Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ликворофильтрация в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний различного генеза

003177817

На правах рукописи

СЕЛИЩЕВ Андрей Геннадьевич

ЛИКВОРОФИЛЬТРАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ РАЗЛИЧНОГО

ГЕНЕЗА

14 00 13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ?

Москва-2007

003177817

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Учебно-научный Медицинский Центр» Управления Делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

Владимир Иванович Шмырев

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор, Владимир Анатольевич Парфенов

доктор медицинских наук, профессор, Алексей Алексеевич Савии

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится « » 2008 г й^часов на

заседании диссертационного Совета " Д 208 040 07 при Московской Медицинской Академии им И М Сеченова (Адрес 119992, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им ИМ Сеченова (Адрес 117997, Москва, Нахимовский пр , д 49)

Автореферат диссертации разослан

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Субарахноидальное кровоизлияние относится к одним из наиболее частых и тяжелых форм нарушений мозгового кровообращения По частоте встречаемости субарахноидальное кровоизлияние занимает третье место после ишемических и геморрагических инсультов (Крылов В В , 2000) Одними из наиболее тяжелых и частых осложнений субарахноидалыюго кровоизлияния являются сосудистый спазм и гидроцефалия В раннем периоде заболевания развитие гидроцефалии при субарахноидальном кровоизлиянии обусловлено блокадой сгустками крови базальных цистерн, сильвиева водопровода, выворотов IV желудочка и окклюзией ликворопроводящих путей Ухудшению ликвороциркуляции способствуют также вкрапления эритроцитов в арахноидальную ткань базальных цистерн (в частности, в мембрану Лиллиеквиста), конвекситалыюй поверхности мозга и пахионовых грануляций, затрудняя дренирование цереброспинальной жидкости в верхний сагиттальный синус Развитие сужения сосудов связано с наличием в субарахноидальном пространстве крови, которая попадает туда при разрыве внутричерепных аневризм Вторым механизмом в патогенезе сосудистого спазма является цепочка следующих процессов свертывание крови, гемолиз эритроцитов, распад лейкоцитов и тромбоцитов, модификация компонентов крови, сорбция на адвентициальной поверхности сосудов и проникновение в стенку сосудов всех компонентов, находящихся в субарахноидальном пространстве (Крылов В В , Гусев С Л , Титова Г П , Гусев А С , 2000) В результате данных процессов в цереброспинальной жидкости появляется большое количество различных веществ (серотонин, катехоламины, гистамин, простагландины), которые непосредственно вызывают, а также могут способствовать развитию спазма артерий (продукты распада эритроцитов и фибриногена, тромбин) (I* ТочуаЛ, 1982)

До настоящего времени не существует каких-либо эффективных методов консервативной (медикаментозной) терапии осложнений

субарахноидального кровоизлияния Основным методом лечения в случае аневризматического варианта субарахноидального кровоизлияния является хирургический, а при гипертонической и других этиологиях -симптоматическая терапия Однако существует ряд противопоказаний к оперативному лечению субарахноидального кровоизлияния Такими считаются расстройство сознания глубже сопора, гемотампонада базальных цистерн и желудочков, внутримозговая гематома более 30-ти мл, возраст больного старше 70-ти лет (Крылов В В , Кондаков Е Н , 2002) Наиболее перспективным с этой точки зрения представляется применение малоинвазивных методик для санации цереброспинальной жидкости Одним из таких методов является фильтрация цереброспинальной жидкости через полупроницаемые мембраны или ликворофильтрация (Горбачев В И, Христенко И В, 2004) Однако возможности применения и эффективность данного метода изучены недостаточно, не определены противопоказания по его использованию.

Цель исследования

Целью исследования явилось сравнительное изучение эффективности ликворофильтрации в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний различной этиологии

Задачи исследования

1 Изучить влияние ликворофильтрации на клиническое течение субарахноидального кровоизлияния

2 Изучить влияние ликворофильтрации на основные показатели цереброспинальной жидкости при субарахноидальном кровоизлиянии различной этиологии

3 Определить оптимальные способы применения ликворофильтрации

4 Оценить возможные нежелательные эффекты от применения ликворофильтрации

5 Определить терапевтическое значение ликворофильтрации

Научная новизна

Впервые определены основные методологические подходы к применению ликворофильтрации при субарахноидальном кровоизлиянии различной этиологии

Впервые показана эффективность метода в сокращении сроков санации цереброспинальной жидкости

Впервые установлено, что включение ликворофильтрации в интенсивную терапию субарахноидального кровоизлияния позволяет сократить сроки восстановления сознания, обеспечить более быстрый регресс очаговой и менингеальной симптоматики, а также способствует сокращению сроков пребывания в стационаре и летальности при субарахноидальном кровоизлиянии

