Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клинико-рентгенологические сопоставления в диагностике внутричерепных аневризматических кровоизлияний

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А. Л. ПОЛЕНОВА

КПИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

РГБ ОД

САНАА ШОКРИ БЕН МОХАМЕД

1 3 СЕН 1983

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и нейрохирургическом отделении Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Берснев

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Холин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Спиридонова

кандидат медицинских наук, П. И. Никитин

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия.

/—

Защита состоится "ДЗ уху-оЧл.^ 1999 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул.Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан у-л«^ ,.9- 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук С. Л. Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Нетравматические внутричерепные кровоизлияния являются одним из сложных разделов неотложной нейрохирургической помощи и относятся к наиболее тяжелым формам сосудистой патологии головного мозга. Их частота составляет 1,6-21 (в среднем 12) случаев на 100.000 населения в год [Белимготов Б. X., 1998; Смирнов Ю. Д., 1980; Шмидт Е. В., 1975; Samson D. et al., 1992]. В 48,8-61% случаев причиной внутричерепного кровоизлияния является разрыв аневризмы [Лебедев В. В., Крылов В. В., 1996; Самотокин Б. А. и соавт., 1973; Самойлов В. И., 1989,1990; Spallone A. et al., 1986].

Медицинская и социально-экономическая важность этой проблемы определяются относительно большой частатой кровоизлияний вследствие разрыва церебральных аневризм и поражением преимущественно трудоспособного населения, значительной инвалидизацией, высокой летальностью (до 37% после первичного разрыва аневризмы, 70-90% после повторного кровоизлияния) [Зубков Ю.Н., 1987; Негрецкий А. П., 1987; Herró R., 1983; Juvela S. et al., 1993; Kassell N.F., 1983; Rosenorn J. etat.,1987].

Разрыв аневризм приводит к развитию внутричерепного кровоизлияния различной локализации и интенсивности. Различному характеру кровоизлияния соответствует определенная тяжесть состояния больного, обусловленная - образованием внутримозговой или внутри-желудочковой гематомы, отеком и дислокацией мозга, возникновением и нарастанием гипер-тензионо-гидроцефального синдрома, ишемией мозга вследствие сосудистого спазма [Никифоров Б. М., 1972; Мацко Д. Е„ 1982; Медведев Ю.А. и соавт., 1993; Спиридонова В. Д, 1975; George В. et al., 1984].

Диагностика аневризматических внутричерепных кровоизлияний основана на данных клинико-неврологического, агиографического, KT и МРТ обследований, сочетание которых обеспечивает наиболее полную информацию; при этом особое значение имеют KT и МРТ исследования, с помощью которых с высокой степенью достоверности определяется характер и распространенность внутричерепной геморрагии, состояние мозга и ликворной системы [Верещагин Н. В. и соавт., 1986, 1997; Коновалов А. Н„ 1985,1997; Крылов В. В. и соавт., 1991, 1994; Холин А. В., 1999; Batjer Н. Н. et al., 1991; Berlit Р. et al., 1988; Kassell N. F. et al., 1990;

Le Roux P.D. et al., 1993; Jenkins et al., 1988; Quisling R. Q„ Peters К. R, 1994; Uilkki J. et al., 1989; Ворлоу и соавт., 1998; Young et al., 1996].

Существуют шкалы оценки анатомической формы внутричерепного кровоизлияния в остром периоде разрыва церебральных аневризм по данным KT исследований, и выделены в основном субарахноидальные, паренхиматозные и внутрижелудочковые кровоизлияния [Davis J. et al. ,1980; Fisher С. M. et al., 1980; Hey 0. et al., 1985; Sano H. et al., 1985 и др.] Однако, эти классификации являются недостаточно адаптированны к требованиям практической нейрохирургии и это затрудняет проведение сопоставления результатов обследования и лечения указанных больных. С другой стороны несмотря на частое обсуждение в литературе влияния различных вариантов внутричерепного аневризматоческого кровоизлияния на течение заболевания, в подавляющем числе исследований проводится отдельно анализ той или иной формы геморрагии, чаще всего внутричерепных гематом, не принимая при этом во внимание остальных возможных анатомических форм кровоизлияний [Крылов В. В. и Дашьян В. Г., 1998; Лебедев и соавт., 1986; Никитин П. И., 1991, 1998; Спиридонова В. Д., 1981, 1983; Egge et al., 1997; Heiskanen О. et al., 1988; Pagni С. А., 1991; Pasqualin A. et al., 1986; Tokuda et al., 1995].

Несмотря на современные технические достижения в медицине, нейроанестезиологии, интенсивной терапии и использование адекватных хирургических доступов, проблема хирургии внутричерепных аневризматических кровоизлияний еще далека от разрешения [Зубков Ю. Н„ 1987; Лебедев В.В. и соавт., 1995; Dorsch N.W.C et al. ,1994; Shaffrey et al., 1993).

