Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки

г г о О А

На правах рукописи

Олейник Василий Васильевич

Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки /клиника, лечение, профилактика/.

Специальность 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в научно-исследовательском институте онкологии им. проф. H.H. Петрова Министерства Здравоохранения и Медицинской Промышленности Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук С.Я. Максимов

Научный консультант: доктор медицинских наук H.H. Симонов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук A.B. Семеновский доктор медицинских наук, профессор О.Н. Волков

Ведущее научное учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится "_"_1996 г. в

_ часов на заседании специализированного совета К.

074.38.01. НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института .

Автореферат разослан " ^(¿ЬД 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук Е.В. Демин

Актуальность темы. Хирургический метод является одним из ведущих в лечении больных раком шейки и, особенно, тела матки I и II клинических стадий, установленных до начала лечения. Радикальное удаление регионарных лимфатических узлов таза (общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных) - один из ключевых этапов расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки. Широкое применение в клинике прямой рентгеноконтрастной хромолим-фографии в 70-80 годы способствовало наиболее полному удалению регионарных лимфатических коллекторов и улучшению отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения (Бохман Я.В., Винтергальтер С.Ф., Стенгревиц A.A., 1980; Козаченко В.П., 1983; Вишневская Е.Е., 1984; Новикова Л.А., 1988).

В тех случаях, когда у больных раком шейки и тела матки первичная опухоль которых характеризуется символом Т1в, частота метастатического поражения лимфатических узлов таза достигает 16,0-20,0%, а при Т2 - до 30,0%. От радикальности удаления регионарных лимфатических узлов зависят показатели пятилетней выживаемости. Поэтому оставление во время операции отдельных метастатически пораженных лимфатических коллекторов существенно ухудшает прогноз, так как надежды на эффективность послеоперационного облучения в этой клинической ситуации представляются иллюзорными, учитывая относительную резистентность лимфо-генных метастазов рака матки к облучению (Бохман Я.В., 1989). Все изложенное послужило основанием для применения методов дооперационной диагностики регионарных метастазов, усовершенствования хирургической техники и лимфогра-фического контроля радикальности лимфаденэктомии. Вместе с тем повышение радикальности расширенной гистерэктомии "покупается" ценой увеличения частоты осложнения лимфаденэктомии - забрюшинных лимфатических кист. Своеобразие этого, появившегося сравнительно недавно, осложнения состоит в том, что оно зависит не от погрешностей хирургической техники, а прямо коррелирует со степенью радикальности операции.

Хотя библиография работ по хирургическому лечению больных раком шейки и тела матки превзошла четырехзначную цифру, имеются только единичные публикации, посвященные забрюшинным лимфатическим кистам (Бохман Я.В., 1976; Вишневская Е.Е., 1980; Alpern М., Sandler М., Madrazo В., 1984), и многие аспекты, касающиеся этого серьезного осложнения, остаются дискуссионными.

Цель исследования. Установить частоту забрюшинных лимфатических кист после расширенной гистерэктомии у больных раком шейки и тела матки, факторы, влияющие на их развитие, обосновать наиболее приемлемые подходы к их диагностике, лечению и профилактике.

Задачи исследования.

1. Определить частоту забрюшинных лимфатических кист после расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки.

2. Установить клинические и морфологические факторы, повышающие риск развития лимфатических кист {возраст, состояние первичной опухоли - Т и удаленных регионарных лимфатических узлов - рЫ, предоперационное облучение).

3. Оценить вариабельность клинической семиотики лимфатических кист, возможности их топической и дифференциальной диагностики, риск развития вторичных осложнений.

4. Определить показания к консервативному и хирургическому лечению лимфатических кист, рациональную тактику операции.

5. Оценить клиническую эффективность мер, направленных на предупреждение лимфатических кист, включая строгое определение показаний к регионарной лимфаденэктомии, применение вакуум-дренирования забрюшинных пространств и техники оставления "перитонизационных окошек".

6. Представить практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению забрюшинных лимфатических кист.

Научная новизна. В настоящей работе впервые:

- установлена прямая корреляция между предоперационным дистанционным облучением и частотой развития лимфатических кист;

- выявлено, что радикальное удаление метастатически пораженных подвздошных групп лимфатических узлов с образованием конгломератов и экстракапсулярным ростом метастазов повышает риск возникновения послеоперационных лимфатических кист;

- обоснованы подходы к предупреждению лимфатических кист:

а) отказ от лимфаденэктомии при микроинвазивном раке шейки матки и минимальном раке эндометрия;

б) обеспечение адекватного вакуум-дренирования забрюшинных областей после регионарной лимфаденэктомии;

в) создание условий для оттока лимфы из забрюшинных областей в свободную брюшную полость методом "перитонизационных окошек".

Практическое значение.

- Установлено, что развитие забрюшинных лимфатических кист - ниболее частое послеоперационное осложнение расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки;

- Для своевременной диагностики лимфатических кист рекомендовано, не дожидаясь проявления клинических симптомов и тем более вторичных осложнений (сдавление мочеточников, абсцедирование), всем больным на 7-9 день после расширенной гистерэктомии проводить эхографию подвздошных областей и мочевыводящих путей;

- После радикальной подвздошной лимфаденэктомии для предупреждения лимфатических кист рекомендуется два альтернативных подхода:

а) вакуум-дренирование;

б) создание "перитонизационных окошек", соединяющих забрюшинные пространства со свободной брюшной полостью.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных конференциях НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова, научной конференции акушеров-гинекологов Башкирии (1995 г.), Всероссийской конференции "Опухоли висцеральных локализаций" (Томск, 1995 г.) и научно-практической конференции, посвященной 50-летию Санкт-Петербургского городского онкологического диспансера (1996 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Забрюшинные лимфатические кисты - наиболее частые осложнения (10,0-15,0%) расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки.