Практическая значимость

В результате проведенного исследования показано, что при включении ликворофильтрации в консервативную терапию больных с субарахноидапьным кровоизлиянием различного генеза снижается вероятность его осложнений, улучшаются результаты лечения Проведение сеансов ликворофильтрации целесообразно со вторых или третьих суток с момента заболевания, они выполняются одии раз в день или через день до нормализации клинического состояния больного и показателей цереброспинальной жидкости

Показано, что для одного сеанса ликворофильтрации оптимально десять циклов при фильтрационном объеме 10-15 миллилитров со скоростью два или три мл/мин Фильграцию маятниковым способом целесообразно выполнять в течение 80 - 90 минут

Основные положения, выносимые на защиту

1 Ликворофильтрация при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза позволяет элиминировать из цереброспинальной жидкости эритроциты, белок и другие клеточные элементы без побочных эффектов

2 На фоне включения метода ликворофильтрации в комплекс интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния отмечается более быстрое восстановление сознания, уменьшение выраженности церебрального артериального спазма

Внедрение в практику результатов исследования

Метод ликворофильтрации, предложенный в настоящем исследовании, используется в клинической практике отделений интенсивной неврологии и нейрореанимации ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ, ГКБ № 51, НИИ скорой помощи имени Н В Склифосовского

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых Медицинского Центра УД Президента РФ (г Москва, 26 марта 2004), Ш Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (4-11 02 2005, Паттайя, Тайланд), IX съезде неврологов в Ярославле (29 05-2 06 2006)

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена по традиционной схеме, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций Содержит 140 страниц печатного текста,

иллюстрирована 15 диаграммами, 7 фотографиями, 10 таблицами и 2 рисунками Список литературы содержит 180 источников, из них 105 отечественных и 75 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

За период с 2002 по 2006 гг нами наблюдались 50 больных с различным но тяжести течением субарахноидальным кровоизлиянием как сосудистого, так и травматического генеза Больные были разделены на две 1-руппы по 25 человек (основная и контрольная) В первой группе было 15 мужчин (60%) и 10 женщин (40%) в возрасте от 35 до 93 лет Из них у четырех больных (16%) субарахноидальное кровоизлияние носило травматический характер, а у остальных (21 больной - 84%) было обусловлено сосудистыми причинами Таковыми были субарахноидальное кровоизлияние, возникшее вследствие разрыва АВМ (артериовенозной мальформации) - 3 больных (12%), субарахноидальное кровоизлияние бластоматозной этиологии - 2 больных. Также в это число вошли 13 больных (52%) с внутримозговыми кровоизлияниями, осложненными прорывом крови в желудочковую систему, а у двух наблюдаемых больных, внутримозговое кровоизлияние было осложнено травматическим субарахноидальным кровоизлиянием Один больной был включен в основную группу в ранний послеоперационный период после хирургического удаления обширной внутримозговой гематомы в проекции подкорковых ядер, осложненной прорывом крови в желудочковую систему (диаграмма 1)

Распределение больных по этиологии субарахноидального кровоизлияния в основной группе.

1 2 3 4 5 6

Примечание: I - травматические субарахноидальные кровоизлияния, 2 - АВМ, 3 -бластомагозные субарахноидальные кровоизлияния, 4 — внутримозговые кровоизлияния, 5 - внутримозговые, осложненные травматическим субарахноидальным кровоизлиянием, 6 -после оперативного лечения аневризмы. Диаграмма 2

Распределение больных по этиологии субарахноидального кровоизлияния в контрольной группе.

1 2 3 4 S 6

Примечание: 1 - травматические субарахноидальные кровоизлияния, 2 - АВМ, 3 -бластомагозные, 4 - внутримозговые кровоизлияния.

Контрольную группу составили 12 мужчин (48%) и 13 женщин (52%) в возрасте от 25 лет до 81 года У трех больных (12%) данной группы субарахноидальное кровоизлияние носило травматический характер, а у остальных представленных (22 человека - 88%) имело место субарахноидальное кровоизлияние сосудистого генеза 11 человек (44%) перенесли внутримозговое кровоизлияние с прорывом крови в желудочковую систему, у 10 больных (40%) определялось субарахноидальное кровоизлияние аневризматического генеза, у 1 — субарахноидальное кровоизлияние бластоматозной этиологии Следует отметить, что из числа больных с субарахноидапьным кровоизлиянием аневризматического генеза у одного отмечался рецидив кровоизлияния, а одному проводилось хирургическое лечение (диаграмма 2) Ликворофильтрация была включена в комплекс интенсивной терапии 25 больных основной группы В контрольную группу вошли 25 больных, получавших только традиционную интенсивную терапию Ликворофильтрацию выполняли на вторые-третьи сутки от начала заболевания Количество сеансов варьировало от 1 до 3 за период лечения и зависело от тяжести состояния больного Всего было выполнено 45 сеансов ликворофильтрации В среднем количество фильтраций составило 1,8 ± 0,292

