Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лимфотропная антибиотикотерапия острых неспецифических сальпингоофоритов

На правах рукописи

ЖУКОВ Игорь Вячеславович

ЛИМФОТРОПНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ САЛЬПИНГООФОРИТОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2004 г.

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии и Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Игорь Олегович Маринкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Лариса Александровна Коломиец

доктор медицинских наук,

профессор Олег Григорьевич Пекарев

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в 10.00

часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.03 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г.Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.Томск, прЛенина, 107).

Авторефератразослан « »_2004 года

Ученый секретарь диссертационного

совета, к.м.н., доцент А.В.Герасимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женшин крайне актуальна, поскольку они встречаются у 60-65% гинекологических больных, из которых 20-30% находятся на стационарном лечении (Маринкин И.О., 1996; Батуревич Н.В.,1997; Зуев В.М.,1998; Евсеев А.А. с со-авт.,1998; Пекарев О.Г.,1998; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина НА, 2001). Частота острых воспалительных заболеваний придатков матки (ОВЗПМ) у молодых женщин в последние годы, по данным академика В.И.Кулакова, возросла в 2 раза. Прогноз же при ОВЗПМ усугубляется тем, что у 15-20% больных развиваются гнойные воспалительные образования придатков матки (ГВОПМ), частота которых, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, в последние годы возрастает (Буянова С.Н. с соавт., 1997). До настоящего времени большинство таких больных подвергается радикальному оперативному лечению, нередко значительному по объёму (Красно-польский В.И. с соавт., 2001; Козлов В.М., 2002; Henry-Suchet J. et al., 1992).

Лимфатическая система реагирует одной из первых на воспалительных процесс любой локализации и этиологии (Бородин Ю.И., 2000). До последних лет существовало поразительное несоответствие между огромным объемом информации о фундаментальных проблемах лимфологии, с одной стороны, и фактически полным отсутствием принципов, средств и методов клинического управления функциями лимфатической системы с другой стороны (Бородин Ю.И., Сапин М.Р. и др., 1990; Бородин Ю.И., 2003).

Несмотря на кажущуюся ясность проблемы, методы лимфологического профиля не нашли широкого применения в клинической практике. Они являются уделом лишь крупных центров, специально занимающихся этой проблемой (Панченков Р.Т. с соавт., 1984; 1986; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Левин Ю.М., 1994; Кузнецова B.C.", Маринкин И.О., 1997).

С этих позиций чрезвычайно важным представляются поиск и разработка новых путей введения лекарственных веществ, обеспечивающих создание в лимфатическом регионе очага воспаления достаточных и стабильных концентраций антибактериальных препаратов. Экспериментальные и клинические исследования привели к появлению метода прямого эндолимфатического введения лекарственных препаратов, оказавшегося высокоэффективным при лечении ряда гнойных воспалительных заболеваний (Панченков Р.Т. с соавт., 1982; Лохвицкий СВ. с соавт., 1992; 1993; Любарский М.С., Маринкин И.О., 1997; Зимушкина Н.А. с соавт., 2003; Матаев СИ., 2003; Тимофеева И.С с соавт., 2003). Однако, при прямом эндолимфатическом введении лекарственных препаратов неизбежно несложное, но оперативное вмешательство на лимфатических сосудах, что ограничивает его применение. В Л 983 году был предложен нехирургический путь увеличения. содержания лекарственных • препаратов в лимфатической системе, получивший название непрямой эндолимфатической или лимфотропной терапии (Савельев B.C. с соавт., 1983).

Внедрение эндоскопической техники, в акушерско-гинекологическую клинику раскрыло новые возможности в лечении и профилактике воспалительных заболеваний матки и ее придатков (Маринкин И.О. с соавт, 1998; Голдыре-ва Е.В., 2000).

Цель работы

Повышение эффективности лечения женщин фертильного возраста с острыми неспецифическими сальпингоофоритами за счет подведения антибиотика в регион лимфосбора очага воспаления.

Задачи исследования

1. Разработать лапароскопической метод лимфотропного подведения антибиотика в регион лимфосбора очага воспаления при лечении больных с острыми неспецифическими сальпингоофоритами.

2. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей эндоинтоксика-ции при проведении антибактериальной терапии у больных с острыми неспецифическими сальпингоофоритами.

3. Изучить состояние придатков матки при ультразвуковом исследовании у больных с острыми сальпингоофоритами в динамике лечения.

4. Провести сравнительную оценку эффективности лимфотропного метода введения антибиотиков при лечении острых неспецифических сальпинго-офоритов.

Научная новизна исследования

Впервые в клинической практике для лечения острых неспецифических сальпингоофоритов применен метод лимфотропного введения антибиотика с использованием эндоскопической техники.

Впервые показано ускорение купирования воспалительного процесса в придатках матки при введении антибиотика в регион лимфосбора очага воспаления.

Впервые показано ускорение нормализации показателей эндоинтоксика-ции при лимфотропной антибиотикотерапии острых неспецифических сальпин-гоофоритов.

Впервые доказана целесообразность динамического ультразвукового контроля при лечении воспалительных заболеваний придатков матки.

Впервые проведена оценка отдаленных результатов применения. лимфо-тропной антибиотикотерапии при лечении больных с неспецифическими саль-пингоофоритами.

Впервые проведена экономическая оценка различных видов антибиоти-котерапии при лечении больных с острыми неспецифическими сальпингоофо-ритами.

Практическая значимость работы

Предложенный метод лапароскопической лимфотропной терапии острого сальпингоофорита позволил выявить преимущества перед традиционным способом введения антибактериальных препаратов: происходит ускорение купирования клинических проявлений заболевания и нормализации показателей эндогенной интоксикации, уменьшается возможность генерализации воспалительного процесса, улучшаются результаты лечения больных с данной патологией. Кроме клинической эффективности метода выявлена и его экономическая выгода за счет снижения курсовой дозы антибиотика и сокращения сроков пребывания больных в стационаре. Все это позволяет рекомендовать метод лапароскопической лимфотропной терапии острого неспецифического сальпингоофо-рита для широкого применения в гинекологических стационарах.

Внедрение результатов исследования практику

Результаты исследования внедрены в лечебную практику гинекологических отделений центральной городской больницы г.Ноябрьска, Клиники НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН - (Медсанчасть № 168, г.Новосибирск), Новосибирской государственной областной клинической больницы, Муниципального центра планирования семьи и репродукции (г. Новосибирск).