2. Риск указанного осложнения возрастает при использовании предоперационного дистанционного облучения и множественных метастазах в подвздошных лимфатических коллекторах.

3. Применение эхографии у всех пациенток на 7-9 день после расширенной гистерэктомии позволяет надежно диагностировать лимфатическую кисту.

4. Альтернативные пути профилактики лимфатических кист - вакуум-дренирование забрюшинных областей или создание "перитонизаци-онных окошек" между забрюшинным пространством и свободной брюшной полостью.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /Чу страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 129 ис-

точников отечественной и зарубежной литературы. Текст содержит з^ таблиц и 17 рисунков.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

На первом этапе исследования проведен анализ данных о клинических и морфологических факторах, характеризующих первичную опухоль и некоторые особенности хирургического вмешательства у 1093 больных раком шейки и тела матки, находившихся на лечении в НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова за период с 1980 по 1994 годы. Установлены неблагоприятные сочетания факторов, повышающих- риск лимфоген-ного метастазирования. К ним относятся: возраст старше 50 лет, низкая степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии и значительное местное распространение опухоли. При этом из общего числа 544 больных (49,8%) раком шейки матки гистологически установлено метастатическое поражение лимфатических узлов у 98 больных (18,0%), а из 54 9 больных (50,2%) раком тела матки метастатическое поражение лимфатических узлов установлено у 55 больных (10,0%).

Наиболее сложным и ответственным этапом хирургического лечения рака шейки и тела матки является лимфаденэкто-мия. Использование лимфографии до и после расширенных ги-стерэктомий с целью уточнения тщательности удаления регионарного лимфатического аппарата явилось контролем радикальности операции. Лимфография способствовала повышению радикальности лимфаденэктомии, что, в свою очередь, снизило частоту рецидивов и повысило показатели выживаемости, однако, в то же время, явилась причиной развития специфического осложнения - забрюшинных лимфатических кист, которые являются наиболее частыми в структуре осложнений после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки (табл.1). Объектом настоящего исследования явились 126 больных раком шейки и тела матки, у которых послеоперационный период осложнился возникновением лимфатических кист.

В работе были проведены клинико-морфологические сопоставления факторов, характеризующих первичную опухоль рака шейки и тела матки и их косвенное влияние на возникновение послеоперационных забрюшинных лимфатических кист.

Особое внимание было уделено анализу оперативного вмешательства в объеме типичной операции Вертгейма или в варианте расширенной гистерэктомии и его связи с возникновением послеоперационных лимфатических кист, а также

влиянию дистанционного облучения на повышение частоты указанного осложнения.

Таблица 1

Частота возникновения осложнений посла расширенной гистерэктомии у больных раком шейки и тела матки

Осложнения Число наблюдений %

Лимфатические кисты 126 11,5

Лимфостазы нижних конечностей 64 5,9

Параметрит 61 5,6

Нагноения послеоперационной раны 40 3,7

Мочеточнико-влагалищные свищи 19 1,7

Спаечная тонкокишечная непроходимость 11 1,0

Вторичные кровотечения 4 0,4

Перитонит 3 0, 3

Без осложнений 765 69,9

Всего 1093 100, 0

В диагностическом плане, из совокупности различных методов исследования, как наиболее достоверному и не имеющему противопоказаний к применению, предпочтение отдано методу ультразвуковой диагностики. При эхографии органов забрюшинного пространства и малого таза обращалось внимание на локализацию лимфатической кисты, размеры, а также взаимосвязь ее с соседними органами.

Разрабатывались методы профилактики лимфатических кист, а также техника хирургического вмешательства при возникновении вторичных осложнений лимфатической кисты.

Статистическая достоверность клинических данных считалась равной 95,0% и определялась с помощью показателей t и ХИ-квадрат.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 54 4 радикально оперированных больных раком шейки матки, послеоперационные забрюшинные лимфатические кисты возникли у 64 пациенток (11,8%), а из 549 больных раком тела матки, которым проводилось лечение в объеме расширенной экстирпации матки - у 62 пациенток (11,3%).

При анализе данных о состоянии лимфатических узлов у больных раком шейки и тела матки, осложненных послеоперационной лимфатической кистой установлено, что частота обнаружения метастазов возрастает в тех случаях, когда послеоперационный период осложнился возникновением лимфатических кист (табл. 2,3).

Если в общей группе 544 больных раком шейки матки частота метастатического поражения лимфатических узлов составляет 18,0%, то у больных, осложненных лимфатической кистой указанная частота достигает 28,1% (р<0,05). Такое же увеличение частоты метастазирования прослеживается и в группе 54 9 больных раком тела матки - 10,0% и 19,0% соответственно (р<0,01). Иначе говоря, обнаружение метастазов в лимфатических узлах таза дает основание с большой долей вероятности предполагать опасность возникновения лимфатических кист в послеоперационном периоде.

Из приведенных в табл. 4 и 5 данных прослеживается положительная корреляция метастатического поражения ре-

Таблица 2

Сопоставление состояния лимфатических узлов у при раке шейки матки, осложненном и не осложненном лимфатической кистой в послеопе-_рационном периода_

Состояние лимфатических узлов Не осложненные лимфатической кистой Осложненные лимфатической кистой Всего

рНО 400 46 446

89,7 10,3 100,0

83,3 71,9 82,0

80 18 98

81, 6 18,4 100,0

16,7±1,7 28,1±5, 6 18,0±1,6

Всего 480 64 544

88,2 11,8 100,0

100, 0 100, 0 100, 0

Примечание: в этой и последующих таблицах цифры в каждом фрагменте колонки сверху вниз соответствуют: числу наблюдений, % по горизонтали, % по вертикали.

