Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Анатомическое обоснование клинического применения комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии воспалительных заболеваний придатков матки

На правахрукописи

Семенченко Сергей Иванович

АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСНОГО СПОСОБА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

Работа выполнена на кафедрах анатомии человека и акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Путалова Ирина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Рудакова Елена Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Летягин Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Маринкин Игорь Олегович

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск)

Защита состоится » на заседании

диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор А.В. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии. Во всех странах мира отмечается повышение частоты воспалительных заболеваний придатков матки (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997; Зуев В.М., 1998; Краснопольский В.И. и др., 2001; Шрамко СВ. и др , 2004; Kolmorgen К., 1988). В связи с недостаточной эффективностью традиционной консервативной терапии от 30 до 46% больных данной патологией подвергаются радикальным оперативным вмешательствам (Кулаков В.И. и др., 1997; Молчанова И В. и др., 2000; Шрамко СВ. и др., 2004; Farkas J., Sas M., 1987; Kolmorgen К., 1988). Учитывая, что в основном заболевают женщины фертильного возраста, высокая частота оперативного лечения ведет к инвалидизации молодых женщин. Необходимость совершенствования методов лечения больных с воспалительными процессами придатков матки не вызывает сомнений (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Савельева Г.М. и др., 1997; Chan P.D., Winkle C.R., 1996;Paavonen J., 1996,1998).

В настоящее время в лечении больных с воспалительными заболеваниями придатков матки имеются два основных направления: консервативное и оперативное, в том числе с использованием современных малоинвазивных методов - оперативной лапароскопии и ультразвуковой мини-хирургии (Стрижаков А.Н. и др., 1996, 2002; Штыров СВ., 1996-2002; Краснопольс-кий В.И. и др., 1999,2001; Caspi В. et al., 1996; Raiga J. et al., 1996;Echenbach D.A.etal., 1997).

Ведущим компонентом консервативного лечения больных с воспалительными процессами придатков матки является антимикробная терапия. К сожалению, традиционные способы введения антимикробных средств (внутривенный, внутримышечный) не всегда позволяют создать достаточную и стабильную концентрацию препарата в очаге воспаления (Панченков Р.Т. и др., 1984 ;OnsrudM., Bergan T., 1982).

Общеизвестно, что лимфатическая система осуществляет дренаж и де-токсикацию тканевой жидкости и лимфы (Бородин Ю.И., 2001). В связи с этим одним из перспективных путей совершенствования комплексной терапии воспалительных заболеваний в различных отраслях медицины являются методы лимфологического профиля (Панченков Р.Т. и др., 1984; Левин Ю.М., 1986; Буянов В.М. и др., 1991; Джумабаев СУ. и др., 1991; Elias R.M. et al., 1987). Экспериментальные и клинические исследования привели к появлению прямого (эндолимфатического) и непрямого (лимфотроп-ного) методов введения лекарственных средств. Последние оказались высокоэффективными при лечении больных с воспалительными заболеваниями в гинекологии (Дергачева Т.И. и др., 1998; Воронцова Е.А. и др., 2002; Горбунов О.В., 2003).

В настоящее время применение лапароскопии позволяет на новом уровне проводить лимфотропную терапию воспалительных процессов внутренних половых органов (Голдырева Е.В. и др., 1998, 2000; Маринкин И.О. и др,2004).

Вместе с тем, большинство исследований посвящены структурным преобразованиям регионарных лимфатических узлов при воспалительных за-

болеваниях матки (Маринкин И.О., 1995; Старкова Е.В., 1997; Голдырева Е.В., 2000). Морфофункциональные особенности внутренних половых органов и регионарных лимфатических узлов при воспалительных заболеваниях придатков матки и после их коррекции изучены в меньшей степени.

Все вышеизложенное и определило цель данного исследования.

Цель исследования. Выявить в эксперименте особенности структурно-функциональной организации внутренних половых органов и регионарных лимфатических узлов в норме, при воспалений рога матки и яичника и после коррекции для повышения эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки за счет применения регионарной лимфотропной терапии и эндоскопической санации брюшной полости.

Задачи исследования.

1. В эксперименте определить регионарные для маточного рога и яичника лимфатические узлы и исследовать особенности микроанатомической организации их в норме.

2. Разработать модель гнойного воспалительного процесса маточного рога и яичника в эксперименте.

3. Провести сравнительную оценку структурно-функциональных преобразований внутренних половых органов и регионарных (паховых и подвздошных) лимфатических узлов в динамике воспаления маточного рога и яичника, после внутримышечного и лимфотропного методов введения антимикробного препарата в эксперименте.

4. Разработать комплексный способ лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии в условиях клиники.

5. Оценить эффективность комплексной лапароскопической лимфот-ропной антимикробной терапии больных с воспалительными заболеваниями придатков матки.

Научная новизна исследования.

1. Проведенные исследования дополнили сведения об особенностях мор-фофункциональной взаимосвязи маточного рога, яичника и регионарных подвздошного и пахового лимфатических узлов в норме.

2. Впервые разработана модель гнойного воспалительного процесса маточного рога и яичника в эксперименте (Патент на изобретение № 2234139 от 10.08.2004). Выявлено, что воспаление в правых роге матки и яичнике вызвало существенные и разнонаправленные структурные преобразования регионарных лимфатических узлов, однако функция их оказалась недостаточной.

3. Новыми являются данные о том, что применение внутримышечного метода введения антимикробного препарата при гнойном воспалительном процессе маточного рога и яичника не позволяет добиться полной элиминации возбудителя и устранения эндотоксикоза.

4. Впервые показано, что использование комплексного лимфотропного метода введения антимикробного препарата способствовало морфофункци-ональной сохранности регионарных лимфатических узлов и обеспечивало более быстрое и полное купирование воспаления рога матки и яичника.

5. Впервые разработан и применен комплексный способ лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии воспалительных заболева-

ний придатков матки в условиях клиники (Приоритетная справка № 2002135884 от 31.12.2002 с положительным решением о выдаче патента от 26.08.2004), показана высокая эффективность его у больных с данной патологией.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные в эксперименте данные о структурно-функциональной организации регионарных для матки и яичника лимфатических узлов в норме, при воспалении и после коррекции дополняют имеющиеся сведения о лимфатическом регионе внутренних половых органов и вносят определенный вклад в учение о лимфатической системе в целом.

Выявленные особенности взаимосвязи морфофункциональных изменений внутренних половых органов и регионарных (подвздошных и паховых) лимфатических узлов в динамике воспаления маточного рога и яичника, после внутримышечного и лимфотропного способов введения антимикробного препарата в эксперименте могут служить анатомическим обоснованием для разработки методов лимфосанации при воспалительных заболеваниях придатков матки в клинике.

Высокая эффективность применения комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии воспалительных заболеваний придатков матки, доказанная результатами экспериментального и клинического исследований, позволяет рекомендовать его использование в гинекологической практике.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Регионарными узлами I порядка для матки и яичника являются подвздошные, II порядка - паховые лимфатические узлы своей и противоположной стороны; различные морфотипы этих узлов в норме и разнонаправленные, но взаимосвязанные структурные преобразования их при воспалении и после коррекции являются анатомическим проявлением компенсаторно-приспособительной реакции лимфатического региона внутренних половых органов.

