттоку на 38% и 42% соответственно, в сравнении с группой «относительно здоровых» людей (см. рис.3.4).

11рименение стандартной программы лечения у больных с СД 2 типа, осложненного развитием Ж1 , привело к таким изменениям параметров РЛВГ в регионе печени как: увеличение скорости оттока в вены на 23%, увеличение скорости оттока лимфы на 13,7%, увеличение объема венозного оттока на 13,1%, уменьшение объема лимфы на 2.5%, уменьшение сопротивления венозному оттоку па 1,6%. Динамики сопротивления лимфатическому опоку на фойе стандартной терапии не отмечалось. Показатели артериального притока достоверности не имели.

Применение ПЛЛИ во 2-ой основной группе в дополнении к стандартной схеме лечения позволило достоверно увеличить скорость лимфатического и венозного оттока (см. рис. 5, 6). уменьшить кинетическое сопротивление и увеличить объем лимфатического оттока в регионе печени. Отметим, что прирост СЛО со ста пил-5 0.4%. ОЛО-26%, □ КСЛО уменьшилось па 16%; CïiO-33%, OliO-18% в сравнении с исходными данными.

1 Грименение лимфотропных и эфферентных технологий на фоне стандартной терапии в 3-ей Основной группе, позволило достичь более существенной положительной динамики, как в венозном, так и в Лимфатическом коллекторах. Было отмечено достоверное увеличение скорости и объема венозного оттока: па 59% и 54%, а в лимфатическом коллекторе-на 80,9% и 29.3% (см. рис. 5, 6), при этом кинетическое сопротивление лимфатической оттока снижалось па 21% (см. рис.7).

2,5

* 2 m

Ι О 1

л л Л

I—^Н...........I_^Н__________

0,5

о L—t^

1 к 2о Зо

группы больных Идо лечения

■ после течения

Рисунок 5. Динамика показателей скорости лимфатического отгока в регионе печени у больных е жировым гепатозом па фоне СД при различных методах лечения.

Примечание: *- различия показателей до и после лечения достоверны, ¡>¿0.05.

1к 2о

группы больных

Зо_____

□до лечения ■ после лечения

Рисунок 6. Динамика показателей объема лимфатического оттока в регионе печени у больных с жировым гепатозом на фоне СД при различных методах лечения.

11римечание: *- различия показателей ло и после лечения достоверны, р< 0,05.

Наблюдаемая динамика является доказательной иллюстрацией л Ям фостнму ли рующего действия ПЛЛИ и плазмаферезов, что обеспечивает потенцирование и восстановление дренаж но-дето кеикациоиной функции печени при жировом гепатозе на фоне СД 2 типа.

Рисунок 7. Динамика показателей кинетического сопротивления лимфатического оттока в регионе печени у больных с жировым гепатшом на фоне СД 2 типа при различных методах лечения.

Примечание: различия показателей до и после лечения достоверны, р< 0,05.

При анализе результатов исследования лип ид нога спектра на фоне различных методов лечения наиболее значимые положительные результаты были отмечены а 3-ей основной группе, где стандартная терапия была

дополнена курсом лимфотропных и афферентных технологий: курсом ПЛЛИ в сочетания с плазмафсрезами. При этом уровень ЛПОПП снижался на 58,3%, что на 5,9% больше, чем во 2-ой основной группе. Па фоне стандартной терапии в 1-ой контрольной группе отмечалась тенденция к увеличению данной фракции липопротеинов в сыворотке крови. Уровень ЛПНП в 1-ой контрольной и во 2-ой основной группах снижался па 26,5% и 19.9% соответственно, а к 3-ей основной группе - повышался на 5,9%,

Рисунок К. Динамика показателей уровня ЛПВП у больных с жировым гепатозом на фоне СД 2 типа при различных методах лечения.

Примечание: ** - разница показателей достоверна в сравнении с 1к и 2о группами.

Более существенная лабораторная динамика была отмечена с уровнем ЛПВП (см, рис.8): на фоне стандартной терапии а сочетании с 11ЛЛИ во 2-ой основной группе - их показатель увеличился а 2,3 раза, а в 3-ей основной, где стандартная схема лечения была дополнена курсом ПЛЛИ в сочетании с плазмаферезамй - в 3,8 раз, В 1-ой же контрольной группе имелась тенденция к снижению данного показатели.

Показатели уровня аиинотрансфераз, у пациентов с жировым гепатозом на фоне СД 2 типа, в отличие от группы «относительно здоровых» людей, имели тенденцию к увеличению в 1,2—1.8 раз, что совпадает с литературными данными. Достоверных изменений ферментов в нашем исследовании при использовании различных методов лечения получено не было. Дополнение базисной терапии курсом лимфотропных и эфферентных технологий способствовало уменьшению уровня АЛ Г и ACT, ио все же данные показатели превышали норму в 1,3 и 1,4 раза. 11а фоне традиционной терапии в 1-оЙ контрольной группе уровень АЛТ динамики не имел, а показатель ACT даже имел тенденцию к увеличению. Уровень щелочной фосфатазы достоверной динамики на фоне лечения в исследованных группах не имел - средний уровень ЩФ был в пределах нормы.

