Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Применение методов сорбции и фильтрации ликвора в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний различной этиологии

На правах рукописи

ПЕТРОВ СЕРГЕИ ИННОКЕНТЬЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ СОРБЦИИ И ФИЛЬТРАЦИИ ЛИКВОРА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Шпрах Владимир Викторович.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Горбачев Владимир Ильич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Богданов Энвер Ибрагимович. доктор медицинских наук, профессор Молоков Дмитрий Дмитриевич.

Ведущая организация:

Ивановская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится «_3_» марта 2004 г. в _10_ часов на заседании диссертационного совета Д.208.031.01 при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 664079, Иркутск, м-р Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан «_» января 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Этиологическими факторами субарахноидального кровоизлияния (САК) могут быть тяжелая черепно-мозговая травма, артериальная гипертензия, разрыв аневризм сосудов головного мозга. При всех существенных различиях патоморфологии и патогенеза названных заболеваний общим признаком при возникновении на их фоне САК является попадание крови в субарахноидальное пространство. При этом одновременно происходят несколько процессов: нарушение циркуляции и всасывания ликвора, свертывание крови, лизис сгустков, распад форменных элементов крови и насыщение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) субстратами гемолиза, абсорбция продуктов распада на поверхность адвентициальной оболочки артерий и проникновение токсинов в сосудистую стенку (Крылов В.В. и др., 2000; Fabregas N. et al., 1998). Наиболее тяжелыми последствиями этих процессов являются артериальный спазм, ишемия мозга и стенок артерий, отек мозга, пролиферативная реакция адвентиции сосудов и арахноидальной оболочки (Гайтур Е.И., 1999)

Вещества, которые появляются в ликворе в результате САК, можно разделить на три группы (Tovart R., 1982);

- вызывающие спазм - серотонин и его метаболиты, катехоламины, гистамин, ангиотензин, вазопрессин, простагландины и тромбоксан А2;

- способствующие развитию спазма артерий - продукты распада эритроцитов, тромбин, продукты распада фибриногена, простагландины, тромбоксан А2, гистамин, серотонин и калий;

- усиливающие спазм за счет повышения чувствительности вазокон-стрикторов сосудов мозга вследствие активации симпатической нервной системы - повышенное содержание калия в ЦСЖ, компоненты крови, вазо-констрикторы ( ангиотензин и продукты распада фибриногена).

Многие из перечисленных факторов не могут оказывать длительное воздействие на стенку артерий из-за малой концентрации и короткого периода полураспада. Следовательно, их повреждающее действие зависит от количества излившейся в ликвор крови и времени экспозиции воздействия (FobeJ.L.etal., 1999).

С учетом вышеизложенного, важнейшей задачей лечения САК, определяющей ближайший и отдаленный прогноз заболевания, является санация ЦСЖ в возможно более короткие сроки. Для ее решения в последнее время активно используются процедуры очищения ЦСЖ с применением экстракорпоральной детоксикации ликвора - ликоросорбции (ЛС) и ликво-рофильтрации (ЛФ) (Кондратьев А.Н., Назаров Р.В., 2002; Чаленко В.В., 2002; Schmidt H. et al., 1999; Stahl H.-D. et al., 2000).

Однако до настоящего времени отсутствует дифференцированный методологический подход к применению

ции или фильтрации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза, не оценена клиническая эффективность этих методов лечения.

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к использованию различных методов детоксикации ликвора в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний в зависимости от их этиологии и тяжести клинических проявлений.

Задачи исследования:

1. Оценить интенсивность геморрагии при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза.

2. Оценить влияние различных методов детоксикации ликвора на клиническое течение субарахноидальных кровоизлияний, динамику функционального состояния нервной системы и выживаемость больных.

3. Провести сравнительный анализ сроков санации ликвора при ЛФ и ЛС у больных с субарахноидальными кровоизлияниями различной этиологии.

4. Разработать методологический подход и тактику проведения экстракорпоральной детоксикации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза.

Научная новизна. Предложен патогенетически обоснованный дифференцированный подход к применению методов сорбции и фильтрации ликвора в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний, возникших в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, артериальной ги-пертензии, разрыва аневризм сосудов головного мозга. Определены основные методические аспекты использования фильтрации и сорбции ликвора в зависимости от этиологии субарахноидального кровоизлияния. Доказана клиническая эффективность дифференцированного применения методов экстракорпоральной детоксикации цереброспинальной жидкости при САК различного генеза. Предложена новая методика проведения ликворосорб-ции и новый доступ для проведения экстракорпоральной детоксикации при массивных базальных кровоизлияниях.

Практическая значимость работы. Включение методов экстракорпоральной детоксикации ликвора в комплекс лечебных мероприятий позволили снизить летальность у больных с гипертоническими и аневризма-тическими САК на 8,3% и 10%, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре на 4 и 5 дней соответственно. При гипертонических САК лик-ворокоррекция способствовала уменьшению летальности на 8,3%, но не влияла на сроки пребывания больных в стационаре. Разработан дифференцированный подход к применению сорбции и фильтрации ликвора при САК различной этиологии, сформулированы показания к выбору методов детоксикации и определены сроки их включения в комплекс лечебных мероприятий.

Внедрение результатов работы. Издано учебно-методическое пособие -для-врачей "^Ликворосорбция". Получено два патента на изобрете-

ния: «Способ лечения базальных субарахноидальных кровоизлияний» №3146881, «Способ проведения ликворосорбции» №2188669. Основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности кафедр неврологии и нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа. Результаты исследований внедрены в практическую работу Иркутской государственной областной клинической больницы, Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ.

Положения, выносимые на защиту:

1.Применение методов экстракорпорального очищения ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза ускоряет сроки санации цереброспинальной жидкости, улучшает клинические результаты лечения больных, уменьшает сроки госпитализации и летальность.