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Подведение антибиотика к региону лимфосбора от очага воспаления при лечении острых неспецифических сальпингоофоритов с использованием лапароскопического доступа ускоряет купирование клинических проявлений заболевания и нормализацию показателей эндоинтоксикации, предотвращает

генерализацгао воспалительного процесса, улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

2. Эндолимфатическое введение антибиотика при лечении острых неспецифических сальпингоофоритов способствует снижению доз и кратности введения антибактериальных препаратов, позволяет надежно и эффективно добиться излечения с наименьшими экономическими затратами.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: I). XI, КГС Научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (г.Новосибирск, 2001г., 2004г.); 2).Областных научно-практических конференциях «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (г. Новосибирск, 2001г., 2004г.); 3). Научно-практической конференции «Современные технологии в клинической практике» (г.Новосибирск, 2003г.); 4). Пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (г.Новосибирск, 2003г.); 5). Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (г.Москва, 2003г.); 6). Объединенного заседания проблемной комиссии "Охрана здоровья матери и ребенка" Новосибирской государственной медицинской академии и клинического отдела НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (декабрь 2003г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 12 таблиц и 8 рисунков. Список литературы включает 296 источников.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.

Данная работа является частью научной темы кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирской государственной медицинской академии «Разработка и внедрение эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации острых и хронических воспалительных заболеваний у женщин, детей и подростков», а также частью комплексного исследования, проводимого Институтом клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, «Использование методов сорбционной и лимфогенной детоксика-ции при гнойно-септической патологии».

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Для решения-поставленных в диссертационном исследовании задач под нашим наблюдением, обследованием и лечением находилось 70 женщин с острыми сальпингоофоритами неспецифической этиологии. Всем пациенткам проводилось клиническое, клинико-лабораторное, бактериологическое, биохимическое и ультразвуковое исследования.

В зависимости от метода введения антибактериальных препаратов все больные были разделении на две группы:

1 группа (основная) - 20 пациенток, которым антибиотики вводились лимфотропно, через микроирригатор, подведенный под контролем лапароскопа в регион лимфосбора придатков матки.

2 группа (контрольная) - 50 пациенток, которым проводилась традиционная антибактериальная терапия острого неспецифического сальпингоофорита.

В целях обеспечения репрезентативности группы формировались идентично по возрасту, стадии воспаления и длительности заболевания.

Метод лимфотропной антибиотикотерапии осуществлялся следующим образом: в асептических условиях после наложения пневмоперитонеума в

брюшн\ ю полость вводился лапароскоп и два троакара для манипуляторов Через один ил проколов вместе с диссектором в брюшн\ю полость вводился микроирригатор диаметром 2 мм Между листками широкой связки матки в промежутке между круглой связкой матки и маточной трубой ближе к маточному краю справа или слева в переднем листке широкой связки производилось отверстие, листки широкой связки матки расслаивались, между ними вводился микроирригатор, который закреплялся одним или двумя викриловыми швами к листку широкой маточной связки. Наружными швами микроирригатор фиксировался к коже. Через микроирригатор вводился цефазолин (первый раз ин-траоперационно) в разовой дозе, затем один раз в сутки (со скоростью 0,3 мл. в минуту, в дозе 1 гр/сутки, курсом 5-7 дней) (рис.1).

Рис. 1. Метод лимфотропной антибиотикотерапии лапороскопическим доступом. 1 - маточная труба и яичник; 2 - круглая маточная связка; 3 - матка; 4 - микроирригатор для подведения антибиотиков. Определение индексов эндогенной интоксикации

Для определения степени интоксикации у больных определялся лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я Кальф-Калифа (1950г) Дчя определения соотношения процессов деструкции и регенерации рассчитывался сокращенный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ сокр ) по фор-

муле, разработанной в Семипалатинском медицинском институте (рац. предложение № 618 от 27.01 Л 980г.):

Пл + Ми + Юн + П + С = лИИсокр>

где Ми - процент миелоцитов; Юн - юных миелоцитов; П - цалочкоядерных нейтрофилов; С - сегментоядерных нейтрофилов: Пл - плазматических клеток: Л - лимфоцитов; М - моноцитов; Э - эозинофилов; Б - базофилов в лейкоцитарной формуле крови. Клиническая норма ЛИИсокр - 1,6±О,5.

Для оценки степени тяжести интоксикащш высчитывался гематологический показатель интоксикации (ТЛИ) (Вавилов B.C., Комар В.И., 1983).

ЛИИ, ЛИИсокр, ГПИ - определялись у больных с острым неспецифическим сальпингоофоритом на 1-2-е сутки при поступлении, а затем по показаниям в процессе лечения и перед выпиской из стационара.

С целью контроля за лечением острых неспецифических салышнгоофо-ритов использовался тест определения С-реактивного протеина (СРП), альбуминовую и глобулиновую фракции сыворотки крови.

Биохимические исследования проводились у всех больных с острым неспецифическим сальпингоофоритом: при поступлении на 1-2-е и 3-4-е сутки от начала лечения и при выписке из стационара.

Для оценки состояния внутренних половых органов проведено 137 ультразвуковых исследований органов малого таза пациенткам с острым неспецифическим сальпингоофоритом и 20 практически здоровым женщинам детородного возраста. Использовалось надлонное расположение датчика 3 Мгц с помощью аппарата «ALOKA - 500» (Япония) при наполненном мочевом пузыре и дополнительно применялся влагалищный датчик 5 Мгц без предварительного наполнения мочевого пузыря. В качестве сравниваемых параметров анализировался объем жидкостных образований придатков матки и свободной жидкости в брюшной полости по формуле для объема вытянутового эллипсоида:

Г= 0,5233 xdixd2xd3, где du d2, di - три максимальных диаметра, 0,5233 - поправочный коэффициент.

Микробиологическое исследование проводилось согласно приказа № 535 МЗ СССР от 22.04.1985г. Для бактериологического исследования содержимое цервикального канала забирали стерильными ватными тампонами, после предварительной обработки зева шейки матки 0,25% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа STATGRAPHICS Statistical Graphics System, version 2.6, Serial Number 958367 и GSS*CGI Computer Graphics Interface, version 2.13. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработка новых подходов к лечению воспалительных заболеваний придатков матки обусловленно недостаточной эффективностью современных методов антибактериальной терапии. Так в течение 3-х лет после перенесенного острого воспаления придатков матки до 24% пациенток страдают тазовыми болями, 43% имели обострения воспалительного процесса и 40% были бесплод-Hbi.(S.Safiin и соавт., 1992 г.).

