Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лимфатическая и NO-терапия в профилактике послеоперационных осложнений

На правах рукописи

ГУРЬЕВ Геннадий Сергеевич

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ И 1ЧО-ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01 Л 7 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Тверь-2011

4845210

Работа выполнена в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Минобороны России», филиал №1

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН

Доктор медицинских наук

Москаленко Вячеслав Иванович

Выренков Юрий Евгеньевич Сергеев Николай Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «24» мая 2011 года в 12 час на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан « в» ом 2011 года

Учёный секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на прогресс и успехи современной медицины, гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения остаются одной из актуальных проблем хирургии (И.С. Малков и соавт., 2003; A.M. Зинатулина и соавт., 2005; В.Ф. Касаткин и соавт., 2005; О.Ю. Ефимова и соавт., 2006; H.H. Каншин и соавт., 2006; А.Ю. Максимов и соавт., 2007; Ю.Э. Наров и соавт., 2007; В.Я. Генюк, 2008; A.M. Сухоруков и соавт., 2008; Е.П. Хлебников и соавт., 2008; В.И. Чиссов и соавт., 2008; В.Г. Ширинский и соавт., 2008; Ю.Е. Выренков и соавт., 2010).

Эти осложнения встречаются в 0,5 - 8 % случаев всех абдоминальных операций (П.В. Подачин, 2004). При этом летальность колеблется от 20 до 50% (Е.Б. Гельфанд и соавт., 2002; В.К. Гостищев и соавт., 2002; К.В. Костюченко и соавт., 2004; М.И. Майоров и соавт., 2005; Б.К. Шуркалин и соавт., 2005; Д.Б. Закиров и соавт., 2009; М.А. Malangoni, 2008).

В настоящее время большое значение придаётся новым методам, направленным на активизацию генетически заложенных в организме систем антиинфекционной и антитоксической защиты (С.И. Филиппов и соавт., 2002; А.Д. Лелянов и соавт., 2005; A.M. Фомин и соавт., 2005; Р.Д. Мустафаев, 2008; М. Schein, 2009). Одной из точек приложения этих лечебных воздействий является лимфатическая система, как естественный барьер распространения инфекционного начала и первичная система, выполняющая функцию детоксикации. Перспективность лимфотропных методов введения лекарственных средств доказана клиническими наблюдениями многих авторов (H.A. Ефименко и соавт., 2001; И.В. Ярема и соавт., 2005; Н.Е. Черняховская и соавт., 2009; D.L. Folsom et al., 1995).

В лечении больных с послеоперационными осложнениями эффективной оказалась предлагаемая в настоящее время лимфатическая терапия. В клинической лимфологии существуют следующие методы введения лекарственных препаратов: эндолимфатический и лимфотропный (Р.Т. Панченков и соавт., 1984; H.A. Ефименко и соавт., 2003; И.В. Ярема и соавт., 2010).

Наиболее изученным является эндолимфатический способ насыщения лекарственными препаратами лимфатической системы. Однако этот способ требует специального инструментария и специальной подготовки врача. Лимфотропный способ введения наиболее прост и испытан во многих учреждениях.

Открытие в середине 80-х годов эндогенного монооксида азота (NO), непрерывно продуцируемого в клетках организма ферментативным путём с помощью NO-синтетаз (NOS), которые выполняют функции универсальных (полифункциональных) регуляторов-мессенджеров, явилось крупнейшим событием в области биологии и медицины конца XX века. В течение нескольких лет, прошедших после открытия феномена биостимулирующей активности NO-содержащего плазмодинамического газового потока, в МГТУ

з

им. Н.Э. Баумана был создан новый универсальный полифункциональный прибор-аппарат «Плазон», работающий в режимах деструкции, коагуляции и МО-терапии.

Экспериментальные и клинические исследования показали эффективность использования монооксида азота в сочетании с коагуляционным воздействием воздушно-плазменных потоков аппарата «Плазон» в хирургии. В настоящее время остаётся практически неизученным вопрос о взаимодействии лимфатической терапии и ЫО-терапии.

Исходя из актуальности проблемы улучшения результатов профилактики послеоперационных осложнений, нами была сформулирована цель исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций на органах брюшной полости путём сочетанного применения монооксида азота и лимфотропного введения цефотаксима и имунофана.

Задачи исследования

1. Изучить фармакокинетику цефотаксима при его лимфотропном введении на фоне проводимой ЫО-терапии.

2. Оценить количественные показатели гистамина (медиатора воспалительного процесса) в крови у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями.

3. Определить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями при комбинированной лимфатической и ЫО-терапии.

4. Доказать целесообразность применения комплекса профилактических мероприятий у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями.

Научная новизна исследования

1. Выявлена эффективность комбинированного применения монооксида азота и лимфотропной терапии в профилактике послеоперационных осложнений в хирургии.

2. Выявлены особенности воздействия экзогенного оксида азота на иммунный аппарат организма человека и процессы репаративной регенерации.

3. В эксперименте определена концентрация цефотаксима при его лимфотропном введении на фоне проводимой ЫО-терапии.

4. Впервые изучено влияние монооксида азота и лимфотропной терапии на уровень гистамина крови больных с послеоперационными осложнениями.

5. В сравнительном аспекте изучены результаты комбинированного применения монооксида азота и лимфотропной терапии у больных с

послеоперационными осложнениями в сравнении с традиционными способами.

Практическая значимость

Полученные данные позволили расширить возможности и улучшить результаты профилактики послеоперационных осложнений с помощью монооксида азота и методов лимфотропной терапии.

Разработаны и апробированы на практике методики NO-терапии при заболеваниях органов брюшной полости в ходе проведения оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде через дренажи для профилактики гнойных осложнений.

Полученные результаты комбинированного лечения позволяют рекомендовать внедрение лимфатической и NO-терапии аппаратом «Плазон - ВП» в хирургическую практику как эффективный и экономически доступный способ предотвращения послеоперационных гнойных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Лечение экзогенным оксидом азота в комплексе с лимфотропным введением антибиотиков и иммуномодуляторов позволяет значительно снизить число гнойно-воспалительные осложнений.