Для оценки динамики состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием нами применялись следующие методы обследования

1 Клинико-неврологический осмотр, включающий исследование основных симптомов (угнетение сознания, головная боль, симптом Брудзинского, Кернига, ригидность шейных мышц, очаговые симптомы)

2 Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография («Toshiba XPRESS\SX» или «Toshiba X-Vision-KELPl 120», «Philhps Gyroscan T5-NT»)

3 Ликворологическое исследование (до и после ликворофильтрации, а также в динамике на 3 и 9 сутки)

4 Эхоэнцефалограмма («Nicolet Voyageur»)

5 Цветовое дуплексное сканирование магистральных артерий головы, транскраниальное триплексное сканирование артерий Виллизиева круга (на аппарате Vivid 7, GE Medical System или Sonos 2500, Hewlett Packard при поступлении и в динамике на 3, 7 и 10 сутки терапии

6 Клинико-биохимические анализы крови и мочи, исследование системы гемостаза, кислотно-основное состояние крови

В исследовании использовался маятниковый метод ликворофильтрации, предложенный Hulser PJ, Wollinsky КН, 1990, Kirschfink M, Rother S, 1994, Haas J, 1995 Противопоказаниями являлись угроза дислокации и вклинения мозговых структур в тенториальное или большое затылочное отверстие При данном подходе после традиционно проведенной люмбальной пункции в субарахноидальное пространство вводится гибкий одноразовый катетер Использовались одноразовые комплекты для перидуральной анестезии В Braun Melsungen AG, Германия Размер диаметра пункционной иглы соответствовал 19-20G После катетеризации субарахноидального пространства к катетеру, посредством luer-lock переходников, присоединяется фильтрующая система фирмы "Pall GmbH Biomedizin, Order No CSF1", Германия (см фото 1,2), предварительно заполненная стерильным физиологическим раствором Процедура ликворофильтрации состоит из последовательных циклов, образованных из фаз забора и реинфузии цереброспинальной жидкости Для осуществления фильтрации цереброспинальной жидкости использовался специальный двунаправленный шприцевой насос "Flofors СН-4103" производства фирмы INFORS AG, Швейцария (см фото 3), оснащенный микропроцессором Цереброспинальная жидкость, при заборе минуя фильтр, попадает в шприц, а затем уже через фильтрующий элемент обратно в субарахноидальное пространство (рисунок 1) Благодаря микропроцессору давление цереброспинальной жидкости в системе поддерживается автоматически на наиболее физиологичном уровне в данный момент времени

Фото 1. Оригинальный шприц-перфузор с присоединенным фильтром "Pall"

Фото 2. Фильтр "Pall" для ликворофильтрации

Фото 3. Двунаправленный шприцевой насос "Infoors AG СН-4103"

двунапраменный насос

шпрнц-перфузор

реинфузня ЦСЖ через фильтр фильтр клапан

1клштн '

забор ЦСЖ минуя фильтр

катетер

субарахяоиданьное 'пространство

1,3 14

Рис.1 Техника выполнения метода ликворофильтрации.

Результаты исследования и обсуждение

Проведен анализ лечения 50 больных с различным по тяжести течением субарахноидальным кровоизлиянием как сосудистого, так и травматического генеза Результаты лечения сравнивались в группах больных (по 25 больных в каждой), в одной из которых проводилась ликворофильтрация (основная группа), а в другой использовалась только обычная консервативная терапия (контрольная группа) По данным компьютерной томографии у всех больных подтверждались признаки острого массивного субарахноидального кровоизлияния (2-Зей степени по классификации Фишера) Уровень сознания считался одним из основных показателей состояния больных В начале наблюдения у больных основной группы (п = 25) сознание соответствовало 10,7 ± 0,21 баллам, а контрольной (п = 25) - 11,1 А 0,25 баллам К третьим суткам данный показатель изменился до 12,03 ± 0,43 и 12,10 ± 0,15 баллов соответственно На седьмые сутки уровень сознания в основной группе достиг 13,63 - 0,21 баллов, а в контрольной - 12,51 ± 0,22 баллов (р< 0,01) Наиболее значительное улучшение сознания было отмечено к одиннадцатым суткам пребывания больных в стационаре состояние сознания по шкале комы Глазго составило в основной группе 13,9 ± 0,29 баллов (р < 0,001) и 12,8 ± 0,19 баллов в контрольной (р< 0,01) (диаграмма 3) Представленные результаты свидетельствуют о более быстром восстановлении сознания в группе больных, в комплекс лечения которых была включена ликворофильтрация

Полученные данные согласуются с результатами применения методов сорбции и фильтрации цереброспинальной жидкости в лечении других неврологических заболеваний Включение указанных подходов в комплексную терапию как больным с менингитами и тяжелыми черепно-мозговыми травмами, так и больным с опухолями головного мозга различной гистоструктуры и локализации также способствовало более быстрому восстановлению сознания (Горбачева С М , 1997, Назаров Р В , 1999, РГаивкг В, 1995,1997)

Динамика уровня сознания в основной и контрольной группе больных с субарахноидальным кровоизлиянием (в баллах по шкале комы Гпазго).

