Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Диагностические критерии лимфоидных опухолей огана зрения

На правах рукописи НЕЧЕСНЮК Светлана Юрьевна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЛИМФОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

14.00.14 - онкология 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выношена в Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН и Офтальмологической клинической больнице Комитета здравоохранения г. Москвы

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Н. А. Пробатова

Доктор медицинских наук Е.Е. Гришина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.П. Хорошилова

Доктор медицинских наук Г. А. Гордина

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_» (1/1/CCU& 2002 г. в «__» часов на

заседании диссертационного совета Д 001.17.01 Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН, 115478, Москва, Каширское шоссе, 24

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан >^^^¿£¿¿<£-2002 г.

рьб5, 6 У—У О 1 •) Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук Ю.А. Барсуков

Актуальность т емы.

Новообразования лимфоидного гелеза занимают значительное место в патологии орбиты, глаза и его придатков. По данным статистики они составляют 5 - 10% от общего числа опухолей орбиты (Бровкина А.Ф. 1993г., Jakobiec F.A.,1996). Клиническая и морфологическая диагностика этих новообразований представляет большие трудности.

В настоящее время подробно изучены различные морфологические варианты экстранодальпых лимфом различных локализации. Однако в зарубежной литературе предпринимались лишь единичные попытки анализа неходжкинских лимфом органа зрения с позиций современных классификаций REAL (1994 г.) и ВОЗ (1999 г.). В отечественной литературе имеется сравнительно небольшое количество публикаций, посвященных лимфопролиферативным заболеваниям органа зрения. Все они основаны на более ранних морфологических классификациях лимфом. С использованием новых классификаций REAL и ВОЗ подобные работы отсутствуют.

Не изучены особенности клинического течения различных вариантов неходжкинских лимфод! органа зрения.

По данным литературы в органе зрения, как правило, развиваются В-клеточлые димфомы низкой степени злокачественности (Cockerham G.C.1997, Nacata М, 1999) и все они образованы мелкими лимфоидными клетками довольно сходными друг с другом по строению, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику внутри группы периферических мелкоклеточных В-клеточных лимфом.

В последние десятилетия на помощь морфологам пришло иммунологическое фенотипирование, что позволило дифференцировать различные морфо-иммунологические варианты периферических В-клеточных лимфом, а также злокачественную лимфому с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани.

Однако изучение лимфом методом иммунофенотипирования в нашей практике еще не стало рутинным методом диагностики, поэтому возникает необходимость более подробно изучить морфологию лимфом органа зрения для выявления морфологических критериев дифференциального диагноза различных вариантов лимфом, а также лимфомы и реактивной гиперплазии лимфоидной ткани.

В зависимости от варианта строения лимфомы, клиническое течение заболевания может различаться от вялого до агрессивного. Кроме того, различные морфологические варианты лимфом могут по-разному поддаваться лечению, следовательно, точное определение варианта лимфомы влияет на избираемую тактику лечения и дальнейший прогноз жизни больного.

Цель исследования.

На основе морфо-иммунолошческих сопоставлений разработать критерии диагностики и дифференциальной диагностики лимфом органа зрения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Установить наиболее характерные морфологические особенности периферических мелкоклеточных лимфом орбиты, глаза и его придатков.

2. Определить значение фенатипирования опухолевых клеток в диагностике мелкоклеточных лимфом орбиты, глаза и его придатков.

3. Разработать критерии дифференциальной диагностики мелкоклеточных лимфом органа зрения и реактивной лимфоидной гиперплазии.

4. Разработать морфо-иммунологические критерии бластных вариантов лимфом орбиты, глаза и его придатков.

5. Определить зависимость клинических проявлений от морфологического варианта неходжкинской лимфомы.

Научная новизна работы.

Дано подробное описание морфологического строения различных вариантов неходжкинских лимфом органа зрения согласно современным классификациям REAL и ВОЗ. Также подробно описана реактивная гиперплазия лимфоидной ткани и поражения гистиоцитарной природы.