2. Воздействие монооксида азота существенно усиливает иммунную защиту и процессы репаративной регенерации тканей, а также улучшает фармакокинетические параметры лекарственных препаратов.

3. Применение NO-содержащих воздушно-плазменных потоков во время хирургических вмешательств на органах брюшной полости и в раннем послеоперационном периоде способствует снижению уровня бактериальной обсеменённости тканей, эффективно дополняя и усиливая эффект проводимой антибактериальной терапии.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования используются в лечебной деятельности хирургических отделений Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко, филиал №1, 3 Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского, филиал №2 и 52 городской клинической больницы (г. Москва).

По материалам работы опубликовано 11 научных работ в центральной и местной печати, из них 5 в рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18

рисунками, 10 таблицами. Библиографический указатель содержит 217 отечественных и 39 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая часть работы проводилась на базе хирургических отделений Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко, филиал №1,3 Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского, филиал №2 и городской клинической больницы № 52 г. Москвы в период с 2008 по 2011 год. В качестве группы сравнения были взяты больные с аналогичной патологией, проходившие лечение в указанных лечебных учреждениях за период с 2002 по 2007 год.

В нашей работе комплексному обследованию были подвергнуты 120 больных, оперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости, которые были разделены на две группы. Группу сравнения составили больные, получавшие традиционное лечение в клинике (62 пациента), в основную группу вошли больные, у которых на разных этапах лечения, помимо стандартной схемы, применялись NO-содержащие воздушно-плазменные потоки, проводилось лимфотропное введение цефотаксима, имунофана (58 пациентов).

В хирургические отделения преимущественно (76,66%) поступали больные в возрасте от 21 до 60 лет. Пациенты до 20 лет и старше 60 лет встречались реже (13,33% и 10% соответственно) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет Группа сравнения Основная группа Всего

муж. жен. всего муж. жен. всего

п % п % п % п % п % п % п %

до 20 4 6,5 6 9,6 10 16,1 4 6,9 2 3,5 6 10,4 16 13,33

21-40 12 19,4 12 19,4 24 38,8 10 17,2 12 20,7 22 37,9 46 38,33

41-60 10 16,1 14 22,6 24 38,7 12 20,7 10 17,2 22 37,9 46 38,33

старше 60 2 3,2 2 3,2 4 6,4 4 6,9 4 6,9 8 13,8 12 10

Итого 28 45,2 34 54,8 62 100 30 51,7 28 48,3 58 100 120 100

Распределение больных по нозологическому признаку было следующим: перфорация гастродуоденальных язв (48,3 %), острый аппендицит (25%), острый холецистит (8,4 %) и острая кишечная непроходимость (18,3 %).

В группе сравнения проводилось традиционное лечение в до- и

б

послеоперационном периоде. До операции больным по показаниям проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, внутримышечно вводился антибиотик (цефотаксим) в дозе 1 гр. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионная, спазмолитическая терапия, введение ненаркотических и наркотических анальгетиков, перевязки.

Больным основной группе проводились следующие виды лечения:

1. До операции (по модификации предложенной Яремой И.В., 1989г.) лимфотропно вводился цефотаксим и имунофан в дозе 1,0 г.

2. На заключительном этапе оперативного вмешательства после санации брюшной полости выполнялась её обработка монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон» (рис.1) в режиме мягкой коагуляции. Обработку краёв лапаротомной раны перед её ушиванием проводили у 48 (82,8 %) больных основной группы (с использованием плазматрона-коагулятора в режиме дистанционного воздушно-плазменного воздействия) так как у них отмечалась высокая вероятность развития раневых гнойных осложнений.

В основной группе пациентов применяли двухпросветные дренажи. Из них у 54 (93, 1 %) больных в послеоперационном периоде выполнялась N0-терапия через малый просвет двухпросветных дренажей при экспозиции 3 минуты на каждый дренаж со скоростью 2 л/мин.

А

3. В течение недели через день проводилась лимфотропная антибиотико-(на 1, 3, 5 сутки) и иммунотерапия (на 2, 4, 6 сутки). Лимфотропную терапию проводили с помощью пневмомассажёра "Лимфа-Э".

Состояние специфической иммунной защиты оценивали путём определения моноклональных антител Т-лимфоцитов общих, Т-хелперов/индукторов и Т-супрессоров/киллеров, В-лимфоцитов; иммуноглобулинов методом радиальной диффузии в агаре (^ в, М, А) и циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК).

Рис. 1. Аппарат «Плазон»

Кроме иммунологических показателей изучались общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови.

Наряду с этим у оперированных больных проводили определение гистамина в мазках крови.

Для определения качества жизни больных в абдоминальной хирургии и влияния способов лечения на этот показатель, необходимо было определить условную «норму» общего уровня качества жизни. С этой целью нами были опрошены пациенты, у которых при обследовании не было выявлено патологии органов брюшной полости, уровень качества жизни которых был принят за норму. Уровень качества жизни определяли с помощью вопросника SF - 36 в баллах от 0 до 100.

С целью определения концентрации цефотаксима в тканях были проведены экспериментальные исследования. В экспериментальном исследовании использовались 24 здоровые беспородные собаки обоего пола массой от 8,2 до 17,5 кг, разделённые на 2 группы.

У 8 собак группы сравнения лечение гнойно-воспалительных осложнений проводилось с использованием традиционных методов и средств. У 16 животных (основная группа) наряду с традиционными методами лечения применялись воздушно-плазменные потоки и лимфатическая терапия.

Эксперименты на животных проводили под общим обезболиванием путём внутривенного введения анестетика - 5 % раствора кетамина в дозе 20 - 30 мг на 1 кг веса. В области операционного поля тщательно выбривали шерсть, кожу передней брюшной стенки обрабатывали 5 % раствором йода и обкладывали стерильным материалом.