Таблица 3

Сопоставление состояния лимфатических узлов при раке тела матки, осложненном и не осложненном лимфатической кистой в послеоперационном периоде

Состояние лимфатических узлов Не осложненные лимфатической кистой Осложненные лимфатической кистой Всего

444 50 494

рЖ> 89,9 10,1 100,0

91,2 80, 6 90,0

43 12 55

рЩ 78,2 21,8 100,0

8,8+1,3 19, 4±5, 0 10,0±1,3

487 62 549

Всего 88,7 11,3 100,0

100,0 100,0 100, 0

гионарных лимфатических узлов с частотой возникновения забрюшинных лимфатических кист после операции (р<0,05). Во-первых, при поражении лимфатических узлов метастазами (особенно множественными) отмечается блок лимфообращения и отсутствие коллатералей. Опасность возникновения послеоперационных лимфатических кист нарастает при множественных, сливающихся в конгломераты регионарных метастазах, когда нередко отмечается экстракапсулярная инфильтрация окружающих тканей. Во-вторых, при клинически определяемых метастазах оправдано стремление хирурга выполнить лимфа-денэктомию наиболее радикально, включая удаление общих подвздошных коллекторов и узла Пирогова-Клоке-Розенмюллера, располагающегося под паховой связкой.

Стадия до операции оказывает влияние не только на вероятность обнаружения метастазов в лимфатических узлах, но и дает возможность предположить высокий риск возникновения послеоперационных лимфатических кист, частота которых возрастает по мере увеличения местного распространения первичной опухоли, характеризующейся символом Т2 (табл.4). Это утверждение можно объяснить тем, что наиболее часто лимфатические кисты образуются после удаления группы общих и наружных подвздошных лимфатических узлов, у больных с большим местно-регионарным распространением опухоли. Весьма вероятную роль в увеличении частоты лимфатических кист у больных II стадией рака шейки матки играет стремление к наиболее радикальному иссечению кардинальных связок, в которых находится мощный коллектор отводящих лимфатических сосудов мочевого пузыря и прямой кишки. Выявленная закономерность статистически достоверна (р< 0,05).

Из данных табл. 5 следует, что при стадии Т2 частота образования лимфатических кист у больных раком тела матки составила 22,5% по сравнению с 9,4% при стадии Tib (р<0,002). Это находит логичное объяснение в большем объеме операции при опухолях, переходящих на эндоцервикс (Т2), когда, помимо лимфаденэктомии, радикально пересекаются кардинальные и крестцово-маточные связки, через которые проходят отводящие лимфатические сосуды органов малого таза.

Одним из существенных дополнительных факторов, способствующих возникновению лимфатических кист, является предшествующая лучевая терапия, особенно если она была проведена в полном объеме. После полного курса сочетанной лучевой терапии, вследствие фиброза тканей возникают тех-

нические трудности, которые затрудняют выполнение операции в радикальном объеме. Сочетанная лучевая терапия приводит к развитию облитерирухлцего эндартериита с последующей ишемией тканей, нарушается кровоснабжение, что в свою очередь, сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений.

В табл. 4 отражена степень влияния предоперационного облучения на образование лимфатических кист (р<0,05). Здесь уместно заметить, что на опасность возникновения послеопера-ционных лимфатических кист в большей степени влияет не внутриполостное, а дистанционное облучение, которое имело место у 21 из 24 больных, осложненных лимфатической кистой. При обсуждении причин такого положения следует учитывать, что предоперационное облучение (и особенно его дистанционный компонент) чаще применялось у больных с большим местным распространением опухоли, занимающей всю шейку матки, переходящей на параметральную клетчатку (Т2), с высоким риском лимфогенного метастази-рования. Другое объяснение заключается в фиброзе лимфатических сосудов, что препятствует образованию после лимфа-дензктомии полноценного коллатерального лимфообращения.

С целью обобщения клинических наблюдений составлены табл. 4 и 5, в которых обобщены и изложены факторы, влияющие на частоту возникновения послеоперационных лимфатических кист у больных раком шейки и тела матки, которым проводилась хирургическое вмешательство в объеме операции Вертгейма или модифицированной расширенной экстирпации матки.

При сопоставлении не всегда однозначных результатов клинических наблюдений, для решения проблемы возможного влияния различных факторов, характеризующих организм и опухоль, на возникновение послеоперационных забрюшинных лимфатических кист, из всей совокупности имеющихся данных необходимо сделать логический вывод, чтобы прийти к окончательному заключению.

Сочетание таких неблагоприятных факторов, как низкая степень дифференцировки рака эндометрия, переход опухоли на эндоцервикс или поражение всей шейки матки (стадия Т2), смешанные формы роста, обнаружение множественных метастазов в лимфатических узлах таза, а также возрастная группа риска 4 0-4 9 лет и сочетанный курс предоперационного облучения определяют опасность возникновения послеоперационных лимфатических кист. Следовательно, метастатическое поражение лимфатических узлов в наибольшей степени влияет на возникновение послеоперационных лимфатических

Таблица 4

Факторы, влияющие на частоту возникновения лимфатических кист у больных раком шейки матки

Факторы Варианты факторов Число оперировании больных В т.ч. осложненные лимфатической кистой % ± m

Возраст до 39 лет 325 25 7,7+1,5

40-49 180 30 16, 7±2,8

> 50 лет 39 9 23,1±6,7

р<0,002

Стадия до операции Т1 Т2 388 156 за 26 9, 8±1,5 16,7±3,0

р<0,05

Предоперационное облучение было не было 139 405 24 40 17,3±3,2 9,9+1,5

р<0,05

Гистологический тип Плоскоклеточный рак 484 55 11,4+1,4

Аденокарцинома 60 9 15,0±4,6

Р>0,05

Степень диф-ференцировки Высокодиффер. 157 25 15,9±2,9

Умереннодиффер. 340 31 9,1±1,6

Низкодиффер. 47 8 17,0±5,5

р<0,05

Локализация эктоцервикс 249 24 9, 6+1,9

эндоцервикс 100 13 13,0±3,4

вся шейка 195 27 13,8±2,5

р>0,05

Форма роста экзофитная 298 31 10,4±1,7

эндофитная 190 21 11, 0±2,3

смешанная 56 12 21, 4±5,4

р<0,05

Инвазия до 0,5 см. 79 17 21,5±4,6

0,6-1,0 см. 267 25 9,4±1,7

> 1 см. 198 22 11,1+2,2

р<0,05

Состояние лимфатических узлов Без метастазов 446 46 10,3±1,4

Единичные метастазы 45 6 13,3±5,1

Множе с тв енные метастазы 53 12 22, 6+5,7

р<0,05

Всего 544 64 11,8+1,4

Таблица 5

Факторы, влияющие ка частоту возникновения лимфатических кист у больных раком тела матки

Число опе- В т.ч.