Сложность диагностики характера и локализации внутричерепных кровоизлияний в остром периоде разрыва аневризм, отсутствие клинико-неврологических и рентгено-радиологических сопоставлений, единства мнений о хирургической тактики составляют значимость проблемы. Изложенные положения послужили причиной для выбора темы исследования, ее цели и задач.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучить диагностику и лечение аневризматических внутричерепных кровоизлияний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании церебральной ангиографии, КТ и МРТ изучить анатомические формы внутричерепных кровоизлияний аневризматической этиологии.

2 Разработать клинико-рентгенологические сопоставления в зависимости от характера, локализации внутричерепных кровоизлияний у больных в геморрагическом периоде разрыва аневризм мозговых сосудов.

3. На основании данных клинико-неврологического, КТ, МРТ и АГ исследований уточнить показания и сроки проведения дифференцированных хирургических вмешательств.

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных в зависимости от анатомической формы, локализации кровоизлияния, тяжести состояния и течения геморрагического периода, обусловленного развивщимся спазмом мозговых сосудов, отеком и дислокацией мозга, гипертензионым синдром.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны клинико-рентгенологические сопоставления при кровоизлияниях различного характера и локализации в остром периоде разрыва аневризмы. К известным формам аневризматических кровоизлияний выделена субарахноидально-субкортикальная форма, определена их значимость на течение и исход геморрагического периода заболевания, уточнена тактика дифференцированного лечения этих больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанные клинико-рентгенологические сопоставления и классификация анатомических вариантов кровоизлияний при разрыве внутричерепных аневризм позволили использовать наиболее оптимальные особенности тактики и сроки оперативного лечения в зависимости от формы геморрагии и предполлагать исход заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Данные клинико-неврологического обследования в сопоставлении с ангиографическы-ми, КТ и МРТ позволяют диагностировать анатомическую форму, локализацию кровоизлияний, обусловленных разрывом аневризм сосудов головного мозга.

Различным формам внутричерепных кровоизлияний соответствует неодинаковая тяжесть клинического течения и, следовательно, показаны дифференцированные методы хирургического лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты научного исследования внедрены в работу нейрохирургического отделения Мариинской больницы Санкт-Петербурга, отдела лучевой диагностики ГМПБ №2 СПб, в учебную работу кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской МАПО.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения ностоящего исследования опубликованы в 4 печатных работах, доложены на научно-практической конференции "Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения" (С-Петербург, 1998), на Международном симпозиуме конференции "Повреждение мозга" (минимально инвозивные способы диагностики и лечения) (С-Петербург, 1999), на втором съезде нейрохирургов России (Нижний Новгород, 1998).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации опубликованы в 4 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Указатель литературы включает 297 источников. Диссертация иллюстрирована 45 рисунками и содержит 37 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Комплексное исследование было проведено на 122 больных с разорвавшимися внутричерепными аневризмами, 115 из них лечились с 1996 по 1998 г. в нейрохирургическом отделении Мариинской больницы на базе Санкт-Петербургской Педиатрической Академии, а 7

больных в нейрохирургическом отделении 2-ой городской больницы с 1996 по 1999. Собственные наблюдения составили 70 человек, архивные - 52.

Нейрохирургический диагностический комплекс включал: общесоматическое, неврологическое, нейроофтальмологическое, ликворологическое, ренгенологическое, в том числе ангиографическое обследования, ЭКГ, KT и МРТ головного мозга и патологоанатомическое (в случае смерти больного) исследования. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале Hunt&Hess. Компьютерно-томографическое исследование выполнено всем 122 больным, у 37(30,3%) из них проводились повторно с цепью наблюдения за динамикой изменений структур головного мозга, оценки характера хирургического вмешательства и в ряде случаев эффективности операции, а также для диагностики повторного кровоизлияния. Ангиографическое исследование проведено 113(92,6%) пациентам. Магнитно-резонансовая томография (МРТ) головного мозга в двух режимах (по обычной и сосудистой прогриммам) проводилась 12(9,8%) больным, она подтверждала и дополняла как данные КТ, уточняя характер внутричерепного кровоизлияния, так и данные церебральной ангиографии, выявляя при этом - разорвавшуюся аневризму, состояние церебральных сосудов. Ангиографическое и КТ исследования проводились больным в первые 2-ое суток после госпитализации в стационар.

Карта обследования больных для математической обработки на персональном компьютере IBM PC (Pentium - 120) включает 256 признаков, характеризущих анамнез, тяжесть состояния, неврологический статус,данные нейрохирургического диагностического комплекса, сопутствующие патологии, сроки обследования и операции, операционные находки, течение послеоперационного периода, результаты лечения, данные патопогоанатомического исследования. В каждом признаке содержится от 2 до 11, реже до 30 и более градаций, отражающих его количественную и качественную оценку.

Среди 122 пациентов, мужчин было 52 (42,6%), женщин - 70 (57,4%). Больные в социально активном возрасте (от 31 до 60 лет) составили 77% наблюдений (105 из 122). 82(67,2%) пациента были госпитализированы в первые 72 часа после геморрагии, а в течение первой недели поступило 106 человек (86,9%).

Разорвавшиеся аневризмы локализовались в системе внутренних сонних артерий у 117(95,9%) наблюдений, у 51(41,8%) из которых - на передней мозговой и передней соедини-

тельной артериях. В 4,1% (5 из 122) случаев обнаружены аневризмы вертебробазилярного бассейна. Множественные аневризмы выявлены у 6 (4,9%) пациентов.

