Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Применение методов сорбции и фильтрации ликвора в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний различной этиологии

На правах рукописи

ргб ОЛ

1 2 ФЕВ 1Ш

ПЕТРОВ СЕРГЕЙ ИННОКЕНТЬЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ СОРБЦИИ И ФИЛЬТРАЦИИ ЛИКВОРА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Шпрах Владимир Викторович.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Горбачев Владимир Ильич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Богданов Энвер Ибрагимович, доктор медицинских наук, профессор Молоков Дмитрий Дмитриевич.

Ведущая организация:

Ивановская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится « 3 » марта 2004 г. в _Ю_ часов на заседании диссертационного совета Д.208.031.01 при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 664079, Иркутск, м-р Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан «_» января 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцегЯх

■—Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Этиологическими факторами субарахноидального кровоизлияния (САК) могут быть тяжелая черепно-мозговая травма, артериальная гипертензия, разрыв аневризм сосудов головного мозга. При всех существенных различиях патоморфологии и патогенеза названных заболеваний общим признаком при возникновении на их фоне САК является попадание крови в субарахноидальное пространство. При этом одновременно происходят несколько процессов: нарушение циркуляции и всасывания ликвора, свертывание крови, лизис сгустков, распад форменных элементов крови и насыщение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) субстратами гемолиза, абсорбция продуктов распада на поверхность адвентициальной оболочки артерий и проникновение токсинов в сосудистую стенку (Крылов В.В. и др., 2000; Fabregas N. et al., 1998). Наиболее тяжелыми последствиями этих процессов являются артериальный спазм, ишемия мозга и стенок артерий, отек мозга, пролиферативная реакция адвентиции сосудов и арахноидальной оболочки (Гайтур Е.И., 1999)

Вещества, которые появляются в ликворе в результате САК, можно разделить на три группы (Tovart R., 1982):

- вызывающие спазм - серотонин и его метаболиты, катехоламины, гистамин, ангиотензин, вазопрессин, простагландины и тромбоксан А2;

- способствующие развитию спазма артерий - продукты распада эритроцитов, тромбин, продукты распада фибриногена, простагландины, тромбоксан А2, гистамин, серотонин и калий;

- усиливающие спазм за счет повышения чувствительности вазокон-стрикторов сосудов мозга вследствие активации симпатической нервной системы - повышенное содержание калия в ЦСЖ, компоненты крови, вазо-констрикторы (ангиотензин и продукты распада фибриногена).

Многие из перечисленных факторов не могут оказывать длительное воздействие на стенку артерий из-за малой концентрации и короткого периода полураспада. Следовательно, их повреждающее действие зависит от количества излившейся в ликвор крови и времени экспозиции воздействия (Fobe J.L. et al., 1999).

С учетом вышеизложенного, важнейшей задачей лечения САК, определяющей ближайший и отдаленный прогноз заболевания, является санация ЦСЖ в возможно более короткие сроки. Для ее решения в последнее время активно используются процедуры очищения ЦСЖ с применением экстракорпоральной детоксикации ликвора - ликоросорбции (JIC) и ликво-рофильтрации (ЛФ) (Кондратьев А.Н., Назаров Р.В., 2002; Чаленко В.В., 2002; Schmidt Н. et al., 1999; Stahl H.-D. et al., 2000).

Однако до настоящего времени отсутствует дифференцированный методологический подход к применению изолированной либо сочетанной сорб-

ции или фильтрации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза, не оценена клиническая эффективность этих методов лечения.

Цель исследовании: разработать дифференцированный подход к использованию различных методов детоксикации ликвора в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний в зависимости от их этиологии и тяжести клинических проявлений.

Задачи исследования:

1. Оценить интенсивность геморрагии при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза.

2. Оценить влияние различных методов детоксикации ликвора на клиническое течение субарахноидальных кровоизлияний, динамику функционального состояния нервной системы и выживаемость больных.

3. Провести сравнительный анализ сроков санации ликвора при ЛФ и ЛС у больных с субарахноидальными кровоизлияниями различной этиологии.

4. Разработать методологический подход и тактику проведения экстракорпоральной детоксикации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза.

Научная новизна. Предложен патогенетически обоснованный дифференцированный подход к применению методов сорбции и фильтрации ликвора в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний, возникших в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, артериальной ги-пертензии, разрыва аневризм сосудов головного мозга. Определены основные методические аспекты использования фильтрации и сорбции ликвора в зависимости от этиологии субарахноидального кровоизлияния. Доказана клиническая эффективность дифференцированного применения методов экстракорпоральной детоксикации цереброспинальной жидкости при САК различного генеза. Предложена новая методика проведения ликворосорб-ции и новый доступ для проведения экстракорпоральной детоксикации при массивных базальных кровоизлияниях.