Факторы Варианты факторов рированых больных осложненные лимфатической кистой % ± т

до 30 лет 4 0 0,0

30-39 16 3 18,7±9,8

Возраст 40-49 98 17 17,3±3,8

50-59 249 24 9, 6±1,9

> 60 лет 182 18 9,9±2,2

р>0,05

Стадия Т1 469 44 9,4±1,3

до операции Т2 80 18 22,5±4,7

р<0,002

Аденокарцинома 486 54 11,1±1,4

Гистологический тип Папиллярная и ме-зонефроидная 21 3 14,3±7,6

Аденоакантома и 42 5 11,9±5,0

недифференц. рак

р>0,05

Высокодиффер. 126 15 11,9±2,9

Степень диф- Умереннодиффер. 315 28 8,9+1,6

ференцировки Низкодиффер. 108 19 17,6±3,7

р<0,05

Верхняя 1/3 239 22 9,2±1,9

Вся полость 241 30 12,4±2,1

Локализация Переход на эндо-цервикс 69 10 14,5±4,2

р>0,05

до 0,5 см. 193 35 18,1±2,8

Инвазия 0,6-1,0 см. 125 14 11,2±2,8

> 1 см. 231 13 5,6±1,5

р<0,002

Состояние Без метастазов 494 50 10,1+1,3

лимфатичес- Единичные мета- 21 4 19, 0±8,6

ких узлов стазы

Множественные ме- 34 8 23,5+7,3

тастазы

р<0,05

Всего 549 62 11,3±1,4

кист. Несомненна в этом аспекте и неблагоприятная роль предоперационного дистанционного облучения. Что же ка-

сается факторов, характеризующих первичную опухоль, то их возможное влияние является косвенным, поскольку их совокупность определяет потенции к лимфогенному метастазиро-ванию.

Представленные в табл.1 данные показывают, что по сравнению с другими послеоперационными осложнениями лимфатические кисты встречаются наиболее часто. Оценить истинную частоту этого осложнения трудно, так как во многих случаях оно не вызывает выраженных симптомов и не требует специальной терапии.

Обычно у больных, при развитии послеоперационной лимфа- тической кисты, в начальном периоде сохранялась нор-мальнаятемпература тела, отсутствовали боли, не изменялись показатели крови. Из 126 больных у 90 (71,4%) температура тела не повышалась вообще, у остальных повышение температуры тела выше 37,5°С наблюдалось позже 8 дня после операции и держалось от трех до десяти и более дней, что было связано или с другими послеоперационными осложнениями, или же с проявлениями вторичных осложнений лимфатических кист. Возникали жалобы на тупые ноющие боли внизу живота, которые или исчезали, или носили нарастающий характер. При этом в боковых отделах живота отмечалась плотная, слегка болезненная припухлость. Лимфостазы сочетались с лимфатической кистой в 19,0% наблюдений. У некоторых больных обнаруживалась отечность верхней трети бедра, которая затем распространялась на среднюю его треть и на голень, наблюдалась отечность кожи лобка, паховых складок, больших и, реже, малых половых губ.

Многие симптомы заболевания обусловлены сдавлением кистой соседних полостных органов. Клинически это проявляется учащенным и болезненным мочеиспусканием, развитием уродинамических растройств.

Появление резких болей в подвздошной области, повышение температуры тела, изменение показателей крови (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз) при наличии длительно и бессимптомно протекающей лимфатической кисты нередко служат первым клиническим проявлением ее инфицирования и образования абсцесса, что, в свою очередь, приводит к еще более тяжелым осложнениям.

При наличии лимфатической кисты у больных определяется различных размеров туго-эластический, малоподвижный, обычно болезненный инфильтрат эллипсоидной формы, который располагается у крыла подвздошной кости. Величина его бывает от 5 до 20 см в диаметре и более. Из 126 больных у

87 (69,0%) диаметр лимфатической кисты был до 8 см, у остальных - превышал 8 см. Большие лимфатические кисты нижним полюсом глубоко уходят в полость малого таза, медиально смещаются к срединной линии живота и занимают ту или иную его половину. В нашем наблюдении левосторонняя локализация лимфатической кисты бьша у 59 (46,8%) больных, правосторонняя у 43 (34,1%) больных, двухсторонняя у 24 (19,1%) больных. При влагалищном исследовании в пара-метрии, в проекции подвздошных сосудов, выявлялось туго-эластической консистенции опухолевидное образование, неподвижное и в ряде случаев флюктуирующее. Своевременное установление диагноза лимфатической кисты позволяет прослеживать динамику их роста и предупредить развитие осложнений лимфатических кист. Из 126 наблюдений диагноз лимфатической кисты был установлен на 7-9 день после операции 43 (34, 1%) пациенткам, на 10-13 день - 31 (24,6%), на 14-20 день - 30 (23,8%) и позже 20 дней - 22 (17,5%) больным.

Для того, чтобы определить характер содержимого лимфатической кисты, наиболее эффективна пункция последней. Пункцию лимфатической кисты можно осуществить двумя способами - абдоминальным и влагалищным. При пункции лимфатической кисты малых размеров возможно попадание иглы в брюшную полость или подлежащие подвздошные сосуды. У полных больных игла может не достигнуть капсулы кисты. При большом объеме лимфатической кисты применять пункцию с целью опорожнения последней представляется нецелесообразным.