Выявляемость аневризм при КТ составила всего 11,5% (14 из 122 больных), при этом в 12 случаях аневризмы были средного .большого и гигантского размера.

Из 12 больных обследованных на МРТ (в сосудистом режиме), аневризма была обнаружена у 7 (58,3%), при этом в 3 случаях данные были неубедительны. Однако КТ и МРТ явились наиболее информативными методами для диагностики характера, распространенности и локалзации кровоизлияний, наличия отека, дислокации мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным КТ установлены следующие формы внутричерепных аневризматических кровоизлияний: субарахноидальное (САК) у 78(57,4%) больных, внутримозговые гематомы (ВМГ) у 16(13,1%), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) у 14(11,5%) и сочетанные внутричерепные гематомы-у 14(11,5%) пациентов (Таб.1).

Таблица 1

Распределение больных по характеру кровоизлияния на КТ

Характер кровоизлияния на КТ Количество больных %

1. Субарахноидальное кровоизлияние 78 57,4

2. Внутримозговая гематома 16 13,1

3. Внутрижелудочковое кровоизлияние 14 11,5

4. Сочетанные внутричерепные гематомы 14 11,5

ВСЕГО 122 100,0

Анализ клинической картины, данних АГ, КТ, МРТ позволил выявить прямую зависимость тяжести состояния больных от анатомической формы внутричерепной геморрагии ее интенсивности и локализации. У 37 больных, находившихся в I-II степени тяжести по Hunt&Hess выявлено только САК и у 1 - ВМГ; У 37 больных в III ст. выявлено САК и у 15 -

ВМГ, или ВЖК а также сочетанные гематомы; только у 4 больных в 1\/-\/ ст констатировано САК, а у 28 были ВМГ, ВЖК, либо сочетанные гематомы (Таб. 2).

Таблица 2

Соотношение между характером аневризматического кровоизлияния на КТ и тяжестью

состояния больных

Тяжесть Характер кровоизлияния на КТ ** ИТОГО

состояния* 1 2 3 4

I степень 3 - - - 3

II степень 34 1 - - 35

III степень 37 9 5 1 52

IV степень 4 4 5 5 18

V степень - 2 4 8 14

ВСЕГО СО 16 14 14 122

Примечание. * - Тяжесть состояния больных по шкале W. Hunt, R. Hess (1968); ** - обозночения характера кровоизлияния на КТ см. в таблице 1.

САК характеризовались неоднородностью клинического течения по тяжести состояния и клиника была обусловлена интенсивностью кровоизлияния и его рапространностью в суб-арахноидальном пространстве.

Выраженность субарахноидального кровоизлияния по данным КТ была различной и варьировала от наличия минимальных следов крови в подпаутинном пространстве, до значительного ее содержания в базальных цистернах с их тампонадой до образования очагов геморрагического пропитывания вещества мозга.

У 48 из 78 обследованных больных с разрывами аневризм признаков геморрагии на КТ либо небыло выявлено, либо обнаружены минимальные следы крови; у 12 - выявлено диффузное кровоизлияние с наполнением базальных цистерн сгустками крови (в двух наблюдениях констатировано ретроградное проникновение крови в IV желудочек) и у 18 - диффузное распространение крови в базальных цистернах сопровождалось геморрагическим пропитыванием коры и подкоркового мозгового вещества.

В группе 48 больных, у которых при КТ исследовании выявлены минимальные признаки подпаутинного кровоизлияния или отсутствие крови, тяжесть состояния в 33 наблюдениях расценено как I и II стадии по шкале НипЙНезз (преобладал разной степени выраженности менингеальный синдром). Общее состояние было удовлетворительным и компенсированным. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала за исключением 8 пациентов, у которых выявлено изолированное поражение глазодвигательного нерва на стороне локализации разорвавшейся аневризмы ВСА (табл. 3). В динамике у этих больных через 3-14 дней с момента кровоизлияния отмечалась тенденция к улучшению общего состояния и регрессу неврологической симптоматики. 15 больных этой группы отнесены по тяжести к III стадии по шкале Ниг^Незэ; основным клинико-неврологическим проявлением заболевания явилось расстройство сознания до глубокого оглушения, выраженный менингеальный синдром и умеренная очаговая симптоматика в виде: нарушения психики у 5 больных, наличия афазии - у 2, пареза лицевой мускулатуры по центральному типу - у 12 и гемипареза - у 4 пациентов. Тяжесть состояния этих пациентов была обусловлена развитием различных патологических реакции в ответ на аневризматическое кровоизлияние (внутричерепной гипертензии, гидроцефалии, ва-зоспазма) в основном при позднем поступлении больных в специализированный стационар.