Практическая значимость работы. Включение методов экстракорпоральной детоксикации ликвора в комплекс лечебных мероприятий позволили снизить летальность у больных с гипертоническими и аневризма-тическими САК на 8,3% и 10%, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре на 4 и 5 дней соответственно. При гипертонических САК лик-ворокоррекция способствовала уменьшению летальности на 8,3%, но не влияла на сроки пребывания больных в стационаре. Разработан дифференцированный подход к применению сорбции и фильтрации ликвора при САК различной этиологии, сформулированы показания к выбору методов детоксикации и определены сроки их включения в комплекс лечебных мероприятий.

Внедрение результатов работы. Издано учебно-методическое пособие для врачей "Ликворосорбция". Получено два патента на изобрете-

ния: «Способ лечения базальных субарахиоидальных кровоизлияний» №3146881, «Способ проведения ликворосорбции» №2188669. Основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности кафедр неврологии и нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа. Результаты исследований внедрены в практическую работу Иркутской государственной областной клинической больницы, Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко г. Улан-Удэ.

Положения, выносимые на защиту:

1.Применение методов экстракорпорального очищения ликвора при субарахиоидальных кровоизлияниях различного генеза ускоряет сроки санации цереброспинальной жидкости, улучшает клинические результаты лечения больных, уменьшает сроки госпитализации и летальность.

2.Основными показателями, определяющими выбор метода экстракорпоральной детоксикации ликвора при субарахиоидальных кровоизлияниях различной природы, являются количество эритроцитов, белка, веществ низкой и средней молекулярной массы в цереброспинальной жидкости, а также уровень ликворного давления.

З.При субарахиоидальных кровоизлияниях, обусловленных разрывом аневризм сосудов мозга, методом выбора экстракорпоральной детоксикации ликвора является фильтрация. При субарахиоидальных геморрагиях травматического и гипертонического генеза предпочтительно проведение ликворосорбции.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании Международной ассоциации специалистов по эфферентным и физико-химическим методам лечения в медицине (Санкт-Петербург, 1997г.), Всероссийской конференции "Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине" (Москва, 1999), III региональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической медицины " (Иркутск, 2000), XI региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической медицины" (Иркутск, 2001), Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы" (Новокузнецк, 2003), научно-практический семинар «Актуальные вопросы нейро-реаниматологии» (Чита, 2003).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 12 работ, издано учебно-методическое пособие, получено два патента на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 35 рисунками и 12 таблицами. Список литературы содержит 187 источников, из них 83 отечественных и 104 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Группы клинических наблюдений. В работе анализируются 166 клинических наблюдений. Отбор больных осуществляли по методу случайных чисел. В группу больных, в комплекс лечения которых включались методы детоксикации ликвора, вошло 84 пациента. Из них 24 человека имели САК в результате разрыва артериальных аневризм и артерио-венозных мальформаций, 24 - САК на почве артериальной гипертензии, 36 - САК при тяжелой черепно-мозговой травме. В анализируемой группе выполнено 1S2 ЛС и 53 ЛФ.

В контрольную группу вошли 82 пациента с субарахноидальным кровоизлиянием, которые получали традиционное лечение. Среди них 32 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, 24 - с САК гипертонического ге-неза, 26 - с САК в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.

Тяжесть состояния больных, с точки зрения интенсивности геморрагии, оценивали по классификации W. liant и R. Hess. Оценку степени тяжести состояния пациентов проводили также по шкале комы Глазго.

Исходя из цели исследования, отбор клинических наблюдений для анализа и сопоставления материала осуществлялся по следующим критериям:

• наличие субарахноидального кровоизлияния;

• тяжесть состояния, соответствующая 3-5 степени по классификации W. Hant и R. Hess (1968);

• пребывание больного на лечении в палате интенсивной терапии и реанимации.

Всем больным при поступлении и в процессе лечения проводили исследование неврологического статуса, мониторинг основных показателей соматического статуса, пункции конечной цистерны в динамике, KT и МРТ головного мозга в динамике, панангиографию церебральных сосудов при подозрении на наличие артериальной аневризмы, микроскопические и биохимические исследования ликвора и крови.

Распределение больных по степени тяжести в анализируемых группах представлены на рисунке 1 (в абсолютных и относительных значениях). Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1. .

Таблица 1

Причина кровоизлияния Основная группа Контрольная группа

Черепно-мозговая травма 39,4 ±9,19 42,1 ±7,21

Артериальная гипертензия 59,4 ± 6,23 57,24 ±8,31

Разрыв аневризм 37,65 ± 8,9 34,12 ±6,29

Основная группа

Контрольная группа

Б.

IV ст. (50%)

Ш ст. (29%)

В.