Для выявления лимфатических кист Е.Е.Вишневская (1980) рекомендует использовать рентгенологические методы. С помощью прямой нижней лимфографии можно установить прямую связь отводящих коллекторов ретрокрурального пучка с депо контрастного вещества в полости, образованной между листками широкой связки. Однако, мы считаем этот метод трудоемким и не всегда выполнимым. Большое значение имеет исследование урологической системы в связи с нарушением мочевыделительной функции почек у большинства больных с лимфатическими кистами. Для уточнения состояния мочевого пузыря применима везикография. При внутривенной пиелографии удается выявить стриктуры мочеточников, их смещение, всевозможные деформации либо пие-лоэктазии, связанные с нарушением оттока мочи. В ряде случаев применимы методы двойного контрастирования пневмоцистикография и везикография, пневмоцистикография и экскреторная урография и другие.

Проведенное исследование убедило нас, что для своевременного выявления лимфатических кист наиболее эффективно необременительное для больных ультразвуковое исследование, которое при показаниях дополняется рентгенологическим исследованием почек и мочевыводящих путей. Применение эхографии позволяет, при отсутствии противопоказаний к этому методу исследования, обнаружить не только небольшие по своему объему лимфатические кисты, но и проследить динамику их роста, а также влияние, которое оказывает лимфатическая киста на смежные с ней органы. Достоверность заключений по результатам эхографии составила в наших исследованиях 85,5%, расхождения имели место в 14,5% наблюдений (табл.б).

Особенно надежными оказались эхографические заключения. При лимфатических кистах совпадения эхографических и клинических данных имели место в 96,4% случаев.

Таблица б

Сопоставление данных ультразвукового исследования с результатами клинического исследования послеоперационных больных

Данные ультразвукового исследования Общее число больных Пальпаторное исследование, пункция

совпадение несовпадение

Число 1 ± т. Число % ± т

Лимфатическая киста 55 53 96,4±2,5 2 3,6±2,5

Норма или другие после перационные осложнения 21 12 57,1+10,8 9 42,9+10,8

Всего 76 65 85, 5 11 14,5

На практике это означает, что при получении такого заключения можно уверенно утверждать о наличии забрюшин-ной лимфатической кисты (р<0,002).

При дифференциальной диагностике следует помнить, что чаще всего у больных с забрюшинными лимфатическими кистами ставится диагноз параметрита, иногда послеоперационная лимфатическая киста принимается за рецидив опухоли в подвздошных лимфатических узлах и параметральной клетчатке. Отмечались случаи, когда лимфатическую кисту принимали за гематому забрюшинного пространства и первичный абсцесс. Роль правильной диагностики послеоперационных лимфатических кист очень велика. Своевременное их распознавание исключает использование неэффективных противовоспалительных средств и средств лучевой терапии, ошибочно применяв-

мых иногда по поводу параметральных инфильтратов или при подозрении на прогрессирование опухолевого процесса, что значительно удлиняет сроки выявления заболевания и общее время лечения.

Наиболее опасным в клинике лимфатических кист является возникновение вторичных послеоперационных осложнений, которые в ряде случаев требуют экстренного хирургического вмешательства. Вторичные осложнения находятся в зависимости от места расположения лимфатической кисты, ее размеров, а также от своевременной диагностики лимфатических кист и общего состояния больных. Из общего числа 126 наблюдений, лимфатических кист, симптомы сдавления мочеточника отмечались у 19 (15,1%) больных (с развитием гидронефроза у 10 и немой почки у 3 больных), присоединение инфекции и образование абсцесса забрюшинного пространства наблюдалось у 14 пациенток (11,1%), аррозионное кровотечение возникло у 1 больной (0,8%). Простой и надежный метод ультразвукового исследования позволяет не только с большой точностью диагностировать лимфатическую кисту и проследить динамику ее роста, а также может оказать существенную помощь в диагностике различных поражений почек.

Лечение забрюшинных послеоперационных лимфатических кист может быть консервативным либо хирургическим, что зависит от величины лимфатических кист и состояния смежных с ними органов. Из 126 больных консервативный метод лечения применялся у 75 (59,5%) пациенток (из них у 6 лимфатическая киста вскрылась самопроизвольно), пункция лимфатической кисты проводилась 15 больным (11,9%), а оперативное вмешательство потребовалось 36 (28,6%) больным (23 из них предварительно производилось пункция лимфатической кисты). Наблюдательная тактика применима при небольших (до 8 см), бессимптомно протекающих лимфатических кистах, которые не вызывают субъективных расстройств и не приводят к изменениям в почках, мочевом пузыре, подвздошных сосудах. Тем не менее эти Сольные должны находиться под наблюдением врача до полного исчезновения кис-тозных образований с одновременным проведением противовоспалительной терапии.

Наиболее простым методом лечения является пункция лимфатической кисты. Пункцию важно осуществлять до того момента, пока окончательно не сформировалась плотная фиб-розно-склеротическая капсула, которая не спадает после опорожнения полости, то есть в первые дни после образования лимфатической кисты. Вместе с тем пункция, как лечебный метод, эффективна лишь при лимфатических кистах раз-

мером до 8 см в диаметре. При большей их величине в относительно короткие сроки происходит повторное накопление жидкости, усиливается давление растущей кисты на мочевой пузырь, мочеточник и тазовые вены, что приводит к нарушению выделительной функции почек, дизурическим расстройствам либо, выраженному лимфостазу конечностей. У нескольких больных после пункции мы вводили в ее полость подключичный полиэтиленовый катетер и стремились к вакуум-дренированию, но без существенного эффекта. Если после 2-3 пункций лимфатическая киста не уменьшается, то следует принять решение об операции, так как даже сравнительно небольшая забрюшинная лимфатическая киста может вызвать стеноз мочеточника.

