Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Оказание высокотехнологичной помощи больным с аневризматическими кровоизлияниями в условиях городского многопрофильного стационара

ПАВЛОВ Олег Анатольевич

ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.01Л8 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕВ 2012

Санкт-Петербург 2012

005009053

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Свистов Дмитрий Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Черебилло Владислав Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Скоромец Тарас Александрович

Ведущее учреждение: ФГУ "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора АЛ. Поленова" Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится ".[¿"февраля 2012 года вД?часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ» (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан 12 января 2012 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Аневризматичсская болезнь (АБ) головного мозга (Медведев Ю.А.,1993) -угрожающее жизни патологическое состояние, связанное с разрывом аневризмы и формированием субарахноидального кровоизлияния (САК). Частота АБ варьирует в пределах 10-16 случаев на 100 000 населения, составляя около 5% всех случаев инсульта (Крылов В.В.,2001; Bederson J.В.,2009; King J.T., 1997; Linn F.H., 1996). Несмотря на развитие методов диагностики, интенсивной терапии, хирургического лечения летальность пациентов с разорвавшимися аневризмами остается высокой, достигая 38-50% в течение первого месяца после кровоизлияния (Cross D.T.et al., 2003; Sarti С. et al.,1991).

Ведущим компонентом комбинированного лечения пациентов с разорвавшимися аневризмами в остром периоде кровоизлияния остается, но возможности, скорейшая эрадикация источника кровоизлияния как вероятной причины повторного кровотечения, сопровождающегося 70% летальностью (Bederson J.В.,2009). До последнего времени основным, если не единственным, способом выключения аневризм из кровотока оставался микрохирургический метод - (оптирование аневризмы посредством трепанации черепа (Graf C.J.et al., 1974; Mayberg M.R. etal., 1994)

Разработанный в СССР в 1971 г. эндоваскулярный способ окклюзии аневризм баллоном не получил широкого распространения так же, как и окклюзия аневризм свободными стальными спиралями (Сербиненко Ф.А., 197; Hilal S.K. et al., 1989; Serbinenko F.A., 1974). Начало применения в 1991 г. отделяемых платковых спиралей произвело революцию во внутрисосудистой хирургии аневризм, сделав её основным разделом интервенционапьной нейрорадиологии. Исследования последних десятилетий свидетельствуют об определенных преимуществах внутрисосудистого метода окклюзии перед микрохирургическим клипированием (Koivisto Т. et al., 2000; Mulyneux A.J. et al., 2002; MulyneuxA. J. et al., 2005;Vanninen R. et al., 1999). Отдаленные результаты эмболизации аневризм также более благоприятные: частота радикальной окклюзии достигает 70,5%, потребность в повторных вмешательствах не превышает 7%, частота повторных кровоизлияний в течении 10 лет послеоперационного периода составляет 0,054% в год (Gallas S. et al., 2009).Таким образом, роль внутрисосудистых вмешательств в хирургии аневризм прогрессивно возрастает. Внутрисосуди-стые операции используются изолировано либо в сочетании с микрохирургическими вмешательствами. Изучение результатов различных видов хирургического лечения, возникающих интраоперационных осложнений, выработка наиболее эффективной хирургической тактики являются актуальными задачами современной хирургии аневризм головного мозга, от решения которых во мно-

гом зависит возможность улучшения результатов лечения данной категории больных.

Безусловно, оптимальным способом объективного сравнения результатов альтернативных методов лечения является организация и проведение двойного слепого контролируемого рандомизированного исследования с набором достоверного количества клинических наблюдений. В сложившихся в отечественной системе здравоохранения условиях оказания специализированной помощи больным с САК проведение подобного рода исследований видится невозможным. Доминирующим методом остается ретроспективный анализ серий клинических наблюдений, что относится к III классу достоверности исследований. В отечественной литературе сравнению аспектов открытого микрохирургического и эндоваскулярного лечения аневризм в остром периоде кровоизлияния уделяется недостаточное внимание, что и послужило причиной настоящего исследования.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования являлось улучшение качества оказания медици некой помощи больным в остром периоде кровоизлияния вследствие разрыва аневризм головного мозга в условиях городского многопрофильного стационара скорой и неотложной помощи.

Задачи исследования.

1. Оценить радикальность микрохирургических и внутрисосудистых вмешательств в остром периоде кровоизлияния в зависимости от размеров и локализации аневризм, структуру интраоперационных осложнений.

2. Изучить влияние формы и тяжести аневризматического субарахнои-дального кровоизлияния, тяжести состояния больных на ранние исходы лечения при микрохирургическом и внутрисосудистом способе выключения аневризм из кровообращения в остром периоде кровоизлияния.

3. Провести сравнительный анализ влияния способа эрадикации на исходы лечения в остром периоде в зависимости от факторов риска кровоизлияния, локализации и размеров аневризм; расширенного применения внутрисосудистого метода на общие результаты лечения больных.

4. На основании полученных результатов оптимизировать алгоритм хирургического лечения больных с аневризматической болезнью головного мозга в остром периоде кровоизлияния.

Научная новизна исследования.

1. Уточнены критерии отбора пациентов для внутрисосудистого и микрохирургических методов вмешательств в остром периоде кровоизлияния с учетом формы и тяжести аневризматического кровоизлияния, состояния пациента, размеров и локализации аневризмы.

2. Продемонстрирована достаточно высокая эффективность внутрисосудистого метода, независимо от локализации и размеров аневризм, как меры профилактики повторных кровоизлияний независимости от степени радикальности вмешательства. Установлено, что геморрагические осложнения и их фатальные последствия при внутрисосудистой окклюзии аневризм развиваются реже, чем при клипировании.

3. Результаты лечения в остром периоде кровоизлияния преимущественно определяются тяжестью состояния пациентов. Внутрисосудистая окклюзия способствует повышению вероятности отличных и удовлетворительных исходов, снижению риска неблагоприятных исходов независимо от степени тяжести состояния пациентов и тяжести кровоизлияния.