Исследование состояния гемолимфоциркулядаи й регионе почек у больных с диабетической нефропатией па фоне СД 2 типа показало, что при

0,6 0,4 0,2 О

1к 2о Зо

□ до

группы больных _

□ до печения ■ после лечения

стандартном лечении происходит увеличение скорости венозного оттока па 13,5% и уменьшение кинетического сопротивления (КСВО) па 19,3%. В лимфатическом коллекторе и артериальном русле достоверной динамики показателей отмечено не было.

При проведении регионарной двмфотропной терапии во 2-ой (о) группе был зарегистрирован прирост СЛО на 38%, СВО па 12,1% при увеличении объема венозного оттока на 18% и OJIO па 25%. Кинетическое сопротивление венозному оттоку у пациентов 2-ой основной группы не претерпело никаких изменений, а в лимфатическом коллекторе-было зарегистрировано его достоверное снижение на 40,2%. Динамика показателей артериальной реккуренции па фоне лечения, достоверности не имела.

В 3-сй основной группе, где наряду со стандартной терапией больные получали курс ПЛЛИ и плазмаферезов, скорость лимфатического отгока на фоне лечения увеличилась на 73,6% от исходных данных. Изменения скорости венозного оттока были менее выраженными - 29,8%. Схожая картина была отмечена при анализе динамики объемных характеристик -увеличение ОЛО в 2 раза (на 112%) и ОВО на 18%(см. рис. 9,10). Достоверные изменения были выявлены при исследовании резистивных характер ист и к ютмеч алое ь снижение кинетического сопротивления венозного оттока на 28% и лимфатического на 40% от исходных данных. Динамика показателей артериальной реккуренции па фоне лечения не имела достоверных результатов.

1,5

0,5

.......а..............ш

1к 2о Зо

группы больных

□ до лечения ■ после лечения

Рисунок 9.11оказатели объема лимфатического оттока н регионе почек у больных ©диабет и ческой нефропатией при различных методах лечения.

Примечание: *- различия показателей до и после лечения достоверны, р< 0,05,

Рисунок 10, Показатели скорости лимфатического оттока и регионе почек у больных с диабетической нефропатией при различных методах лечения.

Примечание; *- различия показателей до и после лечения достоверны, р< 0,05.

Таким образом, наибольший прирост скорости венозного оттока на фоне стандартной терапии в сочетании с лимфотропными и эфферентными технологиями наблюдался в 3-ей основной группе. Он был выше па 17,7% в сравнении с 1-ой контрольной и па 16,5% - со 2-ой основной 1'руппой. Аналогичная динамика была выявлена и в лимфатическом коллекторе, где наибольший прирост скоростных показателей был получен в 3-ей основной группе: в сравнении со 2-ой основной группой скорость лимфатического оттока была выше на 87%. В 1-ой же (к) группе имелась тенденция к снижению,

1 Указатели кинетического сопро тивления венозному orí оку в 1-ОЙ контрольной группе и в 3-ей основной группе снижались па 19,3% и 28% соответственно. Во 2-ой основной группе динамики сопротивления отмечено не было. Более значимые изменения были получены при анализе сопротивления лимфатическому оттоку (см. рис.11). Применение 1 ШЛИ на фоне стандартной терапии во 2-ой ч дополнение данного курса сеансами плазмаферезов в 3-ей основной группе, достоверно уменьшало его на 40,2% и 40%, что способствовало улучшению лимфатического отгока, в отличие от I-ой контрольной группы, где отмечалось увеличение КСЛО на 2,3%.

3-----------------------------j

Па- m"

il m

......I ■, ш l_

1k 20 Зо Щолечения

группы больных Я после печения

Рисуиок 1!. Показатели кинетического сопротивления лимфатического отгока в регионе мочек у больных с диабетической нефропатией при различных методах лечения. Примечание: *- различия показателей до и после лечения достоверны, р< 0,05.

Для сравнительной оценки эффективности различных способов лечения и корреляции их с гемолимфе циркуляцией при использовании лимфотропных и эфферентных технологий, были использованы лабораторные пробы, оценивающие фильтрационную функцию почек.

В оценке функционального состояния почек у больных сахарным диабетом (без признаков XI111) наиболее важным является показатель суточной протеинурии, на основании которого, можно судить о наличии и степени прогрессировать диабетической кефропатии. Па фоне стандартной терапии у 50,3% больных уровень суточной протеинурии уменьшился, у 47,2% - остался неизменным, у 2.7% - наблюдалось увеличение количества экскреции белка. Динамика показателей уровня суточной протеинурии на фоне лечения уменьшилась в среднем па 23,5%, причем у 3,6% больных была достигнута стадия пормоальбумипурии.

])о 2-ой основной группе, где стандартная терапия была дополнена курсом ПЛЛИ, были достигнуты более значимые положительные результаты - средний уровень снижения микроальбуминурии составил 55%. ] 1ри этом, у 86% пациентов уровень экскреции белка с мочой уменьшился; в 11,3% больных - данный показатель остался неизменным; а у 2,7% - наблюдалось увеличение экскреции белка на 0,02г/сут. Стадия пормоальбумипурии была достигнута у 46% пациентов.

Сочетайное применение лимфотропных и эфферентных технологий на фоне стандартной терапии в 3-ей основной группе позволило снизить уровень суточной протеинурии ira 25% от исходных данных. У 83,5% пациентов уровень экскреции белка с мочой уменьшился, ii 13.8% пациентов уровень протеинурии остался неизменным; у 2,7% -наблюдалось увеличение уровня экскреции белка на O.Olr/сут. Улучшения фильтрационной

способности почек на фоне лечения удалось достичь во всех исследуемых группах, но более значимые результаты были отмечены в 3-ей основной группе. Стадии нормоальбуминурии удалось достигнуть у 66% пациентов, что на 20% больше, чем во 2-ой основной группе и на 30%, чем на фоне стандартной терапии в 1-ой контрольной группе.