Для индукции острой воспалительной реакции в брюшной полости в основной группе животных и группе сравнения использовалась методика D. Е. Fry, R. N. Garrison (1993). После средне-срединной лапаротомии в операционную рану выводился купол слепой кишки с червеобразным отростком. Брыжейка отростка пересекалась на зажимах, прошивалась и перевязывалась. Отросток перевязывался у основания кетгутом. На серозной оболочке червеобразного отростка скальпелем наносились поперечные насечки до мышечного слоя, в стенку отростка вводилась гемолизированная кровь животного. Затем пункционно шприцом производился забор содержимого из просвета отростка, которое наносилось на его серозную оболочку. Червеобразный отросток погружался в брюшную полость. Передняя брюшная стенка ушивалась послойно.

Экспериментальным животным антибиотик вводили капельно в виде раствора, который готовили ex tempore. Для этого содержимое каждого флакона (0,1 г. препарата) растворяли в 5 мл воды для инъекций, затем добавляли до 50,0 мл изотонического раствора хлорида натрия и 50,0 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенно препараты вводили традиционно болюсным путём в той же дозе (15 мг/кг) и в том же объёме в скачковую вену голени задней лапы. Лимфотропно цефотаксим вводился подкожно на границе

средней и нижней трети медиальной поверхности бедра по методике предложенной И.В. Яремой и соавт. (1999). Затем в течение 15 минут осуществлялся ручной массаж зоны введения. С целью забора материала через 3, 9, 24 и 48 часов проводили эвтаназию животных путём передозировки наркотического препарата.

Определение концентрации цефотаксима в тканях, в биологических субстратах осуществляли традиционным методом диффузии в агар.

Статистическая обработка. Накопление, анализ и обработка данных о клинических наблюдениях выполнялась на компьютере Pentium III с использованием системных программ Windows ХР и его приложений. Полученные данные для получения комбинированных таблиц, графических и аналитических показателей структуры, средних величин и их средних ошибок, подвергались статистической обработке. В качестве программного обеспечения для решения этих и других задач использовали пакет компьютерных программ (Statgraphics), для решения графических задач использовали электронные таблицы Microsoft Office Excel 2003, а для решения задач многомерной статистики - стандартный пакет (Statistics for Windows ХР).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Концентрация цефотаксима в брыжеечных лимфоузлах (при внутривенном способе его введения) была максимальной через 1 час после введения, период полувыведения соответствовал 3 часам, а к 9 часам мы обнаружили фактически следы антибиотика.

Таким образом, площадь фармакокинетической кривой (ФК) составила не более 9 часов.

Наиболее низкие концентрации при внутривенном введении антибиотика были получены при исследовании брюшины. При этом максимальная концентрация препарата была отмечена через 1 час после введении (1,3±0,1 мкг/г), через 9 часов определялись следы антибиотика.

При введении антибиотика в периферические лимфатические сосуды концентрация препарата в брыжеечных лимфатических узлах постепенно нарастала и составила 23,7±0,3 мкг/г только через 3 часа после введения, затем плавно снижалась. Общая площадь ФК составила 48 часов.

Таким образом, при однократном введении разовой дозы антибиотика эндолимфатическим путём рабочая концентрация препарата сохранялась в течение 24 - 48 часов.

В данной работе мы использовали лимфотропный метод введения лекарственного препарата, который по своей эффективности не уступал эндолимфатическому введению антибиотика, на что указывают цифры, приведённые в таблице 2.

Таблица 2

Концентрация цефотаксима в органах и тканях экспериментальных животных при различных методах введения антибиотика.

Орган/ткань Метод введения/п Концентрация (мкг/г) цефотаксима в органе-мишени

3 часа 9 часов 24 часа 48 часов

Брыжеечные лимфоузлы Внутривенно/8 2,7+0,1 0,1+0,02 0 -

Эндолимфа-тически/6 23,7+0,3 20,5±0,4 2,0±0,3 0.1+0,03

Лимфотропно +N0/6 34,1+0,4 40,7+0,9 8,9±0,7 2,0+0,2

Мягкие ткани передней брюшной стенки Внутривенно/8 1,8±0,1 0 - -

Эндолимфа-тически/6 9,1±0,3 11,0*0,4 1,9±0,2 0,3+0,01

Лимфотропно +N0/6 14,7±0,5 22,5+0,6 6,8+05 1,9+0,02

Брюшина Внутривенно/8 1,3+0,1 0 - -

Эндолимфа-тически/6 7,9+0,3 10,1±0,5 1,5+0,2 0

Лимфотропно + N0/6 11,7±0,4 15,8±0,4 4,4+0,3 0,5+0,1

Нами при лимфотропном введении антибиотика в условиях экспериментального воспаления у животных был проведён курс КО-терапии по предложенной методике, которая заключалась в обработке физиологического раствора потоками МО-содержащих газов в течение 1-2 минут, а затем введении его вместе с антибиотиком.

В брыжеечных лимфатических узлах максимальная концентрация цефотаксима наблюдалась через 9 часов после введения препарата и составила 40,7±0,9 мкг/г.

При изучении концентрации цефотаксима в мягких тканях передней брюшной стенки и брюшине получены аналогичные данные.

Таким образом, проведённые нами экспериментальные исследования различных путей введения антибиотика доказывает эффективность лимфотропной терапии.

В данном исследовании мы также проводили сравнительный анализ фармакокинетических кривых у двух групп больных. В первой группе за 1 час до операции лимфотропно вводился цефотаксим в дозе 1,0 г. Во второй

ю

группе, кроме лекарственного насыщения лимфатической системы цефотаксимом, проводились сеансы ¡МО-терапии (рис.2).

м кг/мл

я ч

4,9 1«; 4,9

: 0,91'8

12 18 24 36

■ Лимфотропное введение

п Лимфотропное введение при воздействии N0 терапии

Рис.2. Концентрация цефотаксима (мкг/мл) в сыворотке крови при лимфотропном введении препарата больным за I час до оперативного вмешательства.

Анализ данных показал, что при лимфотропном введении антибиотика его максимальная концентрация в сыворотке крови соответствовала 6 часам и составила 21,1 мкг/мл. Период полувыведения препарата находился в пределах 12 часов, а концентрация в сыворотке крови в этот период была 6,8 мкг/мл. Общая площадь фармакокинетической кривой занимала 24 часа и к этому времени в сыворотке крови продолжала иметь рабочую терапевтическую концентрацию (3,5 мкг/мл).