2.Основными показателями, определяющими выбор метода экстракорпоральной детоксикации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различной природы, являются количество эритроцитов, белка, веществ низкой и средней молекулярной массы в цереброспинальной жидкости, а также уровень ликворного давления.

З.При субарахноидальных кровоизлияниях, обусловленных разрывом аневризм сосудов мозга, методом выбора экстракорпоральной детоксика-ции ликвора является фильтрация. При субарахноидальных геморрагиях травматического и гипертонического генеза предпочтительно проведение ликворосорбции.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании Международной ассоциации специалистов по эфферентным и физико-химическим методам лечения в медицине (Санкт-Петербург, 1997г.), Всероссийской конференции "Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине" (Москва, 1999), III региональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической медицины " (Иркутск, 2000), XI региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической медицины" (Иркутск, 2001), Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы" (Новокузнецк, 2003), научно-практический семинар «Актуальные вопросы нейро-реаниматологии» (Чита, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, издано учебно-методическое пособие, получено два патента на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 35 рисунками и 12 таблицами. Список литературы содержит 187 источников, из них 83 отечественных и 104 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Группы клинических наблюдений. В работе анализируются 166 клинических наблюдений. Отбор больных осуществляли по методу случайных чисел. В группу больных, в комплекс лечения которых включались методы детоксикации ликвора, вошло 84 пациента. Из них 24 человека имели САК в результате разрыва артериальных аневризм и артерио-венозных мальформаций, 24 - САК на почве артериальной гипертензии, 36 - САК при тяжелой черепно-мозговой травме. В анализируемой группе выполнено 152 ЛС и 53 ЛФ.

В контрольную группу вошли 82 пациента с субарахноидальным кровоизлиянием, которые получали традиционное лечение. Среди них 32 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, 24 - с САК гипертонического ге-неза, 26 - с САК в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.

Тяжесть состояния больных, с точки зрения интенсивности геморрагии, оценивали по классификации W. Hant и R. Hess. Оценку степени тяжести состояния пациентов проводили также по шкале комы Глазго.

Исходя из цели исследования, отбор клинических наблюдений для анализа и сопоставления материала осуществлялся по следующим критериям:

• наличие субарахноидального кровоизлияния;

• тяжесть состояния, соответствующая 3-5 степени по классификации W. Hant и R. Hess (1968);

• пребывание больного на лечении в палате интенсивной терапии и реанимации.

Всем больным при поступлении и в процессе лечения проводили исследование неврологического статуса, мониторинг основных показателей соматического статуса, пункции конечной цистерны в динамике, КТ и МРТ головного мозга в динамике, панангиографию церебральных сосудов при подозрении на наличие артериальной аневризмы, микроскопические и биохимические исследования ликвора и крови.

Распределение больных по степени тяжести в анализируемых группах представлены на рисунке 1 (в абсолютных и относительных значениях). Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Причина кровоизлияния Основная группа Контрольная 1 группа

Черепно-мозговая травма 39,4 ±9,19 42,1 ±7,21

Артериальная гипертензия 59,4 ±6,23 57,24 ±8,31

Разрыв аневризм 37,65 ±8,9 34,12 ±6,29

Б.

III ст.

в.

Рис. 1. Распределение больных по степени тяжести состояния по W.Hant и R. Hess (а - САК травматического генеза; б - САК гипертонического гене-за; в - САК аневризматического генеза)

В табл.2 отражено распределение больных САК по полу в абсолютных и относительных цифрах.

Таблица 2

Распределение больных САК по полу

Причина кровоизлияния Основная группа Контрольная группа

Мужчины Женщины Мужнины Женщины

Черепно-мозговая травма 30 (83,3 %) 6 (16,7%) 26 (81,25 %) б (18.75%)

Артериальная гипертен-зия 17 (70,8 %) 7 (29,2 %) 19 (79,2 %) 5 (20,8 %)

Разрыв аневризмы сосудов мозга 19 (79,2 %) 5 (20,8 %) 18 (69,2 %) 8 (30,8 %)

Всего осуществлено 205 операций детоксикации ликвора (53 ЛФ и 152 ЛС). У больных с САК травматического генеза было выполнено 14 ЛФ, 5 ЛФ в сочетании с ЛС и 74 ЛС. При САК гипертонического генеза применяли ЛФ у 7 больных, у двух больных ЛФ сочетали с ЛС и 42 раза воспользовались методикой ЛС. В остром периоде разрыва аневризм сосудов головного мозга в 17 наблюдениях провели ЛФ, в 8 - ЛФ сочетали с ЛС и 36 раз применяли ЛС.

Методики проведения лнкворофильтрации и ликворосорбции

Доступы в ликворное пространство. Нами применен люмбо-люмбальный перфузионпый контур. Для доступа в ликворосодержащие пространства при проведении экстракорпоральной детоксикации ЦСЖ следом друг за другом выполняли два поясничных прокола одноразовыми иглами типа (^иГМКЕ размером 18 в на уровне конечной ликворной цистерны (например, в промежутках К нижерасположенной игле подсоединяли канюлю приводящей магистрали детоксикационного устройства, к вышерасположенной - отводящей.

Основной используемый контур детоксикации -люмбо-люмбальный. Первоначально, путем проведения серии радиоизотопных исследований, мы получили убедительные данные в отношении направления и времени перемещения РФП с ликвором из конечной цистерны в базальные ликвор-ные пространства. Это позволило обосновать забор и возврат ЦСЖ в поясничную цистерну для воздействия на все отделы подоболочечного пространства. Правильность выбора методики проведения ЛС и ЛФ подтверждается результатами проведенных исследований.

В наблюдениях, когда комплексное лечение внутричерепного кровоизлияния включало хирургическое вмешательство, использован цистер-нально-люмбальный контур с применением методики постановки микро-

дренажа в хиазмальную цистерну и последующей перемежающейся лик-ворофильтрацией (патент РФ на изобретение № 3146881).