Достоверных отличий показателей уровня креатинина крови, клиренса по эндогенному креатинину, мочевины у пациентов основных групп по сравнению с группой контроля выявлено не было.

Таким образом, дополнение стандартной терапии курсом лимфотропных и эфферентных технологий у больных с жировым гепатозом и диабетической нефропатией на фоне СД 2 типа обладает максимально выраженным, в ряду исследованных групп, положительным эффектом в отношении функциональной активности лимфатического и венозного региона печени и почек. Наибольшая стимуляция развивается в отношении лимфатического компонента гемолимфоциркуляции исследованных регионов, что подтверждается наибольшим и достоверным приростом скорости и объема лимфатического, в меньшей степени - венозного оттока. При этом, интенсификация передвижения жидкости по этому дренажному пути не сопровождается его перегрузкой, что подтверждается снижением кинетического сопротивления.

Особого внимания у больных сахарным диабетом заслуживает хронический пиелонефрит, протекающий на фоне диабетической нефропатии, поддержанию активности которого, способствует нарушение иммунного статуса, возникающей у данной категории больных на фоне метаболических нарушений.

Сравнивая данные РЛВГ, проводимой на фоне лечения у больных исследованных групп, получавших антибактериальный препарат внутривенно в 1-ой контрольной группе и при лимфотропном введении антибиотика в составе ПЛЛИ во 2-ой основной группе, были получены следующие результаты (см.рис.12): скорость венозного оттока у больных 2-ой основной группы в сравнении с 1-ой контрольной достоверно увеличивалась на 33%, а лимфатического оттока на- 80,2%. Схожая картина была отмечена при анализе динамики объемных характеристик во 2-ой основной группе, которые достоверной увеличивались: СЛО- на 91,6%, СВО- на 47%. При исследовании резистивных характеристик: выявлялось снижение кинетического сопротивления венозному и лимфатическому оттоку, но при лимфотропном введении антибактериального препарата, оно было ниже на 36% и 45% соответственно. В артериальном звене в обеих группах достоверной динамики показателей достигнуто не было, но наблюдалась тенденция к уменьшению объемных и резистивных и увеличению скоростных характеристик.

□ до лечения ■ после лечения

2

О

0,5 0

1,5

1к

2о

группы больных

Рисунок 12. Показатели объема лимфатического оттока у больных с обострением хронического пиелонефрита па фоне диабетической нефропатии при различных методах а/б терапии.

[ ¡римечание: *- различия показателей до и после лечения достоверны, р< 0.05.

[ [ротзедя анализ показателей пробы 1 ¡ечипоренко у больных с обострением хронического пиелонефрита во 2-ой основной группе на фоне лимфотропной антибактериальной терапии санации инфекционного очага мочены водящих путей удалось достичь у 88.7% пациентов, что па 8,2% больше, чем при стандартном лечении в 1-ой контрольной группе. Снижение уровня лейкоцитурии в 1-ой и 2-ой группах отмечалось в 11.3% и 19.5% соответственно.

Па фоне лечения в обеих группах было отмечено снижение уровня суточной п ротеи ну р и и, но более значимая динамика была достигнута на фоне лимфотропной антибактериальной терапии ио 2-ой основной группе -снижение суточной экскреции белка отмечалось в 94,5%, что па 5,3% больше, чем 6 1-ой контрольной группе. Аналогичная картина была характерна и для среднего показателя снижения протеинурии - во 2-ой основной группе он был выше на 17,3%. Достоверных отличий показателей уровня креатинина кропи, клиренса по эндогенному креатинину, мочевины у пациентов по сравнению с группой контроля выявлено не было.

Таким образом, проведение подкожных лимфотрошшх ли мфо стимулирующих инъекций, в состав которых входил и антибактериальный препарат, создают депо лекарственных веществ в регионе почек, обеспечивая пролонгированное лечебное действие во времени и снижение терапевтической дозы препаратов (в 2 раза). Кроме того, лимфотропное введение обеспечивает медленное проникновение препаратов по регионарным лимфатическим узлам, расположенным по передней поверхности позвоночника, и далее в грудной проток. Данный момент обеспечивает развитие системного эффекта, потенцирование барьерной функции регионарных лимфоузлов (насыщение антибиотиком) и, создаст

значимые препятствия на пути распространения микробных факторов, блокирует генерализацию инфекции (лимфогенный путь).

Следующим регионом, который мы исследовали в нашей работе - был регион нижних конечностей. При начальной стадии синдрома диабетической стопы в нижних конечностях выявляются нарушения в системе гемолимфоциркуляции: в артериальном и венозном коллекторах, проявляющиеся снижением скоростных показателей, повышением кинетического сопротивления; лимфатическом русле - снижение скорости и увеличением сопротивления лимфатическому оттоку.

У больных сахарным диабетом высок риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы: ИБС, артериальной гипертонии, осложнённых развитием острых коронарных синдромов (инфарктов миокарда, инсульта), что ограничивает возможность применения некоторых методов лечения у данной группы пациентов. Поэтому, понятным становиться поиск эффективных безопасных методик, позволяющих активно воздействовать на состояние гемолимфоцируляции у этой категории больных. В комплексном лечении синдрома диабетической стопы в дополнении к стандартной терапии мы использовали местные аппликации с хитозановым гелем.