Показаниями для хирургического вмешательства можно считать упорные отеки нижних конечностей с явлениями сдавления подвздошных сосудов, признаки кишечной непроходимости, наличие гидро- или пиелонефроза и нагноение лимфатических кист. В наших наблюдениях хирургическое вмешательство проведено у 36 (28,6%) из 126 больных, из них у 14 произошло инфицирование лимфатической кисты, у 13 были выраженные симптомы сдавления мочеточника или начинающегося гидронефроза, стойкие отеки нижних конечностей отмечались у 7 больных, а у 2 нарастали признаки кишечной непроходимости. Необходимо отметить, что у 11 из 14 больных инфицирование содержимого лимфатической кисты происходило на фоне вторичного заживления послеоперационной раны передней брюшной стенки. При сопоставлении диаметра лимфатической кисты и показаний к оперативному вмешательству прослеживается, что при диаметре, более 8 ' см операция по вскрытию и дренированию лимфатической кисты проведена 25 больным из 39 (64,1%), что существенно выше, чем при диаметре лимфатической кисты менее 8 см (р<0,001). Можно заключить, что при больших размерах лимфатической кисты (более 8 см) консервативное лечение, включая повторные пункции и эвакуации содержимого кисты, недостаточно эффективны. В этих случаях следует не медлить с хирургической коррекцией указанного осложнения. Ранняя диагностика - до 9 дня после радикальной операции - существенно снижает риск операции при возникновении вторичного осложнения. Частота хирургического лечения лимфатической кисты при ранней диагностике составила 13,9%, тогда как установление диагноза лимфатической кисты позже 10 дней увеличивает эту цифру до 38,7% (р<0,05). Из этого следует, что нецелесообразно ожидать клинических проявлений лимфатической кисты, а затем предпринимать

уточняющие исследования. Более рационально всем больным на 7-9 день после гистерэктомии, независимо от клинических симптомов, проводить ультразвуковое исследование малого таза, почек и мочевыводящих путей. Консервативный и хирургический метод при лечении лимфатических кист не конкурируют друг с другом. Успешность этих методов зависит от обоснованности показаний к тому или другому из них, правильности и своевременности их осуществления.

Сущность хирургической помощи состоит во вскрытии и дренировании кистозной полости. Операцию дренирования лимфатических кист можно выполнять посредством внебрюшин-ного транс-абдоминального либо трансвагинального доступа. Трансабдоми-нальное дренирование проводится в положении больной на спине. Косым разрезом по Н.И.Пирогову, длиной 5-7 см, по наиболее выступающей поверхности кисты, от середины паховой связки по направлению к передней верхней ости подвздошной кости, с отступлением от нее на 4 см кнутри, следует рассечь кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Затем необходимо тупо раздвинуть волокна внутренней косой мышцы до поперечной фасции, отыскать кисту и по месту ощущения ее зыбления пунктировать последнюю. Иглу не следует извлекать, а использовать как указатель места разреза. Капсулу можно вскрывать только после того, как в шприце появится лимфа. Разрез капсулы кисты лучше делать косой, сначала небольшой. В него вводится палец, осуществляется ревизия полости кисты, разъединяются спайки между мелкими ячейками. Если необходимо, можно увеличить разрез по направлению к лону. Опорожненную полость после удаления остатков содержимого целесообразно протереть сухим марлевым тампоном и обработать йодной настойкой и спиртом. После этого необходимо в полость кисты вставить резиновый дренаж и марлевый тампон. Затем осуществляется марсупиализация. Стенки кисты подшиваются шелковыми лигатурами к рассеченному апоневрозу наружной косой мышцы живота, что препятствует преждевременному закрытию оттока лимфы из полости кисты, предотвращая ее рецидивирование. Брюшную рану, кроме места выведения дренажа и тампона, следует ушить послойно. Пережиманием дренажа можно регулировать выведение содержимого лимфатической кисты по мере на-копления. С третьего дня после операции тампон надо постепенно подтягивать и окончательно удалить на 7-8-й день. В полости кисты на последующий срок можно оставить резиновую трубку. Киста постепенно запустевает, и на ее месте остаются рубцовые сращения, которые с течением времени рассасываются. Не-

своевременное удаление тампона или же дренирование полости кисты только одной дренажной трубкой может привести к преждевременному слипанию краев операционной раны и реци-дивированию кист. Из 36 оперированных больных лимфатическими кистами, у 33 (91,7%) операция проводилась трансабдоминальным доступом и только у 3 (8,3%) трансвагинальным. Как видно, трансабдоминальному доступу отдается решительное предпочтение. Важная особенность операции состоит в том, чтобы ни в коем случае не стремиться к полной отсепаровке и удалению капсулы кисты. Дело в том, что так называемая капсула кисты хорошо представлена только в ее верхней и передней части. Задняя стенка лимфатической кисты по существу представлена магистральными сосудами таза, а нижняя - стенкой мочевого пузыря. Поэтому попытка удаления всей лимфатической кисты может привести к ранению мочевого пузыря (что имело место в 1 наблюдении) и подвздошной вены, остановка кровотечения из которой в указанных условиях может быть связана с большими техническими трудностями. Таким образом, цель операции - только вскрытие, марсупиализация и адекватное дренирование лимфатической кисты. В целом все больные, лечившиеся консервативно или оперативно по поводу лимфатических кист, были выписаны из стационара в состоянии клинического выздоровления, а показатели их выживаемости существенно не отличались от больных, не осложненных образованием лимфатической кисты.