4. Показаны преимущества расширенного применения внутрисосудистого метода лечения пациентов в остром периоде аневризматического кровоизлияния в условиях многопрофильного стационара скорой и неотложной помощи, проявляющиеся в достижении исходов лечения, аналогичных эталонным.

Практическая значимость.

1. Оптимизирована система комплексного обследования и лечения пациентов с аневризмами головного мозга в остром периоде кровоизлияния в условиях многопрофильного городского стационара.

2. Определено, что внутрисосудистая окклюзия наиболее эффективна при аневризмах ПМА и вертебро-базилярного бассейна (ВББ) размером <15 мм, с

узкой шейкой; менее эффективна при аневризмах ВСА и СМА размером >15

мм.

3. Уточнены показания и расширено представление о возможностях рент-генэндоваскулярного метода в достижении эффективной эрадикации аневризм головного мозга, профилактике ранних и отсроченных повторных кровоизлияний при лечении в остром периоде кровоизлияния.

4. Уточнено влияние формы и тяжести внутричерепного кровоизлияния, тяжести состояния пациента, метода эрадикации аневризм на исходы хирургического лечения в остром периоде кровоизлияния.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Внутрисосудистый метод лечения больных аневризматическим кровоизлиянием в остром периоде позволяет достичь показателей эффективной окклюзии аневризм, сопоставимых с микрохирургическим клипированием, независимо от их локализации и размеров.

2. Внутрисосудистая окклюзия разорвавшихся аневризм является эффективным средством профилактики ранних и отсроченных повторных внутричерепных кровоизлияний.

3. Исходы хирургического лечения пациентов в остром периоде аневриз-матического кровоизлияния преимущественно определяются тяжестью их состояния, но вероятность благоприятных исходов возрастает при использовании внутрисосудистого метода окклюзии аневризм, особенно при массивном и осложненном кровоизлиянии. Эмболизация аневризм способствует снижению риска неблагоприятных результатов при любой исходной степени тяжести состояния больных и тяжести кровоизлияния.

4. Расширенное применение внутрисосудистого метода лечения в остром периоде аневризматического кровоизлияния способствует улучшению исходов лечения пациентов в условиях муниципального многопрофильного стационара скорой и неотложной помощи.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Лично проведено обследование пациентов с разорвавшимися аневризмами в остром периоде кровоизлияния. Сформирована база данных с анализом результатов диагностических исследований, результатов хирургических вмешательств. Самостоятельно выполнено более 80% оперативных вмешательств, как микрохирургических, так и внутрисосудистых, по поводу разорвавшихся аневризм в остром периоде кровоизлияния. Самостоятельно проведен анализ, статистическая обработка и обобщение полученных результатов, написан текст диссертации и автореферата, подготовлен иллюстративный материал и презентация для апробации и защиты.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенного исследования использованы для разработки медико-экономических стандартов «451210 НЕЙР Аневризматическая болезнь головного мозга (субарахноидальное кровоизлияние), микрохирургическое кли-пирование» и «451211 НЕЙР Аневризматическая болезнь головного мозга (субарахноидальное кровоизлияние), эндоваскулярное лечение»; внедрены в

работу отделения нейрохирургии СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», отделения РХМДЛ и нейрохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», педагогический процесс кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); Всероссийских конференциях: «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010, 2011), сессии Северо-западного отделения РАМН (Санкт-Петербург, 2010), IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «РАДИОЛОГИЯ- 2010» (Москва, 2010), Российском нейрохирургическом форуме «Сосудистая нейрохирургия» (Екатеринбург, 2011). По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 4 их них в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационного исследования.

Заключение этической комиссии.

Методы работы одобрены этическим комитетом ФГВОУ ВГ10 Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ.

Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах, содержит 28 таблиц, 30 иллюстраций. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Библиографический указатель включает 182 источника, из них 51 - отечественных, 131 - иностранных авторов. В приложении приведен список обследованных и оперированных больных, акты внедрения результатов диссертационного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов.

Материалом настоящего исследования явились результаты клинико-инструментального обследования 118 пациентов с аневризматической болезнью головного мозга в остром периоде кровоизлияния, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» в 2006-2008 гг. Оперированы 55 мужчин (46,6%) и 63 женщины (53,4%), возрастной состав варьировал от 21 до 77 лет, в среднем 46±6 лет. Тяжесть со-

стояния пациентов оценивали по шкале Hunt-Hess, тяжесть субарахноидального кровоизлияния по шкале Fisher.

В зависимости от вида хирургического вмешательства, выполненного по поводу аневризм, все наблюдения разделены на две группы. Первую группу составили 73 пациента (62%), которым проведены эндоваскулярные операции; вторую - 45 пациентов (38%), которым были выполнены традиционные открытые микрохирургические вмешательства. Решение о выборе способа выключения из кровотока принимали на основании данных о доступности аневризмы для внутрисосудистой окклюзии и таких анатомических факторах, как размер купола, шейки, соотношения максимальных размеров купола и шейки аневризмы, инкорпорации дочерних ветвей в шейку аневризмы.

По полу и возрасту пациенты в группах не различались. У больных первой группы преобладали аневризмы ПМА-ПСоА (48,1%) и ВСА (31,2%), второй -ПМА-ПСоА (41,2%) и СМА (41,2%), различие в частоте встречаемости аневризм СМА между группами было достоверным (р=0,03). По размерам аневризм, анатомической форме кровоизлияния различий между группами не наблюдали. При поступлении у 89 пациентов (75,2%) отмечено удовлетворительное состояние (НН 1A-I1). Во второй группе недостоверно преобладали больные, госпитализированные в состоянии НН U1-1V. В первые трое суток после кровоизлияния оперированы 30% больных первой и 20% - второй группы. Остальные пациенты оперированы на 4-21 сутки с момента разрыва аневризмы.

Выделенные группы больных достоверно не различались ни по одному из показателей, считающихся прогностически значимыми при лечении больных аневризматической болезнью в остром периоде кровоизлияния.