2. Использование комплексного способа лимфотропной антимикробной терапии при гнойном воспалении маточного рога и яичника в эксперименте обеспечивает санацию всего региона половых органов, на что указывает восстановление микроанатомической организации регионарных лимфатических узлов, быстрое и полное купирование воспалительного процесса, элиминация возбудителя и устранение эндотоксикоза.

3. Разработанный комплексный способ лапароскопической лимфотроп-ной антимикробной терапии при воспалительных заболеваниях придатков матки позволяет улучшить результаты, сократить сроки и стоимость лечения больных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 12-13 ноября 2002 г.), научной конференции с международным участием «Проблемы лим-фологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, 1-3 июня 2004 г.), Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 7-11 июня 2004 г.), заседании научного общества акушеров-гинекологов (Омск, 27 октября 2004 г.), расширенном заседании кафедр анатомии чело-

века, акушерства и гинекологии №2, гистологии, цитологии и эмбриологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 4 ноября 2004 г.).

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования структурно-функциональных особенностей внутренних половых органов и регионарных лимфатических узлов в норме, при воспалении и после коррекции внедрены в курс лекций и практических занятий кафедры анатомии человека ОмГМА (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

Данные об эффективности применения лапароскопии и лимфотропной терапии для лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки внедрены в курс лекций и практических занятий кафедры акушерства и гинекологии №2 ОмГМА (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

Способ моделирования воспалительного процесса внутренних половых органов внедрен в научно-исследовательскую работу кафедры анатомии человека ОмГМА (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

Комплексный способ лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии воспалительных заболеваний придатков магки внедрен в клиническую практику гинекологических отделений ГУЗОО ОКБ (644111, г. Омск, ул. Березовая, 3), МУЗ МСЧ №9 (644018, г. Омск, ул. 5-я Кордная, 73).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 58 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований (включая описание материала и методов исследования), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы содержит 204 отечественных и 77 иностранных источников.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть. В соответствии с поставленными задачами провели проспективное рандомизированное исследование 48 белых крыс-самок репродуктивного возраста (в возрасте 4-5 месяцев), массой 150-200 г. Рандомизацию выполняли методом случайных чисел.

Учитывая биологические ритмы изменений лимфоидных органов в течение года и суток (Летягин А.Ю., 1984, 1991; Смирнова Т.С. и др., 1988), операции и забой животных осуществляли в зимне-весенний период в послеобеденное время суток (15-16 часов).

Все животные были распределены на 4 группы в зависимости от проводимого воздействия.

Первую группу составили ложнооперированные животные, которые служили контролем. У животных 2 группы моделировали острый гнойный воспалительный процесс внутренних половых органов (осуществляли введение суточной культуры Staphylococcus aureus ATCC 25923 с концентрацией в 1 мл - 109 микробных тел в количестве 0,2 мл в правые маточный рог и яичник), лечение им не проводит. ЖИВОТНЫМ 3 группы с острым гнойным воспалительным процессом внутренних половых органов осуществляли тра-

диционную внутримышечную антимикробную терапию гентамицином в течение 5 суток. В 4 группе животным с острым гнойным воспалительным процессом внутренних половых органов гентамицин вводили лимфотроп-но (однократно - в широкую связку матки с обеих сторон, в течение последующих 4 суток - под слизистую оболочку влагалища).

Исследование выполняли на 6 (после окончания проведения антимикробной терапии) и 14 сутки (этап формирования хронического воспалительного процесса внутренних половых органов у самок крыс) (Дергачева Т.И.и др.,2000).

Объектом морфологического исследования служили регионарные паховые и подвздошные лимфатические узлы по классификации N.L. Tilney (1971), рог матки, яичник 48 крыс-самок. Для свётооптических исследований органы фиксировали в жидкости Теллесницкого. После обезвоживания и просветления в серии спиртов и ксилолов материал заключали в парафин-воск. Срезы толщиной 5-7 мкм изготовляли на ротационном микротоме, окрашивали гематоксилином Майера и эозином, азур-И и эозином по Нохт-Максимову и по методу Ван Гизон (Меркулов ГА, 1969; Волкова О.В. и др., 1971). Морфометрию лимфатических узлов производили на световом микроскопе МБС-10 при увеличении в 32 раза. Определяли: общую площадь среза лимфатического узла, площади капсулы, краевого синуса, коркового плато, глубокой коры, мозговых синусов, мозговых тяжей, лимфоид-ных узелков без центра размножения и с центром размножения, количество их, площадь герминативных центров. Рассчитывали удельные площади коркового и мозгового вещества, Т- и В-зависимых зон. Вычисляли кор-ково-мозговой (К/М) индекс, Т/В коэффициент (соотношение Т- и В-зави-симых зон).

Выделение вышеперечисленных структурных компонентов в лимфатических узлах проводили согласно Международной гистологической номенклатуре под редакцией В.В. Семченко и др. (1999) и на основании ряда обзоров (Сапин М.Р. и др., 1978; Смирнова Т.С., 1987; Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э., 1999; Belisle С, Sainte-Marie G., 1981).

Структурную организацию внутренних половых органов изучали при помощи светового микроскопа ЛОМО МИКМЕД-2.

Для исследования путей лимфооттока и особенностей насыщения лимфатического региона внутренних половых органов крыс-самок использовали инъекционный метод.

Анализ содержания веществ низкой и средней молекулярной массы осуществляли по методике М.Я, Малаховой (1995). Спектрофотометрию плазмы крови и эритроцитарной массы производили в зоне длин волн от 238 до 298 нм на спектрофотометре ЛОМО-46. Расчет конечного результата выполняли путем интегрального измерения площади фигуры, образованной осью абсцисс и полученными значениями экстинкций для каждого типа определений: плазмы и эритроцитарной массы.

Для оценки степени выраженности эндогенной интоксикации определяли количество лейкоцитов периферической крови, скорость оседания эритроцитов, составляли лейкограмму, подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) в модификации, Б.А. Рейса и др. (1983).' '

Объектом микробиологического исследования служили подвздошные, паховые лимфатические узлы, правый и левый рога матки, яичники. Посев проводили методом отпечатков изучаемых тканей на 5% кровяной агар. Выделенную культуру идентифицировали общепринятыми методами (приказ №535 МЗ СССР от 22.04.1985 г.). Количественную оценку роста выполняли ориентировочно по числу выросших колоний: до 10 колоний - скудный рост; от 11 до 100 колоний - умеренный рост; >100 колоний - обильный рост.

Клиническая часть. Для решения поставленных задач проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование 64 больных, поступивших в отделения гинекологии ГУЗОО ОКБ и МУЗ МСЧ №9 в период с 2001 по 2004 год с воспалительными заболеваниями придатков матки. Все обследуемые больные были разделены на 2 группы методом случайных чисел. Для лечения пациенток основной группы (32 женщины) применяли комплексный способ лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии (Приоритетная справка № 2002135884 от 31.12.2002 с положительным решением о выдаче патента от 26.08.2004). Для этого выполняли лапароскопию, во время которой эвакуировали патологический выпот и промывали полость малого таза растворами антисептиков, рассекали спайки между маточными трубами, яичниками и окружающими их тканями, проводили вскрытие гнойных тубоовариальных образований и санацию их полости. На заключительном этапе операции в широкую связку матки с обеих сторон лим-фотропно вводили по 40 мг гентамицина. В послеоперационном периоде введение гентамицина осуществляли лимфотропно под слизистую оболочку влагалища в течение 7 дней 1 раз в сутки. Параллельно назначали метрогил 1,5 г в сутки внутривенно и цефазолин 4,0 г в сутки внутримышечно. Проведение клинического исследования одобрено Этическим комитетом ОмГМА. Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании.