За период нашей работы с 2000 по 2002гг. в гинекологическое отделение центральной городской больницы г.Ноябрьска было госпитализировано всего 9038 больных, из них с воспалительными заболеваниями придатков матки -2115 человек, что составило 23,4%, что согласуется с данными других авторов, указывающих на высокий процент больных с воспалительными заболеваниями придатков матки в структуре больных гинекологических отделений. (Евсеев А.А., 1998)

Следует отметить, что в основном это были женщины молодого возраста (средний возраст - 28,9 лет). Это согласуется с данными других исследователей, указывающих на тенденцию к омоложению больных с ГВЗПМ (Краснополь-ский В.И. с соавт., 2001). Причем, 50% больных, взятых нами под наблюдение,

И

имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: медицинские аборты, воспалительные гинекологические заболевания, наличие ВМС, что согласуется с данными других авторов, указывающих на высокую частоту гинекологических заболеваний, предшествующих возникновению ГВЗПМ (Антонова Л.В., 1990).

С 90-х годов большинство исследователей пришли к единому мнению, что основными возбудителями ОВЗПМ являются ассоциации неспорообра-зующих анаэробных микроорганизмов, грамотрицательной и грамположитель-ной микробной флоры (Цвелев Ю.В. с соавт.,1995; Краснопольский В.И. с со-авт., 2001). Некоторые авторы утверждают, что этиология ОВЗПМ, несомненно, полимикробна, однако, специфический патогенный фактор в ряде случаев из-за особенностей культивирования трудно дифференцировать. Все ученые единодушны во мнении, что при воспалительном заболевании, вызванном хла-мидиями, гонококками, аэробными и факультативными анаэробными бактериями должна проводиться антибактериальная терапия согласно клиническим и бактериологическим проявлениям в каждом индивидуальном случае. Отечественные исследователи считают, что в возникновении ОВЗПМ в современных, условиях большее значение имеют ассоциации микрооорганизмов, чем монокультуры (Савельева Г.М. с соавт., 1990; Цвелев Ю.В. с соавт., 1995; Евсеева А.А., 1998). При обследовании основной и контрольной групп больных нами также не выделено лидирующих возбудителей инфекции, так как чаще всего выявлялись ассоциации микроорганизмов, в том числе и условно-патогенные микроорганизмы. По данным В.М. Зуева (1998), у 96,7% больных с ОВЗПМ были выявлены преимущественно полимикробные ассоциации, в которых доминирующая роль принадлежала условно-патогенным микроорганизмам (кишечная палочка, энтерококк, эпидермальный стафилококк) и анаэробам* бактероидам.

Лимфатическая система, будучи связанной своими корнями с внутренней средой организма (эндоэкологическим пространством), наиболее точно отража-

ет состояние его тканевого и клеточного гомеостаза (Левин Ю.М., 1994; Быков А.Т. с соавт., 1996; Бородин Ю.И. с соавт., 2000).

По данным ряда авторов, во всех трех оболочках матки имеется хорошо развитое, представленное системой капилляров, посткапилляров и лимфангио-нов, лимфатическое русло, все отделы которого взаимосвязаны (Жданов Д.А., 1952; Рождественский Е.В.,1971; Бородин Ю.И. с соавт., 1986; Оленева Е.Н., 1993). В брюшине, покрывающей круглую связку матки, лимфатические капилляры глубокой сети ориентированы вдоль оси этой связки, в то время как в поверхностной сети они ориентированы поперечно к оси этой связки. Серозная оболочка матки и широкая связка этого органа в сущности одно и то же, поэтому лимфатическое русло ligamentum latum uteri et perimetrium также объединено. Отток лимфы из этой сети идет в так называемые «межподвздошные и узлы медиального ряда наружных подвздошных узлов» (Foidi M, Kubik С, 1993).

Таким образом, введение антибактериальных препаратов между листками широкой связки матки в промежутке между ее круглой связки и маточной трубой обеспечивает создание их адекватной концентрации в регионарных лимфатических узлах органа. Выбор анатомической точки внедрения в лимфатическую систему матки является обоснованным и позволяет провести санацию ее лимфатического региона.

Развитие эндоскопической хирургии и, в частности, внедрение ее в аку-шерско-гинекологическую клинику послужило поводом к разработке метода лапароскопической лимфотропной терапии острого неспецифического саль-пингоофорита с целью селективного повышения концентрации антибактериального препарата в регионе лимфосбора матки и придатков матки. Обоснованием места введения микроирригатора явилось хорошо развитое лимфатическое русло периметрия и широкой связки матки. Микроирригатор вводился между листками этой связки в промежутке между круглой связкой матки и маточной трубой около правого или левого краев матки (Маринкин И.О. с соавт., 1998).

В соответствии с поставленными задачами нами проведено тщательное сравнение клинических данных женщин основной (лимфотропная коррекция салытиншофорига) и контрольной (внутримышечная антибиотикотерапия) групп. Общим для больных первой и второй групп до начала лечения были однотипные клинические проявления, морфологические и функциональные изменения придатков матки и периферической крови, характерные для острого воспалительного процесса.

Для всех женщин были характерны: молодой возраст (средний возраст в основной группе 24,4 года, в контрольной группе 28,9 лет), неблагоприятный преморбидный фон, преобладание лиц рабочих специальностей и домашних хозяек, низкий уровень контрацепции и высокий процент гинекологической заболеваемости в анамнезе.

Современные представления о причинах возникновения гнойно-воспалительных заболеваний учитывают взаимодействие макро- и микроорганизмов. Ведущую роль в их генезе отводят снижению состояния защиты макроорганизма и активации условно-патогенной микрофлоры.

Ослаблению резистентности организма способствовало широкое применение антибиотиков, что привело к преобладанию более вирулентных форм стафилококковой инфекции (Кулаков В.И. с соавт., 1984; Kottman L.M.,1995), условно-патогенных микроорганизмов, а также неспорообразующих анаэробов (Цвелев ЮА с соавт., 1995; Paavonen J. et al. 1996).