1 з 7 11

сутки

—основная —М—контрольная

Анализ результатов проведенных сеансов ликворофильтрации показал, что за одну операцию происходит достоверное снижение количества эритроцитов, других клеточных элементов и белка. Таким образом, отмечались следующие изменения в составе цереброспинальной жидкости. Цитоз в среднем снижался в 3,2 раза (с 443,52/3 ± 5,84 до 139,92/3 ± 5,44), р < 0,001. Количество эритроцитов уменьшалось в 9,3 раза (с 169900/мкл ± 9,02 до 18209,6/мкл ± 5,01), р < 0,001. Содержание белка понижалось в 3,9 раза (с 1770,2 ± 9,68 мг/л до 445,2 ± 1,87 мг/л, р < 0,001) - табл.1. Также были отмечены незначительные колебания в количестве глюкозы (с 3,28 ± 1,34 ммоль/л до 2,53 ± 0,5 ммоль/л, р < 0,001) и хлоридов (с 130,21 ± ммоль/л до 124,52 ± ммоль/л, р > 0,1).

Таблица 1

Показатели цереброспинальной жидкости у больных с субарахноидальным кровоизлиянием до и после сеанса ликворофильтрации (М±ш)

Показатели цереброспинальной жидкости до ликворофильтрации после ликворофильтрации Р

Цвет до центрифугирования * 3±0,51 0,5±0,12 <0,05

Цитоз 443,52±4,71/3 139,92±4,37/3 <0,05

Эритроциты 169900±8,99 /мкл 18209,6±4,96 /мкл <0,05

Белок 1770,2±9,68 мг/л 445,2± 1,87 мг/л <0,05

Реакция Нонне-Апельта** 1±0,48 0,5±0,24 >0,05

Реакция Панди** 2±0,50 1,5±0,56 <0,05

Глюкоза 3,28±1,34 ммоль/л 2,53±0,50 ммоль/л >0,05

Хлориды 130,21±1,36ммоль/л 124,44±2,54ммоль/л >0,05

Примечание * - по шкале от 0 до 3 (0 - прозрачный 3 - кровянистый) ** - по шкате от 0 до 3 (0 -отрицательная, 3 - резко положительная)

Проведенный сравнительный анализ лабораторных корреляций в основной и контрольной группе показал, что применение ликворофильтрации позволяет добиться более ранней санации цереброспинальной жидкости также и в динамике заболевания Микроскопическое исследование цереброспинальной жидкости, проводимое при поступлении больных в стационар, показало, что исходная эритроцитрагия в основной группе составляла 169900/мкл и была несколько выше уровня эритроцитрагии контрольной группы, равной 107273/мкл (р < 0,05)

Исследования цереброспинальной жидкости, выполненные на 3 - 5 день заболевания, выявили, что в основой группе больных происходит снижение

количества эритроцитов в 5 раз - с 169900 ± 9,02/мкл до 33954 ± 5,03 /мкл (р < 0,001) В контрольной же группе в эти сроки количество эритроцитов уменьшилось лишь в 1,5 раза - с 107273 з= 2,82 /мкл до 71523 ± 4,89/мкл (р< 0,001)

Сравнение эритроцитрагии на 9 - 11 сутки с результатами на 3 - 5-е сутки показало, что в основной группе она достоверно уменьшилась с 33954 ± 5,03 /мкл до 11015 ± 9,83/мкл (р < 0,01), а в контрольной - с 71523 ± 4,89/мкл до 34668,5 ± 12,77/мкл (р>0,05) диаграмма 4

Цитоз в начале заболевания соответствовал 443,52/3 ± 5,84/3 в основной группе и 367,35 ± 4,34/3 в контрольной Достоверное снижение цитоза в динамике заболевания нами было отмечено уже на третьи сутки 145,87 ± 7,58/3. В группе контроля уровень цитоза в эти сроки составлял 297,32 ± 18,65/3 На 9-11 сутки цитоз равнялся 112,92 ± 25,8/3 в основной и 268,68 ± 56,6/3 в контрольной группе - диаграмма 5

Уровень белка в первые сутки заболевания составлял 1770,2 ± 9,68 мг/л в основной и 657,35 ± 2,41 мг/л в контрольной группе Таким образом, протеинрагия в основной группе была изначально выше (приблизительно в 2,7 раза) Однако на третьи сутки содержание белка снизилось до 472,53 ± 2,83 мг/л и 603,21 ± 2,83 мг/л соответственно (р < 0,03) На 9 - 11 сутки протеинрагия составила 369,45 ± 32,5 мг/л в основной и 523,28 ± 43 мг/л в контрольной группе наблюдений - диаграмма 6

Динамика эритроцитрагии у больных с субарахноидальным кровоизлиянием при проведении ликворофипьтрации (основная группа) и без нее (контрольная группа).