Всем пациентам при поступлении и в дальнейшем по ходу лечения выполняли спиральную KT головного мозга. Основным методом диагностики аневризм была цифровая субтракционная ангиография. Всем оперированным пациентам выполнены контрольные ангиографические исследования. Результаты вмешательств оценивали по трехступенчатой системе градации радикальности выключения аневризмы из кровотока: тип А - тотальная эмболизация (радикальное клипирование), тип В - контрастирование шейки, тип С - контрастирование участка тела аневризмы. Клинические исходы лечения оценивали по шкале исходов Глазго (GOS), качество жизни выживших пациентов - по модифицированной шкале Рэнкина.

Основные результаты исследования и их обсуждение.

Пациенты первой группы были оперированы с применением внутрисосу-дистого метода окклюзии аневризмы отделяемыми микроспиралями. В большинстве случаев (91,8%) эмболизацию выполняли без использования ассисти-

рующих технологий. В остром периоде САК радикальное выключение аневризмы из кровотока удалось достичь у 45 (58,4%), субтоталыюе - у 23 (29,9%), частичное - у 9 больных (11,7%). Таким образом, эффективная окклюзия аневризм (тотальная и субтотальная - А+В) в остром периоде САК достигнута в 88,3% наблюдений. Радикальность внутрисосудистых операций в некоторой степени определялась локализацией аневризм. Наименьшая радикальность операций отмечена при аневризмах ВСА (42% - тотальных; 33,3% - субтотальны-хэмболизаций). Радикальность эмболизации аневризм ПМА и СМА была идентична и составила 62-67% для тотальной и 25-32% для субтоталыюй окклюзии. Эффективная эмболизация аневризм ПМА и СМА (тип А+В) была достигнута достоверно чаще, чем аневризм ВСА: OR=0,1957 (95% ДИ 0,0441-0,8674), р=0,0318.

При малых размерах купола аневризмы тотальное выключения из кровотока удалось достичь в 39 случаях (62,9%), субтотальное - у 19 больных (30,7%), частичное - у 5 пациентов (6,5%). Среди больных с обычными размерами аневризм (от 10 до 15 мм) в половине случаев была достигнута полная окклюзия, в 30% - субтотальная, в 20% - частичная. Эффективная окклюзия аневризм малого и обычного размера была достигнута в 93,6% и 80%, соответственно. Радикальность окклюзии малых и обычных аневризм не различались как в отношении окклюзии типа А (р=0,4407), так и типа В (р=0,1728). Радикальность эффективной эмболизации крупных и гигантских аневризм была достоверно ниже, чем аневризм малого и обычного размеров:ОИ=16,5 (95% ДИ 2,29118,8846), р=0,0054.

Несмотря на то, что у 9 больных (11,7%) окклюзия просвета аневризмы носила частичный характер, что предполагало возможность повторного разрыва, случаев внутричерепного кровоизлияния в послеоперационном периоде (на протяжении от 30 суток до года) не отмечено ни в одном наблюдении. Это косвенно свидетельствует о профилактической эффективности эмболизации, независимо от степени её радикальности. Исходя из данных литературы (Winn H.R. et al., 1977), в течение острого периода кровоизлияния повторное кровотечение могло развиться у 15 пациентов (20,5%), в течении года - у 43 (60,3%). Учитывая отсутствие рецидивных кровотечений, следует констатировать достоверную профилактическую эффективность внутрисосудистой окклюзии аневризм в остром периоде кровоизлияния в отношении повторного разрыва.

Осложнения в ходе эмболизации аневризм отмечены в 27 (36,9%) случаях. У 18 пациентов (24,6%) развились манипуляционные осложнения в виде сосудистого спазма. Тромбоэмболические осложнения развились у двух пациентов (2,7%). В двух наблюдениях (2,7%) отмечена непредумышленная миграция витков спирали за пределы аневризмы в несущий «о<-уд. у пяти больных

(6,9%), имел место интраоперационый разрыв аневризмы. В двух случаях разрыв произошел в момент катетеризации аневризмы, в трех - при введении микроспиралей. Интраоперационный разрыв аневризм в процессе эмболизации не приводил к появлению или усугублению очаговой неврологической симптоматики. Из пяти пациентов в нашей серии наблюдений у четырех в послеоперационном периоде усилилась головная боль, наросли общемозговые симптомы, у одного - интраоперационный разрыв аневризмы протекал бессимптомно. На момент выписки из стационара удовлетворительные и хорошие результаты отмечены у 60 пациентов (82,2%). У девяти больных (21,3%)имели место грубые признаки инвалидности, двое (2,7%) - находились в вегетативном состоянии, двое (2,7%) погибли в результате осложнений острого периода кровоизлияния. Таким образом, у большинства больных отмечен благоприятный исход заболевания.

Исходы лечения больных, госпитализированных в удовлетворительном состоянии (НН I-II), были закономерно лучшими, нежели у пациентов, госпитализированных в более тяжелом состоянии (НН II1-IV). Благоприятные исходы (GOSIV-V) у пациентов со степенью тяжести НН 1-11 были достигнуты в 53 наблюдениях (89,8%) при отсутствии исходов в вегетативный статус и летальных. У пациентов со степенью тяжести состояния НН III-IV благоприятные исходы отмечены в 7 наблюдениях (50%) при 14,3% исходов в вегетативный статус и 14,3% - летальных. Тяжелое состояние больных с САК при поступлении в стационар является достоверным фактором риска менее благоприятного исхода (RR=0,5566; 95% ДИ 0,3274-0,9464; р=0,0305) и достоверным фактором риска неблагоприятного (вегетативного статуса и смерти) исхода (RR=0,7059; 95% ДИ 0,5064-0,9839; р=0,0398) внутрисосудистого лечения аневризматической болезни в остром периоде. Частота благоприятных (GOSIV-V) исходов при не-осложненном и субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии (при гематомах, не требующих хирургической эвакуации) составила 85,7%, тогда как при кровоизлияниях, осложненных вентрикулярным компонентом - только 33,3%. Хотя различия и недостоверны (р=0,0995) из-за малого количества наблюдений с осложненным кровоизлиянием, но тенденция налицо: вентрикулярное кровоизлияние является фактором риска неблагоприятного исхода внутрисосудистых вмешательств. Частота благоприятных исходов при кровоизлиянии 1-11 степени по Fisher составила 91,4%, и оказалась достоверно выше, чем при III-1V степени тяжести кровоизлияния - 73,7%. Частота неблагоприятных (GOSI-II) исходов недостоверно (р=0,0756) преобладает при тяжелом (Fisher III-IV) САК, достигая 10,5% при уровне летальности 5,3%, но тенденция к возрастанию количества неблагоприятных исходов внутрисосудистого лечения при тяжелом САК налицо. Таким образом,, массивное базальное и осложненное САК является досто-

верным фактором риска менее благоприятного исхода внутрисосудистого лечения аневризматической болезни в остром периоде (Ш*--1,2408; 95% ДИ 1,0004 -1,539; р-0,0496).