В контрольной группе проводили лапароскопию и антимикробную терапию традиционными методами.

Обследованные больные были преимущественно молодого возраста (средний возраст- 25,09± 1,07 лет), большая часть из них имела факторы риска, предрасполагающие к развитию воспалительных заболеваний придатков матки. Так, большинство пациенток были не в браке (64,1%) и имели среднее образование (85,9%). В анамнезе у 57,8% обследованных больных отмечали хронические воспалительные процессы придатков матки, у 14,1% -инфекции, передаваемые половым путем. Следует отметить, что 17,2% пациенток применяли внутриматочную контрацепцию (ВМК), при этом средняя длительность использования метода составила 6,36± 1,08 лет. Все больные с ВМК имели в анамнезе хронические воспалительные процессы придатков матки.

Среди обследованных нами женщин преобладали больные с гнойным сальпингитом и пельвиоперитонитом (45,3%) и катаральным сальпингитом (26,6%). Меньшее число составили пациентки с воспалительными ту-боовариальными образованиями (18,7%) и гнойным сальпингитом (9,4%).

Оценку болевого симптома проводили ежедневно по бальной шкале (Гур-кин Ю.А., 2000). При этом степень болевого симптома оценивали по сумме баллов: от 1 до 3 - как легкую, 4-6 - как среднюю, а от 7 до 10 баллов -как тяжелую.

Температуру тела измеряли ртутным термометром в подмышечной области ежедневно в 7 и 19 часов с точностью до 0,1°С.

У всех больных определяли количество лейкоцитов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (по формуле Я Я. Кальф-Калифа (1941) в модификации Б А. Рейса и др. (1983)) и величину СОЭ на 1, 3, 5, и 7 сутки.

Содержание С-реактивного белка (С РБ) в сыворотке крови измеряли методом латекс-агглютинации. Нормальными считали значения близкие к 6 мг/л.

Содержание сиаловых кислот в сыворотке крови определяли фотометрическим методом Нормальными считали значения 1,8-2,7 ммоль/л. Для оценки характера возбудителя воспалительного процесса получали материал для бактериологического исследования из цервикального канала, влагалища и малого таза при лапароскопии. Кроме того, выполняли исследование со-скобов из уретры и цервикального канала на наличие хламидий методом прямой РИФ с использованием «Хламоноскрин» (НИАРМЕДИК).

Расчет стоимости лечения проводили по формуле, предложенной О.В. Горбуновым (2003):

Затраты =(n х x)+(nl х у),

где п - число дней, проведенных в стационаре; nl - число дней введения лекарственного препарата; х - стоимость койко-дня; у - стоимость суточной дозы лекарственного препарата.

Статистическую обработку полученного материала выполняли при помощи вариационного анализа с применением персонального IBM - совместимого компьютера и соответствующего задачам исследования программного обеспечения. Вычисляли средние арифметические величины (М) в абсолютных и относительных единицах и их ошибки Достоверность отличий при парном сравнении величин определяли по критерию Стью-дента -1 (при всех подсчетах достоверными считали различия при р<0,05). Для проверки гипотезы о равенстве генеральных дисперсий использовали критерий Фишера (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000). При проведении множественных сравнений применяли критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (Гланц С, 1999). Оценку эффективности проводимого лечения осуществляли, в том числе, с помощью последовательных планов испытаний по Броссу (Закс Л., 1976).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходя из концепции Ю.И. Бородина (1993) о том, что лимфатические узлы являются показателем экзо- и эндогенных воздействий на внутреннюю среду организма, мы сконцентрировали свое внимание на изучении анатомических взаимоотношений внутренних половых органов и лимфатических узлов.

Согласно результатам проведенного исследования лимфа от внутренних половых органов крыс-самок репродуктивного возраста направляется в подвздошные и паховые лимфатические узлы обеих сторон, что и послужило основанием рассматривать эти узлы как регионарные для изучаемых органов. Наш выбор совпадает с мнением авторов, изучавших вопросы лимфо-оттока от половых органов крыс-самок в эксперименте (Когут Н.Г., 1993; Маринкин И О , 1995; Старкова Е.В., 1997).

По нашим данным у половозрелых крыс-самок контрольной группы регионарный лимфатический узел I порядка (подвздошный) имеет промежуточный морфотип. По мнению Ю.И. Бородина (1968) этот тип узлов наиболее часто встречается в условиях физиологической нормы, оптимально выполняя и дренажную, и детоксикационную функции. В противовес ему, регионарный лимфатический узел II порядка (паховый) по микроанатомической организации относится к компактному типу, что следует оценивать как компенсаторные проявления усиления детоксикационной функции лимфатических узлов I порядка.

Для выяснения особенностей структурно-функциональной организации маточного рога, яичника и регионарных лимфатических узлов при воспалении нами была разработана модель гнойного воспалительного процесса внутренних половых органов в эксперименте (Патент на изобретение №2234139 от 10.08.2004).

Согласно полученным результатам на 6 сутки от момента индукции воспалительного процесса макроскопически определяли отек, гиперемию яичников и маточных рогов, утолщение стенки последних, наличие налета фибрина. При гистологическом исследовании наблюдали разрушение эпителия маточного рога на отдельных участках, массивную инфильтрацию слизистой оболочки полиморфноядерными лейкоцитами. В яичниках также отмечали диффузную лейкоцитарную инфильтрацию, кровоизлияния и формирующиеся абсцессы.

При морфометрии регионарных лимфатических узлов обнаружили, что площадь подвздошного лимфатического узла увеличена на 58% по сравнению с нормой. Для него характерен фрагментированный морфотип. В структуре узла увеличились площади как тимусзависимой (на 54%), так и тимус-независимой (на 80%) зон, что можно рассматривать как морфологический показатель активизации иммунных процессов (главным образом, гуморальных) в очаге воспаления.

В этот же период общая площадь регионарного пахового лимфатического узла увеличивается на 25%, но компактный тип строения его сохраняется. В структуре пахового лимфоузла возрастает площадь В- зависимой зоны, что косвенно свидетельствует о преобладании иммунных процессов по гуморальному типу

О том, что лимфа, поступающая в узлы, является токсичной и содержит микроорганизмы свидетел ьствуют результаты микробиологического исследования. На 6 сутки гнойного воспалительного процесса при бактериологическом исследовании нами получен обильный рост Staphylococcus aureus с маточного рога, яичника и подвздошного лимфатического узла правой стороны, умеренный рост - с маточного рога, яичника и подвздошного лимфатического узла слева, скудный рост- с правого и левого паховых лимфатических узлов.

Несмотря на то, что лимфатические узлы в этот период перестраиваются, детоксикационная функция их оказывается недостаточной, о чем свидетельствует развитие эндотоксикоза. При этом уровень суммарного содержания веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах и концентрация веществ катаболического пула в этой группе животных были максимальными. Значения их выше токовых у животных контрольной группы в 2,1 и 17,8 раза, соответственно. Кроме того, наблюдали нейтрофильный

лейкоцитоз и повышение СОЭ (количество лейкоцитов увеличено на 44,7%, нейтрофилов - в 2,2 раза, а СОЭ - в 3,7 раза, по сравнению с соответствующими показателями в контроле). Отмечали сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопению и повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (в 3,4 раза по сравнению с индексом в контрольной группе).