"(70%) (58%)

III ст. (27%)

Рис. 1. Распределение больных по степени тяжести состояния по W.Hant и R. Hess (а - САК травматического генеза; б - САК гипертонического генеза; в - САК аневризматического генеза)

В табл.2 отражено распределение больных САК по полу в абсолютных и относительных цифрах.

Таблица 2

Распределение больных САК по полу

Причина кровоизлияния Основная группа Контрольная группа

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Черепно-мозговая травма 30 (83,3 %) 6 (16,7 %) 26 (81,25%) 6 (18.75%)

Артериальная гипертен-зия 17 (70,8 %) 7 (29,2 %) 19 (79,2 %) 5 (20,8 %)

Разрыв аневризмы сосудов мозга 19 (79,2 %) 5 (20,8 %) 18 (69,2 %) 8 (30,8 %)

Всего осуществлено 205 операций детоксикации ликвора (53 ЛФ и 152 ЛС). У больных с САК травматического генеза было выполнено 14 ЛФ, 5 ЛФ в сочетании с ЛС и 74 ЛС. При САК гипертонического генеза применяли ЛФ у 7 больных, у двух больных ЛФ сочетали с ЛС и 42 раза воспользовались методикой ЛС. В остром периоде разрыва аневризм сосудов головного мозга в 17 наблюдениях провели ЛФ, в 8 - ЛФ сочетали с ЛС и 36 раз применяли ЛС.

Методики проведения ликворофнльтрации и ликворосорбции Доступы в ликеорное пространство. Нами применен люмбо-люмбальный перфузионный контур. Для доступа в ликворосодержащие пространства при проведении экстракорпоральной детоксикации ЦСЖ следом друг за другом выполняли два поясничных прокола одноразовыми иглами типа <31ГШКЕ размером 18 О на уровне конечной ликворной цистерны (например, в промежутках и 1,4-1,5). К цижерасположенной игле подсоединяли канюлю приводящей магистрали детоксикационного устройства, к вышерасположенной - отводящей.

Основной используемый контур детоксикации -люмбо-люмбальный. Первоначально, путем проведения серии радиоизотопных исследований, мы получили убедительные данные в отношении направления и времени перемещения РФП с ликвором из конечной цистерны в базальные ликвор-ные пространства. Это позволило обосновать забор и возврат ЦСЖ в поясничную цистерну для воздействия на все отделы подоболочечного пространства. Правильность выбора методики проведения ЛС и ЛФ подтверждается результатами проведенных исследований.

В наблюдениях, когда комплексное лечение внутричерепного кровоизлияния включало хирургическое вмешательство, использован цистер-нально-люмбальный контур с применением методики постановки микро-

дренажа в хиазмальную цистерну и последующей перемежающейся лик-ворофильтрацией (патент РФ на изобретение № 3146881).

Заполнение перфузиопного контура

Использовали стандартные методики заполнения перфузионного контура физиологическим раствором. При достаточном количестве ликво-ра, во избежание дополнительного повреждения вещества и оболочек мозга растворами электролитов нами предложен способ проведения вмешательства по очищению ЦСЖ, предполагающий заполнение детоксикаци-онного устройства аутоликвором, предварительно очищенным от патологических примесей с помощью центрифугирования и холодовой преципитации (патент РФ на изобретение № 2188669).

Ликворосорбция. Для ЛС нами использовались колонки КП УВГ. ЛС выполнялась с направлением ликворотока снизу вверх, что обеспечивает более полный контакт ЦСЖ с сорбентом и увеличивает сорбционную емкость колонки за счет эффекта осаждения контамннантов ликвора в результате низкой скорости перфузии.

Ликворофильтрация. Для проведения ЛФ в качестве фильтра были использованы диализаторы малого объема заполнения. После заполнения диализатора раствором и его промывки блокируется венозный конец диализатора и одно из отверстий внешней полости. К свободному концу внешней полости присоединяется отводящая магистраль. Разряжение во внешней полости и регулировка скорости перфузии осуществляется роликовым насосом.

Все манипуляции по дренированию ликворосодержащих пространств и сборке аппаратуры для экстракорпоральной детоксикации ЦСЖ выполняли в стерильных условиях, отвечающих требованиям операционной.

Характеристика использованных сорбционных и фильтрационных устройств

Сорбция и фильтрация выполнялись посредством перфузионного насоса АКСТ (аппаратура комплексной сорбционной терапии) 3-02-220Б. Данная аппаратура утверждена 6С 1.570.003ПС-ЛУ, соответствует техническим условиям ТУ-1-6С1.570.002-03-886 и признана годной к эксплуатации в условиях стационара.