Показана роль применения иммуногистохимического исследования для дифференциального диагноза мелко клеточных вариантов лимфом органа зрения и реактивной гиперплазии лимфоидной ткани.

Описаны клинические проявления лимфопролиферативных заболеваний органа зрения. Определена зависимость клинических проявлений от особенностей морфологического строения лимфопролиферативных заболеваний органа зрения.

Обоснована целесообразность выделения периферической В-клеточной лимфомы МЛЬТ-тина как особой формы неходжкинской лимфомы органа зрения.

Практическая значимость работы.

Разработаны морфологические критерии дифференциального диагноза реактивной гиперплазии лимфоидной ткани и неходжкинской лимфомы органа зрения, а также различных иммуноморфологических вариантов лимфом между собой, что влияет на прогноз заболевания и избираемую тактику лечения больного.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сопоставление результатов морфологического и иммуногистохнмического изучения лимфом органа зрения позволило выделить критерии дифференциальной диагностики различных морфо-иммунологических вариантов злокачественной лимфомы, а так же дифференциальной диагностики лимфомы и реактивной гиперплазии лимфоидной ткани.

2. В органе зрения, как правило, развиваются В-клеточные лимфомы низкой степени злокачественности.

3. Симптомы поражения органа зрения зависят только от локализации очага патологического процесса. Морфолог ический вариант лимфомы определяет тактику лечения и прогноз заболевания.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на 2-ом международном симпозиуме «Злокачественные лимфомы», Мюнхен, 1998г.; на Всероссийской конференции «50 лет производства и применения изотопов в России", Обнинск, 1998г.; на международном конгрессе «Злокачественные лимфомы», Лугано, 1999г.; на Первой Московской городской научно-практичеечкой молодежной конференции «Медицина на пороге XXI века», Москва, 2001 г; на

юбилейной научно-практической конференции «Достижения и перспективы офтальмоонколоши», Москва 2001г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано в журналах, сборниках материалов съездов и конференций 7 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 113 источников, из них 34 отечественных и 79 - зарубежных, и иллюстрирована 43 рисунками и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В обзоре литературы анализируются наиболее распространенные классификации неходжкинских лимфом. Приводятся данные об анатомических и морфологических особенностях строения различных отделов органа зрения, частоте развития лимфом в них и особенностях клинического проявления опухоли в зависимости от локализации процесса. Подробно анализируются данные литературы о морфологии лимфом МА1Л-типа, а так же других вариантах лимфом, сведения об их фенотипической характеристике. Приводятся данные о реактивных лимфоидных шперплазиях органа зрения и трудностях их дифференциации с лимфомами.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Для решения поставленных задач было изучено 96 больных с лимфопролиферативными заболеваниями органа зрения, наблюдавшихся в Офтальмологической клинической больнице и в РОНЦ им. Н.Н. Блохина за период с 1982 по 2001 годы.

Всем больным проводилось морфологическое исследование материала диагностических биопсий фиксированного в 10% растворе формалина и залитого в парафин с использованием

окрасок гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, метиленовым зеленым - пиронином по Уннс - Брашс.

Окрашенные парафшювые срезы толщиной 5 мкм. изучались с использованием микроскопа МБИ-6.

30 больным (31,3%) параллельно с морфологическим исследованием в лаборатории клинической иммунологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН проводилось иммуногистохимическое исследование на криостатных срезах методом непрямой реакции флюоресценции с использованием панели моноклональных антител. Панель МКАТ выявляла: B-клеточные антигены - CD 19, CD20, CD37, CD21, CD23; Т- клеточные антигены CD4, CD5, CD7, CD8,.CDla; гистиоцитарньте (CD68) и линейно не ресгр иктированные (HLA-DR, CD 10, CD38) антигены.

Исследование проводилось с использованием люминесцентного микроскопа «Аксиоплан-2» при увеличении 400.

Всем больным диагноз был установлен морфологически в соответствии с современными классификациями REAL, (1994г.) и ВОЗ (1999 г.).