Заполнение перфузионного контура

Использовали стандартные методики заполнения перфузионного контура физиологическим раствором. При достаточном количестве ликво-ра, во избежание дополнительного повреждения вещества и оболочек мозга растворами электролитов нами предложен способ проведения вмешательства по очищению ЦСЖ, предполагающий заполнение детоксикаци-онного устройства аутоликвором, предварительно очищенным от патологических примесей с помощью центрифугирования и холодовой преципитации (патент РФ на изобретение № 2188669).

Ликворосорбция; Для ЛС нами использовались колонки КП УВГ. ЛС выполнялась с направлением ликворотока снизу вверх, что обеспечивает более полный контакт ЦСЖ с сорбентом и увеличивает сорбционную емкость колонки за счет эффекта осаждения контаминантов ликвора в результате низкой скорости перфузии.

Ликворофильтрация. Для проведения ЛФ в качестве фильтра были использованы диализаторы малого объема заполнения. После заполнения диализатора раствором и его промывки блокируется венозный конец диализатора и одно из отверстий внешней полости. К свободному концу внешней полости присоединяется отводящая магистраль. Разряжение во внешней полости и регулировка скорости перфузии осуществляется роликовым насосом.

Все манипуляции по дренированию ликворосодержащих пространств и сборке аппаратуры для экстракорпоральной детоксикации ЦСЖ выполняли в стерильных условиях, отвечающих требованиям операционной.

Характеристика использованных сорбционных и фильтрационных устройств

Сорбция и фильтрация выполнялись посредством перфузионного насоса АКСТ (аппаратура комплексной сорбционной терапии) 3-02-220Б. Данная аппаратура утверждена 6С1.570.003ПС-ЛУ, соответствует техническим условиям ТУ-1-6С1.570.002-03-886 и признана годной к эксплуатации в условиях стационара.

Применялись сорбционные колонки КП УВГ-5 (ТУ 9444-01900480230-98), произведенные ОАО «Медполимер» г. Санкт-Петербург. Техническая характеристика колонки: сорбент - углеродный волокнистый гемосорбент, суммарная пористость - 1 см5/г, суммарное содержание функциональных групп - 8 ммоль/г, удельная поверхность по БЭТ - 2 800

масса сорбента - 5 г, микрофильтр - нетканое полотно с кремнийор-

ганическим тромборезистентньш покрытием, размеры: диаметр 55 мм, длина 110 мм, объем жидкости в колонке при первоначальном заполнении - 50 мл, остаточный объем - 20 мл. Стерилизация радиационная. Срок хранения три года.

Для выполнения ЛФ нами в качестве фильтра использовались капиллярные диализаторы малого объема заполнения как капилляров, так и внешней (диализной) камеры.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики

Определение плеоцитоза и белка ЦСЖ проводили стандартными методами. Биохимические анализы (определение концентрации билирубина, креатинина, глюкозы, калия, кальция, натрия в цереброспинальной жидкости) выполняли на многофункциональном биохимическом анализаторе «Synchron CX5» фирмы Beckman (США). Уровень веществ средней и низкой молекулярной массы (ВНиСММ) определяли на спектрофотометре СФ-46М при длине волны 254 им. Компьютерную томографию (КТ) головного мозга выполняли на компьютерном томографе «Siemens - ARC», магниторезонансную томографию (МРТ) головного мозга - на аппарате «Magnetom - Open» с напряженностью магнитного поля 0,25 Тс. Динамическую у-сцинтиграфию головного мозга с интратекальным введением

99т т- 99т г

Тс ■ • пертехнената, а также меченого 1 с макроагрегата альбумина проводили на гамма-камере MULTI-SPECT-II (Siemens, Германия) с обработкой данных пакетом ICON 6.0.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных производилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов сравнения. Параметрические данные представляли в виде средних величин со средней квадратической ошибкой.

Непараметрические критерии множественного сравнения Фридмана (Pf) и Даннета (ро) применяли для анализа статистической достоверности показателей между этапами исследования в группах.

Межгрупповое сравнение значимости клинических и биохимических параметров при равном количестве наблюдений, проводили с помощью парного критерия Уилкоксона (рц), а при неравном количестве наблюдений - критерия Манна-Уитни (рц).

Для анализа выживаемости применялся критерий Гехана. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ «Biostat».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика методов ликворофильтрацин и ликворосорбции при субарахноидальном кровоизлиянии

Эффективность фильтрации и сорбции при субарахноидальной геморрагии оценивали по плеоцитозу, уровню белка и ВНиСММ ликвора в процессе выполнения процедуры. Исследования ЦСЖ осуществлялись на входе и выходе из фильтрационного или сорбционного устройства и через один и два часа после начала процедуры.

Выявлено, что используемая фильтрационная колонка не пропускает клеточные элементы. У больных САК после перфузии ЦСЖ через сорбци-онную колонку плеоцитоз снизился в 7 раз по сравнению с исходным. Через один час ЛФ цитоз в ликворе подпаутинного пространства снизился в 6,5 раз, тогда как при ЛС - только в 1,8 раза. Через два часа фильтрации количество клеток в подоболочечном пространстве уменьшилось в 11,3 раза, при сорбции - в 2,6 раза (рис 2).

Рис.2. Влияние методов ЛФ и ЛС на плеоцитоз (средние величиных 10б/л).

Рис 3. Влияние методов ЛФ и ЛС на уровень протеинрахии (средние величины, г/л).

Уровень белка в ликворе на выходе из фильтрационной колонки уменьшился в 15,8 раза, а после прохождения через сорбент - в 4,97 раза.