Применялись сорбционные колонки КП УВГ-5 (ТУ 9444-01900480230-98), произведенные ОАО «Медполимер» г. Санкт-Петербург. Техническая характеристика колонки: сорбент - углеродный волокнистый гемосорбент, суммарная пористость - 1 см3/г, суммарное содержание функциональных групп - 8 ммоль/г, удельная поверхность по БЭТ - 2 800 м /г, масса сорбента - 5 г, микрофильтр - нетканое полотно с кремнийор-

ганическим тромборезистентным покрытием, размеры: диаметр 55 мм, длина 110 мм, объем жидкости в колонке при первоначальном заполнении -50 мл, остаточный объем - 20 мл. Стерилизация радиационная. Срок хранения три года.

Для выполнения ЛФ нами в качестве фильтра использовались капиллярные диализаторы малого объема заполнения как капилляров, так и внешней (диализной) камеры.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики

Определение плеоцитоза и белка ЦСЖ проводили стандартными методами. Биохимические анализы (определение концентрации билирубина, креатинина, глюкозы, калия, кальция, натрия в цереброспинальной жидкости) выполняли на многофункциональном биохимическом анализаторе «Synchron СХ5» фирмы Beckman (США). Уровень веществ средней и низкой молекулярной массы (ВНиСММ) определяли на спектрофотометре СФ-46М при длине волны 254 нм. Компьютерную томографию (KT) головного мозга выполняли на компьютерном томографе «Siemens - ARC», магниторезонансную томографию (МРТ) головного мозга - на аппарате «Magnetom - Open» с напряженностью магнитного поля 0,25 Тс. Динамическую у-сцинтиграфию головного мозга с интратекальным введением Тс99ш-пертехнената, а также меченого Тс99"1 макроагрегата альбумина проводили на гамма-камере MULTI-SPECT-II (Siemens, Германия) с обработкой данных пакетом ICON 6.0.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных производилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов сравнения. Параметрические данные представляли в виде средних величин со средней квадратической ошибкой.

Непараметрические критерии множественного сравнения Фридмана (Pf) и Даннета (pD) применяли для анализа статистической достоверности показателей между этапами исследования в группах.

Межгрушювое сравнение значимости клинических и биохимических параметров при равном количестве наблюдений, проводили с помощью парного критерия Уилкоксона (pir), а при неравном количестве наблюдений - критерия Манна-Уитни (ри).

Для анализа выживаемости применялся критерий Гехана. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ «Biostat».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика методов лнкворофильтрации и ликворосорбции при субарахноидалъном кровоизлиянии

Эффективность фильтрации и сорбции при субарахноидальной геморрагии оценивали по плеоцитозу, уровню белка и ВНиСММ ликвора в процессе выполнения процедуры. Исследования ЦСЖ осуществлялись на входе и выходе из фильтрационного или сорбционного устройства и через один и два часа после начала процедуры.

Выявлено, что используемая фильтрационная колонка не пропускает клеточные элементы. У больных САК после перфузии ЦСЖ через сорбци-онную колонку плеоцитоз снизился в 7 раз по сравнению с исходным. Через один час ЛФ цитоз в ликворе подпаутинного пространства снизился в 6,5 раз, тогда как при ЛС - только в 1,8 раза. Через два часа фильтрации количество клеток-в подоболочечном пространстве уменьшилось в 11,3 раза, при сорбции - в 2,6 раза (рис 2).

Рис.2. Влияние методов ЛФ и ЛС на Рис 3. Влияние методов ЛФ и ЛС на плеоцитоз (средние величиных уровень протеинрахии (средние ве-10б/л). личины, г/л).

Уровень белка в ликворе на выходе из фильтрационной колонки уменьшился в 15,8 раза, а после прохождения через сорбент - в 4,97 раза.

Через один час ЛФ концентрация белка в ЦСЖ конечной цистерны снизилась в 3,66 раза, через два часа - в 4,1 раза. После ЛС этот показатель уменьшился в 1,53 и 1,8 раза соответственно. Из этого следует, что с целью удаления из «геморрагического» ликвора клеточных элементов и белка необходимо применять метод ЛФ (рис 3).

Исследования уровня ВНиСММ (254 нм) показали падение концентрации ВНиСММ в ЦСЖ, выходящей из фильтрационной колонки, на 7,4 % и на 46 % - в ликворе после сорбционной колонки. Через час после ЛФ уровень ВНиСММ в ликворе конечной цистерны снизился на 21,7%, после ЛС - на 43,2 %. Через два часа этот показатель уменьшился на 24,7 % и 45,9 % соответственно. Следовательно, метод ЛС является предпочтительным для элиминации из ЦСЖ токсинов низкой и средней молекулярной массы (рис 4).

Рис 4. Влияние методов ЛФ и ЛС на содержание ВНиСММ (усл. ед. - средние величины при длине волны 254 нм).

Рис 5. Динамика давления ЦСЖ при субарахноидальных геморрагиях в процессе выполнения ЛФ и ЛС (средние величины, мм водн. ст.).