В условиях регулярной до- и послеоперационной обработки участка повреждения монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон» наблюдали максимальную концентрацию антибиотика в те же временные периоды, которые указаны выше. Однако содержание препарата в сыворотке крови (26 мкг/мл) было несколько больше. В дальнейшем мы наблюдали снижение концентрации препарата заметно медленнее, чем в группе сравнения. Период полувыведения в сыворотке крови соответствовал 18 часам. В сыворотке крови терапевтическая концентрация цефотаксима оставалась высокой до 2436 часов от момента введения антибиотика.

Таким образом, превентивное лимфотропное введение цефотаксима по предлагаемой методике позволяет сохранять его эффективную концентрацию в сыворотке крови до 24 часов после оперативного вмешательства. Проведение совместно с лимфотропным введением МО-терапии повышает концентрацию антибиотика, что создаёт неблагоприятную среду для микроорганизмов в течение суток после оперативного вмешательства.

В ходе традиционного лечения больных иммунологическая картина на З-и-5-е практически оставалась такой же, как, и у больных до лечения и, только начиная с 7-х суток, намечалась тенденция к нормализации иммунологических показателей. Однако, практически все они находились на нижней границы нормы, а ИРИ не достигал нормальных цифр, составляя 1,2 ед. Показатели гуморального иммунитета по своим характеристикам были идентичны показателям клеточного иммунитета. Их нормализацию также отмечали к 7-14-м суткам от начала лечения (табл. 3).

При применении в комплексном хирургическом лечении монооксида азота мы наблюдали, что иммунологические показатели, как клеточного, так и гуморального иммунитета приближались к нижней границы нормы уже на 5-е сутки от момента начала лечения. А к 7-м и 14-м суткам такие показатели как количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, НК-клеток соответствовали нормальным показателям.

Лимфотропное введение больным имунофана по принятой методике на фоне МО-терапии стабилизировало показатели клеточного иммунитета к 3-м суткам от начала комплексной терапии. Причём, ИРИ только в этой группе обследуемых больных вернулся к нормальным показателям и составил 1,5 ед. Такие же результаты в группе больных, у которых при лечении использовалась ТчЮ-терапия и иммуномодуляция имунофаном были получены нами при исследовании гуморального иммунитета. В данном случае наиболее характерны показатели исследования ЦИК. При лимфотропном введении имунофана на фоне МО-терапии заметно резкое снижение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных к 3-м суткам от начала лечения.

Таким образом, иммунологические показатели были лучше у больных, в лечении которых применялось комплексное воздействие, включающее использование монооксида азота и лимфотропного введения иммуномодулятора.

Таблица 3

Иммунологические показатели у больных сравниваемых групп (М±ш).

Группы Сроки

больных иммунологических исследований

(сутки) Т(общ) Т(х) Т(с] ИРИ НК В % IgG IgM IgA ЦИК

% % % ед. % г/л г/л г/л ед-

До лечения ------- 41,6 ± 14,1 18,3 0,77 ± 9,3 ± 4,7 ± 16,7 2,8 ± 3,7 ± 750 ±

п=22 0,9 ±0,3 ±0,4 0,2 0,8 0,6 ±1,1 0,3 0,47 11,2

3 43,4 ± 17,3 20,1± 0,86 ± 10,7 5,1 ± 15,9 2,2 ± 2,4 ± 740 ±

Группа 1,7 ±1,1 1,4 ОД ±0,7 0,6 ± 1,1 0,3 0,3 10,1

сравнения 5 46,1 ± 21,5 22,3 0,96 ± 12.4 6.3 ± 15.1 1.7 ± 2,3 ± 700 ±

п=11 1,8 ±1,0 ±1,3 0,2 ±0,8 0,4 ± 1,0 0,3 0,3 10,0

7 56,3 ± 28,9 26,1 1,11 ± 13,1 7,8 + 14,2 1,5 ± 2,1 ± 640 ±

1,9 ±1,1 ±1,1 0,1 ± 0,9 0,3 + 1,1 0,2 0,3 9,8

14 61,1 ± 34,4 28,3 1,2 ± 14,7 10,1 13,8 1,3 ± 2,1 ± 590 ±

2,2 + 1,6 ±1,7 0,2 ± 1,1 ±0,4 + 1,2 0,2 0,3 9,6

3 55,1± 29,3 19,1 1,53 ± 10,7 7,2 ± 14,9 1,9 ± 3,0 ± 620 ±

Основная 3,2 ±2,2 ±2,1 0,1 ±0,9 0,7 ±1,2 0,2 0,2 11,1

группа 5 62,4 ± 33,5 21,3 1,57 ± 12,8 8,1 ± 13,1 1,7 ± 2,9 ± 580 ±

п=11 3,3 ±2,5 ±2,1 0,1 + 1,0 0,8 + 1,1 0,3 0,3 11,0

7 65,1 + 42,9 25,4 1,68± 13,1 10,3 13,0 1,5 ± 2,4 ± 560 ±

3,1 ±1,1 ±1,3 0,2 ±1,2 ±0,9 ±0,9 0,2 0,3 8,8

14 69,8 ± 44,1 26,2 1,68 + 14,8 10,7 12,7 1,3 ± 2,2 ± 540 ±

3,3 ±2,1 ±1,2 0,2 ±1,1 ±0,8 ±0,7 0,2 0,2 8,6

Нормальные 60-80 35-45 25- 1,5- 12- 5-12 12- 1,3- 2,1- 500-

показатели 30 1,9 17 14 1,7 2,9 600

Примечание: Т(общ) - Т лимфоциты; Т(х) - Т-хелперы; Т(с) - Т-супрессоры; ИРИ -иммунорегуляторный индекс; НК - натуральные киллеры; В - в-лимфоциты; IgG -иммуноглобулин G; IgM - иммуноглобулин М; IgA - иммуноглобулин А; ЦИК -циркулирующие иммунные комплексы.