-контрольная

180000 160000 140000 120000 > 100000 г 80000 60000 40000 20000 о

3

сутки

Диаграмма 5

Динамика цитоза у больных с субарахноидальным кровоизлиянием при проведении ликворофипьтрации (основная группа) и без неё (контрольная группа).

сутки

основная контрольная

Динамика протеинрагии у больных с субарахноидальным кровоизлиянием при проведении ликворофильтрации (основная группа) и без неё (контрольная группа).

1 2 3

сутки

_. . | -контрольная

Таким образом, было выявлено, что проведение сеансов ликворофильтрации позволяет добиться более выраженной санации цереброспинальной жидкости уже на 3-5 сутки по сравнению с традиционными методами лечения. Эритроцитрагия в основной группе была изначально выше, чем в группе контроля в 1,5 раза, но, несмотря на этот факт, снизилась в 15 раз (с 169900/мкл до 11015/мкл) за время лечения. В контрольной группе в этот же период эритроцитрагия снизилась лишь в 4 раза (с 107273/мкл до 34668/мкл). Количество белка в основной группе наблюдения изменилось с 1770,2 мг/л до 369,45 мг/л (уменьшилось в 4,8 раза), а в контрольной с 657,35 мг/л до 523,28 мг/л (уменьшилось в 1,3 раза). Цитоз на фоне проведения ликворофильтрации уменьшился в 3,9 раза (с 443,52/3 до 112,92/3) по сравнению с начальными данными, а в контрольной группе — в 1,4 раза (с 367,35/3 до 268,68/3) в эти сроки.

Анализ проведенных сеансов ликворофильтрации дает основание рекомендовать использование данного метода, начиная со вторых или третьих суток развития субарахноидального кровоизлияния ежедневно или через день до улучшения клинического состояния больного и нормализации показателей цереброспинальной жидкости Оптимальным для одного сеанса являются десять циклов при фильтрационном объеме 10-15 миллилитров со скоростью два или три мл/мин Это позволяет санировать около 120-140 мл цереброспинальной жидкости за одну процедуру Фильтрацию маятниковым способом целесообразно выполнять в течение 80 - 90 минут, что позволяет достичь необходимой временной экспозиции контакта патологически измененной цереброспинальной жидкости с фильтрующим элементом Для соблюдения адекватных параметров ликвороперфузии необходимо применение катетеров диаметром не менее 19-20 в Указанные данные согласуются с рекомендациями как отечественных, так и зарубежных авторов, использовавших ликворофильтрацию при лечении различных неврологических заболеваний (Радушкевич ВЛ, Горбачев В И, 1993, Горбачев В И , 2001, Р Ь Мапй-е<31, 2002)

Анализируя данные компьютерной томографии, были установлены приблизительные сроки в динамике резорбции кровоизлияний В среднем объем кровоизлияния уменьшался на 10-20% на вторые сутки после сеансов ликворофильтрации В контрольной группе подобная динамика происходила лишь через 7-10 суток от момента субарахноидального кровоизлияния Очищение желудочков головного мозга от крови наблюдалось у 30% больных Данная положительная динамика подтверждалась контрольной компьютерной томографией Удаление сгустков крови в первые трое суток субарахноидального кровоизлияния позволило не только предотвратить развитие клинически значимого сосудистого спазма, но и восстанавливало нормальную циркуляцию цереброспинальной жидкости, предотвращало образование арахноидальных кист и гидроцефалии

Исследование кровообращения головного мозга методом транскраниальной

допплерографии средней мозговой артерии показало менее выраженный спазм церебральных артерий у больных, в комплекс лечения которых была включена ликворофильтрация, чем у больных контрольной группы (табчица 2) Как видно из данных, представленных в таблице 2, группы больных не различались по средней линейной скорости кровотока до начала ликворофильтрации. В дальнейшем у больных, которым проводились сеансы ликворофильтрации, отмечалось менее значительное повышение систолической линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии, чем у больных контрольной группы На десятый день лечения различия по выраженности спазма средней мозговой артерии, оцениваемой по систолической линейной скорости кровотока, стали статистически достоверными между группами больных (р<0,05) Средний прирост показателей систолической линейной скорости кровотока за десять суток составил 10,8 % в группе больных основной группы и был значительно выше - 18,0 % (р<0,05) в контрольной группе больных Таблица 2

Изменения систолической линейной скорости кровотока средней мозговой артерии у больных с субарахноидальным кровоизлиянием в основной и контрольной группе (см/с, М±т)

Группы больных Время исследования линейной скорости кровотока (по отношению к началу лечения)