Известно, что в остром периоде субарахноидапьного кровоизлияния происходит 3-9-кратное уменьшение резорбции ликвора, что обусловлено блокадой ликворовыводящих путей клеточными элементами и сгустками излившейся крови. Ухудшение процессов всасывания приводит к повышению ликворного давления. В наших наблюдениях у всех больных при пер-

винной люмбалыгай пункции отмечено повышение ликворного давления до 180-300 мм водн. ст.

Во время выполнения ЛС и ЛФ объем жидкости в перфузионном контуре остается постоянным. С учетом этого обстоятельства, снижение ликворного давления в течение лечебного мероприятия отражает степень увеличения процессов естественной резорбции ликвора в подпаутинном пространстве.

Для оценки влияния ЛС и ЛФ на давление и резорбцию ЦСЖ проводили мониторинг ликворного давления в начале, через один и два часа проведения процедуры. Выполненные измерения ликворного давления выявили, что через час ЛС оно снизилось на 3,7 %, через два часа - на 6,2 %. При выполнении ЛФ снижение давления произошло на 10,7% и 11,8% соответственно. Более значительный эффект получен при выполнении ЛФ (рис 5).

Результаты наших исследований показали, что для удаления клеточных элементов и крупномолекулярных токсинов, ускорения нормализации ликворообращения предпочтительнее использовать ЛФ. Метод ЛС в меньшей степени обладает подобными возможностями, однако его приоритетом является элиминация из ликвора веществ низкой и средней молекулярной массы.

Сравнительные исследования по определению концентрации билирубина, креатинина, глюкозы, основных электролитов на входе и выходе из фильтрующей и сорбционной систем показали различную эффективность использованных методов в отношении элиминации перечисленных веществ. Так, уровень билирубина после ЛФ уменьшился на 14,6 %, после ЛС - на 31 %, концентрация ионов калия снизилась на 6,6 % и 22 %, креатинина- на 1,6 % и 11,2 % соответственно.

Существенных различий в концентрации других низкомолекулярных веществ в цереброспинальной жидкости после применения ЛФ и ЛС не выявлено. Снижение концентрации низкомолекулярных субстратов связано, вероятно, с некоторой степенью разведения ликвора растворами, используемыми для предварительного заполнения фильтрующего или сорб-ционного устройств.

Во избежание дополнительного повреждения мозгового вещества и оболочек растворами электролитов, используемыми для заполнения пер-фузионного контура, нами предложен способ проведения процедуры де-токсикации, включающий заполнение сорбционного или фильтрационного устройств аутоликвором, предварительно очищенным от примесей с помощью центрифугирования и холодовой преципитации (патент РФ на изобретение № 2188669).

Показания к применению ликворосорбции и ликворофильтрацки

При исследовании основных показателей ЦСЖ на этапе поступления больных с субарахноидальными кровоизлияниями выявлено, что количество эритроцитов и белка в ликворе достоверно выше при САК аневризма-тического генеза по сравнению с геморрагиями травматической и гипертонической этиологии, в то время как межгрупповые различия в уровне ВНиСММ были статистически незначимыми (табл.3)

Таблица 3

Показатели ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза

Показатели ЦСЖ Этиология САК

Разрыв аневризмы (п = 24) Артериальная гипер-тензия (п = 24) Тяжелая ЧМТ (п = 36)

Эритроциты, х 10б г/л 7 512 ±768 3 332 ±321,6 Ри (2-1) <0,01 . 4 038 ±232,1 ^3-1) <0,01

Общий белок, г/л 2,9 ± 0,32 1,58 ± 0,29 Рс/(2-1) <0,01 2,03 ±0,27 .рц (3-1) <0,01

ВНиСММ, усл. ед. (254нм) 0,158 ±0,045 0,187 ±0,038 0,212 ±0,034

Именно по данным параметрам нами определялись показания к проведению первого вмешательства по детоксикации ликвора.

В раннем периоде массивных САК для быстрого удаления эритроцитов, восстановления циркуляции ликвора проводили ЛФ. С помощью данного метода достигалось значимое уменьшение количества клеточных элементов и белковых субстратов в ликворе. На вторые - третьи сутки массивной геморрагии в связи с повышением концентрации в ликворе продуктов деградации излившейся крови сочетали ЛФ и ЛС. При гипертонических и травматических САК, сопряженных, чаще всего, с очаговым разрушением вещества мозга и появлением в ликворе на ранних этапах болезни продуктов деструкции нейронов, целесообразно использовать ЛС. Хотя ЛС позволяет удалять из ликвора форменные элементы в меньшей степени, чем ЛФ, она более эффективно способствует элиминации токсических продуктов цитолиза и гемолиза.