При отсутствии лечения на 14 сутки определяли отграничение воспалительного очага с формированием спаек между маточными рогами, яичниками, большим сальником и петлями кишечника, сохранение лейкоцитарной инфильтрации в стенке маточного рога и яичнике. В этот период различие площади регионарного подвздошного лимфатического узла с контролем составило 154%. В структуре его преобладает корковое вещество, что является морфологическим проявлением активации детоксикационных и иммунных (по клеточному типу) процессов в регионе лимфосбора. Площадь регионарного пахового лимфатического узла также остается увеличенной, а в структуре его преобладает мозговое вещество и площадь В-зависимой зоны.

Таким образом, моделирование воспаления в правых роге матки и яичнике вызывало существенные и разнонаправленные структурные преобразования регионарных лимфатических узлов, которые в подвздошном лимфоузле проявлялись в увеличении, в большей степени, показателей коркового вещества и площади Т- зависимой зоны, а в паховом - мозгового вещества и площади В- зависимой зоны. Выявленные изменения можно рассматривать как проявление компенсаторной реакции, направленной на усиление дренажно-деток-сикационных процессов в регионе лимфосбора. Однако, функция регионарных лимфатических узлов оказалась неадекватной, так как при бактериологическом исследовании обнаруживали скудный рост либо отсутствие роста Staphylococcus aureus с рога матки, яичника и регионарных лимфатических узлов, что могло отражать этап формирования хронического воспалительного процесса, когда возбудитель может и не определяться в очаге воспаления. Кроме того, оставались повышенными по сравнению с контролем суммарное содержание веществ низкой и средней молекулярной массы (на 82,2%), СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации (в 2,8 раза).

При использовании внутримышечного метода введения антимикробного препарата на 6 сутки при морфологическом исследовании определяли признаки воспалительного процесса в области рогов матки с обеих сторон и правом яичнике (отек, гиперемия и расширение просвета маточных рогов, лейкоцитарная инфильтрация в слизистой оболочке маточного рога и яичнике, образование рыхлых спаек между правыми придатками и большим сальником). Лейкоцитарная инфильтрация в слизистой оболочке маточного рога и яичнике сохранялась и на 14 сутки, спаечный процесс при этом становился более выраженным.

После курса внутримышечной антимикробной терапии на 6 сутки площадь регионарного подвздошного лимфатического узла превышала соответствующий показатель в контрольной группе в 2,2 раза. По микроанатомической организации подвздошный лимфоузел перестраивается в этот период в узел компактного морфотипа, К/М индекс равен 1,51±0,05. В структуре его увеличиваются площади глубокой коры и коркового плато, поэтому показатели Т- зависимой зоны достигают высоких значений. Эти морфологический и морфометрический признаки косвенно указывают на активность

иммунных процессов и тип их (клеточный) в регионе лимфосбора, что по данным В Л. Белянина (1999) является благоприятным прогностическим критерием В этот период в подвздошном лимфатическом узле наблюдали снижение площади капсулы, что может быть связано с уменьшением отека ее и узла в целом. К 14 суткам площадь узла уменьшилась, но он по-прежнему сохранял компактный тип строения. В составе его восстанавливается доля краевого синуса, что может указывать на улучшение дренажной функции подвздошного лимфатического узла в этот период.

Площадь регионарного пахового лимфатического узла нормализовалась уже на 6 сутки. Вместе с тем, принимая во внимание, что по микроанатомической организации паховые лимфатические узлы животных этой группы были фрагментированного типа (К/М индекс - 0,60±0,05), должного де-токсикационного обеспечения в регионе лимфосбора они выполнить не могли. В пользу этого указывает и низкое значение Т/В коэффициента (0,67±0,06), по которому можно предположить преобладание иммунных процессов по гуморальному типу.

При бактериологическом исследовании на 6 и 14 сутки у животных, которым применяли внутримышечный метод введения антимикробного препарата, сохранялся рост Staphylococcus aureus в посевах с изучаемых половых органов и регионарных лимфатических узлов. При изучении показателей эндогенной интоксикации, хотя и наблюдали уменьшение суммарного уровня веществ низкой и средней молекулярной массы, количества лейкоцитов периферической крови и СОЭ, однако значения их так и не возвращались к норме, оставаясь достоверно выше, чем в контрольной группе как на 6 (на 48,7%, 21,3% и 99,1%, соответственно), так и на 14 сутки (на 35,8%, 14,4% и 85,5%, соответственно).

При помощи инъекционного метода выявили, что сочетанное введение контрастного вещества в широкую связку матки и под слизистую оболочку влагалища позволяет более полно насыщать лимфатический регион внутренних половых органов, что и послужило основой для разработки комплексной регионарной лимфотропной терапии.

При морфологическом исследовании рога матки и яичника у животных, которым осуществляли комплексную регионарную лимфотропную терапию, ви-- димых патологических изменений не наблюдали уже на 6 сутки При изучении посевов на 5% кровяной агар с изучаемых половых органов и регионарных лимфатических узлов уже в этот период роста микроорганизмов не обнаруживали, что свидетельствовало об адекватной санации очага инфекции.

Применение лимфотропного метода введения антимикробного препарата обеспечило надежную детоксикацию, что подтверждается величиной суммарного содержания веществ низкой и средней молекулярной массы и значениями экстинкций практически на всех длинах волн спектрограммы, которые на 6 и 14 сутки соответствовали показателям в контрольной группе. При этом суммарное содержание веществ низкой и средней молекулярной массы при проведении регионарной лимфотропной терапии достоверно ниже, чем в группе с внутримышечной терапией как на 6 сутки (на 31,2%), так и на 14 сутки (на 25,5%). Количество лейкоцитов крови и СОЭ при проведении регионарной лимфотропной терапии также были ниже аналогичных показателей у животных, которым антибиотик вводили внутримышечно, как на 6 сутки (количе-

ство лейкоцитов - на 20,6%, СОЭ - на 49,8%), так и на 14 сутки (на 14,4% и 46,1%, соответственно).

При использовании комплексной регионарной лимфотропной терапии оценивали дренажно-детоксикационную функцию в регионе лимфосбора как адекватную. В пользу этого также свидетельствовала динамика основных показателей подвздошного и пахового лимфатических узлов, которая соответствовала контролю.

Результаты экспериментального исследования послужили основанием для разработки и внедрения в клиническую практику комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии (Приоритетная справка № 2002135884 от 31.12.2002 с положительным решением о выдаче патента от 26.08.2004).

Клинический раздел работы основан на результатах обследования и лечения 64 больных с воспалительными заболеваниями придатков матки и позволяет оценить эффективность предлагаемого способа. Основными клиническими проявлениями заболевания у обследованных нами пациенток являлись боли различной интенсивности, локализованные в нижних отделах живота (100%), лихорадка (100%) и патологические выделения из половых путей (100%). При этом выраженность болевого симптома по бальной шкале (Гуркин ЮА, 2000) у больных при поступлении в стационар составила 8,7О±О,13 баллов, что соответствовало тяжелой степени выраженности данного симптома.

При обращении в клинику у всех больных отмечали лейкоцитоз (15,56±О,58 хЮ7л), увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (до 4,38±0,29) и СОЭ (до 33,88±1,31 мм/час), повышенные уровни СРБ (30,66±0,63 мг/мл) и сиаловых кислот в сыворотке крови (4,71 ±0,06 ммоль/л).