1-е сутки 3-е сутки 7-сутки 10-сутки

основная 81,3±4,43 138,03±8,06 160,0±7,12 163,33±11,5

контрольная 78,40±12,1 146,46± 10,4 176,54± 13,6 189,73± 5,03

Р >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Указанные результаты позволяют предположить, что одним из положительных эффектов ликворофильтрации, может быть уменьшение

спазма церебральных артерий вследствие более быстрого очищения цереброспинальной жидкости Полученные данные согласуются с мнением многих авторов (Крылов В В , 1999, Крылов В В , Дашьян В Г , 2006, Элиава Ш Ш , 2006, Sano К , Saito J , 2000) о том, что очищение цереброспинальной жидкости при хирургическом лечении субарахноидального кровоизлияния представляет собой одно из эффективных направлений профилактики спазма церебральных артерий и связанных с ним ишемических осложнений При анализе сроков пребывания больных с субарахноидальным кровоизлиянием в стационаре была установлена тенденция к сокращению этого времени на 8,04 койко-дня в группе больных, которым в комплекс интенсивной терапии была включена ликворофильтрация В среднем в группе контроля время пребывания в стационаре составляло 35,12 ± 12,21 койко-дней, а в основной группе этот показатель был равен 27,08 ± 13,70 В группе контроля летальность составила 20% (5 человек), а в основной была равна 12% (3 человека) Таким образом, можно предположить, что введение ликворофильтрации в комплекс интенсивной терапии субарахноидальных кровоизлияний позволило снизить летальность в основной группе на 8%

Исходя из результатов проведенного исследования, можно утверждать, что на фоне применения ликворофильтрации у больных с субарахноидальным кровоизлиянием статистически достоверно по сравнению с традиционной терапией уменьшается продолжительность угнетения сознания, происходит более быстрая санация цереброспинальной жидкости Кроме того отмечена тенденция к снижению частоты летальных исходов и сокращению сроков пребывания больных в стационаре Использование ликворофильтрации снижает ликворную гипертензию, а также уменьшает выраженность церебрального артериального спазма Учитывая, что при попадании крови в цереброспинальную жидкость происходит ускоренная трансформация плазминогена в плазмин, что приводит к быстрому рассасыванию кровяного сгустка в аневризматическом мешке и повторному субарахноидальному

кровоизлиянию, санация цереброспинальной жидкости при помощи ликворофильтрации является с этой точки зрения также актуальной и обоснованной

Следует подчеркнуть, что во всех случаях отрицательного влияния манипуляции во время и после операции отмечено не было Также обратим внимание на то, что проведение ликворофильтрации не спровоцировало повторных субарахноидальных кровоизлияний ни у одного из обследованных больных

Итоги проведенного исследования согласуются с результатами применения ликворофильтрации при инфекционных поражениях головного мозга (В Pfausler et al, 1997, Schmidt H et al, 1999) Для разработки рекомендаций по широкому использованию в клинической практике метода ликворофильтрации при лечении больных с субарахноидальным кровоизлиянием необходимо его дальнейшее изучение

выводы

1 При ведении больных с субарахноидальным кровоизлиянием различного генеза, которым вследствие противопоказаний или отказа от хирургического пособия проводится консервативная терапия, целесообразно использовать ликворофильтрацию для ускорения санации цереброспинальной жидкости, уменьшения степени церебрального артериального спазма

2 Ликворофильтрация должна проводиться со вторых или третьих суток развития субарахноидального кровоизлияния ежедневно или через день до улучшения клинического состояния больного и нормализации показателей цереброспинальной жидкости

3 Включение ликворофильтрации в комплексную терапию больных с субарахноидальным кровоизлиянием приводит к более быстрому восстановлению сознания, сопровождается уменьшением объема кровоизлияния (по данным нейровизуализации)

4 Проведение ликворофильтрации больным с субарахноидальным кровоизлиянием значительно улучшает показатели цереброспинальной жидкости количество эритроцитов снижается в 15 раз, уровень белка -почти в 5 раз, содержание лейкоцитов - почти в 4 раза

5 У больных с субарахноидальным кровоизлиянием при использовании в лечении метода ликворофильтрации, наблюдаются положительные изменения кровообращения головного мозга, указывающие на уменьшение выраженности церебрального ангиоспазма

6 Проведение ликворофильтрации у больных с субарахноидальным кровоизлиянием различного генеза не увеличивает риск развития повторных кровоизлияний

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с субарахноидальным кровоизлиянием различного генеза в комплексной терапии целесообразно проведение сеансов ликворофильтрации, начиная со вторых или третьих суток с момента заболевания Ликворофильтрация выполняется один раз в день или через день до нормализации клинического состояния больного и показателей цереброспинальной жидкости

2. При субарахноидальном кровоизлиянии, сопровождающимся отеком головного мозга, ликворофильтрация должна осуществляться с осторожностью, с учетом риска дислокации и вклинения мозговых структур