Эффективность экстракорпоральной детоксикации ликвора

при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза

Проведенный анализ скорости санации ЦСЖ у больных САК травматического генеза с применением методов ЛФ и ЛС показал, что к 11-м суткам количество клеточных элементов в ЦСЖ уменьшилось в 174,2 раза, тогда как у пациентов со стандартным комплексом лечения - в 27,5 раза

14

(рис.6). Уровень протеинрахии уменьшился в 5,7 раза в основной и в 3,2 раза - в контрольной группах (рис.7), билирубина - на 46 % и 29,3 % соответственно (рис.8). Динамика восстановления сознания в основной группе была более прогрессивной (рис.9). Достоверно увеличилась выживаемость больных, летальность снизилась с 33,3 % до 25 %., а средняя продолжительность пребывания выживших больных в стационаре достоверно уменьшилась на 4,2 суток.

Рис. 6. Цитоз ликвора (средние вели- Рис. 7. Белок ликвора (средние величи-чины х 1 О*) при САК травматической ны, г/л) при САК травматической этио-

этиологии.

логии.

Баллы 14,5 ■

13,5

12,5

11,5

—•— Основная группа — * — Контрольная группа

1 3 Сутки 7 11

Рис. 8. Содержание билирубина (средние величины, мкмоль/л) в ЦСЖ при САК травматического генеза.

Рис. 9. Динамика уровня сознания (баллы шкалы Глазго, средние величины) у выживших больных с САК травматического генеза.

У пациентов с гипертоническими САК, при условии включения в лечебный комплекс методов детоксикации ликвора, в основной группе содержание клеток в ЦСЖ в конце наблюдения снизилось в 58,4 раза, в контрольной - в 25,5 раза (рис.10), белка - в 6,46 и 3,24 (рис.11), билирубина в 2,11 и в 1,43 раза(рис.12) соответственно. Уровень сознания в баллах по шкале комы Глазго увеличился в основной группе на 17 % против 14% в контрольной группе (рис.13). Выживаемость больных в основной группе была достоверно выше в 1,84 раза, а летальность на 8,3 % ниже, чем в контрольной. Продолжительность пребывания выживших больных в стационаре уменьшилась при применении ЛС и ЛФ на двое суток.

□ Основная группа

1,5 ■

гй

0,5 •

1 3 Сутки 7

Рис. 10. Динамика цитоза (средние Рис. 11. Общий белок ликвора величины х 10б/л) при САК гипер- (средние величины, г/л) при САК тонического генеза. гипертонического генеза.

Применение методов экстракорпоральной детоксикации ликвора при САК аневризматического генеза позволило снизить цнтоз к 11-м суткам наблюдения у больных основной группы в 60,6 раз, концентрацию белка -в 7,17 раза, билирубина - в 2,19 раза. В контрольной группе эти показатели уменьшились в 18,6 раза, в 3,7 раза и в 1,37 раза соответственно (рис.14, 15,16). В основной группе уровень сознания на фоне комплексной терапии вырос на 23 % (с 11,7 ± 0,35 баллов до 14,4 ± 0,61 баллов), тогда как в контрольной - на 16 % (с 11,8 ± 0,41 баллов до 13,7 ± 0,56 баллов (рис.17)). При использовании экстракорпоральной детоксикации ликвора выживаемость увеличилась в 1,93 раза, пребывание в стационаре выживших больных достоверно уменьшилось на 4,7 суток, летальность снизилась на 10,2 %, Применение ЛФ и ЛС не послужило провоцирующим фактором для повторных САК у пациентов данной группы. Рецидив кровоизлияния

16

нами был отмечен в одном наблюдении в основной группе и в двух наблюдениях контрольной группы.

Рис. 12. Билирубин ликвора (средние величины, мкмоль/л) при САК гипертотгаческого генеза.

ческих САК.

Рис. 13. Динамика уровня сознания (баллы шкалы Глазго, средние величины) у выживших больных с благоприятным исходом при САК гипертонического генеза.

г/л

О Основная группа □ Контрольная группа

2,5 ■ 2 ■ Т* —

г ' —

1,5 й?

1

0,5 в

7Т

1 Сутки 11

Рис. 15. Содержание белка в ликво-ре при аневризматических САК (средние величины, г/л).

С учетом патогенетических механизмов развития артериального спазма при САК в группе пациентов с разрывом аневризм сосудов мозга нами был проведен анализ выживаемости в зависимости от сроков и продолжительности проведения ЛФ и ЛС. Выявлено, что летальность у больных, которым ЛФ и ЛС применяли сразу после поступления в стационар, составляла 7,7 % в отличие от 27,3 % у пациентов, которым вмешательство проводили в более поздние сроки. При раннем применении ЛФ продолжительность пребывания в стационаре больных была 21,б7±1,24 суток, в отличие от 29,25±2,2 суток при отсроченном назначении процедуры.

Следовательно, экстракорпоральная санация ликвора у больных с

Рис. 16. Билирубин ликвора при Рис. 17. Уровень сознания у боль-аневризматических САК(средние ных с аневризматическими

величины). САК(средние величины).