Проведённое нами определение содержания гистамина в крови обоих групп больных показало отсутствие достоверного различия.

После проведённого курса лечения с внутривенным введением антибиотика в крови имеется тенденция к снижению содержания гистамина (9,1+1,2 ед.), однако от исходных данных достоверных различий не имеется (Р>0,05). Лимфотропное введение того же антибактериального препарата позволяет практически полностью нормализовать концентрацию 4,5±0,72 ед. Таким образом, показатели содержания гистамина могут служить критерием эффективности лимфотропной и МО-терапии при профилактике воспалительных процессов.

Объективным методом сравнения эффективности применяемых методов лечения стала динамика лабораторных показателей воспаления в основной группе и группе сравнения. Высокий уровень СРБ, АПА, ос-ат-трипсина, альбумина, трансферрина указывал на «деструктивную» направленность воспалительного процесса, а если он сохранялся в течение длительного времени - на прогрессирование гнойно-воспалительных осложнений, несмотря на проводимое лечение.

Адекватные общепринятые методы ведения у 58 больных в основной группе после операции давали довольно быстрый эффект. На третьи сутки лечения имелась тенденция к снижению всех показателей, однако по сравнению с нормальными величинами они статистически достоверно отличимы (в первую очередь для показателей СРБ, АПА и а-антитрипсина).

Через 5 дней от начала лечения (когда клинические признаки воспалительного процесса и синдрома системного воспаления имели чёткую тенденцию к снижению) содержание СРБ и АПА всё ещё оставалось выше нормы (р<0,05).

Через 3 дня лечения больных основной группы происходила нормализация уровня менее «чувствительных» белков острой фазы воспаления (а-антитрипсин, альбумин, трансферрин), тогда как в группе сравнения этого удалось достичь только через 5 дней. Через 5 суток в основной группе все показатели острой фазы воспаления достигали нормы.

НСТ-тест, использованный нами для оценки неспецифической резистентности по своей сути отражает напряжённость окислительно-восстановительных процессов в нейтрофильных гранулоцитах. Он характеризует их способность к фагоцитозу и внутриклеточному «обезвреживанию» продуктов распада тканей и бактериальных тел.

В качестве базовых цифр нами были взяты величины показателей на 9-е сутки после начала лечения, так как при анализе динамики показателей НСТ-теста выявлено, что после этих сроков, величины в дальнейшем мало изменяются (не более чем на 5 % за последующий 2-х недельный период). Это было определено при выборочном заборе крови у пациентов обеих групп (в том числе после выписки из стационара).

В процессе традиционного лечения ИРО через 10 суток достигает нормы. На фоне проведения >Ю-терапии брюшной полости отмечается резкое снижение показателей интоксикации в первые 5 суток, то есть именно в те сроки, когда больным проводилось это лечебное воздействие. Изучение

динамики изменения ИРО у больных основной группы показало его нормализацию в первые 5 суток, в отличие от группы сравнения, в которой эта величина достигла нормы только к 10 суткам. Таким образом, пациенты основной группы, в отличие от группы сравнения, начиная с 5-х суток лечения уже не требовали специальных детоксикационных мероприятий.

Анализ клинического материала показал, что пациенты основной группы перестали предъявлять жалобы на болевой синдром, тошноту, рвоту на первые-вторые сутки в основной группе, тогда как в группе сравнения на 3-4 сутки (табл. 4)

Другие признаки нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта исчезали на 24-48 часов быстрее при включении в лечебный арсенал ведения больных МО-терапии брюшной полости.

После исчезновения основных жалоб и улучшения общего состояния у оперированных больных появлялась уверенность в благоприятном исходе заболевания, которая оценивалась нами как позитивный психологический фактор.

Таблица 4

Время исчезновения клинических проявлений в послеоперационном периоде (в сутках).

Симптомы Группа сравнения (п = 62) Основная группа (п = 58)

Боль 3,0±0,5 1,5±0,3

Тошнота 3,0±0,4 1,0±0,2

Рвота 2,0±0,2 0,5±0,4

Анорексия 5,0±0,5 1,0±0,5

Сухость во рту 4,0±0,3 0,5±0,3

Напряжение мышц передней брюшной стенки 2,0±0,3 1,0±0,2

Парез кишечника 4,0±0,4 0,5±0,4

Тахикардия 4,0±0,5 0,5±0,3

Одышка 3,0±0,3 1,0±0,4

Гипертермия 4,0±0,5 1,5±0,5

Анализируя бактерицидный эффект экзогенного монооксида азота, можно отметить что с началом МО-терапии брюшной полости через дренажи брюшной полости, как правило, начиная с 3 суток отделяемое из брюшной полости являлось стерильным, тогда как при традиционном лечении у 7 пациентов (15,6 %) группы сравнения в более отдалённом периоде (4 сутки) был положительный посев отделяемого из дренажей (в основном высевалась условно-патогенная флора - энтерококк и протей). Это вынуждало удалять дренажи из брюшной полости в более поздний период.

С целью оценки результатов лечения учитывалось количество типичных послеоперационных осложнений, изучались койко-день и летальность.

Нами установлено, что в основной клинической группе койко-день был статистически достоверно в среднем на 3 - 4 суток меньше, чем в группе сравнения.

По результатам проведённого лечения больных обеих групп мы провели подсчёт затраченных на каждого больного средств. Производился учёт стоимости койко-дня (1500 руб. филиал №1 ГВКГ им. академика H.H. Бурденко), стоимости препаратов (средняя стоимость по данным аптек города: цефотаксим 1,0-22 рубля, имунофан 0,005% - 1,0 - 70 руб.) Нами установлено, что в среднем пребывание в стационаре больных группы сравнения - 11 дней. Стоимость лечения больных группы сравнения составила 34250 - 38550 руб. Стоимость лечения больных основной группы при тех же условиях, с учётом пребывания их в стационаре в среднем 7 дней, составила 25100 - 26250 руб.

Разница в затратах на лечение одного больного в сравниваемых группах очевидна.