Анализ факторов, влияющих на риск возникновения лимфатических кист, показывает, что они чаще всего развиваются при множественных метастазах в регионарных узлах таза, но вместе с тем нередко и при микроинвазивном раке с отсутствием лимфогенных метастазов. В наших наблюдениях критериям минимального рака эндометрия и микроинвазивного рака шейки матки соответствовали 37 пациенток. Первое направление снижения частоты послеоперационных лимфатических кист - это тщательная клинико-морфологическая идентификация начальных форм рака шейки и тела матки (Максимов С.Я., 1994), щадящие методы операций, которые исключают возможность этого осложнения. С другой стороны оставление многих пусть и не увеличенных, но потенциально могущих содержать метастазы узлов приводит к развитию регионарных рецидивов. Очевидно, что выбирая между двумя опасностями: прогрессированием лимфогенных метастазов или осложнением регионарной лимфаденэктомии, следует отдать решительное предпочтение радикальности операции. Вместе с тем, соблюдая этот принцип, в некоторых случаях можно ин-

дивидуализировать технику лимфаденэктомии. Что же касается частоты возникновения лимфатических кист, то в группе больных с отсутствием регионарных метастазов обращает на себя внимание та роль, которую играет удаление во время гистерэктомии лимфатического узла Пирогова-Клоке-Розенмюллера. Он находится под паховой связкой, является пограничным между глубокими бедренными и наружными подвздошными группами и играет важную роль в оттоке лимфы от нижних конечностей. В этом узле никогда не возникают изолированные метастазы рака шейки и тела матки (только ретроградные, при блоке вышележащих подвздошных коллекторов) . Из числа 85 больных с отсутствием лимфогенных метастазов лимфатические кисты развились после операции у 10 (11,8%), причем у 9 из них в блок удаленных тканей входили узлы Пирогова-Клоке-Розенмюллера. В дальнейшем мы пришли к заключению, что если при операции подвздошные группы лимфатических узлов представляются негативными (в некоторых случаях сомнения могут быть разрешены при срочном гистологическом исследовании), то от удаления узлов, расположенных под паховой связкой, следует воздержаться. При такой тактике (следующие 82 наблюдения с негативными данными гистологического исследования удаленных лимфатических узлов) развитие лимфатических кист отмечалось лишь в 2 (2,4%) наблюдениях. Следовательно, выбор адекватного объема лимфаденэктомии, не отказываясь от стремления к радикальности операции, может, в некоторых случаях, предупредить развитие лимфатической кисты.

Изучение патогенеза этих тяжелых осложнений и оценка условий, способствующих их формированию, позволили установить, что предупреждение лимфатических кист должно в основном сводиться к широкому дренированию забрюшинных пространств. Дренирование обеспечивает отток раневого отделяемого, которое накапливается обычно в значительных количествах по ходу иссеченных лимфатических сосудов и узлов в первые 5-10 дней после операции. Для предупреждения послеоперационных лимфатических кист может быть использовано вакуум-дренирование. Последнее осуществляется посредством помещения двух полиэтиленовых трубок в забрю-шинные пространства на 2-3 суток. Трубки выводятся через влагалище наружу и фиксируются кетгутовыми лигатурами, наложенными на боковые стенки влагалища. К трубкам подключается аппарат Боброва или полиэтиленовое приспособление для активной аспирации раневой жидкости. За указанное время по дренажам аспирируется 150-450 мл серозно-геморрагической жидкости. Нежелательным при вакуум-

дренировании является то, что по мере падения давления, создаваемого аппаратом, происходит активное поступление новых порций лимфы в замкнутую полость в забрюшинном пространстве из пересеченных лимфатических сосудов. Наряду с этим трубки, с одной стороны, разобщают раневые поверхности и поддерживают существование полости, с другой -оказывают на ткани механическое раздражение и тем самым вызывают усиленную секрецию. В последнее время для предупреждения лимфатических кист применяется метод частичного ушивания полости, образующейся на месте иссечения околоматочной клетчатки и подвздошных лимфатических коллекторов . С этой целью перед перитонизацией листки широких связок подшиваются отдельными кетгутовыми швами по всему их протяжению к т.НеорБоаз. Фиксирование брюшины дает возможность значительно ограничить размеры полости в забрюшинном пространстве и этим устранить один из факторов, способствующих возникновению лимфатических кист. Основа этого метода предупреждения лимфатических кист составляет отказ от глухой перитонизации и оставление с обеих сторон "перитонизационных окошек". В результате забрюшинные пространства в проекции регионарной лимфаденэктомии сообщаются со свободной брюшной полостью, а лимфа всасывается через париетальную брюшину. В процессе применения этого простого метода выявлены два противопоказания: абсцедиро-вание конгломератов метастатически пораженных лимфатических узлов (чтобы избежать инфицирования брюшной полости) и небезупречный гемостаз, при котором создание вакуума в зоне лимфаденэктомии способствует прекращению незначительного кровотечения. В табл.7 представлены данные о частоте возникновения послеоперационных лимфатических кист в сопоставлении с мероприятиями по их профилактике.

В целом метод создания "перитонизационных окошек" представляется более перспективным (р<0,001). Он соответствует современным тенденциям оперативной гинекологии, безукоризненное обеспечение лимфо- и гемостаза, надежное дренирование параметральных пространств и уменьшение их размера за счет частичного подшивания листков широких связок к т.Иеорзоаэ - или оставление "перитонизационных окошек" - надежные меры снижения частоты послеоперационных забрюшинных лимфатических кист.

Таблица 7

Сопоставление профилактических мероприятий больным раком шейки и тела матки и частоты возникновения послеоперационных забрюшинных

лимфатических кист

Профилактические Не осложненные Осложненные лим- Всего

мероприятия лимфатической фатической кис-

кистой той

Без специальных мер 246 45 291

84,5 15,5±2,1 100, 0

25,4 35, 7 26, 6

Вакуум-дренирование 651 79 730

89,2 10,8+1,1 100, 0

67,3 62,7 66, 8

Оставление "пе-ритонизационных окошек" 70 2 72

97,2 2,8±1,9 100,0

7,3 1,6 6, 6

Всего 967 126 1093

88, 5 11,5+1,0 100, 0

100, 0 100,0 100, 0

ВЫВОДЫ

1. В структуре осложнений после расширенной гистерэктомии у больных раком шейки и тела матки ведущее положение занимают забрюшинные лимфатические кисты (11,5%).