Пациентам второй группы выполнено клипирование аневризм. У 41 больного (91,1%) достигнуто радикальное выключение аневризм из кровотока. Из 51 аневризмы, оперированной в остром периоде, выполнено радикальное реконструктивное клипирование 43 аневризм (84,3%); клипирование с контрастированием шейки - 3 аневризм (5,9%), треппинг - 2 аневризм (4,4%); окутывание мышечным лоскутом - 3 аневризм (5,9%). Таким образом, достигнуто радикальное реконструктивное выключение 84,3% аневризм, радикальное выключение 88,2% аневризм, эффективное выключение (клипирование, треппинг, контрастирование шейки) 94,1% аневризм. Только в 5.9% случаев вмешательство на аневризме не привело к эффективному выключению ее из кровотока. Наибольшая эффективность операций достигнута при аневризмах СМА

Отмечена тенденция повышения радикальности и частоты реконструктивных операций при аневризмах меньшего размера: при аневризмах менее 5 мм радикальное реконструктивное клипирование достигнуто в 94,1%, при аневризмах размером от 6 до 15 мм - в 90% наблюдений (р-0,63). При крупных и гигантских аневризмах клипирование было нерадикальным или выполнялся треппинг. Отмечена достоверная разница (ОЯ=14,7 (95% ДИ 1,5 - 143,7), р= 0,0211) в частоте достижения эффективного выключения аневризм в зависимости от размера: при малых и обычных аневризмах эффективная окклюзия достигнута в 44 наблюдениях (93,6%), при крупных и гигантских - в 2 (50%).

Неврологические, хирургические и другие осложнения в периоперацион-ном периоде развились у 12 больных (26,7%). Однако, к неблагоприятному исходу и нарастанию степени инвалидизации они привели лишь в 4 случаях (8,8%). Интраоперационные осложнения при клипировании аневризм отмечены у 11 пациентов (24,4%). Наиболее часто (п=8, 17,8%) встречались интаопераци-онные разрывы аневризмы.

Общая летальность после микрохирургического лечения аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния составила 20% (п=9). Удовлетворительные и хорошие результаты отмечены у 31 пациента (68,9%). У трех больных (6,7%) имели место грубые признаки инвалидности, двое (4,4%) - находились в вегетативном состоянии.

Отмечена зависимость исходов лечения больных от исходной тяжести состояния. Отличные и хорошие результаты получены у подавляющего большинства (п=24, 85,7%) пациентов с тяжестью состояния 1-11 по НН. Летальность составила менее 4%. В двух случаях развился вегетативный статус (7,1%). У пациентов со степенью тяжести состояния НН 111-1У благоприятные исходы отмечены в 7 наблюдениях (41,2%) при 47,1% летальных исходов. Различия частоты благоприятных (СОБ1У-У) и неблагоприятных исходов (С081-П) между

подгруппами НН I-II и НН III-IV достоверны. Большая тяжесть состояния является достоверным фактором риска (относительное повышение риска в 1,9 раза) неблагоприятного (GOSIV-V) исхода (95% ДИ 1,0911 - 3,3253; р= 0,0234) микрохирургического лечения аневризматической болезни в остром периоде.

Летальность после открытого хирургического лечения аневризм увеличивалась с нарастанием тяжести состояния пациентов. Если у пациентов с тяжестью состояния НН I-II летальность составила 3,6% (п=1), то в случаях состояния НН III - 30%, а НН IV - 71,4%. Несмотря на то, что различия в частоте летального исхода недостоверны из-за небольшого числа наблюдений, тенденция возрастания послеоперационной летальности по мере усугубления тяжести состояния больных очевидна.

Частота благоприятных исходов при кровоизлиянии Fisher I-II составила 84,6% и оказалась недостоверно (р=0,094) выше, чем при Fisher III-IV (62,5%). Хотя частота неблагоприятных (GOSI-II) исходов при тяжелом САК (Fisher III-IV), достигающая 31,3%, при уровне летальности - 28,1%, преобладает недостоверно (р=0,067), тенденция к возрастанию количества неблагоприятных исходов микрохирургического лечения при тяжелом САК прослеживается вполне отчетливо. Таким образом, тяжелое базальное и осложненное САК является серьезным фактором риска менее благоприятного исхода микрохирургического клипирования в остром периоде заболевания.

Сравнительный анализ результатов микрохирургического и внутрисосуди-стого лечения пациентов с разорвавшимися аневризмами представляет интерес ввиду аргументированности выбора оптимального метода лечения в конкретной клинической и анатомической ситуации в целях сохранения жизни пациента и, по возможности, её высокого качества.

Наиболее значимыми критериями качества помощи пациентам аневризматической болезнью мы считали: радикальность выключения аневризмы из кровотока, частоту и тяжесть периоперационных осложнений, результаты лечения.

Сравнение радикальности внутрисосудистого и микрохирургического вмешательств свидетельствует о преимуществе открытых операций (OR=5,33 (95% ДИ 2,03-14,0) р=0,0007). Эффективная (А+В) окклюзия была достигнута в обеих группах с равной частотой (OR=2,ll8 (95% ДИ 0,545-8,233) р=0,729) (рис. 1).

Таким образом, микрохирургическое клипирование обеспечивает достоверно большую частоту радикального (в т.ч. реконструктивного) выключения аневризм из кровотока, однако внутрисосудистая окклюзия позволяет достичь сравнимой частоты эффективного выключения аневризмы.