Через один час ЛФ концентрация белка в ЦСЖ конечной цистерны снизилась в 3,66 раза, через два часа - в 4,1 раза. После Л С этот показатель уменьшился в 1,53 и 1,8 раза соответственно. Из этого следует, что с целью удаления из «геморрагического» ликвора клеточных элементов и белка необходимо применять метод ЛФ (рис 3).

Исследования уровня ВНиСММ (254 нм) показали падение концентрации ВНиСММ в ЦСЖ, выходящей из фильтрационной колонки, на 7,4 % и на 46 % - в ликворе после сорбционной колонки. Через час после ЛФ уровень ВНиСММ в ликворе конечной цистерны снизился на 21,7%, после ЛС - на 43,2 %. Через два часа этот показатель уменьшился на 24,7 % и 45,9 % соответственно. Следовательно, метод ЛС является предпочтительным для элиминации из ЦСЖ токсинов низкой и средней молекулярной массы (рис 4).

Рис 4. Влияние методов ЛФ и ЛС Рис 5. Динамика давления ЦСЖ при

на содержание ВНиСММ (усл. ед. субарахноидалъных геморрагиях в

— средние величины при длине процессе выполнения ЛФ и ЛС (сред-

волны 254 нм). ние величины, мм водн. ст.).

Известно, что в остром периоде субарахноидального кровоизлияния происходит 3-9-кратное уменьшение резорбции ликвора, что обусловлено блокадой ликворовыводящих путей клеточными элементами и сгустками излившейся крови. Ухудшение процессов всасывания приводит к повышению ликворного давления. В наших наблюдениях у всех больных при пер-

вичной люмбапьной пункции отмечено повышение ликворного давления до 180-300 мм водн. ст.

Во время выполнения ЛС и ЛФ объем жидкости в перфузионном контуре остается постоянным. С учетом этого обстоятельства, снижение ликвориого давления в течение лечебного мероприятия отражает степень увеличения процессов естественной резорбции ликвора в подпаутинном пространстве.

Для оценки влияния ЛС и ЛФ на давление и резорбцию ЦСЖ проводили мониторинг ликворного давления в начале, через один и два часа проведения процедуры. Выполненные измерения ликворного давления выявили, что через час ЛС оно снизилось на 3,7 %, через два часа - на 6,2 %. При выполнении ЛФ снижение давления произошло на соответственно. Более значительный эффект получен при выполнении ЛФ (рис 5).

Результаты наших исследований показали, что для удаления клеточных элементов и крупномолекулярных токсинов, ускорения нормализации ликворообращения предпочтительнее использовать ЛФ. Метод ЛС в меньшей степени обладает подобными возможностями, однако его приоритетом является элиминация из ликвора веществ низкой и средней молекулярной массы.

Сравнительные исследования по определению концентрации билирубина, креатинина, глюкозы, основных электролитов на входе и выходе из фильтрующей и сорбционной систем показали различную эффективность использованных методов в отношении элиминации перечисленных веществ. Так, уровень билирубина после ЛФ уменьшился на 14,6 %, после ЛС - на 31 %, концентрация ионов калия снизилась на 6,6 % и 22 %, креа-тинина - на 1,6 % и 11,2 % соответственно.

Существенных различий в концентрации других низкомолекулярных веществ в цереброспинальной жидкости после применения ЛФ и ЛС не выявлено. Снижение концентрации низкомолекулярных субстратов связано, вероятно, с некоторой степенью разведения ликвора растворами, используемыми для предварительного заполнения фильтрующего или сорб-ционного устройств.

Во избежание дополнительного повреждения мозгового вещества и оболочек растворами электролитов, используемыми для заполнения пер-фузионного контура, нами предложен способ проведения процедуры де-токсикации, включающий заполнение сорбционного или фильтрационного устройств аутоликвором, предварительно очищенным от примесей с помощью центрифугирования и холодовой преципитации (патент РФ на изобретение № 2188669).

Показания к применению ликворосорбцин и ликворофильтрации

При исследовании основных показателей ЦСЖ на этапе поступления больных с субарахноидальными кровоизлияниями выявлено, что количество эритроцитов и белка в ликворе достоверно выше при САК аневризма-тического генеза по сравнению с геморрагиями травматической и гипертонической этиологии, в то время как межгрупповые различия в уровне ВНиСММ были статистически незначимыми (табл.3)

Таблица 3

Показатели ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза

Именно по данным параметрам нами определялись показания к проведению первого вмешательства по детоксикации ликвора.

В раннем периоде массивных САК для быстрого удаления эритроцитов, восстановления циркуляции ликвора проводили ЛФ. С помощью данного метода достигалось значимое уменьшение количества клеточных элементов и белковых субстратов в ликворе. На вторые - третьи сутки массивной геморрагии в связи с повышением концентрации в ликворе продуктов деградации излившейся крови сочетали ЛФ и ЛС. При гипертонических и травматических САК, сопряженных, чаще всего, с очаговым разрушением вещества мозга и появлением в ликворе на ранних этапах болезни продуктов деструкции нейронов, целесообразно использовать ЛС. Хотя ЛС позволяет удалять из ликвора форменные элементы в меньшей степени, чем ЛФ, она более эффективно способствует элиминации токсических продуктов цитолиза и гемолиза.

Эффективность экстракорпоральной детоксикации ликвора •

при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза

Проведенный анализ скорости санации ЦСЖ у больных САК травматического генеза с применением методов ЛФ и ЛС показал, что к 11-м суткам количество клеточных элементов в ЦСЖ уменьшилось в 174,2 раза, тогда как у пациентов со стандартным комплексом лечения - в 27,5 раза

14

(рис.6). Уровень протеинрахии уменьшился в 5,7 раза в основной и в 3,2 раза - в контрольной группах (рис.7), билирубина - на 46 % и 29,3 % соответственно (рис.8). Динамика восстановления сознания в основной группе была более прогрессивной (рис.9). Достоверно увеличилась выживаемость больных, летальность снизилась с 33,3 % до 25 %., а средняя продолжительность пребывания выживших больных в стационаре достоверно уменьшилась на 4,2 суток.