За последние 20 лет частота рецидивирования воспалительных заболеваний гениталий выросла с 8,5-19% до 13,6-51,3%, что, вероятно, связано с недостаточной интенсивностью лечения больных на ранних стадиях заболевания (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Батуревич Н.В., 1997; Зуев В.М., 1998; Evans B.A. et al., 1993).

Эффективность лимфотропной антибиотикотерапии в отличие от традиционной внутримьшечной антибиотикотерапии была подтверждена сравнительным анализом клинических и лабораторных данных. При анализе показателей клинической эффективности метода лимфотропной терапии следует от-

метить, что уже на вторые сутки после начала лимфотропной антибиотикотера-пии наблюдалось улучшение общего состояния больных. Нормализация температуры тела у 55% происходила на 2-3-и сутки от начала лечения, у остальных 45% - на 4-6-е сутки, в то время как в контрольной группе больных нормализация температуры на 2-3-и сутки отмечена лишь у 19,5%, на 4-6-е сутки - у 30,7%, позднее 6 суток - у 49,8% больных Сроки нормализации картины УЗИ в основной группе, подтверждая ранний клинический эффект лимфотропной терапии, резко отличались от контрольной группы (в основной группе уже на 5-е сутки отмечалось значительное уменьшение размеров придатков матки и количества эксудата в малом тазу, что в контрольной группе происходило к 8-9-м суткам). При влагалищном исследовании к 4-5-м суткам лечения у 12 больных (60%) основной группы обнаружено значительное уменьшение размеров придатков матки, подтвержденное данными УЗИ. Инфильтрации в органах малого таза при ультразвуковом исследовании не отмечалось. При бимануальном исследовании отмечалось увеличение подвижности матки, значительное уменьшение, а у 15 больных (75%) исчезновение болезненности внутренних гениталий при пальпации. Такое состояние гениталий у больных контрольной группы отмечалось после 6 суток от начала лечения.

Для контроля за течением воспалительного процесса в клинике мы исследовали такие показатели эндоинтоксикации, как СОЭ, лейкоцитоз, ЛИИ; ЛИИ(сокр.) и ГПИ в периферической крови, а также СРП, альбуминовую и глобулиновую фракции сыворотки крови.

До лечения показатели СОЭ в основной группе составляли в среднем -22,55 + 1,65 мм/ч, в контрольной группе-21,92 + 1,43 мм/ч (р>0,05). В процессе лечения этот показатель нормализовался в обеих группах с той лишь разницей, что в основной группе СОЭ вернулась к нормальному уровню до шести суток, в контрольной же группе - в большинстве случаев - позже шестых суток. В группе с лимфотропной антибиотикотерапией на четвертые сутки показатель СОЭ составлял 15,6 + 2,7мм/ч., приблизившись к уровню здоровых женщин (р>0,05), во второй группе - 19,57 + 2,9 мм/ч (р<0,05).

Согласно полученным данным, исходные показатели СОЭ существенно не отличались друг от друга и были достоверно выше нормы. После проведенного лечения этот показатель нормализовался в основной группе до 6-х суток, в контрольной группе - в 57,7% - на 6-е сутки и позже.

Более быстрая в основной группе нормализация СОЭ, как одного из показателей эндоинтоксикации, подтверждает эффективность лимфотропной анти-биотикотерапии по сравнению с традиционным введением антибиотиков.

Динамика изменения • ЛИИ, ЛИИсокр., ГПИ в наблюдаемых группах аналогична изменению СОЭ. Данные показатели в группах больных до лечения практически не отличались друг от друга и были значительно выше нормы. Так, в основной группе до лечения показатели были: ЛИИ = 1,89 + 0,2, ЛИИ сокр.= 3,3 ± 0,79,- ГПИ = 3,07 + 0,12; во второй группе ЛИИ = 2,07 ± 0,1, ЛИИ сокр.= 2,9 + 1,2, ГПИ = 2,8 + 0,45. Снижение этих показателей достоверным' было лишь у больных, получавших антибиотики лимфотропно: ЛИИ = 1,3 + 0,18, ЛИИ сокр. = 2,04 + 0,48, ГПИ = 1,728 ±0,16 (р<0,05) и практически соответствовали уровню здоровых женщин. В группе женщин, получавших антибиотики внутримышечно, снижение этих показателей достоверным не было: ЛИИ = 1,8 + 0,3, ЛИИ сокр. = 2,1 ± 1,8, ГПИ = 2,38 - 0,6 (р>0,05). После лечения в обеих группах ЛИИ, ЛИИсокр., ГПИ приблизились к нормальному уровню, но в группе больных, получавших антибиотики лимфотропно, нормализация происходила в 90% случаев до 6-ти суток, в группе женщин, получавших традиционную антибиотикотерапию, данные показатели к 6-м суткам нормализовались лишь в 57,6% случаев, а в 42,4% после 6-х суток.

В диагностике воспалительных заболеваний большое место отводится С-реактивному протеину (СРП) (Писков Г.Г., 1990). В среднем у всех больных неспецифическим сальпингоофоритом показатель СРП был одинаков и составлял: в основной группе 1,2 + 0,Зг/л, в контрольной - 1,25 ± 0,06г/л (р>0,05). В процессе лечения на четвертые сутки лимфотропной антибиотикотерапии снижение показателя СРП было в четыре раза - 0,3 + 0,05г/л (р<0,05), в то время как в группе больных, получавших антибиотики внутримышечно, снижение

СРП хотя и было достоверным, но незначительным по сравнению с первой группой - 1,0 + 0,048г/л. Таким образом, в ходе лечения происходила нормализация уровня СРП, однако, в основной группе нормализация этого показателя происходила быстрее.

Многие авторы остроту воспалительного процесса и эффективность проводимого лечения оценивают по комплексу изменений протеинограммы (Уткин В.М., Глуховец Б.И., 1988). Такое внимание к диспротеинемии не случайно, поскольку печень, играющая ведущую роль в дезинтоксикации организма, окислительных.процессах.и всех видах обмена, значительно изменяет свою белково-образовательную • функцию при воспалительных • заболеваниях внутренних гениталий. Протеинограмма всегда улучшается или нормализуется у тех больных, у которых в результате рациональной терапии наступает выздоровление. (Кулавский В.А. с соавт., 1984; Куницина Г.А., 1985; Ндейзейе Т., 1990).