3 Для одного сеанса ликворофильтрации оптимально десять циклов при фильтрационном объеме 10-15 миллилитров со скоростью два или три мл/мин, что дает возможность санировать около 120-140 мл цереброспинальной жидкости за одну процедуру Фильтрацию маятниковым способом целесообразно выполнять в течение 80 - 90 минут, что позволяет достичь необходимой временной экспозиции контакта патологически измененной цереброспинальной жидкости с фильтрующим элементом

4 Для соблюдения адекватных параметров ликвороперфузии необходимо применение катетеров диаметром не менее 19-20 в

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Иванов С А , Миронов Н В , Горяйнова И И , Архипов С JI, Филатова И Б , Коняшин О И , Миронов И Н, Селищев А Г, Шмырев В И Изучение эффективности ликворофильтрации и антиоксидантной терапии в случаях субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияний - XII Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство» -тезисы докладов, Москва, 2005, с 126

2 Селищев А Г , Филатова И Б , Иванов С А Новый терапевтический подход при лечении рассеянного склероза - Аллергология и иммунология 2005 Т 6, №2 с 236

3 Селищев А Г, Шмырев В И, Филатова И Б, Миронов Н В Применение ликворофильтрации при лечении субарахноидальных кровоизлияний различного генеза - Кремлевская медицина 2005 №4, с 73-75

4 Селищев А Г, Филатова И Б , Иванов С В Клинико-лабораторные корреляции у больных с субарахноидальным и субарахноидально-паренхиматозным кровоизлиянием при эфферентной терапии - IX Всероссийский съезд неврологов - тезисы докладов, Ярославль, 2006, С 476

5 Селищев А Г Использование ликворофильтрации как эфферентного метода детоксикации при субарахноидальных кровоизлияниях сосудистого генеза - Неврология длиною в жизнь (сборник научных работ к 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора В А Карлова) 2006, С 64-66

Подписано в печать 25 11 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 1080 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) относится к одним из наиболее частых и тяжелых форм нарушений мозгового кровообращения. По частоте встречаемости САК занимает третье место после ишемических и геморрагических инсультов (Крылов В.В., 2000). I

Одними из наиболее тяжелых и частых осложнений САК являются сосудистый спазм и гидроцефалия. В раннем периоде заболевания развитие гидроцефалии при САК обусловлено блокадой сгустками крови базальных цистерн, сильвиева водопровода, выворотов IV желудочка и окклюзией ликворопроводящих путей. Ухудшению ликвороциркуляции способствуют также вкрапления эритроцитов в арахноидальную ткань базальных цистерн (в частности, в мембрану Лиллиеквиста), конвекситальной поверхности мозга и пахионовых грануляций, затрудняя дренирование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в верхний сагиттальный синус.

Развитие сужения сосудов связано с наличием в субарахноидальном пространстве крови, которая попадает туда при разрыве внутричерепных аневризм. Вторым механизмом в патогенезе сосудистого спазма является цепочка следующих процессов: свертывание крови; гемолиз эритроцитов; распад лейкоцитов и тромбоцитов; модификация компонентов крови; сорбция на адвентициальной поверхности сосудов и проникновение в стенку сосудов всех компонентов, находящихся в субарахноидальном пространстве (Крылов В.В., Гусев С.А., Титова Г.П., Гусев А.С., 2000). В результате данных процессов в цереброспинальной жидкости появляется большое количество различных веществ (серотонин, катехоламины, гистамин, простагландины), которые непосредственно вызывают, а также могут способствовать развитию спазма артерий (продукты распада эритроцитов и фибриногена; тромбин) (R. Towart, 1982). I

До настоящего времени не существует каких-либо эффективных методов консервативной (медикаментозной) терапии осложнений САК. Основным методом лечения в случае аневризматического варианта САК является хирургический, а при гипертонической и других этиологиях — симптоматическая терапия. Однако существует ряд противопоказаний к оперативному лечению САК. Такими считаются: расстройство сознания глубже сопора, гемотампонада базальных цистерн и желудочков, внутримозговая гематома более 30-ти мл, возраст больного старше 70-ти лет (Крылов В. В., Кондаков Е. Н., 2002).

Наиболее перспективным с этой точки зрения представляется применение малоинвазивных методик для санации цереброспинальной жидкости. Одним из таких методов является фильтрация ЦСЖ через полупроницаемые мембраны или ликворофильтрация (ЛФ) (Горбачев В.И., Христенко И.В., 2004). Однако возможности применения и эффективность данного метода изучены недостаточно, не определены противопоказания по его использованию.

Цель исследования

Целью исследования явилось сравнительное изучение эффективности ликворофильтрации в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний различной этиологии. Задачи исследования

1. Изучить влияние ликворофильтрации на клиническое течение САК.

2. Изучить влияние ликворофильтрации на основные показатели ЦСЖ при САК различной этиологии.