субарахноидальными кровоизлияниями аневризматического генеза наиболее эффективна в максимально ранние сроки от момента кровоизлияния. Кроме того, для улучшения результатов санации ликвора длительность процедуры детоксикации должна быть увеличена на 20-30 %.

Исходя из результатов наших исследований, приоритетным вмешательством при аневризматических САК следует считать ЛФ, а при САК другой этиологии - ЛС. В расчете на одного больного в наблюдениях САК

аневризматической природы применили в среднем 1,04 ЛФ и 1,5 ЛС, при гипертопических САК - 0,37 ЛФ и 1,75 ЛС, при травматических САК -

0.52.ЛФ и 2,05 ЛС.

Таким образом, применение методов экстракорпоральной детокси-кации ликвора при САК позволяет ускорить санацию ЦСЖ от основных токсинов в среднем в 2-6 раз. Снижение интоксикации головного мозга ведет к значимому ускорению восстановления сознания и увеличению продолжительности жизни больных в 1,77-1,93 раза. Время пребывания больных в стационаре в наибольшей степени снижается у пациентов с САК травматической и аневризматической природы. При гипертонических САК данный показатель не изменился. Летальность при гипертонических и травматических САК уменьшилась на 8,3 %, а при аневризматических САК-на 10,2%.

ВЫВОДЫ

1. При САК аневризматической природы количество клеточных элементов и белка в ликворе существенно выше, чем при САК гипертонической и травматического генеза, а уровень ВНиСММ не имеет межгрупповых различий.

2. Проведение ЛФ больным субарахноидальным кровоизлиянием позволяет снизить количество клеточных элементов в 11,3 раза, уровень белка -в 4,1 раза, содержание ВНиСММ - на 24,7 %, ликворное давление - на 11,8%. ЛС снижает количество клеток в ликворе в 2,6 раза, уровень белка в 1,8 раза, концентрацию ВНиСММ - на 45,9 %, ликворное давление - на 6,2 %.

3. Применение ЛФ и ЛС сокращает сроки санации ликвора от клеточных элементов у больных субарахноидальными кровоизлияниями гипертонического генеза в 2,3 раза, аневризматического - в 3,26 раза, травматического - в 6,3 раза.

4. Проведение операций экстракорпоральной детоксикации при травматических и аневризматических субарахноидальных кровоизлияниях способствует снижению летальности на 8 % и 10% и уменьшению сроков пребывания больных в стационаре на 4 и 5 суток соответственно. Использование ликворокоррекции при гипертонических субарахноидальных кровоизлияниях снижает летальность на 8,3 %, но не влияет на сроки пребывания больных в стационаре.

5. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации при субарахноидальных кровоизлияниях определяется основными показателями цереброспинальной жидкости: плеоцитозом, уровнем белка и веществ низкой и средней молекулярной массы. Высокий уровень содержания белка (более 1,5-2,0 г/л) и клеточных элементов (более 3 000-4 000 х 10б/л) при

низкой концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы (менее 0,180-0,200 усл. ед.) диктует проведение ликворофильтрации. При обратном соотношении этих показателей методом выбора является ликворосорбция. Высокий уровень всех показателей предполагает сочетайте проведение фильтрации и сорбции ликвора. 6. С учетом интенсивности геморрагии при аневризматических субарах-ноидальных кровоизлияниях операцией выбора следует признать ликво-рофильтрацию, при травматических и гипертонических - ликворосорб-цию. Ликворофильтрация при аневризматических субарахноидальных кровоизлияниях должна применяться в максимально ранние сроки от момента развития геморрагии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным САК в результате разрыва артериальных аневризм с тяжестью состояния Ш-1У степени следует проводить ЛФ в возможно более ранние сроки от начала заболевания, что позволяет предотвратить или максимально нивелировать проявления артериального спазма, подготовить пациента к операции и провести ее в более благоприятном подостром или холодном периоде. Продолжительность процедуры должна составлять не менее 2-3 ч при скорости перфузии 0,1-0,3 мл/мин.

2. При субарахноидальных кровоизлияниях травматического и гипертонического генеза выполнение ЛФ и ЛС целесообразно со вторых суток заболевания. В первые сутки необходимо динамическое наблюдение за больным и выполнение диагностических мероприятий, позволяющих оценить наличие, степень и характер дислокационных проявлений. В дальнейшем ЛС проводится при достаточной скорости ликворотока по 1-2 ч через 1-2 дня в зависимости от интенсивности субарахноидального кровоизлияния.

3. В случае возникновения клинически значимого артериального спазма с развитием очаговых ишемических повреждений головного мозга повторная сорбция или фильтрация ликвора проводится после КТ, которая подтверждает отсутствие опасной дислокации мозга. Сам факт развития спазма не является противопоказанием к детоксикации ликвора.