Для оценки клинической эффективности комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии в сравнении с традиционным лечением у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки исследовали динамику основных клинических симптомов заболевания (боль, лихорадка), показателей эндогенной интоксикации (количество лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, СОЭ, уровень СРБ и сиаловых кислот), длительность пребывания в стационаре, стоимость лечения и характер выполненных оперативных вмешательств.

Результаты наших исследований показали, что у больных основной группы уменьшение выраженности основных клинических симптомов заболевания (болевого симптома, лихорадки) происходило быстрее, а их купирование -раньше, что следует связать с применением предлагаемого способа лечения.

Так, у больных основной группы уже со 2 суток наблюдали легкую степень болевого симптома (2,69±0,25 баллов на 2 сутки, что на 71,7% меньше, чем в контрольной группе (4,62±0,31 баллов)), на 5 сутки при использовании комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии данный клинический показатель был не выражен. Тогда как у пациенток контрольной группы в 1 и 2 сутки отмечали среднюю степень болевого симптома (6,59±0,24 балла и 4,62±0,31 балла, соответственно), при этом данный клинический показатель в легкой степени сохранялся и на 6 сутки (0,25±0,10 баллов). Следует отметить, что при применении предлагаемого способа купирование болевого симптома происходило в среднем на 1,5 суток раньше, чем при традиционном лечении.

Аналогичную картину.наблюдали при анализе динамики температуры тела в сравниваемых группах. Снижение ее происходило быстрее при применении комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии. В нашем исследовании к 5 суткам у всех пациенток основной группы была нормальная температура тела, тогда как в группе сравнения - только у 81,2% больных. Таким образом, при использовании комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии нормализация температуры тела происходила в среднем на 1,2 суток раньше, чем при традиционном лечении.

Анализ данных лабораторного мониторинга свидетельствует о значительном ускорении регресса воспалительного процесса и купировании эндо-токсикоза у больных основной группы по сравнению с контрольной.

Так, использование комплексного способа лапароскопической лимфот-ропной антимикробной терапии обеспечивало более быстрое уменьшение количества лейкоцитов периферической крови: на 3 сутки - в 2,1 раза по сравнению с исходным значением (с 15,84±0,81 х 109/л до 7,64±0,44 х 107л), что на 33,2% меньше аналогичного показателя в контрольной группе (10,18±0,37 х 109/л) и соответствовало норме. В то время как при проведении традиционного лечения нормализацию количества лейкоцитов крови наблюдали только на 5 сутки (7,75±0,39 х 109/л). Следует отметить, что нормализация данного показателя у больных основной группы происходила в среднем на 2 суток раньше, чем в контрольной группе.

Аналогичная динамика обнаружена нами при исследовании лейкоцитарного индекса интоксикации. При этом в основной группе снижение данного индекса происходило быстрее: на 3 сутки - в 2,5 раза по сравнению с исходным значением (с 4,42±0,29 до 1,80±0,11), на 5 сутки - еще на 83,7% (с 1,80±0,11 до 0,98±0,04), что было на 64,3% меньше аналогичного показателя в контроле (1,61 ±0,12) и соответствовало норме. В контрольной группе нормализацию значения лейкоцитарного индекса интоксикации отмечали только на 7 сутки от начала лечения (1,01±0,05). Таким образом, при применении разработанного нами метода нормализацию лейкоцитарного индекса интоксикации определяли в среднем на 1,3 суток раньше, чем при назначении традиционной терапии.

Применение комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии обеспечивало более быстрое возвращение к норме СОЭ (в среднем на 1,8 суток раньше, чем в контрольной группе).

Определение концентрации СРБ в сыворотке крови имеет большое значение для оценки степени остроты воспалительного процесса, эффективности антибактериальной терапии и прогноза исхода заболевания (Teisala К. et al, 1990; ReIjic M et я1., 1998,1999). В основной группе снижение концентрации СРБ происходило быстрее: на 3 сутки - в 3,5 раза по сравнению с исходным значением (с 30,75±0,84 мг/мл до 8,81 ±0,85 мг/мл), на 5 сутки - еще на 34,3% (с 8,81±0,85 мг/мл до 6,56±0,31 мг/мл), что соответствовало норме. В контрольной группе содержание СРБ в сыворотке крови на 5 сутки на 45,7% превышало значения аналогичного показателя в основной группе и составило 9,56±О,85 мг/мл, что выше нормы. Следует отметить, что нормализация уровня данного показателя в сыворотке крови у пациенток основной группы происходила в среднем на 1,8 суток раньше, чем в контрольной группе.

Известно, что сиаловые кислоты дают более объективную оценку активности воспалительного процесса, чем данные общего анализа крови (Кочетков А.В., 1999). При применении комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии определяли более быстрое уменьшение концентрации сиаловых кислот по сравнению с традиционным лечением: на 3 сутки- на 73,3% по сравнению с исходным значением, на 5 сутки - еще на 14,7% (с 2,73±0,13 ммоль/л до 2,38±0,07 ммоль/л), что было на 26,5% меньше аналогичного показателя в контрольной группе и соответствовало норме. При использовании традиционного лечения нормализацию уровня сиаловых кислот в сыворотке крови отмечали только на 7 сутки. Таким образом, при применении комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии возвращение к норме концентрации сиаловых кислот в сыворотке крови определяли в среднем на 1,7 суток раньше, чем при использовании традиционного лечения.

Учитывая, что воспалительные заболевания придатков матки возникают у молодых женщин, вопросы органосохраняющего лечения этих больных приобретают особую актуальность (Стрижаков А.Н. и др., 1996,2002). Применение комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии позволило нам у всех пациенток произвести органо-сохраняющие операции, в то время как в контрольной группе в 4 случаях (12,5%) потребовалось выполнение аднексэктомии. Длительность пребывания в стационаре у пациенток основной группы составила на 3 койко-дня меньше, чем у больных контрольной группы. При этом сокращение сроков пребывания пациенток в стационаре, а также суточной и курсовой дозы антимикробного препарата при использовании комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии привело к уменьшению затрат на лечение: в среднем на 3465,6 рублей на 1 больную.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что разработанный нами комплексный способ лапароскопической лим-фотропной антимикробной терапии является новым подходом к лечению больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. Применение предлагаемого способа обеспечивает более раннее купирование клинических симптомов заболевания и нормализацию лабораторных показателей, снижение числа радикальных оперативных вмешательств, ведущих к инвалидизации молодых женщин, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и уменьшение стоимости их лечения по сравнению с традиционной терапией.

ВЫВОДЫ

1. Регионарный для внутренних половых органов лимфатический узел I порядка (подвздошный) в норме оптимально сочетает транспортную и де-токсикационную функции, морфологическим критерием этого является промежуточный морфотип его, а равные площади Т- и В-зависимых зон косвенно свидетельствуют о смешанном типе иммунных процессов в регионе лимфосбора; особенностью регионарного лимфатического узла II порядка (пахового) является преобладание площадей коркового вещества и Т-зависимой зоны, что следует оценивать как компенсаторные проявления усиления детоксикационной функции лимфатических узлов I порядка.