3. Определить оптимальные способы применения ЛФ.

4. Оценить возможные нежелательные эффекты от применения ЛФ.

5. Определить терапевтическое значение ЛФ. Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые определены основные методологические подходы к применению ликворофильтрации при субарахноидальном кровоизлиянии различной этиологии. Впервые показана эффективность метода в сокращении сроков санации цереброспинальной жидкости.

Впервые установлено, что включение ликворофильтрации в интенсивную терапию субарахноидального кровоизлияния позволяет сократить сроки восстановления сознания, обеспечить более быстрый регресс очаговой и менингеальной симптоматики, а также способствует сокращению сроков пребывания в стационаре и летальности при субарахноидальном кровоизлиянии.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования показано, что при включении ликворофильтрации в консервативную терапию больных с субарахноидальным кровоизлиянием различного генеза снижается вероятность его осложнений, улучшаются результаты лечения. Проведение сеансов ликворофильтрации целесообразно со вторых или третьих суток с момента заболевания, они выполняются один раз в день или через день до нормализации клинического состояния больного и показателей цереброспинальной жидкости.

Показано, что для одного сеанса ликворофильтрации оптимально десять циклов при фильтрационном объеме 10-15 миллилитров со скоростью два или три мл/мин. Фильтрацию маятниковым способом целесообразно выполнять в течение 80 - 90 минут. Основные положения, выносимые на защиту

1. Ликворофильтрация при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза позволяет элиминировать из цереброспинальной жидкости эритроциты, белок и другие клеточные элементы без побочных эффектов.

2. На фоне включения метода ликворофильтрации в комплекс интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния отмечается более быстрое восстановление сознания, уменьшение выраженности церебрального артериального спазма. Внедрение в практику результатов исследования

Метод ликворофильтрации, предложенный в настоящем исследовании используется в клинической практике отделений интенсивной неврологии и нейрореанимации ФГУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, ГКБ № 51, НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского г. Москвы. Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых Медицинского Центра УД Президента РФ (г. Москва, 26 марта 2004), III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (4-11.02.2005, Паттайя, Тайланд), IX съезде неврологов в Ярославле (29.05-2.06.2006).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Содержит 140 страниц печатного текста, иллюстрирована 15 диаграммами, 7 фотографиями, 10 таблицами и 2 рисунками. Список литературы содержит 180 источников, из них 105 отечественных и 75 зарубежных.

выводы

1. При ведении больных с субарахноидальным кровоизлиянием различного генеза, которым вследствие противопоказаний или отказа от хирургического пособия проводится консервативная терапия, целесообразно использовать ликворофильтрацию для ускорения санации цереброспинальной жидкости, уменьшения степени церебрального артериального спазма.

2. Ликворофильтрация должна проводиться со вторых или третьих суток развития субарахноидального кровоизлияния ежедневно или через день до улучшения клинического состояния больного и нормализации показателей цереброспинальной жидкости.

3. Включение ликворофильтрации в комплексную терапию больных с субарахноидальным кровоизлиянием приводит к более быстрому восстановлению сознания, сопровождается уменьшением объема кровоизлияния (по данным нейровизуализации).

4. Проведение ликворофильтрации больным с субарахноидальным кровоизлиянием значительно улучшает показатели цереброспинальной жидкости: количество эритроцитов снижается в 15 раз, уровень белка — почти в 5 раз, содержание лейкоцитов -почти в 4 раза.

5. У больных с субарахноидальным кровоизлиянием при использовании в лечении метода ликворофильтрации, наблюдаются положительные изменения кровообращения головного мозга, указывающие на уменьшение выраженности церебрального ангиоспазма.

6. Проведение ликворофильтрации у больных с субарахноидальным кровоизлиянием различного генеза не увеличивает риск развития повторных кровоизлияний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с субарахноидальным кровоизлиянием различного генеза в комплексной терапии целесообразно проведение сеансов ликворофильтрации, начиная со вторых или третьих суток с момента заболевания. Ликворофильтрация выполняется один раз в день или через день до нормализации клинического состояния больного и показателей цереброспинальной жидкости.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии, сопровождающимся отеком головного мозга, ликворофильтрация должна осуществляться с осторожностью, с учетом риска дислокации и вклинения мозговых структур.

3. Для одного сеанса ликворофильтрации оптимально десять циклов при фильтрационном объеме 10-15 миллилитров со скоростью два или три мл/мин, что дает возможность санировать около 120-140 мл цереброспинальной жидкости за одну процедуру. Фильтрацию маятниковым способом целесообразно выполнять в течение 80 - 90 минут, что позволяет достичь необходимой временной экспозиции контакта патологически измененной цереброспинальной жидкости с фильтрующим элементом.

4. Для соблюдения адекватных параметров ликвороперфузии необходимо применение катетеров диаметром не менее 19-20 G.