4. После выполнения оперативного вмешательства по клипированию аневризмы в остром периоде САК целесообразно назначение экстракорпорального очищения ликвора (2-3 процедуры) для ускорения санации цереброспинальной жидкости, профилактики развития артериального спазма и развития гидроцефалии в отдаленном периоде вследствие грубых проли-феративных процессов в подоболочечном пространстве.

5. При проведении детоксикации ЦСЖ во избежание дополнительного повреждения мозгового вещества электролитными растворами, применяющимися для заполнения фильтрующей системы, можно рекомендовать

заполнение псрфузионного контура аутоликвором, предварительно очищенным с помощью центрифугирования и холодовой преципитации. Использование методики возможно при достаточном количестве ликвора.

6. Скопление крови в цистернах основания головного мозга является основанием для катетеризации хиазмальной цистерны с последующим проведением экстракорпоральной детоксикации ликвора в наблюдениях, когда предпринимаются шаги по хирургическому лечению субарахноидальных кровоизлияний различного генеза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Gorbachev V. Liquor filtration in the treatment of subarachnoid blood-stroke / Gorbachev V., Petrov S., Petrova I., Shishkine У. at al // 8-th European Congress of Intensive Care Medicine. - Athens, Greece., 1995. -S. 165.

2. Лопухин Ю.М. Применение ликворофильтрации в лечении субарахноидальных кровоизлияний. / Лопухин Ю.М., Горбачев В.И, Петров С.И., Файтельсон А.А. и др. // Эфферентная терапия. - 1997. - №3. -С. 21-25.

3. Петров С.И. Применение ликворофильтрации при лечении субарахноидальных кровоизлияний / Петров С.И., Горбачев В.И. // Хирургические аспекты патологии позвоночника и спинного мозга. Материалы симпозиума, посвященного 70-летию Новокузнецкого ГИУВа. -Новосибирск, 1997.-С. 190-194.

4. Горбачев В.И. О скорости ликворотока в спинномозговом субарах-ноидальном пространстве / Горбачев В.И., Кузнецов Н.П., Петров С.И., Кузьмичев Д.А. // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы II региональной научно-практической конференции молодых ученых. - Иркутск, 1998. - С. 54-55.

5. Способ лечения базальных субарахноидальных кровоизлияний: Пат. 3146881 РФ; /Горбачев В.И., Сороковиков В. А., Петров С.И., Елизов О.В. (РФ). Приоритет от 13.06.1996г; Опубл. 27.03.2000, бюл. .№9.

6. Горбачев В.И. Экстракорпоральная ликворокоррекция в клинической практике / Горбачев В.И., Петров С.И., Ремезова Т.В., Горбачева С.М. и др. // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы III региональной научно-практической конференции молодых ученых. - Иркутск, 2000. - С. 78-79.

7. Петров С.И. Патогенетическое обоснование использования ликворо-сорбции в остром периоде субарахноидальных кровоизлияний различного генеза / Петров С.И., Горбачев В.И., Джумабаев А.Х. // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы XI регио-

нальной научно-практической конференции. - Иркутск, 2001. - С. 207-209.

8. Ликворосорбция: учебно-методическое пособие./ Горбачев В.И., Нестеров H.H., Петров С.И. - Иркутск, 2001. - 32с.

9. Способ проведения ликворосорбции: Пат. 2188669 РФ; /Горбачев В.И., Нестеров H.H., Горбачева С.М., Петров С.И. (РФ). Приоритет 26.04.2001.

Ю.Горбачева С.М. Метод ликворосорбции в ургентной неврологии / Горбачева С.М., Петров С.И. // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии. Материалы регионального научно-практического симпозиума, посвященного IV съезду ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области. - Иркутск, 2002.-С. 80.

П.Петров С.И. Ликворосорбция в остром периоде субарахноидальных кровоизлияний / Петров С.И., Горбачев В.И.// III Съезд нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 349-350.

12,Горбачева С.М. Ликворосорбция в неотложной неврологии / Горбачева С.М., Горбачев В.И., Петров С.И. // Материалы международной конференции, посвященной 50-летию I Всесоюзной конференции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи. - Москва, 2002. - С. 29-30.

Список сокращений, используемых в автореферате

АД - артериальное давление

ВАК -возбуждающие аминокислоты

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ЛС - ликворосорбция

ЛФ - ликворофильтрация

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПОЛ - перекисиое окисление лииидов

РА С02 - парциальное давление углекислоты артериальной крови

рОг - парциальное давление кислорода

рС02 - парциальное давление углекислоты

РФП - радиофармпрепарат

САК - субарахноидалыюе кровоизлияние

ТХУ - трихлоруксусная кислота

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭЭГ - электроэнцефалография