Рис. 8. Содержание билирубина (средние величины, мкмоль/л) в ЦСЖ при САК травматического генеза.

Рис. 9. Динамика уровня сознания (баллы шкалы Глазго, средние величины) у выживших больных с САК травматического генеза.

• Осноеши груши — -Ш — Контрольная группа

Цнтоз

г)п □ Основная группа

1.5 -

>- )

0,5

1 О' ГГ"

■ , Г

! Сутки 11

Рис. 10. Динамика цитоза (средние Рис. 11. Общий белок ликвора величины х 10%) при САК гипер- (средние величины, г/л) при САК тонического генеза. гипертонического генеза.

Применение методов экстракорпоральной детоксикации ликвора при САК аневризматического генеза позволило снизить цитоз к 11-м суткам наблюдения у больных основной группы в 60,6 раз, концентрацию белка -в 7,17 раза, билирубина- в 2,19 раза. В контрольной группе эти показатели уменьшились в 18,6 раза, в 3,7 раза и в 1,37 раза соответственно (рис.14, 15,16). В основной группе уровень сознания на фоне комплексной терапии вырос на 23 % (с 11,7 ± 0,35 баллов до 14,4 ± 0,61 баллов), тогда как в контрольной - на 16% (с 11,8 ± 0,41 баллов до 13,7 ± 0,56 баллов (рис.17)). При использовании экстракорпоральной детоксикации ликвора выживаемость увеличилась в 1,93 раза, пребывание в стационаре выживших больных достоверно уменьшилось на 4,7 суток, летальность снизилась на 10,2%. Применение ЛФ и ЛС не послужило провоцирующим фактором для повторных САК у пациентов данной группы. Рецидив кровоизлияния

16

нами был отмечен в одном наблюдении в основной группе и в двух наблюдениях контрольной группы.

Рис. 12. Билирубин ликвора (сред- Рис. 13. Динамика уровня сознания ние величины, мкмоль/л) при САК (баллы шкалы Глазго, средние вели-гипертонического генеза. чины) у выживших больных с бла-

гоприятным исходом при САК гипертонического генеза.

Рис. 14. Динамика цитоза (средние величины х 10б/л) при аневризмати-ческих САК.

Рис. 15. Содержание белка в ликво-ре при аневризматических САК (средние величины, г/л).

С учетом патогенетических механизмов развития артериального спазма при САК в группе пациентов с разрывом аневризм сосудов мозга нами был проведен анализ выживаемости в зависимости от сроков и продолжительности проведения ЛФ и ЛС. Выявлено, что летальность у больных, которым ЛФ и ЛС применяли сразу после поступления в стационар, составляла 7,7 % в отличие от 27,3 % у пациентов, которым вмешательство проводили в более поздние сроки. При раннем применении ЛФ продолжительность пребывания в стационаре больных была 21,67±1,24 суток, в отличие от 29,25±2,2 суток при отсроченном назначении процедуры.

Следовательно, экстракорпоральная санация ликвора у больных с

Рис. 16. Билирубин ликвора при аневризматических САК(средние величины).

Рис. 17. Уровень сознания у больных с аневризматическими САК(средние величины).

субарахноидальными кровоизлияниями аневризматического генеза наиболее эффективна в максимально ранние сроки от момента кровоизлияния. Кроме того, для улучшения результатов санации ликвора длительность процедуры детоксикации должна быть увеличена на 20-30 %.

Исходя из результатов наших исследований, приоритетным вмешательством при аневризматических САК следует считать ЛФ, а при САК другой этиологии - ЛС. В расчете на одного больного в наблюдениях САК

аневризматической природы применили в среднем 1,04 ЛФ и 1,5 ЛС, при гипертонических САК - 0,37 ЛФ и 1,75 ЛС, при травматических САК -

0.52.ЛФ и 2,05 ЛС.

Таким образом, применение методов экстракорпоральной детокси-кации ликвора при САК позволяет ускорить санацию ЦСЖ от основных токсинов в среднем в 2-6 раз. Снижение интоксикации головного мозга ведет к значимому ускорению восстановления сознания и увеличению продолжительности жизни больных в 1,77-1,93 раза. Время пребывания больных в стационаре в наибольшей степени снижается у пациентов с САК травматической и аневризматической природы. При гипертонических САК данный показатель не изменился. Летальность при гипертонических и травматических САК уменьшилась на 8,3 %, а при аневризматических САК -на 10,2%.

ВЫВОДЫ

1. При САК аневризматической природы количество клеточных элементов и белка в ликворе существенно выше, чем при САК гипертонической и травматического генеза, а уровень ВНиСММ не имеет межгрупповых различий.

2. Проведение ЛФ больным субарахноидачьным кровоизлиянием позволяет снизить количество клеточных элементов в 11,3 раза, уровень белка -в 4,1 раза, содержание ВНиСММ - на 24,7 %, ликворное давление - на 11,8 %. ЛС снижает количество клеток в ликворе в 2,6 раза, уровень белка в 1,8 раза, концентрацию ВНиСММ - на 45,9 %, ликворное давление - на 6,2 %.

3. Применение ЛФ и ЛС сокращает сроки санации ликвора от клеточных элементов у больных субарахноидальными кровоизлияниями гипертонического генеза в 2,3 раза, аневризматического - в 3,26 раза, травматического - в 6,3 раза.

4. Проведение операций экстракорпоральной детоксикации при травматических и аневризматических субарахноидальных кровоизлияниях способствует снижению летальности на 8% и 10%и уменьшению сроков пребывания больных в стационаре на 4 и 5 суток соответственно. Использование ликворокоррекции при гипертонических субарахноидаль-ных кровоизлияниях снижает летальность на 8,3 %, но не влияет на сроки пребывания больных в стационаре.

5. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации при субарахноидаль-ных кровоизлияниях определяется основными показателями цереброспинальной жидкости: плеоцитозом, уровнем белка и веществ низкой и средней молекулярной массы. Высокий уровень содержания белка (более 1,5-2,0 г/л) и клеточных элементов (более 3 000-4 000 х 10б/л) при

низкой концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы (менее 0,180-0,200 усл. ед.) диктует проведение ликворофильтрации. При обратном соотношении этих показателей методом выбора является ликворосорбция. Высокий уровень всех показателей предполагает соче-танное проведение фильтрации и сорбции ликвора. 6. С учетом интенсивности геморрагии при аневризматических субарах-ноидальных кровоизлияниях операцией выбора следует признать ликво-рофильтрацию, при травматических и гипертонических - ликворосорб-цию. Ликворофильтрация при аневризматических субарахноидальных кровоизлияниях должна применяться в максимально ранние сроки от момента развития геморрагии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным САК в результате разрыва артериальных аневризм с тяжестью состояния Ш—IV степени следует проводить ЛФ в возможно более ранние сроки от начала заболевания, что позволяет предотвратить или максимально нивелировать проявления артериального спазма, подготовить пациента к операции и провести ее в более благоприятном подостром или холодном периоде. Продолжительность процедуры должна составлять не менее 2-3 ч при скорости перфузии 0,1-0,3 мл/мии.

2. При субарахноидальных кровоизлияниях травматического и гипертонического генеза выполнение ЛФ и ЛС целесообразно со вторых суток заболевания. В первые сутки необходимо динамическое наблюдение за больным и выполнение диагностических мероприятий, позволяющих оценить наличие, степень и характер дислокационных проявлений. В дальнейшем ЛС проводится при достаточной скорости ликворотока по 1-2 ч через 1-2 дня в зависимости от интенсивности субарахноидального кровоизлияния.

3. В случае возникновения клинически значимого артериального спазма с развитием очаговых ишемических повреждений головного мозга повторная сорбция или фильтрация ликвора проводится после КТ, которая подтверждает отсутствие опасной дислокации мозга. Сам факт развития спазма не является противопоказанием к детоксикации ликвора.

4. После выполнения оперативного вмешательства по клипированию аневризмы в остром периоде САК целесообразно назначение экстракорпорального очищения ликвора (2-3 процедуры) для ускорения санации цереброспинальной жидкости, профилактики развития артериального спазма и развития гидроцефалии в отдаленном периоде вследствие грубых проли-феративных процессов в подоболочечном пространстве.

5. При проведении детоксикации ЦСЖ во избежание дополнительного повреждения мозгового вещества электролитными растворами, применяющимися для заполнения фильтрующей системы, можно рекомендовать

заполнение перфузионного контура аутоликвором, предварительно очищенным с помощью центрифугирования и холодовой преципитации. Использование методики возможно при достаточном количестве ликвора.

6. Скопление крови в цистернах основания головного мозга является основанием для катетеризации хиазмалбной цистерны с последующим проведением экстракорпоральной детоксикации ликвора в наблюдениях, когда предпринимаются шага по хирургическому лечению субарахноидальных кровоизлияний различного генеза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Gorbachev V. Liquor filtration in the treatment of subarachnoid blood-stroke / Gorbachev V., Petrov S., Petrova I., Shishkine V. at al // 8-th European Congress of Intensive Care Medicine. - Athens, Greece., 1995. -S. 165.

2. Лопухин Ю.М. Применение ликворофильтрации в лечении субарахноидальных кровоизлияний. / Лопухин Ю.М., Горбачев В.И, Петров СИ., Файтельсон А.А. и др. // Эфферентная терапия. - 1997. - №3. -С. 21-25.

3. Петров СИ. Применение ликворофильтрации при лечении субарахноидальных кровоизлияний / Петров СИ., Горбачев В.И. // Хирургические аспекты патологии позвоночника и спинного мозга. Материалы симпозиума, посвященного 70-летию Новокузнецкого ГИУВа. -Новосибирск, 1997.-С. 190-194.

4. Горбачев В.И. О скорости ликворотока в спинномозговом субарах-ноидальном пространстве / Горбачев В.И., Кузнецов Н.П., Петров СИ., Кузьмичев Д.А. // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы II региональной научно-практической конференции молодых ученых. -Иркутск, 1998. - С. 54-55.

5. Способ лечения базальных субарахноидальных кровоизлияний: Пат. 3146881 РФ; /Горбачев В.И., Сороковиков В. А., Петров СИ., Елизов О.В. (РФ). Приоритет от 13.06.1996г; Опубл. 27.03.2000, бюл. .№9.

6. Горбачев В.И. Экстракорпоральная ликворокоррекция в клинической практике / Горбачев В.И., Петров СИ., Ремезова Т.В., Горбачева СМ. и др. // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы III региональной научно-практической конференции молодых ученых. - Иркутск, 2000. - С. 78-79.

7. Петров СИ. Патогенетическое обоснование использования ликворо-сорбции в остром периоде субарахноидальных кровоизлияний различного генеза / Петров СИ., Горбачев В.И., Джумабаев А.Х. // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы XI регио-

нальной научно-практической конференции. - Иркутск, 2001. - С. 207-209.

8. Ликворосорбция: учебно-методическое пособие./ Горбачев В.И., Нестеров Н.Н., Петров СИ. - Иркутск, 2001. - 32с.

9. Способ проведения ликворосорбции: Пат. 2188669 РФ; /Горбачев В.И., Нестеров Н.Н., Горбачева СМ., Петров СИ. (РФ). Приоритет 26.04.2001:

Ю.Горбачева СМ. Метод ликворосорбции в ургентной неврологии / Горбачева СМ., Петров СИ. // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии. Материалы регионального научно-практического симпозиума, посвященного IV съезду ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области. - Иркутск, 2002. - С. 80.