В группе 12 больных, у которых при КТ исследовании выявлено массивное САК с тампонадой базальных цистерн, тяжесть состояния определена как III степень по шкале Ни^&Неэз. Общее состояние расценивалось как тяжелое. Неврологическая картина у них была представлена нарушением сознания до оглушения, выраженным менингеальным синдромом у 11 больных (91,7%), нарушениями психики - у 4(33,3%), а также умеренно выраженной стволовой симптоматикой в виде угнетения корнеальных рефлеков и пареза взора вверх - в двух случаях (16,7%), двусторонними патологическими стопными симптомами у 7 пациентов (58,3%). Начиная с 3 - 4 суток после кровоизлияния, у 5 из 12 больных отмечалось ухудшение состояния до крайне тяжелого: это проявлялось наростанием общемозговой и очаговой симптоматики, грубыми неврологическими выпадениями в одном случае и летальным исходом - в 3 наблюдениях в результате развития вазсспазма и выраженной ишемии мозга.

У 18 больных при КТ исследовании обнаружено одновременно с распространением излившейся крови в подпаутинное пространство пропитывание вещества мозга. Нами эти случаи выделены как отдельный "субарахноидально-субкортикальный" вид внутричерепной геморрагии. При этом очаг геморрагического пропитывания с образованием сгустков крови, объ-

Таблица 3

Основная неврологическая симптоматика при субарахноидальном и субарахноидально-_субкортикальном кровоизлияниях_

Неврологическая симптоматика Характер кровоизлияния на КТ

Отсутствие или наличие минимальных следов САК (48 больных) Диффузное САК (12 больных) Очаги геморрагического пропитывания (18 больных)

1. Сознание: -ясное -оглушение -сопор -кома 31 (64,6)* 17(35,4) 12(100) 4(22,2) 14 (77,8)

2 Менингеальные симптомы: -отсутствуют -умеренно выражены -выраженны 4(8,3) 15(31,2) 29 (60,4) 1 (8,3) 11 (91,7) 4(25) 14 (77,8)

3. Поражение глазодвигательного нерва 8(16,7) 3(25) 3(16,7)

4. Полушарная симптоматика: -нарушение психики -афазия -сглаженность носогубной складки -гемипарез 5(10,4) 2(4,2) 12 (25) 4(8,3) 4 (33,3) 2(11,1) 4 (22,2) 11(61,1) 6 (33,3)

5. Стволовая симптоматика: -угнетение корнеальных рефлексов -мидриаз -парез взора вверх -содружественное отклонение глаз -двусторонние стопные симптомы 1(2,1) 1(2,1) 6(12,5) 2(16,7) 2(16,7) 7 (58,3) 3(16,7) 1 (5,5) 6 (33,3)

Примечание: * - в скобках указано в процентах.

см которых нс превышает 20 мл в веществе мо и а. В 7 наблюдениях источником кропоичлияния явилась раюрвавшаяся аневрнтма области ПСА-Г1МА. При К Г исследовании кроме наличия С1 усчков кропи в межполушарной щели и в хиазмальиой цттс-

1српе выявляли оч;п и I еморагическо! о нрошпывання и небольшие скопления крови в медиоба ¡алыюм очделс одной или обеих лобных долей У 4 больных с аневршмами СК ВСЛ па К Г отмечалось наличие крови и бамльных цистернах и очага [еморраги-чеекою пропитывания находились в медиальном 01 дел с височной доли и распространялись на латеральный банальный 01 дел лобной доли соответствующей стропы. У 5 больных с аневршмами СМА очат и I сморра! нн па К Г находились в силышепои щели с проникновением кроки в мочгонос вещеепю и (формированием сгустков крови в височной доле соответствующей стропы, I? клинической карпше для нош вида кровои!лияиий помимо уже описанною клиническою проявления при субарахпои-дальном кропотлив ими, можем бы п. определены о чш 0111,1с симптомы выпадеппл и виде афаши у 5 нацистов (27,8%), алажеипосш носо1убш>Н складкой у I 1(61,1%), юмипареча у 6(33.3%).

Выявляемость САК в зависимости от сроков проведения КТ представлено в табл. 4.

Таблица 4

Выявляемость САК в зависимости от сроков проведения КТ

Кровь в субарахноидаль-ном пространстве Срок проведения КТ от момента разрыва аневризмы (в сутках) ИТОГО

0-1 2-3 4-5 6-7 8-14 >14

Отсутствует 1 1 4 7 5 9 27

Минимальные следы кровоизлияния 2 5 5 5 3 1 21

Диффузное САК 8 4 - - - - 12

Субарахноидально-субкортикальное кровоизлияние 5 4 4 3 2 18

ВСЕГО 16 14 13 15 10 10 78

Диагностические возможности при КТ исследовании подпаутинного кровоизлияния, уменьшаются по мере увеличения срока проведения обследования с момента разрыва аневризмы. Обращает на себя внимание, что все 12 случаи с массивным субарахноидальным кровоизлиянием диагностированы только при проведении КТ исследования в первые трое суток с

момента разрыва аневризмы. Основной причиной уменьшения или полного отсутствия визуализации кровоизлияния является быстрый распад гемоглобина крови и его абсорбция.

Наиболее тяжелая анатомическая форма кровоизлияния - внутричерепные гематомы, которые выявлены при КТ обследовании у 44(36%) больных; при этом у 22(18%) из них имелись внутримозговые гематомы, а у 28(22,9%) - внутрижелудочковые кровоизлияния. Прорыв крови в желудочки мозга чаще встречался при аневризмаж ПСА-ПМА (35,8%).