Дополнение курса лечения местными аппликациями с хитозановым гелем на фоне стандартной схемы лечения в 6-ой основной группе позволило улучшить состояние гемоциркуляции в венозном коллекторе за счет снижения кинетического сопротивление венозному оттоку, что дало возможность увеличить скоростные и объемные показатели СВО и ОВО на голени на 4,1% и 5,8% и стопе на 10,8% и 4,6% соответственно. По данным импедансометрии, достоверной динамики получено не было, но при этом имелась тенденция к возрастанию сопротивления мягких тканей на уровне нижней трети голени на 4,9%. Данный курс лечения позволил снизить кинетическое сопротивление лимфатическому оттоку на уровне голени на 16,9% и стопе на 12,6%. На фоне лечения отмечалось достоверное увеличение скорости и объема лимфатического оттока на уровне голени-на 16,2% и 23%; и тенденция к возрастанию на уровне стопы - на 5,2% и 8,8% соответственно. В артериальном звене на фоне проводимого лечения, по данным РЛВГ снижалось кинетическое сопротивление на 3,6%, при этом, отмечалось возрастание начальной и конечной скорости притока (НСП) на 19% и (КСП) 13% на стопе и на 16% и 6,6% на голени, за счет стимуляции магистрального артериального кровотока. Включение в программу лечения синдрома диабетической стопы аппликаций на нижние конечности с хитозановым гелем, существенно не повлияло на состояние артериальной рекурренции, но при этом, наблюдалось увеличение скорости артериальной реккуренции на голени на 11,6% и 7,8% и объема на 5,3% и 11,7% соответственно. Кинетическое сопротивление имело тенденцию к снижению на уровне обоих сегментов, но достоверность данных показателей была низкая.

Таким образом, препараты на основе хитозана обладают положительным эффектом на состояние гемолимфоциркуляции. При этом, на стопе было достигнуто увеличения объема лимфатического оттока, вероятно за счет снижения кинетического сопротивления на уровне обоих сегментов, увеличения объемных и скоростных показателей в венозном и лимфатическом коллекторах. Улучшение состояния гемолимфоциркуляции способствовало положительной динамике в неврологическом статусе за счет улучшения болевой и температурной чувствительности на 10,5% и 28,7% у пациентов с СДС.

Проведение вакуумной электростимулирующей терапии в сочетании низкочастотным ультразвуком на фоне стандартной терапии в 7-ой основной группе позволило более существенно повлиять на состояние гемолимфоциркуляции. В венозном коллекторе было отмечено возрастание объемно-скоростных показателей на голени на 31,6% и 35,6% соответственно; на стопе же было зарегистрировано достоверное увеличение объемного показателя (ОВО), который увеличивался на 53,1% и СВО на 18%. На уровне обоих сегментов было зарегистрировано достоверное снижение кинетического сопротивления венозному оттоку: на голени на 33% и стопе 23,7%. Указанная динамика, согласуется с динамикой показателей артериального притока на данном сегменте конечности и демонстрирует высокую эффективность восстановления и стимуляции функций мелких сосудов венозного коллектора. Эти данные согласуются с показателями импедансометрии, где было выявлено достоверное увеличение сопротивление мягких тканей на уровне голени и нижней трети бедра. Сочетание стандартной схемы лечения с курсом вакуумной электростимулирующей терапии и низкочастотного ультразвука в 7-ой основной группе, позволило достичь выраженной стимуляции лимфооттока: увеличения объемно-скоростных показателей, как на уровне голени на 62,8% и 73%, так и на уровне стопы - на 28,2% и 51,3% соответственно, снижения резистивных показателей на голени и стопе на 45,7% и 37,6% соответственно. При анализе параметров артериального притока наблюдалось возрастание скоростных показателей как на голени, которые составили НСП-25,6% и КСП-19,6%, так и на стопе-42,4% и 17,7% соответственно и тенденция к возрастанию ОАП. При этом было зафиксировано снижение резистивных характеристик на голени и стопе на 11,7% и - 23,3% соответственно. Эти данные согласовывались с динамикой показателей артериальной реккуренции, где отмечалось достоверное увеличение скорости и объемных показателей на голени на 28,6%, на стопе на 22,1% за счет уменьшение резистивных показателей.

Коррекция нарушений гемолимфоциркуляции позволила добиться положительной динамики в клинической картине - улучшения показателей основных видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной) на 94%,67% и 76% соответственно в неврологическом статусе.

Это было достигнуто в результате активного воздействия на лимфатическую систему вакуумной электростимулирующей терапии,

активируя перистальтику в пей. То есть, наблюдалось проектирование физиологической биоэлектрической активности гладкой мускулатуры (лимфатических сосудов), причем поперечно-полосатая мускулатура, так же, подвергалась специфической стимуляции. Под вакуумным электродом ток проходит почти без рассеивания, а гак же может создавать разрежение, что приводит к более выраженному эффекту. Дополнение программы лечения курсом ультразвуковой низкочастотной терапии позволило максимально потенцировать эффект обоих методов лечения на уровне всех сегментов.