Наши исследования согласуются с данными утверждениями. У 70 больных (обе группы) с острым неспецифическим сальпингоофоритом до лечения отмечалась выраженная диспротеинемия, которая проявлялась падением уровня альбуминов, А1/01 коэффициента по сравнению с нормой..

Лимфотропная антибиотикотерапия способствовала росту уровня альбуминов, плазматических клеток, несущих функциональную нагрузку в виде синтеза антител и являющихся одним из эфффекторных звеньев иммунной системы. В группе больных острым неспецифическим сальпингоофоритом, получавших антибиотики лимфотропно, уровень альбуминов достоверно увеличился и приблизился к нормальному уровню. В группе больных, получавших традиционную антибиотикотерапию, этот показатель достоверно не увеличивался и оставался при выписке существенно ниже нормальных показателей.

В качестве сравниваемых показателей мы рассматривали также уровень глобулинов. К нормальному уровню пришли показатели глобулинов только в основной группе, в контрольной же группе эти показатели к четвертым суткам лечения оставались достоверно выше нормы.

В процессе лечения Л1/01 коэффициент в обеих группах изменялся следующим образом. До лечения он был одинаков и существенно ниже нормы. В процессе лечения данный коэффициент достоверно увеличивался при лимфо-тропной антибиотикотерапии с 1,0+0,04 до 1,46+0,02 (р<0,05), в группе, где антибиотики вводились внутримышечно, на четвертые сутки увеличение Л1\01 коэффицента было недостоверным.. В основной группе он приблизился к уровню здоровых женщин в 86,4% случаев на четвертые-пятые сутки, а в контрольной группе - в 53,8% случаев на шестые сутки и позже.

Сравнивая биохимические показатели в обеих группах, следует отметить, что при лимфотропной антибиотикотерапии они нормализовывались быстрее, чем в группе больных, получавших антибиотики внутримышечно.

Нормализация температуры у больных в группе с лимфотропной анти-биотикотерапией происходила до 6-х суток, при этом * во» второй группе Т-37,8+ 1,8 (р<0,05) сохранялась более 6-ти суток.

Более отчетливо преимущества лимфотропного введения антибиотиков выявлены при изучении продолжительности «купирующей терапии», под этим термином.подразумевалось исчезновение болевого синдрома и признаков интоксикации организма. Продолжительность «купирующей терапии» в сравниваемых группах является далеко не одинаковой. Так, если в основной группе ее продолжительность была в пределах шести суток у подавляющего числа больных (90%), то в контрольной группе только у 58% пациенток к этому времени отмечалась стойкая тенденция к купированию процесса и нормализации состояния (р<0,05) (рис.2).

свыше всугок^

2 3 суток

Ысугс*

44 суток

4-6 суток

оыИйб «уток

основная группа

¡контрольная группа]

Рис 2 Длительность купирующей терапии

Наши наблюдения показали, что уже на вторые сутки лечения при лим-фотропном введении антибиотиков наблюдалось улучшение общего состояния больных. Они становились более активными, меньше предъявляли жалоб. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки были физиологической окраски, язык был влажный, хотя и оставался обложенным, у всех больных основной группы исчезли симптомы раздражения брюшины, отмечено значительное уменьшение болей в пшогастрии.

На 4-5-е сутки лечения у больных основной группы клинические симптомы заболевания практически отсутствовали. Жалоб больные не предъявляли, отмечали глубокий ночной сон с чувством отдыха, хорошее настроение, удовлетворительное самочувствие При влагалищном исследовании к этому сроку лечения у 12 больных (60%) основной группы обнаружено достоверное уменьшение размеров придатков матки, что подтверждено данными УЗИ, увеличивалась подвижность матки и ее придатков, значительно уменьшилась, а у 15 (75%) больных исчезла болезненность внутренних гепиталий при пальпации. Такое состояние гениталий у больных контрольной группы отмечалось после 6 суток и позже.

На 5-6-е сутки лечения состояние практически всех пацииггок основной группы было удовлетворительным, жалоб они не предъявляли и были практически здоровы.

У больных контрольной группы улучше1ше общего состояния происходило медленнее. Анализ гематологических показателей эндоинтоксикации, клинических данных и УЗИ убедительно показывают достоверное отставание динамики выше указанных параметров по сравнению с основной группой в этот срок.

Клиническое выздоровление при лимфотропном введении антибиотиков наступило в 100% случаев. У шести больных контрольной группы на 4-6-е сутки появились признаки гноюю-воспалительных образований придатков матки и пельвиоперитонита, по поводу чего проведено оперативное лечение (тубэк-томия, санация и дренирование брюшной полости). У больных, которым проводилась лимфотропная терапия, распространение воспалительного процесса не отмечено-

Лимфотропная антибиотикотерапия переносилась больными легко. Побочных явлений не выявлено, только в одном случае отмечены болевые ощущения при введении лекарственного препарата, но после уменьшения скорости введения данные явления исчезли.

Продолжительность пребывания больных в стационаре у больных основной группы составила 9,35+0,8 к/дней, в контрольной группе - 13,5+0,3 к/дней (р<0,05).

Отдаленные результаты лечения больных с неспецифическими острыми сальпингоофоритами проанализированы у 20 больных основной группы и у 32 женщин контрольной. Длительность наблюдения после проведенного лечения составила от 6 месяцев до 2 лет. Ни у одной пациентки основной группы нарушений менструального цикла отмечено не было, в группе с традиционным лечением у 3 из 32 женщин через 6 месяцев после перенесенного заболевания отмечено нарушение менструального цикла по типу опсо- и олигоменореи.

У всех 20 женщин основной группы и у 21 - контрольной группы через 6-24 месяцев после лечения оценивалась полноценность менструального цикла по тестам функциональной диагностики. У всех обследованных после лимфо-тропной терапии был отмечен двухфазный менструальный цикл, у 5 из них - с

недостаточностью функции желтого тела. В группе с традиционным лечением двухфазный менструальный цикл был отмечен только у 14 (66,7%) женщин, у остальных - цикл был ановуляторным.

Всем женщинам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза. В основной группе у 3 (15%) женщин отмечались ультразвуковые признаки двустороннего спаечного периаднексита, у одной пациентки был обнаружен правосторонний гидросальпинкс небольших размеров, который исчез после проведения одного курса рассасывающей и физиотерапии. В группе женщин, которым проводилось традиционное лечение острого неспецифического салытингоофорита, ультразвуковые признаки спаечного процесса в области придатков матки отмечались у 12(37,5%), жидкостные образования в области придатков матки были обнаружены у 4(12,5%), причем у 2 женщин в связи с неэффективностью консервативной терапии проводилась оперативная лапароскопия и неосальпингостомия по поводу одностороннего гидросальпинкса.