Основная неврологическая симптоматика при внутричерепных гематомах различной локализации представлены в табл. 5.

Из таблицы 5 следует, что внутримозговые гематомы отличаются от ранее расмотре-ных форм кровоизлияний более грубыми очаговыми полушарными симптомами (68,8%), нарушением сознания от оглушения (62,5%) до сопора и комы (18,8%), на фоне которых выявляются стволовая симптоматикка (43,8%), грубые нарушения витальных функции (12,5%).

У 5 больных с небольшими внутримозговыми гематомами (объем до 50 мл) общемозговая симптоматика и очаговые нарушения были выражены в меньшей степени, чем при гематомах средних (объем до 100 мл) и больших размеров (объем более 100 мл). Хотя состояние большинства пациентов с небольшими внутримозговыми гематомами при поступлении было тяжелым (нарушение сознания до глубокого оглушения, выраженный менингеальный синдром, парез мимической мускулатуры по центральному типу, умеренно выраженные моно- или геми-парезы), течение геморрагического периода почти у всех этих больных было благоприятным. Тогда как у 6 из 8 больных с внутримозговыми гематомами средних и больших размеров геморрагический период протекал крайне тяжело (выраженная очаговая полушарная симптоматика, нарушение витальных функций), с наступлением летального исхода у 4-х больных и наличием грубых и стойких выпадений - у 2-ух.

При внутрижелудочковых кровоизлияниях одной из основных причин, способствующих резкому ухудшению общего состояния больного, развитию грубых нарушений витальных функций является окклюзия желудочков мозга с возникновением выраженного гипертензион-но-дислокационного синдрома.

Геморрагический период у больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями часто протекал очень тяжело и сопровождался выраженной менингеальной симптоматикой в 85,7%, элементами децеребрационной ригидности в 7,1%, грубым нарушением дыхания в 21,4%, нарушением сознания до сопора и комы в 57,1%, в ряде случаев спустя несколько часов с мо-

Таблица 5

Основная неврологическая симптоматика при внутричерепных гематомах различной _локализации_

Неврологическая симптоматика Характер кровоизлияния на КГ

Внутримозговая гематома (16 больных) Внутрижелудочко-вое кровоизлияние (14 больных) Сочетанная гематома (14 больных)

1. Сознание: -ясное -оглушение -сопор -кома 3 (18,7)* 10(62,5) 1 (6,3) 2(12,5) 6 (42,8) 4 (28,6) 4 (28,6) 3(23) 5(35,7) 6(46,1)

2, Менингеальные симптомы: -отсутствуют -умеренно выраженны -выраженны 6(37,5) 10 (62,5) 2(14,3) 12(85,7) 5 (35,7) 9 (69,2)

3. Полушарная симптоматика: -нарушение психики -афазия -сглаженность носогубной складки -гемипарез 4(25) 11 (68,8) 9 (56,2) 5 (35,7) 3(21,4) 2(15,4) 8(57,1) 11(78,6)

4. Стволовая симптоматика: -угнетение корнеальных рефлексов -мидриаз -парез взора вверх -содружественное отклонение глаз -двусторонние стопные симптомы -децеребрационная ригидность 5 (31,2) 4(25) 1 (6,3) 2 (12,5) 7 (43,8) 1 (6,3) 7(50) 4 (28,6) 1 (7,1) 4 (28,6) 8(57,1) 1 (7,1) 9(64,3) 5 (38,5) 2(15,4) 12(85,7) 2(15,4)

5. Нарушение дыхания: -умеренное -грубое 1 (6,3) 2 (12,5) 4 (28,6) 3(21,4) 5 (35,7) 5 (38,5)

Примечание: * - в скобках указано в процентах.

мента разрыва аневризмы нарушения сознания регрессировала до оглушения. Среди этих больных были случаи наличия сгустков крови во всей желудочковой системе, но окклюзия лик-воропроводящих путей клинически не проявлялась возможно благодаря дренированию желудочков мозга через перфорированную терминальную пластинку.

Наиболее часто тяжелое течение заболевания (1\/-\/ степени тяжести) с преобладанием выраженных очаговых симптомов, стволовой симптоматики и нарушенем витальных функций (Таб. 2 и 5), наблюдалось при сочетании очагов геморрагии и внутримозговых гематом с внут-рижелудочковыми кровоизлияниями (у 12 из 13 больных). Определяющим в тяжести состояния и исходе заболевания в этих случаях является степень выраженности дислокационного и окк-люзионо-дислокационного синдромов, в развитии которых возможен двойной механизм: сдав-ление желудочковой системы значительной по объему внутримозговой гематомой или в сочетании сдавления с прорывом крови в желудочки мозга и их тампонадой.

Преимущественное скопление крови в субарахноидальном пространстве или наличие гематомы в различных отделах мозга при КТ, нередко позволяет предпологать локализацию аневризмы.