Оценка качества жизни по основным показателям (физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, психическое здоровье, самочувствие) до лечения в обеих группах не имела отличий. На седьмые сутки от начала лечения у большинства пациентов основной группы указанные выше показатели, отражали уровень качества жизни выше, чем в группе сравнения. Через 1 месяц после окончания лечения показатели качества жизни были схожи в обеих группах.

ВЫВОДЫ

1. Лимфотропный метод введения цефотаксима является оптимальным. Комбинированное применение лимфотропного введения цефотаксима и монооксида азота способствует повышению концентрации антибиотика в лимфатических узлах и мягких тканях организма экспериментального животного.

2. Сочетанная лимфатическая и NO-терапия способствует нормализации уровня гистамина в крови больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями. Уровень гистамина может служить критерием эффективности лимфатической и NO-терапии.

3. Применение NO-содержащих воздушно-плазменных потоков у хирургических больных в клинике в комплексе с лимфотропной терапией позволило добиться нормализации показателей гуморального и клеточного иммунитета уже на пятые сутки от момента хирургической операции.

4. Комплексная лимфатическая и NO-терапия является эффективным и надёжным методом профилактики послеоперационных гнойных

16

осложнений, она способствует существенному сокращению продолжительности стационарного лечения оперированных больных на 3-4 суток.

5. Лимфатическая и NO-терапия у больных, оперированных по поводу заболеваний органов брюшной полости, оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов по основным её показателям, особенно в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплекс лечебных мероприятий у хирургических больных с целью предотвращения гнойно-воспалительных осложнений целесообразно проводить по следующей схеме.

1. За 1 час до начала оперативного вмешательства целесообразно лимфотропно вводить антибиотик (цефотаксим) в дозе 1 гр по модификации И.В. Яремы и соавторов (1999).

2. В ходе операции следует проводить обработку NO-содержащим воздушно-плазменным потоком:

а) первичного очага - время воздействия до 3-х минут,

б) свободной брюшной полости - время воздействия до 10 минут,

в) лапаротомной раны - время воздействия до 3-х минут,

г) в послеоперационном периоде через двухпросветные дренажи до 3-х минут на один дренаж.

3. В послеоперационном периоде показана лимфотропная антибиотикотерапия (цефотаксим однократно в дозе 1 грамм на 1, 3, 5 сутки) и иммунотерапия (имунофан однократно в дозе 1 грамм на 2, 4,6 сутки).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гурьев, Г.С. Влияние NO-терапии на эндотелий кровеносных сосудов. / Г.С. Гурьев, В.И. Москаленко, В.К. Шишло // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. -2010. Т 11. №6. - С.118.

2. Гурьев, Г.С. Исследование скорости кровотока в верхней брыжеечной артерии у хирургических больных. / Г.С. Гурьев, В.И. Москаленко, В.К. Шишло // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. -2010. Т 11. №6.-С.118.

3. Москаленко, В.И. Концентрация цефотаксима в лимфоузлах при его лимфотропном введении в условиях NO-терапии. / В.И. Москаленко, Г.С. Гурьев. //Вестник лимфологии. -2010. №3. - С. 17 -23.

4. Выренков, Ю.Е. Методы лимфатической и NO-терапии при лечении обширных повреждений мягких тканей. / Ю.Е. Выренков, В.И. Москаленко, Г.С. Гурьев, В.К. Шишло. // Вестник лимфологии. - 2009. №4.-С.37-43.

5. Выренков, Ю.Е. Эндолимфатическая профилактика гнойно-септических осложнений у хирургических больных. / Ю.Е. Выренков, A.B. Есипов, В.И. Москаленко, Г.С. Гурьев. // Вестник лимфологии. - 2009. №4. - С.43 -48.

6. Гурьев, Г.С. Лимфотропная и NO-терапия в профилактике раневой инфекции. / Г.С. Гурьев, A.B. Лисовский, В.И. Москаленко, В.К. Шишло, A.A. Малинин, Т.Е. Кветенадзе, Д.А. Клименко. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - 2010. Т 11. №3. - С.72.

7. Клименко, Д.А. Эндотелий кровеносных микрососудов в условиях экспериментального моделирования хирургической раны при воздействии монооксида азота. / Д.А. Клименко, Т.Е. Кветенадзе, A.A. Малинин, В.К. Шишло, A.B. Лисовский, Г.С. Гурьев. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - 2010. Т 11. КгЗ. - С.78.

8. Лисовский, A.B. Криофрактографическое исследование эндотелия кровеносных микрососудов в условиях экспериментального моделирования хирургической раны. / A.B. Лисовский, Г.С. Гурьев, Т.Е. Кветенадзе, Д.А. Клименко, В.К. Шишло, A.A. Малинин, В.И. Москаленко. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - 2010. Т 11. №3. - С.80.

9. Есипов, A.B. Дисбактериоз кишечника как опасность развития гнойных послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. / A.B. Есипов, В.И. Вторенко, В.И. Москаленко, Г.С. Гурьев. // Сборник тезисов XXXXII научно-практической конференции врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС». - 2010.-С.156-160.

10. Москаленко, В.И. Воздействие монооксида азота на процессы неоангиогенеза и на эндотелий кровеносных микрососудов на фоне эксперимента в условиях моделирования хирургической раны передней брюшной стенки. / В.И. Москаленко, A.B. Лисовский, Г.С. Гурьев, В.К. Шишло. // Сборник тезисов XXXXII научно-практической конференции врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС». - 2010. - С. 186 - 188.

11. Москаленко, В.И. Возможности применения комплексной NO- и лимфотропной терапии для профилактики раневой инфекции при плановых хирургических вмешательствах. / В.И. Москаленко, В.К. Шишло, A.B. Лисовский, Г.С. Гурьев. // Сборник тезисов XXXXII научно-практической конференции врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС». - 2010. — С.188 — 189.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПА - амилоидный протеин А

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИРО - индекс резистентности организма

НК - натуральные киллеры

НСТ-тест - тест с нитросиним тетразолием

СРБ - С-реактивный белок

ФК - фармакокинетическая кривая

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

NO - монооксид азота

Подписано в печать 11.04.2011 г.