П.Петров СИ. Ликворосорбция в остром периоде субарахноидальных кровоизлияний / Петров СИ., Горбачев В.И.// III Съезд нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 349-350.

12.Горбачева СМ. Ликворосорбция в неотложной неврологии / Горбачева СМ., Горбачев В.И., Петров СИ. // Материалы международной конференции, посвященной 50-летию I Всесоюзной конференции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи. - Москва, 2002. - С 29-30.

Список сокращений, используемых в автореферате

АД - артериальное давление

ВАК - возбуждающие аминокислоты

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ЛС - ликворосорбция

ЛФ - ликворофильтрация

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РА С О2 - парциальное давление углекислоты артериальной крови

рОг - парциальное давление кислорода

рСОг - парциальное давление углекислоты

РФП - радиофармпрепарат

САК - субарахноидалыюе кровоизлияние

ТХУ - трихлоруксусная кислота

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,5. Уч.-изд.л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/34.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

2150

РНБ Русский фонд

2004-4 27437

Актуальность. Этиологическими факторами субарахноидального кровоизлияния (САК) могут быть тяжелая черепно-мозговая травма, артериальная гипертензия, разрыв аневризм сосудов головного мозга. При всех существенных различиях патоморфологии и патогенеза названных заболеваний общим признаком при возникновении на их фоне САК является попадание крови в субарахноидальное пространство. При этом одновременно происходят несколько процессов: нарушение циркуляции и всасывания ликвора, свертывание крови, лизис сгустков, распад форменных элементов крови и насыщение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) субстратами гемолиза, абсорбция продуктов распада на поверхность адвен-тициальной оболочки артерий и проникновение токсинов в сосудистую стенку [36, 102]. Наиболее тяжелыми последствиями этих процессов являются артериальный спазм, ишемия мозга и стенок артерий, отек мозга, пролиферативная реакция адвентиции сосудов и арахноидальной оболочки [12].

Вещества, которые появляются в ликворе в результате САК, можно разделить на три группы [37]:

• вызывающие спазм: серотонин и его метаболиты, катехоламины, гистамин, ангиотензин, вазопрессин, простагландины и тромбоксан А2;

• способствующие развитию спазма артерий: продукты распада эритроцитов, тромбин, продукты распада фибриногена, простагландины, тромбоксан А2, гистамин, серотонин и калий;

• усиливающие спазм за счет повышения чувствительности вазоконст-рикторов сосудов мозга вследствие активации симпатической нервной системы - повышенное содержание калия в ЦСЖ, компоненты крови, ва-зоконстрикторы (ангиотензин и продукты распада фибриногена).

Многие из перечисленных факторов не могут оказывать длительного воздействия на стенку артерий из-за малой концентрации и короткого периода полураспада. Следовательно, их повреждающее действие зависит от количества излившейся в ликвор крови и времени воздействия [106].

С учетом вышеизложенного важнейшей задачей лечения САК, определяющей ближайший и отдаленный прогноз заболевания, является санация ЦСЖ в возможно более короткие сроки. Для ее решения в последнее время активно используются процедуры очищения ЦСЖ с применением экстракорпоральной детоксикации ликвора - ликворосорбции (ЛС) и лик-ворофильтрации (ЛФ) [31, 76, 154, 164].

Однако до настоящего времени отсутствует дифференцированный методологический подход к применению изолированной либо сочетанной сорбции или фильтрации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза, не оценена клиническая эффективность этих методов лечения.

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к использованию различных методов детоксикации ликвора в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний в зависимости от их этиологии и тяжести клинических проявлений.

Задачи исследования:

1.Оценить интенсивность геморрагии при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза.

2.Оценить влияние различных методов детоксикации ликвора на клиническое течение субарахноидальных кровоизлияний, динамику функционального состояния нервной системы и выживаемость больных.

3. Провести сравнительный анализ сроков санации ликвора при ЛФ и ЛС у больных с субарахноидальными кровоизлияниями различной этиологии.

4.Разработать методологический подход и тактику проведения экстракорпоральной детоксикации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза.

Научная новизна. Предложен патогенетически обоснованный дифференцированный подход к применению методов сорбции и фильтрации ли-квора в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний, возникших в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, артериальной гипертен-зии, разрыва аневризм сосудов головного мозга. Определены основные методические аспекты использования фильтрации и сорбции ликвора в зависимости от этиологии субарахноидального кровоизлияния. Доказана клиническая эффективность дифференцированного применения методов экстракорпоральной детоксикации цереброспинальной жидкости при САК различного генеза. Предложена новая методика проведения ликворосорбции и новый доступ для проведения экстракорпоральной детоксикации при массивных ба-зальных кровоизлияниях.

Практическая значимость работы. Включение методов экстракорпоральной детоксикации ликвора в комплекс лечебных мероприятий позволило снизить летальность у больных с гипертоническими и аневризма-тическими САК соответственно на 8,3 % и 10 %, а сроки пребывания пациентов в стационаре уменьшить на 4 и 5 дней. При гипертонических САК ликворокоррекция способствовала уменьшению летальности, но не повлияла на сроки пребывания больных в стационаре. Разработан дифференцированный подход к применению сорбции и фильтрации ликвора при САК различной этиологии, сформулированы показания к выбору методов детоксикации и определены сроки их включения в комплекс лечебных мероприятий.

Внедрение результатов работы. Издано учебно-методическое пособие для врачей «Ликворосорбция». Получено два патента РФ на изобретения: «Способ лечения базальных субарахноидальных кровоизлияний» № 3146881, «Способ проведения ликворосорбции» № 2188669. Результаты исследований внедрены в работу Иркутской государственной областной клинической больницы, республиканской клинической больницы им. Н.А.