Злокачественная B-клеточная лимфома была диагностирована у 80% больных, у 17% был установлен диагноз реактивной гиперплазии лимфоидной ткани и у 3% больных было выявлено поражение органа зрения гистиоцнтарной природы. Морфологические варианты злокачественной лимфомы распределялись следующим образом: наиболее часто в органе зрения развивается В-клеточная лимфома MALT- типа (43%), гораздо реже - лимфома из клеток зоны мантии (18%) и центрофолликулярная лимфома (9%). Остальные морфологические варианты злокачественных лимфом наблюдались в единичных случаях.

Возраст больных составлял от 16 до 84 лет (медиана 58 лет).

Стадия заболевания устанавливалась в соответствии классификации Ann-Arbor после комплексного обследования больных.

Локальное экстр аподальное поражение органа зрения (I Е стадия) было установлено у 77 больных, а генерализованная лимфома с поражением и других органов и тканей - стадия IV -была установлена у 19 больных.

Лимфомы низкой степени злокачественности (MALT-типа и из малых лимфоцитов), чаще всего, развивались локально первично

в конъюнктиве. Лимфомы промежуточной степени злокачественности (из клеток зоны мантии и центрофолликулярная), развивались как первично, так и вторично, причем дня генерализованной лимфомы более характерным являлось поражение орбиты и/или век. Лимфомы органа зрения высокой степени злокачественности, как правило, вторично поражали орбиту и/или веки при диссеминировашюм процессе.

Клиническая картина поражения органа зрения зависела только от локализации патологического очага.

Заболевание одинаково часто развивалось в орбите и конъюнктиве, веки и г лаз страдали реже. Поражения конъюнктивы чаще имели вид валикообразных образований в коныонктивальных сводах. Поражение век отмечалось в виде очагового уплотнения в толще века тестоватой консистенции.

Наиболее частыми симптомами поражения орбиты являлись экзофтальм (21,88%), пгоз (18,75%) и ограничение подвижности глазного яблока (14,58%).

В отличие от злокачественной лимфомы, при которой симптомы развивались постепенно, для острой фазы реактивной лимфоидной гиперплазии в орбите (т.е. псевдотумора) было характерным стремительное нарастание симптомов и снижение остроты зрения на стороне поражения.

МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЕ В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Лимфома органа зрения из клеток маргинальной зоны (МА1Л-типа).

Периферическая В-клеточная лимфома МАЬТ-тина была диагностирована у 41 больного (42,71%).

Опухолевый инфильтрат лимфомы МАЬТ-типа конъюнктивы, как правило, состоял из лимфовдных клеток с гомогенно, интенсивно окрашенным округлым и/или центроцитоподобным ядром. При локализации поражения в орбите и веках инфильтрат чаще был представлен клетками, ядра которых несколько крупнее, более светлые при окраске гематоксилином и эозином, с мелкими ядрышками. Конфигурация их ядер округлая или неправильной формы, скорее не угловатая, а перекрученная. Мы отнесли эти клетки условно к центроцитоподобным. Цитологические

особенности этих клеток позволили говорить о более выраженной атишш.

Ни в одном из наших наблюдений моноцитоидные В-клстки обнаружены не были.

Несмотря на морфологический полиморфизм все мелкие лимфоидные клетки обладали одинаковым фенотипом (иммунологическое фенотипированис было проведено 29,3% больным).

Мономорфная экспрессия В-клеточных антигенов (СО 19, СИЮ, СБ37) позволила отнести все наблюдения к В-клеточной лимфоме.

Характерной особенностью явилось присутствие среди инфильтрата помимо мелких лимфоидных клеток крупных бластных клеток: цегпробластов и иммунобластов. Центробласты, как правило, образовывали зародышевые центры реактивных лимфоидных фолликулов, но могли встречаться и разрозненно в виде единичных клеток.

Помимо образования зародышевых центров в наших наблюдениях отмечалось образование фолликулоподобных струкзур, в которых на фоне мелких опухолевых клеток небольшими группами дискретно располагались центробласты. Подобные наблюдения мы объясняем различными стадиями "заселения" зародышевых центров реактивных фолликулов мелкими опухолевыми лимфоидными клетками.