Заказ №5300 Тираж: 100 экз.

Печать трафаретная.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36

(499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР). 12

1.1. Эпидемиология гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии. 12

1.2.Эволюция взглядов на профилактику инфекционных осложнений в гнойной хирургии. 15

1.3.Роль метода доставки антибактериального препарата к очагу инфекции и спорные положения антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии гнойно-воспалительных осложнений. 17

1.4. Выбор оптимального антимикробного препарата. 19

1.5. Особенности лимфотропной терапии. 24

1.6. Физические и медико-биологические основы воздействия на организм монооксида азота. 30

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 36

2.1. Характеристика клинических групп больных и методов исследования в клинике. 36

2.2. Характеристика групп экспериментальных животных. Методика ведения животных в эксперименте. 39

2.3. Определение концентрации цефотаксима при его лимфотропном введении в условиях 1\ГО-терапии. 41

2.4. Методика лимфотропного введения лекарственных препаратов. 43

2.5. Иммунологические и лабораторные методы исследования. 45

2.6. Воздушно-плазменная хирургическая установка «Плазон -ВП».;. 47

2.7. Пневмомассажер "Лимфа-Э" (система прерывистой пневматической компрессии). 55

2.8. Математическая обработка результатов. 56

Глава 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОНООКСИДА АЗОТА И ЛИМФОГЕННОЙ ТЕРАПИИ. 57

3.1. Концентрация цефотаксима при его лимфотропном введении в условиях №Э-терапии. 57

3.2. Концентрация цефотаксима в крови больных основной группы. 59

Глава 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ N0 - И ЛИМФОГЕННОЙ ТЕРАПИИ. 62

4.1. Иммунологическая реактивность у больных при воздействии монооксида азота и лимфотропном введении иммуномодулятора. 62

4.2. Гистохимические критерии целесообразности проведения профилактической лимфотропной и N0 — терапии. 66

4.3. Сравнительный анализ клинико-лабораторных критериев эффективности использования М>содержащих воздушно -плазменных потоков у больных основной-группы и группы сравнения. 69

4.4. Анализ клинических результатов лечения больных в основной группе и группе сравнения. 74"

4.5. Сравнение стоимости стационарного лечения больных в абдоминальной хирургии по группам.82

4.7. Показатели качества жизни у больных в абдоминальной хирургии.83

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.85

ВЫВОДЫ.94

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.95

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.96

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛА — амилоидный протеин А

АПКУ - автоматическая пневмокомпрессионная установка

ВВС - военно-воздушные силы

ВПП — воздушно-плазменные потоки

ГВМУ - главное военно-медицинское управление

ГПП - газовые плазменные потоки

ДВПВ - дистанционное воздушно-плазменное воздействие

ИРИ — иммунорегуляторный индекс

ИФА — иммуноферментный анализ

ИРО — индекс резистентности организма

КОС — кислотно-основное состояние

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МГТУ — Московский государственный технический университет

ММА - Московская медицинская академия

НИИ — научно-исследовательский институт

НК — натуральные киллеры

НСТ-тест — тест с нитросиним тетразолием

ПЛС - периферический лимфатический сосуд

РИД - радиальная иммунодиффузия

СБ — сервисный блок

СРБ — С-реактивный белок

СЭМ - сканирующая электронная микроскопия

СЭМНП — сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов

УЗИ - ультразвуковое исследование

УФО - ультрафиолетовое облучение

ФК — фармакокинетическая кривая

ЦВКГ - Центральный военный клинический госпиталь

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЭГГ - электрогидрогазовый

N0 — монооксид азота

ИО-СГП — КО-содержащие газовые СВПП) воздушно-плазменные) потоки (N0

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Несмотря на прогресс и успехи современной медицины, гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения остаются одной из актуальных проблем хирургии (И.С. Малков и соавт., 2003; A.M. Зинатулина и соавт., 2005; В.Ф. Касаткин и соавт., 2005; О.Ю. Ефимова с соавт., 2006; H.H. Каншин и соавт., 2006; А.Ю. Максимов и соавт., 2007; Ю.Э. Наров и соавт., 2007; В.Я. Генюк, 2008; A.M. Сухоруков и соавт., 2008; Е.П. Хлебников и соавт., 2008; В.И. Чиссов и соавт., 2008; В.Г. Ширинский и соавт., 2008; Ю.Е. Выренков и соавт., 2010).

Эти осложнения встречаются в 0,5 — 8 % случаев всех абдоминальных операций (П.В. Подачин, 2004). При этом летальность колеблется от 20 до 50% (Е.Б. Гельфанд и соавт., 2002; В.К. Гостищев и соавт., 2002; К.В. Костюченко и соавт., 2004; М.И. Майоров и соавт., 2005; Б.К. Шуркалин и соавт., 2005; Д.Б. Закиров и соавт., 2009; М.А. Malangoni, 2008).

В настоящее время большое значение придаётся новым методам, направленным на активизацию генетически заложенных в организме систем антиинфекционной и антитоксической защиты (С.И. Филиппов и соавт., 2002; А.Д. Лелянов и соавт., 2005; A.M. Фомин и соавт., 2005; Р.Д. Мустафаев, 2008; М. Schein, 2009). Одной из точек приложения этих лечебных воздействий является лимфатическая система, как естественный барьер распространения инфекционного начала и первичная система, выполняющая функцию детоксикации. Перспективность лимфотропных методов введения лекарственных средств доказана клиническими наблюдениями многих авторов (H.A. Ефименко и соавт., 2001; И.В. Ярема и соавт., 2005; Н.Е. Черняховская и соавт., 2009; D.L. Folsom et al., 1995).

В лечении больных с послеоперационными осложнениями эффективной оказалась предлагаемая в настоящее время лимфатическая терапия. В клинической лимфологии существуют следующие методы введения лекарственных препаратов: эндолимфатический и лимфотропный (Р.Т. Панченков и соавт., 1984; H.A. Ефименко и соавт., 2003; И.В. Ярема и соавт., 2010).