2. К факторам, повышающим риск развития лимфатических кист относятся степень распространения первичной опухоли (рТ2 по сравнению с рТ1), множественные метастазы в удаленных лимфатических узлах таза (рИ1 по сравнению с рЫО), а также предоперационное дистанционное облучение.

3. Характерные симптомы лимфатической кисты: пальпируемое туго-эластическое эллипсоидное образование в проекции магистральных сосудов таза, болевой синдром, получение лимфы при пункции лимфатической кисты через переднюю брюшную стенку или влагалище. При несвоевременной диагностике и промедлении с началом лечения возможны последовательно развивающиеся осложнения, среди которых чаще всего отмечаются сдавление мочеточника, гидронефроз, аб-сцедирование кисты,

4. Наиболее простым и надежным методом своевременной диагностики лимфатической кисты является эхография подвздошных областей и мочевыводящих путей всем больным раком шейки и тела матки на 7-9 день после расширенной гистерэктомии.

5. Консервативное лечение лимфатических кист эффективно в 71,4% случаев. Оно заключается в пункциях, эвакуации лимфы, введении в полость кисты антибиотиков и склерозирующих препаратов.

6. При большом размере кисты (более 8 см), неуспехе консервативного лечения или развитии последовательных осложнений (нагноение кисты, сдавление мочеточника) показано хирургическое лечение. Оно заключается в трансабдоминальном косом разрезе в подвздошной области (в отдельных случаях - трансвагинальном разрезе), вскрытии, опорожнении, марсупиализации стенок кисты и тампонировании ее полости.

7. Исключительное значение в снижении частоты лимфатических кист имеет предоперационная идентификация начального рака, при котором потенции опухоли к лимфогенно-му метастазированию не превышают 1,0%. прицельная биопсия под контролем кольпоскопии, а при необходимости - кониза-ции шейки матки с применением серийно-ступенчатых срезов позволяет уверенно поставить диагноз микроинвазивного рака шейки матки.. Гистероскопия в сочетании с трансвагинальной эхографией позволяет идентифицировать минимальный рак эндометрия и обосновать нецелесообразность подвздошной лимфаденэктомии.

8. У больных раком шейки и тела матки, у которых первичная опухоль характеризуется символом 1Ь, подвздошная лимфаденэктомия является ключевым этапом радикальной операции. Для снижения риска образования лимфатических кист у этих больных желательно воздержаться от удаления верхнего узла из группы глубоких бедренных коллекторов, локализующегося под паховой связкой (лимфатический узел Пиро-гова-Клоке-Розенмюллера).

9. Надежным методом предупреждения лимфатических кист является вакуум-дренирование забрюшинных областей в зоне лимфаденэктомии.

10. При отсутствии инфицирования метастатических узлов и безупречном гемостазе альтернативным подходом к профилактике лимфатических кист является оставление "перитонизационных окошек", при котором лимфа не скапливается в забрюшинном пространстве, а поступает в свободную брюшную полость и всасывается через париетальную брюшину.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Забрюшинные лимфатические кисты - осложнения после расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки матки,

сравнительно мало известные практическим врачам. Они возникают вследствие повышения радикальности подвздошной лимфаденэктомии и скоплении лимфы, оттекающей из нижних конечностей и органов малого таза в полость, стенки которой образованы магистральными сосудами таза, дном мочевого пузыря и наглухо зашитой при перитонизации париетальной брюшиной. Частота этого осложнения составляет 10,015,0%, а его риск увеличивается при множественных, сливающихся в конгломераты регионарных метастазах, а также у пациенток, получавших предоперационное дистанционное облучение. Лимфатические кисты опасны в связи с возможностью последовательных осложнений: нагноения и сдавления мочеточника. Они уверенно диагностируются при эхографии подвздошных областей, которае рекомендуется всем больным раком шейки и тела матки на 7-9 день после расширенной гистерэктомии. Консервативное лечение с помощью пункций, введение в полость кисты антибиотиков эффективно в 40,0%. При больших размерах лимфатической кисты (более 8 см), неуспехе консервативного лечения, а также при развитии последовательных вторичных осложнений применяется хирургическое лечение. Методом выбора является вскрытие кисты из косого трансабдоминального разреза, дренирование, мар-супализация стенок кисты.

Снижение частоты лимфатических кист достигается при уверенной диагностике начальных форм рака шейки и тела матки, при которых лимфаденэктомия не показана. Профилактика лимфатических кист может осуществляться в двух альтернативных направлениях: вакуум-дренирование забрюшинных пространств или создание "перитонизационных окошек" для свободного сообщения зоны лимфаденэктомии с брюшной полостью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тонкокишечная непроходимость в послеоперационном периоде у онкогинекологических больных // Труды I съезда онкологов республики Узбекистан. Гл. в кн.: Лечение опухолевых заболеваний.~Ташкент~1994.-С.50-51.

2. Лимфатические кисты, как осложнения при хирургическом лечении рака шейки и тела матки, их профилактика и лечение // Сборник научных трудов (в честь 60-летия каф. акуш. и гинек. №1 Башкирского ГМИ).-УФА.-1995.-С.153-154 (с соавт).

3. Профилактика и лечение лимфатических кист как осложнения радикальных хирургических вмешательств при ра-

ке шейки и тела матки // Всероссийская конференция "Опухоли висцеральных локализаций".-Томск.-1995.-С.171-172.

4. Причины возникновения лимфатических кист после хирургического лечения рака шейки и тела матки и меры по их профилактике // Межгосударственный симпозиум "Актуальные вопросы онкологии".-СПб.-1996.-С.216-217.