Отличительной морфологической особенностью лимфомы МАЬТ-типа является гетерогенность клеточного состава, которая проявлялась не только в полиморфизме опухолевых лимфоидных клеток, образующих инфильтрат, но также и в разнообразии общего фона опухоли, которое проявлялось присутствием плазматических и фолликулярных дендритических клеток, а так же реактивных гистиоцитов, эозинофшгов, нейтрофилов.

Среди опухолевого инфильтрата обнаруживались отдельные или в виде небольших скоплений неопухолевые (реактивные) Т-лимфоциты (СЭ4, С05,СЕ)7, С1)8 - позитивные). Встречались гистиоциты, чаще единичные, реже в виде мелких гранулематозных структур (С068+).

Среди опухолевого инфильтрата лимфомы МАЬТ-типа во всех наших наблюдениях присутствовали плазматические клетки,

их количество варьировало в широких пределах от единичных до скоплений в виде небольших групп (CD38+).

Во всех случаях выявлялись фолликулярные дендритические клетки, как правило, в виде небольших очажков.

Характерной особенностью лимфомы MALT-типа явилось наличие лимфоэпителиального поражения, которое проявлялось в инфильтрации опухолевыми лимфоцитами эпителия конъюнктивы с повреждением базальной мембраны или эпителия слезных желез при локализации очага поражения в орбите и вовлечении в патологический процесс слезной железы.

Отсутствие экспрессии опухолевыми лимфоцитами Т-клеточного маркера CD5, а так же отсутствие CD10, выявляющего лимфобласга позволило на основании иммуногистохимической характеристики в сочетании с особенностями морфологического строения отнести эти варианты к периферической В-клеточной лимфоме MALT-типа.

Ни у одного из наблюдаемых нами больных с лимфомой MALT-типа на момент обследования генерализации процесса выявлено не было, что говорит о низкой степени злокачественности и благоприятном прогнозе заболевания, и позволяет считать оправданным и целесообразным выделение MALT-ом органа зрения как особой формы лимфомы.

Лимфома органа зрения из к леток зоны мантии.

Лимфома из клеток зоны мантии была выявлена у 17 больных (17,71%).

Опухолевый инфильтрат лимфомы из клеток зоны мантин в серии наших наблюдений был представлен мелкими лимфоидными клетками с округлыми и /или центроцитоподобными ядрами, сходными по структуре с клетками образующими инфильтрат при лимфоме MALT-типа.

Все случаи лимфомы из клеток зоны мантии были отнесены к классическому цитоморфологическому варианту.

Морфологически лимфома из клеток зоны мантии характеризовалась мономорфным клеточным составом в сравнении с лимфомой из клеток маргинальной зоны (MALT-типа), что проявлялось отсутствием или редким обнаружением ценгробласгов, которые, скорее всего, являлись клетками «заселенных» зародышевых центров реактивных фолликулов. В

инфильтрате отсутствовали реактивные фолликулы, а встречались только фолликулоподобные структуры из опухолевых клеток. Не было реактивного компонента в виде примеси гистиоцитов, эозинофилов, пейтрофилов. Плазматические клетки встречались в небольшом количестве и только в субэпителиальной зоне при локализации поражения в конъюнктиве.

Для этого варианта лимфомы также является нехарактерным развитие лимфоэпителиагьного поражения.

Иммуногистохимическое исследование было проведено 4 больным с лимфомой из клеток зоны матии (23,5%). Оно показало монохморфную реакцию клеток опухолевого инфильтрата с В-клеточными антигенами CD19, CD37, а так же экспрессию опухолевыми В-лимфоцитами Т-клеточного антигена CD5, характерную для лимфомы из клеток зоны мантии.

Лимфома органа зрения из клеток фолликулярного центра.

Лимфома из клеток фолликулярного центра была диагностирована у 9 больных (9,38%).

Все наблюдения были отнесены ко II цитологической степени.