При разрыве аневризмы передней мозговой-передней соединительной артерий кровь чаще всего скапливается преимущественно в хиазмальной цистерне, межполушарной щели, в области прозрачной перегородки. Внутримозговые гематомы локализовались в медиобазаль-ном отделе лобной доли в 75% случаев, в лобной и височной долях в 25%. При разрыве аневризмы перикапезной артерии (ПеА) кровоизлияние рапространялось в дистальные отделы межполушарной щели и перикалезной цистерны. При разрыве аневризмы СК ВСА кровь чаще выявлялась в межножковой и обходной цистернах с распространением иногда в сильвиевую щель на стороне аневризмы, реже - в хиазмальную цистерну. Внутримозговые гематомы находились в медиальном отделе височной доли в 66,7% и в лобной и височной долях - в 33,3%. При разрыве аневризмы СМА кровь визуализировалась в сильвиевой щели с возможным распространением в межножковую и обходную цистерны. Внутримозговые гематомы локализовались в височной доле и сильвиевой щели в 26,7% случаев, в лобной и височной долях - в 60%, височной и теменной - в 13,3%. При разрыве аневризмы ОА кровь в основном находили в межножковой цистерне.

На основании данных комплексного исследования и, главным образом, КТ данных с учетом клинического течения геморрагического периода церебральных аневризм, мы предла-

гаем выделить следующие клинико-анатомические формы кровоизлияний: субарахноидаль-ное; субарахноидально-субкортикальное; внутримозговая гематома без дислокации головного мозга; внутримозговая гематома с дислокацией головного мозга; внутрижелудочковое кровоизлияние (без окклюзии ликворопроводящих путей); тампонада желудочков; смешанное кровоизлияние без признаков дислокации или окклюзии; смешанное кровоизлияние с признаками дислокации или окклюзии.

Характер внутричерепной геморрагии определял тяжесть состояния и течение геморрагического периода, однако не всегда отмечается прямое соответствие между ними. Окончательное формирование типа клинического теченичя зависело от выраженности сопутствующих реакций на кровоизлияние: внутричерепной гипертензии, вазоспазма и ишемии мозга, гидроцефалии. При этом выявлена прямая зависимость между характером кровоизлияния на КТ, частотой и выраженностью развития патологических реакций головного мозга.

Резко выраженная внутричерепная гипертензия отмечена у 63,6% больных с внутричерепными гематомами; нерезко выраженная - наблюдалась у 58,3% больных с наличием крови только в субарахноидальном пространстве.

При ангиографическом исследовании, сосудистый спазм выявлен у 74 (65,5%). При этом у 52 (46%) больных он был нерезко выраженным, а у 22 (19,5%) резко выраженным.

При отсутстии или наличии минимальных признаков крови в субарахноидальном пространстве по данным КТ, вазоспазм наблюдался в 42,5% случаев (у 20 из 47 больных), при этом резко выраженный спазм встретился лишь в 8,5%.

При диффузном субарахноидальном кровоизлиянии с заполнением кровью всех цистерн сосудистый спазм выявлен в 66,7%, и в 16,7% он был резко выраженным.

В фуппе больных с субарахноидально-субкортикальным кровоизлиянием с образованием геморрагических очагов в проекции сосудов, несущих аневризму, вазоспазм выявлен несколько чаще, в 73,3%, при этом у 26,7% больных он был резко выраженным.

При внутричерепных гематомах вазоспазм возникал у большего числа больных (в 89,7% случаях), нерезко выраженный спазм выявлен у 59% больных, резко выраженный - у 30,7%.

Тяжесть состояния больных при вазоспазме определялась степенью выраженностью ишемии мозга. Среди 74 больных, у которых при ангиографии диагностирован сосудистый спазм, неврологическая симптоматика развивалась у 33 (44,6%). При этом из 33 больных с це-

ребральной ишемией у 12 тяжесть состояния соответствовала III степени по Hunt & Hess, у 18 - IV степени, у 3 - V степени. Последующее течение ишемических осложнений в результате вазоспазма закончилось смертельным исходом у 9 (27,3%) из 33 больных, а у 3-ех (9,1%) -резко выраженным неврологическим дефицитом

Изучение характера внутричерепного кровоизлияния на KT у этих больных показало что, на частоту развития, выраженность вазспазма и ишемии мозга прежде всего влияла интенсивность базального кровоизлияния. При этом из 33 больных с клиникой ишемии мозга, у 22 кровоизлияние в желудочки или вещество мозга сочеталось с тампонадой базальных цистерн.

Среди 33 больных с выраженным вазоспазмом, у 25,7% (19 из 74 больных) ишемише-ское поражение головного мозга различной локализации и распространенности потвердилось также при KT и МРТ.

Гидроцефалия была диагностирована у 74 (60,6%) из 122 больных. По степени выраженности различали умеренную у 42 (34,4%) больных, выраженную у 24 (19,7%) и резко выраженную гидроцефалию у 8 (6,6%).