Рецидивов воспалительных заболеваний •. придатков матки в основной группе за период наблюдения отмечено не было, тогда как 5(23,8%) женщин« контрольной группы за период от 6 месяцев до 2-х лет повторно госпитализировались для лечения острого воспалительного процесса придатков матки.

В основной группе за период наблюдения беременность наступила у 4(33,3%) из 12 женщин, не использовавших контрацепцию: 2 беременности были прерваны путем медицинского аборта по желанию, 1 - закончилась самопроизвольным выкидышем в раннем сроке на фоне ОРВИ, 1 беременность в настоящее время донашивается. Не наступила беременность у 6(30%) женщин, желавших забеременеть. В контрольной группе беременность наступила у 8(28,6%) из 28 женщин, не использовавших контрацепцию. У 5 из 6 женщин, обследовавшихся по поводу бесплодия в период 1-2 года после заболевания, была выявлена непроходимость обеих маточных труб.

Проведен подсчет финансовых затрат обоих методов лечения острых сальпингоофоритов (рис. 3). Стоимость 1 койко/дня в гинекологическом отделении составляла 549 рублей. Стоимость лапароскопической операции (опера-

ционная бригада, шовный материа! и тд )- 1 525 ру блей. Стоимость наркоза - 2 335 рублей. Общая стоимость медицинских препаратов при лимфотрошюй терапии с предоперационной подготовкой составила - 1 379 рублей (7 к/д), а при внутримышечной антибиотикотерапии с дезинтоксикационной терапией (11 к/д) - 9 692 рублей. Итого общая стоимость лечения: при лимфотропной антибиотикотерапии за 7 к/д составляет - 9 082 рублей.* при внутримышечной антибиотикотерапии за 11 к/д составляет -15 731 рублей

О 5000 10000 15000 рублей

Рис 3. Финансовые затраты на лечение сальпингоофорита

Укорочение сроков лечения, уменьшение курсовых доз препаратов, расходных средств, снижение занятости медперсонала, отсутствие затрат на лечение осложнений при традиционных длительных курсах антибиотикотерапии (кандидоз, дисбактериоз, вторичный иммунодефицит и др.) приводят к снижению периода временной нетрудоспособности, более быстрой социальной и трудовой реабилитации, что обеспечивает социально-экономический эффект.

выводы

1. Лимфотропная антибиотикотерапия острых неспецифических саль-пингоофоритов является безопасным методом лечения и обеспечивает эффективную санацию воспалительного" очага, что подтверждается биохимическими и гематологическими показателями эндоинтоксикации, а также динамическим ультразвуковым исследованием органов малого таза.

2. Лимфотропная антибиотикотерапия позволяет за счет непосредственного подведения антибиотика к очагу воспаления снизить дозу антибиотика и уменьшить токсическую антибактериальную нагрузку на организм.

3. Метод лимфотропной антибиотикотерапии острых неспецифических сальпингоофоритов высоко эффективен и позволяет улучшить результаты лечения по сравнению с традиционными методами консервативной терапии.

4. Лимфотропное введение антибиотиков улучшает прогноз реабилитации репродуктивной функции у больных с острыми неспецифическими саль-пингоофоритами за счет снижения риска рецидива, сохранения анатомической целостности органов малого таза и нормального функционирования яичников после перенесенного заболевания.

5. Использование лапароскопии для селективного подведения антибиотика в регион лимфосбора от очага воспаления при острых неспецифических ад-некситах является альтернативой традиционному консервативному методу лечения и позволяет снизить частоту радикальных оперативных вмешательств у молодых женщин, невыполнивших свою репродуктивную программу.

6. Высокая социально-экономическая эффективность лимфотропной ани-биотикотерапии острых неспецифических сальпингоофоритов заключается: в укорочении длительности стационарного лечения, уменьшении курсовых доз препаратов, снижении занятости медперсонала, снижении периода временной нетрудоспособности, отсутствии затрат на лечение осложнений, возникающих при использовании традиционных длительных курсов антибиотикотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острых неспецифических сальпингоофоритах целесообразно применять лимфотропную антибиотикотерапию. В предоперационном периоде проводится дезинтексикационная терапия. Метод лимфотропной антибиотико-терапии осуществляется следующим образом: в асептических условиях после наложения пневмоперитонеума в брюшную полость вводится лапароскоп и два троакара для манипуляторов. Через один из проколов вместе с диссектором в брюшную полость вводится микроирригатор диаметром 2 мм. Между листками широкой связки матки в промежутке между круглой связкой матки и маточной трубой ближе к маточному краю справа или слева в переднем листке широкой связки производится отверстие, листки широкой связки матки расслаиваются, между ними вводится микроирригатор, который закрепляется одним или двумя викриловыми швами к листку широкой маточной связки. Наружными швами микроирригатор фиксируется к коже. Через микроирригатор вводится цефазо-лин (первый раз интраоперационно) в разовой дозе, затем один раз в сутки (со скоростью 0,3 мл. в минуту, в дозе 1 гр/сутки, курсом 5-7 дней.

2. Для оценки эффективности проводимой терапии целесообразно исследование гематологических показателей эндоинтоксикации, а также ультразвуковое сканирование органов малого таза в динамике на 2-4-6-е сутки. Критерием эффективности лимфотропной антибиотикотерапии будет являться нормализация температуры и исчезновение болевого синдрома и симптомов интоксикации уже на 2-3 сутки. Нормализация гематологических показателей эндоин-токсикации уже на 3-4 сутки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Жуков И.В., Голдырева Е.В., Маринкин И.О. Опыт лечения метроэн-дометритов лимфотропным введением антибактериальных препаратов// Тезисы докладов 11-й научно-практической конференции врачей "Актуальные вопро- < сы современной медицины".- Новосибирск.-2001.- С.45-46.

2. Маринкин И.О., Жуков И.В. Значение лапароскопического доступа при лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки. // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине.- Новосибирск..- 2001.- С.85-88.