Наиболее изученным является эндолимфатический способ насыщения лекарственными препаратами лимфатической системы. Однако этот способ требует специального инструментария и специальной подготовки врача. Лимфотропный способ введения наиболее прост и испытан во лечебных учреждениях.

Открытие в середине 80-х годов эндогенного монооксида азота (NO), непрерывно продуцируемого в клетках организма ферментативным путем с помощью NO-синтетаз (NOS), которые выполняют функции универсальных (полифункциональных) регуляторов-мессенджеров, явилось крупнейшим событием в области биологии и медицины конца XX века. В течение нескольких лет, прошедших после открытия феномена биостимулирующей активности NO-содержащего плазмодинамического газового потока, в МГТУ им. Н.Э. Баумана был создан новый универсальный полифункциональный прибор-аппарат «Плазон», работающий в режимах деструкции, коагуляции и NO-терапии.

Экспериментальные и клинические исследования показали эффективность использования монооксида азота в сочетании с коагуляционным воздействием воздушно-плазменных потоков аппарата «Плазон» в хирургии. В настоящее время остается практически неизученным вопрос о взаимодействии лимфатической терапии и NO-терапии.

Исходя из актуальности проблемы улучшения результатов профилактики послеоперационных осложнений, нами была сформирована цель исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты профилактики гнойно-воспалительных осложнений путем сочетанного применения монооксида азота и лимфотропного введения цефотаксима и имунофана.

Задачи исследования:

1. Изучить фармакокинетику цефотаксима при его лимфотропном введении на фоне проводимой МО-терапии.

2. Оценить количественные показатели гистамина (медиатора воспалительного процесса) в крови у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями.

3. Определить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями при комбинированной лимфатической и ЫО-терапии.

4. Доказать целесообразность применения комплекса профилактических мероприятий у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями.

Научная новизна исследования:

1. Выявлена эффективность комбинированного применения монооксида азота и лимфотропной терапии в профилактике послеоперационных осложнений в хирургии.

2. Выявлены особенности воздействия- экзогенного оксида азота на иммунный аппарат организма человека и процессы репаративной регенерации.

3. В эксперименте определена концентрация цефотаксима при его лимфотропном введении на фоне проводимой ТчЮ-терапии.

4. Впервые изучено влияние монооксида азота и лимфотропной терапии на уровень гистамина крови больных с послеоперационными осложнениями.

5. В сравнительном аспекте изучены результаты комбинированного применения монооксида азота и лимфотропной терапии у больных с послеоперационными осложнениями в сравнении с традиционными способами.

Практическая значимость

Полученные данные позволили расширить возможности и улучшить результаты профилактики послеоперационных осложнений с помощью монооксида азота и методов лимфотропной терапии.

Разработаны и апробированы на практике методики NO-терапии брюшной полости в ходе проведения оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде через дренажи для профилактики гнойных осложнений.

Полученные положительные результаты комбинированного лечения больных позволяют рекомендовать внедрение и< использование NO-терапии аппаратом «Плазон — ВП» и лимфатической терапии в хирургии как эффективный и экономически доступный способ предотвращения послеоперационных гнойных осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лечение экзогенным оксидом азота в комплексе с лимфотропным введением- антибиотиков и* иммуномодуляторов позволяет значительно снизить число гнойно-воспалительные осложнения.

2. Воздействие монооксида азота существенно» усиливает процессы репаративной регенерации-тканей, усиливает иммунную защиту и улучшает фармакокинетические параметры лекарственных препаратов.

3. Применение NO-содержащих воздушно-плазменных потоков для обработки брюшной полости интраоперационно и в раннем послеоперационном1 периоде способствует снижению' уровню бактериальной обсеменённости тканей, эффективно дополняя и усиливая* эффект проводимой антибактериальной терапии.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования используются в лечебной^ деятельности хирургических отделений Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко, филиал №1, 3 Центрального военного клинического* госпиталя им. А.А. Вишневского, филиал №2 и 52 городской клинической больницы (г. Москва).

По материалам работы опубликовано 11 научных работ, в центральной и местной печати, из них 5 в рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 10 таблицами. Библиографический указатель содержит 217 отечественных и 40 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Лимфотропный метод введения цефотаксима является оптимальным. Комбинированное применение лимфотропного введения цефотаксима и монооксида азота способствует повышению концентрации антибиотика в лимфатических узлах и мягких тканях организма экспериментального животного.

2. Сочетанная лимфатическая и >Ю-терапия способствует нормализации уровня гистамина в крови больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями. Уровень гистамина может служить критерием эффективности лимфатической и ЫО-терапии.

3. Применение МЗ-содержащих воздушно-плазменных потоков у хирургических больных в клинике в комплексе с лимфотропной терапией позволило добиться нормализации показателей гуморального и клеточного иммунитета уже на пятые сутки от момента хирургической операции.

4. Комплексная лимфатическая и МО-терапия является эффективным и надёжным методом профилактики послеоперационных гнойных осложнений, она способствует существенному сокращению продолжительности стационарного лечения оперированных больных на 3-4 суток.

5. Лимфатическая и ЫО-терапия у больных, оперированных по поводу заболеваний органов брюшной полости, оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов по основным её показателям, особенно в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплекс лечебных мероприятий у хирургических больных с целью предотвращения гнойно-воспалительных осложнений целесообразно проводить по следующей схеме.

1. За 1 час до начала оперативного вмешательства целесообразно лимфотропно вводить антибиотик (цефотаксим) в дозе 1 гр по модификации И.В. Яремы и соавторов (1999).

2. В ходе операции следует проводить обработку МЭ-содержащим воздушно-плазменным потоком: а) первичного очага — время воздействия до 3-х минут, б) свободной брюшной полости - время воздействия до 10 минут, в) лапаротомной раны — время воздействия до 3-х минут, г) в послеоперационном периоде через двухпросветные дренажи до 3-х минут на один дренаж.

3. В послеоперационном периоде показана лимфотропная антибиотикотерапия (цефотаксим однократно в дозе 1 грамм на 1, 3, 5 сутки) и иммунотерапия (имунофан однократно в дозе 1 грамм на 2, 4, 6 сутки).