Ядра опухолевых центроцитов при фолликулярной лимфоме, были несколько крупнее, ядра центроцитоподобных клеток при лимфоме МЛi/Г-типа и лимфоме из клеток зоны мантии. Конфигурация ядер всегда была неправильная: контур ядер был изрезанный, выявлялись расщелины и борозды на поверхности ядерной мембраны. Отмечалась более высокая митогическая активность, и обращало на себя внимание отсутствие реактивного компонента.

Иммуногистохимическое исследование было проведено 4 больным из 9 с лимфомой из клеток фолликулярного центра. Результаты иммунологической характеристики (CD19+, CD37+, CD5-, CD23-/+) в сочетании с особенностями морфологического строения соответствовали центрофолликулярной лимфоме.

Лимфома органа зрения из малых лимфоцитов.

Этот вариант лимфомы был диагностирован у 5 больных (5,21%).

В серии наших наблюдений клетки в инфильтратах лимфомы из малых лимфоцитов располагались несколько более рыхло в сравнении с другими вариантами мелкоклеточных В-клеточных

лимфом. Опухолевые лимфоидные клетки имели средние размеры. Их ядра были округлые гиперхромные с узким, плохо контурируемым ободком цитоплазмы. У 3-х из 5-ти больных отмечался выраженный мономорфизм инфильтрата. Ни в одном из наблюдений не были обнаружены параиммунобласты, и не было отмечено наличие псевдофолликулярных структур. Плазматические клетки среди инфильтрата были единичными.

В двух наблюдениях среди мелкоклеточного инфильтрата присутствовали целые поля и в большом количестве разрозненные крупные полиморфные клетки - атипичные центробласты. Характерным для этих наблюдений явилась гораздо более высокая митотическая активность. Эти случаи были расценены как трансформация лимфомы из малых лимфоцитов в крупноклеточную В-клеточную лимфому - синдром Рихтера. Ни у одного больного с лимфомой из малых лимфоцитов, в том числе и в случаях с бластгрансформацией в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому на момент обследования генерализация процесса выявлена не была, именно поэтому все наблюдения были отнесены к лимфоме из малых лимфоцитов, а не к хроническому лимфоцитарному лейкозу.

Илшуногистохимическое исследование было проведено 3 больным из 5 с лимфомой из малых лимфоцитов. Характерным явилась экспрессия В-клеточных антигенов, а также С05+, СШЗ+, отличающая этот иммуноморфологический вариант лимфомы от лимфомы из клеток зоны мантии, лимфомы МАЬТ-типа и центрофолликулярной лимфомы, то есть от всех вариантов мелкоклеточных лимфом.

В одном из наблюдений с синдромом Рихтера на основании развернутого иммуногистохимического исследования был выявлен одинаковый фенотип мелкоклеточного компонента опухоли и крупных бластных клеток. В результате был сделан вывод о бласпрансформации лимфомы из малых лимфоцитов и отвергнуто предположение о том, что это диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома с реактивным мелкоклеточным компонентом.

Плазмоцитома органа зрения.

Плазмоцитома была диагностирована у 2 больных (2,08%).

Опухолевый инфильтрат при плазмоцитоме состоял из плазматических клеток, большинство из которых имело «зрелый»

вид. Кроме того, отмечалось наличие небольшого числа нлазмобластов, имеющих гораздо более крупные размеры. Встречались фигуры митозов.

Помимо плазматических клеток в инфильтрате в небольшом количестве присутствовали малые лимфоциты, которые вероятнее всего имели реактивный характер. Они располагались разрозненно, а так же в виде небольших групп.

ВЛАСТНЫЕ ЛИМФОМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома органа зрения.

Этот вариант лимфомы был диагностирован у 2 больных (2,08%).

При морфологическом исследовании в обоих наблюдениях опухолевые инфильтраты состояли из крупных бластиых клеток, часто гиперхромных. Ядра клеток округло-овальные или неправильных очертаний. В части клеток видны четкие ядрышки количеством от ] до 3-х. Иногда отмечалось нашгчие небольшого ободка эозинофильной цитоплазмы. Инфильтрат состоял преимущественно из атипичных центробластов, реже встречались иммунобласты. Среди инфильтрата в небольшом количестве присутствовали мелкие округлые реактивные лимфоциты, единичные плазматические клетки. Отмечалась высокая миготическая активность и присутствие апонтозных телец.