Проанализирована эффективность клипирования и эмболизации в зависимости от локализации аневризм. Несмотря на общее превосходство клипирова-

ния как метода радикального выключения аневризм, достоверные различия достигнуты только при аневризмах СМА (р=0,043), при других локализациях аневризм значимого превосходства микрохирургического метода не отмечено (рис. 2).Эффективная окклюзия аневризм была достигнута в равных пропорциях, независимо от локализации.

А А+В

0,1 1 10 100 Odds ratio

Рис. I. Отношение преимущества (OR) клипирования и эмболизации аневризм по показателе радикальной («А») и эффективной («А + В») окклюзии аневризм.

ВСА ПМА СМА

0,1 1 10 100 1000 Odds ratio

Рис. 2. Отношение преимущества (OR) эмболизации аневризм (тип «А») и радикального клипирования в зависимости от локализации аневризм.

Радикальность клипирования или эмболизации зависела от размера аневризмы: выявлено преимущество микрохирургии при радикальном выключении аневризм малого (р=0,0498) и обычного (р=0,0083) размеров, тогда как при крупных и гигантских аневризмах такого преимущества не прослеживается

о

I ........1_. 1 ■ . ..и)-... I. I I Mill

1... 1.. 1...«

. 1 1 111 IIL к-1 1 1 mil—j—1 1 mill

(рис. 3).В достижении эффективного выключения аневризм из кровотоки ни один из методов не продемонстрировал преимущества.

малые обычные крупные гигантские

J-J.......1 l,„,J

0,01 1 ЮО

Odds ratio

Рис. 3. Отношение преимущества (OR) эмболизации аневризм (тип «А») и радикального клипирования в зависимости от размеров аневризмы.

Осложнения хирургического вмешательства по поводу аневризм являются одним из факторов неблагоприятного исхода заболевания, в связи с чем стремление к сокращению их числа является оправданным. Формально частота всех разновидностей осложнений в ходе внутрисосудистых вмешательств оказывается выше, чем при клипировании, но это различие недостоверно: RR= 1,164 (95% ДИ 0,9074-1,4926) р=0,2323. Наибольшее внимание из перечня осложнений привлекают интраоперационные разрывы аневризм, как наиболее опасное с позиции риска тяжелых повреждений головного мозга. Частота интраопераци-онных кровотечений при эмболизации составила 6,9%, тогда как при клипировании аневризм - 17,8%. Различия также недостоверны (р=0,06), но тенденция к меньшей частоте интраоперационных разрывов аневризм в ходе внутрисосудистых операций прослеживается отчетливо.

Поверхностный сравнительный анализ исходов лечения аневризматиче-ской болезни свидетельствует в пользу того, что результаты лечения в группе пациентов, которым выполняли эмболизацию аневризм существенно лучше. Так, летальность в первой группе составила 2,7% против 20% во второй группе: относительный риск летального исхода при эмболизации аневризм составил 0,8213 (95% ДИ 0,7065-0548; р=0,0104). Частота благоприятных исходов (GOSIV-V) была недостоверно выше в первой группе (OR=0,4798 (95% ДИ 0,2009-1,1458;р=0,0982), хотя отличные исходы в первой группе отмечены значимо чаще, чем после клипирования аневризм (OR=0,2874 (95% ДИ 0,1319-0,626;р=0,0117).

В связи с известной зависимостью исходов лечения от тяжести состояния больных и тяжести кровоизлияния мы провели сравнительный анализ исходов лечения с учетом данных факторов. Среди пациентов, оперированных в удовлетворительном состоянии (НН1-П), отличные исходы достоверно чаще (р-0,04) отмечались в группе внутрисосудистого лечения, тогда как благоприятные исходы отмечались с равной частотой в первой и второй группах (рис.4).У больных, оперированных в состоянии 11!-1Уло НИ, отмечена тенденция к достижению лучших исходов в группе внутрисосудистого лечения, но достоверных различий в частоте отличных и благоприятных исходов не получено (рис. 5).

GOS V GOS IV-V

0,1 1 10 Odds ratio

Рис. 4. Отношение преимущества (OR) эмболизации и клипирования по показателю частоты отличных и благоприятных исходов лечения пациентов, оперированных в удовлетворительном состоянии.

GOS V GOS IV-V

0,01 0,1 1 10 Odds ratio

Рис. 5. Отношение преимущества (OR) эмболизации и клипирования по показателю частоты отличных и благоприятных исходов лечения пациентов, оперированных в тяжелом состоянии.

НН I-II

i. I in, I I I I ,t I I I ■ t 1 | , I l.l I I I

HH lll-IV

-□—I-

I ........I ........i ........I

Риск неблагоприятного исхода (смерть и вегетативное состояние) недостоверно снижается у пациентов, оперированных внутрисосудистым методом как в удовлетворительном (ЯЯ=0,8867 (99% ДИ 0,7733-1,0167;р=0,085),так и в тяжелом состоянии (ЯЯ=0,7412 (95% ДИ 0,4245-1,2941;р=0,2922).

Частота отличных и благоприятных исходов лечения у пациентов на фоне легкого субарахноидального кровоизлияния достоверно не различалась, но у пациентов с массивными и осложненными субарахноидальными кровоизлияниями внутрисосудистый метод обеспечивал достоверное улучшение результатов лечения за счет отличных исходов ((Ж=0,2846 (95% ДИ 0,1042-0,7769;р=0,0142) (рис. 6).

GOS V GOS IV-V

0,1 1 10 Odds ratio

Рис. 6. Отношение преимущества (OR) эмболизации и клипирования по показателю частоты отличных и благоприятных исходов лечения пациентов, оперированных в тяжелом состоянии.