При отсутствии или наличии минимальных следов крови в субарахноидальном пространстве гидроцефалия выявлена у 39,5% (19 из 48 больных), у 25% она была умеренной и только у 12,5% - выраженной. При диффузном субарахноидальном кровоизлиянии с заполнением базальных цистерн кровью гидроцефалия встречалась в 50% случаев (у 6 из 12 больных), у 4 больных она была умеренной и только у 2 - выраженной. При наличии очагов геморрагического пропитывания гидроцефалия обнаружена у 55,5% (10 из 18 больных), при этом преобладали пациенты с умеренной гидроцефалией 44,4%. Среди больных с внутричерепными гематомами гидроцефалия наблюдалась чаще; при внутримозговой гематоме - в 75% (у 12 из 16), при внутрижелудочковом кровоизлиянии - в 92,9% (у 13 из 14), при сочетанных гематомах - в 100% (у 14 больных).

Учитывая роль вентрикулярного кровоизлияния в возникновения гидроцефалии, проводилась оценка степени дилатации желудочковой системы в зависимости от распространения крови в желудочки мозга у 28 больных. Полученые результаты показывали что, наличие и степень выраженности гидроцефалии определяются не столько наличием крови в желудочках мозга, сколько степенью блокады ликворопроводящих путей.

Гидроцефалия чаще встречалась у больных с более тяжелым состоянием. Среди 32 больных с выраженной и резко выраженной гидроцефалией тяжесть состояния у 15 (46,9%) соответствовала IV-V степени, у 13 (40,6%) - III степени, а у 4 (12,5%) - II степени.

Гидроцефалию чаще всего диагносировали в первые трое суток заболевания у 46 (71,9%) из 64 больных.

При повторных разрывах аневризм обнаруживается тенденция к развитию легких форм кровоизлияния к более сложным с образованием внутримозговых и внутрижелудочковых гематом. Среди 122 больных с разрывом аневризм сосудов головного мозга, 38 (31,1%) перенесли повторные кровоизлияния, из них 33 (86,8%) умерли; причиной смерти у 26 больных явились внутричерепные гематомы.

Частота формирования внутричеиепных гематом после повторного разрыва аневризмы составляет 73,7% (у 28 из 38 больных), при сравнении у 84 больных с одним разрывом аневризмы, внутричерепные гематомы образовались только в 31% (26 больных).'

Таблица 6

Распределение больных по тяжести состояния и тактике лечения

Тяжесть состояния ** Количество оперированных больных Количество не оперированных больных ИТОГО

I степень II степень III степень IV степень V степень 6 34 39 4 1 3 7 28 6 37 46 4 29

ВСЕГО 84 (68,8)* 38 (31,1)* 122

Примечание. * В скобках указан процент; " Тяжесть состояния больных по шкале по шкале W. Hunt, R. Hess (1968).

Характер хирургического вмешательства и хирургическая активность в разных группах больных прямо зависила от тяжести их состояния. 40 (93%) из 43 больных с Ml степенью тяжести были оперированы. У пациентов с III (46) и IV-V (33) степенью тяжести оперативное вмешательство проводилось только у 39 (84,8%) и у 5 (15,1%) соответственно.

Таблица 7

Распределение больных по характеру хирургических вмешательств

Виды операций Количество больных %

Клипирование шейки или тела аневризмы 68 81

Окутывание аневризмы мышечным лоскутом 5 5,9

Выключение аневризмы путем клипирование магистральных сосудов 10 11,9

Внутренняя и наружная декомпрессия головного мозга 1 1,2

ВСЕГО 84 100,0

В первые трое суток после кровоизлияния оперированы 14 больных (16,7%), на 4 - 7 утки - 10 (11,9%), в течение 2-й недели 32 пациента (38,1%), на 3-й неделе - 18 (21,4%), на етвертой неделе и позже оперированы 10 больных (11,9%).

Из 84 оперированных больных одномоментное выключение аневризмы из кровообращения и удаление внутричерепной гематомы произведено у 24 (28,6%). У всех больных сде-1аны прямые операции на аневризме - 83 (98,8%). При этом у 68 больных выполнялось титрование аневризмы, у 5 окутывание ее мышцей, а в 9 случаях в результате кровотечения 1ли в связи с невозможностью выключения аневризмы из кровообращения было осуществле-ю вынужденное клипирование сосуда несущего аневризму (трейпинг-операция), а в 1-м слу-iae - лигирование ВСА на шее. Из за тяжести состояния больных в одном случаи была выпол-юна наружная и внутренняя декомперссия головного мозга.

Результаты лечения больных оценивались на момент выписки из нейрохирургического :тационара по шкале исходов Глазго (Таб. 8).

Из таблицы 8 следует, что хороший исход получен в основном у больных с I-II степени яжести состояния (72,5%), тогда как летальность является наиболее высокой среди больных : IV и V степени, причем достигает очень высоких цифр 50% и 100% соответственно.

Таблица

Результаты лечения оперированных больных в зависимости от тяжести состяния

Результаты лечения Тяжесть состояния * Всего %

I II III IV V

Хороший 6 23 8 - - 37 44

Удовлетворительный 7 9 2 18 21,4

Плохой - - 4 - - 4 4,8

Умерло 4 18 2 1 25 29,8

ИТОГО 6 34 39 4 1 84 100,0

Примечание * Тяжесть состояния больных по шкале W. Hunt, R. Hess (1968).

Таблица!