Для оценки эффективности лечения у больных с СДС мы провели сравнительную оценку состояния гемолимфоциркуляции на фоне стандартной терапии и при сочетании ее с различными вариантами лимфотропных технологий. На фоне всех видов лечения н той или иной степени удалось достичь улучшения состояния гемолимфоциркуляции. При этом, наиболее значимые результаты были достигнуты в 7-ой (о) группе, иа фоне применения вакуумной электростимулирующей терапии и низкочастотного ультразвука в дополнении к стандартной терапии. На уровне голени и стопы было зарегистрировано достоверное, максимально выраженное снижение кинетического сопротивления венозному и лимфатическому оттоку (см.рис.14) , что позволило увеличить объемно-скоростные характеристики (см.рис,13), динамика которых оказалась более значимой по сравнений с другими представленными и ранее исследованными группами.

В до лечения ■ после лечения

0,6 0,5 0,4

0,1 О

* * * ^

1к 2к Зк 4к 5к 60 70

группы вольных

Рисунок 13. Динамика показателей объема лимфатического оттока на голени у больных е СДС на фоне различных видов лимфотропных технологий.

Примечание:*- различия показателей до и после лечения достоверны, р< 0,05,

Рисунок 14. Динамика показателей кинетического сопротивления лимфатического оттока на голени у больных с СДС на фоне различных видов лимфотропных технологий.

Примечание: *- различия показателей до и после лечения достоверны, р< 0,05.

Эти данные, согласуются с результатами импсдансометрии, где было отмечено увеличение сопротивления мягких тканей на уровне голени и нижней трети бедра. 11ри сочетанием применении вакуумной эле кт росги мул и ру к > щей терапии и низкочастотного ультразвука е комплексе со стандартной схемой лечения в 7-ой основной группе, удалось достичь наиболее значимого снижения резистивных и увеличения объемно-скоростных показателей артериального притока, в сравнении с другими группами па уровне обоих сегментов.

Справедливый интерес заслуживала корреляция изменений гемолимфа циркуляции, полученная на фоне различных методов лечения, с данными неврологического статуса и клинической картиной. На фоне лечения во всех группах отмечалась положительная динамика, но наиболее значимые и существенные результаты были получены в 7-ой (о) группе. При этом показатели основных видов чувствительности (болевой, температурной и тактильной) в сравнении со стандартным лечением были выше на 86,4%; 62,5%; и 40,8% соответственно.

Таким образом, применение вакуумной электростиму пирующей терапии и низкочастотного ультразвука па фоне стандартной схемы лечения, позволили улучшить гемолимфопиркудяцию, активно воздействуя на лимфатическую и, опосредованно, венозную систему, за счет взаимного потенцирования методов. Тот факт, что увеличение скорости и объема лймфооггока было практически одинаковым на обоих сегментах конечности, свидетельствует о полноценной стимуляции функции лимфатических сосудов, п том числе активизации их сократительной способности. Это позволило достичь значительного клинического эффекта за счет улучшения

сенсомоторных показателей неврологического статуса по основным видам чувствительности.

Условно механизм поражения любого органа или системы можно представить схематически в виде взаимодействия нескольких процессов, участвующих в развитии патологии данной органа. Всегда существует некая причина, инициирующая начальные изменения. В дальнейшем, сели причина устранена, начальные изменения могут подвергаться обратному развит ию за счет подключения компенсаторных реакций и колоссальных резервных возможностей, кроющихся в конкретном органе.

Схема 1. Развитие системных нарушений при инсулин независимом сахарном диабете.

непропатпя

мпкроангнопатия

мякроаншопятия

сахарный диаоет

щпергликемяя

дистрофия интоксикация

эядотоксикоз

нарушения

метаболизма

I /Л*,:

■ Л. "

Являясь одним из ключевых звеньев в системе гомеостаза и гуморального транспорта, лимфатическая система вовлекается во все патологические процессы. Патологический процесс на фоне метаболических нарушений (нарушение углеводного, жирового, белкового обменов, дислипидемии) способствует пролиферации гладкомышечных клеток, развитию и прогрессированию атеросклероза, нарушению гомеостаза за счет повышенного тромбообразования. Это в свою очередь, приводит к развитию микро- и макроангиопатий, полинейропатии, нарушению микроциркуляции, в том числе и лимфооттока, что способствует развитию дистрофических изменений, поддержанию воспалительных изменений в органах и системах. Данные нарушения способствуют прогрессированию заболевания и развитию его осложнений уже необратимых, таких как гангрена, цирроз печени и гломерулосклероз, с последующим развитием хронической печеночной и почечной недостаточности, что в конечном итоге влияет на жизненный прогноз.

Лимфотропная терапия является патогенетически ориентированной на патологический процесс, развивающийся при СД и его осложнениях, и направлена на восстановление нормальных взаимоотношений эндо- и экзоэкологического пространств. При этом в качестве проводника, используется лимфатическое русло, прелимфатика. Именно эти пути приводят к тем регионам, где произошла эндоэкологическая катастрофа, где сложился кризис микроциркуляции. Благодаря топике введения лекарственных препаратов и фармакологическим эффектам лимфотропная терапия, включающая ПЛЛИ, физиолечение, аппликационную терапию, оказывает системное и регионарное действие за счет стимуляции дренажно-детоксикационной функции лимфатической системы. При этом, лимфатическая система выступает не только в качестве «мишени» лечебного влияния, но и как проводник лечебного воздействия к региону, на уровне которого разворачивается альтернирующее действие того или иного агента.