Взаимосвязь неблагоприятных исходов лечения и степени тяжести субарахноидального кровоизлияния очевидна. Неблагоприятные исходы (GOSI-H) в первой группе с легкими кровоизлияниями не зарегистрированы, во второй они составили 7,7%, таким образом, риск смерти и вегетативного состояния недостоверно снижается у пациентов с легким субарахноидальным кровоизлиянием, оперированных внутрисосудистым методом (RR=0,9054 (95% ДИ 0,42451,2941 ;р—0,2922). Вероятно, меньший риск неблагоприятных исходов лечения с применением внутрисосудистого метода свидетельствует о том, что эмболиза-ция аневризм на фоне тяжелого САК является менее травматичным пособием, не усугубляющим повреждение мозга за счет операционной травмы.

Fisher III-1V

■о-

I ........I ........I

Анализ показателей качества жизни и инвалидизации (по шкале Рэнкина) через год после кровоизлияния свидетельствует о достоверном преимуществе внутрисосудистого метода лечения (тест Mann-Whitney р=0,0007).

На основании проведенного анализа морфологических результатов эради-кации аневризм внутрисосудистым и микрохирургическим способом, исходов лечения мы считаем возможным оптимизировать алгоритм комплексного хирургического лечения больных с аневризматнческим кровоизлиянием в остром периоде, описанный в рекомендательном протоколе Ассоциации нейрохирургов РФ. В графическом виде алгоритм приведен на рис. 7.

1. При поступлении в стационар пациента с САК в геморрагическом периоде производится комплексная оценка тяжести его состояния, формы и тяжести кровоизлияния, локализации и размеров аневризм, определение аневризмы - источника кровоизлияния, наличия и степени выраженности сосудистого спазма.

2. Необходимо дифференцировать группы пациентов по степени тяжести (HHI-IV/V), тяжести кровоизлияния (Fisher I-II/III-IV), возможности внутрисо-судистой операции (доступность аневризмы, состояние несущих сосудов), анатомии аневризмы (отношение купол/шейка </> 2,0; шейка </> 5 мм), размер аневризмы (</> 15 мм)

3. Пациентам с тяжестью состояния НН V проводят интенсивную терапию САК, по показаниям - дренирование желудочковой системы, декомпрес-сивную трепанацию черепа, удаление внутричерепных гематом.

4. Пациенты с внутримозговымн кровоизлияниями объемом более 50 см3, гипертензионно-дислокационным синдромомподлежат открытым вмешательствам, направленным на удаление гематомы, устранение дислокационного синдрома. Клипирование аневризмы осуществляется симультапно при технической возможности. При соответствии аневризмы критериям перспективности внут-рисосудистой окклюзии (критерии «5»), с учетом срочности оперативного вмешательства, допускается предварительная эмболизация аневризмы с последующим удалением гематомы.

5. Внутрисосудистые вмешательства предпочтительны при анатомической доступности малых и обычных аневризм (< 15 мм), соотношении купол/шейка > 2,0, шейке < 5 мм, аневризмах, локализующихся в вертебро-базилярном бассейне, на ВСА, ПМА-ПСоА. При аневризмах СМА, дистальных аневризмах ПМА предпочтительны внутричерепные вмешательства.

6. Внутрисосудиетый способ облитерации аневризмы предпочтителен у пациентов (независимо от степени тяжести их состояния) с массивным и осложненным аСАК (при отсутствии показаний к срочной декомпрессивной тре-

панации), сосудистом спазме. Пациенты с легким аСАК удовлетворительно переносят как внутрисосудистые, так и открытые вмешательства.

7. При множественных аневризмах предпочтительна первоочередная внутрисосудистая окклюзия разорвавшейся аневризмы (при соответствии критериям «5»), при невозможности - симультанная с ангиографией эмболизация всех выявленных аневризм, соответствующих критериям «5», клипирование разорвавшейся аневризмы. При наличии показаний к открытой операции проводится клипирование разорвавшейся и всех доступных аневризм, отсроченная эмболизация или клипирование оставшихся неразорвавшихся аневризм.

Выше был представлен анализ последовательных наблюдений за пациентами с аневризматической болезнью головного мозга, проходивших лечение в ординарной городской больнице ГУЗ Санкт-Петербурга. Отличительной чертой выборки был тот факт, что 61,9% пациентов оперированы с применением внут-рисосудистого способа окклюзии разорвавшихся аневризм.

Сравнительный анализ результатов внутрисосудистого и микрохирургического лечения показал, что общие результаты лечения аневризматической болезни в остром периоде кровоизлияния определяются не столько способом выключения аневризмы из кровообращения, сколько тяжестью состояния пациентов, формой и тяжестью субарахноидального кровоизлияния, анатомическими особенностями аневризмы. Микрохирургическое клипирование обеспечивает достоверно большую частоту радикального выключения аневризм из кровотока, особенно аневризм средней мозговой артерии, аневризм малого и среднего размеров. Частота осложнений хирургического лечения не зависит от метода окклюзии аневризмы, но отмечена тенденция к уменьшению числа ннтраопера-ционных разрывов аневризм при эмболизации. Внутрисосудистый метод окклюзии способствует улучшению результатов лечения пациентов, оперированных как в удовлетворительном состоянии, так и на фоне массивного и осложненного САК. Внутрисосудистая эмболизация аневризм независимо от степени радикальности позволяет эффективно предупреждать повторные кровоизлияния из разорвавшихся аневризм. В связи с тем, что до настоящего времени в лечебных учреждениях основным методом лечения больных аневризматической болезнью является микрохирургический, отдельный интерес представляет вопрос о том, имеет ли преимущество расширенное применение внутрисосуди-стой окклюзии разорвавшейся аневризмы в отношении исходов лечения пациентов?

АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОЕ^-^ КРОВОИЗЛИЯНИЕ^-^

Т

Рис. 7. Алгоритм хирургического лечения пациентов с аневризматическим кровоизлиянием в остром периоде.

Нами проведен сравнительный анализ исходов лечения пациентов, оперированных в остром периоде разрыва аневризм в двух лечебных учреждениях: СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» (п=118) и НИИ нейрохирургии РАМН им. акад. H.H. Бурденко (п=465)(Белоусова О.Б., 2009). Основное различие между группами заключалось в том, что в первой эндоваскулярно оперированы 61,9% пациентов, тогда как во второй - только 5,2% (р<0,0001).