2. Адекватность предложенной модели гнойного воспалительного про-

цесса внутренних половых органов в эксперименте подтверждается данными морфологического (диффузная лейкоцитарная инфильтрация в стенке рога матки и яичнике, гиперплазия регионарных лимфатических узлов), микробиологического методов исследования (рост микроорганизмов с маточного рога, яичника и регионарных подвздошных и паховых лимфатических узлов), максимальным уровнем суммарного содержания веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах, высокими значениями лейкоцитарного индекса интоксикации и скорости оседания эритроцитов.

3. При использовании традиционного метода введения антимикробного препарата в эксперименте сохраняются морфологические признаки воспаления внутренних половых органов (лейкоцитарная инфильтрация и периваску-лярный отек), эндотоксикоз (высокие значения концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах, скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз) и рост микрофлоры в посевах с изучаемых половых органов и регионарных лимфатических узлов, что способствует хронизации процесса.

4. Введение антимикробного препарата методом регионарной лимфот-ропной терапии в эксперименте обеспечивает восстановление микроанатомической организации регионарных подвздошного и пахового лимфатических узлов, маточного рога и яичника, элиминацию возбудителя и устранение эндогенной интоксикации (нормализацию уровня веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах, количества лейкоцитов периферической крови, значений лейкоцитарного индекса интоксикации и скорости оседания эритроцитов).

5. Использование комплексного способа лапароскопической лимфот-ропной антимикробной терапии у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки способствует более раннему купированию клинических симптомов заболевания (болевого симптома и лихорадки) и нормализации лабораторных показателей (количества лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка и концентрации сиаловых кислот) по сравнению с традиционным лечением.

6. Социально-экономическая эффективность предлагаемого способа обусловлена снижением числа радикальных оперативных вмешательств (на 12,5%), сокращением сроков пребывания больных в стационаре на 3 койко-дня и уменьшением стоимости лечения по сравнению с традиционной терапией на 3465,6 рублей на 1 пациентку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способ моделирования гнойного воспалительного процесса внутренних половых органов в эксперименте осуществляется следующим образом. У беспородных белых крыс-самок под ингаляционным наркозом диэтило-вым эфиром через лапаротомный разрез производится введение суточной культуры Staphylococcus aureus ATCC 25923 с концентрацией в 1 мл - 109 микробных тел в количестве 0,2 мл в правые маточный рог и яичник с последующей механической травматизацией этих органов.

2. Для лечения пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки целесообразно применение комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии. Для этого выполняется ла-

пароскопия, во время которой эвакуируется патологический выпот, полость малого таза промывается растворами антисептиков, рассекаются спайки между маточными трубами, яичниками и окружающими их тканями, проводится вскрытие гнойных тубоовариальных образований и санация их полости. На заключительном этапе операции однократно в широкую связку матки в промежутке между круглой связкой и маточной трубой с помощью специальной иглы вводится 16 ЕД. лидазы в 1 мл 2% раствора лидокаина, после чего, не вынимая иглы, 40 мг гентамицина в 1 мл 2% раствора лидо-каина. Лекарственные средства в таких же концентрациях вводятся в широкую связку матки с противоположной стороны. В послеоперационном периоде, начиная со следующего дня, осуществляется введение 80 мг гента-мицина лимфотропно под слизистую оболочку бокового свода влагалища с обеих сторон 1 раз в сутки. Кроме того, начиная со дня операции, назначается второй антимикробный препарат внутривенно (метрогил 1,5 г в сутки), а третий - внутримышечно (цефазолин 4,0 г в сутки). Антимикробная терапия проводится в течение 7 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анатомические и функциональные критерии адекватности дренажно-де-токсикационной функции лимфатической системы / И.Н. Путалова, Д.Е. Батушенко, СИ. Семенченко и др. // Вопросы морфологии и клиники. -2002. - Вып. 8. Современные проблемы теоретической и клинической морфологии: материалы Республиканской научной конференции с международным участием. - Алматы, 2002. - С. 266-268.

2. Басин Б.Л. Воспалительные заболевания придатков матки / Б.Л. Басин, О.Ю. Панова, С И. Семенченко//Генитальные инфекции и патология шейки матки: клинические лекции / под ред. В.Н. Прилепской, Е.Б. Рудаковой. - Омск, 2004. - С. 118-130.

3. Возрастные аспекты воспалительных заболеваний придатков матки / Е.Б. Рудакова, Н.В. Кучинская, СИ. Семенченко и др. // Мать и дитя: материалы VI Российского форума. - М., 2004. - С. 459-461.

4. Воспалительные заболевания придатков матки и микроэкология влагалища/ Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, Н.В. Кучинская, СИ. Семенченко// Генитальные инфекции и патология шейки матки: материалы 1 Российского конгресса. - М, 2004. - С. 65.

5. Инфекционная патология нижнего отдела половых путей женщины и бесплодие / Е.Б. Рудакова, СИ. Семенченко, О.Ю. Панова, Н.В. Кучинская // Гинекология. - 2004. - Т. 6, №3. - С. 132—136."

6. Клиника и распознавание гнойных воспалительных образований придатков матки / Е.Б. Рудакова, Б.Л. Басин, СИ. Семенченко и др. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Омск, 2002. - С 77-81.

7. Кучинская Н.В. Лимфотропные технологии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / Н.В. Кучинская, СИ. Семенченко, И.Н. Путалова // Проблемы лимфологии и интерстициаль-ного массопереноса: материалы научной конференции с международным участием. - Новосибирск, 2004. - Т. 10, ч. 1. - С. 231-232.

8. Лапароскопия и лимфотропная терапия в комплексном лечении воспа-

лительных заболеваний придатков матки / Е.Б. Рудакова, СИ. Семен-ченко, Л.Л. Шкабарня и др. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. В.И- Кулакова, Л.В. Адамян. - М., 2004. - С. 258-259.

9. Микробный пейзаж половых путей девочек-подростков, страдающих воспалительными заболеваниями придатков матки / Н.В. Кучинская, Е.Б. Рудакова, СИ. Семенченко и др. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: сборник научных трудов / под ред. Г.Б. Безно-щенко. - Омск, 2004. - С. 160-162.

10. Морфологические и бактериологические обоснования лимфокоррек-ции в условиях гнойного воспалительного процесса придатков матки в эксперименте: тезисы докладов VI конгресса международной ассоциации морфологов / СИ. Семенченко, И.Н. Путало ва, Е.В. Наумкина и др. // Морфология'.'- 2002. - Т. 121, №2-3. - С. 142.

11. Рудакова Е.Б. Воспалительные осложнения внутриматочной контрацепции / Е.Б. Рудакова, СИ. Семенченко, В.М. Иванова // Вестник перина-тологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 1999. - Вып. 6. - С 169-172.

12. Семенченко СИ. Оценка эффективности лимфотропной терапии гнойного воспалительного процесса придатков матки в эксперименте: Проблемы морфологии: материалы научной конференции / СИ. Семенченко, И.Н. Путалова, Н.В. Кучинская // Успехи современного естествознания. - 2003. - №8. - С. 73-74.

13. Семенченко СИ. Показатели эндогенной интоксикации в динамике гнойного воспалительного процесса придатков матки и после лимфотропной терапии / СИ. Семенченко, И.Н. Путалова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2003. - С. 257-259.