Семашко (г.Улан-Удэ), основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности кафедр неврологии и нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа.

Положения, выносимые на защиту:

1.Применение методов экстракорпорального очищения ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза ускоряет сроки санации цереброспинальной жидкости, улучшает клинические результаты лечения больных, уменьшает сроки госпитализации и летальность.

2.Основными показателями, определяющими выбор метода экстракорпоральной детоксикации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различной природы, являются количество эритроцитов, белка, веществ низкой и средней молекулярной массы в цереброспинальной жидкости и уровень ликворного давления.

З.При субарахноидальных кровоизлияниях, обусловленных разрывом аневризм сосудов мозга, методом выбора экстракорпоральной детоксикации ликвора является фильтрация. При субарахноидальных геморра-гиях травматического и гипертонического генеза предпочтительно проведение ликворосорбции.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании Международной ассоциации специалистов по эфферентным и физико-химическим методам лечения в медицине (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской конференции «Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине» (Москва, 1999), III региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2000), XI региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы» (Новокузнецк, 2003), научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы нейро-реаниматологии» (Чита, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, издано учебно-методическое пособие, получено два патента на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 35 рисунками и 12 таблицами. Список литературы содержит 187 источников, из них 83 отечественных и 104 иностранных.

выводы

1. При САК аневризматической природы количество клеточных элементов и белка в ликворе существенно выше, чем при САК гипертонической и травматического генеза, а уровень ВНиСММ не имеет межгрупповых различий.

2. Проведение ЛФ больным субарахноидальным кровоизлиянием позволяет снизить количество клеточных элементов в 11,3 раза, уровень белка - в 4,1 раза, содержание ВНиСММ - на 24,7 %, ликворное давление - на 11,8 %. ЛС снижает количество клеток в ликворе в 2,6 раза, уровень белка в 1,8 раза, концентрацию ВНиСММ - на 45,9 %, ликворное давление - на 6,2 %.

3. Применение ЛФ и ЛС сокращает сроки санации ликвора от клеточных элементов у больных субарахноидальными кровоизлияниями гипертонического генеза в 2,3 раза, аневризматического - в 3,26 раза, травматического - в 6,3 раза.

4. Проведение операций экстракорпоральной детоксикации при травматических и аневризматических субарахноидальных кровоизлияниях способствует снижению летальности на 8 % и 10 % и уменьшению сроков пребывания больных в стационаре на 4 и 5 суток соответственно. Использование ликворокоррекции при гипертонических субарахноидальных кровоизлияниях снижает летальность на 8,3 %, но не влияет на сроки пребывания больных в стационаре.

5. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации при субарахноидальных кровоизлияниях определяется основными показателями цереброспинальной жидкости: плеоцитозом, уровнем белка и веществ низкой и средней молекулярной массы. Высокий уровень содержания белка (более 1,5-2,0 г/л) и клеточных элементов (более 3 000-4 ООО х 106/л) при низкой концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы (менее

0,180-0,200 усл. ед.) диктует проведение ликворофильтрации. При обратном соотношении этих показателей методом выбора является ликворосорбция. Высокий уровень всех показателей предполагает сочетанное проведение фильтрации и сорбции ликвора.

6. С учетом интенсивности геморрагии при аневризматических субарахноидальных кровоизлияниях операцией выбора следует признать лик-ворофильтрацию, при травматических и гипертонических - ликворосорб-цию. Метод ЛФ при аневризматических субарахноидальных кровоизлияниях должен применяться в максимально ранние сроки от момента развития геморрагии, причем ЛФ и ЛС не увеличивает риск развития повторных кровоизлияний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным САК в результате разрыва артериальных аневризм с тяжестью состояния III—IV" степени следует проводить ЛФ в возможно более ранние сроки от начала заболевания, что позволяет предотвратить или максимально нивелировать проявления артериального спазма, подготовить пациента к операции и провести ее в более благоприятном подостром или холодном периоде. Продолжительность процедуры должна составлять не менее 2-3 ч при скорости перфузии 0,1-0,3 мл/мин.

2. При субарахноидальных кровоизлияниях травматического и гипертонического генеза выполнение ЛФ и ЛС целесообразно со вторых суток заболевания. В первые сутки необходимо динамическое наблюдение за больным и выполнение диагностических мероприятий, позволяющих оценить наличие, степень и характер дислокационных проявлений. В дальнейшем ЛС проводится при достаточной скорости ликворотока по 1-2 ч через 1-2 дня в зависимости от интенсивности субарахноидального кровоизлияния.

3. В случае возникновения клинически значимого артериального спазма с развитием очаговых ишемических повреждений головного мозга повторная сорбция или фильтрация ликвора проводится после КТ, которая подтверждает отсутствие опасной дислокации мозга. Сам факт развития спазма не является противопоказанием к детоксикации ликвора.

4. После выполнения оперативного вмешательства выключения аневризмы из кровообращения в остром периоде САК, целесообразно назначение экстракорпорального очищения ликвора (2—3 процедуры) для ускорения санации цереброспинальной жидкости, профилактики развития артериального спазма и развития гидроцефалии в отдаленном периоде вследствие грубых пролиферативных процессов в подоболочечном пространстве.

5. Проведение детоксикации ЦСЖ при достаточном количестве ликвора, во избежание дополнительного повреждения мозгового вещества электролитными растворами, применяющимися для заполнения фильтрующей системы, можно рекомендовать заполнение перфузионного контура аутоликвором, предварительно очищенным с помощью центрифугирования и холодовой преципитации.

6. Скопление крови в цистернах основания головного мозга является основанием для катетеризации хиазмальной цистерны с последующим проведением экстракорпоральной детоксикации ликвора в наблюдениях, когда предпринимаются шаги по хирургическому лечению субарахноидальных кровоизлияний различного генеза.