Данный вид лимфокоррекции не ограничивается лимфатическим регионом, имеет так же и системный эффект. В основе лежит лечебное влияние на клетку, внеклеточное пространство «через лимфатику» и «посредством лимфатики». Влияние на лимфатику, коррекция ее функций обеспечивается воздействием "извне" при использовании плазмаферезов. Данный вид эфферентной терапии имеет системный характер и позволяет уменьшать вязкость крови и плазмы, удалять факторы атерогенеза, гиперкоагуляции, снижать агрегацию тромбоцитов и адгезию лейкоцитов, форменных элементов крови, а также устранять или уменьшать иммунные нарушения путем снижения и изменения физических свойств циркулирующих иммунных комплексов.

Схема 2. Патогенетические! механизмы воздействия лимфотроппых и эфферентных технологий при системных нарушениях (синдром диабетической стоны, жировой гепатоз, Диабетическая нефропатия) на фоне и нсу л и н независимого сахарного диабета.

пдот »афере* >Н ■ Гр(|СИр5]|1111

улучшение неспецифичсской реакшиностн организма

общая ДвТоконКЗЦИЯ

сащщпя

ЭНДОЭКО.ЧОГИЧС<5КОГО

пространства

|мгшни|щж »(ще1ктш1«

л имфос ты муляция

ли мфомодуляцкя

КОррСКЦПИ 11ДрМ1Н'||||||

микрогсм о.инмфоцнрку.шцш!

йвсстшодлеппе

др«нажмо -л е гокснка цнонно и

функции ■ ияифитической системы

Таким образом, проведённые исследования позволили Выявить системные нарушения гемолимфоциркуляции, развивающиеся на фоне йнсулиннезависимого сахарного диабета и доказать Эффективность лимфотролных и эфферентных технологий, являющихся патогенетически обоснованными и перспективными для проведения коррекции имеющихся нарушений в клинической практике.

выводы.

1. Разработанная неннвазнвная диагностическая методика реолимфовазографии регионов печени и почек позволяет выявить нарушения гемолимфоциркуляции при инсулиннезависимом сахарном диабете и оценить эффективность лечения.

2. У больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом при жировом гепатозе нарушения гемолимфоциркуляции в регионе печени характеризуются достоверным снижением объема лимфатического и скорости венозного оттока, увеличением кинетического сопротивления сосудов. Использование лимфотропных и эфферентных технологий у данной категории больных приводит к нормализации показателей гемолимфоциркуляции и параметров липидного обмена с достоверным снижением липопротенов очень низкой и низкой плотности и увеличением уровня липопротеинов высокой плотности.

3. Состояние гемолимфоциркуляции в регионе почек при диабетической нефропатии характеризуются достоверным снижением скорости лимфатического и объема венозного оттока, увеличением кинетического сопротивления сосудов. Использование лимфотропных и эфферентных технологий при диабетической нефропатии у 86% больных снижает суточную протеинурию на 25%, достигая у 66% пациентов стадии нормоальбуминурии, что свидетельствует об улучшении функционального состояния почек при нормализации показателей гемолимфоциркуляции.

4. Применение лимфотропных технологий у больных с обострением хронического пиелонефрита на фоне диабетической нефропатии приводит к достоверному снижению кинетического сопротивления сосудов, увеличению объемно-скоростных показателей лимфатического и венозного оттока, купированию воспалительного процесса у 88,7% и снижению его активности у 11,3% пациентов, на фоне которых улучшается фильтрационная способность почек и уменьшается уровень суточной протеинурии у 94,5% больных.

5. Местное применение аппликаций с хитозановым гелем и вакуумной электростимулируюшей терапии в сочетании с низкочастотным ультразвуком у больных с синдром диабетической стопы при инсулиннезависимом сахарном диабете обеспечивают эффективную коррекцию нарушений гемолимфоциркуляции в нижних конечностях на уровне голени и стопы за счет снижения кинетического сопротивления сосудов, увеличения скорости и объема лимфатического, венозного оттока и артериального притока.

6. Использование лимфотропных и эфферентных технологий у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом приводит к улучшению гемолимфоциркуляции в регионах печени и почек по сравнению со стандартной терапией, что сопровождается улучшением функционального состояния печени и почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для изучения нарушений гемолимфоциркуляции в регионе печени при жировом гепатозе на фоне СД 2 типа, кроме общепринятой методики исследования необходимо применение реолимфовазографии, при которой используют схему отведений по К.О.АШэоп ее. а1. (1970). Первая пара электродов (45*35 мм с межэлектродным расстоянием, равным 10 мм), накладывалась справа на уровне нижней границы легкого, между околопозвоночной и задней подмышечной линиями; вторая пара - на уровне реберного края по правой срединно-ключичной линии. Запись производится в горизонтальном положении пациента, в состоянии покоя, в фазе задержки дыхания на выдохе.

2. Для изучения нарушений гемолимфоциркуляции в регионе почек при диабетической нефропатии на фоне СД 2 типа необходимо применение реолимфовазографии, при которой используют четырехэлектродную схему отведений по Я.В.АШзоп й. а1. (1970). Парные электроды (100x20 мм) фиксируются в области проекции верхнего и нижнего полюсов почек справа и слева. Регистрация реолимфовазографической кривой проводится в положении пациента лежа на спине, при задержке дыхания после неглубокого выдоха.