Одному больному было проведено иммуногистохимическое исследование. Экспрессия опухолевыми клетками антигенов СО 19+, СЭ20+, СВ37+ выявила В-клеточный фенотип опухоли. В инфильтрате встречатись также единичные реактивные Т-лимфоциты (С04+. С05+, С07+, СП8+), отдельные группы гистиоцитов (С068+), единичные скопления плазматических клеток (С038+). Часть опухолевых клеток антиген-положительна с СЭ21.

На основании особенностей морфологического строения, а также результатов иммуногистохимического исследования это наблюдение было отнесено к диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме.

Лимфобластная лимфома органа зрения (из клеток предшественников).

При морфологическом изучении биопсии образования отмечался диффузный рост опухоли среди фиброзной и жировой ткани. Инфильтрат состоял из средних размеров или чуть более крупных бластных лимфоидных клеток, которые в 1,5-2 раза были крупнее малого лимфоцита. Ядра этих клеток округлые с несколько неправильным контуром, в ядрах дифференцировались мелкие ядрышки. Ободок цитоплазмы узкий, слабо пиронинофильный. Отмечалась высокая митотическая активность (до 3-х митозов в поле зрения), в том числе встречались и атипичные митозы.

На основании особешюстей морфологического строения данное наблюдение нами было отнесено к лимфобластной лимфоме из клеток предшественников. В данном случае иммуногистохимическое исследование не проводилось. На основании только морфологического строения мы не можем судить о Т-, или В-клеточной линии опухолевых клеток, так, как морфологические и цитологические критерии их дифференцировки отсутствуют.

РЕАКТИВНАЯ ЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ОРБИТЫ И ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА.

Реактивная гиперплазия лимфоидной ткани была диагностирована у 16 больных (16,67%).

В ходе проведенных морфологического и иммунологического исследований все больные были разделены на две группы.

Реактивная гиперплазии лимфоидной ткани (псевдотумор).

В эту группу вошли 11 больных.

Реактивную гиперплазию лимфоидной ткани от лимфомы МАГТ-типа отличает дискретное расположение малых лимфоцитов, которые часто локализуются вокруг сосудов. При образовании реактивных лимфоидных фолликулов лимфоидная гиперплазия характеризуется отсутствием «заселения» зародышевых ценгров малыми лимфоцитами, четкими контурами

самого зародышевого центра и мантийной зоны, большим количеством митозов в зародышевом центре.

Важное значение при дифференциальном диагнозе имеет фон, на котором располагается инфильтрат. Для реактивной лимфоидной гиперплазии характерно образование инфильтрата на фоне фиброза и / или отека окружающих тааней. Кроме того, отмечаются явления васкулита, иногда - формирование грануляционной ткани, что также является проявлением длительно текущего воспалительного процесса.

Лимфоциты реактивного инфильтрата, как правило, имеют меньшие размеры, чем при злокачественной лимфоме. У них отсутствует клеточная атипия в виде изрезанности ядерного контура. Для воспалительного инфильтрата характерна более выраженная гетерогенность клеточного состава в виде примеси большого количества плазматических клеток, а также эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, гистиоцитов.

Атипичная гиперплазия лимфоидной ткани.

В группу атипичной гиперплазии лимфоидной ткани нами были внесены случаи несоответствия морфологической картины и результатов иммуногистохимического исследования, а так же случаи, в которых на основании только морфологического исследования оказалось невозможным дифференцировать реактивную лимфоидную гиперплазию и лимфому МАЬТ-типа.

В эту группу вошли 5 больных с локализацией поражения, как в конъюнктиве, так и в веках и орбите. Трем из числа этих больных было выполнено иммуношстохимическое исследование.