В фуппе больных, оперированных в Мариинской больнице (СПб ГУЗ МБ), достоверно преобладали пациенты в удовлетворительном состоянии (р=0,0001). Основные исходы лечения пациентов оказались лучшими в группе оперированных с преимущественным использованием внутрисосудистого метода. Достоверно чаще были отмечены отличный (GOSV), а также отличный и хороший исходы лечения (OR=2,1832 (95% ДИ 1,4453-3,298;р=0,0002) и OR=2,8254 (95% ДИ 1,7669-4,5179;р<0,0001) соответственно. Достоверных отличий в частоте неблагоприятных исходов (смерть и вегетативное состояние) не выявлено (OR=l,1311 (95% ДИ 0,5655-2,262;р=0,7276).

С учетом неоднородности группы по тяжести состояния пациентов проведена стратификация исходов в зависимости от тяжести состоянии больных. У пациентов, оперированных в удовлетворительном состоянии (HH1-I1), результаты были идентичными в отношении как отличных и хороших, так и неблагоприятных исходов. У пациентов, оперированных в тяжелом состоянии, отмечена диссоциация исходов лечения за счет достоверного увеличения отличных исходов в группе оперированных с применением внутрисосудистого метода. Вместе с тем частота неблагоприятных исходов оказалась достоверно ниже в группе больных, оперированных в тяжелом состоянии в НИИ нейрохирургии, что в большей степени отражает лучшие условия проведения интенсивной терапии в специализированном отделении академического научно-исследовательского института (табл. 1,2).

Таблица 1

Сравнительный анализ исходов лечения пациентов, оперированных в __удовлетворительном (HHI-И) состоянии.

Исход по GOS GOSV СПб ГУЗ МБ, % Белоусова O.E., 2009, % 62,1 ........ 66.1

GOSIV-V .......... (Ж=0,8407 (95% ДИ 0,49-1,4424, р = 0,53) 88,5 | 83,0

OR= 1,5737 (95% ДИ 0,7256-3,413, р = 0,25)

ÜOS 1-11 3,4 . | 3,0

OR=0,8750(95% ДИ 0,2041-3,7509, р = 0,86)

Таблица 2

Сравнительный анализ исходов лечения пациентов, оперированных в

Исход по 005 СПб ГУЗ МБ, % Белоусова О. Б., 2009, %

вОБУ 32,3 15,3

(Ж=2,60)6 (95% ДИ1,142 -5,9269, р = 0,023)

в05 IV-V 45,2 ] 35,6

, ОК= 1,4981 (95% ДИ0.707 ¡-3,1741, р = 0,29)

вОБ 1-11 38,7 ] 19,7

СЖ=<),3884 (95% ДИ 0,1774-0,8504, р = 0,018)

Таким образом, проведенный сравнительный анализ свидетельствует о том, что широкое применение внутрисосудисюго метода для окклюзии разорвавшихся аневризм в остром периоде кровоизлияния в условиях муниципального лечебного учреждения позволяет обеспечить результаты, аналогичные достигаемым в крупнейшем академическом институте.

Выводы.

!. Микрохирургическое клипирование обеспечивает достоверно большую частоту радикального реконструктивного выключения аневризм из кровотока, особенно аневризм средней мозговой артерии, аневризм малого и среднего размеров, но внугрисосудистый метод имеет аналогичную микрохирургическому эффективность (радикальная и субтотальная окклюзия) выключения аневризм из кровообращения, независимо от локализации и размеров.

2. Эмболизация аневризм отделяемыми спиралями позволяет достоверно снизить риск повторных кровоизлияний из разорвавшихся аневризм, независимо от степени радикальности окклюзии.

Применение внутрисосудистого метода расширяет возможности этапного и комбинированного лечения пациентов с множественными , крупными, анатомически сложными аневризмами.

3. Общие результаты внутрисосудистого и микрохирургического лечения аневризматической болезни в остром периоде кровоизлияния преимущественно определяются формой и тяжестью субарахноидального кровоизлияния, тяжестью состояния пациентов, а не способом выключения аневризмы из кровотока.

4. Вероятность благоприятных, особенно отличных, исходов возрастает при использовании внутрисосудистого метода окклюзии аневризм, особенно при массивном и осложненном кровоизлиянии, удовлетворительном состоянии пациентов. Эмболизация аневризм способствует снижению риска неблагоприятных исходов независимо от исходной степени тяжести состояния больных и тяжести кровоизлияния.

5. Применение внутрисосудиетого метода эрадикации аневризм способствует снижению риска интраоперационных разрывов и других клинически манифестных неврологических осложнений.

6. Расширенное дифференцированное применение внутрисосудиетого метода лечения пациентов с разорвавшимися аневризмами в остром периоде кровоизлияния в условиях муниципального многопрофильного стационара скорой и неотложной помощи на основе разработанного алгоритма способствует улучшению результатов лечения, проявляющемуся в достижении исходов, аналогичных эталонным.

Практические рекомендации

1. Больные с субарахноидапьным кровоизлиянием, подтвержденным инструментальными методами, должны быть обследованы на предмет выявления источника кровоизлияния в первые 72 часа с момента заболевания. При проведении церебральной ангиографии необходимо исследование всех сосудистых бассейнов для выявления множественных аневризм. При выявлении разорвавшейся аневризмы необходима срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного. При определении показаний к операции последняя должна быть выполнена без промедления.

2. Принятие решения о выборе оптимального способа оперативного вмешательства по поводу разорвавшейся аневризмы в остром периоде кровоизлияния должно осуществляться с учетом тяжести клинического состояния больного, формы и тяжести аСАК, локализации и анатомии аневризмы, наличия осложнений аСАК, риска открытого и внутрисосудистого оперативных вмешательств. Тяжесть состояния больного в меньшей степени должна определять выбор метода окклюзии аневризмы в отличие от анатомических особенностей аневризмы и формы субарахноидалыюго кровоизлияния.