3. Для коррекции нарушений гемолимфоциркуляции при синдроме диабетической стопы на фоне СД 2 типа, при наличии противопоказаний для проведения физиопроцедур, необходимо применение хитозанового геля путем аппликаций на поверхность голени и стоп ежедневно курсом 10 дней.

4. Для коррекции нарушение гемолимфоциркуляции при синдроме диабетической стопы необходимо применение вакуумной электростимулирующей терапии в сочетании с низкочастотным ультразвуком ежедневно курсом 10 дней.

5. Для коррекции нарушений липидного обмена у больных с жировым гепатозом и фильтрационной работы почек при диабетической нефропатии на фоне СД 2 типа, рекомендовано применение лимфотропной и эфферентной терапии, состоящей из сочетаннош применения курса ПЛЛИ и плазмаферезов. В состав ПЛЛИ входит: лидокаин, кетанов, лидаза и актовегин. Объем лекарственной смеси составляет 5-6 мл и вводится: при жировом гепатозе - подкожно в две точки межостистых пространств соседних сегментов позвоночного столба на уровне ТЫ0-ТЫ2, при диабетической нефропатии - подкожно на уровне ТЬ12-Ь2. Смесь готовится непосредственно перед процедурой. ПЛЛИ и дискретные плазмаферезы проводятся с интервалом 48 часов в количестве 3 процедур.

6. Для лечения обострения хронического пиелонефрита, санации патологического инфекционного очага в почках рекомендовано проведение ПЛЛИ в состав которых входит: лидокаин, медоцеф и кетанов. Лекарственная смесь вводится подкожно в две точки межостистых пространств соседних сегментов позвоночного столба на уровне ТЬ12-Ь2.

Смесь готовится непосредственно перед процедурой. ПЛЛИ проводятся ежедневно с интервалом 24 часа в количестве 5 процедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лимфокоррекция у пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы /O.A. Шумков, М.С. Любарский, А.И. Шевела, Д.В. Хабаров, А.И. Бромбин, В.А. Миронов, О.В. Каменская //Хирургия. Морфология. Лимфология. - 2004.- Т.1, № 2.- С. 38-40.

2. Синдром диабетической стопы (очерки по клинической лимфологии) /А.И. Шевела, A.A. Смагин, С.Г. Штофин, В.В. Нимаев, O.A. Шумков, Н.Р. Мустафаев, В.В. Морозов, Д.В. Хабаров, О.В. Каменская, Ю.А. Архипов, P.C. Хапаев, М.Л. Пупышев, А.И. Бромбин (под редакцией М.СЛюбарского) - Новосибирск: СО РАМН- 2005.-174с. (Монография).

3. Оценка состояния гемолимфоциркуляции нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы на фоне эфферентных методов лечения /О.В. Каменская, М.С. Любарский, P.C. Хапаев, Н.Р. Мустафаев, A.A. Зайцев //Вестник НГУ,- 2005.- № 3.- С.25-26.

4. Влияние эфферентных технологий на течение патологического процесса при трофических нарушениях на фоне синдрома диабетической стопы /Д.В. Хабаров, М.С. Любарский, В.И. Братко, A.A. Смагин, O.A. Шумков, О.В. Каменская, P.C. Мустафаев, Е.Г. Павлкж //Вестник НГУ. - 2005.- ТЗ, №1.- С. 60-63.

5. Коррекция нарушений гемолимфоциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы /О.В. Каменская, М.С. Любарский, Н.Р. Мустафаев, O.A. Шумков, A.A. Зайцев //Патология кровообращения и кардиохирургия.-2005.- № 4.-С. 59-62.

6. Каменская О.В. Физиотерапевтические методы лимфостимуляции у больных с синдром диабетической стопы /О.В. Каменская, P.C. Хапаев, Н.Р. Мустафаев, A.A. Зайцев //Актуальные проблемы современной эндокринологии: матер, науч.- практич. межрегион, конф., посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии.- Новосибирск, 2005,- С. 95-96.

7. Любарский М.С. Проведение лимфостимуляции у пациентов с хирургической стадией синдрома диабетической стопы / М.С. Любарский, А И. Шевела, Н.Р. Мустафаев, O.A. Шумков, В.В. Нимаев, О.В. Каменская, Д.В. Хабаров, A.A. Зайцев, Е.А. Комбанцев //Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: матер. 7-го междунар. симп. и 8-ой Чуйской науч.-практич. конф. - Чолпон - Ата, 2005,- С. 108-110.

8.Архипов Ю.А.Хронаксиметрическая электродиагностика в количественной оценке выраженности нейропатии при синдроме диабетической стопы / Ю.А. Архипов, P.C. Хапаев, О.В. Каменская, М.С. Любарский //Проблемы

саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: матер. 7-го междунар. симп. и 8-ой Чуйской науч.-практич. конф. - Чолпон - Ата, 2005.- С. 10-17.

9. Архипов Ю.А. Лазерная доплеровская флоуметрия в количественной оценке ишемии при синдроме диабетической стопы / Ю.А. Архипов, P.C. Хапаев, О.В. Каменская //Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: матер. 7-го междунар. симп. и 8-ой Чуйской науч.- практич. конф,- Чолпон - Ата, 2005.- С. 17-18.

10. Архипов Ю.А. Хронаксиметрическая электродиагностика в количественной оценке выраженности нейропатии при синдроме диабетической стопы ЛО.А. Архипов, P.C. Хапаев, О.В. Каменская, М.СЛюбарский //Диабетическая стопа: матер, междунар.симп. - Москва, 2005.- С. 23.