ГИСТИ01ДИТАРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

Поражения гистиоцитарной природы были диагностированы у трех больных. Двум из них был поставлен диагноз синусный гистиоцитоз с массивной лимфоаденопатией (СГМЛ) и одной больной - саркома из фолликулярных дендритических клеток.

Синусный гистиоцитоз с массивной лимфоадсноп агисй.

В одном из наблюдений зто было локальное поражение ! конъюнктивы, в другом - помимо поражения орбиты у больного было выявлено поражение шейных, подчелюстных лимфатических узлов, печени, селезенки, то есть заболевание носило генерализованный характер.

В обоих наших наблюдениях гистиоциты имели характерное морфологическое строение - крупные клетки с отчетливыми контурами, светлым пузырьковидным ядром овально-округлой формы, окруженным широким ободком бледно-окрашенной или «пустой» цитоплазмы. Встречались двуядерные клетки. В ядрах присутствовали 1 - 3 ядрышка. В цитоплазме некоторых клеток были видны малые лимфоциты, плазматические клетки. Помимо гистиоцитов отмечали на разных участках в разной степени выраженную лимфоцитарную инфильтрацию, состоящую из зрелого вида лимфоцитов, с образованием фолликулов с зародышевыми центрами. Кроме лимфоцитов, в инфильтрате присутствовало небольшое количество плазматических клеток. Обращал на себя внимание интерстициальный и периваскулярный склероз.

При иммуногистохимическом исследовании отметили выраженную экспрессию крупными клетками небольшие

скопления В-клеток и множество мелких реактивных Т-лимфоцитов.

На основании типичной гистологической картины и данных иммуногистохимического исследования в обоих случаях был поставлен диагноз; синусный гистиоцитоз с массивной лимфоаденопатией - болезнь Россаи - Дорфмана (СГМЛ).

Саркома из фолликулярных дендритических клеток.

В литературе не описано локальное поражение органа зрения саркомой из фолликулярных дендритических клеток. Мы же в серии наших наблюдений отметили у одной больной развитие саркомы из ФДК в толще века. Поражение носило локальный характер

При гистологическом изучении удаленного образования в подслизистой конъюнктивы обнаружены разрастания довольно крупных клеток, образующих подобие нодулярных структур, окруженных малыми лимфоцитами зрелого вида.

Опухолевые клетки имели крупные пузырьковидные ядра неправильно-округлой или овальной формы. Ядра - светлые, в них отчетливо видны мелкие нуклеолы (1-3). Цитоплазма - свеглая, эозинофильная с нечеткими контурами. Встречались многоядерные (с 2-мя, 3-мя и более -ядрами) клетки. Митотическая активность в опухоли - умеренная. При иммуногистохимическом исследовании, было показано, что фенотип этих клеток соответствует фенотипу фолликулярных дендритических клеток (С021+, С035+, ОЛА+). Результаты патогистологического и иммуногистохимического исследований дали основание дня диагноза: гистиоцитарная саркома из ФДК.

ВЫВОДЫ.

1. Изучение иммуноморфологического строения неходжкинских лимфом органа зрения показало, что, как правило, в органе зрения развиваются В-клеточные лимфомы, и чаще это первичная локальная периферическая В-клеточная лимфома МАЬТ-типа (43%).

2. Наиболее трудными для дифференциальной диагностики являются так называемые мелкоклеточные варианты лимфом: лимфома МАЬТ-типа, лимфома из клеток зоны мантии, из малых лимфоцитов и центрофолликулярная.

3. Дифференциально - диагностическими признаками для лимфомы МАЬТ-типа являются: клеточная гетерогенность опухолевого инфильтрата проявляющийся не только в полиморфизме опухолевых лимфоидных клеток, образующих инфильтрат (часто с признаками атипии), но так же и в разнообразии общего фона опухоли; присутствии реактивных лимфоидных фолликулов и плазматических клеток, эозшюфилов, нейтрофилов, гистиоцитов.

4. Характерной особенностью лимфомы из клеток зоны мантии является ее мономорфное строение. Опухолевый инфильтрат состоит из плотно расположенных округлых или центроцитоподобных лимфоидных клеток средних размеров без выраженных признаков клеточной атипии и примеси реактивного компонента.