14. Современные подходы к лечению гнойно-воспалительных процессов в акушерстве и гинекологии / Е.Б. Рудакова, СА. Муканова, СИ. Семен-ченко и др. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сборник научных материалов / Рос. ассоциация акушеров-гинекологов. - 2001 -2002.-Т. 1, № 1. - С. 201-202.

15. Способ лечения воспалительных заболеваний придатков матки: приоритетная справка № 2002135884 от 31.12.2002 с положительным решением о выдаче патента от 26.08.2004 / Рудакова Е.Б., Путалова И.Н., Семенченко СИ.

16. Способ моделирования воспалительного процесса внутренних половых органов: пат. 2234139 Рос. Федерация: МПК'в09 В 23/28, А61 К 35/74 / Путалова И.Н., Рудакова Е.Б., Семенченко СИ.; заявитель и патентообладатель Омская гос. мед. акад.; заявл. 10.09.2002; опубл. 10.08.2004, Бюл. № 22; приоритет 10.09.2002. - 6 с.

17. Эффективность различных методрв введения антибиотиков в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / Е.Б. Рудакова, И.Н. Путалова, Н.В. Кучинская, СИ. Семенченко и др. 7/ Генитальные- инфекции и патология шейки матки: материалы 1 Российского конгресса. - М., 2004. - С. 21.

На правахрукописи

Семенченко Сергей Иванович

АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯКОМПЛЕКСНОГО СПОСОБА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.00.02 -анатомия человека 14.00.01 -акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 21.12.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.Л.-1.0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

¡ : 1 Л 426

16 OEB№

ч

Воспалительные заболевания внутренних половых органов являются важной медицинской проблемой, занимая ведущее место в структуре гинекологической патологии. Во всех странах мира отмечается повышение частоты воспалительных заболеваний придатков матки (ВЗПМ) (Антонова JI.B., 1990; Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997; Зуев В.М., 1998; Краснопольский В.И. и др., 2001; Шрамко C.B. и др., 2004; Kolmorgen К., 1988). Несвоевременная и неадекватная диагностика и лечение острых ВЗПМ обусловливают их хронизацию, склонность к рецидивирующему течению, что приводит к развитию бесплодия, внематочной беременности, синдрома хронической тазовой боли (Краснопольский В.И. и др., 2001; Heisterberg L., 1993; Ghaly A.F.F., Chien P.F.W., 2000; Simms I., Stephenson J.M., 2000). В связи с недостаточной эффективностью традиционной консервативной терапии от 30 до 46% больных данной патологией подвергаются радикальным оперативным вмешательствам (Кулаков В.И. и др., 1997; Гуркин Ю.А., 2000; Молчанова И.В. и др., 2000; Шрамко C.B. и др., 2004; Farkas J., Sas M., 1987; Kolmorgen К., 1988). Учитывая, что в основном заболевают женщины фертильного возраста, высокая частота оперативного лечения ведет к инвалидизации молодых женщин. Воспалительные гнойные тубоовариальные образования представляют опасность для жизни больной, особенно если они осложняются сепсисом (Краснопольский В.И. и др., 1999; Lin М.С., 1992; Kottmann L.M., 1995; Nunez Esteban M., Sanchez Fernandez С., 1997). По данным V. Friedberg et al. (1984), E. Fröhlich et al. (1993) летальность при тубоовариальных абсцессах составляет 4,5-5%. Необходимость совершенствования методов лечения больных с воспалительными процессами придатков матки не вызывает сомнений (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Савельева Г.М. и др.', 1997; Chan P.D., Winkle C.R., 1996; Paavonen J.,

1996, 1998).

В настоящее время в лечении больных с воспалительными заболеваниями придатков матки имеются два основных направления: консервативное и оперативное, в том числе с использованием современных малоинвазивных методов - оперативной лапароскопии и ультразвуковой мини-хирургии (Стрижаков А.Н. и др., 1996, 2002; Штыров C.B., 1996-2002; Краснопольский В.И. и др., 1999, 2001; Caspi В. et al., 1996; Raiga J. et al., 1996; Echenbach D.A. et al., 1997).

Ведущим компонентом консервативного лечения больных с ВЗПМ является антимикробная терапия. При этом весьма важно, чтобы доза применяемых антимикробных средств обеспечивала их бактерицидную концентрацию в воспалительном очаге. К сожалению, традиционные способы введения (внутривенный, внутримышечный) не всегда позволяют создать достаточную и стабильную концентрацию препарата в зоне воспаления (Панченков Р.Т. и др., 1984; Onsrud M., Bergan T., 1982). Вынужденное увеличение лечебных доз антибактериальных средств не приводит к ликвидации воспалительного очага, но значительно повышает риск аллергических и токсических осложнений, оказывает иммунодепрессивное действие.

Общеизвестно, что при развитии воспалительного заболевания особенно велика роль лимфатической системы, поскольку она осуществляет дренаж и перманентную детоксикацию тканевой жидкости и лимфы (Бородин Ю.И., 2001). В связи с этим одним из перспективных путей совершенствования комплексной терапии воспалительных процессов в различных отраслях медицины являются методы лимфологического профиля (Панченков Р.Т. и др., 1984; Левин Ю.М., 1986; Буянов В.М. и др., 1991; Джумабаев С.У. и др., 1991; Elias R.M. et al., 1987). Экспериментальные и клинические исследования привели к появлению прямого (эндолимфатического) и непрямого лимфотропного) методов введения лекарственных средств. Последние оказались высокоэффективными при лечении больных с воспалительными заболеваниями в гинекологии (Дергачева Т.И. и др., 1996, 1998; Петрова Ю.Т., 1999; Попова М.В. и др., 1999; Вельская Л.Л. др., 2002; Воронцова Е.А. и др., 2002, 2003; Горбунов О.В., 2003; Дабузов А.Ш., 2003).

В настоящее время применение лапароскопии позволяет на новом уровне проводить лимфотропную терапию воспалительных процессов внутренних половых органов (Голдырева Е.В. и др., 1998, 2000; Маринкин И.О. и др., 2004).

Вместе с тем, большинство исследований посвящены структурным преобразованиям регионарных лимфатических узлов при воспалительных заболеваниях матки (Маринкин И.О., 1995; Голдырева Е.В., 2000). Морфофункциональные особенности внутренних половых органов и регионарных лимфатических узлов при воспалительных заболеваниях придатков матки и после коррекции изучены в меньшей степени.

Все вышеизложенное и определило цель данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Выявить в эксперименте особенности структурно-функциональной организации внутренних половых органов и регионарных лимфатических узлов в норме, при воспалении рога матки и яичника и после коррекции для повышения эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки за счет применения регионарной лимфотропной терапии и эндоскопической санации брюшной полости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В эксперименте определить регионарные для маточного рога и яичника лимфатические узлы и исследовать особенности микроанатомической организации их в норме.

2. Разработать модель гнойного воспалительного процесса маточного рога и яичника в эксперименте.

3. Провести сравнительную оценку структурно-функциональных преобразований внутренних половых органов и регионарных (паховых и подвздошных) лимфатических узлов в динамике воспаления маточного рога и яичника, после внутримышечного и лимфотропного методов введения антимикробного препарата в эксперименте.

4. Разработать комплексный способ лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии в условиях клиники.

5. Оценить эффективность комплексной лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии больных с воспалительными заболеваниями придатков матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Проведенные исследования дополнили сведения об особенностях морфофункциональной взаимосвязи маточного рога, яичника и регионарных подвздошного и пахового лимфатических узлов в норме.