Причины смерти больных после операции

Причина смерти

Сроки операций (в сутках) Инфаркт мозга ВМГ ТЭЛА ВСЕГО

Вазос-лазм Клипирование сосудов ВКС или ВЖГ

1-3 1 1 - 2 - 4

4-14 6 2 3 4 2 17

15 и более - - - 2 - 2

ИТОГО 7 3 3 8 2 23

Примечание. ВКС - временное клипирование магистральных сосудов (более 20 мин.), ВМГ - внутримозговые гематомы, ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерий. В скобках - летальные исходы.

Анализ причин летальных исходов оперированных больных показал, что инфаркт мозг; различного генеза был причиной смерти в 56,5% случаев, тромбоэмболия легочной артерии -в 8,7%, повторные внутричерепные кровоизлияния - в 34,8% наблюдениях.

В группе 38 больных, которым операция не проводилась, включены пациенты отказав-ииеся от операции и неоперированные из-за тяжести состояния. Летальность у них составила '3,8% (28 из 38 больных): в 71,4% (20 из 28 больных) вследствие повторных кровотечений из 1невризмы, в 28,6% (8 из 28) - вследствии первичной геморрагии с образованием внутриче->епных гематом.

ВЫВОДЫ

1. Проведение КТ и МРТ позволило выделить следующие анатомические формы ¡нутричерепных кровоизлияний: субарахноидальное, субарахноидально-субкортикальное, )нутрижелудочковое, внутримозговые и сочетанные гематомы.

2. Полученные клинико-рентгенологические сопоставления позволили выявить зави-;имость тяжести состояния и особенности клинического течения от локализации, размеров и анатомической формы внутричерепного кровоизлияния, а также сопутствующих им вазоспазма ; ишемией мозга, отека и дислокации мозга, развития острого гипертензионного-идроцефального синдрома.

3. Наличие внутримозгового или внутрижелудочкового кровоизлияний, вызывающих дислокацию образований мозга, острую гидроцефалию являются показанием к неотложному (ирургическому вмешательству; при субарахноидальных и субарахноидально-;убкортикальных кровоизлияниях показания к хирургическому вмешательству остаются дифференцированными и зависят от степени тяжести состояния, отсутствия или наличия вазос-тазма.

4. Наиболее перспективными для хирургического лечения являются больные с САК в -II степени тяжести состояния по шкале Hunt&Hess с благоприятным исход в 90% наблюдений; з III-V степени тяжести состояния летальный исход в 57% у больных с внутримозговыми, внут-эижелудочковыми гематомами или с массивными субарахноидальными и субарахноидально-зубкортикальными кровоизлияниями и развитием вазоспазма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. КТ и МРТ исследования являются одними из наболее информативных методов диагностики различных анатомических форм кровоизлияний в остром периоде разрыва внутричерепных аневризм. С помощью КТ с высокой степенью достоверности определяются распро-

страненность, интенсивнность и локализация внутричерепного кровоизлияния, а также нал чие гидроцефалии и инфаркта мозга при вазоспазме.

2. Наиболее часто субарахноидальные кровоизлияния выявляются с помощью КТ первые 3 суток после разрыва аневризмы, интенсивность, локализация САК, выявляемые п| КТ имеют прогностическое значение.

3. Преимущественное скопление крови, определяемое при КТ и МРТ является призн ком, указывающим на локализацию разорвавшейся аневризмы и должны учитыватся в реш нии вопроса о месте и объеме оперативного вмешательства, особенно у больных в тяжелс состоянии и невозможности, противопоказанности ангиографического исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ж. Закарявичюс, Б.М. Никифоров, B.C. Панунцев, Ш.Санаа, М.А. Томников: Анги графические особенности констриктивно-стенотической ангиопатии (КСА) у больных в гемо рагическом периоде церебральных аневризм II Тезисы 2 Съезда нейрохирургов России, Ни; ний Новгород, 1998 .С. 181.

2. Ш. Санаа, Б.М. Никифоров, Ж. Закарявичюс, Н. Л. Марголина: Ангиографические компьютерно-томографические сопоставления у больных с аневризматическими кровоизли: ниями II Тезисы научно-практической конференции Педиатрической Академии, С-Петербур 1998. С. 40.

3. Б. М. Никифоров, Ж. Закарявичюс, Ш. Санаа, О. А. Павлов, Ф. С. Теплицкий: Р> зультаты лечения больных с церебральными аневризмами II Тезисы научно-практическс конференции Педиатрической Академии, С-Петербург, 1998. С.31.

4. Ж. Закарявичюс, Б. М. Никифоров, Ш. Санаа, Ю. В. Матвеев: Анализ летальных и ходов у больных с аневризматическими кровоизлияниями II Тезисы научно-практической koi ференции Педиатрической Академии, С-Петербург, 1998. С.14.

Выражаю искреннюю и глубокую признательность заведующему нейрохирургическим отделением Мариинской больницы, доктору медицинских наук, пофессору Никифорову Б.М. за постоянную помощь и поддержку в выполнении данной работы.

06-1 ем 2 п.л.

Тпг-аж И.Ю --к:-.

'{срм&т бусг.гп ел'хеА.-ае 5Г.аз 212. Типография СЗП