5. Для лимфомы из малых лимфоцитов характерно более дискретное расположение округлых мономорфных лимфоидных

клеток, среди которых могут присутствовать и плазматические | клетки. Ядерный полиморфизм отсутствует. |

6. Центрофолликулярная лимфома характеризуется более крупными размерами дентроцигов, образующих о!тухоль, более высокой митотической активностью, отсутствием среди инфильтрата реактивных лимфоидных фолликулов со светлыми зародышевыми центрами, и отсутствием реактивного компонента в виде плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофилов.

7. Реактивная гиперплазия лимфоидной ткани характеризуется гетерогенностью клеточного состава инфильтрата дискретно расположенного на фоне фиброза, отека тканей, явлений васкулита и других проявлений хронического течения воспалительного процесса. Кроме того, лимфоцитам образующим воспалительной инфильтрат не свойственны признаки клеточной атипии (увеличение размеров ядра, неправильность ядерного контура).

8. Целесообразно выделять отдельную группу атипичной гиперплазии лимфоидной ткани, так как, из-за возможного рецидивирования или «трансформации» в опухоль пациентов этой труппы следует относить к группе риска, которая требует наблюдения.

9. Решающая роль в дифференциальной диагностике реактивной лимфоидной гиперплазии и различных иммуноморфологических вариантов неходжкинской лимфомы часто принадлежит им му но гистохимическим методам исследования.

10. Симптомы поражения органа зрения зависят только от локализации очага патологическою процесса. Мелкоклеточные В-клеточные лимфомы органа зрения, как правило, развиваются локально, преимущественно в конъюнктиве, в то время как, для властных вариантов лимфом характерно вторичное поражение органа зрения на фоне генерализации с локализацией процесса в орбите и / или веках.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. I.Poddubnaja, N.Probatova, E.Grishina, S.Nechesnyuk Orbital and conjunctival non-Hodgkin's lymphomas review according to REAL-classification // 2nd International Symposium «Malygnant lymphomas». September 26-30. 1998. Munich, Germany. A26. 100.

2. E.E. Гришина, Е.Г. Никольская, С.Ю. Нечесшок Рентгенотерапия н еходжкинишх лимфом конъюнктивы //Тезисы научно-практической конференции с международным участием «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения».20-22 октября 1998. Москва, с.92-94.

3. Е.Е. Гришина, Е.И. Арефьева С.Ю. Нечесшок, JI.B. Тимофеев Первый опыт брахитерапии неходжкииских лимфом конъюнктивы // Сборник рефератов и тезисы докладов и сообщений Всероссийской конференции «50 лет производства и применения изотопов в России». 20-22 октября 1998.0бнинск.с.89.

4. I. Poddubnaja, N.Probatova, E.Grishina, Z. Stenko, S.Nechesnyuk, A. Kovrigina Orbital and adncxal involment in advanced non-Hodgkin's lymphomas // VII International Conference on Malignant Lymphoma. Annals of Oncology - 2-3June- 1999 Lugano, Switzerland. Vol.10 (suppl.3). p. 136. A492.

5. С.Ю. Нечесшок, Н.А.Пробатова, E.E. Гришина, А.М.Ковригина, H.H. Тупицын, Е.Н. Шолохова Лимфопролиферативные заболевания орбиты и придаточного аппарата глаза // Архив патологии. 2001г.-N l.-том 63.-C.27-32.

6. С.Ю.Нечеснюк, А.И.Павловская, И.В.Поддубная, Е.Е.Гришина Гистиоцитарные поражения орбиты и придатков глаза // Архив патологии 2001г.-N 4.-том 63.-С.30-33.

7. С.Ю. Нечесшок, НА. Пробатова, Е.Е. Гришина Дифференциальная диагностика реактивной лимфоидной гиперплазии и MALT-лимфомы орбиты и придаточного аппарата глаза // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции "Достижения и перспективы офгальмоонкологии".29-30 октября-2001г.-Москва.-с. 181-183.