П.Архипов Ю.А. Ритмические характеристики капиллярного кровотока в количественной оценке ишемии при синдроме диабетической стопы /Ю.А. Архипов, P.C. Хапаев, О.В. Каменская, М.С. Любарский II Диабетическая стопа: матер, междунар. симп.- Москва, 2005,- С.85.

12. Каменская О.В. Особенности регионарной гемолимфоциркуляции у больных с начальной стадией диабетической стопы при воздействии различных физиотерапевтических методов / О.В. Каменская, A.B. Габитов, Е.В. Марченко, P.C. Хапаев //Диабетическая стопа: матер, междунар. симп. -Москва, 2005,- С. 95.

13. Роль методов лимфостимуляции у пациентов с хирургической стадией синдрома диабетической стопы / М.С. Любарский, А.И. Шевела, В.В. Нимаев, O.A. Шумков, О.В. Каменская, Ю.А. Архипов, Н.Р. Мустафаев, Д.В. Хабаров, A.A. Зайцев, Е.А. Комбанцев//Хирургия. Морфология. Лимфология. -2005.- Т.2, № 4,- С. 24-26.

14. Лимфогенные технологии в коррекции патологического процесса при обострении хронического пиелонефрита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа /М.С. Любарский, О.В. Каменская, Д.В. Хабаров, P.C. Хапаев //Сибирский консилиум. -2006.-№ 2(49).- С. 25-28.

15. Синдром диабетической стопы как проблема клинической лимфологии /М.С. Любарский, O.A. Шумков, Д.В. Хабаров, О.В. Каменская // Сибирский консилиум,- 2006,- № 5(52).- С. 47-50.

16. Способ лимфостимуляции при нарушениях гемолимфоциркуляции нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы. / М.С. Любарский, А.А.Смагин, Н.Р. Мустафаев, О.В. Каменская, O.A. Шумков, Д.В. Хабаров, P.C. Хапаев. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2005121821/14(024603) от 11.07.2005.

17. Каменская О.В. Коррекция нарушений гемолимфоциркуляции в регионе печени при жировом гепатозе на фоне СД 2 типа /О.В. Каменская, P.C. Хапаев//Проблемы экспериментальной клинической и профилактической лимфологии: матер, междунар. симп.-Новосибирск, 2006.- С. 151-152.

18. Каменская O.B. Нарушения гемолимфоциркуляции в регионе почек и методы их коррекции при диабетической нефропатии на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета /О.В. Каменская, P.C. Хапаев//Проблемы экспериментальной клинической и профилактической лимфологии: матер, междунар. симп. - Новосибирск, 2006.- С.152-154.

19. Каменская О.В. Применение аппликационной терапии с хитозановым гелем для коррекции нарушений гемолимфоциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета/ О.В. Каменская, Е.В. Марченко//Проблемы экспериментальной клинической и профилактической лимфологии: матер, междунар. симп. -Новосибирск, 2006.- С. 154-156.

20. Каменская О.В.Особенности гемолимфоциркуляции при обострении хронического пиелонефрита на фоне диабетической нефропатии и методы коррекции с использованием лимфотропной антибактериальной терапии / О.В. Каменская, Д.В. Хабаров, P.C. Хапаев //Проблемы экспериментальной клинической и профилактической лимфологии: матер, междунар. симп. -Новосибирск, 2006,- С.156-157.

21. Шумков O.A. Местное лечение трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы/ O.A. Шумков, В.В. Нимаев, О.В. Каменская //Проблемы экспериментальной клинической и профилактической лимфологии: матер, междунар. симп. - Новосибирск, 2006.- С.367-369.

22. Способ регионарной лимфотропной лимфостимулирующей метаболической терапии при жировом гепатозе у пациентов с сахарным диабетом. // М.С. Любарский, A.A. Смагин, Д.В. Хабаров, О.В. Каменская. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2005131023/14(034778) от 06.10.2005.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

AJ1T - аланинашшотрасфераза ACT- аспартатаминотрасфераза АД- артериальное давление ВАШ - визуальная аналоговая шкала ДН - диабетическая нефропатия ЖГ - жировой гепатоз

КСП - конечная скорость артериального притока

КСАП - кинетическое сопротивление артериальному притоку

КСИП - кинетическое сопротивление инерциальному притоку

КСЛО - кинетическое сопротивление лимфатическому оттоку

КСВО - кинетическое сопротивление венозному оттоку

КСАР - кинетическое сопротивление артериальной рекурренции

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛП- липопротеины

НСП - начальная скорость артериального притока

ОАП - объем артериального притока

ОЛО - объем лимфатического оттока

СВО - скорость венозного оттока

ОВО - объем венозного оттока

ПЛЛИ - подкожные лимфотропные лимфостимулирующие инъекции

РЛВГ- реолимфовазография

САР - скорость артериальной рекурренции

СЛО - скорость лимфатического оттока

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

СТ- стандартная терапия

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧДД- частота дыхательных движений

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Соискатель

Каменская О.В.

Подписано в печать 14.12.06. Бумага офсетная. Печать RISO. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84 1/16. Уч.- изд. л. I. Тираж 100 . Заказ № 300 . 630102, г. Новосибирск, ул. Нижегородская, 6, СибАГС