2. Впервые разработана модель гнойного воспалительного процесса маточного рога и яичника в эксперименте (Патент на изобретение № 2234139 от 10.08.2004). Выявлено, что воспаление в правых роге матки и яичнике вызвало существенные и разнонаправленные структурные преобразования регионарных лимфатических узлов, однако функция их оказалась недостаточной.

3. Новыми являются данные о том, что применение внутримышечного метода введения антимикробного препарата при гнойном воспалительном процессе маточного рога и яичника не позволяет добиться полной элиминации возбудителя и устранения эндотоксикоза.

4. Впервые показано, что использование комплексного лимфотропного метода введения антимикробного препарата способствовало морфофункциональной сохранности регионарных лимфатических узлов и обеспечивало более быстрое и полное купирование воспаления рога матки и яичника.

5. Впервые разработан и применен комплексный способ лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии воспалительных заболеваний придатков матки в условиях клиники (Приоритетная справка № 2002135884 от 31.12.2002 с положительным решением о выдаче патента от 26.08.2004), показана высокая эффективность его у больных с данной патологией.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные в эксперименте данные о структурно-функциональной организации регионарных для матки и яичника лимфатических узлов в норме, при воспалении и после коррекции дополняют имеющиеся сведения о лимфатическом регионе внутренних половых органов и вносят определенный вклад в учение о лимфатической системе в целом.

Выявленные особенности взаимосвязи морфофункциональных изменений внутренних половых органов и регионарных (подвздошных и паховых) лимфатических узлов в динамике воспаления маточного рога и яичника, после внутримышечного и лимфотропного способов введения антимикробного препарата в эксперименте могут служить анатомическим обоснованием для разработки методов лимфосанации при воспалительных заболеваниях придатков матки в клинике.

Высокая эффективность применения комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии воспалительных заболеваний придатков матки, доказанная результатами экспериментального и клинического исследований, позволяет рекомендовать использование его в гинекологической практике.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Регионарными узлами I порядка для матки и яичника являются подвздошные, II порядка — паховые лимфатические узлы своей и противоположной стороны, различные морфотипы этих узлов в норме и разнонаправленные, но взаимосвязанные структурные преобразования их при воспалении и после коррекции являются анатомическим проявлением компенсаторно-приспособительной реакции лимфатического региона внутренних половых органов.

2. Использование комплексного способа лимфотропной антимикробной терапии при гнойном воспалении маточного рога и яичника в эксперименте обеспечивает санацию всего региона половых органов, на что указывает восстановление микроанатомической организации регионарных лимфатических узлов, быстрое и полное купирование воспалительного процесса, элиминация возбудителя и устранение эндотоксикоза.

3. Разработанный комплексный способ лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии при воспалительных заболеваниях придатков матки позволяет улучшить результаты, сократить сроки и стоимость лечения больных.

ВЫВОДЫ

1. Регионарный для внутренних половых органов лимфатический узел I порядка (подвздошный) в норме оптимально сочетает транспортную и детоксикационную функции, морфологическим критерием этого является промежуточный морфотип его, а равные площади Т- и В-зависимых зон косвенно свидетельствуют о смешанном типе иммунных процессов в регионе лимфосбора; особенностью регионарного лимфатического узла II порядка (пахового) является преобладание площадей коркового вещества и Т-зависимой зоны, что следует оценивать как компенсаторные проявления усиления детоксикационной функции лимфатических узлов I порядка.

2. Адекватность предложенной модели гнойного воспалительного процесса внутренних половых органов в эксперименте подтверждается данными морфологического (диффузная лейкоцитарная инфильтрация в стенке рога матки и яичнике, гиперплазия регионарных лимфатических узлов), микробиологического методов исследования (рост микроорганизмов с маточного рога, яичника и регионарных подвздбшных и паховых лимфатических узлов), максимальным уровнем суммарного содержания веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах, высокими значениями лейкоцитарного индекса интоксикации и скорости оседания эритроцитов.

3. При использовании традиционного метода введения антимикробного препарата в эксперименте сохраняются морфологические признаки воспаления внутренних половых органов (лейкоцитарная инфильтрация и периваскулярный отек), эндотоксикоз (высокие значения концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах, скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз) и рост микрофлоры в посевах с изучаемых половых органов и регионарных лимфатических узлов, что способствует хронизации процесса.

4. Введение антимикробного препарата методом регионарной лимфотропной терапии в эксперименте обеспечивает восстановление микроанатомической организации регионарных подвздошного и пахового лимфатических узлов, маточного рога и яичника, элиминацию возбудителя и устранение эндогенной интоксикации (нормализацию уровня веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах, количества лейкоцитов периферической крови, значений лейкоцитарного индекса интоксикации и скорости оседания эритроцитов).

5. Использование комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки способствует более раннему купированию клинических симптомов заболевания (болевого симптома и лихорадки) и нормализации лабораторных показателей (количества лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка и концентрации сиаловых кислот) по сравнению с традиционным лечением.

6. Социально-экономическая эффективность предлагаемого способа обусловлена снижением числа радикальных оперативных вмешательств (на 12,5%), сокращением сроков пребывания больных в стационаре на 3 койко-дня и уменьшением стоимости лечения по сравнению с традиционной терапией на 3465,6 рублей на 1 пациентку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способ моделирования гнойного воспалительного процесса внутренних половых органов в эксперименте может быть использован в научно-исследовательской работе для разработки методов профилактики и лечения данной патологии. Способ осуществляется следующим образом. У беспородных белых крыс-самок под ингаляционным наркозом диэтиловым эфиром через лапаротомный разрез извлекаются рог матки и яичник с правой стороны. С помощью туберкулинового шприца производится введение суточной культуры Staphylococcus aureus АТСС 25923 с концентрацией в 1 мл - 109 микробных тел в количестве 0,2 мл в правые маточный рог и яичник с последующей механической травматизацией этих органов.

2. Для лечения пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки (с гнойным сальпингитом, при сочетании сальпингита с пельвиоперитонитом, а также при пиосальпинксе, пиоваре и гнойном тубоовариальном образовании при длительности заболевания не более 2-3 недель) целесообразно применение комплексного способа лапароскопической лимфотропной антимикробной терапии. Для этого выполняется лапароскопия, во время которой эвакуируется патологический выпот, полость малого таза промывается растворами антисептиков, рассекаются спайки между маточными трубами, яичниками и окружающими их тканями, проводится вскрытие гнойных тубоовариальных образований и санация их полости. На заключительном этапе операции однократно в течение 5-7 мин. в широкую связку матки в промежутке между круглой связкой и маточной трубой с помощью специальной иглы вводится 16 ЕД. лидазы в 1 мл 2% раствора лидокаина, после чего, не вынимая иглы, 40 мг гентамицина в 1 мл 2% раствора лидокаина. Лекарственные средства в таких же концентрациях вводятся в широкую связку матки с противоположной стороны. В послеоперационном периоде, начиная со следующего дня, осуществляется введение 80 мг гентамицина лимфотропно под слизистую оболочку бокового свода влагалища с обеих сторон 1 раз в сутки. Кроме того, начиная со дня операции, назначается второй антимикробный препарат внутривенно (метрогил 1,5 г в сутки), а третий - внутримышечно (цефазолин 4,0 г в сутки). Антимикробная терапия проводится в течение 7 дней.

176