3. При неосложненном САК и соответствующих анатомических характеристиках аневризмы (доступность для катетеризации, размер <15 мм, шейка <5 мм, отношение купол-шейка >2,0) показано выполнение внутрисосудистого оперативного вмешательства.

4. При осложненном субарахноидапьном кровоизлиянии с формированием внутричерепной гематомы >50 см1, дислокационного синдрома, показано удаление гематомы с созданием внутренней и/или внешней декомпрессии. При этом возможность одномоментного клипирования аневризмы или предварительной эмболизации определяются индивидуально исходя из тяжести состояния больного и анатомических факторов аневризмы. Массивное внугрижелу-дочковое кровоизлияние не является противопоказанием к выбору внутрисосудистого способа окклюзии аневризм.

5. В ходе прямого хирургического вмешательства необходимо учитывать, что мозг в остром периоде, особенно осложненного кровоизлияния, значительно более чувствителен к хирургической травме. В связи с этим необходимо использовать максимально щадящие способы доступа к аневризме с минимизацией тракции мозга, профилактикой ишемии. При использовании превентивного временного клипирования сосудов необходимо учитывать особенности коллатерального кровообращения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Свистов Д.В. Сравнительный анализ результатов микрохирургического и внутрисосудистого лечения аневризм головного мозга. /Д.В.Свистов, Д.В.Кандыба, А.В.Савелло, С.А.Ландик, О.А.Павлов // Материалы Российско-японского нейрохирургического симпозиум в рамках всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». Сборник статей. - СПб, 2008.-С. 33-53.

2. Никитин А.И. Использование малоиивазивных методик для лечения внутримозговых гематом аневризматической этиологии./ А.И.Никитин, О.А.Павлов, П.И.Никитин// Материалы Российско-японского нейрохирургического симпозиум в рамках всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». Сборник статей. - СПб, 2008. - С. 208-209.

3. Павлов O.A. Применение эндоваскулярных методик е хирургии церебральных аневризм в остром периоде кровоизлияния. /О.А.Павлов, А.И.Никитин, Д.В.Кандыба, Д.В.Свистов, Б.И.Зайченко, М.Ю.Подгорняк. М.П.Попова// Материалы всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения». Сборник статей. - СПб, 2008. - С. 213-214.

4. Ландик С.А. Сравнительный анализ результатов лечения аневризм головного мозга/ С.А.Ландик, О.А.Павлов, Д.В.Свистов, Д.В.Кандыба, А.В.Савелло// Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. -С.212.

5. Кандыба Д.В. Ассистирующие методики в эндоваскулярном лечении внутричерепных аневризм./ Д.В.Кандыба, Д.В.Свистов, А.В.Савелло, А.И.Никитин, С.АЛандик, О.А.Павлов // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. -С.208.

6. Подгорняк 1У1.Ю. Эмболизация аневризм сосудов головного мозга в остром периоде кровоизлияния, осложненном развитием вазоспазма/ М.Ю.Подгорняк, П.И.Никитин, О.А.Павлов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2010. - Т. 169, №4. -С.66-69.

7. Гайдар Б.В. Современная парадигма лечения аневризматической болезни головного мозга./ Б.В.Гайдар, Д.В.Свистов, Д.В.Кандыба,

Л.И.Никитин, А.В.Савелло, О.Л.Павлов, С.А.Ландик// Медицинский академический журнал. -2010. -Т. 10, №3. - С. 28-36.

8. Свистов Д.В. Значение внутрисосудистого метода в лечении пациентов с аневризматической болезнью головного мозга. / Д.В.Свистов, О.А.Павлов, Д.В.Кандыба, А.И.Никитин, А.В.Савелло, С.АЛандик, Б.В.Аршииов //Журн. Нейрохирургия. -2011. -№1, С. 21-28.

9. Никитин А.И. Лечение пациентов с множественными аневризмами головного мозга в остром периоде кровоизлияния. Выбор хирургической тактики/ А.И.Никитин, О.Л.Павлов, Д.В.Кандыба, С.АЛандик, Д.В.Свистов// Журн. Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2011.-3(35).-С. 79-82.

10. Никитин А.И. Выбор тактики хирургического лечения при множественных аневризмах головного мозга/А.И.Никитин, О.А.Павлов, В.Д.Кандыба, Д.В.Свистов// Материалы российского нейрохирургического форума «Сосудистая нейрохирургия», Екатеринбург. -2011. -С. 45-46.

11. Никитин А.И. Опыт лечения множественных аневризм головного мозга с применением унилатералыюго подхода и эндоскопической ассистенции/ А.И.Никитин, О.А.Павлов // Материалы российского нейрохирургического форума «Сосудистая нейрохирургия», Екатеринбург. -2011. -С. 44-45.

12. Никитин А.И. Предварительные результаты лечения аневризм головного мозга у пациентов пожилого возраста в остром периоде кровоизлияния/ А.И.Никитин, О.А.Павлов, Д.В.Кандыба, Д.В.Свистов// Материалы российского нейрохирургического форума «Сосудистая нейрохирургия», Екатеринбург. -2011.-С. 43-44.

13. Ландик С.А. Эмболизация аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния/С.А.Ландик, О.А.Павлов, А.И.Никитин, Д.В.Свистов, Д.В.Кандыба, А.В.Савелло // Материалы российского нейрохирургического форума «Сосудистая нейрохирургия», Екатеринбург. -2011. -С. 36-37.

Список сокращений, использованных в автореферате.

АБ аневризматическая болезнь головного мозга

аСАК аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние

ВББ вергебро-базилярный бассейн

ВСА внутренняя сонная артерия

где гипертензиоино-дислокационный синдром

Ди доверительный интервал

ЗМА задняя мозговая артерия

KT компьютерная томография

2.1

нн состояние но шкапе Hunt-Hess

ПМА передняя мозговая артерия

ПСоА передняя соединительная артерия

САК субарахноидальное кровоизлияние

СМЛ средняя мозговая артерия

GOS шкала неходов Глазго

О R отношение преимущества

WFNS шкала Всемирной Федерации нейрохирургических обществ

RR относительный риск

Подписано в печать В-01,3? , Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 5.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.