3. Жуков И.В., Маринкин И.О. Лапароскопическая лимфотропная антибактериальная терапия. воспалительных заболеваний придатков матки// Материалы Пленума Российский Ассоциации Эндоскопической Хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии».- Новосибирск.-2003. -С.27-28.

4. Маринкин И.О., Жуков И.В. Эндоскопический доступ при лимфотроп-ной антибиотикотерии воспалительных заболеваний придатков матки// Современные технологии в клинической практике.- Новосибирск.- 2003.- С.384-385.

5. Жуков И.В., Маринкин И.О., Пивень Л.А. Метод лимфотропной анти-биотикотерапии при воспалительных заболеваниях придатков матки// Тезисы Международного Конгресса «Профилактикиа, диагностика и лечение гинекологических заболеваний».- Москва.-2003. - С.23.

6. Маринкин И.О., Жуков И.В., Гаряева Н.А., Голдырева Е.В. Лапароскопические технологии при лечении острых воспалительных заболеваний матки и придатков// Тезисы докладов 14-й научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины».- Новосибирск.- 2004.- С. 192193.

7. Маринкин И.О., Гаряева Н.А., Жуков И.В., Голдырева Е.В. Лимфо-протная антибиотикотерапия воспалительных заболеваний матки и придатков// Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса.- Новосибирск.-2004.-С.91-93.

Соискатель И.ВЖуков

Подписано в печать 07.05.04 г. Формат 60 х 84 /16 Усл. псч. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 89-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел: (383-2) 29-10-83'. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

о А - 1 6 О

Лимфатическая система реагирует одной из первых на воспалительных процесс любой локализации и этиологии (Бородин Ю.И., 1994, 2000). До последних лет существовало поразительное несоответствие между огромным объемом информации о фундаментальных проблемах лимфологии, с одной стороны, и фактически полным отсутствием принципов, средств и методов клинического управления функциями лимфатической системы с другой стороны (Бородин Ю.И., Сапин М.Р. и др., 1990; Бородин Ю.И., 2003). За трехвековое существование лимфологии накопился огромный фактический материал, раскрывающий участие в возникновении, развитии и исходе самых различных заболеваний, но лечение подавляющего большинства заболеваний все еще осуществляется так, будто лимфатическая система вообще не существует (Левин Ю.М., 1986).

Актуальность исследования

Проблема лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин крайне актуальна, поскольку они встречаются у 60-65% гинекологических больных, из которых 20-30% находятся на стационарном лечении (Маринкин И.О., 1996; Батуревич Н.В.,1997; Зуев В.М.,1998; Евсеев

A.А. с соавт.,1998; Пекарев О.Г.,1998; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2001). Частота острых воспалительных заболеваний придатков матки (ОВЗПМ) у молодых женщин в последние годы, по данным академика

B.И.Кулакова, возросла в 2 раза. Прогноз же при ОВЗПМ усугубляется тем, что у 15-20% больных развиваются гнойные воспалительные образования придатков матки (ГВОПМ), частота которых, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, в последние годы возрастает (Буянова С.Н. с соавт., 1997). До настоящего времени большинство таких больных подвергается радикальному оперативному лечению, нередко значительному по объёму (Краснопольский В.И. с соавт., 2001; Козлов В.М., 2002; Henry-Suchet J. et al., 1992).

Лимфатическая система реагирует одной из первых на воспалительный процесс любой локализации и этиологии (Бородин Ю.И., 2000). До последних лет существовало поразительное несоответствие между огромным объемом информации о фундаментальных проблемах лимфологии, с одной стороны, и фактически полным отсутствием принципов, средств и методов клинического управления функциями лимфатической системы с другой (Бородин Ю.И., Сапин М.Р. и др., 1990; Бородин Ю.И., 2003).

Несмотря на кажущуюся ясность проблемы, методы лимфологическо-го профиля не нашли широкого применения в клинической практике. Они являются уделом лишь крупных центров, специально занимающихся этой проблемой (Панченков Р.Т. с соавт., 1984; 1986; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Левин Ю.М., 1994; Кузнецова B.C., Маринкин И.О., 1997).

С этих позиций чрезвычайно важным представляются поиск и разработка новых путей введения лекарственных веществ, обеспечивающих создание в лимфатическом регионе очага воспаления достаточных и стабильных концентраций антибактериальных препаратов. Экспериментальные и клинические исследования привели к появлению метода прямого эндолимфатиче-ского введения лекарственных препаратов, оказавшегося высокоэффективным при лечении ряда гнойных воспалительных заболеваний (Панченков Р.Т. с соавт., 1982; Лохвицкий С.В. с соавт., 1992; 1993; Любарский М.С., Маринкин И.О., 1997; Зимушкина Н.А. с соавт., 2003; Матаев С.И., 2003; Тимофеева И.С. с соавт., 2003). Однако, при прямом эндолимфатическом введении лекарственных препаратов неизбежно несложное, но оперативное вмешательство на лимфатических сосудах, что ограничивает его применение. В 1983 году был предложен нехирургический путь увеличения содержания лекарственных препаратов в лимфатической системе, получивший название непрямой эндо-лимфатической или лимфотропной терапии (Савельев B.C. с соавт., 1983).

Внедрение эндоскопической техники в практику акушерско-гинекологической помощи раскрыло новые возможности в лечении и профилактике воспалительных заболеваний матки и ее придатков (Маринкин И.О. с соавт, 1998; Голдырева Е.В., 2000).

Цель работы

Повышение эффективности лечения женщин фертильного возраста с острыми неспецифическими сальпингоофоритами за счет подведения антибиотика в регион лимфосбора очага воспаления.

Задачи исследования

1. Разработать лапароскопической метод лимфотропного подведения антибиотика в регион лимфосбора очага воспаления при лечении больных с острыми неспецифическими сальпингоофоритами.

2. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей эндоинтоксика-ции при проведении антибактериальной терапии у больных с острыми неспецифическими сальпингоофоритами.

3. Узучить состояние придатков матки при ультразвуковом исследовании у больных с острыми сальпингоофоритами в динамике лечения.

4. Провести сравнительную оценку эффективности лимфотропного метода введения антибиотиков при лечении острых неспецифических сальпинго-офоритов.

Научная новизна исследования

Впервые в клинической практике для лечения острых неспецифических сальпингоофоритов применен метод лимфотропного введения антибиотика с использованием эндоскопической техники.

Впервые показано ускорение купирования воспалительного процесса в придатках матки при введении антибиотика в регион лимфосбора очага воспаления.

Впервые показано ускорение нормализации показателей эндоинтокси-кации при лимфотропной антибиотикотерапии острых неспецифических сальпингоофоритов.

Доказана целесообразность динамического ультразвукового контроля при лечении воспалительных заболеваний придатков матки.

Впервые проведена оценка отдаленных результатов применения лимфотропной антибиотикотерапии при лечении больных с неспецифическими сальпингоофоритами.

Впервые проведена экономическая оценка различных видов антибиотикотерапии при лечении больных с острыми неспецифическими сальпингоофоритами.

Практическая значимость работы

Предложенный метод лапароскопической лимфотропной терапии острого сальпингоофорита позволил выявить преимущества перед традиционным способом введения антибактериальных препаратов: происходит ускорение купирования клинических проявлений заболевания и снижения показателей эндогенной интоксикации, уменьшается возможность генерализации воспалительного процесса, улучшаются результаты лечения больных с данной патологией. Кроме клинической эффективности метода выявлена и его экономическая выгода за счет снижения курсовой дозы антибиотика и сокращения сроков пребывания больных в стационаре. Все это позволяет рекомендовать метод лапароскопической лимфотропной терапии острого неспецифического сальпингоофорита для широкого применения в гинекологических стационарах.

Внедрение результатов исследования практику

Результаты исследования внедрены в лечебную практику гинекологических отделений центральной городской больницы г.Ноябрьска, Клиники НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Медсанчасть № 168, г.Новосибирск), Новосибирской государственной областной клинической больницы, Муниципального центра планирования семьи и репродукции (г.Новосибирск).

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Подведение антибиотика к региону лимфосбора от очага воспаления при лечении острых неспецифических сальпингоофоритов с использованием лапароскопического доступа ускоряет купирование клинических проявлений заболевания и нормализацию показателей эндоинтоксикации, предотвращает генерализацию воспалительного процесса, улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

2. Эндолимфатическое введение антибиотика при лечении острых неспецифических сальпингоофоритов способствует снижению доз и кратности введения антибактериальных препаратов, позволяет надежно и эффективно добиться излечения с наименьшими экономическими затратами.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: 1). XI, XIY Научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (г.Новосибирск, 2001г., 2004 г.); 2).Областных научно-практических конференциях «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (г. Новосибирск, 2001г., 2004 г.); 3). Научно-практической конференции «Современные технологии в клинической практике» (г.Новосибирск, 2003); 4). Пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (г.Новосибирск, 2003г.); 5). Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (г.Москва, 2003 год); 6). Объединенном заседании кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета НГМА и лаборатории оперативной лимфологии НИИ КиЭЛ СО РАМН (декабрь 2003г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 132 страницах машинописного текста, сосоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 12 таблиц и 8 рисунков. Список литературы включает 296 источников.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.

Данная работа является частью научной темы кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирской государственной медицинской академии «Разработка и внедрение эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации при острых и хронических воспалительных заболеваний у женщин, детей и подростков», а также частью комплексного исследования, проводимого Институтом клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, «Использование методов сорбционной и лимфоген-ной детоксикации при гнойно-септической патологии».

выводы

1. Лимфотропная антибиотикотерапия острых неспецифических сальпин-гоофоритов является безопасным методом лечения и обеспечивает эффективную санацию воспалительного очага, что подтверждается биохимическими и гематологическими показателями эндоинтоксикации.

2. Лимфотропная антибиотикотерапия позволяет за счет непосредственного подведения антибиотика к очагу воспаления снизить дозу антибиотика и снизить токсическую антибактериальную нагрузку на организм.

3. Метод лимфотропной антибиотикотерапии острых неспецифических сальпингоофоритов высоко эффективен и позволяет улучшить результаты лечения по сравнению с традиционными методами консервативной терапии.

4. Лимфотропное введение антибиотиков улучшает прогноз реабилитации репродуктивной функции у больных с острыми неспецифическими сальпингоофоритами за счет снижения риска рецидива, сохранения анатомической целостности органов малого таза и нормального функционирования яичников после перенесенного заболевания.

5. Использование лапароскопии для селективного подведения антибиотика в регион лимфосбора от очага воспаления при острых неспецифических аднекситах является альтернативой традиционному консервативному методу лечения и позволяет снизить частоту радикальных оперативных вмешательств у молодых женщин, невыполнивших свою репродуктивную программу.

6. Высокая социально-экономическая эффективность лимфотропной анибиотикотерапии острых неспецифических сальпингоофоритов заключается: в укорочении длительности стационарного лечения, уменьшении курсовых доз препаратов, снижении занятости медперсонала, снижении периода временной нетрудоспособности, отсутствии затрат на лечение осложнений, возникающих при использовании традиционных длительных курсов антибиотикотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острых неспецифических сальпингоофоритах целесообразно применять лимфотропную антибиотикотерапию. В предоперационном периоде проводится дезинтексикационная терапия и внутривенное одноразовое введение антибиотика «Цефазолин». Метод лимфотропной антибиотикотерапии осуществлялся следующим образом: в асептических условиях после наложения пневмоперитонеума в брюшную полость вводился лапароскоп и два троакара для манипуляторов. Через один из проколов вместе с диссектором в брюшную полость вводился микроирригатор диаметром 2 мм. Между листками широкой связки матки в промежутке между круглой связкой матки и маточной трубой ближе к маточному краю справа или слева в переднем листке широкой связки производилось отверстие, листки широкой связки матки расслаивались, между ними вводился микроирригатор, который закреплялся одним или двумя викриловыми швами к листку широкой маточной связки. Наружными швами микроирригатор фиксировался к коже. Через микроирригатор вводился цефазолин (первый раз ин-траоперационно) в разовой дозе, затем один раз в сутки (со скоростью 0,3 мл. в минуту, в дозе 1 гр/сутки, курсом 5-7 дней.

2. Для оценки длительности и эффективности проводимой терапии целесообразно исследование биохимических и гематологических показателей крови, а также ультразвуковое сканирование органов малого таза в динамике на 2-4-6 сутки. Критерием эффективности лимфотропной антибиотикотерапии будет являться нормализация температуры и исчезновение болевого синдрома и симптомов интоксикации уже на 2-3 сутки. Нормализация биохимических и гематологических показателей крови уже на 3-4 сутки.